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ASPECTOS IMPORTANTES DEL ASMA EN LA INFANCIA
viernes 2 de octubre- 8:30-10:30
CRISIS ASMATICA
Episodio de deterioro clnico-funcional progresivo, agudo
o subagudo, con respiracin dificultosa, tos, sibilancias y
opresin torcica (..de suficiente severidad para requerir
intervencin de un profesional mdico auto
administracin de corticoides orales).
Funcionalmente se caracteriza por disminucin de los flujos
areos espiratorios.
Broncoconstriccin
Edema
Hipersecrecin
OBSTRUCCION BRONQUIAL
Aumento de Raw
Cierre prematuro VA
Atrapamiento areo
Alteracin Ventilacin
Pr Alv
Alt circ
Alt Perfusin
ALTERACION V/Q
HIPOXEMIA leve
Pr Pleural (-)
T. cardiaco
T resp
Broncoconstriccin
Edema
Hipersecrecin
OBSTRUCCION BRONQUIAL
Aumento de Raw
Cierre prematuro VA
Atrapamiento areo
Alteracin Ventilacin
Pr Alv
Alt circ
Alt Perfusin
Pr Pleural (-)
T. cardiaco
T resp
ALTERACION V/Q
HIPERVENTILACION
Broncoconstriccin
Edema
Hipersecrecin
OBSTRUCCION BRONQUIAL
Aumento de Raw
Cierre prematuro VA
Alteracin Ventilacin
Atrapamiento aereo
Pr Alv
Alt circ
Pr Pleural (-) C
HIPOVENTILACION
ALVEOLAR
HIPOXEMIA moderada- NORMOCAPNIA
HIPOXEMIA severa- HIPERCAPNIA- Acidosis mixta
LEVE
MODERADA
SEVERA
Respiracin
dificultosa
Al caminar
En reposo, se
sienta
Lenguaje
Oraciones
Al hablar
(lactante
dificultad al
comer, llanto
corto)
Frases
Alerta
Puede estar
agitado
Usualmente
agitado
Usualmente
agitado
Confuso
Tiraje
Usualmente
no
Comn
Usual
Mov paradojal
Frecuencia
Respiratoria
Aumentada
Aumentada
A menudo > 30
Frecuencia
Cardaca
< 100
100-120
> 120
> 95 %
91-95 %
< 91 %
70 %
40-69 %
< 40 %
Sat O2
PEF
Paro
respiratorio
inminente
Palabras
Bradicardia
< 25 %
Funcin pulmonar: herramienta ms fiable que los sntomas para indicar severidad
x VEF1= 38%
Exmenes complementarios
Radiografa de trax:
no de rutina; solo en
complicacin
(neumotrax,neumona,
atelectasia lobar).
Considerar gasometra
arterial en sospecha de
hipoventilacin, distress
severo, VEF1 PEF < 25%
post tto.
McFadden 1968
Recuento de leucocitos:
de poca utilidad
(leucocitosis en crisis y
corticoides)
Cuidado con PCO2 normal !!
1- 55 aos.
Severidad segn guas nacionales. Basal y 1 h
post tto.
Mas de 80% evaluado como leves en
cualquiera de los tiempos eran dados de alta
Mas de 85% de severos requirieron
hospitalizacin.
La evaluacin basal de moderados fue pobre
predictor, pero la reevaluacin a la hora
altamente predictiva
Criterios de hospitalizacin
En nios, no hay una nica herramienta de evaluacin que sea la
mejor para predecir la hospitalizacin.
La Sat O2 y el puntaje clnico luego del tratamiento puede ayudar .
Paciente de riesgo
Falta de respuesta al tratamiento con BD y C.
Uso de msculos accesorios
Respiracin paradojal
Trastorno de conciencia
Cianosis
Neumotrax
CONCEPTOS BASICOS
Tratamiento PRECOZ
Atencin especial de pacientes con
ALTO RIESGO DE MUERTE por asma
y de LACTANTES (alto riesgo de
insuficiencia respiratoria)
Factores de riesgo
de muerte por asma
2 o ms hospitalizaciones en el ao previo
Corregir la HIPOXEMIA
en crisis moderadas y severas
Revertir rpidamente la
OBSTRUCCIN al flujo areo
Broncodilatador
de accin corta
Corticoide
sistmico
SALBUTAMOL
Broncodilatador mas usado.
Dosis 0,15 - 0,25 mg/k/dosis
(2,5 mg - 5 mg)
AEROSOL
NEBULIZACION ?
Terbutalina
250 mcg/dosis
No beneficio en hospitalizados
Goggin N. Arch Pediatr Adolesc Med 2001;155:1329-1334
Prednisona o Prednisolona
Grupo I: 1 mg/kg/da (x 5 das)
Grupo II: 2 mg/kg/da (x 5 das)
Beneficios comparables en los 2 grupos.
Mayor frecuencia de ansiedad y comportamiento
agresivo en grupo II
Salbutamol. Aminofilina iv
Metilprednisolona 2 mg/kg (iv) + placebo oral
vs.
Metilprednisolona 2 mg/k (vo) + placebo iv
Evaluacin a la 1,2,3 y 4 hs. luego del primer aerosol
(-)
(+)
Admisiones hospitalarias
10 %
27 %
La aminofilina no se recomienda en el
manejo de crisis en el departamento de
emergencias, ya que no provee beneficios
adicionales al tratamiento ptimo con beta
2 agonistas inhalados y puede aumentar
efectos adversos
Sulfato de Magnesio ?
EVALUACION INICIAL
Crisis severa
- PEF < 40%
- O2
- 2 alta dosis + IP c/20 min
continuo por 1 hora
- Corticoide oral
Intubacin y O2 100%
2 + IP
Corticoide iv
Considerar adjuvantes
REPETIR EVALUACION
Crisis moderada
-PEF > 40-70%
-Sntomas moderados
2 c/60 min
Corticoide oral
Continuar tto por 1-3 hs
Buena respuesta
-PEF > 70%
-Respuesta sostenida por
1 h luego del ultimo tto
-Sin distress
-Ex normal
ALTA con BD y CO
Crisis severa
- PEF < 40%, sint severos
Oxigeno
2 + IP horaria o continua
Corticoide oral
Adyuvantes ?
Respuesta incompleta
-PEF 40-69 %
-Sntomas leves a moderado
2 alta dosis + IP c/20 min
continuo por 1 hora
Corticoide oral
Admitir en hospital
Admitir en UCI
Pobre respuesta
-PEF < 40%
-PCO2 > 42 mmHg
- Sintomas severos, confusion
NO INDICADOS en la crisis..
ANTIBIOTICOS
SISTEMATICOS,
(excepto infeccin
bacteriana con fiebre y
esputo purulento o
neumona) (Evidencia B)
HIDRATACION
AGRESIVA
KINESIOTERAPIA
(Evidencia D)
MUCOLITICOS
(Evidencia C)
SEDACION
(Evidencia D)
Arg/Arg n=8
Gly/Gly n=13
37 Nios
Crisis severa, admitidos en UCI
Similar puntaje basal de severidad
Gly/gly en posicin 16
Estada mas corta en UCI
Duracin menor de salbutamol continuo
Menos requerimiento 2 iv.
Arg/Gly n=16
CONCLUSIONES
Oxgeno: para la mayora. Meta > 90%
2 en todos:
3 tratamientos (cada 20 min) (Evidencia A). Luego vara.
El continuo mas efectivo en severos.
Similar BD con IDM vs nebulizador