I NSTITUTO MILTON H.

ERICKSON DE SANTIAGO

CENTRO P ARA EL D ESARROLLO DE LA P SICOTERAPIA E STRATGICA BREVE

PRCTICA JURSICA :
POR QU EL CAMPO DE LA TERAPIA EST AL BORDE DE LA EXTINCIN
Y LO QUE PODEMOS HACER PARA SALVARLA1

Scott D. Miller
Barry L. Duncan
Lynn D. Johnson
Mark A. Hubble
Institute for the Study of Therapeutic Change
Chicago, Illinois (USA)

Los dinosaurios eran menos maleables. Haban cambiado antes, en crisis

ecolgicas previas, pero esta vez las tensiones fueron avasalladoras
Jonh Noble Wilford (1985)
The Riddle of the Dinosaur

En un fro da invernal de Diciembre de 1799, el extinto presidente de 67 aos de los Estados

Unidos, George Washington, regres a su mansin luego de su paseo matutino usual por los campos
de su estado de Mount Vernon. El da continu con las rutinas normales en su casa. El extinto
presidente y la primera dama leyeron los peridi cos en el saln, mientras los empleados de la casa
continuaron ocupados con sus deberes. Sin embargo, a medida que el da trascurra, empeor un
pequeo dolor de garganta que el presidente estaba experimentando desde la maana. Muy
temprano a la maana siguiente, su condicin era tan grave que se llam al doctor.
El doctor junto a otros dos mdicos que viajaron a Mount Vernon a pesar de la nieve le
administr la terapia aceptada en esos das. Cuando no se observaron resultados, los tres estuvieron
de acuerdo en que lo indicado era dar ms del mismo tratamiento. Algunas horas y dos
tratamientos despus, el presidente haba muerto. La causa de la muerte? Los historiadores estn

JURASSIC PRACTICE: Why the Field of Therapy is on the Verge of Extinction and What We Can Do to Save It (en
prensa) (www.talkingcure.com)
(Traduccin: Mario Pacheco)
1

I NSTITUTO MILTON H. ERICKSON DE SANTIAGO

CENTRO P ARA EL D ESARROLLO DE LA P SICOTERAPIA E STRATGICA BREVE

de acuerdo que George Washington no muri debido a una enfermedad extraa o extica. Por el
contrario, falleci debido al tratamiento competente y hbil que recibi cuando aun estaba
consciente. Esta intervencin, desde luego, era el tratamiento aceptado para la medicina de
fines del siglo dieciocho sangramientos (Flexner, 1974).
Es una tentacin creer que las modernas artes de la curacin han evolucionado ms all de
esas prcticas primitivas y dainas. Sin embargo, existe una vigorosa evidencia que las mismas
fuerzas que llevaron a los mdicos de Washington a administrar (y despus volver a administrar) un
tratamiento inefectivo (y por ltimo letal), no solamente contina operando, sino que ahora
amenaza la supervivencia de las profesiones de la salud mental. Esas fuerzas, en particular, llevan al
campo a concentrarse primariamente en la competencia de los servicios ms que en la efectividad
de los servicios entregados.
Este prejuicio que favorece el proceso de tratamiento por sobre los resultados puede ser
visto claramente en los cdigos ticos de las tres organizaciones ms grandes de la salud (National
Association of Social Workers, American Psychological Association, y la American Association of
Marriage and Family Therapy). En ninguno de los cdigos existentes para los trabajadores sociales,
los psiclogos o los terapeutas matrimoniales y de familia, se requiere la prctica de un tratamiento
efectivo. De hecho, como seala Dawes (1994) en su anlisis crtico del campo, no existen cdigos
ticos que obliguen al uso de enfoques teraputicos efectivos, ni que los terapeutas realicen una
evaluacin sistemtica de los resultados. Curiosamente, los cdigos solamente requieren que los
terapeutas realicen su trabajo dentro de los lmites de su competencia y experiencia (p. 1600,
APA, 1997 [Principio A], nfasis aadido; NASW, 1997 [Principio 1.04]; AAMFT, 1991 [Principio 3.4]).
La sabidura convencional sugiere que la competencia origina efectividad, si es que no son
lo mismo. Esta mezcla de competencia con efectividad ha ocurrido tan a menudo en el discurso y
el entrenamiento profesional, que las diferencias entre ambas se han vuelto borrosas. En este
aspecto, considrese los talleres de educacin continua a los cuales deben asistir los clnicos para
mantener sus licencias profesionales. En teora, el requerimiento educacional est diseado para
asegurar que los clnicos se mantengan al da con los desarrollos que aumentan los resultados de los
tratamientos. Sin embargo, en la prctica, la gran mayora de los enfoques enseados en esos
talleres rara si es que alguna vez han sido probados cientficamente y se ha determinado su
efectividad.
Por ejemplo, en una inspeccin al nmero reciente de The Family Therapy Networker, se
encuentran avisos para entrenamiento de educacin continua en cerca de 30 modalidades
teraputicas diferentes EMDR, Thought Field TherapyTM , Mediacin en divorcio, Biofeedback,
Terapia orientada a la solucin, Terapia energtica, Terapia lumnica, Kinesiologa Sistemtica
Aplicada, y P.N.L., por nombrar algunas. Pocas de esas modalidades han sido rigurosamente
evaluadas y muestran ser efectivas. Y es mucho menos frecuente que en esos talleres se ensee a
los terapeutas un mtodo sistemtico y prctico para evaluar la efectividad o realizar
modificaciones en el enfoque que estn aprendiendo. El nico nfasis est colocado en que los

I NSTITUTO MILTON H. ERICKSON DE SANTIAGO

CENTRO P ARA EL D ESARROLLO DE LA P SICOTERAPIA E STRATGICA BREVE

asistentes se hagan eficientes en el uso de las habilidades o tcnicas de una rama particular o estilo
de tratamiento. En el mundo de la educacin continua, la competencia es el rey.
Sin embargo, como lo ilustra la historia de la muerte de George Washington, la
competencia no es garanta de efectividad, puesto que los tratamientos inefectivos o peligrosos
pueden ser usados en forma competente. Ms importante quiz, la historia muestra que cuando no
se tiene un mtodo sistemtico para evaluar los resultados de un enfoque de tratamiento (ya sea a
todo el enfoque o su aplicacin a un caso especfico), se puede crear una ilusin de xito que
ciegue a los profesionales respecto a la retroalimentacin correctiva. Durante los das de
Washington no existan mtodos aceptados para evaluar la efectividad de todos los tratamientos, y
mucho menos para determinar la eficacia de ese tratamiento. Como resultado, los mdicos de
Washington se apoyaron en su entrenamiento y en su juicio clnico para escoger y despus
continuar con ms de lo mismo, que a lo ms era un tratamiento inerte.
Por sorprendente que pueda ser, hasta la mitad de este siglo exista poco inters en el
estudio emprico de los resultados de la psicoterapia. La utilidad de un mtodo dado era tomada
como un hecho si el profesional administraba correctamente el tratamiento. El entrenamiento y la
supervisin eran consideradas las claves para el xito y la experiencia del profesor, el patrn de
oro2, a travs de la cual poda determinarse la calidad del profesional. Sin embargo, todo esto
cambi dramticamente cuando en1952, el psiclogo ingls Hans Eysenck public un estudio que
mostraba ostensiblemente que la psicoterapia administrada en forma competente no era ms
efectiva que la ausencia total de tratamiento. Aunque posteriormente se encontraron errores
metodolgicos que minaban sus conclusiones, la investigacin de Eysenck sirvi como un
catalizador para el inters creciente en el estudio de los resultados de la psicoterapia.
Casi cuarenta aos despus y miles de estudios, ahora est bien establecida la efectividad
de la psicoterapia como un todo. De hecho, en la mayora de los estudios cuantitativos, se ha
encontrado que el promedio de las personas tratadas ha estado mejor en ms de un 80%,
comparado con aquellas que no han tenido el beneficio de la psicoterapia (Asay y Lambert, 1999;
Lambert y Bergin, 1994). Desafortunadamente, la montaa de evidencia que han amasado los
investigadores en apoyo de la psicoterapia, ha tenido poco impacto en los servicios que la
entregan directamente (Barlow, 1981; Ogles y Lunnen, 1996). De hecho, en la prctica de la
psicoterapia, la evaluacin formal o la utilizacin de la informacin de los resultados es raramente
usada. Puede encontrarse una variedad de razones para el estado actual de este asunto. Entre las
razones principales est el hecho que los mtodos de investigacin estndar consumen tiempo, son
costosas, poco prcticas y, a menudo, irrelevantes para el trabajo clnico. Independientemente de
las razones, el resultado desafortunado es que el terapeuta individual ha sido incapaz de demostrar
en forma convincente que sus servicios son efectivos y eficientes.
Y lo que es peor, la evidencia disponible sugiere que el fracaso en el empleo de la
informacin de los resultados puede: (1) disminuir la efectividad y la eficiencia, y (2) limitar el
desarrollo de los terapeutas individuales. La mayora de los terapeutas, por ejemplo, diran que su
2

[N.T.] Haciendo referencia al patrn estndar del sistema mtrico decimal que se guarda en Francia.
3

I NSTITUTO MILTON H. ERICKSON DE SANTIAGO

CENTRO P ARA EL D ESARROLLO DE LA P SICOTERAPIA E STRATGICA BREVE

habilidad clnica mejorara con el tiempo y la experiencia. Sin embargo, en realidad, las
investigaciones muestran poca o ninguna relacin entre el nivel de experiencia y efectividad del
terapeuta. (Berman y Norman, 1985; Clement, 1994; Garb, 1989; Hattie, Sharpley, y Roberts, 1984;
Stein y Lambert, 1984). Y si hubiera alguna relacin, los datos indican que el monto y tipo de
entrenamiento y experiencia que reciben la mayora de los terapeutas puede disminuir la
efectividad teraputica (Christensen y Jacobsen, 1994).
Considrese un estudio de 1995, llevado a cabo en una gran organizacin de salud mental
(HMO), que examin las cualidades de los terapeutas efectivos (Brown, Dreis, y Nace, 1999). Usando
auto-reportes de los clientes y puntuaciones, los investigadores Hiatt y Hargrave distinguieron
exitosamente entre los terapeutas que eran ms efectivos y los que lo eran menos (segn los
resultados clnicos). Los resultados de su estudio fueron sorprendentes preocupantes. Brevemente, los
terapeutas en el grupo de baja efectividad tendan a tener ms aos de prctica que los del grupo
de alta efectividad (18,2 versus 12,9 aos, respectivamente). Lo ms preocupante, sin embargo, fue
el hallazgo que los resultados clnicos de los terapeutas ms efectivos y los menos efectivos eran
idnticos, cuando las puntuaciones de los propios terapeutas eran usadas como la base para la
comparacin. Esto significa que los terapeutas inefectivos eran incapaces de darse cuenta de su
inefectividad!
Aunque es desalentador, la conciencia de esos hallazgos y otros similares abre una
ventana a la oportunidad a esos profesionales que estn en la lnea de fuego. Los terapeutas
tienen la oportunidad de mejorar la calidad del trabajo clnico directo, mientras en forma
simultnea aseguran la supervivencia y la viabilidad de la profesin en el prximo milenio. Como es
sabido, ningn otro servicio de la salud mental ha estado atravesando un perodo de cambio
dramtico en los ltimos 10 aos (Berkman, Bassos, y Post, 1988; Cumming, 1986; Zimet, 1989). Las
instituciones de prestaciones de salud estn conscientes del costo creciente [de la psicoterapia] y
ahora insisten estridentemente que para que un terapeuta reciba su paga debe demostrar la
efectividad de sus servicios. En la batalla de las rebajas de los costos y las corporaciones, la rutina, la
evaluacin sistemtica y utilizacin de la informacin de los resultados son decisivos como la nica
arma que tienen los profesionales para asegurar la continuacin de la calidad de los servicios y
otorgar valor a su trabajo individual. No hacer esto no solamente lleva al riesgo de la exclusin, sino
que por ltimo puede acelerar el traspaso del control a los contadores y los actuarios sobre las
decisiones clnicas que realizan los profesionales de la salud mental.

Hacia la Prctica Teraputica Informada por los Resultados

Los datos hablan y la caca camina.
Geraldo Rivera

Durante los aos 50 y 60 se llevaron a cabo una serie de intrigantes experimentos respecto
a la naturaleza y el efecto de la retroalimentacin sobre la actividad humana. En un estudio

I NSTITUTO MILTON H. ERICKSON DE SANTIAGO

CENTRO P ARA EL D ESARROLLO DE LA P SICOTERAPIA E STRATGICA BREVE

representativo, el profesor Alex Bavelas expuso simultneamente a dos participantes a una serie de
fotografas de clulas sanas y enfermas (Watzlawick, 1976). Ninguna persona en el estudio poda
observar al otro mientras el experimento estaba realizndose, y a cada uno se le daba la tarea de
aprender a distinguir entre los dos tipos de clulas a travs del ensayo y el error. Pequeas luces
marcadas correcto e incorrecto suministraban la retroalimentacin de sus elecciones a los
participantes.
Haba una trampa en el experimento, de la cual ambos participantes no eran
conscientes. Solamente uno de ellos reciba la retroalimentacin adecuada. Cuando la luz en el
cubculo de esta persona indicaba que haba hecho la eleccin correcta, es que su conjetura
haba sido correcta. Por el otro lado, la retroalimentacin para el segundo participantes no estaba
basada en sus elecciones, sino que en las elecciones del primer participante! Independientemente
de sus elecciones, a esta persona se le deca que estaba correcto si la otra persona haba
acertado en forma correcta, y error si la otra persona haba elegido incorrectamente. Al trmino
del experimento, los datos mostraron que el primer participante haba aprendido a distinguir las
clulas sanas de las enfermas con una seguridad del 80%. El segundo participante no haba
progresado ms que lo esperado por azar.
Pero esos no fueron los nicos resultados. Los dos tipos de retroalimentacin tambin
tuvieron un impacto distinto e interesante sobre las teoras que cada participante desarroll durante
el estudio para diferenciar entre clulas sanas y enfermas. Los participantes que recibieron una
retroalimentacin adecuada y confiable, finalizaron el experimento con una explicacin muy
simple, concreta y parsimoniosa. En contraste, el segundo participante desarrollo una teora
complicada, sutil y elaborada. Esta persona, como se recordar, no tena forma para saber que la
retroalimentacin que reciba no era contingente con sus propias respuestas. A veces, haban
tenido suerte y sus respuestas coincidan con la respuesta correcta. Sin embargo, dada la
retroalimentacin inconsistente y no confiable, se impidi a este participante aprender de sus
propias acciones y elecciones.
Incluso esos resultados no son lo ms sorprendente. A veces ocurran ms problemas
cuando los dos participantes compartan sus respectivas teoras. Contrariamente a lo que uno
podra esperar, el primer participante estaba impresionado con las formulaciones tericas,
complicadas, misteriosas y no confiables de su co-participante. El segundo participante, por otro
lado, rebajaba la teora estadsticamente adecuada del primero, por ser ingenua y simplista. En un
retest posterior, durante el cual ambos participantes recibieron retroalimentacin adecuada a sus
conjeturas, el segundo continu acertando un poco mejor que lo esperado por azar. Sin embargo,
el desempeo del primero que ahora intentaba llevar a la prctica algo de las ideas brillantes de
su co-participante, empeor significativamente.
Los paralelos entre los resultados de este estudio y el campo de la psicoterapia son
impresionantes. La mayora de las prcticas teraputicas estndar divorciadas de una
retroalimentacin sistemtica, confiable y vlida se ha convertido en un revoltijo de teoras de
tratamiento competidoras, complicadas y, a menudo, contradictorias. Por ejemplo, desde los aos

I NSTITUTO MILTON H. ERICKSON DE SANTIAGO

CENTRO P ARA EL D ESARROLLO DE LA P SICOTERAPIA E STRATGICA BREVE

60, el nmero de enfoques de tratamiento ha aumentado en un inmenso 400%, sin que se el fin [a
esta tendencia]. Dependiendo de la variedad de modelos que han sido contados, algunos estiman
que realmente son muchos ms (Garfield, 1982; Kazdin, 1986). Sin embargo, a pesar de este
crecimiento fenomenal, la efectividad actual de las int ervenciones psicolgicas no ha mejorado.
Existen los medios confiables y vlidos para evaluar los progresos y la efectividad del
tratamiento (cf., Brown et al., 1999; Howard, Moras, Brill, Martinovich, y Lutz, 1996; Johnson y Shaha,
1996). En lugar de repetir los fracasos del pasado e intentar determinar a priori qu enfoque
funciona para un problema dado, esos mtodos colocan el foco en loa bien que un tratamiento
dado est funcionando en un cliente individual en un punto especfico del tiempo. Mientras que
cada uno de esos mtodos es diferente para trazar los resultados, tienen la ventaja que con
independencia del enfoque de tratamiento o la orientacin terica, la trayectoria general del
cambio en el tratamiento exitoso es consistente y muy predecible.
Los estudios que han trazado la ocurrencia del cambio han encontrado, consistentemente,
que la mayora de las veces el cambio ocurre ms temprano que tarde en el tratamiento. Casi
todos los estudios meta-analticos de gran escala han encontrado, por ejemplo, que entre el 60-65%
de los clientes experimentan alivio significativo de los sntomas dentro de una a siete visitas [al
terapeuta] cifra que se eleva al 70-75% despus de seis meses y a un 85% al ao (Howard, Kopte,
Krause, y Orlinksy, 1986; Howard et al., 1996; Smith, Glass, y Miller, 1980; Steenbarger, 1992, 1994;
Talmon, Hoyt, y Rosenbaum, 1990). Esos mismos datos tambin muestran que a medida que el
tratamiento se alarga, se requieren mayores esfuerzos para advertir diferencias en la mejora del
paciente [ sic] (p. 361, Howard et al. 1986).
Esos resultados no debieran ser considerados como un reflejo de todas las terapias que se
extienden ms all de un nmero manejable de sesiones. Por el contrario, esos datos indican que en
los casos donde hay progreso, es mucho mejor ms tratamiento que menos. Al mismo tiempo, los
datos sugieren fuertemente que las terapias en las cuales hay poco o ningn cambio (o incluso hay
un empeoramiento de los sntomas), los riesgos significativos para un resultado nulo o incluso
negativo ocurren temprano en el proceso de tratamiento (Lebow, 1997). La mejora temprana
especficamente, la experiencia del cliente de un cambio significativo en las primeras visitas est
emergiendo como uno de los mejores predoctores del resultado del tratamiento (Garfield, 1994). En
un estudio de ms de 2000 terapeutas y miles de clientes, los investigadores encontraron que los
clientes que en promedio no reportaban mejora en la tercera visita, no mostraban mejora a lo
largo del tratamiento! (Brown et al., en prensa). Adems, los clientes que empeoraban a la tercera
visita, era dos veces ms probable que abandonaran el tratamiento que experimentaran mejora.
El desarrollo de una prctica teraputica informada por los resultados no necesita ser
complicada, ni consumir tiempo, ni ser cara. No se requieren conocimientos en estadstica, ni una
sofisticada metodologa de investigacin. Los terapeutas pueden elegir entre las diversas escalas de
puntuaciones de papel y lpiz que ya estn disponibles. La mayora de esos instrumentos son del
dominio pblico o pueden ser obtenidos a un bajo costo. Lo ms importante, esas mediciones
tienen la ventaja de estar estandarizadas, tienen base psicomtrica y estn acompaados de una

I NSTITUTO MILTON H. ERICKSON DE SANTIAGO

CENTRO P ARA EL D ESARROLLO DE LA P SICOTERAPIA E STRATGICA BREVE

abundancia de datos normativos que pueden ser usados con propsitos comparativos. Existen
algunas buenas fuentes para los terapeutas, donde pueden obtener informacin respecto a los
instrumentos existentes (c.f., Fischer y Corcoran, 1994a, 1994b; Froyd, Lambert, Froyd, 1996; Ogles,
Lambert, y Masters, 1996).
La eleccin del instrumento depende de algunos factores importantes. Primero, el tipo de
resultados que se quiere medir. A este respecto, hay dos tipos bsicos de resultados; (1) clnico, y (2)
satisfaccin del cliente. La medicin de los resultados clnicos, como su nombre lo indica, evala el
impacto o resultado del servicio que el terapeuta ofrece a su cliente. Las mediciones de satisfaccin
del consumidor evalan la experiencia personal del cliente acerca de cun bien fueron atendidos,
incluyendo factores como la cortesa, relevancia, accesibilidad, profesionalismo, la fortaleza de la
relacin y las cualidades del tratamiento (Hill, 1989; Lebow, 1982; Pasco, 1984). Brevemente, las
mediciones del resultado clnico le indican al terapeuta cmo lo est haciendo, mientras que las
escalas de satisfaccin del consumidor proveen retroalimentacin acerca de lo que realmente hizo
el terapeuta para obtener un resultado particular.
Un segundo factor a considerar cuando se elige medir el resultado es la naturaleza del
servicio que est siendo evaluado. En un artculo reciente en el Family Therapy Networker, escrito por
Mary Sykes Wylie (1997), muestra preocupacin porque la atmsfera mercantil que rodea
actualmente a quienes proveen salud mental ha redefinido gradualmente a un buen terapeuta
como aquel que tiene revistas y videos en la sala de espera (p. 41). Las observaciones de Wylie,
que estn muy alejadas de los resultados y de la satisfaccin del cliente que nos interesa [en este
artculo], es probable que sean ciertas si el material de lectura y los videos populares corresponden
a las expectativas y metas de las personas que estn recibiendo servicio en una prctica particular.
Los terapeutas pueden necesitar estudiar a sus clientes antes escoger las mediciones.
La mejor medicin de la satisfaccin del cliente ser, por ltimo, aquella que sea sensible a
lo bien que concuerdan los aspectos singulares de la terapia con las expectativas de los clientes. La
investigacin muestra, por ejemplo, que la cualidad de la relacin teraputica da cuenta del 30%
de los resultados del tratamiento (Lambert, 1992; Miller, Duncan, y Hubble, 1997; Duncan, Hubble, y
Miller, 1997). En particular, los clientes otorgan los mayores puntajes a las relaciones teraputicas que
experimentan como ocupada de ellos, afirmativa, flexible, servicial y colaboradora. Obviamente, un
instrumento que mida esos aspectos de la relacin teraputica suministrar una retroalimentacin
til acerca de la satisfaccin del cliente.
La Escala de Puntuacin de la Sesin (SRS) (Johnson, 1994)3 es slo un ejemplo de una
encuesta de satisfaccin del cliente, diseada especficamente para ser sensible a las percepciones
que tiene el cliente de la relacin teraputica. Brevemente, el instrumento de 10 tems evala las
percepciones del cliente respecto al flujo y ayuda de la visita (v.g., profundidad de la sesin,
eficiencia, etc.). Tambin cubre el xito del terapeuta en el establecimiento de una atmsfera

El SEQ puede ser obtenido escribiendo a: Lynn D. Johnson, Ph.D., Brief Therapy Center, 166 East 5900 South, Suite
B-108, Salt Lake City, Utah 84107.
3

I NSTITUTO MILTON H. ERICKSON DE SANTIAGO

CENTRO P ARA EL D ESARROLLO DE LA P SICOTERAPIA E STRATGICA BREVE

teraputica (v.g., calidez, aceptacin, consideracin positiva, etc.) y en el trabajo con los
problemas que quiere tratar el cliente.
Con respecto a los resultados clnicos los terapeutas pueden escoger de una variedad de
instrumentos existentes, bien establecidos y baratos. Aqu nuevamente, los terapeutas entregan un
mejor servicio cuando obtienen mediciones que se adaptan a la naturaleza de su prctica clnica.
Por ejemplo, el Inventario de Depresin de Beck (BDI) es un instrumento breve y confiable, que
puede ser administrado en el mismo punto durante cada sesin para los clientes que presentan
quejas de depresin (Johnson y Shaha, 1997). La disminucin del puntaje a travs del tiempo puede
ser considerado como una prueba de la eficacia del tipo de tratamiento que est entregndose.
Una ausencia de cambio o aumento a travs del tiempo, indicara que el curso del tratamiento
necesita ser evaluado y alterado en alguna forma. Finalmente, y quiz lo ms importante, si un
cliente en particular ha hecho progresos, pero no lo suficiente para alcanzar un puntaje indicativo
de recuperacin (una puntuacin de 10 o menos), el instrumento indicara que el tratamiento debe
proseguir.
Considrese el caso de Linda, una ejecutiva de 40 aos, madre de dos hijos, que se
present al tratamiento con quejas de depresin. En la primera entrevista ella explic cmo sus
sntomas actuales eran el resultado de los serios problemas que estaba teniendo en el trabajo.
Relat cmo sus amigables colaboradores recientemente se haban vuelto en su contra,
acusndola de tener sexo con un ejecutivo mayor para obtener un ascenso. Su puntuacin en el
BDI al comienzo de la visita era 37 indicativo de un nivel serio de sntomas depresivos.
Linda tambin complet el SRS, pero al final de la primera sesin. El instrumento no fue
revisado de inmediato, debido a que el terapeuta que estaba trabajando con Linda y el
observador detrs del espejo de visin unilateral pensaban que la sesin haba estado
transcurriendo bien. Despus de completar la medicin, simplemente se le pidi a Linda que
regresara a la semana siguiente a una segunda cita.

I NSTITUTO MILTON H. ERICKSON DE SANTIAGO

CENTRO P ARA EL D ESARROLLO DE LA P SICOTERAPIA E STRATGICA BREVE

Ms tarde ese da, el terapeuta calcul el puntaje del SRS y averiguo que Linda
estaba muy insatisfecha con la sesin (vase la figura 1). Especficamente, sus respuestas indicaban
que ella haba esperado que el terapeuta le diera algn consejo y sugerencias para tratar la
situacin en su trabajo algo que no haba ocurrido.
El terapeuta la telefone y le ofreci que se encontraran al da siguiente durante la hora de
almuerzo. Ella estuvo de acuerdo y concertaron una cita. Trabajaron en estrategias especficas para
tratar el problema en el trabajo. Sin embargo, la puntuacin de Linda en el BDI iba en descenso. Los
resultados del SRS tomado al final de esa sesin indicaron que ella estaba satisfecha con la visita.
Como se muestra grficamente en la figura 1, las puntuaciones en el BDI continuaron descendiendo
en las cuatro siguientes visitas, alcanzando finalmente el nivel de recuperacin (10) en la octava
visita. Al mismo tiempo, despus de la primera visita, los puntajes en el SRS mejoraron,
permaneciendo elevados durante todo el proceso de tratamiento.
Un factor final a ser considerado cuando se elige un instrumento es el tiempo que toma su
administracin, el tiempo que se utiliza para la obtencin de los puntajes y su interpretacin. Los
clnicos no tienen tiempo, por ejemplo, para usar resultado clnico obtenido al usar un instrumento
como el Hamilton Depression Rating Inventory, el cual debe ser administrado por el terapeuta
durante una entrevista estructurada. Tampoco se obtiene una ventaja al usar mediciones largas
como el Millon Clinical Multiaxial Inventory, el Minnesota Multiphasic Personality Inventory, o el
Rorschach. En el mundo real de la prctica clnica, el mejor instrumento es aquel que puede ser
administrado y evaluado en unos pocos minutos (Brown et al., 1999).
Una medicin que se muestra particularmente promisoria a este respecto es el Outcome
Questionnaire 45 (OQ-45.2; Lambert y Burlingame, 1995)4. El OQ-45 es confiable, est validado y es
una medicin barata que cuesta menos de 3 centavos de dlar. Este cuestionario de 45 tems es
completado en 3 o 4 minutos y su puntaje puede ser obtenido a mano en menos de 2 minutos. A
diferencia de las mediciones de problemas especficos como el BDI, el OQ-45 tiene la ventaja de ser
aplicable a un amplio rango de clientes y problemas presentados. Esto significa que los clnicos no
tienen que ser expertos en una larga lista de instrumentos. Lo ms importante, la investigacin ha
establecido que el OQ-45 es estable en los individuos sin tratamiento, mientras que es muy sensible a
los cambios en aquellos clientes que reciben un tratamiento exitoso.
Las tres dimensiones diferentes del funcionamiento del cliente que son evaluadas por el OQ45 son: (1) sntomas (medicin de depresin, ansiedad, uso de alcohol y drogas, y otros sntomas); (2)
relaciones interpersonales (medicin de lo bien que piensa el cliente de la[s] persona[s]
importante[s] en su vida; y (3) rol social (cun bien estima el cliente su funcionamiento en el trabajo
o la escuela). La medicin cubre las tres variables que los investigadores y los terapeutas consideran
predict ores relevantes y vigorosos del progreso del cliente (Orlinsky, Grawe, y Parks, 1994).

El OQ-45 puede ser obtenido en la American Professional Credentialling, P.O. Box 346, Stevenson, MD 211530346.
4

I NSTITUTO MILTON H. ERICKSON DE SANTIAGO

CENTRO P ARA EL D ESARROLLO DE LA P SICOTERAPIA E STRATGICA BREVE

En forma tpica los clientes dan la medicin antes del comienzo de cada sesin. Las
puntuaciones de cada dimensin del OQ-45 son trasladados a un grfico y comparados con las
puntuaciones de las personas que no muestran tener problemas. Como en el BDI, la declinacin de
las puntuaciones a travs del tiempo muestra un tratamiento exitoso. La ausencia de cambios o el
aumento en las puntuaciones son una seal que el tratamiento est equivocado.

Como un ejemplo del uso del OQ-45 para informar el tratamiento, considrese el caso de
Brbara, una mujer de 36 aos, que se present a terapia con quejas de depresin, lagunas en la
memoria, dificultad de concentracin, cambios del nimo y una baja auto-estima.
Su puntuacin en la dimensin sntomas del OQ-45 estaba significativamente elevada en
comparacin con las personas sin problemas (vase la figura 2). En la primera entrevista relat
cmo haba sido victimizada sexualmente por un miembro de la familia desde los 13 a los 16 aos.
Durante la sesin, expres un vigoroso deseo de controlar sus fluctuaciones en el estado del nimo y
aprender a afrontar mejor su historia de abuso. El terapeuta us una combinacin de tratamientos
orientados a la competencia y mtodos cognitivo-conductuales, para destacar las veces que
Brbara haba afrontado bien sus recuerdos y sus sntomas. Al trmino de la visita, a Brbara se le
solicit que hiciera ms de eso que haba funcionado anteriormente.
A la semana siguiente Brbara regres. Pareca mejor y su puntuacin en el OQ-45 confirm
los cambios. Esos cambios positivos continuaron hasta la tercera visita. Entonces, dijo que quera
recordar ms del abuso que haba sufrido. Brbara y el terapeuta consideraron que explorar el
abuso era apropiado en esa etapa del tratamiento. Eventualment e, decidieron intentar la
recuperacin de algunos recuerdos.
Como se ilustra en la figura 2, Brbara regres para su cuarta visita con una mayor afliccin
que la que haba tenido en su primera sesin. Brbara y el terapeuta usaron la sesin para revisar las

10

I NSTITUTO MILTON H. ERICKSON DE SANTIAGO

CENTRO P ARA EL D ESARROLLO DE LA P SICOTERAPIA E STRATGICA BREVE

puntuaciones del OQ-45 y discutiendo si deberan continuar con el trabajo de recuperacin de

recuerdos o retornar al enfoque usado en la primera de las tres sesiones. Eventualmente decidieron
concentrarse nuevamente en lo que haban estado trabajando. En las dos siguientes visitas de
Brbara, sus puntuaciones en el OQ-45 disminuyeron.
En la sesin seis, Brbara expres una vez ms su deseo de recuperar recuerdos sobre el
abuso. El terapeuta cooper con los deseos de ella y exploraron esos recuerdos. Sin embargo,
aunque sus puntuaciones estaban elevadas a la semana siguiente, Brbara y el terapeuta
decidieron dejar de buscar recuerdos. Brbara se mostraba inusual en sus puntuaciones, mientras
sus puntuaciones en Sntomas estaba elevado, su rol social no. Es decir, era ese tipo de personas
que va al trabajo y hace lo que se necesita hacer si siente que le gusta o no. El terapeuta coment
esta cualidad de Brbara, y decidieron que el mejor curso sera estimular esa estrategia activa de
afrontamiento, ms que explorar el pasado. En la octava y ltima sesin, su puntuacin en el OQ-45
haba disminuido. Un contacto telefnico de rutina hecho un ao despus mostr que ella viva
cmodamente, sin problemas adicionales.
El caso de Brbara no nos dice nada acerca del valor absoluto de los enfoques orientados
a la competencia, el conductual-cognitivo o la recuperacin de recuerdos. Ms bien muestra
simplemente el trabajo efectuado en el tiempo por un terapeuta que usa un tipo de modalidad de
tratamiento versus otro. Las mediciones promovieron una discusin abierta acerca de los costos y los
beneficios de los diferentes mtodos con Brbara y le permiti a ella hacer una eleccin informada.
El proceso fue simple, vigoriz la relacin teraputica y mejor los resultados del proceso de
tratamiento.
Los terapeutas pueden comenzar a monitorear su propio trabajo con resultados similares en
el momento. No se requiere un entrenamiento especial. Ni se incurre en grandes gastos. Si as lo
hicieran tendran grandes ventajas inmediatas. Para comenzar, la recoleccin sistemtica y el uso
de la informacin de los resultados, efectivamente enmudecera el debate pblico y profesional
actual sobre el valor de la terapia (Johnson y Shaha, 1997). Los terapeutas tendran pruebas reales
de su efectividad. A travs del tiempo, los profesionales seran capaces de documentar cualquier
habilidad especial que tuvieran para el trabajo efectivo o ciertas poblaciones de clientes o tipos de
problemas presentados.
El tratamiento informado por los resultados tambin simplificara mucho la interaccin entre
los profesionales de la salud mental y las entidades prestadoras de servicios de salud. Por ejemplo, la
mayora de las organizaciones prestadoras de salud (MBHO) actualmente requieren que los clnicos
completen extensos reportes y planes de tratamiento para autorizar el pago de los servicios. Los
clnicos estn de acuerdo que el proceso consume tiempo, es repetitivo y, francamente una
prdida de tiempo. Rara vez esos reportes reflejan lo que est ocurriendo en el tratamiento. Y menos
sirven para mejorar el tratamiento en alguna forma. Adems, los reportes continan
concentrndose en factores que no tienen relacin con el resultado (v.g., tipo de tratamiento,
diagnstico DSM-IV, etc. [Miller et al., 1997]). El proceso ni siquiera controla el costo de la salud
mental ambulatoria. De hecha, aumentan las pruebas que la revisin de la prestacin de salud

11

I NSTITUTO MILTON H. ERICKSON DE SANTIAGO

CENTRO P ARA EL D ESARROLLO DE LA P SICOTERAPIA E STRATGICA BREVE

mental ambulatoria aument a los costos (Johnson, 1995; Johnson y Shaha, 1997). Cada vez que la
entidad contacta al terapeuta, le cuesta a la MBHO US$ 60 a 70 aproximadamente. Este dinero es
malgastado en una bsqueda supersticiosa de informacin que no sirve para ayudar a mejorar los
resultados. Y lo que es peor aun, hay un constante riesgo de daar a los clientes por las infracciones
a la confidencialidad durante el proceso de autorizacin y revisin.
El uso de mediciones estandarizadas eliminara la necesidad que los terapeutas enven
reportes detallados que continen informacin personal muy sensible y potencialmente daina. Por
su parte, las MBHO tendran algo ms para considerar que los costos cuando autorizan el
tratamiento tendran datos duros respecto a la efectividad y la eficiencia de los terapeutas
individuales y los grupos de terapeutas.
Como un ejemplo de lo ltimo, considrese qu sucedi en el Brief Therapy Center of Utah
(BTCU) un miembro clnico del Instituto para el Estudio de Cambio Teraputico. Los clnicos en
centro descubrieron que estaban siendo excluidos de la referencia de pacientes por un de los
MBHO del rea, porque cobraban ms por sesin que un grupo especializado competidor.
Afortunadamente, los clnicos del BTCU haban coleccionado los datos de resultados durante algn
tiempo. Sus resultados sugeran que la mayora de sus clientes se recuperaban totalmente dentro de
un nmero manejable de visitas. Mientras que el grupo competidor no tena datos de resultados,
slo el nmero promedio de visitas por cliente. Despus de reunirse con el representante del MBJO,
el BTCU no slo regres a la lista de proveedores [de salud mental], sino que recibi ms clientes que
antes. No puede haber dudas: los datos hablan.
Ms all del mejoramiento de la relacin entre los terapeutas y las empresas pagadoras de
los servicios de salud, [el tratamiento] informado por los resultados ayudara a las profesiones de
ayuda no mdicas a establecer una identidad separada del campo de la medicina. Durante ms
de 100 aos, el campo de la terapia ha estado atrapado en un juego sin fin de ponerse al da
obteniendo aceptacin al adoptar mucho del lenguaje y las prcticas cuestionables de la
psiquiatra norteamericana. Tome, por ejemplo, el uso y la aceptacin amplias del Diagnostic and
Statistical Manual of Mental Disorders (DSM-IV) (APA, 1994). A pesar de estar plagado de una pobre
confiabilidad y validez, y no tener en lo absoluto un valor predictivo para el resultado del
tratamiento (Kirk y Kutchins, 1992; Kutchins y Kirk, 1997), este libro y su nfasis en la patologa es
actualmente una parte fija en la mayora de los programas de entrenamiento en terapia.
Ms recientemente, la Asociacin Psicolgica [Norte]Americana publico rpidamente una
lista de tratamientos aprobados para desrdenes especficos del DSM, despus que la Asociacin
Psiquitrica [Norte]Americana la golpe al publicar sus propia lista primero. La idea de tener una
intervencin psicolgica para el tratamiento de un tipo dado de problema es algo que resuena en
el pblico y los diseadores de planes gubernamentales. La verdad es que cuarenta aos de
sofisticada investigacin de resultados no ha encontrado alguna teora, modelo, mtodo o paquete
de tcnicas que sea confiablemente mejor que otro ( p. 2, Miller et al., 1997).
Ni tampoco la APA con su intencin de poseer el equivalente psicolgico de una pldora
para el sufrimiento emocional. Dentro de esa organizacin ahora estn intentando luchar por el

12

I NSTITUTO MILTON H. ERICKSON DE SANTIAGO

CENTRO P ARA EL D ESARROLLO DE LA P SICOTERAPIA E STRATGICA BREVE

privilegio de poder prescribir [frmacos] fuera del campo de la medicina (deLeon y Wiggins, 1996;
Klein, 1996; APA, 1992; Lorion, 1996). Este ltimo ejemplo de jugar al mono mayor es
particularmente incomprensible debido a que los datos muestran muy claramente que ser capaz de
prescribir [frmacos] no reducir los costos ni har que los psiclogos sean ms efectivos o ms
responsables (Greenberg, 1999; Hubble, Duncan, y Miller, 1999)!. Solamente el desarrollo de
alternativas confiables y vlidas a las prcticas pobremente sustentadas de la psiquiatra
norteamericana, aumentar la efectividad y asegurar la responsabilidad, y por consiguiente
permitir que los profesionales no mdicos compitan efectivamente en el prximo milenio. Continuar
envidiando al campo econmicamente ms exitoso simplemente har permanente el estatus de
segunda clase al cual han sido relegados los terapeutas desde Freud.
Es el tiempo de decir NO. No a los diagnsticos y la patologa. No a los tratamientos
validados empricamente. Y no a las concepciones mdicas de la terapia. La prctica informada
por los resultados ofrece una forma de legitimar la prctica de la terapia sin copiar como loros a la
profesin mdica. Al final, es probable que los mayores beneficiados de la prctica clnica
informada por los resultados sern los clientes. Ellos se beneficiarn claramente con un capo de
profesionales entrenados y acreditados basados ms en la habilidad para alcanzar resultados que
en la destreza en diversas teoras y tcnicas. Tambin debieran beneficiarse con innovaciones en los
tratamientos, cuando despus de introducidos y usados han probado que dan origen a mejores
resultados.
En el pasado, los clientes han sido las vctimas involuntarias de mitos clnicos y supersticiones
desde el tratamiento negligente que hizo Freud con Dora, al grito primal, la terapia del orgn, a las
epidemias de las adicciones y las personalidades mltiples, y del tratamiento de traumas en vidas
pasadas a los sobrevivientes de cultos satnicos secretos, pero muy bien organizados (Carlinsky,
1994; Morrock, 1994; Roper Organization; Weiss, 1988). Como un ejemplo prctico, considere la
prctica muy difundida de efectuar largas evaluaciones antes que comience el tratamiento. Esta
practica aun es denominada el estado del arte y considerada necesaria, ya que se supone que
una historia extensa y un examen psicolgico (a veces tan largo como dos horas para recolectar los
datos) mejoran el tratamiento. Sin embargo, en los centros donde es usado ese sistema, los clientes
en promedio solamente asisten a 5 o 6 sesiones. Adems, ms de un tercio de los clientes
abandonan despus de la evaluacin inicial, sin haber recibido ningn tratamiento! Esas prcticas,
cuyo costo es tanto como US$500 por cliente, ocasionan dao al despilfarrar los escasos recursos
clnicos.
El tratamiento informado por los resultados, que como sistema depende de las experiencias
y reportes de los clientes, tambin invitara a que los usuarios de la terapia para que participen
completamente y como iguales en el proceso de tratamiento. Despus de todo, las investigaciones
sugieren que ellos son los contribuyentes ms potentes al resultado en el tratamiento ms
importante que la relacin teraputica (30%), placebo (15%) o enfoque (15%). Ellos son el verdadero
corazn y espritu del cambio. Hacer de sus voces una parte rutinaria de la evaluacin de los

13

I NSTITUTO MILTON H. ERICKSON DE SANTIAGO

CENTRO P ARA EL D ESARROLLO DE LA P SICOTERAPIA E STRATGICA BREVE

resultados del tratamiento, hara mucho para energizar el discurso profesional y asegurar la
supervivencia del campo.

Referencias
American Association of Marriage and Family Therapy. (1991). Ethical Principles for Marriage and Family
Therapists. Washington, DC: AAMFT.
American Psychiatric Association (1994). Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders. Washington, D.C.:
American Psychiatric Association Press.
American Psychological Association (1997). Ethical Principle sfor Psychologists. Washington, DC: APA Press.
American Psychological Association (1992). Report of the Ad Hoc Task Force on Psychopharmacology.
Washington, DC: APA Press.
Asay, T., and Lambert, M.J. (1999). The Empirical Case for the Common Factors in Therapy: Quantitative Findings.
In M. Hubble, B. Duncan, and S. Miller (eds). The Heart and Soul of Change: A Handbook of Common
Factors in Treatment . Washington, D.C.: APA press.
Barlow, D.H. and Wolfe, B. (1981). Behavioral approaches to anxiety disorders. Journal of Consulting and Clinical
Psychology,49, 448-454.
Berkman, A.S., Bassos, C.A., and Post, L. (1988). Managed mental

health care and independent practice:

A challenge to psychology. Psychotherapy, 25, 434-440.

Berman, J.S., and Norman, N.C. (1985). Does professional training make a therapist more effective? Psychological
Bulletin, 98, 401-406.
Beutler, L.E., Crago, M., and Arizmendi, T.G.(1986). Research on therapist variables in psychotherapy. In S.L.
Garfield and A.E. Bergin (eds.). Handbook of psychotherapy and behavior change (3rd Ed). New York:
Wiley, 257-310.
Brown, J., Dreis, S., and Nace, D. (1999). What really makes a difference in psychotherapy outcome? Why does
managed care want to know? In M. Hubble, B. Duncan, and S. Miller (eds). The Heart and Soul of Change:
A Handbook of Common Factors in Treatment. Washington, D.C.: APA press.
Carlinsky, J. (1994). Epigones of orgonomy. Skeptic, 2(3), 90-92.
Christensen, A., and Jacobsen, N. (1994). Who (or what) can do psychotherapy: The status and challenge of
nonprofessional therapies. Psychological Science,5(1), 8-14.
Clement, P.W. (1994). Quantitative evaluation of 26 years of private practice. Professional Psychology: Research
and Practice, 25, 2, 173-176.
Cummings, N.A. (1986). The dismantling of our health system: Strategies for the survival of psychological practice.
American Psychologist, 41, 4, 426-431.
Dawes, R.M. (1994). House of Cards: Psychology and Psychotherapy

Built on Myth and Tradition. New York:

Free Press.
DeLeon, P.H. and Wiggins, J.G. (1996). Prescription privileges for psychologists. American Psychologist, 51 (3), 225229.
Duncan, B.L., Hubble, M.A., and Miller, S.D. (1997).Psychotherapy with Impossible Cases . New York: Norton.
Eysenck, H.J. (1952). The effects of psychotherapy. Journal of Consulting Psychology, 16, 319-324.
Fischer, J. and Corcoran, K. (1994a). Measures for clinical Practice, Vol. I: Couples, families and children. New
York: The Free Press.
Fischer, J. and Corcoran, K. (1994b) Measures for clinical Practice, Vol. II: Adults. New York: The Free Press.

14

I NSTITUTO MILTON H. ERICKSON DE SANTIAGO

CENTRO P ARA EL D ESARROLLO DE LA P SICOTERAPIA E STRATGICA BREVE

Flexner, J.T. (1974). Washington: The Indispensable Man. New York: Little, Brown and Company.
Froyd,J.E., Lambert, M.J., and Froyd, J.D. (1996). A review of practices of psychotherapy outcome measurement.
Journal of Mental Health, 5, 11-15.
Garb, H. (1989). Clinical judgement, clinical training, and professional experience. Psychological Bulletin, 105, 387392.
Garfield, S.L. (1982). Eclecticism and integration in psychotherapy. Behavior Therapy, 13, 610-623.
Garfield, S. (1994). Research on client variables in psychotherapy. In A. Bergin and S. Garfield (eds.).Handbook of
Psychotherapy and Behavior Change (4th ed.).New York: Wiley, 190-228.
Greenberg, R. (1999). Common Psychosocial Factors in Drug Therapy. In M. Hubble, B. Duncan, and S. Miller (eds).
The Heart and Soul of Change: A Handbook of Common Factors in Treatment. Washington, D.C.: APA
press.
Hattie, J.A., Sharpley, C.F., and Rogers, H.F. (1984).Comparative effectiveness of professional and paraprofessional
helpers. Psychological Bulletin, 95, 534-541.
Hill, C.E.(1989). Therapist techniques and client outcomes:

Eight cases of brief therapy. New York: Sage.

Howard, K.I., Kopte, S.M., Krause, M.S., and Orlinsky, D.E.

(1986).

The

dose-effect

relationship

in

psychotherapy. American Psychologist , 41(2), 159-164.

Howard, K., Moras, K., Brill, P., Martinovich, Z., and Lueger, R. (1996). The evaluation of psychotherapy:
Efficacy,effectiveness, patient progress. American Psychologist, 51,1059-1064.
Hubble, M., Duncan, B.L., & Miller, S.D. (1999). Directing attention to what works. In M. Hubble, B. Duncan, and S.
Miller (eds). The Heart and Soul of Change: A Handbook of Common Factors in Treatment . Washington,
D.C.: APA press.
Hubble, M., and Miller, S.D. (1995). Science and psychotherapy (letter). Family Therapy Networker, 19(1), 8.
Johnson, L.D. (1994). Session Rating Scale. Salt Lake City: Author.
Johnson, L.D. (1995). Psychotherapy in the age of accountability. New York: Norton.
Johnson, L.D. and Shaha, S.H. (1996). Continous Quality Improvement in Psychotherapy. Psychotherapy, 33, 225236.
Johnson, L.D. and Shaha, S. H. (1997). Upgrading Clinicians Reports to MCOs. Behavioral Health Management
(July-August), 42-46.
Kazdin, A.E. (1986).

Comparative outcome studies of psychotherapy: Methodological issues and strategies.

Journal of Consulting and Clinical Psychology, 54, 95-105.

Kirk, S. and Kutchins, H. (1992). The Selling of DSM: The Rhetoric of Science in Psychiatry. New York: Aldine de
Gruyter.
Klein, R.G.(1996). Comments on ex panding the clinical role of psychologists. American Psychologist, 51(3), 216-218.
Kuhn, T.S. (1970). The Structure of Scientific Revolutions (2nd Ed.). Chicago, IL: University of Chicago Press.
Kutchins, H., and Kirk, S. (1997). Making Us Crazy. New York: Free Press.
Lambert, M.J. (1992). Implications of outcome research for psychotherapy integration. In J.C. Norcross & M.R.
Goldfried (Eds.). Handbook of Psychotherapy Integration. New York: Basic Books.
Lambert, M., and Bergin, A.E. (1994). The effectiveness of psychotherapy. In Bergin, A.E., & Garfield, S.L. (eds.).
Handbook of Psychotherapy and Behavior Change (4th ed.).
Lambert, M.J. & Burlingame, G. (1995). The Outcome-Questionnaire

New York: John Wiley, pp. 143-189.

45. American Professional Credentialing

Services:Stevenson, MD.
Lambert, M. J., Okiishi, J., Finch, A. E., and Johnson, L. D. (In press). Outcome assessment: From conceptualization
to implimentation. Professional Psychology.
Lebow, J. (1982). Consumer satisfaction with mental health treatment. Psychological Bullentin, 91, 244-259.

15

I NSTITUTO MILTON H. ERICKSON DE SANTIAGO

CENTRO P ARA EL D ESARROLLO DE LA P SICOTERAPIA E STRATGICA BREVE

Lebow, J. (1997). New science for psychotherapy: Can we predict how therapy will progress? Family Therapy
Networker, 21(2), 85-91.
Lorion, R.P. (1996). Applying our medicine to the psychopharmocology debate. American Psychologist, 51(3), 219224.
Miller, S.D., Duncan, B.L., and Hubble, M.A. (1997). Escape from Babel: Toward a Unifying Language for
Psychotherapy Practice. New York: Norton.
Morrock, R. (1994). Pseudo-psychotherapy: UFOs, cloudbusters, conspiracy, and paranoia in Wilhelm Reichs
psychotherapy. Skeptic, 2(3), 93-95.
Ogles, B., Lambert, M.J., Masters, K. (1996). Assessing in clinical practice. New York: Allyn and Bacon.
Ogles, B., and Lunnen, K.M. (1996). Outcome measurement: Research tools for clinical practice. Newsletter for
the Ohio Psychological Association.
Orlinsky, D.W., Grawe, K., and Parks, B.K. (1994). Process and outcome in psychotherapy--noch einmal. In A.E.
Bergin and S. Garfield (eds.). Handbook of Psychotherapy and Behavior Change (4th Ed). New York: Wiley,
270-376.
Pasco, G.C. (1984). Patient satisfaction in primary health care: A literature review and analysis. Evaluation and
Program Planning, 6, 185-210.
Roper Organization. (1992). Unusual Personal Experiences: An Analysis of Data from Three National Surveys. Las
Vegas, Nevada: Bigelow Holding Comp any.
Smith, M.L., Glass, G.V., and Miller, T.I. (1980). The benefits of psychotherapy. Baltimore: The Johns Hopkins
University Press.
Steenbarger, B.N. (1992). Toward science-practice integration in brief counseling and therapy. The Counseling
Psychologist , 20, 403-450.
Steenbarger, B.N. (1994). Duration and outcome in psychotherapy:

An

integrative

review.

Professional

therapist

experience

Psychology, 25(2), 111-119.

Stein, D.M., and Lambert, M.J. (1984). On the relationship

between

and

psychotherapy outcome. Clinical Psychology Review, 4, 1-16. Steenbarger (1992)

Talmon, M., Hoyt, M., and Rosenbaum, R. (1990). Effective single-session therapy: Step -by-step guidelines. In M.
Talmon Single-Session Therapy: Maxi mizing the Effect of the First (and often only) Therapeutic Encounter.
San Francisco: Jossey-Bass.
Wylie, M.S. (1997). Consumer driven therapy. Family Therapy Networker, 21(4), 34-41.
Watzlawick, P. (1976). How Real is Real? Confusion, Disinformation, Communication. New York: Vintage.
(Edicin en castellano: Es real la realidad?, Herder, Barcelona)
Weiss, B.L. (1988). Many Lives, Many Masters. New York: Fireside.
Zimet, C.N. (1989). The mental health care revolution: Can psychology survive? American Psychologist, 44(4), 703708.

16