Complicaciones gastrointestinales embarazo

Clases de Residentes 2007
Complicaciones gastrointestinales en el embarazo
Servicio de Obstetricia y Ginecologa

Hospital Universitario
Virgen de las Nieves
Granada
COMPLICACIONES
EMBARAZO
GASTROINTESTINALES
EN
EL
Mara de la Torre Bulnes

1. INTRODUCCIN
A menudo, muchas de las quejas del embarazo se relacionan con el tracto
gastrointestinal, lo que no es de extraar, debido a que el embarazo, con sus
alteraciones
acompaantes
fsicas,
hormonales
psicolgicas,
afecta
significativamente la funcin intestinal a varios niveles. Algunos de los cambios

fisiolgicos que podemos encontrar son:
- Desplazamiento de su localizacin anatmica del estmago, intestino delgado
y porciones mviles del colon (incluido el apndice), debido al agrandamiento
del tero a medida que avanza la gestacin, lo que altera determinados
hallazgos fsicos en algunas enfermedades.
- Alteracin de la motilidad intestinal: Encontramos un enlentecimiento del
vaciamiento gstrico y el trnsito intestinal como resultado de factores
mecnicos y hormonales (accin de la progesterona y niveles ms bajos de
motilina).
- Alteracin de la funcin del esfnter esofgico inferior: Esta disminucin del
tono del esfnter, junto con la posicin alterada del estmago y el
enlentecimiento de las ondas del peristaltismo esofgico, contribuye a la
aparicin de pirosis en la gestante.
- Disminucin de la acidez gstrica.
Dra. de la Torre/Dr. Barranco
-1-
- Afectacin de los mecanismos de absorcin intestinal: El incremento en la

absorcin de agua y sodio en el colon, junto a la disminucin de la motilidad,
lleva a la frecuente presencia de estreimiento en las embarazadas.
- Frecuente presencia de hemorroides, producidas por constipacin y presin
elevada de los plexos hemorroidales debido al agrandamiento uterino.
Debido a todos estos cambios el examen fsico de la embarazada puede
conducir a error, y datos de laboratorio, tales como recuento leucocitario o
VSG, pueden estar limitados en la prctica clnica. Por otro lado, la presencia
del feto cohibe al clnico en la indicacin de pruebas diagnsticas con
radiaciones, contrastes o endoscopia.
Finalmente, incluso aunque se haga un diagnstico correcto, el embarazo
puede limitar el uso del arsenal teraputico completo disponible.
En resumen, ante una gestante que consulta por un problema gastrointestinal
tenemos que:
1) Saber diferenciar los sntomas que son normales durante el embarazo de
aquellos que pueden indicar un trastorno ms importante.
2) Comprender como ambos, el trastorno y el embarazo, pueden afectarse
entre s.
3) Saber como evaluar con seguridad a las pacientes embarazadas.
4) Ser capaces de tratar con seguridad la afeccin, sin producir efectos
adversos en la madre o el feto.
2. NUSEAS Y VMITOS EN EL EMBARAZO; HIPEREMESIS GRAVDICA

Las nuseas y vmitos en etapas tempranas del embarazo son comunes;
incluso han llegado a considerarse un sntoma (aunque autolimitado) para el
diagnstico del propio embarazo. Generalmente se experimentan por la
maana temprano, a menudo antes de ingerir cualquier alimento, y mejoran al
final del da, aunque los sntomas pueden presentarse en cualquier momento
del da.
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Prevalencia
En su forma ms inocua, las nuseas y vmitos matutinos son experimentados
por un 70-90% de las mujeres embarazadas.
Se ha observado una mayor prevalencia en gestaciones mltiples, gestaciones
con feto del sexo femenino, mujeres que experimentaron vmitos en
embarazos anteriores, mujeres jvenes, obesas, las que pertenecen a la
cultura occidental, bajo nivel cultural, y las que experimentan nuseas o
vmitos secundarios a anticonceptivos orales.
Duracin de los sntomas

Las nuseas pueden ser el primer sntoma del embarazo, presentndose
incluso 3 semanas despus del ltimo periodo menstrual. Lo ms habitual es
que el comienzo de los sntomas ocurra entre las 4 y 6 semanas del embarazo,
con un pico de incidencia y severidad entre las 8 y 12 semanas, resolvindose
en el tercer o cuarto mes de embarazo.
Generalmente los sntomas persisten hasta:
- Las 14 semanas en el 60% de los casos.
- Las 16 semanas en menos del 20%.
- Las 20 semanas en menos del 10%.
Complicaciones: Hiperemesis gravdica

Aunque las nuseas y los vmitos leves a moderados son considerados
fisiolgicos y estadsticamente normales durante el embarazo, en ocasiones
persisten y no responden a las medidas teraputicas habituales, siendo lo
suficientemente severos como para provocar prdida de peso superior al 5%,
deshidratacin, alteraciones hidroelectrolticas (hipopotasemia) y alteraciones
en el equilibrio cido-base; es la hiperemesis gravdica. Es la causa ms
frecuente de hospitalizacin en la primera mitad del embarazo.
Ocurre hasta en el 2% de todos los embarazos, y al igual que las nuseas y los
vmitos leves a moderados, comienza al principio de la gestacin, pero
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persiste ms all de la semana 14. Se presenta con mayor frecuencia en las

poblaciones occidentales, presenta una mayor prevalencia en las primparas y
tiende a recurrir en embarazos posteriores; segn un estudio, este riesgo de
recurrencia disminuye (aunque sigue siendo mayor que en la poblacin
general) si hay un cambio de pareja en el embarazo siguiente. En mujeres que
no han sufrido hiperemesis previamente, el riesgo de padecerla en embarazos
posteriores se incrementa conforme aumenta el intervalo de tiempo entre las
gestaciones.
El diagnstico de hiperemesis gravdica requiere la exclusin de otras causas
de vmitos severos, como la gastroenteritis, la colecistitis, pancreatitis,
pielonefritis, o alteraciones hepticas.
Los casos ms severos de hiperemesis pueden complicarse adems con
ictericia, neuritis perifrica, hemorragia digestiva alta por sndrome de MalloryWeiss, e incluso encefalopata de Wernicke por dficit de tiamina.
Patognesis
Ni en las nuseas matutinas ni en la hiperemesis se ha demostrado la
presencia de una lesin especfica gastrointestinal. Los estudios se centran en
4 reas:
1-Alteraciones de la motilidad gastrointestinal:
El trnsito gastrointestinal y el vaciamiento gstrico son ms lentos a medida

que avanza el embarazo. Se han documentado anormalidades en los ritmos
mioelctricos gstricos en mujeres embarazadas que experimentan nuseas;
el incremento de estrgenos y progesterona ha sido implicado como mediador
en estas disritmias.
2- Exceso o deficiencia de hormonas que actan directamente a nivel

intestinal o en el SNC:
La gonadotropina corinica humana se ha implicado el la etiologa de las

nuseas y vmitos del embarazo por la estrecha relacin temporal existente
entre el pico de HCG y la aparicin de los vmitos en el embarazo, as como
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por la mayor incidencia de estos en gestaciones que cursan con incremento de

HCG (gestaciones mltiples, mola hidatiforme, feto hembra). Parece que la
HCG, que comparte una subunidad comn con la TSH, actuara simulando la
actividad de sta, provocando un hipertiroidismo bioqumico con aumento de
T4 libre y descenso de TSH.
As mismo se ha observado que los vmitos son ms frecuentes si hay niveles
elevados de E2, siendo menor su incidencia en mujeres con descenso del
mismo, como es el caso de las fumadoras.
Tambin se ha sugerido la alteracin del eje hipfisis-suprarrenales,
alteraciones tiroideas, etc, pero no ha sido probado.
3- Gastropata por Helicobacter pylori:
La seropositividad de Ac para H. pylori es significativamente alta en mujeres

con hiperemesis, comparada con controles embarazadas sin vmitos. La
infeccin podra facilitarse por la disminucin de la acidez gstrica asociada al
embarazo.
4- Factores psicosomticos:
Se ha sugerido la relacin de la hiperemesis con factores psicolgicos y

sociales por la observacin de una importante mejora en pacientes
hospitalizadas que permanecen aisladas.
No se ha demostrado sin embargo una asociacin significativa entre los
vmitos del embarazo y factores como la actitud de la paciente hacia el propio
embarazo, psicopatologa anterior al embarazo, tendencia a sntomas
neurticos, rasgos de personalidad y status marital o socioeconmico.
Diagnstico diferencial
La persistencia de nuseas y vmitos, especialmente en el 2 y 3 trimestre,
debe hacernos pensar en otra etiologa aparte del propio embarazo, como
pielonefritis,
gastroenteritis
aguda,
lcera
pptica,
vlvulo
intestinal,
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pancreatitis, enfermedades biliares, hepatitis, apendicitis, obstruccin intestinal,

etc Debemos realizar:
- Examen fsico: Turgencia de la piel, hidratacin de las mucosas, ausencia o
incremento de los ruidos intestinales, preservacin de la matidez heptica,
consistencia blanda del abdomen y presencia de masas extrauterinas.
- Pruebas de laboratorio: Anlisis de orina y sangre, que incluya amilasa.
- ECO abdominal: Para el examen de la vescula biliar, pncreas y riones, y
como ayuda en el diagnstico de una apendicitis aguda.
- Placa de abdomen: Si sospechamos obstruccin o perforacin intestinal. Es
una prueba segura para el feto, ya que el riesgo fetal de anomalas congnitas,
CIR o aborto no aumentan con la exposicin a menos de 5 rads, mientras que
esta prueba supone una exposicin de unos 100 mrads.
- Endoscopia digestiva alta: Se puede usar con seguridad si sospechamos
patologa originada en esfago, estmago o duodeno. La preparacin mdica
con meperidina es tambin segura para el feto.
Tratamiento
Se recomienda un tratamiento precoz de las nuseas y los vmitos para
prevenir su progresin a hiperemesis gravdica.
Medidas conservadoras:
Indicadas en los casos leves, para minimizar las molestias asociadas. Se

aconseja comer ms a menudo y en menor cantidad e interrumpir la ingesta
antes de saciar completamente el apetito, sobre todo alimentos con alto
contenido en carbohidratos.
Se pueden retirar le leche y otras grasas de la dieta, e incluso puede ser
necesaria una dieta lquida temporalmente. Por otro lado, dado que las
nuseas y los vmitos a menudo son precipitados o agravados por el olor de
ciertos alimentos, en la medida de lo posible estos productos deben ser
evitados. En cuanto a los complementos vitamnicos prenatales, el caf o las
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especias, se retirarn hasta que disminuyan los sntomas, introducindose de

nuevo en la dieta poco a poco.
Para la prevencin, se recomienda la toma de complejos multivitamnicos
cercanos al momento de la concepcin.
2- Tratamiento mdico:
Consiste en la administracin de antiemticos para aliviar las nuseas y los

vmitos, cuando fracasan las medidas conservadoras, o en casos ms
severos. Podemos utilizar:
Piridoxina (vitamina B6): 25 mg/8h.
Ha demostrado ser significativamente ms eficaz que el placebo para aliviar
los vmitos en todas las pacientes y las nuseas en las pacientes con
sntomas severos. Adems no tiene efectos colaterales adversos ni
teratognicos, por lo que se considera una buena alternativa teraputica; de
los tratamiento ms modernos, es aparentemente las ms efectiva en la
disminucin de la gravedad de las nauseas.
Metoclopramida (Primperam): 5-10 mg/8h VO o IV.

Estimula la motilidad del tracto gastrointestinal superior sin estimular las
secreciones gstrica, pancretica y biliar. Sus propiedades antiemticas
derivan de su antagonismo central de los receptores dopaminrgicos. Adems
no posee efectos teratognicos en animales, aun con dosis 12 a 250 veces
superiores a las dosis mximas recomendadas en humanos, y los informes
aislados sobre su uso en humanos no muestran riesgo significativo para el
feto.
Doxilamina+Piridoxina (Cariban):
La doxilamina es un antihistamnico-antiemtico que ha demostrado ser eficaz
y ms seguro que las fenotiazinas, sobre todo en administraciones
prolongadas. Debe considerarse domo tratamiento de primera linea.
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Prometazina: 12,5-25 mg/6h VO, IV, IM o rectal.

Es un antihistamnico de primera generacin derivado de la fenotiazina. Debe
reservarse para casos ms severos e intratables, ya que estudios en animales
muestran que es teratognico, interfiere en la funcin plaquetaria e incrementa
el riesgo de parto prematuro.
Clorpromazina:
Neurolptico derivado de la prometazina, antagonista de los receptores
dopaminrgicos D2. Al igual que anterior debe usarse con precaucin. Sus
dosis son:
* 10-25 mg/6h VO
* 25-50 mg/6h IM/IV
* 50-100 mg/8h va rectal
Combinacin droperidol-difenhidramina:
Hay un estudio que informa de resultados efectivos con esta combinacin, sin
diferencias significativas en cuanto a los resultados en la madre y perinatales,
comparado con el grupo no tratado.
Corticoides:
Su uso como tratamiento en la hiperemesis gravdica se basa en la teora de
que sta podra ser causada por un dficit de las suprarrenales. Su mecanismo
de accin no est claro; podran inhibir la sntesis de PGs en el SNC (que se
relacionan con el centro del vmito), o disminuir los niveles de serotonina.
Se ha observado que la prednisolona VO (48 mg/da durante 3 das), con
disminucin progresiva de la dosis, o bien la hidrocortisona IV durante una
semana disminuyen significativamente la duracin de los sntomas, comparado
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con metroclopramida, y parecen una alternativa segura y eficaz en los casos

de hiperemesis refractaria a otros tratamientos.
3- Hiperemesis gravdica:
En este caso, adems de las medidas anteriores, ser necesaria la

hospitalizacin de la paciente para corregir las alteraciones electrolticas, los
desequilibrios cido-base y la hipovolemia, usando soluciones cristaloides
intravenosas que contengan las cantidades apropiadas de sodio, potasio,
cloro, lactato o bicarbonato, glucosa y agua. Ante casos refractarios y si es
necesario, se podr recurrir a la alimentacin parenteral de la paciente, sobre
todo ante prdida de peso persistente. Se administrarn suplementos
vitamnicos, especialmente tiamina.
Cuando haya mejora la alimentacin oral debe introducirse lentamente,
comenzando con dieta lquida, blanda y slida, consistente en alimentos en
pequea cantidad, ricos en hidratos de carbono.
Pronstico
En general, el pronstico tanto para la madre como para el feto es bueno.
Materno:
Hoy en da la mortalidad materna por hiperemesis es prcticamente nula, sin

embargo en casos graves puede haber una morbilidad significativa por:
- Encefalopata por dficit de tiamina, que puede asociarse con mortalidad
materna o defectos neurolgicos permanentes. En los ltimos 20 aos se han
descrito 33 casos.
- Otras complicaciones como rotura esplnica o esofgica, neumotrax o
necrosis tubular aguda.
- Elevado nmero de ingresos hospitalarios y problemas psicosociales, que
pueden llevar a la paciente a interrumpir el embarazo.
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2- Fetal:
En los casos leves no aumenta el riesgo de alteraciones del crecimiento,

anomalas congnitas o parto prematuro; incluso hay estudios que indican que
las mujeres con nuseas y vmitos al comienzo del embarazo tendran un
menor riesgo de aborto.
Sin embargo, en los casos graves de hiperemesis, en los que la ganancia
ponderal materna es inferior a los 7 Kg, aumenta el riesgo de recin nacidos de
bajo peso, parto pretrmino y Apgar <7 a los 5 minutos, no por los vmitos en
s, sino por los trastornos electrolticos, la desnutricin y la prdida de peso
materna.
3. ENFERMEDAD ULCEROSA PPTICA

Cuadro que aparece cuando se daa la pared estomacal o duodenal como
consecuencia del incremento en la produccin de cido y pepsina, una
anulacin de los mecanismos de defensa de la pared gstrica, o una
combinacin de ambos factores. Se presenta como episodios de dolor
epigstrico intenso, quemante o punzante que usualmente comienza unas
horas despus de las comidas y que despierta a la paciente por la noche. Sin
embargo tambin hay cuadros ms inespecficos de nuseas, vmitos,
timpanismo o molestias abdominales sin relacin con las comidas. Las
complicaciones principales son la penetracin hacia el pncreas (dolor que se
irradia a la espalda), perforacin (aumento brusco del dolor abdominal) o
hemorragia digestiva alta (hematemesis, sangre oculta en heces, melenas).
Patognesis
En la mayora de mujeres jvenes las lceras estn causadas por:
AINEs:
Inhiben la ciclooxigenasa y la sntesis de prostaglandinas que protegen la

pared gstrica, dando como resultado una serie de lesiones puntiformes que
con el tiempo pueden convertirse en lceras, generalmente de localizacin
antral.
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H. pylori:
Bacteria gramnegativa que vive en una porcin del gel mucoso donde el pH es
casi neutro. Es la infeccin crnica bacteriana ms comn en todo el mundo, y
se encuentra en estrecha relacin con las lceras duodenales y gstricas: se
encuentra en el 90-100% de los pacientes con lceras duodenales y en el 60100% de los pacientes con lceras gstricas; sin embargo, aunque la
presencia de la bacteria parece ser esencial para el desarrollo de la mayora
de las lceras no inducidas por AINEs, no es suficiente por s sola, porque slo
el 1,7-20% de los pacientes con H. pylori forman lceras. Tambin influyen el
tabaquismo, el estrs, uso concurrente de AINEs y la predisposicin gentica.
Los mecanismos por los que el H. pylori provoca la enfermedad ulcerosa no se
conocen por completo. Cuando alcanza la placa mucosa sintetiza fosfolipasa
A2 e iones amonio que destruyen la superficie fosfolipdica de la pared;
adems reproduce otras alteraciones fisiolgicas, como aumento de los niveles
de gastrina, inhibicin de la liberacin de somatostatina antral y disminucin de
la secrecin de bicarbonato duodenal. En conjunto estas alteraciones provocan
un aumento de la secrecin cida, un descenso en la neutralizacin del cido y
una metaplasia gstrica y doudenal, que a su vez favorece la colonizacin del
H. pylori.
La lcera en el embarazo
El embarazo tiende a tener un efecto beneficioso sobre el curso de la
enfermedad, debido a la disminucin de la produccin de cido gstrico y al
aumento del mucus gstrico, secundario a la progesterona o a la histaminasa
liberadas por la placenta, adems de la mayor capacidad de regeneracin de
la mucosa gastroduodenal, posiblemente secundaria al incremento del factor
de crecimiento epidrmico. Por ello es muy rara la presencia de enfermedad
ulcerosa aguda en embarazadas, y de producirse sera en el tercer trimestre o
en puerperio, que es cuando se produce un incremento en la acidez gstrica.
En general, las pacientes que padecan enfermedad ulcerosa previa al
embarazo suelen experimentar pocos sntomas durante el mismo, incluso hay
una mejora en el 80% de los casos, aunque se produce la recurrencia en el
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50% de las pacientes a los 3 meses del parto y prcticamente en el 100% a los
2 aos.
Diagnstico
Ante una paciente con una clnica de dolor epigstrico punzante, a menudo
desencadenado tras las comidas, podemos comenzar un tratamiento emprico,
sin necesidad de utilizar mtodos diagnsticos agresivos.
Cuando los sntomas no responden a medidas empricas o en caso de
hemorragia digestiva alta, estara indicada la endoscopia digestiva alta, que
puede usarse con seguridad en el embarazo; adems en caso de sangrado, la
endoscopia tiene la ventaja aadida de que permite tratar los puntos
sangrantes por electrocoagulacin. Tambin nos permite la toma de biopsias
para el diagnstico de H. pylori o descartar otras patologas.
En caso de sospechar perforacin u obstruccin, estaran indicados los
estudios radiolgicos.
Tratamiento
Medidas conservadoras:
Son medidas dietticas que incluyen el consumo de pequeos volmenes de

comida, comidas frecuentes y evitar la ingestin de determinados alimentos
que disparan los sntomas como las grasas, cafena, chocolote, alcohol o
tabaco.
Debe tambin evitarse el consumo de aspirina y otros AINEs, incluido el uso de
indometacina como agente tocoltico en pacientes con historia de lcera.
2- Tratamiento mdico:
Anticidos:
1-3 horas despus de las comidas y al acostarse. Son seguros en el
embarazo, aunque se debe tener precaucin con los agentes que contengan
bicarbonato, ya que podran producir alcalosis a grandes dosis.
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Antagonistas de los receptores H2:

Tratamiento de eleccin en el manejo de la enfermedad ulcerosa. Incluyen
cimetidina, ranitidina, famotidina, etc. No son teratgenos ni afectan el trabajo
de parto, a pesar de que atraviesan la barrera placentaria y de la presencia de
receptores H2 en el miometrio.
Inhibidores de la bomba de protones:

Aunque fuera del embarazo son los agentes ms usados, su seguridad en el
embarazo no est bien documentada (categora C), por lo que no se
recomienda su uso.
Prostaglandinas sintticas (misoprostol):

Se usa como profilaxis en pacientes que deben tomar frmacos que podran
provocar lcera. En el embarazo est contraindicada ya que puede provocar
contracciones uterinas, sangrado y aborto espontneo.
Tratamiento erradicador del H. pylori:

Requiere la combinacin de varios agentes durante 1-2 semanas, que incluyen
el bismuto, metronidazol, tetraciclinas, amoxicilina o claritromicina, y que a su
vez se combinan con un inhibidor de la bomba de protones. Dada la naturaleza
crnica de la infeccin y el riesgo de exposicin del feto a las medicaciones
mltiples, lo mejor es posponer el tratamiento de la infeccin hasta el periodo
postparto.
4. ENFERMEDAD INFLAMATORIA INTESTINAL (EII)

Este trastorno comprende al menos 2 formas de inflamacin intestinal: la colitis
ulcerosa (CU) y la enfermedad de Crohn (EC). Ambas enfermedades se
caracterizan por ser crnicas y recurrentes y presentar una inflamacin
intestinal inespecfica. Aunque la etiologa de ambas se desconoce, parece
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que se trata de enfermedades genticas con patrones de herencia no

mendelianos, en relacin con ciertos alelos HLA.
Tienen un pico de incidencia mximo entre los 20-40 aos para la CU y los 1530 aos para la EC; es decir, ambas se presentan durante la vida reproductiva
de la mujer.
Carctersticas de ambas enfermedades

CU
AP
EC
-Slo en colon
-Afectacin continua
-Comienzo en recto
-Hasta submucosa
-No fisuras ni fstulas
-Serosa normal
-BocaAno
-Afectacin parcheada
-Recto preservado; enf
perianal
-Transmural
-Fisuras y fstulas
-Serositis
LOCALIZACIN MS
FRECUENTE
SNTOMAS MS
FRECUENTES
Recto, sigma, colon

izqdo
-Diarrea sanguinolenta
-Sntomas sistmicos
-Proctitis
COMPLICACIONES MS
ESPECFICAS
-Megacolon txico
(perforacin)
- Ca de colon (1%)
-Pioderma gangrenoso
-Colangitis esclerosante
leon terminal, colon

dcho
-Segn localizacin
- peso, dolor
-Masas,
plastrones,
fstulas
-Estenosis (obstruccin)
y fstulas.
-Eritema nodoso
-Estomatitis y aftas
orales
-Colelitiasis
-Artritis
-Espondilitis anquilosante
-Uveitis
Diagnstico
La presencia de diarrea durante el embarazo en una mujer con historia de EII
requiere en primer lugar descartar una causa distinta: revisin de la dieta, toma
de medicamentos, viajes, o incluso descartar una gastroenteritis vrica,
bacteriana o protozoaria.
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La diarrea sanguinolenta debe investigarse con sigmoidoscopio flexible para

diferenciar entre proctitis, sigmoiditis o inflamacin en otras localizaciones. En
caso de EC puede ser ms difcil de probar, ya que frecuentemente afecta al
colon distal, tiene una clnica ms inespecfica y se presenta con menos
frecuencia como diarrea sanguinolenta.
Si se sospecha la presencia de megacolon txico o perforacin estaran
indicados los estudios radiolgicos.
En general no deben posponerse las evaluaciones diagnsticas, incluidas las
evaluaciones radiolgicas, si existe la probabilidad de que sus resultados
afecten el manejo de la enfermedad.
Tratamiento
Durante el embarazo pueden continuarse muchos de los regmenes usuales de
tratamiento, con unas pocas excepciones, y debe efectuarse ciruga si est
indicada.
Tratamiento mdico:
Sulfasalazina:
Es el soporte principal del tratamiento mdico, sobre todo para el
mantenimiento a largo plazo y control de los brotes leves. A pesar de que
atraviesa la placenta y pasa a leche materna, muchos estudios han concluido
que puede usarse con seguridad en el embarazo y el puerperio. Podra
interferir en la absorcin de folato, por lo que se recomienda administrar
suplementos de 1-2 mg/da de cido flico a estas pacientes.
5-aminosalicilatos (osalacina, mesalamina):

Estos agentes se han encontrado tan seguros como la sulfasalazina, pero la
experiencia con ellos es ms limitada. Tambin precisan suplementacin con
cido flico.
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Corticoides:
Pueden administrarse si son necesarios, sobre todo para el control de los
brotes, con disminucin progresiva de la dosis tras varias semanas de
tratamiento. Se prefiere el uso de prednisona o prednisolona, VO o rectal, ya
que son metabolizadas ms fcilmente por la placenta.
Agentes inmunosupresores:
Aunque la azatioprina y la 6-mercaptopurina parecen seguros, la experiencia
de su uso durante el embarazo es limitada, por lo que lo ms aconsejable sera
suspender su uso alrededor del momento de la concepcin y sustituirlos por
sulfasalazina.
Tampoco es aconsejable el uso de ciclosporina, ya que se asocia a RN de bajo
peso, prematuridad y otras complicaciones neonatales.
En cuanto al metrotrexate, debe evitarse durante todo el embarazo, ya que
puede causar muerte fetal o efectos teratognicos.
Metronidazol:
Se usa para el tratamiento de fstulas complicadas y abscesos perianales en la
EC. Aunque ha habido controversia en los ltimos aos respecto a su uso en el
embarazo, actualmente se considera un frmaco seguro (categora B), sin
consecuencias teratgenas o maternofetales. En la EII debe administrarse
durante largos periodos de tiempo; como no existen datos sobre su seguridad
en tratamientos tan prolongados, en caso necesario se realizarn slo cursos
cortos de tratamiento.
2- Tratamiento quirrgico:
La ciruga est indicada en los casos de enfermedad severa que no responden

al tratamiento mdico, as como las complicaciones como la obstruccin, la
hemorragia incoercible y el megacolon txico. Aunque la necesidad de ciruga
durante el embarazo es rara, podra ser impostergable cuando est indicada.
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En la EC, hasta el 5% de las embarazadas podran requerir una intervencin

quirrgica. Se realiza una ciruga conservadora, ya que la reseccin intestinal
no es curativa.
Sin embargo en la CU el procedimiento quirrgico de eleccin es la
prctocolectoma total con ileostoma. Estas ileostomas mantienen su funcin
durante el embarazo, aunque existe mayor riesgo de prolapso y de
obstruccin. Tambin es frecuente que a estas pacientes se les realiceen el
mismo acto, o en un 2 tiempo quirrgico una anastomosis ileoanal con
reservorio ileal plvico; en estas pacientes puede haber un incremento de
deposiciones o incluso incontinencia fecal temporal debido al agrandamiento
del tero adyacente. Tambin puede ocurrir la obstruccin del reservorio en el
embarazo avanzado, que se resuelve tras el parto.
EII y embarazo
La fertilidad:
Clsicamente se ha asociado la EII con una disminucin de la fertilidad en

estas mujeres, ya que suelen tener menos hijos que la poblacin general. Sin
embargo, en la mayora de los casos esta baja natalidad no es debida a
problemas de fertilidad, sino a que estas mujeres son ms reticentes a
quedarse embarazadas, debido generalmente a problemas con su imagen
corporal, actividad de su enfermedad, padecimiento de dolor abdominal
crnico, y haberse tenido que someter a tratamiento quirrgico.
La fertilidad femenina no se afecta en la CU, pero s podra verse disminuida
en la EC por varias causas, sobre todo en enfermedad activa: proceso
inflamatorio que envuelve los ovarios y las trompas, enfermedad perianal que
puede causar dispareunia y presencia
de adhesiones plvicas crnicas
provocas el proceso inflamatorio, o bien por intervenciones previas.
2- La EII durante el embarazo:
En general el embarazo no cambia el curso natural de la enfermedad. S se ha

comprobado que si la enfermedad est en fase quiescente en el momento de
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la concepcin, tiende a permanecer inactiva durante todo el embarazo, y slo

1/3 de las pacientes sufrirn brotes. Sin embargo, si la enfermedad estaba
activa en la concepcin tiene un peor pronstico y casi la mitad empeoran
durante el embarazo.
3- El embarazo en la paciente con EII:
Estudios que evalan el riesgo fetal en embarazos complicados con EII no

muestran diferencias respecto a la poblacin general, aunque en general es la
actividad de la enfermedad en el momento de la concepcin la que determina
el resultado del embarazo; si en el momento de la concepcin la enfermedad
est activa, aumenta el riesgo de una mala evolucin del embarazo.
Algunos autores sealan un mayor riesgo de aborto y parto prematuro en la
EC, as como de RN de bajo peso, en particular si hay afectacin ileal o
antecedente de reseccin intestinal (mayor frecuencia de dficits nutricionales).
4- El parto:
En colitis ulcerosa:
En general es de eleccin el parto vaginal y la episiotoma no est
contraindicada, incluso en aquellas pacientes que se hayan sometido a
colectomia durante el embarazo y tengan una ileostoma. En las mujeres con
reservorio ileal y anastomosis ileoanal, aunque podra hacerse cesrea para
evitar el dao del esfinter anal, tambin est permitido el parto vaginal.
En enfermedad de Crohn:
En principio tambin es de eleccin el parto vaginal, pero debemos tener en
cuenta que la EC se suele asociar con cicatrices perineales que pueden
dificultar el parto vaginal; por otro lado, la enfermedad plvica activa o las
fstulas perineales podran evitar una adecuada curacin de laceraciones
perineales o de la episiotoma, por lo que en estas pacientas se podra
considerar la realizacin de una cesrea. En caso de cesrea en estas
pacientes debemos esperar la presencia de grandes adhesiones peritoneales
que dificulten la intervencin.
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5. APENDICITIS AGUDA
Es la complicacin quirrgica extrauterina ms frecuente en el embarazo,
afectando a 1/1500 embarazadas, y con la misma frecuencia en los tres
trimestres
del
embarazo.
Su
tratamiento
es
siempre
quirrgico,
independientemente de la edad gestacional, y debido a que la decisin final

para la intervencin tiene principalmente una base clnica, es sumamente
importante el conocimiento apropiado del trastorno, ya que as se puede limitar
la morbilidad provocada por el retraso de una ciruga necesaria, as como evitar
cualquier ciruga innecesaria.
Clnica
La presentacin clnica incluye anorexia, nuseas, vmitos, fiebre, dolor
abdominal espontneo y a la palpacin (cuya localizacin depende de la edad
gestacional), signo de rebote y leucocitosis.
Diagnstico
A menudo el embarazo dificulta el diagnstico de apendicitis, sobre todo a
medida que avanza la edad gestacional, de modo que el diagnstico
preoperatorio correcto se realiza en menos del 70% de los casos.
Clnica:
La sospecha clnica es esencial para el diagnstico; desafortunadamente los

signos clsicos de apendicitis, incluido el dolor en FID precedido de dolor
periumbilical, estn a menudo ausentes en la paciente embarazada. A medida
que crece el tero durante la gestacin, el ciego se desplaza de manera
progresiva hacia arriba y atrs, arrastrando al apndice con l e incluso
alterando la direccin de su eje longitudinal, que se sita hacia arriba en el 60%
de los casos en el 8 mes de embarazo; debido a estos cambios, es posible
que el dolor no se localice en la FID, sino en otro sitio del lado derecho, segn
la edad gestacional.
- 19 -
Por otro lado, la anorexia, las nuseas y los vmitos a menudo son atribuidos al
propio embarazo. Tambin es habitual la ausencia de fiebre, a menos que se
produzca la perforacin.
2- Laboratorio:
Debido a que en el embarazo normal hay una elevacin del recuento

leucocitario, el hallazgo de leucocitosis es inespecfico en estos casos; s
tendra significacin el encontrar una desviacin a la izquierda.
3- Ultrasonografa:
Diagnostica con efectividad la apendicitis en las pacientes no embarazas; sin

embargo en las gestantes debido al desplazamiento cecal y la interposicin del
tero, es ms difcil realizar un examen preciso. Sin embargo, aunque no
confirme la apendicitis, nos puede ayudar a descartar otros diagnsticos.
4- Diagnstico diferencial:
Incluye diversas patologas que pueden darse durante el embarazo, lo que

contribuye an ms a la dificultad diagnstica: embarazo ectpico, pielonefritis,
colecistitis, enfermedad plvica inflamatoria, APP, DPNI, degeneracin de
mioma uterino, torsin anexial o corioamnionitis.
Tratamiento
Cuando hay una alta sospecha clnica de apendicitis, la paciente debe ser
intervenida sin demora, independientemente de la edad gestacional.
Laparotoma:
La decisin de someter a una paciente a una laparotoma se basa en el

conjunto de hallazgos clnicos y en un nivel elevado de sospecha por parte del
mdico, teniendo en cuenta que la tasa de laparotomas negativas esperadas y
aceptables es ms elevada en esta poblacin, pues tienen la finalidad de
- 20 -
minimizar la mortalidad materna y fetal. La mayora de las series informan una

tasa de laparotomas negativas de alrededor del 20-35%.
La localizacin de la incisin depender de la edad gestacional.
La ciruga en el embarazo conlleva un riesgo de aborto (5,8%), APP (3,5%) y
prdida fetal (2,6%); sin embargo estos riesgos son mayores si la apendicitis se
complica y se desarrolla una peritonitis. Por tanto la ciruga no debe retrasarse.
2- Laparoscopia:
Puede ser til si el diagnstico es dudoso, y tambin como tratamiento, siempre

que se disponga de los medios necesarios para su realizacin y se cuente con
un equipo con la suficiente experiencia.
Los tericos efectos del neumoperitoneo sobre el feto, la ocupacin del espacio
de trabajo por el tero grvido y la posibilidad de prdida fetal han hecho que
durante mucho tiempo el embarazo se haya considerado como una
contraindicacin absoluta para la utilizacin del abordaje laparoscpico; sin
embargo los ltimos trabajos apuntan que la apendicectoma laparoscpica en
gestantes es tan segura y eficaz como la laparotoma, en apendicitis no
complicadas y al menos en los 2 primeros trimestres, y que aporta todos los
beneficios de la ciruga mnimamente invasiva: disminuyen los requerimientos
de analgesia y la exposicin fetal a los frmacos anestsicos, el retorno a la
dieta habitual es ms precoz, la manipulacin uterina es menor y disminuye el
riesgo de accidentes tromboemblicos, lo que es especialmente importante, ya
que embarazo es considerado un estado de hipercoagulabilidad, sin que haya
diferencias significativas en cuanto a la morbi-mortalidad materno-fetal.
Como inconvenientes tendramos los posibles efectos del neumoperitoneo en
la fisiologa fetal, debido a la acidosis materna que se produce por la absorcin
de CO2 en el peritoneo. Sin embargo no se ha demostrado que esto tenga
efectos significativos sobre el recin nacido. Aun as se recomienda disminuir al
mnimo posible la presin de CO2 (10-12 mmHg) y la duracin del peritoneo.
Por otro lado tenemos el riesgo de perforacin uterina, sobre todo a partir de
las 12-14 semanas de gestacin. Para evitarlo se recomienda el acceso
- 21 -
abdominal abierto (trocar de Hasson) e introducir los trcares en sentido

craneal.
No se ha establecido una edad gestacional lmite para la realizacin de la
apendicectoma por laparoscopia, aunque la mayora de los estudios se
refieren a intervenciones durante los 2 primeros trimestres, por lo que se han
sugerido las 28 semanas. Adems debido al alto riesgo de perforacin uterina y
a la pobre exposicin de los rganos abdominales, no sera muy recomendable
la realizacin de una laparoscopia en el tercer trimestre.
3- Antibiticos:
Se administran en el postoperatorio en caso de perforacin, peritonitis o

absceso apendicular.
4- Tocolticos:
En general no se recomienda su administracin, salvo que aparezca dinmica

uterina.
Apendicitis y embarazo
Pronstico de la apendicitis:
El embarazo no aumenta el riesgo de apendicitis, aunque cuando esta se

produce tiene peor pronstico que en las mujeres no embarazadas, sobre todo
si se produce en el tercer trimestre: no es raro encontrar que la apendicitis en el
embarazo se asocia con perforacin y peritonitis, debido no slo al retraso
diagnstico, sino a que a medida que el apndice es empujado hacia arriba por
el tero en crecimiento es menos probable la contencin de la infeccin por el
epiplon y hay mayor riesgo de que la ruptura apendicular cause peritonitis.
- 22 -
2- Pronstico materno-fetal:
Tanto la mortalidad materna como fetal aumentan a medida que el embarazo

est ms avanzado, pero disminuyen con la laparotoma precoz.
La mortalidad materna actualmente es una rareza. La mortalidad ms elevada
se observa en el tercer trimestre y puede alcanzar una tasa del 5%, sobre todo
cuando el diagnstico se demora.
Tambin aumenta la posibilidad de trabajo de parto pretrmino o de aborto, en
particular cuando se produce peritonitis. Cuando hay perforacin la tasa de
prdida fetal llega al 30-35%, y desciende al 1.5-5% si la apendicitis no est
complicada. Estos datos demuestran la importancia de tener un nivel de
sospecha elevado y contar con un diagnstico temprano para realizar una
intervencin precoz.
6. OBSTRUCCIN INTESTINAL
La obstruccin intestinal es una complicacin grave del embarazo, que supone
la segunda causa ms frecuente de ciruga no obsttrica del embarazo. Tiene
una incidencia muy variable, entre 1/1500 y 1/66000 embarazos.
Etiologa
Adherencias intestinales:
La causa ms comn son las adherencias de laparotomas previas, incluyendo

cesreas. El riesgo aumenta a medida que avanza el embarazo, ya que el
tero en crecimiento desplaza el intestino hacia arriba y atrs, generando
tensin en las adherencias preexistentes.
2- Presin del tero en crecimiento:
Los tres momentos donde el riesgo es mayor son:

- Cerca de la mitad del embarazo, cuando el tero asciende de la pelvis al
abdomen.
- 23 -
- Al trmino del embarazo, curando desciende la cabeza fetal.

- En el posparto inmediato, cuando se produce un cambio agudo del tamao
uterino.
3- Otras:
Menos frecuentes son los vlvulos, intususcepcin, tumores o hernia inguinal

interna, aunque esta ltima es poco comn en el embarazo, ya que el tero en
crecimiento aleja el intestino de los anillos inguinal y femoral. Tambin pueden
darse casos en hernias diafragmticas con incarcelacin secundaria a la
presin del tero adyacente.
Otra causa poco frecuente es la pseudoobstruccin colnica o sndrome de
Ogilvie, que se produce por un leo colnico adinmico (en el 10% de los casos
posterior al parto), y se caracteriza por una distensin abdominal masiva con
dilatacin del dimetro del colon mayor de 10cm, sin evidencia de obstruccin
mecnica.
Clnica
El sntoma ms comn es el dolor abdominal continuo o clico (98%), seguido
de nuseas y vmitos (80%), que en ocasiones pueden ser biliosos o incluso
fecaloideos, y estreimiento.
Diagnstico
Es difcil en el embarazo porque el dolor abdominal, los vmitos y el
estreimiento pueden ser atribuidos al propio embarazo.
Si se tiene un alto ndice de sospecha es necesario realizar una placa simple
de abdomen, donde detectaremos la dilatacin intestinal y niveles hidroareos.
En caso de duda podra ser til la RMN, que nos mostrar una dilatacin de las
asas intestinales llenas de fluido, y que es una prueba segura para el feto,
sobre todo en el 2 y 3er trimestre; aunque en el 1er trimestre no hay evidencia
en humanos que sugiera un incremento del riesgo para el feto, dado que ste
- 24 -
es el periodo de la organognesis y que la seguridad absoluta de la RMN

durante este periodo es difcil de establecer, slo debe emplearse cuando los
potenciales beneficios superen los riesgos tericos.
Tratamiento
1-Tratamiento estndar:
- Estabilizacin hidroelectroltica.
- Descompresin con sonda nasogstrica.
- Laparotoma precoz, realizando si es necesario y si se ha alcanzado la
madurez fetal, una cesrea para lograr una buena exposicin de las asas
intestinales.
2- En vlvulo de colon:
Puede intentarse un tratamiento ms conservador. En el 1er trimestre podemos

realizar detorsin del vlvulo por colonoscopia y descompresin con tubo
rectal, repitiendo el procedimiento en los casos recurrentes, hasta alcanzar el
2 trimestre, en el que se recomienda la realizacin de una sigmoidectoma (el
riesgo de aborto en este trimestre asociado a la ciruga es menor). No se
recomienda la detorsin y sigmoidopexis, ya que se asocia con un alto ndice
de recurrencias, porque la fijacin del pex del vlvulo no previene la torsin de
la base del mesentreo.
En el 3er trimestre es ms difcil operar en la pelvis, por lo que se acepta la
detorsin por colonoscopia y descompresin rectal hasta alcanzar la madurez
fetal, momento en que se inducir el parto, seguido de una sigmoidectoma.
En caso de colon infartado o fracaso de la reduccin del vlvulo, se realizar
sigmoidectoma y Hartman, independientemente de la edad gestacional.
- 25 -
3- En pseudoobstruccin colnica:
En la mayora de los casos es efectiva una descompresin colnica; si se

sospecha peritonitis porque el colon se haya rasgado, est indicada la
laparotoma.
Pronstico materno-fetal
Las tasas de mortalidad materna y fetal pueden alcanzar el 10% y el 20-50%
respectivamente, debido principalmente a errores en el diagnstico, diagnstico
retrasado o resistencia a operar durante el embarazo.
7. CONCLUSIONES
El gineclogo, como mdico de atencin primaria, debe conocer los aspectos
fundamentales del diagnstico y tratamiento de los trastornos gastrointestinales
comunes, ya que estos son una causa frecuente de consulta por parte de la
embarazada. Dado que en muchas ocasiones se entremezclan los sntomas de
dichos trastornos con los del propio embarazo, hemos de estar alertas para
tener un alto grado de sospecha clnica, ya que en muchos casos esto ser lo
nico que nos haga indicar determinadas pruebas diagnsticas.
No debemos ser reticentes a realizar pruebas diagnsticas invasivas o tcnicas
radiolgicas, siempre que estas estn indicadas, y que sus resultados puedan
modificar nuestra conducta teraputica.
Tampoco debemos cohibirnos en la indicacin de tratamientos mdicos
destinados a aliviar el dolor o las molestias ocasionadas por una patologa
gastrointestinal de base de la paciente, o bien ocasionada por el propio
embarazo, ni mucho menos en la indicacin de tratamientos quirrgicos cuando
estos estn indicados, ya que en la mayora de las ocasiones es preferible
asumir el riesgo que supone una intervencin en el embarazo que retrasar una
ciruga necesaria.
En general, si somos capaces de realizar un estudio adecuado y un tratamiento
oportuno de enfermedades no obsttricas durante el embarazo, es de esperar
que aminoren las complicaciones perinatales.
- 26 -
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