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Estimulao Magntica Transcraniana

ARTICLE MARCH 2001
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Amlia Maria Monteiro Fernandes Nunes
Universidade da Beira Interior
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Available from: Amlia Maria Monteiro Fernandes Nunes

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Revista
Faculdade de Medicina de Lisboa
Sumrio
Srie III / Vol. 6 / N 2

Maro-Abril 2001
rgo Oficial
da
EDITORIAL
89
Nota de Abertura
Carlos Perdigo
ENSAIO DE MESTRADO
91
Introduo
Alexandre de Mendona
93
Doenas Demenciais e o Consumo de Caf

Lus A.C.R. Maia
Publicao Bimestral
Assinatura Anual - 5.000$00
Nmero Avulso
- 1.000$00
105
COMISSO EDITORIAL

Amlia Maria Monteiro Fernandes Nunes
ARTIGO ORIGINAL
Editor
Prof. Doutor Carlos Perdigo
Secretria de Redaco
Dr Mnica Sobral
Um Caso de Tromboembolismo Pulmonar num Servio

de Medicina Interna - Marcha Diagnstica e Opes
Teraputicas
M. Joo Marta, Luiz Menezes Falco, J.A. Saavedra, Luciano
Ravara
Revisora
Elizabeth Varanda
ARTIGO DE REVISO
Editor-Adjunto
Prof. Doutor Joo Frada
111
119
PROPRIEDADE E EDIO
Medicina Humanitria: da actividade governamental

actividade das ONG
Lus Gonzaga Ribeiro
Av. Professor Egas Moniz - 1649-028 Lisboa

Telefones: 21 798 51 00 (geral)
SESSO CLNICA
21 798 51 09
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Sesso Clnica e Antomo-Clnica da FML/HSM: Auto-imunidade mltipla um caso clnico

Anabela Oliveira, Luciano Ravara
Impresso
VULTOS DA MEDICINA
Fax: 21 798 51 10
123
http://www.fm.ul.pt
Seco Editorial da Associao de Estudantes da FML

Av. Professor Egas Moniz - 1649-028 Lisboa
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Homenagem ao Professor Jos David Ferreira

J. Lobo Antunes
129
Joo Cid dos Santos Inovao e Grandeza. A

Actualidade da sua Herana Cientfica
J. Fernandes e Fernandes
Telefone: 21 797 54 10
ISSN 0872-4059
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139
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Quadro Comunitrio de Apoio III.
Dilogo entre a Medicina e a Histria

Joo Frada
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A Revista da Faculdade de Medicina de Lisboa (RFML) uma publicao bimestral destinada a publicar trabalhos de ndole cientfica ou
de investigao, de ndole pedaggica com interesse para os alunos, trabalhos sobre Educao Mdica, bem como os resumos de provas
acadmicas prestadas na Escola. A RFML publicar ainda informaes provenientes dos diversos rgos da Faculdade de Medicina de Lisboa,
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dos editores.
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- Os trabalhos devero ser acompanhados de palavras-chave e de um resumo com cerca de seis linhas.
- A bibliografia dever ser apresentada segundo as normas internacionais Exemplo:Goate AM, Haynes AR, Owen MJ, Farral M, James
LA, Lai LY, et al. Predisposing locus for Alzheimer's disease on chromosome 21. Lancet 1989; 1: 352-5. (Indicar todos os autores, mas se o seu
nmero exceder seis indicar os seis escrevendo em seguida et al.).
Cabe Direco da Revista enviar aos autores a ficha de transferncia de direitos de autor e os seus trabalhos para ltima reviso antes
da publicao na RFML.
Os trabalhos publicados na Revista da FML so da inteira responsabilidade dos seus autores.
Introduo
E DITORIAL
Nota de Abertura
CARLOS PERDIGO 1
Terminamos neste nmero da Revista da Faculdade
tornaria acessveis a uma populao vasta de mdicos
de Medicina de Lisboa a publicao dos Ensaios de

Mestrado em Neurocincias, que teve o apoio editorial
e alunos. um hbito que ainda no se enraizou entre

ns. Por outro lado, a edio de textos em volumes
do Prof. Doutor Alexandre Ribeiro a quem agradecemos

toda a colaborao prestada.
avulso ou noutras publicaes de menor expresso,

conduzem a uma pulverizao da nossa j escassa
Voltamos a chamar a ateno para os diversos

sectores da Escola de que a Revista e o Gabinete de
produo cientfica.
Temos a convico de que uma Revista de boa
Comunicao e Imagem se encontram preparados para

dar o apoio necessrio publicao de textos
qualidade pedaggica e elevado nvel cientfico

possvel entre ns e promover uma boa imagem da
provenientes de Cursos Temticos, Mestrados e

quaisquer outras reunies cientficas organizadas pelos
Faculdade de Medicina de Lisboa no exterior.

A este propsito, no podemos deixar de chamar a
docentes da Faculdade de Medicina de Lisboa.

Na verdade, pensamos que a publicao desses
ateno para o texto do Prof. Doutor Jos Fernandes e

Fernandes, que publicamos neste nmero, sobre o
textos deveria ser um dos objectivos das diversas

reunies cientficas que se vo realizando, j que os
Professor Joo Cid dos Santos, que deixou uma marca

indelvel na histria da medicina portuguesa em geral,
da investigao cientfica em particular, e da Faculdade
de Medicina de Lisboa em especial. A leitura deste texto
Editor da Revista da FML. Professor Agregado de Cardiologia da

Faculdade de Medicina de Lisboa.
RFML 2001; Srie III; 6 (2): 89
trouxe-nos memria a personalidade forte, a

expresso do pensamento cientfico e a preocupao
pedaggica de um Mestre que marcou a nossa gerao.
89
Introduo
E NSAIO DE M ESTRADO
Introduo
ALEXANDRE DE MENDONA 1
Segundo conta a lenda, um sacerdote, tendo ouvido

dos pastores rabes que quando as cabras comiam os
frutos da planta do caf cabriolavam toda a noite sem
dormir, pediu-lhes que lhe arranjassem alguns desses
frutos, para preparar com eles uma infuso, de forma a
poder vencer o cansao e o sono quando orava noite fora.
Ainda hoje, muitos de ns bebemos caf de forma a
melhorarmos o nosso desempenho e bem-estar dirio.
Recentemente, um estudo clnico prospectivo mostrou
que o consumo de cafena est associado a uma
diminuio da incidncia de doena de Parkinson ( Ross
et al., 2000). Em artigo publicado na presente revista, o
mestrando Lus Maia prope-se efectuar um estudo caso-controlo destinado a detectar diferenas no consumo
pregresso de cafena entre pacientes com doena de

Alzheimer e controlos sem dfice cognitivo. Se os
resultados forem positivos, este estudo constituir a
primeira evidncia de que a cafena seja um factor
protector na doena de Alzheimer, e de uma forma mais
geral poder estabelecer a cafena como a primeira
substncia capaz de exercer neuroproteco no homem.
Continuaremos de qualquer forma a beber caf. Mas
mais importante, a investigao dos mecanismos de aco
envolvidos nesse eventual efeito neuroprotector da cafena
dever conduzir descoberta de novos frmacos mais
potentes e selectivos para o tratamento das doenas
neurodegenerativas.
Investigador da Faculdade de Medicina de Lisboa (F.M.L.).
RFML 2001; Srie III; 6 (2): 91
Ross GW, Abbott RD, Petrovitch H, Morens DM, Grandinetti

A, Tung K-H, et al. Association of coffee and caffeine intake
with the risk of Parkinson disease. JAMA 2000; 283:2674-2679.
91
LUS A.C.R. MAIA 1
RESUMO
A ideia de se sofrer de alguma doena mental, atormenta qualquer pessoa. Esta ideia vai-se desenvolvendo medida que
envelhecemos e palavras como demncia e senilidade representam grande parte do quanto se teme acerca do envelhecimento.
Estima-se que 2% a 4% da populao com mais de 65 anos apresenta Doena de Alzheimer (DA) aumentando a sua prevalncia
com a idade, particularmente aps os 75 anos.
Para alm da grande incidncia dos tratamentos colinrgicos, no existem de momento medicamentos que se tenham demonstrado
interferirem significativamente na patognese da doena de Alzheimer. A propentofilina, uma xantina que est a ser desenvolvida
para o tratamento da demncia vascular e demncia de Alzheimer. Alguns dos mecanismos que causam leso cerebral nos vrios
tipos de demncias podem ser muito similares, por exemplo, activao das clulas gliais, excessiva libertao de glutamato (e
subsequente efeito txico), formao de radicais livres, e incremento para nveis txicos das concentraes do io clcio. A
propentofilina, um inibidor da captao de adenosina (aumentando os seus nveis extracelulares) e inibidor das fosfodiesterases
(de AMPcclico e GMPcclico), parece actuar especificamente nos mecanismos indicados. A propentofilina um modulador das
clulas gliais e assim inibe a activao patolgica de clulas microgliais e restabelece a funo dos astrcitos. O incremento da
estimulao dos receptores para a adenosina, quer A1 quer A2, pode ser neuroprotector, devido ao decrscimo na excitabilidade
neuronal (via A1) e aumento do fluxo sanguneo cerebral (via A2).
A cafena tambm uma xantina. O efeito neuroprotector de baixas doses de cafena administradas cronicamente tem sido
sugerido (a partir de modelos experimentais de isqumia) e existem evidncias de que esse efeito no possa ser atribudo unicamente
a alteraes no nmero de receptores adenosinrgicos.
Esta assero est na base do desenvolvimento de um estudo actualmente a decorrer no Servio de Demncias do Hospital de
Santa Maria. Trata-se de um estudo de caso-controlo (retrospectivo) onde se procuram averiguar eventuais diferenas de consumo
dirio de cafena, entre pacientes de Doena de Alzheimer e entre sujeitos-controlos (livres de sinais de dfice cognitivo por altura
da avaliao). Prev-se, face ao exposto, nveis mais elevados de consumo de cafena nos sujeitos do grupo controlo do que nos
casos.
A publicao do mesmo estudo est prevista para 2001.
RFML 2001; Srie III; 6 (2): 93-103
1. Alzheimer: esta intrincada realidade - Semiologia,

epidemiologia e hereditariedade
A ideia de se sofrer de alguma doena mental, atormenta qualquer pessoa. Esta ideia vai-se desenvolvendo
medida que envelhecemos e palavras como demncia e
senilidade representam grande parte do quanto se teme
acerca do envelhecimento.
Licenciado em Psicologia Clnica pela Universidade do Minho.
RFML 2001; Srie III; 6 (2): 93-103
Alois Alzheimer, um mdico alemo que viveu entre os

sculos XIX e XX estudou um tipo particular de
deteriorao mental. Ele descreveu as alteraes
histolgicas no crebro de uma doente com 55 anos de
idade, que mostrava perda progressiva de capacidades
mentais, incluindo severa perda de memria, parania,
agitao, apraxia, afasia e deteriorao progressiva das
capacidades motoras, levando sua morte prematura (Cf.
Gayatri, 1999, para uma extensa e recente biografia de
Alois Alzheimer). Este tipo particular de demncia veio a
ser chamada Doena de Alzheimer (DA).
93
Estima-se que 2% a 4% da populao com mais de 65

anos apresenta DA, aumentando a sua prevalncia com a
idade, particularmente aps os 75 anos (DSM-IV, 1994).
Embora as estimativas variem, acredita-se que represente
a causa mais comum de demncia, correspondendo a 50%
de 70% de todas as demncias no mundo ocidental (Jobst
et al., 1997), enquanto cerca de 10% a 50% das demncias
(dependendo da localizao geogrfica e dos critrios de
classificao utilizados) seriam causadas por acidentes
vasculares (Erkinjunti, 1997).
A nvel mundial estima-se que a DA afecte cerca de 15
milhes de pessoas volta do mundo (Khachaturian,
1997). Embora no existam at data estudos que
indiquem a prevalncia de DA para Portugal, Garcia et al.
(1994), com base na reanlise levada a cabo por Hofman
et al. e Rocca et al. de estudos epidemiolgicos realizados
na Europa entre 1980 e 1990, estima para a populao
portuguesa, com base no recenseamento de 1991, a
projeco de cerca de 92.470 pacientes dementes, dos
quais 48.706 seriam pacientes de DA (esta projeco
baseia-se no facto de que os resultados destas reanlises
seriam extensveis para todos os pases europeus).
Segundo o Manual Diagnstico e Estatstico de
Perturbaes Mentais (DSM-IV, 1994), a Demncia de tipo
Alzheimer uma entidade mental caracterizada
essencialmente pelas seguintes manifestaes
semiolgicas: desenvolvimento de mltiplos dfices
cognitivos manifestados por: (1) comprometimento da
memria - capacidade prejudicada de aprender novas
informaes ou recordar informao anteriormente
aprendida - e (2) uma ou mais das seguintes perturbaes
cognitivas: afasia (perturbao da linguagem), apraxia
(capacidade prejudicada de executar actividades motoras,
apesar de um funcionamento motor intacto), agnosia
(incapacidade de reconhecer ou identificar objectos,
apesar de um funcionamento sensorial intacto),
perturbao do funcionamento executivo (planeamento,
organizao, sequenciao e abstraco). Os dfices
referidos causam alterao significativa no funcionamento
social ou ocupacional e representam um declnio
significativo em relao a um nvel anteriormente superior
de funcionamento. O curso caracteriza-se por um incio
gradual e um declnio cognitivo contnuo. A DA tende
assim a ser lenta e progressiva, com uma perda anual de
3 a 4 pontos num instrumento padronizado como o Mini
Mental State - MMS.
Para alm dos sinais/sintomas j descritos, alguns
indivduos podem demonstrar alteraes de personalidade,
ou irritabilidade, especialmente na primeira fase da doena
(DSM-IV, 1994). Na ltima fase da doena podem desenvolver-se perturbaes motoras e da marcha, podendo o
sujeito, por fim, ficar confinado a uma cama.
94
Segundo a obra referida, a durao mdia da DA, a

partir do incio dos sintomas, at morte, de 8 a 10
anos.
Quanto aos aspectos hereditrios da patologia, quando
comparados com a populao em geral, os parentes
biolgicos em 1 grau de indivduos com DA com incio
precoce (incio at aos 65 anos de idade), esto mais
propensos a desenvolverem a perturbao (DSM-IV,
1994). Os casos de incio tardio (mais de 65 anos) tambm
podem ter um componente gentico. A DA herdada, em
algumas famlias, como um trao dominante, com ligao
a vrios cromossomas, incluindo especificamente os pares
21, 14 e 1.
Nos tempos presentes a perturbao incurvel em
si, o que no quer dizer que no haja franca progresso
na investigao farmacolgica da DA. Um diagnstico
preciso assim necessrio, uma vez que vrias doenas
tratveis podem assemelhar-se DA (Reisberg et al.,
1997). Muito pode ser feito, do ponto de vista psicossocial
para ajudar o paciente a lidar independentemente com o
meio, pelo maior perodo de tempo possvel, bem como
para se relacionar socialmente de uma forma minimamente
adequada. Infelizmente, a vergonha e a falta de informao
vlida, parece levar a que muitos casos permaneam sem
ajuda por demasiado tempo.
Parece haver um avano considervel na investigao
para possveis tratamentos para a DA, aspecto que
abordaremos mais adiante, contudo, no existe ainda um
conhecimento definitivo sobre as verdadeiras causas da
doena. Este aspecto leva-nos para a questo de conhecer
as manifestaes da DA, no s a um nvel semiolgico,
mas ao nvel daquilo que provoca estruturalmente no
crebro.
Na maioria dos casos, est presente uma atrofia
cerebral, com sulcos corticais mais largos e ventrculos
maiores do que seria de esperar pelo processo normal de
envelhecimento (DSM-IV, 1994), podendo estes aspectos
serem demonstrados atravs de TAC (Tomografia Axial
Computadorizada) ou RM (Ressonncia Magntica).
Recorrendo ao exame microscpico verificam-se
alteraes histopatolgicas, incluindo atrofia cortical e
degenerao granulovacular (Forstl et al., 1995), placas
senis (DSM-V, 1994), novelos neurofibrilares (Reisberg et
al., 1997), e angiopatia amilide (Erkinjuntti, 1997).
Nos ltimos anos, tem-se verificado um aumento no
conhecimento acerca dos determinantes genticos na
doena de Alzheimer. O conhecimento etiopatognico na
Doena de Alzheimer, tambm ao nvel de eventuais
causas genticas, deve ser visto como to importante
como as vrias hipteses levantadas para a etiopatogenia
da doena, uma vez que uma melhor compreenso acerca
desses potenciais mecanismos genticos podem facilitar
RFML 2001; Srie III; 6 (2): 93-103
o desenvolvimento de estratgias teraputicas mais

adequadas (Levy-Lahad et al., 1996; Selkoe et al., 1997).
Falar em gentica na Doena de Alzheimer
obrigatoriamente falar no s na possibilidade de ser
herdada mas no facto de haver pelo menos dois grandes
tipos de doena de Alzheimer: formas autossmicas
dominantes, em que pelo menos 50% dos descendentes
directos desenvolvem a doena at idade de risco, que
parece representar cerca de 15% do total de casos de
Alzheimer, tendo um incio mais prematuro no tempo
(normalmente antes dos 60 anos), e uma forma dita
espordica, no obstante ser responsvel pelos restantes
85% de casos, que se acredita serem de incidncia mais
tardia, nomeadamente a partir dos 65 anos de idade
(deLeon, 1999).
A primeira alterao gentica a ser identificada foi uma
mutao no gene que codifica a j mencionada protena
precursora amilide - APP localizada no cromossoma 21
(Goate et al., 1991). Apesar de rara, a evidncia de que
mutaes nesta protena poderiam levar DA consolidou
a noo de que a b-amilide uma caracterstica
patognica central da doena (Goate et al., 1991).
Outras protenas envolvidas so a Presenilina 1
(codificada pelo cromossoma 14) (Sherrington et al., 1995)
e Presenilina 2 (codificada pelo cromossoma 1) (Rogaev
et al., 1995) que levariam igualmente a um acentuado
depsito de b-amilide no crebro (Cf. tambm Hyman,
1998 e Haass & Strooper, 1999).
O avano acerca do conhecimento das mutaes
especficas dos genes que codificam as protenas de APP,
Presenilina 1 e Presenilina 2, que parecem assim estar
presentes em formas cuja incidncia se d em idades mais
prematuras e seriam responsveis por cerca de 5% de
todos as formas de casos de Alzheimer (deLeon, 1999),
permitiriam ento uma maior compreenso da etiologia na
DA.
A identificao de factores de risco, tal como por
exemplo, a presena da apolipoprotena E4 (codificada
pelo cromossoma 19) na DA espordica, que se defende
ter tambm relevncia na DA, permitindo por exemplo,
entre outras coisas, um maior depsito de b-amilide
(Strittmater, 1993), poder facultar alvos teraputicos
inovadores.
2. A farmacologia das demncias e do envelhecimento

cerebral: alguns dos mais importantes mecanismos
de aco
A anlise daquilo a que Drachman (1978) classifica de
Frmaco-sistema (conjunto de neurnios que no se
encontram necessariamente como contguos mas que so
RFML 2001; Srie III; 6 (2): 93-103
considerados conjuntamente porque partilham a

dependncia por um nico neurotransmissor) permite
compreender o aspecto central que a acetilcolina (Ach)
tem conquistado ao nvel da neuroqumica da DA.
Segundo Snyder (1986) a anlise de crebros post-mortem denota, do ponto de vista neuroqumico, uma
reduo do neurotransmissor Ach, bem como da enzima
que cataliza a sua hidrlise, a colina-acetiltransferase (a
estrutura mais afectada seria o Ncleo Basal de Meynert,
o centro das projeces colinrgicas para o crtex cerebral
e hipocampo, verificando-se, na DA, decrscimo
acentuado dos seus neurnios colinrgicos) (Cf. tambm
Drachman, 1978).
Ao mesmo tempo, as drogas activadoras da funo
colinrgica tm sido reconhecidas como tendo um potente
efeito nos processos de memria e de pensamento
(Drachman, 1978).
A congregao destas evidncias levou ao desenvolvimento de frmacos que aumentassem a aco colinrgica.
Para tal, foi de crucial importncia o conhecimento de uma
substncia capaz de produzir fenmenos amnsicos
claros: a escopolamina - a substncia um antagonista
selectivo para os receptores muscarnicos da Ach (Lopez,
1991) - (sabe-se que no crebro existem mais receptores
muscarnicos que nicotnicos e as substncias anti-colinrgicas normalmente utilizadas para produzir amnsia
so selectivas para os receptores muscarnicos).
Os efeitos da escopolamina foram definidos no animal,
pela utilizao de diversas tcnicas comportamentais. Nos
labirintos de braos radiais e no aqutico a escopolamina
activa ao prejudicar a memria (Trabuchi et al.,1993). O
efeito induzido pela escopolamina ainda semelhante
quele obtido por leso do Ncleo Basal de Meynert
(Trabuchi et al., 1993), o principal ncleo de origem das
projeces colinrgicas para o crtex.
Em humanos, num conjunto de estudos levados a cabo
por Drachman (1978), avaliou-se a interaco entre a Ach
e a escopolamina. Num primeiro estudo, constituram-se
grupos de 20 sujeitos normais que se sujeitaram a uma
das quatro condies experimentais possveis. Ao primeiro
grupo foi administrada escopolamina subcutnea, 0.5 h
antes dos testes, para bloquear os receptores colinrgicos
muscarnicos. O segundo grupo recebeu metaescopolamina, uma droga que apenas mimetiza os efeitos
perifricos da escopolamina, uma vez que no atravessa
a barreira hemato-enceflica. O terceiro grupo recebeu ou
1 mg ou 2 mg de fisostigmina, um agente anticolinestersico que atravessa a barreira hemato-enceflica. Esta
droga prolonga a aco da Ach ao nvel central bem como
ao nvel das sinapses perifricas. O ltimo grupo serviu
como um grupo de controlo ao qual no se administrou
qualquer droga. O principal resultado deste estudo foi o
95
padro de declnio cognitivo induzido pela escopolamina.

Em contraste, sujeitos que receberam a metaescopolamina
no mostraram qualquer diferena significativa no
desempenho quando comparados com os controlos
normais. Os sujeitos que receberam 1 mg de fisostigmina
tiveram um desempenho ligeiramente superior e os que
receberam 2 mg desta ltima substncia tiveram um
desempenho ligeiramente inferior, mas nenhum destes
dois ltimos resultados tiveram significado estatstico.
Outro resultado interessante deste estudo, foi que, quando
se comparavam os sujeitos jovens que tinham ingerido
escopolamina e os sujeitos idosos do grupo controlo, os
seus resultados eram estatisticamente semelhantes, o que
pode sugerir que o declnio mnsico pode ter uma clara
relao com um prejuzo do frmacosistema colinrgico.
Em concluso, Drachmann (1978) refere que diversos
estudos tm demonstrado que a perda da enzima colina
acetiltransferase nas reas corticais e hipocampo de
pacientes com DA, e o declnio dos receptores colinrgicos
com o avano da idade, tomados em conjunto,
apresentam-se como fortes e circunstanciais evidncias
para um envolvimento do frmaco-sistema colinrgico na
demncia.
Estes modelos experimentais permitiram desenhar uma
srie de estratgias dirigidas para os neurnios
colinrgicos. Assim, as intervenes apontam tanto para
o aumento da funcionalidade das sinapses colinrgicas
mediante precursores de Ach ou mediante moduladores
da secreo e armazenamento do neurotransmissor, como
para manter a sobrevivncia e prevenir a degenerescncia
dos neurnios colinrgicos por meio de factores trficos
(Trabuchi et al., 1993).
Neste mbito, descobriu-se que a colina (um precursor
da Ach) capaz de atenuar os efeitos da escopolamina
(Bartuz et al., 1980). Bartuz et al. (1980) levaram a cabo
uma experincia em que demonstraram que a
administrao de colina ou de lecitina (fonte natural de
colina) na dieta alimentar de ratos poderia atenuar os
efeitos da escopolamina. Levantando-se a hiptese de que
estas substncias poderiam acentuar a actividade
colinrgica no sistema nervoso central, foram
desenvolvidos alguns frmacos que procurariam
incrementar o nvel de colina na dieta alimentar dos
indivduos, como a citidina-5-difosfocolina (CDP-colina)
a L-acetilcarnitina e a a-glicerilfosforilcolina sem que
contudo, tivessem tido algum efeito clnico significativo
(Kakihana et al., 1988; Lopez et al., 1991; Spagnoli et al.,
1991).
Outro aspecto profusamente explorado a inibio da
enzima acetilcolinesterase (AChE). A AChE responsvel
pela hidrlise da Ach que fica acumulada na fenda
sinptica (Enz, 1996). A rivastagmina, por exemplo, faz
96
parte de um conjunto de frmacos conhecidos como

inibidores da AChE, parecendo ser responsvel por uma
maior aco colinrgica impedindo a degradao da
acetilcolina libertada por neurnios colinrgicos funcionalmente intactos (Rsler et al., 1999). A rivastagmina
melhora aspectos cognitivos, avaliados por testes
neuropsicolgicos e escalas globais, que se encontram
comprometidos na doena de Alzheimer.
Faa-se ainda uma pequena referncia ao facto de que
a utilizao de Factor de Crescimento Neuronal (NGF),
tem sido postulado, pelo menos em termos tericos, por
alguns investigadores, como uma hiptese experimental
a considerar (Fischler, 1987; Levi-Montalcini, 1964). O que
ocorre que o NGF uma hormana trfica que mantm a
integridade dos neurnios colinrgicos (Fischler, 1987). A
sua reduo poderia ento contribuir para a reduo da
transmisso colinrgica e, em ltima anlise, a
administrao de NGF poderia assim melhorar o curso ou
os sintomas da doena potenciando a funo dos
neurnios colinrgicos restantes.
3. Propentofilina: A potencialidade de uma teraputica

inovadora
No existem de momento medicamentos que se tenha
demonstrado interferirem significativamente na
patognese da doena de Alzheimer.
A propentofilina (HWA 285) uma xantina que est a
ser desenvolvida para o tratamento da demncia vascular
e demncia de Alzheimer.
Alguns dos mecanismos que causam leso cerebral
nos vrios tipos de demncias podem ser muito similares,
como por exemplo, activao das clulas gliais, excessiva
libertao de glutamato (e subsequente efeito txico),
formao de radicais livres a formao de radicais livres
parece ser um componente importante na patofisiologia
da isqumia cerebral (Parkinson et al., 1994) e na DA
(Neuroinflammation working group, 2000) e incremento
para nveis txicos das concentraes intracelulares do
io clcio (Kittner et al., 1997).
A propentofilina, sendo um inibidor da captao de
adenosina e inibidor das fosfodiesterases de AMPcclico
e GMPcclico, actua especficamente nos mecanismos
indicados.
Segundo Noble et al. (1997) a propentofilina inibe a
captao do neuromodulador adenosina, resultando na sua
acumulao extracelular.
A concentrao intersticial de adenosina no crebro,
normalmente entre 50-300 nM, aumenta a seguir
isqumia, para concentraes micromolares como
resultado da utilizao aumentada de ATP e reduo na
RFML 2001; Srie III; 6 (2): 93-103
sua sntese (ATPsintetase) (Parkinson et al., 1994). A

Propentofilina assim sugerida como redutora do dano
induzido pela isqumia. A substncia inibe o transporte
intracelular de adenosina e isto explica provavelmente os
nveis elevados da concentrao de adenosina intersticial
que se observa depois de administrao de propentofilina
(Noble et al. 1997).
Schubert et al. (1994) referem, acerca do papel da
adenosina no que respeita modulao da funo neural
e glial que, como j referido, durante o processo de
isqumia a adenosina libertada e assegura a
neuroproteco relativamente s aces das clulas
nervosas e gliais (Cf. Rudolphi et al., 1992, quanto ao papel
da adenosina em situaes de isqumia). A subsequente
activao dos receptores A1 aumenta a conductncia ao
K+ e ao Cl- nos neurnios, levando hiperpolarizao da
membrana e reduo ps-sinptica do influxo neuronal
de Ca2+ atravs de canais dependentes de voltagem e
receptores NMDA. Ao mesmo tempo a activao de
receptores A 1 para a adenosina diminui a libertao
excitatria de aminocidos, possivelmente pela inibio
dos canais de Ca2+. Os receptores A1 e A 2, acoplados a
protenas Gi/Go e Gs respectivamente, muitas vezes
coexistem e interagem com a activao da PKC
(dependente da fosfolipase C) e da adenil ciclase.
Atravs destes mecanismos de transduo a
adenosina pode influenciar vrias funes celulares,
transcrio gnica, e alteraes mantidas das clulas
nervosas e gliais. Assim, a adenosina, agindo atravs dos
receptores A1 e A2, pode agir como um modulador da
actividade neuronal (Cf. tambm Sebastio & Ribeiro,
1996). Em suma, o efeito neuroprotector da adenosina
parece ser amplificado pelo tratamento com propentofilina,
que aumenta os nveis de libertao da adenosina e
influencia o balano das aces mediadas pelos
receptores A1 e A2.
O efeito neuroprotector da propentofilina, especificamente no que diz respeito sua aco na micrglia segue
um interessante mecanismo (Cf. Lipton, 1999, para uma
reviso aprofundada acerca da activao da neurglia em
processos isqumicos). A activao das clulas da
micrglia (produzindo a transformao para uma
configurao macrofgica) e a subsequente libertao de
substncias citotxicas tais como as citoquinas e radicais
livres esto associadas com o dano neuronal durante a
isqumia, e tem sido sugerida como um importante factor
no desenvolvimento da demncia (Noble et al., 1997). Ao
mesmo tempo, a formao de radicais livres parece ser
um importante componente na patofisiologia da isqumia
cerebral (Smith & Perry, 1999; Yao et al., 1999; Tan et al.,
1999). Existem ento evidncias que a propentofilina inibe
a transformao de clulas microgliais, cultivadas, em
RFML 2001; Srie III; 6 (2): 93-103
macrfagos, e reduz a formao de radicais livres pela

micrglia activada e macrfagos peritoneais, por exemplo,
na concentrao clinicamente significativa de 50 M
(Parkinson et al., 1994).
Quanto a estudos in vitro, h evidncias, em rato, que
agonistas para receptores de adenosina reduzem a
extenso das leses nos neurnios da rea CA1 do
hipocampo, selectivamente vulnervel a seguir a uma
isqumia total do crebro, mesmo quando o agonista
administrado depois do episdio isqumico (Parkinson et
al., 1994). Parkinson et al. (1994) referem que a libertao
de adenosina em fatias de hipocampo de rato com induo
de hipxia ou hipoglicmia aumentada pela propentofilina
e por outros inibidores do transporte de nuclesido, aumentando assim a concentrao da adenosina ps-isqumica
para nveis neuroprotectores.
Ainda segundo Parkinson et al. (1994) tem sido difcil
demonstrar in vivo que os inibidores de transporte de
nuclesidos possam ser neuroprotectores pelo facto de
os inibidores clssicos, dipiridamol, dilazep e nitrobenziltioinosina parecerem passar pobremente a barreira
hemato-enceflica. Todavia, a partir dos vrios estudos
experimentais as suas potencialidades aparecem como
bastante prometedoras.
Como referido, a propentofilina parece ser tambm
eficaz no incremento do fluxo sanguneo cerebral, o que
foi documentado em ratos, ces e babunos (Noble et al.,
1997). A administrao intravenosa a longo termo
aumentou significativamente a densidade dos capilares
arteriais em crebros de coelhos (Noble et al., 1994). Esta
substncia parece ento aumentar o fluxo sanguneo,
aumentar a recuperao de energia e reduzir o edema
cerebral ps-isqumico (Parkinson et al., 1994).
O Factor de Crescimento Neuronal (NGF) uma
substncia neurotrfica endgena que importante na
manuteno da funo neuronal (Noble et al., 1997). A
propentofilina, produziu um claro incremento da sntese e
secreo de NGF por astrcitos de rato em cultura,
comparado com controlos (Noble et al., 1997). A
administrao oral de propentofilina, por 21 dias atenuou
a reduo (em comparao com animais mais jovens) nos
nveis de NGF nos crtices frontal ou parietal de ratos
idosos (Nobel et al., 1997). Contudo, a reduo relacionada
com a idade nos nveis de NGF no hipocampo no foi
significativamente atenuada pela propentofilina. A mesma
substncia, preveniu a disfuno colinrgica e o prejuzo
no desempenho em tarefas de memria e aprendizagem
num modelo de demncia no rato (Noble et al., 1997).
Tambm Parkinson et al. (1994) referem que a administrao crnica de propentofilina estimula a produo de
Factor de Crescimento Neuronal (NGF) por clulas
astrogliais de rato, em cultura, e em crtex cerebral de
97
rato idoso in vivo.

Em estudos in vivo a propentofilina reduziu o tamanho
do enfarte em modelos animais de isqumia cerebral
(Noble et al., 1997). Diversos estudos demonstraram que
a propentofilina pode prevenir ou reduzir a acumulao
txica de clcio, dano cerebral e/ou morte celular depois
de isqumia induzida experimentalmente em hipocampo
de gerbo (Noble et al., 1997) e rato (Parkinson et al., 1994).
A administrao intraperitoneal de propentofilina preveniu
a perda de receptores muscarnicos M1 observada 14 dias
depois de isqumia transitria em hipocampo de gerbo
(Noble et al., 1997). Na mesma linha, a administrao oral
diria de propentofilina forneceu uma proteco
significativa e dependente da dose contra a perda dos
receptores muscarnicos em modelos animais (Noble et
al., 1997).
Ainda em estudos in vivo com a propentofilina, em
comparao com grupo placebo, a administrao oral
repetida de propentofilina por cerca de 4 semanas
melhorou os dfices no desempenho (p < 0.05) durante
as tarefas de habituao motora, labirinto de gua (water
maze) e testes de evitamento passivo em ratos com leses
da base do crebro (modelos experimentais de Alzheimer)
(Noble et al., 1997).
A administrao intraperitoneal de propentofilina 30
minutos antes da realizao de um teste de reteno de
memria reduziu significativamente os dfices associados
com a amnsia induzida por cicloheximida em ratos (p <
0.05 vs controlos tratados com soluo salina). A
administrao de propentofilina resultou em 40% de
reteno, comparado com 10.5% de reteno nos controlos
tratados com uma combinao de soluo salina mais
cicloheximida (p < 0.01) e 49.1% de reteno com animais
tratados com soluo salina sem cicloheximida (Noble et
al., 1997).
Quanto aos resultados em humanos, Kittner et al.
(1997) demonstram num importante estudo em que 901
pacientes com diagnstico de Doena de Alzheimer ligeira
a moderada e 359 pacientes com demncia vascular,
ligeira a moderada, foram tratados com doses dirias de
propentofilina (3 x 300 mg, 1 hora antes das refeies),
que a substncia mostra um claro e significativo efeito
teraputico em comparao com os grupos placebo. Os
seus resultados sugerem que a propentofilina tem um
efeito neuroprotector, resultando na reduo, a longo
prazo, da progresso da doena. Os seus efeitos de curto
termo so modestos em comparao com substncias que
so primariamente direccionadas para a melhoria ou alvio
sintomtico, devido a um mecanismo de aco especfico,
como por exemplo, a substituio de neurotransmissor.
Assim, os resultados comeam normalmente a verificar-se aps 6 a 8 semanas de tratamento (Kittner et al. 1997).
98
O perfil positivo quanto segurana e tolerabilidade

da propentofilina torna-a indicada para tratamentos
crnicos e tambm para a combinao com outras drogas
(Kittner et al., 1997).
Contra a corrente emergente de resultados, na
aplicao de um estudo com a propentofilina, estudo este
multicntrico, com a participao do Grupo de Estudos de
Demncias do Hospital de Santa Maria, em Lisboa
(Simes, 2000), no foram encontradas diferenas
significativas entre os grupos teraputico (administrao
de propentofilina) e grupo placebo (administrao de
placebo). O ensaio clnico consistia no acompanhamento
de 900 pacientes de DA e demncia vascular durante 18
meses, a partir de 1998, randomizados em grupo
teraputico e placebo, duplamente cego.
Pode-se conjecturar uma possvel explicao para este
resultado a partir de um estudo levado a cabo por Linn et
al. (1995). O estudo de Linn suporta opinies prvias que
defendem que a chamada fase pr-clnica (perodo entre
o incio da doena e a emergncia dos subsequentes sinais
e sintomas que permitem o diagnstico clnico da patologia - Aronson et al., 1990) superior aos cerca de 1 a 2 anos
estimados tradicionalmente para a mesma fase. A amostra
do estudo era constituda por 1045 participantes do estudo
de Framingham, com idades compreendidas entre os 65
e os 88 anos de idade, em que no se verificavam sinais
de demncia por altura de uma avaliao neuropsicolgica. Essa avaliao tomou lugar entre os anos de 1976
e 1978, seguindo-se um seguimento prospectivo, superior
a 13 anos, para averiguar o desenvolvimento de Doena
de Alzheimer provvel. A mdia em anos, da referida fase
pr-clnica, para os sujeitos desta amostra, era de 7 (muito
superior aos j referidos 1 a 2 anos de estimativa),
encontrando-se mesmo 1 sujeito que desenvolveu DA
provvel, 13 anos aps se terem verificado resultados
normativos, embora j abaixo da mdia do grupo que no
desenvolveu DA, na avaliao neuropsicolgica realizada.
Ora, com base neste estudo, pode-se postular uma
hiptese em que o momento de incio da patologia (com
as respectivas alteraes histopatolgicas) d-se muito
antes do que o que se acreditou at h pouco tempo.
Assim, uma vez que os estudos referidos com a propentofilina envolvem administraes por breves perodos de
tempo (num mximo de alguns meses - considerando que
estamos a falar de sujeitos tendencialmente idosos), pode
ser que seja necessria uma administrao crnica da
mesma substncia para a verificao de efeitos consistentes com o esperado.
No obstante este ltimo resultado negativo, a
demonstrao da eficcia da propentofilina, em estudos
anteriores, quer na doena de Alzheimer quer na demncia
de tipo vascular sugere, segundo a equipa de Kittner
RFML 2001; Srie III; 6 (2): 93-103
(1997), que esta substncia poder actuar sobre os

mecanismos patofisiolgicos comuns entre as duas
entidades clnicas. Desta feita, estes indcios suportariam
assim a possibilidade de uma nova abordagem teraputica
para o tratamento da demncia.
Concomitantemente a tudo o que foi referido, verifica-se a existncia de uma substncia profusamente auto-administrada no mundo ocidental que, tal como a
Propentofilina, tambm uma xantina: a cafena.
Desta feita, poder-se- postular a possibilidade de o
consumo regular de cafena, a par com os efeitos
alcanados com a administrao aguda da propentofilina,
se reflectir num efeito neuroprotector na Doena de
Alzheimer?
4. Cafena: um novo modelo neuroprotector?

A cafena provavelmente, segundo Tanda & Goldberg
(2000), uma das drogas mais frequentemente ingeridas
no mundo, e est presente numa variedade enorme de
bebidas e afins: caf, refrigerantes, ch, etc; chocolates e
cacau, medicamentos e outros produtos. Segundo
Sawynok (1995) a cafena largamente utilizada para obter
ligeiros efeitos estimulatrios ao nvel do sistema nervoso
central e a sua utilizao prolongada produz tolerncia
para alguns dos seus efeitos farmacolgicos
(taquifilaxia). No abordaremos largamente aqui os
conhecidos efeitos e possibilidades de utilizao da
cafena ao nvel da sua interaco, a ttulo de exemplo,
com a ergotamina, ou utilizada isoladamente, para as
cefaleias, depresso respiratria em recm-nascidos,
hipotenso e obesidade (Sawynok, 1995), narcolepsia,
asma, adjuvante analgsico (Daly, 1998), etc. Antes sim,
centrar-nos-emos nos efeitos ao nvel do Sistema Nervoso
Central, no que pode dizer respeito Doena de Alzheimer.
A aco da cafena ao nvel celular tem sido profusamente estudada. Segundo Fredholm et al. (1999) a cafena
afecta a libertao de neurotransmissores e a excitao
cortical, atravs da aco nos receptores A1 para a adenosina. Daly (1998) refere que os receptores A1 da adenosina
situam-se maioritariamente nos terminais pr-sinpticos,
onde a activao pela adenosina endgena inibidora
para a libertao de neurotransmissores. Por sua vez, os
receptores A 2 estariam maioritariamente representados
nas espinhas dendrticas e, presumivelmente, a sua
activao por adenosina endgena deveria ter um efeito
estimulatrio nas vias gabargicas inibitrias (Daly, 1998).
A cafena, como bloqueadora destas vias, teria assim um
efeito estimulatrio. Assim, o bloqueio dos receptores da
adenosina, o mecanismo de aco mais comummente
aceite para a cafena (Fredholm, 1999; Sawynok, 1995).
RFML 2001; Srie III; 6 (2): 93-103
Existem vrias propostas descritivas da aco da

cafena noutros sistemas, que no directamente o
adenosinrgico, mas que so influenciados pelo seu
bloqueio, nomeadamente, efeitos secundrios na
libertao de neurotransmissores como noradrenalina,
dopamina, serotonina, acetilcolina, glutamato e GABA, que
por sua vez influenciar um conjunto variado de funes
fisiolgicas.
Sabe-se, por exemplo, que o bloqueio dos receptores
A2A pela cafena parece facilitar a libertao de dopamina,
via activao dos receptores D2 (Daly, 1998). Vrias so
as evidncias da inter-relao entre o sistema adenosinrgico e dopaminrgico. Por exemplo, antagonistas
dopaminrgicos podem inibir os efeitos estimulatrios da
cafena no comportamento motor, e o tratamento crnico
em ratos, com cafena, reduz os efeitos quer dos
receptores para agonistas adenosinrgicos quer
dopaminrgicos (Fredholm et al., 1999).
Como concluso dos vrios estudos levados a cabo
para averiguar os efeitos da cafena em cada um dos
sistemas mediados por cada um dos receptores adenosinrgicos (A1, A 2A, A2B e A 3) (Cf. Fredholm et al., 1999,
para uma reviso exaustiva sobre o tema) a inter-relao
mais importante apontada entre a cafena tomada em
doses considerveis e o sistema dopaminrgico a
potenciao da transmisso dopaminrgica ps-sinptica,
atravs dos receptores D2.
No que diz respeito a modelos de aprendizagem, uma
aco psicoestimulante da cafena de forma geral aceite.
A cafena, administrada numa dose aguda de 10 mg/Kg
(Fredholm et al., 1999) aumenta os nveis do metabolismo
de energia no rato. Este aumento verifica-se de forma
significativa em clulas dos grupos monoaminrgicos, em
estruturas do sistema motor extrapiramidal, nos ncleos
talmicos e no hipocampo (Fredholm et al., 1999). Estes
resultados parecem relacionar-se bem com os conhecidos
efeitos potenciadores na actividade motora e no ciclo sono-viglia. Os nveis aumentados na utilizao cerebral de
glucose induzida por cafena, ocorrem independentemente
de a cafena ser administrada numa nica dose ou depois
de 2 semanas de exposio metilxantina (um dos
metabolitos da cafena). Assim, o metabolismo cerebral
de energia no parece desenvolver tolerncia para os
efeitos estimulantes da cafena. As estruturas onde o
metabolismo de energia cerebral se mantm elevado
mesmo 5 a 6 horas depois da ltima administrao de
cafena, segundo Fredholm et al. (1999) so o ncleo
caudado e a substncia nigra, tal como o locus ceruleus
(principal via noradrenrgica) e o ncleo dorsal de rafe
(via serotoninrgica), i.e., as estruturas universalmente
relacionadas com a regulao da actividade motora bem
como o ciclo sono-viglia.
99
Em humanos a cafena tem sido apontada como

susceptvel de reduzir o tempo de reaco e o estado de
vigilidade, bem como potenciadora do estado de alerta em
tarefas cognitivas, e ainda facilitadora de um estado de
humor mais positivo (Rogers, 1998); desempenhos de
tempo de reaco simples, memria verbal, e apreciao
visuo-espacial, so ainda apontados como potenciados
pela cafena (Jarvis, 1993). Todavia, parece tambm ser
claro que os efeitos da cafena tomada regularmente no
so to marcados na sua forma potenciadora; antes sim,
reconhece-se o seu papel no alvio dos sinais de
abstinncia da substncia (James, 1994). James (1994)
refere, num estudo com 36 sujeitos masculinos e femininos
com um padro de consumo regular, no ter encontrado
evidncias de que a cafena potenciasse, de per si , o
desempenho cognitivo, quer em contexto da sua utilizao
aguda, quer na sua utilizao crnica. Antes porm, o
desempenho sofria um declnio significativo quando se
havia retirado abruptamente a substncia da dieta diria,
aps um perodo regular de consumo. Os participantes
referiram sentir-se mais alerta e menos cansados aps a
ingesto abrupta de cafena.
Riedel et al. (1995) utilizou o j descrito modelo da
escopolamina para testar os efeitos da cafena,
administrada na dose de 3 copos de caf. Os resultados
demonstraram que os dfices induzidos pela escopolamina
na capacidade de evocao livre na memria de curto e
longo prazo numa tarefa de aprendizagem de palavras, e
outra de medidas cognitivas e no cognitivas, tal como
percepo visual numa prova de busca visual, velocidade
de leitura e de escrita, foi claramente atenuada pela
cafena.
Embora do ponto de vista da potenciao de comportamentos, numa lgica de interveno aguda, e de alvio
sintomtico, pudssemos discorrer ainda extensivamente
sobre os vrios sistemas neurotransmissores implicados
na ingesto regular de cafena, a nossa ateno desvia-se
para o eventual efeito neuroprotector da cafena quando
tomada cronicamente, pela sua potencial aco nos
mecanismos de progresso da doena de Alzheimer.
O mecanismo bioqumico que assegura a aco da
cafena nas doses normalmente consumidas deve ser
activado em concentraes verificadas entre os extremos
demonstrados experimentalmente - usualmente
concentraes muito abaixo de uma eventual mdia de
consumo diria ou concentraes muito acima dessa
mesma mdia (segundo Fredholm et al., - 1999 - algures
entre doses apenas ligeiramente eficazes e doses que
produzem efeitos txicos). Isto serve para eliminar dos
efeitos esperados no consumo dirio da cafena aqueles
cuja improbabilidade de todo evidente, dentro de nveis
normais de consumo. A libertao directa de clcio
100
intracelular que apenas ocorre em concentraes na ordem

de milimolar, e a inibio das fosfodiesterases de
nucleotdeos cclicos (Fredholm et al., 1999), so apenas
dois exemplos. De facto, como j referido, o nico
mecanismo que parece ser significativamente afectado
pelos nveis normais de consumo de cafena o
antagonismo dos receptores da adenosina (Cf. Daly, 1998;
Fredholm et al., 1999). Todavia, h um conjunto de dados,
relativos ao consumo da cafena, nomeadamente no que
respeita ao seu consumo crnico, especialmente em
estudos comportamentais, que poderiam ser interpretados,
segundo Fredholm et al. (1999) como uma evidncia para
qualquer outro, embora ainda no identificado, mecanismo
de aco. Por exemplo, segundo Massey (1998) a cafena
parece ter um efeito em respostas metablicas e
neurolgicas de forma similar em sujeitos jovens e idosos,
contudo, alguns desses efeitos so ainda pouco claros.
Existe pelo menos um artigo (Conlay et al., 1997) que
divulga haver um acrscimo dramtico nos nveis de
adenosina no plasma, a seguir administrao prolongada
de cafena, pelo menos em ratos. Recordemo-nos que a
seguir a um processo isqumico verifica-se tambm um
acrscimo significativo nos nveis de adenosina, com
efeitos claramente neuroprotectores; naquilo a que Ribeiro
(1999) caracteriza como a obsesso da adenosina em
proteger as clulas do sistema nervoso. Embora o estudo
de Conlay et al. (1997) tenha sido realizado em ratos, e a
sua adaptao a humanos seja imperiosa, no deixa de
ser um claro indcio de um efeito similar ao da
propentofilina, ao aumentar os nveis de adenosina
extracelular.
A cafena apresenta assim resultados bastante
dspares de acordo com o tipo de consumo, agudo ou
prolongado, em condies normais ou patolgicas. Em
condies patolgicas, Fredholm et al. (1999) refere que
o tratamento crnico diminui consideravelmente o risco
de isqumia em rato, enquanto que o tratamento agudo
com cafena pode exacerbar o risco de dano cerebral. Este
efeito neuroprotector de baixas doses de cafena durante
um longo perodo de tempo tem sido repetidamente
sugerido, em modelos de isqumia, e existem boas
evidncias, segundo Fredholm et al. (1999) que esse efeito
no possa ser atribudo unicamente a alteraes no
nmero de receptores adenosinrgicos. Por exemplo, o
tratamento crnico com cafena, resulta no s em
alteraes ao nvel dos receptores de adenosina, mas
tambm ao nvel de outros receptores (Daly et al., 1998;
Fredholm et al., 1999). Sobre-regulao dos receptores
A1 para a adenosina, gabargicos (GABAA) e muscarnicos
(colinrgicos), bem como sub-regulao dos receptores
b-adrenrgicos e a dessensibilizao dos receptores
nicotnicos (colinrgicos) so fenmenos que parecem
RFML 2001; Srie III; 6 (2): 93-103
ocorrer em rato, depois do tratamento crnico com cafena

(Daly, 1998; Fredholm et al., 1999). Segundo Fredholm et
al. (1999), tais alteraes podem ser relevantes para o
consumo crnico da cafena em humanos, e podem, em
humanos e em rato, afectar as respostas a vrios agentes,
via receptores citados.
Alguns dos efeitos mais considerveis tm sido
verificados em convulses. sabido que doses elevadas
de cafena podem provocar esta manifestao em animais
e humanos (Fredholm et al., 1999). Contudo, tratamentos
crnicos levam a um decrscimo na susceptibilidade de
as convulses serem induzidas por um agonista
glutamatrgico para o receptor NMDA ou por antagonistas
para o receptor GABAA como o pentilenetetrazol (Fredholm
et al., 1999). Estes dados indicam, segundo Fredholm et
al. (1999) que o efeito crnico da cafena no est
relacionado com nenhuma forma especfica de convulses
mas mais geral e ocorre na ausncia de qualquer
alterao no nmero de receptores A1 ou receptores
GABAA/benzodiazepnicos (Fredholm et al., 1999). Para
alm disto, os efeitos eram mais marcantes durante o
decurso do tratamento com a cafena, e no depois do
mesmo, como se poderia esperar se o incremento da
transmisso via receptores de adenosina fosse o
mecanismo central (Fredholm et al., 1999).
Estes resultados, segundo Fredholm et al. (1999)
indicam que o consumo crnico de cafena, em doses
similares s que so habitualmente consumidas por
humanos, pode induzir importantes alteraes adaptativas
no crebro, parecendo estas alteraes ser mais benficas
do que prejudiciais.
5. Concluso
Como vimos a propentofilina um frmaco em franco
desenvolvimento nas suas potencialidades teraputicas.
Ao mesmo tempo, sabe-se que no existem de momento
medicamentos que se tenha demonstrado interferirem
significativamente na patognese da doena de Alzheimer.
Como vimos tambm, a propentofilina, uma xantina que
est a ser desenvolvida para o tratamento da demncia
vascular e demncia de Alzheimer.
Sabe-se que alguns dos mecanismos que causam
leso cerebral nos vrios tipos de demncias podem ser
muito similares, como por exemplo, activao das clulas
gliais, excessiva libertao de glutamato (e subsequente
efeito txico), formao de radicais livres, e incremento
para nveis txicos das concentraes intracelulares do
io clcio, etc. Ao mesmo tempo, ganham fora os indcios
que a propentofilina, um inibidor da captao de adenosina
(aumentando os seus nveis extracelulares) e inibidor das
RFML 2001; Srie III; 6 (2): 93-103
fosfodiesterases de AMPcclico e GMPcclico, actua

especificamente nos mecanismos indicados. um
modulador das clulas gliais e assim inibe a activao
patolgica de clulas microgliais e restabelece a funo
dos astrcitos.
A cafena tambm uma xantina. Hipoteticamente, um
dos seus contributos para a DA poderia ver-se do ponto
de vista da diminuio da disfuno a nvel imediato como:
incremento do estado de activao cognitiva,
psicoestimulao, incremento do metabolismo cerebral,
como por exemplo, no sistema de activao psicomotora,
etc. Todavia, o seu consumo crnico pode contribuir para
efeitos neuroprotectores (em condies patolgicas, o
tratamento crnico atenua consideravelmente, por
exemplo, o risco de isqumia). Este efeito neuroprotector
da cafena administrada cronicamente tem sido
repetidamente sugerido, em modelos de isqumia, e
existem boas evidncias de que esse efeito no possa
ser atribudo unicamente a alteraes no nmero de
receptores adenosinrgicos.
O consumo crnico de cafena, em doses similares s
que so habitualmente consumidas por humanos, pode
induzir importantes alteraes adaptativas no crebro.
Desta feita, a par com os efeitos alcanados pela
propentofilina, ser que o consumo prolongado da cafena
se reflecte num efeito neuroprotector na Doena de
Alzheimer?
Esta assero est na base do desenvolvimento de
um estudo a decorrer no Servio de Demncias do Hospital
de Santa Maria. Trata-se de um estudo de caso-controlo
(retrospectivo) onde se procuram averiguar eventuais
diferenas de consumo dirio de cafena, entre pacientes
de Doena de Alzheimer e entre sujeitos-controlos (livres
de sinais de dfice cognitivo por altura da avaliao).
Prev-se, face ao exposto, nveis mais elevados de
consumo de cafena nos sujeitos do grupo controlo do que
nos casos. A publicao do mesmo estudo est prevista
para 2001.
REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS
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103
AMLIA MARIA MONTEIRO FERNANDES NUNES 1
INTRODUO
O estudo neurofisiolgico das vias de conduo motora
central tornou-se possvel graas estimulao elctrica
percutnea, no entanto, o grande desconforto causado aos
sujeitos limitou a sua utilizao.
Durante a dcada de oitenta comeou a utilizar-se a
estimulao magntica, na estimulao do crtex motor
(Barker et al, 1985). Sendo um mtodo bem tolerado,
permitiu uma vasta utilizao, quer em termos de
investigao quer na aplicao clnica.
A estimulao magntica consiste em induzir corrente
elctrica na superfcie corporal segundo a Lei da Induo
de Faraday. Uma descarga rpida da corrente elctrica
de um condensador para um enrolamento de cobre gera
um campo magntico varivel, que por sua vez vai induzir
uma corrente elctrica num volume condutor sujeito a esse
campo. Assim, se o enrolamento de cobre (bobina) for
colocado sobre o couro cabeludo, a corrente induzida
poder despolarizar as clulas motoras corticais
obtendo-se uma resposta motora (contraco muscular),
susceptvel de ser captada e analisada.
Faremos uma reviso do substracto antomo-funcional
que permite compreender a aplicao deste novo mtodo.
Depois abordaremos o mtodo da estimulao magntica
em termos tcnicos, procurando discutir a sua importncia
para a neurofisiologia.
1 - VIAS DA MOTRICIDADE
O crebro determina a actividade dos msculos atravs
das vias de conduo motora crtico-espinhal. Estas vias
originam-se em neurnios com corpo no crtex cerebral
(primeiro neurnio), conectam com os neurnios motores
perifricos (segundo neurnio), atravs de sinapses,
regulando e determinando a actividade destes neurnios,
que esto na origem dos nervos cranianos e espinhais.
As fibras que se dirigem para a medula constituem o feixe

piramidal propriamente dito, ou o feixe crtico-espinhal,
enquanto as que terminam nos nervos cranianos
constituem o feixe crtico-nuclear. Os neurnios motores
corticais so, basicamente, modulados directa ou
indirectamente pelo restante crtex cerebral, pelos
gnglios da base e pelo cerebelo.
Podem distinguir-se duas grandes vias da motricidade:
a via piramidal, que controla e coordena a motricidade
voluntria; as vias extrapiramidais, que constituem as vias
da motricidade involuntria, no entanto tambm essenciais
para a fluncia do movimento voluntrio.
O feixe crtico-espinhal monosinptico, ou seja que
estabelece uma ligao directa e rpida entre o primeiro e
o segundo neurnio, a parte filogenicamente mais
evoluda do nosso sistema motor, sendo responsvel, em
particular, pela destreza dos movimentos fraccionados da
mo, que caracteriza o Homem. Este feixe tem origem no
crtex motor, sobretudo nas clulas da circunvoluo
ascendente do lobo frontal, convergindo na cpsula interna
e continuando o seu trajecto descendente at ao tronco
cerebral e medula espinhal. Ao nvel do bulbo, em cada
lado da linha mdia, formam as pirmides (donde via
piramidal). Estas fibras cruzam-se na linha mdia no limite
inferior do tronco cerebral, e 70 a 90% das fibras passam
para o lado contralateral descendo pelos cordes laterais
da medula espinhal, formando o feixe crtico-espinhal
cruzado, enquanto as restantes fibras continuam o
percurso directo pela linha mdia da medula, formando o
feixe crtico-espinhal directo. Ao nvel da medula o feixe
crtico-espinhal directo cruza para o lado contralateral,
de modo que ambos os feixes: cruzado e directo, atingem
os cornos anteriores da medula onde fazem sinapse com
o segundo neurnio, este tem corpo celular no corno
anterior da medula de onde saem os seus axnios atravs
das razes anteriores motoras do nervo espinhal.
Nos estudos de estimulao magntica transcortical
temos basicamente acesso s respostas conduzidas por
este feixe crtico-espinhal monosinptico, por ser aquele
com mais baixo limiar de resposta. As repostas motoras
so obtidas no lado contrrio ao hemisfrio estimulado,
Licenciada em Fsica pela Universidade da Beira Interior.
RFML 2001; Srie III; 6 (2): 105-110
105
excepto para msculos proximais dos membros superiores,

onde ocasionalmente se podem observar respostas
ipsilaterais, e nos membros inferiores, devido
representao cortical destes msculos, na face interna e
profunda do crtex frontal.
com a distncia.
2 - ESTIMULAO MAGNTICA TRANSCRANIANA

A avaliao convencional do sistema motor limita-se
electromiografia que apesar de ser muito til na anlise
dos problemas que afectam o sistema nervoso perifrico,
por vezes indispensvel, torna-se insuficiente quando
necessrio analisar a funo do sistema motor central.
Com o aparecimento da tcnica de estimulao
elctrica percutnea do crtex motor (Merton e Morton,
1980), tornou-se possvel pela primeira vez excitar a via
motora crtico-espinhal de forma no invasiva e analisar
a conduo motora central. Devido resistividade do couro
cabeludo, crnio e meninges, exigia-se uma elevada
intensidade de corrente elctrica (Chiappa, 1997), para a
excitao das clulas corticais. A alta intensidade de
corrente elctrica, tambm despolariza os receptores da
dor presentes no couro cabeludo, causando, ainda, fortes
contraces musculares. Estes factos tornam o mtodo
extremamente doloroso e tem limitado o seu uso tanto em
doentes, como em sujeitos normais.
Em 1985 Barker apresentou um novo mtodo para a
estimulao da via motora central: a estimulao
magntica transcraniana (EMT). Com esta tcnica o campo
elctrico induzido no atenuado pelas estruturas
interpostas entre o crtex e o estimulador, no sendo por
isso necessria uma intensidade de corrente to elevada
para se obter uma resposta muscular; esta tcnica tem a
vantagem de no causar dor e no apresentar riscos.
Fig. 1 - Campo magntico gerado por um fluxo de corrente

num fio condutor enrolado.
Fonte: Halliday e Resnik (1984).
Como j foi referido, quando um volume condutor

colocado nas proximidades de um campo magntico gera-se uma corrente elctrica. Segundo a lei de Faraday
(Halliday e Resnick, 1984), a corrente induzida num circuito
igual taxa de variao do fluxo atravs circuito, com o
sinal invertido. A equao correspondente :
[e = - (dfB/dt)]
e representa a fora electromotriz e (dfB/dt) a variao do
fluxo do campo magntico.
A fora electromotriz no dependente da corrente que

circula no enrolamento mas da rapidez com que ela varia
no tempo; a corrente elctrica induzida deve-se
existncia da fora electromotriz e ter uma direco
paralela corrente que circula na bobina (CM), mas com
a direco contrria, como se pode verificar na figura
n 2.
2.1 - ASPECTOS BIOFSICOS

A denominao estimulao magntica transcraniana
(EMT) talvez no seja a mais apropriada uma vez que a
estimulao das estruturas neuronais no feita por pulsos
magnticos, mas sim pela corrente elctrica induzida por
esse campo magntico (Chiappa, 1997), segundo a Lei
da Induo de Faraday.
Na EMT utiliza-se um estimulador formado por um
conjunto de condensadores que so carregados e
rapidamente descarregados para um enrolamento circular
de cobre, a bobina (coil) magntica (CM); a corrente
circulante neste enrolamento ir induzir um campo
magntico varivel que ser mximo no centro do
enrolamento (ver a figura n 1) e cuja intensidade diminui
106
Fig. 2 - Variao da orientao do campo elctrico com a

posio do estimulador.
Fonte: Amassian et al (1991).
RFML 2001; Srie III; 6 (2): 105-110
O campo magntico depende do tamanho do CM, no

entanto o campo magntico varia inversamente com a
distncia. Ento se por um lado diminuir o tamanho do
CM permite aumentar a intensidade do campo, por outro
lado produz menos estimulao porque o campo magntico
cai mais rapidamente com a distncia; este problema pode
solucionar-se atravs do aumento do fluxo da corrente no
CM (Chiappa, 1997).
Com base nestes factores fabricaram-se CM circulares
mais pequenos para se obter uma estimulao mais focal,
contudo as suas desvantagens eram segundo Cohen e
Kazumoto (citados por Chiappa, 1997), a triplicar: em
primeiro lugar por ser necessrio uma maior energia para
o pulso da corrente, o banco de condensadores tornava- s e mais pesado e incmodo; em segundo lugar a
passagem da corrente dissipava energia de tal modo que
o CM aquecia rapidamente; finalmente essa grande
intensidade de corrente gerava constrangimentos
mecnicos no CM, o que exigia uma forte armao por
questes de segurana.
Houve investigadores que desenvolveram CMs em
forma de 8, em que o enrolamento do fio de cobre
arranjado de tal forma que o instrumento parece formado
por dois circuitos circulares tangentes. No ponto tangente
existem o dobro dos fios de cobre, o que resulta num
campo magntico de elevada densidade por baixo desse
ponto, sendo por isso um CM mais focal. As limitaes de
tamanho e distncia so as mesmas que para um circuito
circular nico, estes CM mostraram maiores vantagens na
estimulao focal e so os mais utilizados em estudos de
cartografia cortical.
2.2 - ASPECTOS TCNICOS

Durante as sesses de trabalho o CM deve ser mantido
na mesma posio relativamente cabea, se o CM
controlado pela mo do utilizador torna-se necessrio
muito cuidado para se manter a mesma posio em todos
os pontos estimulados, pois pequenas diferenas na
posio podem resultar em efeitos fisiolgicos diferentes.
O problema torna-se mais evidente quando usado um
CM pequeno e focal, com uma intensidade de estimulao
prxima do limiar de resposta do sujeito analisado; esta
situao pode ultrapassar-se pela fixao do CM cadeira,
ou recorrendo a outros processos (Chiappa, 1997).
Outro factor que influencia a escolha da posio do
CM a direco do fluxo da corrente induzida no crebro.
Atravs das correlaes entre a direco do fluxo de
corrente no CM e a amplitude dos potenciais motores
evocados (MEP) estabeleceu-se que uma corrente
induzida circulando de traz para a frente mais efectiva
RFML 2001; Srie III; 6 (2): 105-110
na activao da via motora piramidal (Miranda et al, 1997).

Com um CM circular grande, posicionado horizontalmente
sobre a cabea e centrado no vertex, ambos os hemisfrios
cerebrais podem ser estimulados, contudo, baseado na
direco do fluxo da corrente induzida, o hemisfrio sujeito
a uma corrente que circula de traz para a frente
estimulado com uma intensidade de campo mais baixa
(Chiappa, 1997).
2.3 - CONTRA INDICAES

No existe nenhuma evidncia que sugira a existncia
de qualquer risco significativo ligado ao uso do estimulador
magntico para a estimulao motora central, estudos
cognitivos (Bridgers et al, 1986) e electroencefalogrficos
(Boyd et al, 1986) no tm mostrado quaisquer alteraes.
Muitos investigadores estimularam-se a si prprios
milhares de vezes e centenas de doentes foram testados
sem qualquer efeito secundrio srio, contudo um grande
nmero de estmulos repetidos num doente que se saiba
ter um foco epilptico pode dar incio a ataques convulsivos
(Chiappa, 1997). O aparecimento recente da estimulao
magntica repetitiva tem gerado maior preocupao, pois
com este mtodo o risco de aparecimento de convulses
significativo, no entanto a sua aplicao apenas reside
em alguns protocolos experimentais.
Objectos metlicos no campo magntico podem
intensificar as correntes induzidas, pelo que o estimulador
no deve ser usado em pessoas que tenham pace-makers,
outros implantes mecnicos, elctricos ou qualquer metal
na cabea.
Pacientes que apresentem a presso intra-ocular
aumentada, qualquer histria de epilepsia ou qualquer
indicao clnica de respostas convulsivas ao EEG no
devem ser submetidas ao teste.
3 - PARMETROS FISIOLGICOS OBTIDOS POR EMT
A EMT tem assumido nos ltimos anos grande

importncia nos estudos acerca do funcionamento da via
piramidal, assinalam-se a seguir os parmetros
elementares com importncia fisiolgica que podem ser
definidos directa e indirectamente com este mtodo.
o A amplitude das respostas motoras evocadas
(MEPamplitude) ou a razo MEPamplitude/CMAPamplitude, onde o CMAPamplitude a amplitude da
resposta motora obtida por estimulao elctrica,
supramxima, do nervo perifrico.
107
o O limiar de excitabilidade cortical, que se define

como a menor intensidade do campo necessria
para a obteno de resposta motora. Tem-se tomado
como limiar de excitao o valor da intensidade do
campo em que num determinado nmero de
estimulaes, determina pelo menos 50% de
respostas motoras, com uma amplitude minma de
50 mV.
o A latncia da resposta motora, que permite calcular
o tempo de conduo motora central. O tempo
decorrido desde a estimulao at resposta
muscular denominado por tempo de conduo
motora total (TCMT), que se pode dividir em tempo
de conduo motora central (TCMC) e tempo de
conduo motora perifrico (TCMP). Este ltimo
pode ser encontrado de diferentes formas (Carvalho,
1999):
por estimulao da raiz motora com um elctrodo
de agulha ou recorrendo estimulao elctrica
percutnea de alta intensidade, tcnicas que tm
o inconveniente de serem dolorosas;
por estimulao magntica das razes motoras,
mtodo pouco fivel devido incerteza do ponto
exacto da estimulao;
pela frmula de Kimura (1974), que recorre aos
valores da latncia distal motora e da onda F,
apesar de s ser possvel em presena de ondas
F (obtidas pela electromiografia).
A latncia e a amplitude evocadas por estmulos da
mesma intensidade variam em funo do estado do
msculo alvo: relaxao ou contraco. Em situao de
contraco muscular, a latncia menor e a amplitude
maior, fenmeno conhecido por facilitao, e que se mostra
na figura n 3; esta propriedade pode ser usada em estudos
clnicos para maximizar o tamanho de amplitudes
pequenas e patolgicas (Chiappa, 1997).
Tambm se poder determinar um perodo inibitrio
cortical, ou seja, um perodo de silncio elctrico no
msculo em contraco, de seguida a uma resposta motora
induzida por EMT, este depende da intensidade do
estmulo e do grau da contraco muscular (Amassian et
al, 1989), como se pode ver na figura n 4.
4 - CARTOGRAFIA CORTICAL
Tem-se usado a cartografia cortical em estudos do
sistema motor tanto numa populao normal, como em
casos patolgicos. O mtodo consiste na medio e registo
ponto a ponto das respostas motoras evocadas (MEP) de
um dado msculo, enquanto se move um CM focal
108
Fig. 3 - EMT do crtex motor de um paciente normal em

situao de repouso e durante a contraco do msculo
abdutor digiti minimi (ADM). Observa-se aumento da amplitude
e reduo da latncia.
Fonte: Chiappa (1997).
Fig. 4 - Traado do EMG por EMT durante a contraco voluntria do abdutor policis brevis (APV), mostrando o perodo de
silncio aps estimulao cortical (CSSP), assim como a
contraco muscular (traado inferior).
Fonte: Chiappa (1997).
sistematicamente pelo couro cabeludo, conseguindo-se

assim mapear toda a regio cortical que origina resposta;
o mapa obtido deve apresentar uma posio ptima
definida pelo ponto onde o MEP de amplitude mxima.
O mapeamento cortical comeou de uma forma
bastante rudimentar, em que se desenhava uma grelha,
sobre uma espcie de bon, composta por linhas nas
direces sagitais e coronais; o investigador segurando o
CM com a mo percorria os pontos de interseco dessas
linhas e registava os valores de resposta. Posteriormente
utilizou-se um digitalizador 3D (Miranda et al, 1997), que
registava os valores posicionais do CM relativamente a
RFML 2001; Srie III; 6 (2): 105-110
um sistema de coordenadas definidas por regies

anatmicas: traggi e nasion como se pode ver na figura
n 5. Mais recentemente tm-se utilizado coordenadas
estereotxicas para se reproduzirem os mapas, podendo
correlacionar-se com imagens de ressonncia magntica
funcional.
representao cortical dos msculos proximais

amputao (Cohen et al, 1991a); assim como pelo
aumento da rea cortical do msculo primum interossei
dorsalis em invisuais que aprendem Braille, em detrimento
do abdutor digiti minimi (Pascual-Leone at al, 1993). A nvel
clnico em determinadas doenas, como no caso da
esclerose lateral amiotrfica, cuja evoluo envolve
progressiva morte neuronal das clulas corticais, observa-se um decrscimo da rea e do volume da representao
cortical dos msculos (Carvalho, 1999).
CONCLUSO
Fig. 5 - Sistema de coordenadas cartesianas usado para

mapeamento cortical por EMT.
Fonte: Carvalho (1999).
Os mapas cartogrficos so obtidos em funo do

ponto de estimulao e amplitudes ou latncias de
resposta, como se pode ver na figura n 6, representando
as reas corticais de um dado msculo ou o seu volume,
correspondendo este ltimo razo entre a rea e a
amplitude de resposta.
Actualmente a EMT o nico mtodo neurofisiolgico

que permite avaliar a funo da via motora crtico-espinhal.
Apesar da evoluo cientfica verificada h ainda um
longo caminho a percorrer. Devendo tentar melhorar-se o
mtodo de clculo do limiar de excitao, em particular
definir-se uma normalizao tanto no modo de aplicao
do teste, como na anlise dos resultados, de forma a
conseguir-se uma maior uniformidade entre os laboratrios
que o utilizam. Ao nvel da cartografia cortical tambm
podem existir aplicaes que tero enormes potencialidades de investigao, sobretudo na compreenso dos
mecanismos de reorganizao cortical.
A EMT um mtodo biofsico que permite obter uma
imensidade de informaes teis para a investigao
neurofisiolgica, no devendo por isso ser negligenciada
a sua importncia para as neurocincias.
BIBLIOGRAFIA
Fig. 6 - Exemplo de uma cartografia. Os crculos representam

a posio do CM no plano XY, do sistema de coordenadas
com base nas referncias anatmicas tragus e nasion.
Fonte: Miranda et al (1997).
A interpretao dos mapas corticais tem assumido

grande interesse. A nvel cientfico evidenciam-se os
fenmenos de plasticidade cortical em que se salienta a
reorganizao do crtex. Como se observa a seguir
amputao de um membro, pelo aumento da rea de
RFML 2001; Srie III; 6 (2): 105-110
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Um caso de Tromboembolismo Pulmonar num Servio de Medicina

- Marcha Diagnstica e Opes Teraputicas
RTIGOInterna
RIGINAL
Um caso de Tromboembolismo Pulmonar num Servio de

Medicina Interna - Marcha Diagnstica e Opes Teraputicas
M. JOO MARTA1, LUIZ MENEZES FALCO 2, J.S. SAAVEDRA 3, LUCIANO RAVARA 4
RESUMO
No presente trabalho os autores descrevem o caso clnico de uma mulher de 66 anos de idade, internada por tromboembolismo
pulmonar, associado a flebotrombose do membro inferior direito. A propsito deste caso tecem algumas consideraes terico-prticas sobre esta entidade clnica, dando especial nfase s opes diagnsticas e teraputicas institudas.
Palavras-Chave: Tromboembolismo Pulmonar; Caso Clnico.
RFML 2001; Srie III; 6 (2): 111-117
INTRODUO
O tromboembolismo pulmonar (TEP) uma patologia
frequente nos Servios de Medicina. Apresenta um vasto
leque de manifestaes clnicas e a sua evoluo e o
prognstico dependem da instituio precoce do
tratamento. Predomina no sexo masculino (1) e a idade
mdia varia entre 60 e 70 anos em estudos clnicos e entre
70 e 80 anos em estudos efectuados em autpsias (2).
A sua verdadeira incidncia desconhecida, atribuindo-se este facto s suas mltiplas formas de apresentao
clnica e aos critrios adoptados para o seu diagnstico o
qual se torna um desafio mdico (3). Nos EUA, esta estima-se em 21 novos casos/100 000 indivduos/ano (4), correspondendo, aproximadamente, a 600 000 doentes anualmente (5) e sendo responsvel por 50 000 a 200 000
mortes (5). Na Europa a incidncia anual de TEP cerca
de 0,5/1 000 indivduos/ano, estimando-se em 100 000
casos em Frana, 65 000 casos em Inglaterra e no Pas
de Gales e, pelo menos, 60 000 casos em Itlia (6).
1 Interna do Internato Complementar de Medicina Interna do HSM/ Assistente

Livre da Cadeira de Gentica da FML.
2 Assistente Hospitalar Graduado de Medicina Interna do HSM/ Assistente

Hospitalar de Cardiologia /Assistente Livre da Cadeira de Medicina III da
FML.
3 Chefe de Servio do HSM/ Assistente Convidado da Cadeira de Medicina
III da FML.
4 Director de Servio do HSM/ Professor Catedrtico da Cadeira de Medicina
III da FML.
RFML 2001; Srie III; 6 (2): 111-117
A mortalidade das situaes de TEP no tratadas ronda

os 30 %, em oposio quelas submetidas a tratamento
nas quais se reduz para 2-8 %(6). A mortalidade intra-hospitalar varia entre 8 % e 15 % (5,7-8). Apenas 1/3 dos doentes
que morrem por TEP tm o diagnstico ante-mortem
c o r r e c t o (5), e x i s t i n d o u m a d i s c r e p n c i a e n t r e o s
diagnsticos clnicos e os achados na autpsia (6). Nesta a
prevalncia de TEP, no diagnosticado, fatal ou
contribuindo para a morte, varia entre 3 e 8 % (6,9).
O facto de se tratar de uma situao clnica com
elevada mortalidade quando no tratada atempadamente
e cujo diagnstico no efectuado em cerca de um tero
dos casos, levou-nos a apresentar o caso clnico que se
segue, referente a uma mulher internada com a hiptese
de TEP, no contexto de uma provvel flebotrombose do
membro inferior direito.
CASO CLNICO
Doente do sexo feminino, de 66 anos de idade, de raa
caucasiana, casada, natural da Guarda, residente em
Odivelas, domstica. A 23/05/1999 recorre ao Servio de
Urgncia Central (SUC) do HSM por um quadro de dispneia
de incio sbito e de precordialgia, tipo opressivo, intensa,
com incio em repouso, com durao superior a 30 minutos,
irradiando para o membro superior esquerdo e para o
dorso, acompanhada de sudorese profusa e de vmitos e
que no aliviou com um comprimido de nitroglicerina
sublingual.
111
Um caso de Tromboembolismo Pulmonar num Servio de Medicina Interna - Marcha Diagnstica e Opes Teraputicas
Apresentava hipertenso arterial (HTA) e diabetes

mellitus (DM) tipo 2 actualmente insulino-tratada, diagnosticadas h cerca de 5 anos, medicadas e controladas.
Cerca de 4 semanas antes do internamento teve uma
queda da qual resultaram mltiplas fracturas, nomeadamente da rbita, da extremidade distal do rdio
esquerda, da primeira vrtebra lombar (L1) e da asa da
rtula direita, motivando a sua imobilizao no leito desde
ento.
Encontrava-se medicada em ambulatrio com
indapamida 2.5 mg, ramipril 5 mg e insulina mixtard.
Nos seus antecedentes pessoais salientavam-se
gastrite, exciso cirrgica de polipos gstricos (cujo
diagnstico antomo-patolgico desconhecia) e
colecistectomia por litase. Os antecedentes familiares
eram irrelevantes no contexto clnico.
observao a doente apresentava-se consciente e
colaborante, com bom estado geral e de nutrio. Apirtica.
Tenso arterial - 130/80 mmHg. Taquicrdica com
frequncia cardaca - 114 bpm. Polipneica com frequncia
respiratria - 30 ciclos/minuto. Mucosas coradas e
hidratadas. Esclerticas anictricas. Cartidas sem sopros.
Jugulares no engorgitadas a 45. Auscultao cardaca
com taquicardia e sopro mesossistlico grau I/VI na rea
artica, bordo esquerdo do esterno e rea mitral.
Auscultao pulmonar e abdmen sem alteraes. Membro
inferior esquerdo sem edema e sem sinais de
flebotrombose. Impotncia funcional da coluna vertebral
(colete de Jewett colocado) e das articulaes do cotovelo
esquerdo e do joelho direito (engessados).
No SUC foram realizados electrocardiograma (ECG),
radiografia do trax e exames laboratoriais.
No ECG (Figura 1) verificou-se existir taquicardia
sinusal com frequncia de 121/minuto, padro SIQIIIDIII
(sinal de McGinn-White) e alteraes da repolarizao
ventricular nas precordiais direitas.
A radiografia do trax no apresentava alteraes de
relevo.
A gasimetria arterial revelava pH - 7.371, pCO 2 - 33.9
mmHg, pO2 - 51.2 mmHg, HCO3- - 19.2 mmol/L e saturao
de O2 - 85.7 %. Laboratorialmente salientavam-se, ainda,
D-dmeros > 500 g/L, desidrogenase lctica (LDH) - 687
U/L, leucocitose - 12.200 K/L com neutrofilia - 80 %,
protena C reactiva - 2.5 mg/dl, glicmia - 413 mg/dl,
glicosria > 1000 mg/dl e cetonria - 15 mg/dl. A enzimologia cardaca e os restantes parmetros laboratoriais no
apresentavam alteraes.
Perante este quadro clnico, laboratorial e ECG foram
colocadas como hipteses de diagnstico a existncia de
TEP, angina instvel, DM tipo 2 descompensada com
cetoacidose, HTA, status ps-cirurgia a polipose gstrica
e colecistectomia por litase.
112
Figura 1. Electrocardiograma: taquicardia sinusal (121/minuto) e sinal

de McGinn-White (padro SIQIII).
A favor da hiptese de TEP tnhamos a presena de

factores de risco para esta entidade (imobilizao
prolongada) e clinicamente a existncia de dispneia de
incio sbito, de palpitaes e de precordialgia.
Laboratorialmente, o aumento dos D-dmeros e da LDH e,
ainda, dos leuccitos e dos neutrfilos, embora menos
especficos, corroboram a referida hiptese. Gasimetricamente, a existncia de hipoxmia com hipocpnia e no
ECG a presena de taquicardia sinusal e do sinal de
McGinn-White (SIQIIIDIII) apoiavam esta hiptese.
O diagnstico de angina instvel baseou-se no facto
da doente apresentar factores de risco cardiovascular
(HTA e DM tipo 2) e na alterao das caractersticas da
dor precordial (aumento da durao e da intensidade e
ocorrendo em repouso). A enzimologia cardaca negativa
e a inexistncia de alteraes electrocardiogrficas
sugestivas de isqumia do miocrdio, no excluindo a
angina instvel tornava menos provvel o enfarte agudo
do miocrdio.
Apoiando a hiptese de DM tipo 2 descompensada com
cetoacidose existe a observao da doente se encontrar
polipneica e de laboratorialmente haver hiperglicmia,
glicosria, cetonria e uma gasimetria arterial com
bicarbonatos baixos.
No SUC foi medicada com soro fisiolgico, oxignio,
cido acetilsaliclico 100 mg, heparina (e, posteriormente,
varfarina ajustada conforme INR), dinitrato de isossorbido
oral, captopril 25 mg, insulina actrapid (inicialmente em
perfuso e posteriormente segundo glicmia capilar),
paracetamol em SOS, omeprazole, diazepam e dieta sem
RFML 2001; Srie III; 6 (2): 111-117
sal, polifraccionada e com restrio de hidratos de carbono.

A 24/05/1999 a doente transferida para o Servio de
Medicina I do HSM. entrada mantinha-se dispneica no
apresentando precordialgia. A observao e os aspectos
ECG eram sobreponveis aos do SUC. Havia melhoria da
gasimetria arterial com pH-7.374, pCO 2-38.2 mmHg, pO2-65.0 mmHg, HCO3--21.6 mmol/L e saturao de O2-90.0%.
Analiticamente apresentava D-dmeros-20.800 g/L,
leuccitos-12.200 K/L com 72 % de neutrfilos, glicmia-165 mg/dl sem glicosria ou cetonria. A enzimologia
cardaca permanecia dentro dos limites da normalidade
assim como os restantes parmetros laboratoriais.
Para esclarecimento deste quadro foi efectuado um
ecocardiograma/doppler transtorcico (ETT) que
demonstrou a existncia de um ventrculo esquerdo no
dilatado, no hipertrofiado e com boa funo sistlica
global, sem alteraes da motilidade segmentar; no se
observou dilatao e/ou disfuno das cavidades direitas,
nem trombos ao nvel das estruturas registadas.
Posteriormente foi realizada uma cintigrafia de
ventilao-perfuso pulmonar (Figura 2). No estudo da
ventilao observou-se distribuio homognea do
radiofrmaco em ambos os campos pulmonares e no
estudo da perfuso observaram-se mltiplas imagens de

hipoperfuso de distribuio segmentar em ambos os
campos pulmonares, compatveis com TEP mltiplo. Com
a finalidade de se obter uma informao mais detalhada
sobre a localizao dos trombos a doente efectuou uma
tomografia computorizada (TC) torcica em espiral
(Figuras 3-5) que revelou a presena de trombo
endoluminal na poro distal de ambas as artrias
pulmonares, com extenso s artrias lobares superiores
e inter-lobares inferiores.
Com base nos exames complementares acabados de
referir foi possvel chegar aos diagnsticos finais de TEP,
HTA, DM tipo 2 descompensada com cetoacidose e status
ps-cirurgia a polipose gstrica e a colecistectomia por
litase.
Figura 3. TC Torcica Espiral: trombo na poro distal da artria

pulmonar direita.
Figura 2. Cintigrafia de Ventilao-Perfuso Pulmonar: mltiplas

imagens de hipoperfuso, de distribuio segmentar, em ambos os
campos pulmonares.
RFML 2001; Srie III; 6 (2): 111-117
Figura 4. TC Torcica Espiral: trombo na poro distal de ambas as

artrias pulmonares.
113
Figura 5. TC Torcica Espiral: trombos nos ramos inter-lobares inferiores.
Durante o internamento teve boa evoluo clnica,

laboratorial e ECG, nomeadamente, no apresentando
manifestaes clnicas compatveis com novos episdios
de TEP, gasimetria arterial corrigida, normalizao dos
parmetros laboratoriais inicialmente alterados, ECG
evidenciando ritmo sinusal com frequncia de 80/minuto,
DM e HTA controladas.
A doente teve alta hospitalar, aps 11 dias de
internamento, medicada para ambulatrio com varfarina
(ajustada de acordo com o INR), indapamida 2.5 mg,
ramipril 5 mg e insulina mixtard. Tinha indicao para
vigilncia da glicemia capilar e para dieta polifraccionada
de 6 refeies/dia com restrio de hidratos de carbono.
Foi referenciada s consultas de Medicina e de
Diabetologia deste hospital.
Aps a alta hospitalar a doente manteve-se
assintomtica sem novos episdios de dispneia. Efectuou
cintigrafia de ventilao-perfuso pulmonar 3 meses
depois, que era normal, no apresentando as alteraes
da perfuso anteriormente descritas (Figura 6).
DISCUSSO
Rudolf Virchow props, h mais de um sculo, a trade
clssica de traumatismo local da parede dos vasos,
hipercoagulabilidade e estase venosa como factores que
predispem para a embolia pulmonar. Deste modo,
constituem factores de risco para o TEP defeitos genticos
como o factor V de Leiden, as deficincias da antitrombina
III, da protena C e da protena S, a mutao do factor II
20210A e a hiper-homocisteinmia e as situaes de
insuficincia cardaca congestiva, pneumopatias crnicas,
neoplasias, politraumatismos, queimaduras extensas e
114
Figura 6. Cintigrafia de Ventilao-Perfuso Pulmonar: sem alteraes.
outras situaes responsveis por hemoconcentrao,

ps-operatrio e/ou acamamento prolongado, anticonceptivos orais, gravidez e ps-parto, obesidade, idade
avanada, varizes dos membros inferiores, poliglobulia,
policitemia vera, hemoglobinria paroxstica nocturna e
lupus eritematoso disseminado, entre outras (3,6,10-11).
Os mbolos tm origem, em cerca de 70 a 90 % dos
casos, a partir de trombos localizados nas veias profundas
dos membros inferiores, sobretudo ao nvel das veias
femoral e ilaca e, em aproximadamente 10 a 20 % dos
casos, no territrio da veia cava superior. A origem
cardaca do mbolo surge menos frequentemente (6,12).
Porm, a fonte do mbolo s detectada em 50 a 70 %
dos casos (13), existindo uma correlao entre a localizao
do trombo e a incidncia e a gravidade do TEP que so
mais elevadas quando os mbolos tm origem nas veias
proximais(6).
O diagnstico de TEP baseia-se na suspeio clnica
apoiada por sinais directos e indirectos de exames
complementares de diagnstico, nomeadamente do
laboratrio, do ECG, da radiografia do trax, da gasimetria
arterial, do ETT, do ecocardiograma transesofgico (ETE),
da cintigrafia de ventilao-perfuso pulmonar, da TC
torcica espiral e/ou da angiografia pulmonar (6,10-11,14).
A sua forma de apresentao clnica extremamente
RFML 2001; Srie III; 6 (2): 111-117
varivel, encontrando-se num dos extremos a ausncia

de sintomas e no outro a morte sbita (6,14). A presena de
dispneia, angor, sncope, hipotenso e/ou cianose sugere
a existncia de um TEP macio causado por um mbolo
de localizao central, enquanto a ocorrncia de dor
pleurtica, tosse e/ou hemoptises sugere um TEP no
macio, associado presena de um mbolo localizado
distalmente, perto da pleura.
Electrocardiograficamente o TEP pode traduzir-se por
taquicardia sinusal, fibrilhao ou flutter auriculares, desvio
direito do eixo elctrico, padro de bloqueio incompleto
ou completo de ramo direito, presena de onda S na
derivao DI e de onda Q e de onda T invertida na derivao DIII (Sinal de McGinn-White) e inverso da onda T
nas precordiais direitas. A natureza transitria das alteraes electrocardiogrficas um dos aspectos a valorizar
no ECG do embolismo pulmonar agudo (6,10-11,15-16).
Dados do PIOPED (Prospective Investigation of
Pulmonary Embolism Diagnosis) sugerem que a gasimetria
arterial no apresenta utilidade diagnstica no TEP, apesar
de a ele se encontrar associada na maioria dos casos uma
hipoxmia e/ou hipocpnia (6,10).
As alteraes laboratoriais presentes no TEP so
inespecficas, podendo surgir em inmeras patologias a
ele associadas ou no. Dentro destas destacam-se o
aumento dos D-dmeros plasmticos (> 500 ng/mL) em
mais de 90 % dos casos de TEP e ainda, o aumento da
velocidade de sedimentao, do fibrinognio e da leucocitose e a trade de Wacker (aumento da LDH e da bilirrubina com aspartato aminotransferase normal) (3,6,10,16-17).
A radiografia do trax normal na maioria dos casos,
embora, por vezes, possamos observar a presena de
oligoemia focal (Sinal de Westermark), de uma opacidade
triangular de base externa - imagem em cunha (Sinal de
Hampton) ou de uma procidncia do 2 arco esquerdo,
podendo corresponder a um alargamento da artria
pulmonar direita (Sinal de Palla) (6,10-11,18).
O ETT um exame no invasivo extremamente til, ao
permitir documentar de uma forma rpida e facilmente
acessvel a presso sistlica na artria pulmonar e a
presena de dilatao e/ou disfuno ventricular direita
(90 % dos casos de TEP), facto que condiciona a deciso
teraputica e o prognstico (6,10,19-21). Em comparao com
a TC torcica espiral apresenta uma especificidade
superior (100 % vs 90 %) mas uma sensibilidade menor
(79 % vs 97,5 %) (6).
O ETE permite confirmar o diagnstico de TEP agudo
pelo facto de permitir, relativamente ao ETT, a visualizao
do(s) trombo(s) nos ramos principais da artria pulmonar,
embora haja dificuldade na visualizao da artria
pulmonar esquerda, por interposio do brnquio
homolateral. A sua sensibilidade (80%) e especificidade
RFML 2001; Srie III; 6 (2): 111-117
(73%) so apenas ligeiramente inferiores da TC torcica

espiral(21-22).
Na cintigrafia de ventilao-perfuso pulmonar, a
presena de dois ou mais defeitos de perfuso com
ventilao normal sugestiva de elevada probabilidade
para TEP(11). Sendo a sensibilidade deste mtodo da ordem
dos 41%, uma probabilidade baixa/ intermdia no exclui
o diagnstico, sendo aconselhvel a realizao de TC
torcica espiral ou de angiografia pulmonar (11,14,23-24).
A TC torcica espiral com meio de contraste tem a vantagem de ser um mtodo que permite a visualizao directa
do trombo, sendo til na identificao das embolias pulmonares proximais (artrias pulmonares principais, lobares
e/ou segmentares)(14,25-26). Estudos iniciais referem uma
sensibilidade e especificidade de cerca de 100% (22,24,26-27),
ao contrrio dos mais recentes onde a sensibilidade varia
entre 53 e 89% e a especificidade entre 78 e 100% (6). No
entanto, achados normais, na presena de um elevado
grau de suspeio clnica, no excluem o diagnstico,
estando indicada a realizao de angiografia pulmonar
para acesso rvore arterial pulmonar distal (artrias
pulmonares subsegmentares) no visualizada na TC (6,10).
A angiografia pulmonar o exame de eleio no
diagnstico definitivo de TEP ao permitir detectar mbolos
de dimenses reduzidas (1-2 mm), tendo a angiografia de
subtraco digital vindo a substituir progressivamente a
convencional, por possuir maior acuidade diagnstica, ao
permitir uma boa opacificao dos pequenos ramos
arteriais (28) . A sua sensibilidade cerca de 98% e a
especificidade varia entre 95 e 98% (6), apresentando uma
taxa de mortalidade de 0,5%(11,24). Recentemente, alguns
autores (29) verificaram que a ultrassonografia intravascular
apresentava maior sensibilidade na deteco do trombo
comparativamente angiografia.
O prognstico a curto prazo determinado pela
existncia de sobrecarga ventricular direita(30) e de foramen
oval patente (6,31), diagnosticados por ETT, permanecendo
controverso o significado prognstico da presena de um
trombo mvel no corao direito(32,33). A longo prazo, o
prognstico depende no s da revascularizao do
sistema venoso profundo e arterial pulmonar como,
tambm, da idade e da existncia de outras patologias
concomitantes, em particular cardiopulmonar e
neoplsica (6).
No TEP a abordagem teraputica inclui na sua forma
primria a tromblise e a embolectomia e na secundria a
anticoagulao com heparina (no fraccionada, fraccionada)(10-11) .
A teraputica tromboltica, de utilizao crescente (34),
tem como objectivos no s promover a dissoluo dos
trombos localizados na rvore arterial pulmonar e/ou na
sua fonte ao nvel das veias plvicas e dos membros
115
inferiores como, tambm, prevenir a libertao de factores

neuro-humorais (ex: serotonina), responsveis pelo
aumento da hipertenso pulmonar. Est indicada na
presena de TEP macio (10,14) e, segundo o estudo
MAPPET(35), mesmo na presena de contra-indicaes
(cirurgia ou traumatismo major recentes, patologia intracraniana, gravidez, reanimao cardio-respiratria prvia,
entre outras), permanecendo controversa a sua utilizao
em doentes hemodinamicamente estveis com cor
pulmonale agudo (11,16,29,35). O regime tromboltico mais
utilizado o rtPA (activador do plasminognio tecidular
recombinante) na dose de 100 mg, administrado em
infuso contnua durante 2 horas, constituindo a hemorragia intracraniana a sua principal complicao em 1% dos
casos(10).
A tromboendarterectomia pulmonar est indicada em
doentes com contra-indicao para a realizao de
tromblise e naqueles com hipertenso pulmonar crnica
secundria a TEP que apresentem dispneia em repouso
ou para pequenos esforos. A taxa de mortalidade varia
entre 5 e 10 %(10).
A heparina no fraccionada constitui a teraputica de
primeira linha do TEP (6,11), estabilizando o trombo residual
no endotlio dos vasos pulmonares, impedindo a formao
de um trombo adicional e permitindo a aco dos
mecanismos fibrinolticos endgenos. administrada por
via endovenosa atravs de um bolus inicial de 5 a 10 000
unidades, seguido de infuso contnua a 18 U/Kg de peso
corporal/hora, no excedendo as 1 600 U/hora (10) . A
perfuso deve ser mantida durante pelo menos 48 horas,
altura em que se inicia a sobreposio com anticoagulao
oral e pode ser prolongada at 5 dias enquanto esta no
for eficaz. O seu nvel teraputico controlado atravs do
valor do APTT (tempo tromboplastina parcial activada) que
deve ser pelo menos o dobro do valor de controlo (10). O
efeito adverso mais importante a hemorragia intracraniana podendo surgir, embora raramente, trombocitopenia,
osteopenia, osteoporose com fracturas patolgicas ou
elevao das transaminases(10). A existncia de hemorragia
activa uma contra-indicao absoluta para o seu uso (10).
A varfarina administrada por via oral na dose inicial
de 5 mg por dia, a qual deve ser reajustada de forma a
obtermos um International Normalized Ratio (INR) entre
2.0 e 3.0 (10). A sobreposio heparina no fraccionada
inicia-se s 48 horas e pode prolongar-se at 5 dias, se
necessrio, conforme previamente referido. A complicao
mais frequente e mais sria a hemorrgica. Raramente,
podem surgir necrose da pele e embriopatia, esta
sobretudo entre a 6 e a 12 semanas de gravidez(10).
As heparinas de baixo peso molecular (HBPM) foram
introduzidas no mercado nos ltimos anos destacando-se,
de entre vrias, a dalteparina, a enoxaparina, a tinzaparina
116
e a reviparina. A FDA (Food and Drug Administration) no

aprovou o uso de HBPM no tratamento da TVP dos
membros inferiores ou da embolia pulmonar (6), apesar de
numerosos estudos recentes (Columbus (38), THESEE(39)),
serem de opinio que so to eficazes e seguras como as
heparinas no fraccionada (11,38-40).
Nesta doente, o diagnstico de presuno de TEP
secundrio a flebotrombose do membro inferior direito
baseou-se exclusivamente na clnica pelo facto de a
doente em questo apresentar um quadro de dispneia de
incio sbito acompanhada de precordialgia, na sequncia
de um perodo recente de imobilizao prolongada e de
se encontrar taquicrdica e dispneica observao. A
imobilizao, mesmo quando de curta durao (1 semana)
uma causa frequente de fenmenos tromboemblicos,
constituindo, respectivamente, a dispneia sbita e a
taquipneia o sintoma e o sinal mais frequentemente
encontrados(6,10-11,41).
Porm, como o diagnstico clnico pouco fidedigno,
devido existncia de mltiplas patologias do foro
cardiovascular e respiratrio que podem ter esta forma de
apresentao, o recurso a meios auxiliares de diagnstico
foi imprescindvel para a confirmao da presena desta
entidade clnica. Isto de forma a evitar a instituio
desnecessria de teraputica anticoagulante com
heparina, tendo em considerao os potenciais riscos a
ela associados.
Sob o ponto de vista teraputico, a doente no
apresentava critrios para realizao de tromblise
(ausncia de choque e/ou disfuno ventricular direita),
tendo sido submetida a teraputica anticoagulante,
inicialmente com heparina por via endovenosa e,
posteriormente, com varfarina por via oral. Os autores
preconizam, no presente caso, a manuteno da
teraputica anticoagulante durante, pelo menos, 3 meses.
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117
R EVISO
Medicina Humanitria: da actividade governamental actividade

dasDE
ONG
RTIGO
Medicina Humanitria: da actividade governamental

actividade das ONG*
LUS GONZAGA RIBEIRO 1
PREMBULO
A misso na Guin-Bissau e em S. Tom
No nos assiste qualquer especial qualificao para

abordar este tema.
Todavia, como realmente, e em vrias pocas, tivemos
interveno em aces humanitrias envolvendo cuidados
mdicos, podemos dar conta, sucinta muito embora, de
algumas reflexes sugeridas por episdios vividos.
Comeamos por referir que a nossa experincia foi
muito mais havida no domnio da proteco s vtimas de
calamidades naturais e muito pouco no das vtimas da
agressividade humana. Alis, temos para ns que no
haver talvez uma substancial diferena de sentido entre
catstrofe natural e catstrofe devida a agressividade
humana, pois na verdade, o potencial da agressividade
faz parte da natureza humana, como tambm desta faz
parte o potencial da solidariedade. Acontece que estes
dois potenciais usualmente se mantm em equilbrio.
Assim, podemos dizer que nos desequilbrios da
natureza que se encontram as causas dos fenmenos que
conduzem necessidade de interveno mdico-humanitria.
Algumas palavras serviro para dar corpo s reflexes
que pretendemos transmitir.
No final dos anos setenta, representando o Governo

(Ministrio da Sade) e chefiando uma equipa mdica,
deslocmo-nos Guin-Bissau, com a misso de observar
e avaliar a situao fsica dos cidados guineenses que
tivessem contrado uma deficincia ao servio das Foras
Armadas Portuguesas, e ainda esboar um oramento
anual para o respectivo apoio em ajudas tcnicas.
As nossas deslocaes s principais localidades da
Guin eram precedidas de alguma informao, por rdio,
populao. Ora, apesar disso o nmero de pessoas
deficientes que conseguimos observar no excedeu 20%
dos deficientes esperados, segundo os clculos, quer do
nosso Embaixador em Bissau, quer das autoridades de
sade do pas, que sempre nos acompanharam.
Contactmos ainda uma ONG holandesa que mantinha
em Bissau uma oficina de prteses e ortteses, e voltmos
para Lisboa com uma proposta de oramento e de aco,
que foi aceite.
Anos mais tarde, em 1986, tivemos ocasio de
organizar, ento j como responsvel de uma ONG, uma
misso de sade em S. Tom e Prncipe.
Tratava-se de um surto epidmico de paludismo com
elevado grau de mortalidade, sobretudo entre as crianas,
e que redundara numa acentuada quebra de confiana da
populao em relao aos servios pblicos de sade, e
levara mesmo a um apelo governamental de S. Tom
comunidade internacional, pedindo ajuda.
Havia tal grau de desencontro entre a populao e os
servios de sade que, mal o pessoal da desinfectizao
deixava as casas, imediatamente os moradores iam lavar
mveis e paredes pois culpavam o produto insecticida
utilizado no j da conteno dos mosquitos, mas sim da
morte dos animais domsticos. neste contexto que
assumimos a organizao (e aqui usamos o segundo
significado que apontmos para o termo) com parcerias
que negocimos, de uma misso para actuar no terreno
com os seguintes objectivos:
A organizao
Este termo, por um lado querer dizer Instituio,
Empresa ou Entidade cvica; por outro lado, pode
tambm significar algo como A arte ou a maneira de trazer
eficcia prtica cincia e tecnologia.
No que toca o primeiro significado, tivemos ocasio de
conduzir aces humanitrias ao nvel de uma ONG
(Organizao No Governamental) e ao nvel de uma OG
(Organizao Governamental).
* Palestra proferida, em 19 de Novembro de 1999, durante o Curso de Ps-Graduao em Medicina Humanitria (Director: Professor Doutor J.
Pereira Miguel), organizado pelo Instituto de Medicina Preventiva (FML),
Mdicos do Mundo, Gabinete de Estudos e Cooperao com os Pases
de Expresso Lusfona (FML) e Departamento de Educao Mdica (FML).
1
Ex-Presidente da Cruz Vermelha Portuguesa.
RFML 2001; Srie III; 6 (2): 119-122
Aco clnica: tratamento dos doentes e proteco

dos sos.
119
Medicina Humanitria: da actividade governamental actividade das ONG
Aco comunitria: eliminao de guas estagnadas,

conteno de insectos, educao sanitria da
populao.
Aco de estudo sanitrio, visando o ulterior
planeamento de actividades tendentes mudana
das condies bsicas que facilitaram a ecloso do
surto epidmico.
Estas aces no terreno tiveram apoios locais e, em
Lisboa, duas estruturas tambm as apoiavam: uma de
carcter cientfico, outra de carcter administrativo.
Por outro lado, o oramento para vrios meses de
aco foi em grande medida suportado pelo Fundo Social
Europeu, e o resto pela nossa ONG.
Posso dizer que a aco funcionou, em 6 meses a
situao estava revertida, a mortalidade reduzida a zero
e a confiana da populao restabelecida.
Embora estas duas aces no sejam comparveis,
valer contudo a pena fazer uma comparao, ao menos
terica, entre uma misso conduzida por uma OG e uma
conduzida por uma ONG.
A operao Guin-Bissau teve uma limitao
assinalvel: apenas foi possvel observar 20% dos
indivduos-alvo; os outros no compareceram embora
persistentemente avisados; segundo informaes colhidas
na altura; talvez tivessem receio de represlias por terem
servido o exrcito portugus.
Isto sugere uma significativa caracterstica do trabalho
em OG: planeado Governo a Governo, est intimamente
ligado s autoridades, e talvez por isso, tem dificuldade
em chegar aos profundos meandros da mente dos
cidados menos confiantes.
A operao S. Tom teve tambm, felizmente, o apoio
das autoridades, - at porque foram estas que a solicitaram
- mas, muito mais importante que isso: conseguiu chegar
a todos, resolvendo mesmo o problema mdico-social em
causa.
Numa anlise no muito aprofundada mas realista,
parece certo que, em princpio, uma ONG pode ir mais
longe e atingir espaos vedados a uma OG; mas tambm
enfrenta dificuldades e angstias prprias, que referiremos.
O papel do voluntariado
Uma instituio que pretenda estar apta para actuar
numa emergncia, ter vantagem, diremos mesmo, ser
obrigada a contar com o voluntariado.
E por voluntariado no queremos dizer redutoramente
trabalho no remunerado, mas to s que, remunerado
ou no, um trabalho assumido por pessoas que desejam
120
mesmo faz-lo.
No mnimo, temerrio contar com funcionrios
compulsivamente levados a um trabalho mdico
humanitrio, sempre desgastante quer fsica quer
psicologicamente. Seja em que circunstncia for, o
voluntariado parece-nos essencial e sentimos que h que
o incentivar, promover, proteger e recompensar.
Se, em Medicina Humanitria, as tarefas mdicas e de
enfermagem so obviamente para profissionais, embora
sob voluntariado, as tarefas de apoio como primeiros
cuidados, transporte de doentes ou feridos, e outras,
podem ser executadas por voluntrios, no necessariamente profissionais da sade, e, quanto a estes, ser
indicado mant-los devidamente treinados para o efeito.
para estes que se torna necessrio manter uma estrutura
que d, no s preparao tcnica e psicolgica, como
ainda mantenha constantemente vivo um elevado nvel de
preparao.
E por isto sempre mantivemos na nossa ONG um
perodo de recrutamento e treino de voluntrios em
socorrismo e transporte de doentes e feridos, e em alguns
casos acrescentvamos tambm algumas noes de
morturia. Depois, uma vez treinados, proporcionvamos-lhes intervenes nas maiores ou menores emergncias
do dia-a-dia, ou at actividades de preveno e apoio
imediato a acidentes.
Assim, podemos aqui referir a presena dos voluntrios
da nossa ONG, por exemplo, no incndio do Chiado, nas
cheias no Ribatejo e Algarve, nos locais de maior
incidncia de acidentes nas nossas estradas. E podemos
tambm referir que, nos anos 80, num desastre ferrovirio
grave na Beira Alta, prximo da estao de Alcabideche,
as equipas de socorro puderam contar com um grupo de
jovens voluntrios da nossa ONG bem treinados, que
souberam dar aos mortos o tratamento exigido pela
dignidade dos despojos humanos.
A prontido
As catstrofes no so planeveis, sobrevm
inopinadamente, e, quem visa reverter os seus efeitos tem
sempre de pensar na prontido dos prestadores de
cuidados, o que significa material, dinheiro e disponibilidade de pessoal tcnica e psicologicamente preparado.
E a disponibilidade outra grande angstia de quem
responsvel.
A questo fulcral saber como se poder, de repente,
deslocar uma pessoa do seu trabalho normal, e coloc-la
na zona operacional, sem a prejudicar, e como proteg-la
dos riscos inerentes ao trabalho na emergncia. Numa
palavra, saber como evitar que lhe sobrevenham prejuzos
RFML 2001; Srie III; 6 (2): 119-122
por ser solidrio.

Uma preocupao destas justifica um grande
investimento no recrutamento e treino de voluntrios para
alargar a eventual oferta e diluir as dificuldades.
Mostrou-se, contudo, particularmente delicado fazer o
balano entre as disponibilidades dos voluntrios e as
necessidades operacionais. Na verdade, os mais
disponveis, como natural, eram os que estavam
desempregados, o que vem a conduzir a um desejo de
profissionalizao em socorrismo, que em grande medida,
no podia ser satisfeito pela estrutura. A mdio prazo esta
situao podia acarretar algum desencanto e at redundar
em desmotivao.
A humildade
Ser este o termo que tem mais cabimento em face de
um distrbio da natureza que produziu um nmero maior
ou menor de vtimas.
Apesar de todo o seu progresso, de todo o seu poder,
da grandiosidade dos seus conhecimentos e das suas
obras, o Homem afinal nada pode fazer para evitar o eclodir
do processo, com desolao, morte e padecimento. Este
o facto que antes de mais h que reconhecer.
No final da dcada de 80 fomos procurados pelo
Embaixador da Unio Sovitica em Lisboa. Julgamos intil
acentuar que ele representava uma superpotncia num
pas perifrico e pequeno.
O Embaixador era um homem muito verstil,
movimentando-se muito bem em sociedade, tendo sempre
uma graa para dizer a propsito. E era dotado de uma
inteligncia aguda e pronta; personificava de resto um
modelo de pessoa bem diferente do seu antecessor,
extremamente formal, rgido e distante.
E aquele senhor vinha muito simplesmente solicitar a
nossa ajuda para as vtimas de um terramoto no Kirguisto.
Confessamos o nosso espanto com o contraste
entre uma personalidade auto-suficiente, senhor de si,
representando uma superpotncia, e o pedido feito a uma
ONG de um pas muito mais modesto.
Ocorreu-nos no momento, felicit-lo pela sua humildade
e no esquecemos o que na altura nos respondeu: Nunca
sabemos quando precisamos.
a humildade do poderoso, ocasionalmente arrogante,
que afinal, perante o desastre, reconhece a sua
insuficincia.
a humildade com que o Governo de S. Tom fez o
apelo, que referimos, comunidade internacional.
tambm a humildade, com a qual os agentes das
aces humanitrias encaram muitas incompreenses de
que s vezes so vtimas.
RFML 2001; Srie III; 6 (2): 119-122
E foi a humildade que, a contra gosto, procurmos

assumir quando, finda a situao de emergncia na
operao S. Tom, verificmos que os parceiros da nossa
ONG procuravam excluir-nos para ficarem sozinhos em
campo na consolidao da situao atingida.
O planeamento
Qualquer aco prtica requer um prvio e cuidadoso
planeamento.
Mas em emergncia ele tem que ser lcido, pronto,
rpido e eficaz.
Na j referida operao S. Tom, havia que contar com
duas realidades inflexveis: por um lado, estavam a morrer
crianas quase todos os dias, por causa do paludismo; e
por outro lado era indispensvel ter, devidamente
codificado e impresso, um planeamento realista e
convincente quer para as pessoas a empenhar na matria,
quer para os parceiros institucionais a assegurar, quer para
eventuais entidades financiadoras.
A um tempo tem sempre que haver um mnimo de
dilao, mas tambm muita ponderao, correctas
previses e eficazes planos de aco.
Nos poucos dias que mediaram entre o conhecimento
da situao em S. Tom e o envio das equipas de trabalho
para o terreno, a angstia foi profunda e a incerteza
devastadora. A intensidade deste sofrimento s encontrou
paralelo na sensao de alvio quando se conseguiu pr
a aco em movimento; mas este alvio rapidamente se
reconverteu em angstia na espera de resultados, at que
finalmente comearam a chegar notcias sobre os efeitos
prticos obtidos.
E a sim, pudemos comear a fazer anlises de custo-benefcio verificando a mais valia da aco empreendida.
O financiamento
Por muito boa e gil organizao que se tenha em
permanncia, por muito voluntariado que se tenha
recrutado e mantido treinado, por muita disponibilidade
com que se conte, nada possvel fazer sem que
previamente fique assegurada a questo do financiamento.
Como natural, ele muitas vezes pode ser assegurado
por rendimentos prprios da Instituio, mas na maior parte
dos casos eles so no mnimo insuficientes ou mesmo
inexistentes para o fim em vista.
Na j referida operao S. Tom foi para ns extremamente reconfortante verificar que Bruxelas aceitou
rapidamente o nosso plano e oramento e verificar que as
estruturas regionais da nossa ONG compreenderam a
121
importncia do problema e cederam muito do equipamento

necessrio. Mas na grande parte dos casos, as coisas no
so assim e muitas vezes a nossa ONG teve de contentar-se com dar contributos meramente simblicos ou at nulos.
Habitualmente os oramentos so apertados, os
eventuais doadores tm bvios limites sua capacidade
de doao, e at os fundos de emergncia se esgotam na
primeira que aparece, pois no h alma para guardar
dinheiro quando algum em sofrimento dele necessita para
viver.
No caso das ONG o problema do financiamento no
se coloca do mesmo modo, pois quando h deciso, ficara
j previsto o cabimento oramental respectivo; mas para
uma ONG esto sempre presentes por um lado a
premncia da situao e por outro os inevitveis
constrangimentos financeiros.
E este um outro grande drama enfrentado por quem
responsvel numa ONG: ter a noo do que imperioso
fazer, saber mesmo como deve proceder-se e, muitas
vezes ter que ficar por a, por carncia de suporte
financeiro.
A tendncia imediata solicitar subsdio do Estado.
Mas h aqui que estabelecer um compromisso razovel
entre a liberdade e independncia de actuao que
imperioso manter, e a real dependncia do Estado que o
subsdio representa e que poder mesmo traduzir-se em
alteraes de opes ou de prioridades.
Pensamos que este um assunto permanentemente
em aberto, e que, mormente atravs dos representantes
do povo, a sociedade tem que debater, que equacionar e
que, j no diremos, resolver mas, no mnimo seguramente
perspectivar.
H que encontrar as ddivas para o efeito, h que tirar
proveito da capacidade imaginativa, desenhando
processos de o fazer, tendo sempre presente que nunca
demais o apoio solidariedade humana.
E isto to urgente quanto o a aco de socorro em
si mesma, j que esta depende do financiamento.
122
A crtica
Habitumo-nos a fazer uma anlise crtica a posteriori
das nossas aces, alegrando-nos quando os resultados
eram francamente positivos e aprendendo com os erros,
reconhecendo-os e caracterizando-os.
Sempre foi nosso entendimento a imprescindibilidade
de relatos detalhados de cada aco, procurmos sempre
encorajar a sua anlise crtica e estimular e premiar os
fautores pelo seu contributo.
Mas crtica tambm significa censuras, s vezes
acerbas, vindas de dentro ou de fora. natural que nas
decises sobre a vida ou o bem-estar das pessoas, cada
julgador d o seu melhor e que, quando no h inteira
concordncia, cada lado julgue que o outro que est
procedendo mal. Da reprovao e ao conflito vai pouca
distncia.
Recordamos que em tempos recebemos uma queixa
acerba de uma entidade que organizara uma longa marcha
a p de um grupo de pessoas, e que solicitara - e obtivera
- o apoio de socorristas de uma estrutura local da nossa
ONG. A queixa acusava os nossos socorristas de terem
comparecido j cansados e mal apresentados e de s
terem confirmado a sua presena uma hora antes de
iniciar-se o evento.
Averigumos que os nossos voluntrios tinham tido um
demorado servio num acidente durante a noite e s
ltima hora - e sem descansar - puderam garantir a sua
disponibilidade em comparecer.
Considermos afinal um elogio o facto de a queixa os
no acusar de no terem feito o servio pretendido.
No queremos terminar sem afirmar que o Homem tem
em si mesmo a tese e a anttese, o Bem e o Mal, o Mais e
o Menos, o Positivo e o Negativo, a Agressividade e a
Solidariedade.
Que a vontade existe para gerar fora para a boa
opo; e que raramente a boa opo , no curto prazo, a
mais premiada.
RFML 2001; Srie III; 6 (2): 119-122
Sesso Clnica e Anatomo-Clnica da FML/HSM: Auto-imunidade

mltipla LNICA
um caso clnico
ESSO
Sesso Clnica e Antomo-Clnica da FML/HSM:

Auto-imunidade mltipla um caso clnico
ANABELA OLIVEIRA, 1 LUCIANO RAVARA 2
INTRODUO
A Sndrome de Fisher-Evans (anemia e trombocitopnia auto-imune) pode preceder o desenvolvimento do
Lpus Eritematoso Sistmico (LES), sobretudo em doentes
com a presena de anticorpos antifosfolpidos (1) . A
associao com o hipotiroidismo auto-imune elevada ao
contrrio da aplasia medular que uma complicao rara
do LES .
CASO CLNICO
Mulher de 49 anos, raa branca internada por quadro
de cansao, menometrorragias, epistaxis, confuso mental
e palidez da pele e mucosas. Do ponto de vista analtico
apresentava uma anemia microctica (Htc-20%, VGM-67%)
com um ndice reticulocitrio baixo, trombocitopnia
(plaquetas-2.000/mm3) desidrogenase lctica e bilirrubina
total elevadas, VS-100mm 1 hora e hipergamaglobulinmia policlonal; a contagem de leuccitos e o estudo
da coagulao era normal. O esfregao de sangue
perifrico revelou uma anisopoiquilocitose dos eritrcitos.
Na investigao de uma possvel encefalopatia
metablica, excluda a existncia de uma leso
intracraneana por TAC crneo-enceflica foi efectuado o
estudo da funo tiroideia que revelou a presena de um
hipotiroidismo.
O estudo do quadro hematolgico mostrou a existncia
de uma ferropnia no contexto provvel de perdas
hemticas de origem ginecolgica, um teste de Coombs
directo e indirecto positivos e a presena de anticorpos
antiplaquetrios para as glicoprotenas Ilb-Illa. Efectuou
mielograma que mostrou uma marcada diminuio da
celularidade; raros megacaricitos e ausncia de depsitos
de hemossiderina.
O estudo imunolgico global revelou a presena de
anticorpos antinucleares (ANAs) e anti-SSA fortemente
1
Assistente Hospitalar de Medicina Interna.
Director de Servio de Medicina I do Hospital de Santa Maria. Professor

Catedrtico da Faculdade de Medicina de Lisboa.
RFML 2001; Srie III; 6 (2): 123-124
positivos, RA teste e Waaler Rose positivos e a presena

em elevada titulao de anticorpos antitiroideus. Fez
citologia aspirativa da tiride que foi compatvel com
tiroidite linfocitria.
A doente fez pulsos de metilprednisolona (1gr dirio
durante 3 dias endovenoso) e d globulina hiperimune
(400mg/kg/dia durante 5 dias), ferro oral e teraputica de
substituio hormonal com levotiroxina.
Aps um ano de seguimento em ambulatrio, a doente
encontra-se assintomtica, mantendo uma trombocitopnia
com contagens de plaquetas superiores a 30.000/mm3 sob
teraputica com corticides e azatioprina.
COMENTRIOS
1) A anemia hemoltica e a prpura trombocitopnica
de natureza imunolgica (Sindrome de Fisher-Evans)
constituem critrios de diagnstico de LES, podendo
preceder o desenvolvimento deste, sobretudo
quando se verifica uma associao com anticorpos
antifosfolpidos.(1,2)
2) A trombocitopnia frequente no LES embora no
apresente a gravidade que a doente acima descrita
patenteava; j em 1960 Rabinowitz e Dameshek,
verificavam a estreita relao entre a prpura
trombocitopnica imunolgica e o LES podendo
aparecer como prdromo deste sobretudo quando
se associa a anticorpos anti-SSA como se verificava
nesta doente.(3,4)
3) As alteraes da funo tiroideia associam-se a
vrias doenas auto-imunes de que o LES o
exemplo, resultando por vezes num quadro de
hipotiroidismo clnico que pode ser confundido com
os sinais e sintomas prprios da doena primria.
Tambm na patologia hematolgica auto-imune,
nomeadamente na Sndrome de Fisher-Evans e na
anemia imuno-hemoltica tm sido encontradas
alteraes das provas de funo tiroideia, tendo-se demonstrado uma elevada prevalncia de
hipotiroidismo auto-imune no LES.(5,6)
4) A nossa doente apresentava uma aplasia medular
123
Sesso Clnica e Anatomo-Clnica da FML/HSM: Auto-imunidade mltipla um caso clnico
que uma complicao rara do LES mas que se

pode interpretar no contexto de um processo de
auto-imunidade humoral e/ou celular dirigido contra
as clulas percursoras hematopoiticas. (7) Este
quadro regrediu completamente aps a teraputica
imunossupressora instituda.
Consideramos que esta doente apresenta um quadro
de auto-imunidade mltipla e embora ainda no apresente
os 4 critrios que definem de acordo com a American
Reumathology Association o LES se comporta como tal.
3)
4)
5)
BIBLIOGRAFIA
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hemolytic anemia and thrombocytopenic pupura (Evans
Syndrome) in systemic lupus erythematous. Relationship to
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2) Alger M, Alargon-Segovia D, Rivero SJ. Hemolytic anemia
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6)
7)
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systemic lupus erythematosus. J Rheumatol 1977; 4(4): 351-357.
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RFML 2001; Srie III; 6 (2): 123-124
V ULTOS DA M EDICINA
Homenagem ao Professor Jos David Ferreira*
J. LOBO ANTUNES 1
Em 1 de Julho de 1999, realizou-se na Aula Magna da Faculdade de Medicina de Lisboa a cerimnia de jubilao do Prof.
Doutor Jos David Ferreira. Este acontecimento dado o renome do homenageado marcou a histria da nossa Escola, por isso
vale a pena reviver esse momento atravs do discurso do Prof. Doutor Joo Lobo Antunes proferido na cerimnia da sua
jubilao.
RFML 2001; Srie III; 6 (2): 125-127
Raramente se celebra a despedida de algum, a quem

se quer bem, de forma to jubilosa. A razo decerto
porque esta a homenagem de uma Escola a um Professor feliz. Disse Escola e no Faculdade, para no apertar
o seu magistrio no acanhado espartilho deste edifcio.
Para a sua festa vieram amigos, discpulos, companheiros de jornada, gente de terras a norte e a sul do
Equador, em generosa romaria, porque este mestre viajou
pelo mundo, e pelo mundo fez amigos.
A mais nobre homenagem a um homem de Cincia
presta-se falando de Cincia e, no seu caso, do seu ramo
mais vivo, porque de vida trata, a Biologia. Usaram os seus
amigos o idioma prprio da disciplina que cultivam e do
saber que transmitem, para ilustrar a sua contribuio.
Eu usarei na minha linguagem apenas a pura
abundncia de alma de que falava Nemsio.
O seu nome ficar para sempre ligado introduo
entre ns de uma tcnica de investigao, que se tornou
um instrumento de tal modo poderoso e indispensvel
investigao biolgica, e particularmente da sua unidade
primordial, a clula, que sua volta se juntaram os
iniciados nos seus segredos criando uma sociedade, que
* Proferido na cerimnia da sua jubilao, a 1 de Julho de 1999.

1
Professor Catedrtico e Presidente do Conselho Cientfico da Faculdade

de Medicina de Lisboa (F.M.L.).
RFML 2001; Srie III; 6 (2): 125-127
sob aparncia de idolatrar um instrumento - o microscpio

electrnico - se reuniram afinal para partilhar o
encantamento de um novo mundo. Alis a importncia de
tornar visvel a evidncia tem sido central para o progresso
da cincia particularmente desde o tempo do iluminismo.
Por outro lado, aquele progresso dependeu sempre, e
hoje cada vez mais, de uma indstria de tecnologias ao
servio da pesquisa - craft industry lhe chamou Dyson no fundo a fecunda expresso da parceria que parece ter
nascido no homo habilis, de um crebro curioso e de
mos com cinco apndices, que parecem ter ganho
inteligncia autnoma. Hoje, li-o h dias, o destranar do
genoma humano est em vias de ser entregue s mos
cegas de robots, que assim finalmente estabelecero a
definitiva biblioteca do nosso cdigo gentico, reduzindo-
125
-o a uma sequncia alfabtica e dando assim razo ao

Evangelista que assegurava, h quase dois mil anos, que
no princpio era o Verbo.
Ao introduzir o Microscpio Electrnico, David Ferreira
garantiu a tradio de modernidade que o Instituto que
herdara de Athias, Chaves e Celestino da Costa, sempre
preservara. E era a modernidade arejada, do convvio
internacional, do livre comrcio de ideias e de tcnicas.
Mas, ao mesmo tempo, soube conservar a excelncia
didctica que lhe legara um homem que a revoluo tratara
com injustia.
Por isso recordo aqui hoje o pedagogo de excepo
que foi Xavier Morato, para quem o acto de ensinar tinha
sempre a dignidade de uma missa solene. Era a verdadeira
aula magistral que marcava quem ouvia. O tempo outro,
mas o seu grupo, aquele que o mais fecundo na produo
cientfica, tambm o melhor julgado pelos alunos desta
Escola.
David Ferreira recebeu pois duas heranas e entrega-as agora, a esta Faculdade, com juros.
certo que a Biologia Mdica que se ensinava hoje
Biologia Celular, a sua microscopia electrnica, tem agora
filhos e netos, e a Embriologia, que nos intrigava no
confuso plissado dos seus folhetos, agora Biologia de
Desenvolvimento, que nos tem mostrado como mosca,
pinto e homem, se originaram em ancestral tronco comum.
E o que tem tudo isto a ver com os actos milenrios de
diagnosticar, tratar e prevenir? Provavelmente tudo.
que aquilo que os seus discpulos hoje ensinam est
muito mais prximo da Medicina do que a cincia que
abraou quando, em inocente apostasia, pensou despedir-se da profisso para que se formara. E foi-se
aproximando, paradoxalmente, porque David Ferreira
persistiu na defesa, tantas vezes estridente, e no
raramente colrica, da independncia da cincia bsica,
face supremacia soberba dos clnicos. E hoje ser da
Biologia Molecular, da Bioqumica, das Neurocincias, que
poder partir o ressurgimento da Escola, e assim contrariar
o declnio cultural de profisso.
A sua felicidade como Professor assumiu novo sorriso
quando h pouco tempo partiu para servir na Reitoria da
Universidade de Lisboa.
A sua carreira foi uma surpreendente sequncia de
passos certos: no falhou uma nota, no tropeou num
degrau. Enfim, saiu, entrou, saiu, com uma extraordinria
viso da oportunidade e um diagnstico infalvel, quanto
ao melhor uso a dar a essa oportunidade. Por isso chega
ao fim legal de uma carreira no topo, com a tranquilidade
plena de quem cumpriu um dever, nunca enjeitando a
126
sorte, que afinal mereceu.

No posso deixar de assinalar o que representa para
esta instituio a presena do Senhor Ministro da
Educao, Maral Grilo, que aqui est tambm em
representao do Senhor Presidente da Repblica.
Sabemos que ao patrocinar esta celebrao, o Presidente
da Repblica, no o fez apenas em consequncia do
especial carinho que tem por esta casa e por quem nela
habita. Estou certo que quis, sobretudo, exprimir a gratido
da nao Portuguesa - no sei dizer mais, nem diferente,
a este propsito.
O Senhor Ministro da Educao, e decerto o dir ele
prprio, foi seu companheiro nas lides da Educao antes
de ser o seu esforado e justo tutor, e de h muito conhece
a generosidade com que oferece o seu tempo e a sua
inteligncia, como acadmico e como cidado.
O Senhor Ministro da Cincia provavelmente gostaria
de testemunhar, com a sua presena, a solidariedade da
tribo dos que constituem a reserva cientfica da ptria, e
de que David Ferreira foi um dos mais ilustre sobas.
Lamentamos a sua justificada ausncia.
Quanto ao Senhor Reitor , atrevo-me a dizer, visita
da casa, que contamos encontrar com naturalidade, e sem
cerimnia, quando aqui h festa. Por isso no posso
agradecer-lhe ter vindo, mas, como contrapartida, garanto-lhe que a Escola o absolve de ter-lhe roubado um pouco
o Professor David Ferreira.
Perdoem-me finalmente o desabafo que tambm uma
embaraada confisso. Vou ter saudades suas, saudades
de o ver, na sala do Conselho, mesmo em frente cadeira
mais alta em que a Escola me senta, porque durante as
nossas reunies havia entre ns o ininterrupto fluxo de
um entendimento silencioso, uma cumplicidade no
medida e at, quantas vezes, um trfico de malcia, que
explodia na sua gargalhada aberta, ruidosa, franca. que,
Senhor Reitor, nesta Universidade solene e sisuda, tantas
vezes triste de si mesma, somos poucos os que nos rimos
e nos fazemos rir.
Meu querido amigo:
Os heris da antiguidade tinham poetas que os
celebrassem e que assim lhes garantiam a eternidade. Os
nossos picos, Cames e Pessoa, souberam cantar os
heris domsticos, com a inspirao nica do seu gnio.
Eu sei como aprecia particularmente um poeta que foi
RFML 2001; Srie III; 6 (2): 125-127
tambm um grande educador da Cincia, Rmulo de

Carvalho - Antnio Gedeo ou Antnio Gedeo - Rmulo
de Carvalho, conforme o sentido da reaco alqumica do
seu talento. Por isso, fui averiguar se ele tinha pensado
em si, navegador dos tempos de hoje, mergulhado na
descoberta no do desconhecido longnquo, mas do
invisvel prximo.
Quem se homenageia hoje um Portugus que chega,

feliz, a bom porto.
Encontrei um prosaico poema, a que ele chama Poema

da Malta das Naus e cujas ltimas duas quadras rezam
assim:
Moldei as chaves do mundo
a que outros chamaram seu,
mas quem mergulhou no fundo
do sonho, esse, fui eu.
O meu sabor diferente.

Provo-me e sabe-me a sal
No se nasce impunemente
nas praias de Portugal.
RFML 2001; Srie III; 6 (2): 125-127
127
Joo Cid dos Santos Inovao e Grandeza. A Actualidade

da sua Herana
Cientfica
ULTOS
DA
EDICINA
Joo Cid dos Santos Inovao e Grandeza.

A Actualidade da sua Herana Cientfica
J. FERNANDES E FERNANDES 1
Passou recentemente o 25 aniversrio do falecimento de Joo Cid dos Santos, figura cimeira da
Angiologia e Cirurgia Vascular, e um dos espritos mais
brilhantes e lcidos da inteligentsia portuguesa.
A efemride teria passado despercebida, no fora a
contribuio do grupo mais prximo dos seus
colaboradores (1) , que em boa hora editou um livro de
recolha dos factos biogrficos mais relevantes, de
alguns dos seus escritos e esboos de trabalhos que
no tero conhecido divulgao pblica, e que importa
recordar, como patrimnio de uma poca da Cirurgia
Portuguesa, de criatividade e inovao tcnica e
cientfica.
Conheci Joo Cid dos Santos como aluno de Clnica
Cirrgica, como Interno do seu Servio e como um dos
seus grandsons na Cirurgia Vascular, termo que
utilizou na carta de recomendao com que patrocinou
o meu Fellowship com Felix Eastcott, no St. Marys
Hospital em Londres, personalidade com quem trabalhei
durante trs anos, por sua indicao expressa.
Devo-lhe, pois, a inspirao que modificou o meu
percurso profissional, a porta entreaberta para o
mundo cientfico internacional, onde o seu nome
respeitado como um dos pioneiros da histria da cirurgia
vascular contempornea.
Reencontro, no labirinto da memria, a figura esguia
e altiva, o perfil inconfundvel que as fartas sobrancelhas, o olhar penetrante e arguto marcavam, a
simpatia e afabilidade para os mais jovens, o sentido
profundo de exigncia e rigor, que no poupava
assistentes e colaboradores prximos, em aulas
inesquecveis, onde o exerccio do raciocnio clnico nos
maravilhava.
A mudana sbita da pose, do gesto e da entoao,
a divagao intelectual oportuna, sem perda da lgica
e da coerncia da exposio, fazia lembrar certas
partituras musicais, onde, mais do que a fluncia das
notas, a sbita mudana do tom, que ilumina o esprito
e revela a essncia da obra.
Professor da Faculdade de Medicina de Lisboa, Chefe de Servio de Cirurgia

Vascular do Hospital de Santa Maria. Director do Instituto Cardiovascular de
Lisboa.
RFML 2001; Srie III; 6 (2): 129-137
Recordo, ainda, as palavras de estmulo, num

momento inesquecvel do meu exame final de Internato
de Cirurgia a que presidiu, o tom proftico com que
antecipou dificuldades, o entusiasmo e a fora que
soube ento transmitir, e que continuam a ser, 25 anos
depois, o meu fio de Ariadne.
No entanto, o objectivo deste artigo no evocar a
Personalidade e o Homem; outros, que foram mais
prximos, que viveram os perodos hericos da cirurgia
de desobstruo arterial e partilharam a amargura do
insucesso e a esperana renovada em cada xito, se
encarregaram dessa tarefa com rigor e saudade.
O exerccio a que me proponho tem outra finalidade;
procurar encontrar no pensamento e na obra de Joo
Cid dos Santos, a actualidade e a perenidade duma
contribuio cientfica mpar e verdadeiramente
criadora, e tentar projectar o seu significado numa
poca de mudana profunda na Arte e na Tcnica, com
que hoje, no limiar do sculo XXI, enfrentamos an old
enemy (2).
Analisarei em primeiro lugar a criao da imagiologia venosa, na continuidade da aco cientfica da
129
Joo Cid dos Santos Inovao e Grandeza. A Actualidade da sua Herana Cientfica
Escola Portuguesa de Angiografia, iniciada com Egas

Moniz e Reynaldo dos Santos, para em seguida
perspectivar o lugar da Tromboendarterectomia no
arsenal teraputico actual, onde irromperam as tcnicas
de recanalizao endovascular, com utilizao de novas
endoprteses, que revolucionaram o modo de
tratamento na doena arterial oclusiva crnica, que Cid
dos Santos designava por endarterite obliterante.
Foram estas, as duas contribuies de maior impacto
cientfico, do vasto legado intelectual, cientfico e
profissional de Joo Cid dos Santos, mas far-se-
referncia a duas outras contribuies que integraram
o patrimnio da Cirurgia contempornea.
A Imagiologia Venosa - A Flebografia

A contribuio da Encefalografia Arterial introduzida por Egas Moniz e col. (3), pensada para a localizao
dos tumores cerebrais, abriu um mundo novo e
representou um avano cientfico extraordinrio.
De facto, era uma nova semiologia, um novo mtodo
de interrogao da doena, que iria rapidamente ser
adaptado a todo o sistema circulatrio, como o seu
mentor previu logo de incio.
A extenso da angiografia ao estudo da aorta
abdominal, da circulao visceral e das artrias dos
membros inferiores viria a ser desenvolvida por
Reynaldo dos Santos no ano seguinte (4) .
Foi neste contexto de entusiasmo e criatividade
cientfica, baseada na explorao das potencialidades
dum novo mtodo de investigao clnica, porventura
a contribuio portuguesa mais relevante para a Cincia
Mdica contempornea, que Cid dos Santos concebeu
a possibilidade de aplicao do novo mtodo ao estudo
do sistema venoso dos membros inferiores.
Nos anos 30 a patologia venosa era comum,
conheciam-se mecanismos patognicos da trombose
venosa, descritos por Virchow, sabiam-se quais as
consequncias clnicas do fenmeno trombtico, mas
o diagnstico era tardio e no era susceptvel de
objectivao inequvoca.
Eram tambm conhecidos alguns dos aspectos
condicionantes da insuficincia valvular venosa e a sua
responsabilidade no aparecimento das varizes dos
membros inferiores e das leses mais avanadas como
as lceras venosas, e alguns testes clnicos tinham sido
desenvolvidos para o diagnstico e localizao da
origem do refluxo venoso. As limitaes do conhecimento eram, no entanto, significativas, o que suscitava
a necessidade de meios de investigao clnica mais
objectivos e fidedignos, e que possibilitassem a
130
compreenso integral da fisiopatologia da doena

venosa, particularmente nos membros inferiores.
Houve tentativas prvias de visualizao do sistema
venoso durante as duas primeiras dcadas do sculo
XX, mas esbarraram, quer com a toxicidade dos
produtos utilizados como contraste, o que inviabilizava
a sua aplicao, ou, com deficiente sistematizao na
sua execuo e objectivos.
Reynaldo dos Santos sugerira a tentativa de
visualizao do sistema venoso a partir da injeco
intra-arterial -arterio-flebografia- mas Cid dos Santos
rapidamente reconheceu que a disperso do contraste
na rede capilar, limitava as possibilidades do mtodo.
A primeira flebografia foi realizada em 1936, por
exposio directa da veia safena interna e injeco de
contraste que possibilitou a sua vizualizao radiolgica, e das veias femoral comum e ilaca externa.
A tcnica foi modificada, com injeco de contraste
por puno percutnea, no sistema profundo e depois
no sistema superficial, no tornozelo e depois, no dorso
do p, usando um sistema de garrotes para orientar o
contraste para a circulao profunda e concebida de
modo a possibilitar o estudo do sistema venoso dos
membros.
Foi o comeo de uma profcua actividade cientfica,
que conduziu ao estudo aprofundado da anatomia do
sistema venoso normal e ao reconhecimento das suas
mltiplas variaes, investigao dos mecanismos
subjacentes doena venosa e compreenso da
origem, extenso e evoluo do fenmeno de trombose
venosa. Isto , o mtodo semiolgico foi convertido num
poderoso instrumento de investigao fisiopatolgica,
que permitiu ao seu autor lanar as bases duma nova
viso cientfica e clnica (5,6) .
Assim se afirmou um verdadeiro esprito cientfico,
e pela expanso da sua investigao, Joo Cid dos
Santos viria a conferir uma unidade conceptual a uma
linha de pesquisa clnica e de desenvolvimento que,
justamente, mereceu a designao de Escola Flebogrfica de Lisboa.
De facto, a investigao flebogrfica que liderou,
qual veio a agregar colaboradores, que continuaram a
sua aplicao clnica e introduziram refinamentos
tcnicos (7,8) , representou uma viragem na estratgia de
diagnstico, na compreenso e objectivao da eficcia
de alguns dos tratamentos existentes ou que viriam a
ser propostos. A expresso mais flagrante desse
desenvolvimento foi a introduo e aperfeioamento das
tcnicas de flebografia descendente, por puno
percutnea femoral e popliteia, esta, uma tcnica
flebogrfica inovadora, e a definio dos princpios
tcnicos para a sua execuo estandartizada, que ainda
RFML 2001; Srie III; 6 (2): 129-137
so vlidos nos dias de hoje.

O avano conceptual da Escola de Lisboa no
conhecimento sobre a anatomia e suas variaes, sobre
a fisiopatologia venosa, nomeadamente na insuficincia
venosa dos membros inferiores, a localizao precisa
da origem e extenso do refluxo venoso, causador de
varizes, e o esclarecimento de numerosos pontos
obscuros na doena venosa, era inquestionvel.
A Flebografia constitua mtodo indispensvel ao
rigor do diagnstico e da actuao teraputica, como
no tromboembolismo venoso, avaliao objectiva dos
resultados e ao esclarecimento da causa dos
insucessos, como na recidiva das varizes dos membros
inferiores.
Durante dcadas foi o grande meio de diagnstico em Patologia Venosa.
Foram numerosas as comunicaes e publicaes
de Cid dos Santos e colaboradores, com especial
destaque para Salvador Marques, que contriburam para
a divulgao cientfica dos resultados e da experincia
flebogrfica do grupo de Lisboa. Teve uma limitao
relevante, e que reduziu o seu impacto na comunidade
cientfica; foi publicada em francs, teve grande
expresso no mundo francfono, e desconhecimento
altivo de uma parte importante da literatura cientfica,
de lngua inglesa, particularmente a norte-americana.
Essa foi uma realidade que comprovei, quando em
1975, no St. Marys Hospital fui integrado no grupo de
trabalho sobre a aplicao das novas tecnologias de
estudo e investigao fisiolgica das doenas
vasculares, com Ultrassonografia DOPPLER. Os
conhecimentos flebogrficos, produto exclusivo da
Escola de Cid dos Santos que Antnio Coito e Joo
Salvador Marques pacientemente me transmitiram,
rapidamente me permitiram participao mais activa, e
passei a realizar as flebografias de controlo para os
estudos clnicos que se realizavam no Departamento,
moda de Lisboa como diziam, incluindo a viso
estereoscpica!
Anos depois, j aps o regresso a Portugal, fui
convidado para uma conferncia em Londres, sobre
Lessons learned from Phlebography The Lisbon
School, como parte integrante dum Simpsio dedicado
investigao do sistema venoso e onde iria
apresentar, tambm, o trabalho de investigao
hemodinmica desenvolvido no St. Marys.
A preparao dessa lio proporcionou-me
momentos inesquecveis: primeiro, de orgulho em poder
ter pertencido, ainda que com a inexorvel distncia
da juventude, a uma escola de pensamento cientfico,
que era um marco incontornvel na histria da
investigao do sistema venoso; em segundo lugar,
RFML 2001; Srie III; 6 (2): 129-137
angstia sobre a minha capacidade para perspectivar,

nesse incio dos anos 80, o conjunto coerente de
conhecimentos cientficos trazidos pela Flebografia, e
que foram alicerce para toda a pesquisa ulterior, com
novas tecnologias, mais simples, menos invasivas e
mais cmodas e seguras para os doentes, mas que
pouco acrescentavam de novo ao conhecimento
cientfico da revoluo flebogrfica.
Por ltimo, a tranquilidade de um dever cumprido,
dues paid, uma homenagem sentida Escola de Cid
dos Santos, e a satisfao ulterior de ter sido solicitado
para fazer essa palestra noutras reunies cientficas
internacionais.
Qual o lugar da Flebografia na prtica clnica actual
e como mtodo de investigao?
A moderna imagiologia vascular, baseada na
Ecografia Duplex-Scan, com codificao de cor, veio
substituir a flebografia em 95 % das situaes clnicas
de insuficincia venosa dos membros inferiores (9,10), e,
em Centros com experincia, a informao obtida
suficiente para a definio de estratgias teraputicas.
A tomografia computorizada e a angio-ressonncia
completam a investigao nos sectores pouco
acessveis tecnologia EcoDoppler.
Com efeito, a identificao da trombose venosa, a
apreciao da evoluo do trombo e o efeito dos
diferentes agentes teraputicos podem ser conseguidos
com rigor, fiabilidade e reproducibilidade com as
tcnicas de EcoDoppler com codificao colorida do
fluxo sanguneo, dispensando o exame flebogrfico,
facto reconhecido e aceite, at no contexto de estudos
prospectivos internacionais sobre a eficcia de novos
agentes antitrombticos.
Tambm, na insuficincia venosa, a localizao dos
pontos de refluxo venoso, a sua extenso nos sistemas
superficial e profundo, dispensa a relativa complexidade
e incmodo da flebografia ascendente e/ou descendente, com algumas excepes, como nos casos
complexos de recidiva de varizes.
As novas tecnologias que permitem o estudo
fisiolgico quantitativo do corao venoso perifrico
e baseadas na pletismografia de mercrio e de ar (11,12),
vieram abrir perspectivas para a interveno teraputica no sistema venoso profundo, melhorando a seleco
dos doentes para operaes de derivao venosa em
obstrues crnicas, ou ajudando a identificar e
circunscrever procedimentos diversificados de
reparao da disfuno valvular venosa.
So reas de controvrsia, objecto de publicaes
mltiplas, com defensores e detractores igualmente
persuasivos, e para cujo esclarecimento a Flebografia
foi considerada o gold standard para a apreciao
131
objectiva dos resultados.

Isto , a evoluo cientfica e tecnolgica das ltimas
dcadas reduziu substancialmente a necessidade e
utilizao prtica da Flebografia, tal como foi concebida,
desenvolvida e praticada pela Escola de Lisboa.
Mas o essencial persistiu: a investigao das novas
metodologias seguiu o trilho percorrido pela Flebografia
nos anos 40 e 50, os requisitos tcnicos e cientficos,
indispensveis ao sucesso do exame EcoDoppler,
resultaram da adaptao dos princpios que foram
definidos por Joo Cid dos Santos e pela sua Escola. A
Flebografia foi, nas dcadas recentes, o mtodo de
comparao utilizado para testar a eficcia de qualquer
novo meio de diagnstico aplicado s doenas do
sistema venoso.
Isto , mais do que uma tcnica de diagnstico, Joo
Cid dos Santos legou-nos um percurso, um mtodo
para a investigao venosa, que foi seguido na
validao de outras tecnologias, e a, fundamentalmente, que reside a perenidade da sua contribuio!
O Arquivo Flebogrfico nico, com mais de vinte mil
exemplares, testemunha silenciosa mas viva, desta
obra flebogrfica mpar, perdeu-se infelizmente, sem
prvia microfilmagem, e organizao moderna que o
preservasse para utilizao dos vindouros. No se
percebeu que era uma jia de famlia, daquelas que
no se usam todos os dias, mas que se guardam, para
o que der e vier!
A Tromboendarterectomia
O tratamento do sndroma isqumico dos membros
inferiores era dominado pela perspectiva neuro-funcional desenvolvida pela escola de Leriche, em Frana,
a qual constituiu uma verdadeira Meca, para onde
convergiram os grandes pioneiros da Cirurgia Vascular
reconstrutiva, desde Cid dos Santos a Michael
DeBakey.
A desobstruco arterial, com restabelecimento do
fluxo sanguneo, estava reservada s situaes de
ocluso emblica, desde que realizada precocemente;
numa fase mais avanada, a tentativa de remoo do
trombo aderente e organizado e/ou da leso oclusiva
subjacente, esbarrava no preconceito vigente da
inviolabilidade da ntima. Vale a pena ler a descrio
portentosa de Joo Cid dos Santos sobre o ambiente
cientfico da poca, os mitos e as verdades que
dominavam o conhecimento na doena arterial oclusiva
e os obstculos que se levantavam verdadeira
inovao cientfica. Constituiu o objecto da memorvel
Leriche Memorial Lecture que proferiu em Edimburgo,
132
meses antes do seu falecimento, onde com autoridade

cientfica inquestionvel e o brilho habitual das suas
exposies, traou o percurso herico da embolectomia
endarterectomia (13) .
Essa descrio foi comentada, transcrita em
numerosas citaes que povoam a literatura cientfica
especializada em todo o mundo; vale a pena referir que
os princpios que veio a definir, com um rigor inigualvel, no Congresso de Roma em 1960, permaneceram
vlidos ainda hoje, tendo sobrevivido a todas as
mudanas e variaes que a sua tcnica de tromboendarterectomia sofreu desde a sua primeira publicao
em 1947 (14) .
Que mecanismos mentais tero conduzido intuio
que era possvel assegurar a permeabilidade duma
artria desobstruda, mesmo aps a remoo da ntima?
A investigao da poca sobre a biologia da parede
arterial, e que foi esquecida durante dcadas, para s
agora ser retomada, com as modernas tecnologias de
imagem da parede arterial no vivo, parecia apontar para
outros caminhos.
A marca do inovador a capacidade de rotura com
o estabelecido, com o cientificamente correcto, a fora
para abrir novos caminhos nunca trilhados, e isso foi,
o momento sublime da criao cientfica, da
oportunidade, em Joo Cid dos Santos.
Ao contrrio da investigao angiogrfica que
conduziu descoberta da Flebografia, a qual surge na
sequncia, na continuidade lgica da investigao
arteriogrfica, a descoberta da tromboendarterectomia
foi um salto no desconhecido, um acto de criao
isolada dum esprito preparado para o inesperado, para
a novidade, e uma fonte de inspirao para outros
investigadores.
Merece referncia especial, Edwin (Jack) Wylie, que
realizou a primeira endarterectomia nos EUA em 1951,
e cuja contribuio foi decisiva, pela excelncia dos
seus resultados, para a incorporao da endarterectomia no armamentrio da Cirurgia Vascular reconstrutiva.
Wylie e a sua Escola de S. Francisco, sempre reconheceram a contribuio pioneira de Cid dos Santos, e
disso deram mltiplos testemunhos em numerosas
publicaes.
O impacto da desobstruco arterial de Cid dos
Santos foi reduzido a partir do fim da dcada de 50 e
incios dos anos 60, pelo desenvolvimento das tcnicas
de derivao arterial, possibilitadas pela introduo das
novas prteses vasculares de Dacron e pela utilizao
da veia safena interna como enxerto arterial (15).
A execuo tcnica mais simples da cirurgia de
bypass, com menor morbilidade, maior durabilidade
e eficcia, e menores perdas sanguneas, particular-
RFML 2001; Srie III; 6 (2): 129-137
mente nas leses mais extensas, contriburam decisivamente para circunscrever a utilizao da endarterectomia, e, nesse debate, Cid dos Santos ter tido,
compreensivelmente, uma actuao menos conformista,
procurando estender a utilizao da sua tcnica a
situaes, que o meio cientfico da poca, j considerava menos adequadas.
Contudo, no esteve solitrio nesse combate pela
supremacia da endarterectomia, nomeadamente para
o tratamento das leses proximais at femoral
profunda, e o seu amigo e colega Jack Wylie e a sua
escola de S. Francisco, tiveram uma contribuio
notabilssima, com sries significativas de doentes
tratados, com longos perodos de seguimento, que
confirmavam a excelncia da tcnica, nomeadamente
nas leses proximais, mesmo nas mais extensas e com
ocluso completa. Faltou a Joo Cid dos Santos e ao
seu grupo directo de colaboradores, a publicao de
sries teraputicas, que demonstrassem de forma
inequvoca os seus resultados, e no apenas de exemplos bem sucedidos da aplicao da tromboendarterectomia aos diferentes sectores vasculares, facto que
diminuiu o impacto cientfico internacional da sua escola
de pensamento e aco, sobretudo perante as novas
geraes que se afirmavam nesse perodo, da segunda
metade da dcada de 60 at data da sua morte, em
1975.
Alis, este desafio endarterectomia foi uma
constante desde a sua introduo; primeiro, a cirurgia
de derivao com os enxertos venosos e sintticos, e,
agora, desde o fim da dcada de 80, os procedimentos
de tratamento endoluminal, que possibilitam, como na
endarterectomia, a recuperao funcional da circulao
arterial nativa e a preservao da circulao colateral.
Em Setembro de 1997, organizou-se sesso comemorativa do 50 aniversrio da Tromboendarterectomia,
no contexto da XI Reunio Anual da Sociedade
Europeia de Cirurgia Vascular, que se realizou em
Lisboa e na qual se perspectivou a evoluo da cirurgia
arterial desde ento. Foi presidida por Debakey e
Eastcott, foi um momento de elevao cientfica e tica,
que nos encheu de profunda alegria.
Ronald Stoney, sucessor imediato de Wylie,
participou e prestou tributo contribuio de Cid dos
Santos com a apresentao dos resultados tardios da
endarterectomia, e ressaltou a sua relevncia e
actualidade na teraputica da obstruco arterial
crnica.
Participaram, como representantes da Cirurgia
Vascular portuguesa, Diniz da Gama, ento Presidente
do European Chapter da ICVS, que perspectivou a sua
investigao na rea dos homo-enxertos criopreser-
RFML 2001; Srie III; 6 (2): 129-137
vados (16) e o autor deste trabalho, poca PastPresident da European Society for Vascular Surgery e
Chairman do Comit Organizador do Congresso de
Lisboa, que situou a endarterectomia no contexto das
novas possibilidades de interveno endoluminal,
abertas pelo desenvolvimento da angioplastia transluminal.
Com efeito, as leses que Cid dos Santos e outros
vieram a definir como ideais para a desobstruco
arterial, so hoje unanimemente reconhecidas como
ideais para cirurgia endovascular, a qual pode ser
conseguida por puno percutnea e sob anestesia
local. Os resultados da experincia que ento
apresentmos (17) , pareciam sugerir um paralelismo
curioso com a endarterectomia: resultados excelentes
e durveis no sector aorto-ilaco, particularmente com
a utilizao de Stents, com resultados de permeabilidade provvel aos 5 anos de 90%, comparveis aos
da cirurgia convencional, e resultados menos bons, no
territrio femoro-popliteu, com permeabilidade aos 3
anos de cerca de 60%, com uma taxa de restenose
aprecivel, observao que viemos a confirmar
posteriormente (18), e que ser objecto de publicao, em
preparao.
Isto , a resposta biolgica do sistema arterial
parece semelhante na endarterectomia e nas angioplastias transluminais, conduzindo a resultados
funcionais comparveis, e, no sector femoro-popliteu,
todos os mecanismos complexos que conduzem
restenose e reocluso, parecem ter, tambm, maior
amplitude.
A compreenso dos fenmenos biolgicos de
resposta da parede arterial interveno teraputica
de recanalizao, por via exo ou endovascular, continuam a ser um desafio para a comunidade cientfica.
Ao contrrio do que se verificou na Flebografia, onde
descoberta da tcnica se sucedeu um programa de
investigao amplo, participado e activo, na desobstruo arterial as preocupaes dominantes foram sobre
a exequibilidade da tcnica, a necessidade de novos
instrumentos cirrgicos que facilitassem a disseco e
separao do segmento a remover, e, subsequentemente, a percepo das indicaes e limites da nova
tcnica cirrgica.
E ser curioso notar, que a descoberta da endarterectomia no veio a suscitar, no grupo de Cid dos
Santos, um programa sistemtico de investigao que
conduzisse compreenso dos fenmenos biolgicos
secundrios cicatrizao ps-endarterectomia, com
excepo de alguma investigao complementar,
morfolgica, sobre a reendotelizao do segmento
endarterectomizado, uma questo ainda em aberto,
133
sobretudo em segmentos arteriais mais extensos, e

sobre o patch arterial (19,20).
H 30 anos, em 1970, quando entrei para o Servio
de Clnica Cirrgica, a cirurgia de revascularizao
ocupava apenas um dia da semana - 4 feira, facto que
tinha consequncias; o nmero de doentes operados
era reduzido, no podia haver estandartizao de
procedimentos, cada caso clnico era ainda um mundo,
e no se construiu uma experincia, em nmeros e
diversidade, que fosse comparvel observada em
outros centros europeus, nessa mesma poca. Havia
uma enorme preocupao em documentar os resultados
tardios, e algumas vezes ajudei os colaboradores mais
prximos de Cid dos Santos, na consulta de seguimento, e onde, para alm da observao clnica, procedamos ao estudo objectivo funcional com oscilometria
(era o mtodo no-invasivo disponvel na poca!) e ao
registo meticuloso e rigoroso, para posterior
observao.
Essa preocupao na organizao de toda a
documentao, nomeadamente a angiogrfica, a
organizao, indita, entre ns, de um sector de
iconografia, com desenhos cientficos admirveis de
Olga Bragana, que permitiu preservar pormenores de
ordem tcnica e registar intervenes, que de outra
forma se poderiam ter perdido, o rigor com que se
fotografavam as cirurgias e os casos mais raros ou
paradigmticos, constitua um exemplo nico, e um
legado de valor incalculvel, para as novas geraes.
Neste contexto, a contribuio de Alda Csar Pereira
foi insubstituvel e excepcional; era a alma do Arquivo
Angiogrfico. Recordo, com saudade, as muitas tardes
que passei a ajud-la a rever e catalogar as angiografias, o que me proporcionou uma experincia e uma
aprendizagem nicas.
Contudo, uma apreciao isenta e objectiva, no
poder deixar de reconhecer, que, no obstante, o
fulgor da actividade de Joo Cid dos Santos, a viso
moderna que procurou transmitir, pela sua actuao e
pela organizao e estrutura do seu Servio e do Centro
de Angiografia Reynaldo dos Santos, a cirurgia arterial
reconstrutiva, no teve a expanso merecida, no foi
amplamente participada pelos seus colaboradores mais
directos, e no foi aberta a outras perspectivas, de modo
a que, preservando a originalidade da endarterectomia,
tivesse incorporado outros desenvolvimentos, no
diagnstico e na teraputica, que iam ocorrendo na
Europa e nos EUA.
Quais as razes que tero limitado a expanso da
cirurgia arterial no seu Servio, ao contrrio do que
acontecera na Flebografia, e porque razo a descoberta
da endarterectomia no suscitou uma escola de
134
pensamento e de investigao da biologia da parede

arterial, essencial para encontrar resposta s novas
questes suscitadas pela desobstruo arterial?
A compreenso dos mltiplos factores que tero
condicionado a aco de Cid dos Santos, nas dcadas
de 50 e 60, seguramente um exerccio apaixonante,
de investigao histrica, sociopoltica e econmica,
que estar para alm das perspectivas deste trabalho.
O Pas era pobre, havia at orgulho oficial nesse
facto! e o ambiente poltico e social das dcadas de 50
e 60, era seguramente diferente dos anos 30 e 40, onde
o impulso do esprito de liberdade e criatividade da
gerao de 1911 no se teria ainda perdido, e o
conservadorismo autoritrio que iria condicionar a
sociedade portuguesa, s ento, no ps-guerra, iria
impr-se na Educao e na vida universitria.
A cultura dominante no era de inovao, temia-se
a liberdade e a ousadia do esprito, os recursos
disponveis para a investigao eram mais escassos, e
esta, cada vez mais complexa e cara, a exigir
instrumentao mais diversificada que os garfos, facas
e colheres que o prprio Cid dos Santos reconheceu
com grande clarividncia (21).
Se recordarmos que a poltica que destruiu o
conceito de Hospital Universitrio e subalternizou a vida
acadmica s realidades assistenciais, se iniciou nos
anos 50, no ser difcil perceber as dificuldades
progressivamente maiores para preservar uma vivncia
acadmica criativa, a par com a actividade clnica
hospitalar.
Depois, a organizao das carreiras profissionais e
at do prprio ensino pr e ps-graduado, no eram de
molde a promover a investigao. Faltava maleabilidade
institucional que, noutros pases mais progressivos,
permitia ao estudante e ao jovem licenciado, dedicar
tempo e energia a projectos de investigao. Faltava a
mo de obra entusiasta, jovem e criativa, que se
poderia dedicar pesquisa cientfica sria, e, desse
modo, potenciar projectos que de outra forma no
poderiam ser concretizados.
O estgio dos anos 60 e 70 com as teses de
licenciatura foi uma forma mitigada de possibilitar
algumas oportunidades de investigao, mas estivemos
sempre longe dos programas ingleses, nrdicos e norte-americanos, onde havia a flexibilidade na educao
ps-graduada, para permitir perodos razoavelmente
longos para investigao em dedicao exclusiva e sem
prejuzo da carreira, bem pelo contrrio, com benefcios
bvios, que crditos e competncias suscitavam.
Recordo, nos meus anos de Londres, os colegas que
interrompiam um ou dois anos o treino de cirurgia, para
se dedicarem pesquisa, e desse trabalho resultavam
RFML 2001; Srie III; 6 (2): 129-137
as teses de M.S.e PhD, que contribuam para a

visibilidadde das instituies e actuavam como
catalizador de novos projectos.
Uma outra razo, ter sido consequncia da menor
disponibilidade e/ou produtividade cientfica dos
sectores bsicos, que tinham vivido um perodo de
intensa renovao nas dcadas de 20 e 30, sob o
impulso da gerao de 1911 (22) , mas que condicionalismos diversos j mencionados, do conformismo
intelectual prevalecente, escassez de recursos e
desertificao da Escola, consequncia da poltica
ditatorial vigente, tiveram um impacto negativo bvio.
que, de facto, sem um sector de investigao bsica
forte, com laboratrios adequadamente apetrechados,
dominando as tcnicas e instrumentao indispensveis
interrogao da natureza, a investigao clnica nunca
poder projectar-se para alm das questes imediatas
e de carcter mais artesanal.
O dilogo intelegvel, entre o investigador das
cincias bsicas e o clnico, ultrapassando o
esoterismo da pesquisa e a dureza da clnica, um
alicerce essencial que urge potenciar, se quisermos
ultrapassar constrangimentos que condicionaram
negativamente a nossa investigao mdica.
Abrem-se novas possibilidades investigao das
causas e mecanismos ltimos que conduzem doena
das artrias. A investigao dos aspectos biolgicos da
reactividade da parede arterial conheceu um hiato
longo, desde os trabalhos pioneiros de Jaime Celestino
da Costa (23) , que uma diferente orientao clnica ter
interrompido, e que no foram continuados, mesmo
aps o sucesso da endarterectomia. certo que nessa
poca no existiam tecnologias de estudo da parede
arterial para alm da arteriografia, e da histopatologia.
A primeira, uma tcnica invasiva com alguma
morbilidade e desconforto para o doente, apenas uma
luminografia, no permitindo a visualizao directa das
leses da parede vascular doente. O exame patolgico
requeria amostras tecidulares, o que no era prtico,
porque a cirurgia de revascularizao foi dominada
pelas tcnicas de derivao vascular- bypass- que,
aconselhavam a actuar longe da doena.
Actualmente, possumos instrumentao que permite
o estudo da parede arterial no vivo, bastante fidedigna
e reprodutvel, desde a Ecografia de alta definio
coadjuvada por anlise computorizada da ecoestrutura
das leses parietais (24) , aos estudos sofisticados de
actividade das leses de ateroma, com ressonncia
magntica, de que Fuster tem sido pioneiro (25). Tem sido
possvel obter uma janela para o estudo da parede
arterial, quer nas fases precoces da doena
ateroesclertica, quer para as formas mais avanadas,
RFML 2001; Srie III; 6 (2): 129-137
onde importa identificar quais as leses activas e em

risco de aterotrombose e suas consequncias clnicas.
Nos ltimos anos o nosso grupo tem dedicado um
esforo substancial investigao da parede arterial
com Ecografia de alta definio, utilizando a bifurcao
carotdea como modelo para a compreenso dos
mecanismos da actividade e progresso das leses e
os resultados dessa investigao foram objecto de
algumas comunicaes cientficas e publicaes (26,27,28).
Uma das nossas colaboradoras desenvolve actualmente, em cooperao com o Wallemberg Institute da
Universidade de Lund em Malmo, um projecto de
investigao de marcadores bioqumicos e do seu
fentipo, em placas de ateroma obtidas aps endarterectomia carotdea, e sua correlao com os dados
obtidos pela investigao ecogrfica da parede arterial
realizada pr-operatoriamente; os resultados preliminares foram apresentados recentemente (29).
Procura-se retomar uma rea de investigao actual,
possibilitada pelas novas tecnologias no-invasivas,
tentando contribuir para a continuidade de uma herana
cientfica que honrou Portugal e a sua comunidade
cirrgica.
Com excepo da doena da bifurcao carotdea,
onde no obstante o impulso endovascular, a
endarterectomia continua a ser a melhor opo
teraputica, a mais segura e com melhores resultados
precoces e tardios, a operao de Joo Cid dos Santos
tem hoje indicaes mais limitadas. Ser uma lost art,
como pretendem alguns?
Creio que no, e entendo que dever continuar a
ser praticada e ensinada s novas geraes; tambm
uma tcnica de recurso, particularmente em complicaes de infeco protsica, onde poder permitir a
recuperao funcional da circulao arterial nativa, sem
recurso a material artificial.
Com efeito, a contribuio de Cid dos Santos,
analisada 50 anos depois, aps o conhecimento das
suas indicaes e limitaes, continua a ser um farol,
e uma inesgotvel fonte de meditao e inspirao.
Independentemente da evoluo futura, a tromboendarterectomia de Joo Cid dos Santos, permanecer
sempre como um marco incontornvel da cirurgia
arterial reconstrutiva e foi, sem dvida, a mais original,
duradoura e importante contribuio portuguesa para
a histria da Cirurgia.
Outros assuntos suscitaram o interesse e a curiosidade de Cid dos Santos, mas a sua outra contribuio
mais relevante e com impacto internacional, foi tambm
na cirurgia da revascularizao, e refere-se ao estudo
pormenorizado, anatmico, funcional e cirrgico do
sistema femoral profundo (30) . A tcnica de angioplastia
135
da femoral profunda, para a qual contribuiu, continua a

ser uma soluo til, isoladamente ou em associao
com procedimentos aorto-ilacos, e o seu trabalho foi
bastante citado na literatura especializada contempornea.
Uma outra contribuio permaneceu: a via de acesso
retroperitoneal, por inciso transversal, na parede
anterior do abdmen, para exposio do simptico
lombar, e que recebeu a designao do seu autor. A
operao para a qual Cid dos Santos a idealizou - a
simpaticectomia lombar - hoje muito menos praticada
que ento, as suas indicaes muito mais reduzidas e
substituda, por alguns, por interveno qumica que
obtm o mesmo efeito de desnervao simptica.
Contudo, a inciso de Cid dos Santos mantm-se, e
no s em Lisboa, no j para a simpaticectomia, mas
tambm como via de acesso ao espao retro-peritoneal,
e como porta para as modernas tcnicas de cirurgia
mini-invasiva e laparoscopia, no acesso aorta
abdominal.
A vida cientfica de Joo Cid dos Santos foi, no
entanto, dominada pela angiografia e pela cirurgia
arterial, que ele considerava como uma unidade
indissocivel, um todo, e que obviamente se reflectia
na organizao que concebeu para o seu Servio, e
pela defesa a outrance desse modelo, perante novos
conceitos e hbitos. Vale a pena transcrever a sua
defesa eloquente deste conceito: Vascular surgery is
a world apart under every point of view: examination,
medical and surgical treatment, post-operative period
and follow-up. This accounts for the necessity of having
a single independent unit for this particular surgery. And
a separate department of angiography is just as
inadmissable although this is the case in many places
in the world. A vascular service without its own
angiographic unit is like a body without a limb.
Angiograms are the eyes of the vascular surgeon;
without them, he at once becomes a mole (31).
Era uma viso moderna, que os desenvolvimentos
verificados na Cirurgia Endovascular durante a ltima
dcada vieram confirmar. A angiografia, , nos dias de
hoje, mais que um exame de diagnstico, a primeira
etapa dum tratamento e o mtodo indispensvel
realizao das mltiplas solues endovasculares que,
cada vez mais, vo influenciando a Arte e a Tcnica no
tratamento das doenas vasculares, e, por isso, deve
continuar a ser uma arte praticada pelos cirurgies
vasculares.
Joo Cid dos Santos teria adorado viver este perodo
de renovao e mudana nas actuaes tradicionais da
cirurgia arterial reconstrutiva. no seu exemplo de
inquietao espiritual, de abertura inovao, de rigor
136
no mtodo e seriedade na actuao profissional e

cientfica, que procuramos inspirao, entusiasmo e
guidance.
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H ISTRIA DA M EDICINA
JOO FRADA 1
EXAME DE CONSCINCIA DE UMA HISTRIA E DE UM

HISTORIADOR in Lucien Febvre, COMBATES PELA HISTRIA
I, Lisboa, 1977, pp. 17-36
NOTA INTRODUTRIA
Lucien Febvre, figura marcante da primeira metade do
sculo XX ainda hoje considerado, pela maioria dos
historiadores contemporneos, como um pioneiro da
Historiografia Moderna. Construir e compreender a
realidade histrica, passa, na sua ptica, pelo estudo da
realidade social, considerada quer nas suas particularidades, quer no seu todo. Atingir essa perspectiva
globalizante e, ao mesmo tempo, multifacetada, s
possvel, defende este autor, atravs de um esforo
cientfico interdisciplinar e conjugado. nessa participao
que Lucien Febvre v a frmula do futuro para a Histria.
Por outro lado, posicionando-se como anti-futurista, o autor
no acredita que as mquinas do futuro possam vir a
substituir o homem, enquanto construtor da Histria.
Esta reflexo sobre o pensamento de Lucien Febvre,
patente no seu exame de conscincia , quanto a ns,
um exerccio intelectual interessante, uma vez que nos
permite confrontar duas atitudes distintas do mesmo autor:
o esprito inovador, aberto a novas formas, concretas e
reais, de fazer Histria e a posio conservadora e de
rejeio relativamente aos progressos tecnolgicos do
futuro aplicados a esse mesmo processo. O homem,
enquanto agente da construo histrica e ser sempre,
no seu entender, insubstituvel pela mquina. No sculo
XX, Lucien Febvre abriu caminho a esta discusso - dos
rumos da Histria, do homem e da mquina, enquanto
agentes estruturantes e/ou determinantes do processo
histrico.
Confrontadas agora, no raiar do sculo XXI, com novos
mtodos e tcnicas de engenharia biomdica, que
permitem pr em causa muitas certezas do presente e
lanam srias inquietaes sobre o futuro, a Sociedade e
Regente de Histria da Medicina na Faculdade de Medicina da

Universidade de Lisboa (FML). Professor Auxiliar da FML.
RFML 2001; Srie III; 6 (2): 139-144
o Homem precisam, realmente, de se situar e encontrar

neste momento histrico pleno de receios, dvidas e
contradies.
A neo-historiografia e Lucien Febvre daro, ou deram
j, lugar a novas correntes e formas de pensar e de
escrever a Histria ou, pelo contrrio, continuam modelos
actualizados e coerentes em relao realidade actual?
So estas interrogaes que nos motiva(ra)m a
proceder a este estudo de anlise e reflexo crtica,
dissecando a opinio e as ideias de Lucien Febvre num
breve Dilogo entre a Medicina e a Histria.
No rejeitando a Histria feita com textos (1), frmula
clebre que esteve (e est) subjacente ao trabalho de
elaborao histrica positivista, Lucien Febvre disserta
sobre as conotaes dessa frase, paradigma, no fundo,
da linha historiogrfica que o antecede. Nessa
historiografia que critica, a Histria e a escrita aparecem
indissociveis, como se o homem pr-Herodotiano
estivesse arredado da cultura histrica. A Pr-Histria, sem
textos, encerra efectivamente o perodo mais longo da
existncia do homem cultural. A exumao desta
enorme lacuna no conhecimento histrico, sem recorrer
a textos, criaria no entanto importantes recursos, no
menos eficientes e reveladores da inesgotvel face
escura da Humanidade - a Pr-Histria. E, desse esforo,
resultariam novas perspectivas e tecnologias, capazes de
desnudar o homem histrico de uma outra forma, mais
real e humanizada, jamais pressentida atravs de textos.
A Histria Econmica, a Histria das Tcnicas, a
Geografia Humana, a Estatstica, a Demografia, a
Lingustica, complementadoras da Antropologia, da
Arqueologia, da Paleoantropologia e da Histria da
Medicina, fariam pouco a pouco a sua apario. Do seu
esforo conjunto, resultaria uma nova possibilidade de
abordagem historiogrfica. O homem histrico e pr-histrico aparecem cada vez mais prximos e melhor
identificados na sua realidade cultural e existencial.
Lucien Febvre, atravs desta nova maneira de encarar
e descobrir o homem do passado, procurou demonstrar
o obsoleto que existe na posio positivisto-romntica da
139
Histria.
Historiografia assente apenas em palavras , datas,
nomes de lugares e homens (2), eis a preocupao do
historiador durante sculos. A Universidade, mesmo nos
pases intelectualmente mais diferenciados como a Frana,
contentava-se com crticas de textos, desde que abrilhantados por uma eloquente dialctica, ainda que as questes
observassem superficialidades ou assuntos comezinhos,
sobre a vida deste ou daquele rei, prncipe ou fidalgo.
Curiosamente, ainda hoje, alguns diletantes menos
preparados e familiarizados com os novos mtodos
historiogrficos, convictos, na sua ingenuidade, de que de
historiador e louco todos tm um pouco, entregam-se a
misses de historiografia elementar de feio romntica,
apenas alicerados nas velhas frmulas de fazer Histria
identificadas com listagens de palavras, datas, nmeros,
nomes de lugares e homens. Em nossa opinio, porm,
estas referncias, embora devam ser consideradas
tentativas simplicistas de fazer Histria, podem constituir
achegas importantes para o historiador, desde que
entendidas num contexto sociolgico global, explicado e
compreendido luz das vrias disciplinas subsidirias da
Moderna Historiografia. essa exigncia que marca a
diferena. A Demografia, a Estatstica, a Epidemiologia, a
Antropologia, a Sociologia e outras tantas cincias tero
sempre que se pronunciar sobre as razes dos factos e
fenmenos histricos e sociais.
A nova atitude historiogrfica, defendida L. Febvre,
selecciona os elementos histricos e pretende assim
compor a Histria (que considera, sempre, incompleta) dos
homens, dos tempos e lugares. A procura dos elementos
rejeitados por aqueles que procederam quele joeirar
to ignorante e descuidado (pr-determinado e premeditado algumas vezes), aliada a factos aparentemente
superficiais e sem valor, vir a possibilitar a reconstruo
da Histria, mais completa e verdadeira. O puzzle histrico
tornar-se- mais fcil de resolver e, assim, o homem
compreender-se- melhor.
Da investigao apurada dos historiadores, do seu
trabalho paciente e judicioso, das hipteses e conjecturas
levantadas, das leis gerais traadas a partir dos factos
agora mais claros e inteligveis, cria-se uma nova Histria
e um novo conceito do homem histrico e cultural.
Todavia, sem teoria no h Histria (3). No se deva
empolar demasiado o papel desta nova filosofia
historiogrfica, defendida por L. Febvre, identificada com
os Annales. Esta , linha neopositivista que sobrevaloriza
e mitifica o instrumento (4), secundarizando a teoria, no
140
pode nem deve querer substituir todos os outros mtodos,

qualquer deles participantes de fundamental importncia
na reconstituio histrica.
Na 1 parte do Captulo I da obra citada, o autor estabelece alguns comentrios sobre os dois princpios bsicos
do pensamento positivista: no formular hipteses
(hypotheses non fingo) e no escolher factos, condies
fundamentais a ter em conta pelos historiadores seus
doutrinrios.
Criticando posies que considera erradas e limitativas
investigao e ao avano do conhecimento histrico
(como alis, das demais cincias), L. Febvre toma como
exemplo o trabalho do histologista e, nesta circunstncia,
observando os procedimentos metodolgicos de uma
disciplina cientfica exacta, compara os mtodos
histolgico e historiogrfico, colocando indiscutivelmente
a Histria ao mesmo nvel. De uma forma indirecta, este
historiador considera esta rea do conhecimento como
uma cincia, estatuto, este, que nem todos os
investigadores lhe reconhecem.
Lucien Febvre defende uma Histria assente no esforo
cientfico interdisciplinar. O trabalho individual (que
caracterizou, durante dcadas, o processo de investigao
histrico e sociolgico) considera-o artesanal e sem a
eficcia que a concordncia e cooperao cientfica e
humana poder propiciar. nesta conjugao de esforos
especializados, nesta participao comum, que L. Febvre
v a frmula do futuro para a Histria(5).
Com a complexizao dos conhecimentos e das
tcnicas, forosamente se consegue (e tem conseguido)
penetrar a intimidade mais profunda dos fenmenos
sociais, desde os mais nfimos aos de maior significado,
todos eles elementos identificativos e constituintes da
mesma construo, da mesma Histria. Os textos, por
exemplo, para alm da sua carga escrita, melhor ou pior
interpretada pelo investigador, possuem tantas vezes
informaes subjectivas, imperceptveis pelos mtodos de
anlise a que so sujeitos. A partir da sua natureza
material, por exemplo, quantas informaes, dvidas,
mistrios, pistas, conjecturas se podem levantar ou
formular ?!
A anlise de matrias, hoje possvel e atingindo um
rigor considervel, apoio importantssimo para os
palegrafos, atravs do estudo das tintas, do papel e
caracteres, permite compreender melhor os factos ou
passos histricos que a eles se prendem ou relacionam.
Deste modo, a Histria sempre uma cincia inacabada.
Longe de resolver completamente os seus enigmas e
RFML 2001; Srie III; 6 (2): 139-144
cristalizar na descoberta a sua aco, a Histria (no

conformista), despoleta questes continuamente, permitindo-nos, decerto, aproximar da verdade um pouco mais
e criando, ao mesmo tempo, novas dvidas.
Histria uma cincia com leis, admite L. Febvre, desde
que essas leis no constranjam a aco, sirvam apenas
para agrupar e relacionar factos at ento separados e,
desta forma a tornem tambm numa unidade viva da
cincia. A problemtica actual da Histria promover o
acordo entre o institucional e o contingente (6).
Se tomarmos letra a palavra contingente , que
significa, entre muitas coisas, o que pode ou no acontecer, cabem nesta definio o possvel e o impossvel.
Ainda que aparentemente parea s tratar-se de um
problema dialctico ou filosfico, vamos tentar analisar a
posio de L. Febvre, em relao a este aspecto.
Este autor, identificado naturalmente com a sua poca,
a qual nos aparece de certo modo limitada ainda pelos
impossveis (1 metade do sculo XX), adianta-se ao
pensamento do seu tempo, quando nos diz acreditar nos
progressos que ho-de vir de outras cincias ( 7 ) ,
subsidirias da Histria, cuja aco permitir uma melhor
interpretao e conhecimento do passado. Todavia, no
concebe que, no futuro, o homem possa vir a dispor de
um aparelho, impossvel de encontrar, capaz de fazer
ouvir ou reproduzir depois de um sono de sculos ,
fielmente registada para a eternidade, a prpria voz do
passado captada ao vivo(8).
L. Febvre, um verdadeiro inovador, um historiador
progressista para a sua poca, adepto de uma historiografia em novos moldes, no consegue admitir, pela sua
prpria formao (com algum tradicionalismo cultural), a
Histria revolucionada pelas tcnicas do futuro(9).
Einstein, marcando uma completa viragem no

pensamento cientfico, reformularia outras tantas verdades
aparentemente indestrutveis. Segundo ele, os fenmenos
jamais podero voltar a reproduzir-se (para tempos
diferentes), ou seja, a Histria irreversvel. No entanto,
a impossibilidade de recriar o acontecimento, no implica
que se no possa reconstruir o facto histrico, a partir de
mltiplas informaes gravadas, por exemplo, no
subconsciente ou, quem sabe, no inconsciente colectivo.
Os nossos sentidos captam e, aqui mesmo, comea a
subjectividade do real. A interpretao e a integrao do
fenmeno so ambas operaes de carcter parcial, ainda
que sirvam suficientemente para a sua inteligibilidade.
Nessa medida, pode reconstruir-se o facto histrico, mas
a prpria natureza humana, limitada e subjectiva, no
oferece grande fiabilidade e rigor como testemunho desse
registo.
Com a Fsica Quntica oscilaria novamente o que
parecia definitivo e estvel e, nessa medida, mesmo
algumas ideias de Einstein acabariam por se tornar
parcialmente desajustadas explicao de certos
fenmenos, encarados num outro mbito de crescente
complexidade.
luz dos conhecimentos actuais, os fenmenos de
premonio ou descries mais ou menos exactas de
passados longnquos, em que o contacto fsico e consciente dos relatores est fora de questo, tm preocupado
muitos cientistas. As propostas explicativas so mltiplas,
onde se entrecruzam as cincias biomdicas, a metafsica,
a psicanlise e a parapsicologia.
Alguns sculos depois, Maxwell, Hertz e Freznel, este

ltimo relativizando os conceitos de Newton no campo da
Fsica, abalaram novamente o Mundo. Os dogmas ruram
uma vez mais.
Com a hipnose, tem-se alargado o conhecimento do

nosso subconsciente. A quantidade de impresses retidas,
no sujeitas discriminao do consciente, espantosa.
Atravs desta tcnica de sugesto constroem-se etapas
da vida do homem, aclaram-se lacunas da sua identidade, traam-se aspectos da sua histria remota pessoal.
Reconstituem-se, a partir desse profundo arquivo subconsciente, circunstncias, factos e fenmenos presenciados
tantas vezes dum modo desinteressado e vago. Mas os
sentidos humanos captaram o fenmeno, o facto foi
presenciado sem se dar por isso, a imagem do pequeno
pormenor reteve-se na retina e a gravao no discriminada, sem passar pela conscincia, processou-se. Por
meio da hipnose, seriamente conduzida, os resultados
obtidos nestes casos so espectaculares.
No h verdades universais, nem impossveis. O

impossvel de hoje o possvel de amanh.
O crebro continua misterioso e ainda incompreensvel

em muitas das suas funes, mas no intransponvel,
As teorias e os conceitos dogmticos da Escolstica

Medieval encontraram a sua ruptura na racionalidade
moderno-contempornea.
No campo fenomenolgico, Newton lanou o desafio,
criando um pensamento novo e, durante sculos, foram
inabalveis as suas teorias.
RFML 2001; Srie III; 6 (2): 139-144
141
nem impenetrvel.
Ser que esses milhes de milhes de informaes
conscientes, subconscientes, objectivas, subjectivas,
electroquimicamente armazenadas no crebro, podero
algum dia vir a ser reproduzidas, como se de um filme se
tratasse ? A historiografia do tempo social ou tempo mdio
beneficiaria, sem dvida, com tal possibilidade. As fontes
vivas, os homens participantes directos nos fenmenos,
enriqueceriam a construo da Histria com as suas
preciosas informaes, arrancadas desses arquivos da
mente, por ora, ainda to inacessveis.
O conhecimento cientfico e tecnolgico tem avanado
nos ltimos 50 anos de uma forma meterica. E, afirmamo-lo uma vez mais, assistimos dia aps dia destruio de
impossveis, apenas viveis no domnio da fico e da
utopia.
Poder-se- algum dia falar de memria cultural de
transmisso gentica? Servir ela para a reconstruo da
Histria? Se assim for, de que via catrtica iremos
precisar? Da mstica, da parapsicologia, da cincia, de
todas elas?
H locus de memria aparentemente transmissveis e
a cincia comea a encarar este fenmeno com bastante
seriedade. A etiologia experimental deu j alguns passos
significativos para a sua comprovao(10).
Passam-se, de gerao em gerao, informaes que
consideramos responsveis por uma memria colectiva
biolgica. Isto, indiscutvel. Ser que os genes, capazes
de reter impresses e caracteres biolgicos, transmissveis
ao longo de geraes, no possuem tambm elementos
de memria individual ou colectiva de ordem cultural?
Admitindo que sim, como se explica que o comum dos
mortais no d por isso? Ser que essa eventual memria
poder, mesmo, ficar acessvel atravs de tcnicas e/ou
frmacos? Porque no acreditar que o crebro, reunidos
os factores adequados, pode um dia disponibilizar-nos
semelhante informao? A predisposio gentica de um
indivduo a determinadas doenas, hoje indiscutvel luz
da medicina preditiva ou predizente, no determina
obrigatoriamente que tais patologias se manifestem
durante a sua vida, a menos que se reunam condies
favorveis ou o terreno apropriado. A memria gentica
foi activada por determinado factor ou circunstncia e o
organismo reproduziu a doena herdada da famlia.
Como explicar tambm a capacidade, que j foi
reconhecida em algumas pessoas, de regressar a um
142
passado remoto, aqum da sua prpria existncia fsica,

por vezes, relembrando como que vivncias anteriores,
sob a influncia da hipnose? Onde se processou (processa) este arquivo de memria? E como se transmitiu?
Reflectir sobre tais questes ser enfermar de
ingenuidade, de imaginao criadora exacerbada, de
tendncia especulativa da utopia e do fantstico?
Admitamos. Nada aqui encontramos de exactido
experimental e cientfica. Ademais, as escolas e os
homens que representam os valores mais elevados do
conhecimento e da cultura tm habitualmente um certo
receio de aderir claramente a tais ideias e assuntos. E,
assim, raramente a cincia anda ligada a estas matrias.
Os seus adeptos, mesmo quando destacadas figuras do
mundo cientfico, no encontram via fcil para tais
especulaes e reflexes consideradas pela ortodoxia, em
todas as pocas, verdadeiras ousadias, antemas a
combater e a punir. Deste modo, ou calam os resultados
dos seus estudos ou sofrem as naturais repercusses,
quando se atrevem a proferir tais heresias.
Mas at hoje, onde e quando que a inovao ou foi
logo (bem) aceite ? Se no fosse o pensamento ousado
de Hipcrates, bem heterodoxo para o seu tempo, a genialidade dos pensadores proto-cientistas da poca Moderna,
em particular do Renascimento, e o esprito insatisfeito e
prtico de Robert Koch, Pasteur, A. Fleming e de tantas
outras figuras da contemporaneidade, a medicina, tal como
outras reas do conhecimento, dificilmente se dissociaria
de influncias pr-racionalistas, crenas, supersties e
bizantinismos de cariz medieval. O sonho, a ousadia, o
sentido crtico, a insatisfao, a dvida metdica, a
genialidade e a f tm feito avanar o Mundo. Neste permanente processo de reviso, de procura e de mudana, as
cincias nada tm de estvel ou absoluto e todas elas no
passam de oposies, conflitos, antinomias, avanos,
recuos, certezas lgicas hoje, erros absurdos amanh(11).
Na verdade, se temos que acreditar em algo, acreditemos hoje que seremos capazes de pr em dvida
amanh; seno, poderemos ser ultrapassados pelo futuro.
Lucien Febvre, homem de esprito no hermtico s
inovaes, parece no entanto no entender que essa
mesma cincia que apregoa, transpondo, uns aps outros,
graus sucessivos de conhecimento, castrada partida
pela sua atitude pouco futurista. Limita-lhe o desejo
insacivel de alargar o horizonte(12), esse mesmo desejo
que poder vir a ser a chave mestra com que se abriro
os impossveis, com a qual se poder tambm reconstruir
a Histria.
RFML 2001; Srie III; 6 (2): 139-144
O homem jamais vir a dispor de a parelho,

impossvel de encontrar, capaz de registar a prpria voz
do passado captada ao vivo, diz L. Febvre. Para construir
o passado de que tem necessidade(13), o homem dever
contar apenas com o seu trabalho mental. No dever,
pois, esperar que mquinas ou outros meios utpicos
possam vir a estar ao seu alcance para a recriao fiel
desse passado. Lucien Febvre parece rejeitar, liminarmente, a inovao e o incontestvel desenvolvimento no
domnio das tcnicas e instrumentos mas, ele prprio,
um cientista do sculo XX, atento aos grandes avanos
e descobertas do seu tempo, deixa antever nas suas ideias
e em alguns dos seus escritos as tremendas possibilidades
que a evoluo cientfica e tecnolgica poder trazer
Histria.
Convictos de que estas ltimas reflexes sobre as
ideias de Lucien Febvre podero vir a comprender-se um
pouco melhor, se tivermos em conta outras achegas
favorveis a este dilogo cientfico, propomo-nos analisar
algumas transcries da obra do eminente astrofsico John
Gribbin, procura do gato de Schrodinger , trabalho
considerado muito vlido no mbito da Fsica Quntica,
hoje, uma rea cientfica com um alcance ainda
insuspeitado.
possvel tirar algo do nada, se se for suficientemente

lesto .(16).
E se estes impossveis se tornarem realidades, o que
ser da Histria no futuro?
Estar o homem realmente perto do cimo, de onde
se veria a aurora surgir do crepsculo(17), ou continua na
base da montanha, acabando de entrar agora na
Pr-Histria planetria?? A cincia, em vez de ser o foco
da nova conscincia, contribui para o novo obscurantismo (18).
O homem marcha a passos largos rumo complexidade. Quais os seus limites, qual a sua meta? Ser ele
capaz de compreender a complexidade que criou, para
poder continuar o trabalho histrico? E nos seus Combates pela Histria, sabero os futuros historiadores
encontrar o(s) mtodo(s) adequado(s) ao exerccio da sua
actividade, nessa complexidade crescente e imparvel, ou
no ir a cincia histrica poder acompanhar o prprio
homem?
NOTAS E REFERNCIAS BIBIOGRFICAS

Segundo a relatividade de Einstein, a marcha de um
relgio tanto mais lenta quanto mais depressa este se
move. velocidade da luz o tempo pra. Ora um foto
desloca-se velocidade da luz. Isto significa que para um
foto o tempo no tem significado, viajar no tempo,
no significa nada para um foto(...)(14). As equaes da
relatividade permitem viajar no tempo, e isto pode ser
percebido com facilidade atravs de diagramas espcio-temporais. O mtodo para viajar no tempo envolve uma
distoro local da estrutura espcio-temporal, de tal
maneira que nessa regio, o eixo do tempo, tem a direco
de um eixo do espao na regio no distorcida. Uma das
direces espaciais desempenha o papel de tempo e esta
troca entre espao e tempo permite viajar no tempo. Esta
ideia encontra j a possibilidade terica de concretizao,
de acordo com os clculos realizados pelo matemtico
americano Frank Tipler(15).
A viagem no tempo verdadeira pode no ser

impossvel mas sim muito difcil e muito, muito improvvel.
Contudo, isto torna aceitvel a viagem no tempo ao nvel
quntico. Quer a teoria quntica, quer a teoria da
relatividade permitem, de uma forma ou de outra, viajar
no tempo. E tudo o que aceitvel segundo estas duas
teorias, por mais paradoxal que se apresente, deve ser
levado a srio. E, na verdade, viajar no tempo um dos
aspectos mais estranhos do mundo das partculas, onde
RFML 2001; Srie III; 6 (2): 139-144
1. Lucien Febvre, Combates pela Histria I , p.19

2. Idem, p.22
3. J. Fontana i Lzaro, Ascenso e decadncia do Annales
apud Jos M. Amado Mendes, A Histria como Cincia, p.78
4. Idem, ibidem
5. Lucien Febvre, Combates pela Histria I, p.32
6. Idem, p.p.33-35
7. Idem, p.33
8. Idem p.34
9. Voltaire, j em meados do sculo XVIII defendia uma Histria
de todos os homens e no, unicamente, de reis e privilegiados.
A Histria econmica, demogrfica, das tcnicas e dos
costumes, deveria substituir a estritamente poltica, militar
ou diplomtica.
10. Grupos de vrias geraes de ratinhos (animais de laboratrio), so sujeitos seguinte experincia: para atingirem
a comida tm de passar por um labirinto complicado. Os
descendentes de 1 gerao dos ratos que, aps algumas
tentativas, haviam conseguido o objectivo, chegam tambm
ao alvo com um menor nmero de tentativas, quer em relao
aos prprios pais, quer em relao a outros, filhos de ratos
que mais dificilmente l chegaram ou no conseguiram mesmo
os seus intentos, no tempo determinado. Os descendentes
de 2 gerao dos ratinhos mais aptos continuam a manifestar
uma maior capacidade que os seus antecedentes, diminuindo,
em alguns casos, consideravelmente, o nmero de vezes
143
necessrias para chegar comida. Os labirintos, embora

iguais, so mudados permanentemente, para obviar os
cheiros. Estar-se- perante uma transmisso experiencial
gentica? De acordo com os conceitos actuais de gentica,
altamente improvvel que em to pouco tempo se tenha
verificado uma mutao responsvel por tal diferenciao de
comportamento. Ento como se transmitir, efectivamente,
esta aparente informao? Deixemos s Neurocincias essa
reflexo.
11. Lucien Febvre, Combates pela Histria I, p.35
12.
13.
14.
15.
16.
17.
Idem, p.36
Idem, p.35
John Gribbin, Procura do Gato de Schrodinger, p.133
Idem, p.135
Idem, p.136
Lucien Febvre, Combates pela Histria I, p.36
144
18. Edgar Morin, O Mtodo II - A vida pela vida , p.418
BIBLIOGRAFIA
Febvre, Lucien, Combates pela Histria I , Biblioteca das

Cincias Humanas, Lisboa, Editorial Presena, 1977
Gribbin, John, procura do Gato de Schrodinger - A Fsica
Quntica e sua influncia no Mundo Actual, Lisboa, Editorial
Presena, 1984
Mendes, Jos M. Amado, A Histria como Cincia - Fontes,
Metodologia e Teorizao, Coimbra, Coimbra Editora, 1987
Morin, Edgar, O Mtodo II - A vida da vida , Biblioteca
Universitria, Lisboa, Publicaes Europa-Amrica, 1980.
RFML 2001; Srie III; 6 (2): 139-144

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Estimulao Magntica Transcraniana

Available from: Amlia Maria Monteiro Fernandes Nunes

Srie III / Vol. 6 / N 2

Doenas Demenciais e o Consumo de Caf

Estimulao Magntica Transcraniana

Um Caso de Tromboembolismo Pulmonar num Servio

Medicina Humanitria: da actividade governamental

Av. Professor Egas Moniz - 1649-028 Lisboa

Sesso Clnica e Antomo-Clnica da FML/HSM: Auto-imunidade mltipla um caso clnico

Seco Editorial da Associao de Estudantes da FML

Homenagem ao Professor Jos David Ferreira

Joo Cid dos Santos Inovao e Grandeza. A

Apoio do Programa Operacional Cincia, Tecnologia, Inovao do

Dilogo entre a Medicina e a Histria

Faculdade de Medicina de Lisboa

Os trabalhos publicados na Revista da FML so da inteira responsabilidade dos seus autores.

Terminamos neste nmero da Revista da Faculdade

tornaria acessveis a uma populao vasta de mdicos

de Medicina de Lisboa a publicao dos Ensaios de

e alunos. um hbito que ainda no se enraizou entre

do Prof. Doutor Alexandre Ribeiro a quem agradecemos

avulso ou noutras publicaes de menor expresso,

Voltamos a chamar a ateno para os diversos

Comunicao e Imagem se encontram preparados para

qualidade pedaggica e elevado nvel cientfico

provenientes de Cursos Temticos, Mestrados e

Faculdade de Medicina de Lisboa no exterior.

docentes da Faculdade de Medicina de Lisboa.

ateno para o texto do Prof. Doutor Jos Fernandes e

textos deveria ser um dos objectivos das diversas

Professor Joo Cid dos Santos, que deixou uma marca

Editor da Revista da FML. Professor Agregado de Cardiologia da

RFML 2001; Srie III; 6 (2): 89

trouxe-nos memria a personalidade forte, a

Segundo conta a lenda, um sacerdote, tendo ouvido

pregresso de cafena entre pacientes com doena de

Investigador da Faculdade de Medicina de Lisboa (F.M.L.).

RFML 2001; Srie III; 6 (2): 91

Ross GW, Abbott RD, Petrovitch H, Morens DM, Grandinetti

Doenas Demenciais e o Consumo de Caf

Doenas Demenciais e o Consumo de Caf

LUS A.C.R. MAIA 1

1. Alzheimer: esta intrincada realidade - Semiologia,

Licenciado em Psicologia Clnica pela Universidade do Minho.

RFML 2001; Srie III; 6 (2): 93-103

Alois Alzheimer, um mdico alemo que viveu entre os

Doenas Demenciais e o Consumo de Caf

Estima-se que 2% a 4% da populao com mais de 65

Segundo a obra referida, a durao mdia da DA, a

RFML 2001; Srie III; 6 (2): 93-103

Doenas Demenciais e o Consumo de Caf

o desenvolvimento de estratgias teraputicas mais

2. A farmacologia das demncias e do envelhecimento

RFML 2001; Srie III; 6 (2): 93-103

considerados conjuntamente porque partilham a

Doenas Demenciais e o Consumo de Caf

padro de declnio cognitivo induzido pela escopolamina.

parte de um conjunto de frmacos conhecidos como

3. Propentofilina: A potencialidade de uma teraputica

RFML 2001; Srie III; 6 (2): 93-103

Doenas Demenciais e o Consumo de Caf

sua sntese (ATPsintetase) (Parkinson et al., 1994). A