HISTORIA CLNICA DE GASTROENTEROLOGIA.

FICHA DE IDENTIFICACION
Nombre: ngel Didier Gonzlez
Direccin.

Estado civil:

Casado
Ocupacin actual:
campesino

Edad: 42 aos
Telfono:

Religin:
Catlica
Ocupacin previa:

Sexo: masculino

Raza: Latina
Interrogatorio:

Directo.

ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLGICOS:

ESTRATO SOCIOECONMICO: nivel socioeconmico medio,
VIVIENDA: paciente masculino de 42 aos de edad que se encuentra en la unidad de medicina
interna refiere ser originario del municipio de Tuzantan, donde vive y reside en dicho
municipio, refiere que vive en una zona rural con terracera, si cuenta con alumbrado pblico.
El paciente comenta que su casa es de adobe, de un piso, cuenta con 4 ventanas de madera,
cuenta con alumbrado en el interior de la casa con focos de 60 watts, cuenta con servicios de
agua potable y usan agua de un vertiente, cuenta con fosa sptica para los desechos, actualmente
viven 4 integrantes en su casa que es su esposa y sus dos hijos varones, uno de 15 aos y el otro
de 19 aos. Cuenta con una sala, 2 cuartos y la cocina menciona usar gas y lea. Refiere tener 2
perros criollos de tamao mediano y estima que tiene 20 pollos aproximadamente. No usa
insecticida ni raticida. En cuanto a su alimentacin es variada, buena en calidad y cantidad,
consume de 1 a 2 litros de agua al da y consume refrescos embotellados 2 veces a la semana.
En cuanto a su higiene personal el paciente refiere que se baa 4 veces al dia y realiza dos
mudas de ropa al da, la prenda que ms usa es un short o un pantaln, el cepillado de dientes
menciona que lo realiza 3 veces al da.
Alcoholismo: paciente refiere que lleva 7 aos
de abstinencia
Escolaridad: primaria
Inmunizaciones: esquema de vacunacin
completa.

Tabaquismo: paciente refiere que lleva 7aos

de abstinencia
Mascotas: 2 perros, 20 pollos
Grupo y Rh: O positivo

ANTECEDENTES HEREDO FAMILIARES.

ONCOLGICOS: preguntados y negados
HIPERTENSIN ARTERIAL: preguntados y negados
DIABETES MELLITUS: preguntados y negados.
Paciente refiere que desconoce la causa de fallecimiento de su abuela materna.
No conoci a sus abuelos paternos
Madre aparentemente sana, paciente refiere que su papa falleci de causa natural a los 86 aos.
Son 11 hermanos en total: 7 varones que uno falleci a los 2 meses de nacido, otro falleci a los
5 aos y otro a los 8 aos, resto aparentemente sanos, desconoce si padecen alguna enfermedad.
4 mujeres, una falleci a los 40 das de nacida, resto aparentemente sanas. Hijos varones
aparentemente sanos, hija mujer aparentemente sana, el paciente refiere que su esposa tiene
paralisis facial por el estrs que padecio al ver a su esposo enfermo de cncer y todo el
procedimiento que tenia que llevar

ANTECEDENTES PERSONALES PATOLGICOS

Quirrgicos: preguntados y negados
Traumticos: paciente refiere haber sufrido
fractura de mandbula, en los dedos de la
mano, los dedos del pie, la rodilla, el codo y el
tobillo.
Alrgicos
Cardiovasculares:
Medicas: preguntados y negados
Preguntados y negados.
Atopas: preguntados y negados
Neurolgicos: preguntados y negados
Pulmonar:
Cncer: paciente refiere que hace 3 aos le
retiraron un tumor inguinal en el testculo
Preguntados y negados
izquierdo.
Endocrino: preguntados y negados
Gastrointestinales: preguntados y negados
Transfusiones:
Infecciones: el paciente refiere que a la edad
de 12 aos padeci de sarampin
Preguntados y negados
GINECO-OBSTTRICOS:
Venreas: preguntados y negados

Medicamentos:
preguntados y negados.

MOTIVO DE CONSULTA.
Problemas:

1. Molestias en el abdomen del lado derecho

2. Abultamiento del abdomen del lado derecho.
S: PADECIMIENTO ACTUAL:

Paciente masculino de 42 aos de edad que acude al servicio de urgencias por un

malestar en el abdomen con un abultamiento en el cuadrante inferior derecho. El
paciente refiere que segn sus papas a la edad de 8 aos, se present una hernia en la
fosa iliaca derecha y hasta hace unos das comenz con molestias en dicha zona.
INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS
General
Paciente refiere mantenerse en buen estado fsico
1. Alimentacin
Buena en calidad y en cantidad, sigue un rgimen diettico baja en
7. Boca y Garganta
8. Cuello
9. Sistema
Cardiovascular
10. Sistema
respiratorio
11. Sistema
Gastrointestinal

grasas.
Paciente refiere tener una prtesis dental.
Paciente refiere no tener molestias.
Niega disnea de esfuerzo, sin datos de edema en miembros
inferiores, sin palpitaciones, claudicacin intermitente.
Niega disnea, dolor de pecho.
Paciente refiere no tener molestias en el estmago, le cuesta sacar
gases. Evacuaciones normales, de color caf plido. Presencia de
cicatriz quirrgica en el cuadrante inferior izquierdo.

15. Sistema
Niega polaquiuria, disuria, nicturia, miccin normal.
Genitourinario
17. Sistema neurolgico: sin datos de alteracin neurolgica
SIGNOS VITALES
Presin arterial

Temperatura

Pulso

Frecuencia cardiaca

120/60 mmHg

37 C

75 Lpm

80 lpm

Frecuencia
respiratoria
21 respiraciones min

Peso
70 kg

Talla
1.60

IMC
27.3437

O: HABITUS EXTERIOR

Paciente masculino de 42 aos de edad que se encuentra en la unidad de medicina

interna, en camilla. Cooperador, orientado en sus tres esferas. No presenta ninguna otra
anomala ni deformidad, se encuentra en el rea de medicina interna en recuperacin
postquirrgica, tiene catter endovenoso en el brazo izquierdo a nivel de la mueca con
solucin fisiolgica.
EXPLORACION FISICA
General: paciente masculino que no presenta ninguna deformidad ni ausencia de extremidades
superiores e inferiores. No hay tiene tatuajes ni perforaciones, color de tegumentos caf oscuro.
Cabeza:
Inspeccin: Paciente consciente, alerta, orientado en tiempo, espacio y persona, cuya edad
aparente concuerda con la edad cronolgica, en posicin decbito dorsal, constitucin
normolinea, sin alteraciones musculares y esquelticas, con lenguaje coherente y fluido, con
bata y ropa interior. Cabello bien implantado, grueso, color negro, orejas bien implantadas,
pabelln auricular bien formado, no hay presencia de deformidades.
Palpacin: no hay presencia de masas o ndulos, presencia de huesos craneales completos.
Boca y garganta:
Inspeccin: labios ntegros, no hay datos de ulceras ni erosiones, mucosa bucal integra de
coloracin rojo-rosa, presencia de prtesis dental, ausencia de los primeros molares superiores,
lengua cilndrica, de coloracin rojo-rosa, no hay datos de erosin ni presencia de ppulas o
ulceras, techo de la boca integra, al igual que el piso de la boca.
Cuello:
Inspeccin: no se perciben ndulos ni lesiones, cuello cilndrico
Palpacin: se confirma la inexistencia de ndulos y lesiones, cadena ganglionar, tiroides
movible sin masas palpables.
Auscultacin: Presencia de soplo laringotraqueal y bronquico normales.
Trax y pulmones:
Inspeccin: trax simtrico, sin abombamientos, presencia de depresin a nivel del apndice
xifoides, se observa respiracin normal, con buena expansibilidad.
Palpacin: trax sin presencia de masas palpables, movimientos de ampliacin y amplexacion
normales.
Percusin: se encontraron datos de sonido mate en todo el trax.
Auscultacin: Vibraciones vocales normales, sin presencia de egofonas, ruidos cardiacos
rtmicos, de frecuencia e intensidad normal, sin presencia de soplos, no hay datos de estertores y
sibilancias, se encontraron datos de murmullo vesicular.

Corazn:
Inspeccin: con trax cilndrico.
Palpacin: corazn central, sin presencia de masas palpables
Percusin: no hay presencia de ruidos anormales
Auscultacin: ruidos cardiacos normales en sstole y extrasstole, sin presencia de soplos.
ABDOMEN:
Inspeccin: Pasiva esttica, se observa abdomen simtrico, globoso por panculo adiposo, no se
observan eventraciones ni hernias.
Palpacin: abdomen blando, depresible con dolor a la palpacin por reciente ciruga.
Percusin:
Auscultacin: peristalsis normal.

A: TERAPEUTICA: El paciente desconoce los medicamentos que le estn dando.

DIAGNSTICO NOSOLGICO: hernia inguinal derecha
Exmenes de laboratorio y gabinete: no se encontraron los datos de laboratorio.
PLAN DE TRATAMIENTO:

ciruga.

Citlali Gabriela Lpez Castillejos

Nombre y firma de quien realiz la Historia Clnica.

UNIVERSIDAD AUTONOMA DE
CHIAPAS
ESCUELA DE MEDICINA CAMPUS IV
MODULO VIII
NUTRICION Y GASTROENTEROLOGIA
Grupo B
Dr. Carlos Daz Garca.
Gastroenterologa.
HISTORIA CLINICA.

Lpez Castillejos Citlali Gabriela.

Tapachula, Chiapas. A 10 de abril de 2015.