RESUMEN FISURA LABIOPALATINA MINSAL

La Fisura Labio-Palatina (FLP), es una de las malformaciones congnitas ms

frecuentes y se produce por una alteracin en la fusin de los tejidos que
darn origen al labio superior y al paladar, durante el desarrollo
embrionario.
De acuerdo a su etiologa, el momento en el desarrollo embrionario en que
se producen y sus caractersticas epidemiolgicas, las FLP se clasifican en
cuatro grupos: fisuras pre- palatinas o de paladar primario (que puede
afectar el labio con o sin compromiso del alveolo), fisuras de paladar
secundario (que pueden comprometer el paladar seo y/o blando), mixtas
(con compromiso del labio y paladar) y fisuras raras de menor ocurrencia.
Las fisuras representan una condicin gentica, determinada por la
presencia de varios genes y un gen mayor. Su frecuencia mundial es de 1
por cada 1.200 nacidos vivos. En Chile afecta casi al doble de la tasa
mundial, 1.8 por cada 1.000 nacidos vivos aproximadamente.
El componente ambiental tambin tiene una gran importancia como causa
de la fisura velopalatina y la prevencin de esta malformacin se podra
basar, fundamentalmente, en el control de ste. Existen numerosos trabajos
que prueban que frmacos, factores nutricionales, elementos fsicos o
psquicos

pueden

antecedentes

han

afectar

el

permitido

normal
catalogar

desarrollo
a

las

del

paladar.

Estos

fisuras

faciales

como

malformaciones de origen multifactorial, con un componente gentico

aditivo polignico.
El tratamiento integral del paciente fisurado es complejo, comprende el
trabajo en equipo de una gran variedad de especialistas, donde adems, no
hay esquemas rgidos de tratamiento y cuyo objetivo es mejorar la calidad
de vida del nio o nia afectado, desde el manejo de la alimentacin,
patologas otorrinolaringolgicas, odontolgicas, estticas, de lenguaje,
funcionales y manejo psicolgico. El resultado final va a depender de los
procedimientos teraputicos llevados a cabo, del patrn de crecimiento
crneo-facial de cada individuo y, muy especialmente, de la severidad de
las alteraciones anatmicas, funcionales, estticas y psicolgicas del nio.

Los problemas fundamentales a considerar, por constituir elementos

asociados con el desarrollo

general, social

y cognitivo de los pacientes

fisurados, son:
-

A nivel otorrinolaringolgico: hipoacusia, otitis media con efusin

(OME) y alteraciones del desarrollo del lenguaje; siendo las secuelas
ms comunes otitis medida crnica(OMC) con o sin colesteatoma y

otopata adhesiva(OA).
A nivel fonoaudiolgico: Retraso del lenguaje, alteraciones del habla y
la voz asociadas a insuficiencia velofarngea, la que habitualmente se
traduce

en

hipernasalidad,

consonantes

orales

dbiles

articulaciones compensatorias.
A nivel de estructuras faciales la falta de fusin de los procesos, lo
que requiere corregir malposiciones, alineando segmentos alveolares

y posicionando philtrum y columela.

A nivel de estructuras dentarias, hipoplasias de esmalte y mal
posiciones de los dientes adyacentes a la fisura aumentan el riesgo
de caries.

A nivel psicolgico es importante lograr la adaptacin, satisfaccin y

bienestar interno del paciente.
En el equipo participan cirujanos, enfermeras, fonoaudilogos, genetistas,
kinesilogos, odontlogos, ortodoncistas, otorrinolaringlogos y psiclogos.

Magnitud del problema:

La

incidencia

estimada

de

anomalas

congnitas

relacionadas

con

deformaciones del labio y paladar en Chile es de 1.78 x 1000 nacidos vivos

(hospitales de la Regin Metropolitana) y 1.66 x 1000 nacidos vivos en el
resto de los hospitales.
En cuanto a su distribucin geogrfica, el 62% de ellos se distribuye en las
regiones Metropolitana, V y VIII.

FISURA LABIAL
La fisura labial es un defecto congnito en el labio superior uni o bilateral,
donde falla la fusin de la prominencia maxilar con la prominencia nasal

medial. Se piensa que esto puede ser causado por la falta de migracin del
mesodermo en la regin ceflica.
Perodo Prenatal
El uso de ultrasonido en el segundo trimestre del embarazo forma parte
rutinaria de los cuidados prenatales.
La precisin diagnstica del ultrasonido tridimensional, utilizado cuando el
bidimensional ya haba detectado anomalas, en comparacin con el
ultrasonido bidimensional solo, aument para el labio leporino de un 93% a
un 100%; y para paladar fisurado aument de un 57% a un 89%, siendo
estos valores estadsticamente significativos para ambos.
En un estudio ms reciente (2007), en el que se compar el uso de
ultrasonido bidimensional solo versus el uso de ultrasonido bidimensional
ms ultrasonido en 3D, incluyendo una visualizacin ortogonal con
formacin de

imagen extendida tridimensional,

para labio fisurado y

paladar primario, se encontr que el uso del ultrasonido bidimensional con

o sin el tridimensional identifica correctamente los casos de labio fisurado
prenatal. Sin embargo, el uso conjunto de ambos identific correctamente
ms casos de paladar fisurado primario que el ultrasonido bidimensional por
s solo.
En base a la ecografa 3D, puede realizarse el diagnstico prenatal de
defectos congnitos, dependiendo de la experiencia de quien hace e
interpreta el examen y de la calidad del aparato de ecografa. En la
actualidad el examen puede diagnosticar fisura labial a partir de las 16
semanas de gestacin.
Nacimiento
La confirmacin diagnstica se realiza en base a examen clnico realizado
por

Cirujano Infantil, Mxilo-Facial o Plstico, a todo nio(a) nacido con

fisura labial que sea derivado desde la maternidad, por el equipo peditrico,
en un plazo mximo de 15 das desde la derivacin.
Estos casos de fisura labial aislada recogen una gran variedad morfolgica
que va desde las formas ms sencillas, representadas por los labios
fisurados cicatriciales, a las formas ms complejas de fisuras labiales
totales, en los que el defecto compromete el labio en 3/3 uni o bilateral y el

alvolo, con mayor o menor distorsin de los tejidos blandos y duros en esa
regin. Puede haber desviacin de la columela y desplazamiento de la base
del cartlago alar y rotacin de ste, aplanamiento del ala nasal en los casos
unilaterales, brevedad de la columela y premaxila desviada y/o protruda, en
los casos bilaterales.
Las tcnicas quirrgicas para corregir estas anomalas congnitas son muy
variadas. Todas ellas consisten en incisiones en los bordes de las fisuras que
permiten reubicar los tejidos. Tanto piel, msculo y mucosa se recolocan en
su posicin correcta para dar un aspecto armnico, simtrico funcional y
esttico a la cara del nio.

Rol Enfermera-Instruccin de alimentacin: Es fundamental tranquilizar y

orientar a los padres sobre la patologa de su hijo. Los nios que tienen slo
labio fisurado (sin fisura palatina) normalmente no tienen dificultades de
alimentacin. Idealmente la nia o nio debe alimentarse al pecho desde el
nacimiento para adecuado desarrollo de la cara, (especialmente de los
msculos y de la mandbula). Si de todas maneras no es posible alimentarlo
al pecho, se debe usar mamadera, ya que el incremento de peso efectivo
evita dilatar la ciruga, por lo que se debe monitorear el incremento
peridicamente.
Rol Otorrinolaringlogo: Examen fsico completo de cabeza, cuello, odos, y
estructuras relacionadas en busca de factores de riesgo para una prdida
auditiva

temprana.

(ASHA,

2007).

Evaluacin

impedanciometra. Si se diagnostica hipoacusia

auditiva

con

BERA

profunda bilateral, sta

debe tratarse.
Rol

Fonoaudilogo:

Evaluacin

de

habilidades

prelingsticas,

prearticulatorias y de alimentacin. Estimulacin temprana del lenguaje y

desarrollo psicomotor, en controles trimestrales hasta el ao.
Rol Psiclogo Recin nacido: entrevista con los padres.
Rol Kinesilogo: Las fosas nasales proveen la primera barrera de proteccin
contra infecciones del sistema respiratorio alto. La kinesiterapia respiratoria
debe sea realizada en cualquier cuadro agudo de una infeccin respiratoria
para facilitar la eliminacin de las secreciones

y mantener la va area

despejada. Se recomienda una evaluacin kinsica preventiva cinco das

previos a la fecha planificada para la ciruga primaria.

Perodo Quirrgico: desde los tres hasta los seis meses

Los resultados de la ciruga de labio dependen

de procedimientos

adicionales y otras variables: ortopedia prequirrgica, la que aparece de

mayor utilidad

en los casos de fisura labial bilateral, por la tensin

postoperatoria; aumento del dimetro de la nariz (stenting), y edad en la

que se realiza la ciruga.
Los nios(as) con fisura unilateral de labio presentan un desplazamiento
inferior y lateral de los cartlagos alares, el volumen del vestbulo nasal est
aumentado en el lado fisurado. La columela, generalmente acortada, es
desplazada hacia la zona de la fisura, por lo que se considera como una
parte integral de la reparacin primaria de la fisura de labio.
La edad para realizar la ciruga del labio fisurado, generalmente vara desde
algunos das de nacido hasta los 6 meses. La reconstruccin muscular
compleja es difcil antes de los 3 meses de vida, a lo que se suma que hasta
esa edad, los riesgos anestsicos son mayores porque persiste la fisiologa
fetal. Recientemente, se le ha dado ms atencin a la reparacin nasal en
la ciruga primaria. Sin

embargo, persisten cuestiones respecto de la

estabilidad de los resultados de la correccin nasal primaria y su posible

interferencia con el crecimiento nasal.
La ciruga primaria del labio se realiza entre los 3 y los 6 meses de edad,
debido al desarrollo del mismo que permite manejar mejor los tejidos. Si el
nio/a padece

cualquier otra anomala,

sta ha tenido tiempo en

manifestarse.
Cuando solamente existe compromiso de labio y no se requiri de ortopedia
pre- quirrgica, la ciruga puede realizarse a los 3 meses.
Correccin nasal
La deformidad nasal es una parte integral del labio fisurado. Segn su
severidad, la rinoplasta primaria, puede realizarse junto con la reparacin
labial primaria, es recomendable siempre reposicionar los cartlagos alares

en la ciruga primaria o, en su defecto, segn el crecimiento y severidad del

cuadro, se posterga hasta los 4 aos.
En la revisin

del labio y nariz

a los 4 aos, si no se obtuvo buenos

resultados de la ciruga primaria, se podra realizar nueva reposicin y

plasta del labio.
Perodos de seguimiento adecuados han mostrado que la nariz crece
normalmente despus de un ajuste temprano de la configuracin y posicin
de la porcin cartilaginosa de la nariz. Sin embargo, esto no previene la
reconstruccin secundaria, cuando las caractersticas adultas se hacen
evidentes. Generalmente la rinoplasta primaria y secundaria, en etapa
preescolar, es un procedimiento transitorio hasta la rinoseptoplasta
definitiva, a los 14 15 aos, porque hay falta de soporte seo y, por lo
tanto, la narina al no tener este soporte, tiende a caer.
Objetivo Teraputico
-

Restaurar la funcin normal y la apariencia esttica.

Periodo Post Quirrgico

Kinesioterapia:
La terapia post operatoria tiene por

objetivo el tratar la zona del labio

intervenida, tratar la cicatrizacin segn cada caso en particular. Cuando el

proceso est en fase de retraccin normal, sin adherencias, la terapia se
basa en proteger la piel con un regenerador de tejido, y bloqueador solar,
en caso necesario, por un perodo aproximado de 3 meses. El control
kinsico del proceso cicatrizal se inicia desde la

3 semana post alta

quirrgica, con sesiones de masoterapia, segn indicacin mdica.

Es necesario realizar control cicatrizal oportunamente para llevar a cabo las
acciones segn el caso, permitiendo as la recuperacin funcional y esttica
del labio.

Odontopediatra:
Se realiza una entrevista con los padres, entregndoles informacin general
sobre tratamientos odontolgicos actuales y futuros. Se informa sobre la
ventana de infectividad. Es importante educar a los padres en cuanto a
hbitos alimenticios, tcnicas de higiene bucal, responder sus dudas y
reforzar la asistencia a controles con las otras especialidades.
Psicologa:
Entre los 6 y 18 meses se recomienda una entrevista de seguimiento para
abordar el estado emocional de los padres y el nio.

Perodo Preescolar (2-5 aos)

Odontopediatra: Basado en la promocin, prevencin y recuperacin del
dao por caries y por enfermedad de encas y periodonto. Especial nfasis
en la prevencin de las enfermedades bucales ms prevalentes con
medidas de autocuidado, con activa participacin de los padres. Se debe
evaluar en los aos: 3, 4, 5 aos, y segn evaluacin de riesgo cariognico
individual.
Reforzar instruccin de higiene oral, eliminacin de la mamadera a los dos
aos. Proteger dientes hipoplsicos con cemento de vidrio ionmero.
Realizar inactivacin de caries.
Psicologa:
Evaluacin del desarrollo y de los estilos de crianza, adems de una
evaluacin del estrs parental.
Kinesilogo:
Seguimiento desde los 3 hasta los 5 aos, para prevenir y corregir la
instalacin de malos hbitos17. Reeducacin de la va area respiratoria,
movilidad facial general, movilidad labial.
Fonoaudilogo:
Evaluacin de la voz, habla, lenguaje y audicin subjetiva.
Objetivos

Diagnstico preventivo del desarrollo del lenguaje del nio.

Orientar a los padres en la estimulacin del lenguaje y habla.

Perodo Escolar
Psicologa
-

Escolar 6 aos: Evaluacin integral (intelectual, emocional).

Odontologa general
Realizar examen extra e intraoral. Evaluacin del estado de la denticin,
oclusin,

estructuras

de

soporte.

Los

pacientes

fisurados presentan

anomalas de estructura, posicin y erupcin que son importantes de

considerar. En un estudio descriptivo, realizado en Miln, se encontr una
prevalencia de 5% de incisivos laterales supernumerarios en pacientes con
fisura uni y bilateral de labio y paladar, frecuencia similar a lo que ocurre
con otras poblaciones de fisurados. Pesquisar factores de riesgo para caries
dental y gingivitis.
Se debe reforzar el componente educativo y preventivo: refuerzo de higiene
bucal, aplicacin de sellantes y fluoruros tpicos, segn riesgo individual.
Derivacin a ortodoncia en forma oportuna para evaluar necesidad de
tratamiento de la especialidad.
Ortodoncia:
Se debe realizar evaluacin integral debido a la frecuencia de agenesia del
incisivo lateral superior asociado a esta condicin.
Fonoaudilogo
Evaluacin del habla, lenguaje, voz y audicin subjetiva Objetivos
-

Diagnstico preventivo del desarrollo del lenguaje del nio.

Orientar a los padres en la estimulacin del lenguaje y habla.

Perodo Adolescencia
Ciruga:
La recomendacin es realizar la rinoplasta definitiva cuando el maxilar y la
nariz han alcanzado su crecimiento final, lo que ocurre habitualmente entre
los 16 y 18 aos.

Psicologa Evaluacin integral

Odontologa general:
Examen integral, evaluacin de la denticin permanente, reforzamiento de
medidas de autocuidado. Evaluar a los 12 y 15 aos, o con mayor
frecuencia, segn nivel de riesgo individual.
FISURA PALATINA
La fisura palatina se produce cuando el paladar no se cierra completamente,
dejando una abertura que puede extenderse dentro de la cavidad nasal. La
fisura puede afectar a cualquier lado del paladar. Puede extenderse desde la
parte frontal de la boca (paladar duro) hasta la garganta (paladar blando).
El paladar fisurado no es tan perceptible como el labio fisurado porque est
dentro de la boca. Puede ser la nica anomala del nio/a, o puede estar
asociado con el labio fisurado u otros sndromes. En muchos casos, otros
miembros de la familia han tenido tambin el paladar fisurado al nacer. Los
objetivos funcionales del tratamiento de los nios y nias fisurados son el
logro de crecimiento mxilo-facial normal, audicin y habla dentro de los
lmites de normalidad.
El diagnstico de Fisura Palatina se confirma mediante el examen clnico
realizado por Cirujano Infantil, Mxilo-Facial o Cirujano Plstico, de acuerdo a
derivacin realizada por el equipo peditrico. Se realizar diagnstico
diferencial de fisura velar total o parcial, fisura de paladar seo total parcial
y malformaciones asociadas como micrognatia (Tastets, 2008).

Se debe

realizar durante los primeros das de vida del beb, teniendo

un plazo

mximo de 15 das desde la derivacin.

Perodo Pre-Quirrgico: nacimiento hasta cierre paladar blando (612 meses).

La preocupacin ms inmediata para un beb que tiene el paladar fisurado
es la buena nutricin. Para los nios que tienen el paladar fisurado, la
deglucin es difcil a causa de su malformacin.

Rol Enfermera- Instruccin de alimentacin.

Los nios con fisura palatina tienen mayor dificultad para la deglucin, por
lo tanto, debe supervisarse la tcnica de alimentacin y el incremento
ponderal hasta la ciruga. En un estudio australiano, los bebs con fisuras
ms pequeas mostraron mayor facilidad para generar niveles normales de
succin y compresin, comparados con contrapartes fisuradas de mayor
tamao45.
En caso de no ser posible la alimentacin mediante pecho materno, o
mamadera, no debe administrarse la alimentacin por sonda nasogstrica,
porque es traumtico para el nio, puede daar las mucosas, expone a
infecciones, la madre est sometida a un estrs mayor, dificulta la relacin
madre hijo y retarda el aprendizaje de otra tcnica a futuro. Ser indicado
su uso por el pediatra al no existir reflejo de deglucin, micrognatia severa,
otra malformacin del tracto digestivo o inmadurez del beb, en cuyos
casos se utilizar sonda nasogstrica con leche materna. No existe
evidencia concluyente que las mamaderas exprimibles den mejores
resultados en el incremento de peso de los lactantes.
Derivacin a la enfermera (Control del nio sano), para control y crecimiento
del nio hasta la Ciruga.

Rol Otorrinolaringologa (ORL)

Evaluacin precoz: Los nios con FP pueden tener otras anomalas
congnitas de las estructuras auditivas, y estn sujetos a un aumento de
enfermedades del odo. Estos nios son de alto riesgo para desrdenes
auditivos que podran ocurrir intermitentemente o llegar a ser permanentes,
pudiendo ser de mediana

a severa intensidad. La prdida de audicin

puede influir significativamente en forma adversa en el desarrollo del

lenguaje, y en la educacin y estado psicolgico y, eventualmente, sobre el
nivel social y vocacional. Por estas razones, los nios con anomalas
craneofaciales requieren vigilancia audiolgica.
La primera evaluacin por ORL se realiza entre los 0 y 3 meses, y consiste
en:

Estudio de tamizaje en busca de hipoacusia neurosensorial con EOA o

potenciales evocados auditivos automatizados de tronco cerebral

(BERA acortado).
Evaluacin otorrinolaringolgica que incluye otomicroscopa.
Impedanciometra.

Si el resultado es normal, se recomienda:

-

Reevaluacin otorrinolaringolgica al ao, y en forma anual hasta el

alta.
Si el paciente presenta alteracin por hipoacusia neurosensorial, el
BERA se repite al mes de realizado el primero, ya que puede resultar
alterado por factores como inmadurez del nio, mala tcnica al tomar
el examen, etc. Si, luego del segundo BERA, persiste el diagnstico,
se deber indicar audfono antes del 6 mes de vida, y ciruga coclear
segn indicacin mdica. Si coexistiera con

una otitis media con

efusin, esta patologa debe resolverse previo a la instalacin del

audfono. Si esta patologa se presenta durante el proceso de
rehabilitacin, debe corregirse con plazo mximo de un mes; segn
normas de cada servicio de ORL.
Rol Fonoaudiologa:
Iniciar programa de estimulacin temprana con asistencia cada 3 meses,
desde el nacimiento hasta los 24 meses. Brindar apoyo en el proceso de
alimentacin.

Objetivos del tratamiento del paciente con fisura velopalatina:

-

Orientar y supervisar tcnicas de alimentacin de manera coordinada

con enfermera y/o matrona.

Prevenir y estimular alteraciones del lenguaje.

Odontopediatra.
Evaluacin extra e intraoral. Indicaciones a los padres de medidas de
alimentacin (fomento de la lactancia materna, o uso de mamadera con
leche materna). En caso de no ser posible lo anterior, el cierre de la fisura

palatina con algn dispositivo de apoyo en la mamadera, o un obturador,

ayuda a incrementar el aumento de peso. Perodo Quirrgico.
Ciruga
Los objetivos funcionales del tratamiento de los nios y nias fisurados
incluyen el logro de crecimiento mxilo-facial normal, audicin y habla
dentro de los lmites de normalidad.
Desde el punto de vista quirrgico, el objetivo fundamental es reposicionar
la musculatura y crear nuevamente el esfnter velofarngeo, produciendo la
menor alteracin posible en el crecimiento del tercio medio facial. Para
lograr esto, se debe

reposicionar la musculatura del velo, desde una

posicin longitudinal, en los bordes de la fisura, a su posicin anatmica

normal, que es transversa, simulando nuevamente el esfnter velofarngeo.
Al mismo tiempo, se cierra el paladar seo con colgajos mucoperisticos.
Se asume que el lenguaje y la audicin mejoran con una reparacin precoz
de paladar (antes de los 12-24 meses), y que un cierre tardo (despus de
los 4 aos) se asocia con menor retardo en el crecimiento del tercio medio
facial. El propsito primordial en la definicin de la edad de cierre quirrgico
del paladar es, por tanto, proveer una funcin palatal adecuada para el
desarrollo normal del lenguaje y habla, sin interferir significativamente con
el crecimiento maxilofacial.
Actualmente existen dos escuelas principales de pensamiento referidas al
perodo de cierre quirrgico. Una aboga por un cierre temprano de labio y
paladar, siendo la

ventaja propuesta el restablecimiento precoz del

lenguaje y funcin masticatoria, as como un pronto desarrollo del paladar

(Malek et al, 1984). La otra escuela aboga por un cierre palatino tardo,
dndole prioridad al crecimiento facial. El cierre del paladar blando se
realiza dentro del primer ao de vida.
La incidencia de fstulas palatinas posteriores a la palatoplasta vara entre
un 11% y un 25 %. Esta se asocia a la severidad y tipo de fisura, tcnica de
reparacin, experiencia del cirujano y edad operatoria. Rohrich 2004,
report un aumento en la incidencia de fstulas palatinas en los casos de
cierre tardo (61% versus 29% en el cierre temprano).

Actualmente tiende a priorizarse un cierre primario del paladar completo

(velo y paladar seo) idealmente al ao de vida, para obtener el mejor
resultado en el

habla y evitar las alteraciones del crecimiento facial.

Al

paciente con fisura labiopalatina lo que ms le perjudica al interactuar con

el medio, es la voz nasal o IVF que puede quedar como secuela de una
reparacin tarda, siendo difcil reparar esto con
mientras que

cirugas posteriores;

las alteraciones del crecimiento del tercio medio facial

pueden ser tratadas a temprana edad mediante ortopedia, ortodoncia y

posteriormente, ciruga ortogntica.
Edades de cierre del paladar:
1. Cierre de paladar completo en un tiempo quirrgico: Entre los 12 y 18
meses de vida. Una reparacin ms precoz produce mejores resultados en el
habla, mientras que una reparacin ms tarda puede favorecer el
crecimiento maxilar, y por ende, la oclusin dentaria
2. Cierre en dos tiempos quirrgicos:
- Cierre de paladar blando aislado: entre los 6 y los 12 meses.
- Cierre de paladar duro: 15 a 18 meses de vida.
En los casos de compromiso velar, la ciruga puede realizarse a los 6
meses; cuando hay compromiso de velo y paladar seo, a los 12 meses.
Generalmente, en las fisuras velopalatinas aisladas hay 1/3 de compromiso
seo y 3/3 del velo, realizndose el cierre de todo el defecto desde los 6
meses a los 12 meses. La mayora de los casos de este tipo de fisura tienen
solamente compromiso del paladar secundario, es decir, desde el foramen
incisivo hacia posterior, por lo tanto no hay compromiso del reborde
alveolar.
Perodo Preescolar
Odontopediatra:
Tratamiento basado en la promocin, prevencin y recuperacin del dao
por caries y por enfermedad periodontal, este tratamiento se hace en
estrecha coordinacin con el/la ortodoncista. Control frecuente segn riesgo
cariognico, se sugiere cada seis meses. Consejo diettico con indicacin
personalizada sobre alimentacin y colacin para establecimiento pre-

escolar. Realizacin de obturaciones necesarias, segn el principio de

mxima conservacin dentaria. Sellar molares temporales segn riesgo.
Ortodoncia:
Denticin temporal, tratamiento ortopdico-ortodncico.
Fonoaudiologa:
Objetivos

del

tratamiento

fonoaudiolgico

del

paciente

con

fisura

velopalatina
-

Prevenir y tratar alteraciones del Lenguaje.

Prevenir y tratar alteraciones del Habla.
Prevenir y tratar alteraciones de la Voz. (IVF y Disfona).
Prevenir y tratar malos hbitos orales y funciones alteradas del
sistema estomatogntico.

Perodos de Intervencin:
2- 3 aos: Evaluacin y Diagnstico Fonoaudiolgico.
-

Diagnstico alterado: Tratamiento fonoaudiolgico de, al menos, 34

sesiones anuales.
Diagnstico normal. Controles anuales.

4-5 aos: Tratamiento fonoaudiolgico de, al menos, 48 sesiones anuales.

Otorrinolaringologa:
Requiere evaluacin en las siguientes edades:
-

A los 24 meses para evaluar membrana timpnica y respiracin nasal

(descartar OMA, OME, otopata adhesiva, OMC e hipernasalidad). Se
efecta impedanciometra si se sospecha de hipoacusia. En caso de

resultado normal, se vuelve a controlar a los 30 meses.

A los 3 aos: 1- Evaluar membrana timpnica y respiracin nasal
(descartar OMA, OME, otopata adhesiva, OMC e hipernasalidad). 2Impedanciometra y audiometra de campo libre en caso de sospecha

de hipoacusia.
A los 4 aos:

1- Evaluar membrana timpnica y respiracin nasal

(descartar OMA, OME, otopata adhesiva, OMC e hipernasalidad). 2Audiometra a todos los pacientes. 3-Impedanciometra en caso de
-

sospecha de hipoacusia.
En nios operados se recomienda indicar tubos de ventilacin en
caso de presencia de OME de ms de 3 meses de duracin con

hipoacusia >30 db en el mejor odo. En caso de recidiva indicar tubos

-

de ventilacin (tubo T).

En nios an no operados, se recomienda indicar tubos de
ventilacin de corta duracin en presencia de hipoacusia de ms de
55 dB en el mejor odo, por ms de 3 meses.

Faringoplasta: 4- 5 aos
Se recomienda tratamiento fonoaudiolgico, previo a la ciruga, ya que ste
puede potenciar al mximo el desplazamiento de las paredes del esfnter
velofarngeo, disminuyendo en algunos casos el tamao del hiato.
La ciruga secundaria de velo (Re- repair) y faringoplasta para la correccin
de la Insuficiencia Velofarngea slo ser realizada despus de la terapia
fonoaudiolgica, una vez estudiada la funcin del velo y realizada la
evaluacin videonasofaringoscpica por ORL, fonoaudilogo y cirujano.
Toda faringoplasta mal realizada puede provocar complicaciones, afectando
de manera negativa la respiracin,
sueo. Es por esto que

particularmente la arquitectura del

se debe realizar, previo a la ciruga, un diseo

quirrgico minucioso y planificar el tamao del colgajo y ubicacin, evitando

esos problemas o secuelas. La alternativa de no realizar faringoplasta
puede generar un

trastorno en la insercin social del paciente debido a

alteraciones del habla como

voz nasal severa, e IVF. Por esta razn, la

evaluacin previa es fundamental, as como la incorporacin en la toma de

decisiones, de los valores y preferencias de la familia del paciente.
Perodo Escolar
Odontologa General:
Tratamiento basado en la promocin, prevencin y recuperacin del dao
por caries y por enfermedad periodontal, este tratamiento se hace en
estrecha coordinacin con el/la ortodoncista. Control frecuente segn riesgo,
se sugiere cada seis meses. Refuerzo de higiene bucal, segn caractersticas
de la oclusin y habilidades del nio/a. Efectuar aplicaciones de flor tpico
segn riesgo. Diagnosticar y tratar patologas periodontales.
Psicologa A los 6 aos: evaluacin integral (intelectual, emocional).
Ortodoncia

Denticin

mixta

fase,

perodo

escolar:

tratamiento

ortopdicoortodncico.
Denticin
mixta
2

fase,

perodo

escolar:

tratamiento

ortopdicoortodncico.
Fonoaudiologa: Tratamiento de habla, voz y lenguaje:
-

6 aos: Tratamiento fonoaudiolgico al menos 48 sesiones anuales.

7- 8 aos: Tratamiento fonoaudiolgico al menos 24 sesiones anuales.
9-10 aos: Tratamiento fonoaudiolgico al menos 12 sesiones
anuales.

Evaluacin y control de IVF.

-

El objetivo del tratamiento de una fisura de paladar es lograr que el

habla del paciente tenga una resonancia y articulacin dentro de
lmites normales.

Otorrinolaringlogo:
Evaluacin anual, en caso de sospecha de hipoacusia, realizar audiometraimpedanciometra.
Perodo Adolescencia
Odontologa general
Tratamiento basado en la promocin, prevencin y recuperacin del dao
por caries y por enfermedad periodontal, este tratamiento se hace en
estrecha coordinacin con el/la ortodoncista. Control frecuente segn riesgo
cariognico. Realizar consejera breve en tabaco, para prevenir el inicio de
consumo.
Ortodoncia
Denticin permanente en

perodo escolar: tratamiento ortodncico con

aparatologa fija.
Psicologa
Otorrinolaringlogo
Evaluacin, control a los 15 aos. Timpanoplasta

Fonoaudiologa

Controles anuales del habla, voz y lenguaje.

FISURA LABIOPALATINA
La fisura labio-palatina corresponde a un defecto congnito en el labio
superior, uni o bilateral, que compromete el paladar en forma total o parcial,
debido a

la falta de fusin entre algunos de los procesos faciales

embrionarios en formacin. Se manifiestan, por tanto, precozmente en la

vida intrauterina. Ms especficamente, en el perodo embrionario e inicio
del perodo fetal.
Existen diversos grados de severidad segn el compromiso de las
estructuras seas y blandas del labio, paladar y nariz. .
El uso de ultrasonido en el segundo trimestre del embarazo forma parte
rutinaria de los cuidados prenatales. En un estudio longitudinal de
evaluacin prenatal que compar el

ultrasonido bidimensional versus el

tridimensional para el diagnstico de labio y paladar fisurado, se sigui a los

pacientes

una vez nacidos, para confirmar diagnstico. La precisin

diagnstica del ultrasonido tridimensional utilizado cuando el bidimensional

ya

haba

detectado

anomalas

en

comparacin

con

el

ultrasonido

bidimensional solo, aument para el labio leporino de un 93% a un 100%; y

para paladar fisurado aument de un 57% a un 89%, siendo estos valores
estadsticamente significativos.
En un estudio ms reciente (2007), en el que compar el uso de ultrasonido
bidimensional solo versus el uso de ultrasonido bidimensional ms
ultrasonido en 3D, incluyendo una visualizacin ortogonal con formacin de
imagen extendida tridimensional, para labio fisurado y paladar primario, se
encontr que el uso del ultrasonido bidimensional con o sin el tridimensional
identifica correctamente los casos de labio fisurado prenatal. Sin embargo,

el uso conjunto de ambos identific correctamente ms casos de paladar

fisurado primario que el ultrasonido bidimensional por s solo. El ultrasonido,
la ecografa bi y tridimensional permiten diagnosticar la fisura labial a partir
de las 16 semanas de gestacin.
Al momento del

nacimiento, el pediatra realiza evaluacin sistmica y

derivacin. Se realizar diagnstico diferencial de fisura de labio aislado o

de fisura labio alveolar. El diagnstico de Fisura Labio-Palatina se confirma
mediante el examen clnico realizado por Cirujano Infantil, de acuerdo a
derivacin realizada por el equipo peditrico. Se debe realizar en un plazo
mximo de 15 das desde la derivacin. Una vez confirmada la patologa, se
debe realizar la derivacin al odontopediatra, u odontlogo capacitado en
ortopedia pre-quirrgica, designado en la Red.
Perodo Pre-Quirrgico
Enfermera - Instruccin de alimentacin.
Tendiente a promover alimentacin adecuada, vigilar riesgo de infecciones
de las vas respiratorias altas.
Supervisar la tcnica de alimentacin e incremento ponderal hasta la
ciruga. Propiciar una tcnica de alimentacin natural respetando el apego y
vnculo madre hijo. Cualquier tcnica tomar un tiempo y dedicacin
mayor. La salida de las gotas de leche por las narinas es natural por la
comunicacin oronasal.
La posibilidad de aspiracin con una tcnica cuidadosa de alimentacin es
mnima ya que todo recin nacido tiene tambin su reflejo de tos ante la
presencia de cuerpo extrao en la laringe.
Ortopedia prequirrgica (OPQ):
Evaluacin durante los primeros das de nacido, del ancho de la fisura,
grado de acortamiento y definicin de columela y philtrum, asimetra nasal,
protrusin de la premaxila, as como de las condiciones biolgicas, sociales
y culturales del paciente y su familia, que puedan influir en la adhesin al
tratamiento y su xito.
Actualmente existen dos corrientes filosficas para el tratamiento de
nios/as con fisura labiopalatina. Una utiliza solamente la ciruga para la

correccin de la deformidad, mientras que la otra corriente incluye, adems

de la ciruga, una correccin prequirrgica de los segmentos fisurados.
Inicialmente, se proponan ciertas ventajas para el uso de la ortopedia
prequirrgica:

Mejora en la alimentacin, gua para el crecimiento,

desarrollo de los segmentos palatinos, reduccin del tratamiento en edades

ms avanzadas, normalizacin de la posicin lingual, mejorando el habla,
obteniendo as un efecto psicolgico positivo en los padres. Por otra parte,
una revisin sistemtica de la literatura cientfica reciente, que evalu la
eficacia de la OPQ en pacientes con fisura labiopalatina unilateral, respecto
de la conformacin del arco maxilar y la oclusin, no mostr beneficios a los
6 aos de edad, en comparacin con el no uso de OPQ65..
En

la

ltima

dcada,

los

beneficios

perseguidos

con

esta

tcnica

corresponden a (Grayson 2001):

1. Buena esttica nasal de largo plazo (corregir la malposicin de los
cartlagos nasales y la base alar en el lado afectado, alargar la columela,
etc.).
2. Menor nmero de procedimientos quirrgicos en la nariz.
3. Acercar los segmentos maxilares, y modelar los tejidos blandos para
disminuir la tensin de las partes blandas, y favorecer la reparacin del
labio y nariz.
4. Obtener una plataforma maxilar estable.
5. Si se incluye la gingivoperiosteoplasta en el protocolo, se espera reducir
la necesidad de injertos seos en la mayora de los pacientes.
6. Crecimiento sin mayores alteraciones en comparacin a los pacientes con
tratamiento tradicional. 7. Ahorro para el paciente y la sociedad debido a la
reduccin en los procedimientos quirrgicos.
Otorrinolaringologa
Evaluacin precoz Los nios con FLP pueden tener otras anomalas
congnitas de las estructuras auditivas y, adems, estn sujetos a un
aumento de enfermedades del odo. Estos nios son de alto riesgo para
desrdenes auditivos que podran ocurrir intermitentemente o llegar a ser
permanente, pudiendo ser de intensidad mediana a severa. La prdida de

audicin puede influir significativamente en forma adversa en el desarrollo

del lenguaje, y en la educacin y estado psicolgico, y eventualmente sobre
el nivel social y vocacional. Por estas razones, los nios con anomalas
craneofaciales requieren vigilancia audiolgica.
La primera evaluacin se realiza antes de cumplir los 3 meses, y consiste
en:
-

Estudio de tamizaje en busca de hipoacusia neurosensorial con EOA

o potenciales evocados auditivos de tronco cerebral (BERA acortado)
Evaluacin otorrinolaringolgica que incluye otomicroscopa.
Impedanciometra.

Si el resultado es normal, se recomienda:

-

Reevaluacin otorrinolaringolgica e impedanciometra a los 6 y 9

meses, y en forma anual hasta los 6 aos.

Si el paciente presenta alteracin, hipoacusia neurosensorial, el BERA se

repite al mes. Si, luego del segundo BERA, persiste el diagnstico, se deber
indicar audfono antes del 6 mes de vida, y ciruga coclear segn indicacin
mdica. Si coexistiera con una otitis media con efusin, esta patologa debe
resolverse previo a la instalacin del audfono. Si esta patologa se presenta
durante el proceso de rehabilitacin, debe corregirse con plazo mximo de
un mes. Segn normas de cada servicio de ORL.
Fonoaudiologa:
Iniciar programa de estimulacin temprana con asistencia cada 3 meses,
desde el nacimiento a los 24 meses. Apoyo en el proceso de alimentacin.
Objetivos del tratamiento del paciente con fisura labiopalatina
-

Orientar y supervisar tcnicas de alimentacin de manera coordinada

con enfermera y/o matrona.

Prevenir y estimular alteraciones del lenguaje.

Kinesiologa:
Se sugiere evaluacin previa a la Ciruga, para evaluar enfermedades
respiratorias.
Perodo Quirrgico
Ciruga primaria Fisura Labio Palatina

Adicional a la ciruga primaria de cierre del labio y paladar, muchos de los

pacientes requerirn cirugas secundarias que involucran labio, nariz,
paladar, maxilar, las que se programan desde la niez hasta la adultez. Las
tcnicas quirrgicas deben ser individualizadas para cada paciente segn su
condicin y necesidad de tratamiento. Los procedimientos deben ser
coordinados para minimizar el nmero de exposiciones a anestesia y
hospitalizacin (American Cleft Palate-Craniofacial Association).
Actualmente existen dos escuelas principales de pensamiento referidas al
perodo de cierre quirrgico. Una aboga por un cierre temprano de labio y
paladar, siendo la

ventaja propuesta el restablecimiento precoz del

lenguaje y funcin masticatoria, as como un pronto desarrollo del paladar

(Malek et al, 1984). La otra escuela aboga por un cierre palatino tardo,
dndole prioridad al crecimiento facial. El cierre del paladar blando se
realiza dentro del primer ao de vida (Hotz & Gnoinski 1979).
La edad para realizar la ciruga del labio fisurado, generalmente vara desde
algunos das de nacido hasta los 6 meses. La regla de los 10, an se usa, e
implica un peso de, al menos, 10 libras 4.365 kg; hemoglobina de 10% y
una edad de, al menos, 10 semanas. El cumplir estos parmetros asegura
que el nio o nia tiene un balance de nitrgeno positivo, y que recibe
adecuada nutricin.
- Alternativa 1 (estndares internacionales):
Ciruga cierre labial (incluye gingivoperiostioplasta, si es factible) y
rinoplasta primaria. La ciruga se realiza entre los 3 y los 6 meses de edad
debido al desarrollo del labio que permite manejar mejor los tejidos, y si el
nio/a padece

cualquier otra anomala,

esta ha tenido tiempo en

manifestarse.
Cierre de paladar total, se realiza el cierre completo, velo y paladar seo en
un tiempo quirrgico entre los 12 y los 18 meses.
- Alternativa 2(tcnica francesa):
Ciruga cierre labial (incluye gingivoperiostioplasta, si es factible) correccin
nasal y cierre de paladar blando: 6 meses
Cierre de paladar duro: entre los 18 y los 24 meses 25,31. En algunos casos
se difiere la ciruga de paladar (de los 6 a 12 meses) hasta que existe

suficiente crecimiento de los segmentos maxilares para permitir la

reparacin bajo mnima tensin. Esto persigue disminuir complicaciones
cicatrizales, tales como la formacin de una fstula entre la cavidad bucal y
la nasal, la que puede alterar la fonacin por el escape de aire, y favorecer
la regurgitacin de comida. Las fstulas requieren de correccin quirrgica,
pero debido al tejido cicatrizal, la tasa de xito puede llegar a ser solo de
50%, an en manos expertas.
Perodo post quirrgico
Kinesiologa
Terapia post operatoria cuyo objetivo es tratar la zona del labio intervenida,
se trata la cicatrizacin segn cada caso en particular. Cuando el proceso
est en fase de retraccin normal, sin adherencias, la terapia se basa en
proteger la piel. Las sesiones se realizan semanalmente durante los 3 meses
posteriores a la ciruga, luego se vuelve a citar cada ao a partir de los 3
hasta los 5 aos. El control kinsico del proceso cicatrizal se inicia desde la
3 semana post alta quirrgica, con sesiones de masoterapia.
Es necesario realizar control cicatrizal oportunamente para llevar a cabo las
acciones segn el caso, permitiendo as la recuperacin funcional y esttica
del labio.
La secuencia de la terapia kinsica post queiloplasta es la siguiente:
-

Evaluacin kinsica cicatrizacin

Tratamiento rehabilitacin cicatrizal (10 sesiones en el perodo):

ORL
Examen clnico, evaluar membrana timpnica y respiracin nasal (descartar
OMA, OME, otopata adhesiva, OMC e hipernasalidad). En caso de sospecha
de hipoacusia, se debe realizar impedanciometra. Si es normal, se vuelve a
controlar a los 30 meses.
En un estudio retrospectivo

en el que se compararon pacientes con

reparacin quirrgica de paladar a los 15-24 meses, versus pacientes con

insercin de colleras por OME en perodos semejantes, no se observaron
diferencias estadsticamente significativas en complicaciones a largo plazo.

La correccin de la anomala de paladar pareciera corregir la patologa que

conlleva a la otitis media con secrecin. La morbilidad asociada con la
insercin de tubos de ventilacin puede tener graves consecuencias. Sin
embargo, resulta prudente que, aquellos nios/as con paladar fisurado sean
seguidos en forma rutinaria para evaluar su estado auditivo, con exmenes
otoscpicos y timpanomtricos. En aquellos casos en los que no se observa
una mejora de la otitis media con secrecin, pese a la reparacin del
paladar, debe considerarse la insercin de tubos de ventilacin.
En el caso de nios/as con FLP operada, se recomienda indicar tubos de
ventilacin en presencia de hipoacusia de ms de 25 a 30 dB en el mejor
odo, por ms de 3 meses, asociado a sntomas.
Psicologa
Entre los 6 y 18 meses se recomienda una entrevista de seguimiento para
abordar el estado emocional de los padres y el/la nio/a.
Odontopediatra
Se debe evaluar al cumplir 1 ao. Se realiza un examen clnico extra e
intraoral, que considere la evolucin de la denticin y oclusin. Desde el
punto de vista dentario, la edad promedio de erupcin, en general, tiene un
retraso de 1 ao, aproximadamente. Se presentan asincronas y alteraciones
en el nmero, posicin y forma de las piezas dentarias.
Desde el punto de vista esqueletal, en los casos unilaterales, el maxilar
superior tiende a presentarse retrado.
Es importante educar a los padres en cuanto a hbitos alimentarios,
tcnicas de higiene bucal, responder sus dudas y reforzar la asistencia a
controles con las otras especialidades.
Perodo preescolar
Odontopediatra
Si bien, la caries dental es un problema de salud pblica, y es la enfermedad
ms comn en la niez, comnmente se ha pensado que los nios con
fisura labiopalatina presentan mayor riesgo de caries, mayor incidencia y
ms lesiones cavidades no tratadas, especialmente en la denticin
temporal99. La evidencia de una revisin sistemtica reciente,

dado las

metodologas descriptivas utilizadas, la falta de grupo control, o controles

inadecuados, y el tamao de las muestras, no permiten

formular una

recomendacin, pese a la existencia de una tendencia a mayor prevalencia

de caries en la denticin temporal de nios con fisura labiopalatina.
En relacin a

una asociacin entre el tipo de fisura y la prevalencia de

caries, una cantidad importante de estudios han mostrados resultados

contradictorios.
Los factores que influenciaran el riesgo de caries en pacientes fisurados
son:
-

Higiene oral. Se postula que la inaccesibilidad del cepillado y,

consecuentemente, el logro de una higiene oral ptima, se vera
dificultada por una prdida de elasticidad del labio reparado
quirrgicamente, a la anatoma de la fisura, y al temor de cepillar
alrededor del rea fisurada. El apiamiento dentario por la hipoplasia
maxilar contribuira a un acceso restringido del cepillo, y de la accin

limpiadora natural de la lengua y saliva.

Paladar fisurado y fstula palatina. Se postula que la naturaleza del
fluido nasal, que drena hacia la cavidad bucal, promueve la
adherencia de placa bacteriana a los dientes. La presencia de una
fisura en el paladar y/o

una fstula crean problemas de impacto

alimenticio, pudiendo escapar alimento a travs de la nariz y

regurgitar en la boca; lo que implicara la presencia de substrato para
-

la actividad cariognica de las bacterias por un perodo prolongado.

Hipoplasia del esmalte. En pacientes con fisura labiopalatina, es
frecuente

ver

incisivos

hipoplsicos,

especialmente

aquellos

adyacentes a la fisura, y en los primeros molares. Los defectos

hipoplsicos resultan en superficies rugosas y en dientes con un
contenido mineral reducido (Johansen & Dixon, 1984)101.
El tratamiento est basado en la promocin, prevencin y recuperacin del
dao por caries y por enfermedad periodontal, este tratamiento se hace en
estrecha coordinacin con el/la ortodoncista. Se debe evaluar a los 2 y 4
aos (Control Odontolgico del Nio/a Sano/a).
Ortodoncia

Debido a la naturaleza continua y progresiva de los problemas ortodncicos

a lo largo del perodo de crecimiento y a las etapas de erupcin de piezas
dentarias de los pacientes fisurados, existe una gran cantidad de
recomendaciones de tratamiento para las ms diversas edades.
En el perodo preescolar se debe evaluar el estado de la denticin temporal,
el estado de la oclusin en sentido sagital, vertical y transversal. En caso
necesario, se deber realizar
tendencia actual en nios

tratamiento ortopdico-ortodncico. La

con fisura labiopalatina, es la correccin

ortodncica precoz, pudiendo iniciarse luego de la erupcin de todos los

dientes temporales (Ross 1970, Long 2000).
Otorrinolaringologa
A los 3 aos:

Consulta ORL. Evaluar membrana timpnica y respiracin

nasal (descartar OMA, OME, otopata adhesiva, OMC e hipernasalidad).

Impedanciometra en caso de sospecha de hipoacusia, ms audiometra de
campo libre.
A los 4 aos:

Consulta ORL. Evaluar membrana timpnica y respiracin

nasal (descartar OMA, OME, otopata adhesiva, OMC e hipernasalidad).

Audiometra a todos los pacientes. - Impedanciometra en caso de sospecha

de hipoacusia.
Se recomienda indicar tubos de ventilacin en caso de presencia de OME de
ms de 3 meses de duracin con hipoacusia >30 dB en el mejor odo. En
caso de recidiva indicar tubos de ventilacin (tubo T).
Fonoaudiologa-Otorrinolaringologa
Objetivos del tratamiento del paciente con fisura labiopalatina
-

Prevenir y tratar alteraciones del lenguaje.

Prevenir y tratar alteraciones del habla.
Prevenir y tratar alteraciones de la voz. (IVF y disfona).

Prevenir y tratar malos hbitos orales y funciones alteradas del sistema

estomatogntico.
Perodos de Intervencin
2- 3 aos: Evaluacin Fonoaudiolgica. Diagnstico Fonoaudiolgico.

Diagnstico alterado: Tratamiento fonoaudiolgico de, al menos, 34

sesiones anuales.
Diagnstico normal. Controles anuales.

4-5 aos: Tratamiento fonoaudiolgico de, al menos, 48 sesiones anuales.

Requiere

evaluacin

por

parte

del

ORL

Fonoaudilogo

Rinofibrolaringoscopa para evaluacin de la Insuficiencia Velo-Farngea

(SOCHIORL) (2- 3 aos, ao 3). De este modo la funcin velo-farngea es
observable durante tareas especficas, de modo de poder individualizar la
ciruga acorde a la funcin velo-farngea de cada paciente.
Como alternativa teraputica se recomienda:
-

Puncin timpnica y colocacin de tubo T, con o sin timpanectoma.

En caso de OMC, se espera hasta los 15 aos para timpanoplasta.
Ante la aparicin de colesteatoma: operacin radical de odos103
(Soc. Chilena de Otorrinolaringologa).

Ciruga secundaria:
-

Faringoplasta 4-5 aos.

Uno de los

objetivos funcionales de la ciruga de paladar es producir el

cierre velofarngeo y facilitar el habla normal, reduciendo el flujo de aire por

la nariz durante la fonacin. La disfuncin velo-farngea residual se produce
cuando la reparacin del paladar no es exitosa, aproximadamente la mitad
de los pacientes con IVF, presentan una alteracin compensatoria de la
fonacin, lo cual se detecta a travs de la evaluacin fonitrica, previo a la
ciruga. Hasta un 30% de los pacientes con paladar fisurado requieren
ciruga

secundaria

para

mejorar

el

cierre

velo-farngeo.

La

ciruga

secundaria de velo y faringoplasta debido a Insuficiencia Velo-Farngea slo

ser realizada despus de realizada la terapia fonoaudiolgica, estudiada la
funcin del velo y realizada la evaluacin clnica del ORL, el fonoaudilogo y
el cirujano, pues esta terapia por s sola puede disminuir el tamao del hiato
velo-farngeo. Los posibles efectos secundarios de la ciruga corresponden a:
respiracin bucal, ronquidos, apnea de sueo, hiponasalidad, infeccin nasal
crnica o sinusitis. El porcentaje de xito de la ciruga velo-farngea es de
un 85% a un 89% (Ysunza 2004)104. En un estudio retrospectivo reciente
(n=31) se obtuvo que la resolucin de la IVF dependa ms del grado de

movilidad velar y de la pared farngea que del tipo de procedimiento

quirrgico utilizado.
-

Rinoplasta secundaria, slo si es necesario, previa evaluacin en

conjunto con ORL. 5 aos

Psicologa: Evaluacin del desarrollo, estilos de crianza y evaluacin del

estrs parental.

Kinesiologa: Es frecuente encontrar en estos nios/as un

alto porcentaje con malos hbitos con predominio de respiracin bucal

en la edad

pre- escolar y escolar. Normalmente se asocian a otros

problemas funcionales como la emisin verbal (fonemas) y la disfuncin

auditiva.
Etapa Preescolar (3-6 aos):
-

10 sesiones kinsicas en total: - Terapia de reeducacin funcional

respiratoria. - Terapia de reeducacin oro- facial. - Terapia de
educacin patrones de normalidad en la funcin oral. - Control del

desarrollo de la postura.
10 sesiones kinsicas en total: - Control cicatrizal post cirugas de
retoque.

Perodo Escolar
Odontologa General
Tratamiento basado en la promocin, prevencin y recuperacin del dao
por caries y por enfermedad periodontal, este tratamiento se hace en
estrecha coordinacin con el/la

ortodoncista. Se debe seguir el control

durante todo el perodo de denticin mixta, ao 7 hasta el ao 12 (6 a 11

aos de edad).
Ortodoncia
Numerosos autores han

destacado los beneficios de eliminar problemas

funcionales y estructurales en el desarrollo esqueletal y dentario en este

perodo. Los procedimientos

ms comnmente mencionados

incluyen

expansin maxilar para corregir una dimensin transversal disminuida,

alineacin de incisivos para evitar apiamiento, rotaciones y mordidas

cruzadas anteriores; y protraccin maxilar para reducir la retrusin del
mismo. Estos procedimientos tienden a coordinarse con el injerto seo.
Los mtodos para lograr lo anterior van desde aparatos removibles a
aparatos fijos. El punto ms delicado a considerar es en relacin al posible
dao de perforar la delgada lmina sea que cubre las races de los dientes
adyacentes a la fisura (Turvey et al 1984; Vig et al 1996).
Tratamiento Ortopdico -Ortodncico
El tratamiento ortodncico en denticin mixta no descarta la necesidad de
ortodoncia en etapas posteriores (McCarthy, 1990).
Psicologa A los 6 aos:
Evaluacin integral (intelectual, emocional).
Escolar 8-9 aos: Evaluar la autoestima y la calidad de la experiencia
escolar. .
Ciruga secundaria Injerto seo
Slo en caso necesario, siempre que estemos en la presencia de una fisura
alveolar y dficit seo en la zona, previa evaluacin de cirujano y
ortodoncista, a los 9 aos, antes de la erupcin del canino definitivo, pues
no tendra efecto adverso en el crecimiento anteroposterior del maxilar.
Segn Cohen, las claves para el injerto seo en fisuras alveolares residuales
son: meticulosidad en la tcnica quirrgica, cierre simultneo de fstula
palatina u oronasal coexistente, uso de partculas de hueso trabeculado y
recubrimiento del injerto con colgajos bien vascularizados.
Fonoaudiologa
Tratamiento de habla, voz y lenguaje. Sesiones segn edad:
6 aos: Tratamiento fonoaudiolgico de, al menos, 48 sesiones anuales.
7- 8 aos: Tratamiento fonoaudiolgico de, al menos, 24 sesiones anuales.
9-10 aos: Tratamiento fonoaudiolgico de, al menos, 12 sesiones anuales.
Evaluacin y control de IVF.
Kinesiologa

Conforme pasa el tiempo, en la edad escolar el nio/a no responde tan bien

como esperamos por las exigencias del crecimiento y desarrollo propios de
la pre- adolescencia. En muchos casos se suman alteraciones posturales
compensatorias que no son propias de la malformacin.
A pesar de esto se puede lograr grandes cambios fsicos sin llegar a una
deformidad extra que le asocia ms cirugas (traumatologa).
Se debe realizar diagnstico y tratamiento integral que involucra el rea
postural global.
-

10 sesiones kinsicas en el perodo (7-12 aos): - Terapia de

reeducacin funcional respiratoria. - Terapia de reeducacin orofacial. - Terapia de educacin de patrones de normalidad de la

funcin oral. - Control de la postura.

- 10 sesiones kinsicas: - Control cicatrizal post cirugas de retoque.
a) Otorrinolaringologa Evaluacin anual, en caso de sospecha de
hipoacusia realizar audiometra e impedanciometra.
Perodo Adolescencia
Odontologa general
Tratamiento preventivo y recuperativo en denticin permanente (a partir de
los 12 aos), fuerte control de placa bacteriana y autocuidado en salud
bucal.

Ortodoncia
Gracias al trabajo multidisciplinario, ciruga primaria, patrn de crecimiento
sagital favorable y no restringido por tejido cicatrizal excesivo, manejo
adecuado del colapso maxilar, injerto seo apropiado en el tiempo, y un
patrn de erupcin normal, varios autores han reportado la posibilidad de
poder utilizar las prcticas rutinarias ortodncicas en la terapia de los
pacientes fisurados (Olin, 1990; Semb & Shaw, 2000).
Los requisitos para comenzar el tratamiento en esta etapa son: salud
gingival y periodontal, ausencia de caries, buen control de placa, motivacin
y compromiso del paciente.

Al inicio del mismo se deben obtener registros completos (radiografas,

modelos de estudio y fotografas clnicas), para realizar diagnstico y plan
de tratamiento.
Objetivos del tratamiento
-

Alinear y dar forma a las arcadas.

Obtener una oclusin normal y estable.
Lograr la mejor esttica posible.

Tratamiento ortodncico con aparatologa fija. Distraccin osteognica,

ciruga ortogntica, segn indicacin.
Otorrinolaringologa
A los 15 aos, realizar septoplasta en el caso de desviacin septal
obstructiva. Timpanoplasta en caso de OMC. Grado de Recomendacin C
(Soc. Chilena de Otorrinolaringologa).
Fonoaudiologa
Controles anuales de habla, voz y lenguaje.
Psicologa
Evaluacin integral.
Fomentar la elaboracin de las heridas en la imagen corporal, promoviendo
la aceptacin personal (autoestima positiva), la adaptacin a su entorno
social y el desarrollo de habilidades sociales. El inicio de un proceso
teraputico surge a partir del diagnstico del/la joven y de la pesquisa de
alguna problemtica.
Prtesis Removible
Durante la denticin permanente, debido a agenesia del incisivo lateral
superior izquierdo y/o derecho, se puede rehabilitar mediante prtesis
removible al ao 13-14 15.
Kinesiologa
En la etapa de peak de crecimiento puberal, el kinesilogo apoya en el
cambio postural que se est produciendo en el nio/a, permitiendo la
adquisicin de un equilibrio e integracin sistmico.
Ciruga Rinoplasta definitiva

Para obtener los mejores resultados estticos y funcionales,

previo a la

rinoseptoplasta, el paciente debe tener un soporte seo adecuado (injerto

seo alveolar). Adems,

si el paciente presenta

una retrusin del tercio

medio, se debe realizar ciruga ortogntica previa antes de realizar la

rinoseptoplasta.

TRATAMIENTO
Fonoaudiologa
En trminos generales, los objetivos del tratamiento de pacientes con fisura
labiopalatina

palatina

asociada

una

malformacin

crneo-facial

consisten en:
-

Orientar y supervisar tcnicas de alimentacin de manera coordinada

con enfermera y/o matrona.

Prevenir y tratar alteraciones del lenguaje
Prevenir y tratar alteraciones del habla.
Prevenir y tratar alteraciones de la voz (IVF y disfona)

Para lograr lo anterior se recurre a prevencin y estimulacin temprana,

terapia de articulacin del habla (dislalias y articulaciones compensatorias),
terapia de lenguaje, terapia de voz, biofeedback indirecto y directo, terapia
miofuncional para malos hbitos orales y funciones alteradas.
Las sesiones, segn edad, se detallan a continuacin:
-

0-24 meses: Controles trimestrales de estimulacin del lenguaje (8

sesiones)
2-3 aos: Evaluacin fonoaudiolgica. Diagnstico fonoaudiolgico. o
Diagnstico alterado: Tratamiento fonoaudiolgico de, al menos, 34

sesiones anuales. o Diagnstico normal: Controles anuales.

4-6 aos: Tratamiento fonoaudiolgico de, al menos, 44 sesiones

anuales.
7-8 aos: Tratamiento fonoaudiolgico de, al menos, 22 sesiones

anuales.
9-10 aos: Tratamiento fonoaudiolgico de, al menos, 12 sesiones

anuales.
11-12 aos: Controles trimestrales.
13-15 aos: Controles anuales.

ANEXO 7: PROGRAMA PRELIMINAR DE ATENCIN INTEGRAL AL PACIENTE

FISURADO - FONOAUDIOLOGA
FLGAS: D. Alvarez, M. Palomares, V. Quezada, C. Villena.
Unidad de Fonoaudiologa Fundacin Gantz
DEFINICIN DEL PROBLEMA
Los pacientes con fisura palatina suelen presentar alteraciones de la
comunicacin oral: trastornos de habla relacionados con problemas mdicos
y anatmicos, maloclusiones, y prdida auditiva; estn propensos a
presentar desrdenes del lenguaje y del desarrollo articulatorio; sin
embargo, lo central en el abordaje fonoaudiolgico del paciente con fisura

palatina son los errores del habla y voz asociados a Insuficiencia VeloFarngea (GoldingKushner K., 1996).
De acuerdo con la definicin de Ysunza & Pamplona (1992) la Insuficiencia
Velofarngea (IVF) incluye cualquier defecto estructural del velo o de la
pared velo-farngea a nivel de la nasofarnge, donde no existe tejido
suficiente para lograr el cierre (post ciruga primaria de cierre velar en
pacientes fisurados) o existe algn tipo de interferencia mecnica para
lograrlo (fstulas palatinas cuya amplitud y ubicacin impliquen un paso
importante de aire entre las cavidades oral y nasal que disminuya el
movimiento

del

esfnter

velofarngeo

durante

el

habla;

amgdalas

hiperplsicas que impidan el normal movimiento velar en fonacin).

Afortunadamente la mayora de los centros de atencin de pacientes
fisurados reporta una IVF residual posterior a la reparacin primaria del
paladar que vara entre un 10 y un 20 % (Ysunza A. et al, 2002).
El habla del paciente con fisura palatina e IVF incluye usualmente
hipernasalidad, errores obligatorios en presencia de IVF como emisin nasal,
consonantes orales dbiles y articulaciones compensatorias (GoldingKushner K., 1996).
Habitualmente las compensaciones articulatorias estn asociadas con IVF
de grado importante (Ysunza A; Pamplona M, 2002), pero se pueden
presentar en pacientes con

IVF leve comprometiendo el adecuado

funcionamiento del esfnter velofarngeo.

Es sabido que la fisura no es la causa del trastorno de lenguaje. La IVF es la
afeccin de una actividad fisiolgica que causa escape nasal de aire, e
hipernasalidad. Sin embargo, la IVF puede predisponer a algunos pacientes
a aprender compensaciones articulatorias. Si se desarrollan patrones
fonticos

anormales

durante

el

desarrollo

pre-lingstico,

se

puede

predisponer al nio/a a adquirir patrones fonolgicos inusuales (PatersonFalzone et al., 2001 cit por Goldschmied K. et al., 2002); si estos patrones
persisten en el tiempo, se incorporan en el sistema de reglas lingsticas del
nio/a conformando un retraso o trastorno del lenguaje.
A medida que el nio/a crece se agregan otros sntomas, ms notorios y
peores cuanto menos se haya actuado con distintas terapias tempranas (De
Quirs, JB; Schrager O, 1980). Estudios han evaluado la directa relacin

entre las caractersticas del habla de nios con fisura y su adaptacin.

McWilliams y Musgrave, en el ao 1972, revelan que los nios(as) con
trastornos de habla producto de la fisura fueron descritos por sus madres
con mayores problemas conductuales que aquellos sin dificultades en el
habla.
De acuerdo a lo expuesto resulta evidente que los sntomas vocales son los
predominantes, y el problema final de la rehabilitacin del paciente fisurado
palatino se centra en la posibilidad de dar a estos sujetos un habla normal, o
lo ms prxima a ella (Segre, R, 1966 cit por De Quiros JB; Schrager O,
1980). El objetivo del tratamiento de una fisura de paladar es lograr que el
habla del paciente tenga una resonancia nasal y articulacin dentro de
lmites normales.
El abordaje fonoaudiolgico de los pacientes fisurados debe iniciarse
precozmente, guiando a los padres en la estimulacin del habla y el
lenguaje del nio/a. De acuerdo con un estudio publicado el ao 2001
(Young, J. et al, 2001) los padres de recin nacidos con fisura labio palatina
necesitan de informacin bsica en el perodo inmediato al nacimiento; es
por ello que los programas de estimulacin temprana surgen como una
estrategia natural de aprendizaje de la comunicacin donde se aplican un
conjunto de actividades y estrategias de estimulacin que favorecen el
desarrollo de las potencialidades de los nios (en riesgo o con dficit),
proporcionndoles las experiencias que necesitan desde su nacimiento.
La aplicacin de estos programas se extiende hasta los 2 aos de vida
donde

debe

decidirse

la

intervencin

teraputica

apropiada

las

necesidades del paciente.

Alteraciones Fonoaudiolgicas segn diagnstico
PACIENTES CON FISURA LABIAL, ALVEOLAR Y/O DE PALADAR DURO Estos
nios no presentan trastornos a nivel de voz y audicin derivados
directamente de su malformacin, ya que se encuentra indemne la
musculatura velar que conforma el esfnter velofarngeo.
Los problemas en el habla podran estar presentes, pero no debidos a IVF,
sino secundarios a una reparacin deficiente de labio o a alteraciones
dento-maxilares

donde

puede

afectarse

la

articulacin

de

fonemas

bilabiales, labiodentales y/o la ejecucin de praxias bucolinguofaciales.

Al igual que todos los pacientes fisurados, las familias de estos nios
requieren

informacin

relacionada

con

la

patologa

(en

el

mbito

fonoaudiolgico), as como orientacin relativa a la estimulacin a nivel del

lenguaje, el habla y el desarrollo psicomotor que deben entregar a sus hijos.
PACIENTES CON FISURA PALATINA AISLADA (PALADAR BLANDO)
Los pacientes con fisura palatina aislada tienen ms probabilidades de
presentar un sndrome que aquellos con fisura de labio con o sin fisura de
paladar. Los nios con fisura palatina sindrmica presentan ms incidencia
de retrasos y trastornos del lenguaje receptivos y expresivos, y deben ser
considerados

de

alto

riesgo,

siendo

imprescindible

un

abordaje

fonoaudiolgico precoz.
Estos pacientes pueden presentar trastornos de habla y voz producto de IVF
posterior al cierre primario del paladar blando. La sintomatologa en
trminos de resonancia de la voz, errores obligatorios en presencia de IVF y
articulaciones compensatorias es variable y su severidad se relaciona con la
suficiencia del mecanismo velofarngeo durante la fonacin. En todos los
casos debe realizarse una evaluacin fonoaudiolgica completa, que
permita definir la presencia y severidad de la IVF, as como la necesidad de
tratamiento.

La

nasofaringoscopa

efectuada

por

el

mdico

otorrinolaringlogo en conjunto con el fonoaudilogo deber ser indicada

como parte fundamental de la evaluacin de pacientes con IVF.
Adicionalmente estos nios tienen mayor predisposicin a presentar otitis
media con efusin, hipoacusia y otitis media crnica debido a la insercin
anormal de los msculos del paladar blando que impiden la apertura y cierre
normal de la trompa de Eustaquio. Lo anterior requiere de constante
supervisin otorrinolaringolgica y de la prctica de exmenes audiolgicos
realizados por el fonoaudilogo desde los primeros meses de vida del
paciente.
PACIENTES CON FISURA LABIO VELOPALATINA
Estos nios pueden presentar todas o slo algunas de las caractersticas
descritas para los pacientes anteriores.

PROPUESTA DE ASOCIACIN AMERICANA DE FISURA PALATINA (ACPA) PARA

LOS PARAMETROS DE EVALUACION Y TRATAMIENTO

DE PACIENTES CON

LABIO Y/O PALADAR FISURADO U OTRAS ANOMALIAS CRANEOFACIALESd

Los nios con anomalas craneofaciales presentan mayor riesgo de
desarrollar desrdenes del habla y lenguaje. La evaluacin del habla y del
desarrollo del lenguaje provee informacin necesaria para el equipo para la
planificacin del tratamiento, particularmente para el tratamiento quirrgico
y manejo odontolgico. Las evaluaciones del habla y del lenguaje deben
realizarse frecuentemente, para asegurar un registro adecuado de los
progresos de cada nio y entregar recomendaciones para la intervencin.
-

Cada nio(a) y su familia deben ser vistos para discutir del desarrollo
del habla y del lenguaje, as como tambin para evaluar el desarrollo

prelingstico antes o a los 6 meses de vida.

Cuando el desarrollo del habla y las habilidades del lenguaje no son
las apropiadas para la edad, o cuando la produccin del habla se
desva de patrones normales, debe implementarse un programa de
intervencin temprana que facilite el desarrollo de los sonidos,
provea estimulacin lingstica, y establezca un programa de trabajo
a ser llevado a cabo por los padres y otros profesionales encargados

del cuidado del paciente.

Con
excepcin de los nios con fisura labial aislada, deben
realizarse evaluaciones con los registros y documentacin pertinente,
al menos, semestralmente por los primeros dos aos, y luego en

forma anual, hasta la edad de 6 aos.

Despus de los 6 aos, aunque no se observen problemas en el
desarrollo del habla y lenguaje, deben realizarse screenings o
tamizajes en forma anual, hasta la involucin de los adenoides, y , al
menos, cada dos aos despus de eso, hasta que se logre la madurez

esqueletal y dental, an cuando ya no existan problemas.

Para nios con problemas en el desarrollo del habla y lenguaje, y
para aquellos en los que no se haya podido determinar en forma
concluyente la presencia de IVF, deben realizarse re-evaluaciones
con la frecuencia que estime necesaria el equipo interdisciplinario, en

conjunto con los cuidadores.

Las evaluaciones del habla siempre

deben

perceptual de la articulacin, resonancia y voz.

incluir evaluacin

Si la articulacin est alterada y se caracteriza por errores de

articulaciones compensatorias, asociados a paladar fisurado, la
terapia fonoaudiolgica puede generar cambios positivos en el cierre

del esfnter velofarngeo.

Las evaluaciones del habla

pre y post tratamiento son necesarias

para determinar la necesidad y resultados del: manejo quirrgico,

-

tratamiento fonoaudiolgico y/o protsico del sistema velofarngeo.

Para aquellos pacientes con anomalas craneofaciales candidatos a
ciruga ortogntica, se requiere de evaluaciones preceptales del

habla pre y post operatorias.

Se requiere de evaluacin instrumental de la funcin velofarngea
para todos los pacientes con desrdenes de resonancia, emisiones

audibles nasal, o ambas.

Los
procedimientos

pueden

incluir

videofluoroscopa,

nasofaringoscopa, y, en algunos casos, medidas aerodinmicas y

estudios nasomtricos, todos los cuales deben ser realizados por o
-

con la participacin del Fonoaudilogo del equipo interdisciplinario.

Cuando la voz no es normal, se requiere de imagenologa directa de

la laringe, previo al inicio de la terapia de voz.

En algunos casos de anomalas craneofaciales se requerir de terapia

del habla remedial.

La terapia de biofeedback puede ser til en el tratamiento de algunos

pacientes con disfuncin velofarngea.

Los ejercicios de soplido y/o terapia motora oral no son tiles en el
tratamiento de la disfuncin velofarngea.