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DERRAME PLEURAL

Autores: Inmaculada Coca Prieto: R-2 de Medicina Interna del Hospital Clnico
Universitario de Mlaga.
Antonio R. Bosc Crespo: Mdico Adjunto del Area de Urgencias del Hospital
Clnico Universitario de Mlaga.
Manuel Abarca Costalago: Profesor Titular de la Facultad de Medicina de la
Universidad de Mlaga.

Direccin: C/ Antonio Trueba, 14, Villa Cristina, bloque 5, piso 2 n 1.


29017-Mlaga.
Telfono: 952202153.
E-mail: abosca@wanadoo.es

INDICE:
I.
II.
III.
IV.

Concepto anatmico de la pleura


Fisiopatologa pleural
Manejo clnico del derrame pleural
Derrames pleurales trasudativos
IV.1.Fracaso cardiaco congestivo
IV.2.Enfermedades del pericardio
IV.3.Hidrotrax heptico
IV.4.Sndrome nefrtico
IV.5.Dilisis peritoneal
IV.6.Mixedema
IV.7.Urinotorax
IV.8.Procedimiento Fontam
V.
Derrames pleurales exudativos:
V.1.Derrames paraneumnicos y empiema
V.2.Pleuritis tuberculosa
V.3.Actinomicosis
V.4.Nocardiosis
V.5.Derrames pleurales fngicos
A- Aspergilosis
B- Blastomicosis
C- Coccidiomicosis:
1- Primaria
2- Ruptura de la cavidad coccidial
D- Criptococosis
E- Histoplasmosis
V.6.Infecciones virales
Neumonas atpicas primarias
A- Otras viriasis
B- SIDA
V.7.Parasitosis
A- Amebiasis
B- Equinococosis
C- Otras
V.8.Embolismo pulmonar
V.9.Enfermedades abdominales
A- Perforacin esofgica
B- Enfermedades pancreticas
1- Pancreatitis aguda
2- Pancreatitis crnica. Pseudoquiste.
3- Ascitis pancretica
C- Abceso intraabdominal
D- Hernia diafragmtica
E- Ciruga post-abdominal
F- Escleroterapia de varices
V.10.Miscelneas
Pleuritis reumatoide
A- Pleuritis lpica
B- Otras enfermedades colgeno-vasculares

C- Sarcoidosis
D- Sndrome de Meigs
E- Uremia
F- Pulmn atrapado
G- Sndrome post-injuria cardiaca
1- Derrame pleural tras by-pass de aorta coronaria
VI. Quilotrax
VII. Hemotrax
VIII. Enfermedades neoplsicas
VIII.1.Primitivas
A- Mesotelioma fibroso
B- Mesotelioma difuso
VIII.2.Secundarias
IX. Derrames pleurales iatrgenos
X. Resumen
XI. Algoritmo de actuacin en Urgencias
XII. Bibliografa

I. CONCEPTO ANATOMICO DE LA PLEURA


La pleura es una membrana serosa que recubre parnquima pulmonar, mediastino,
diafragma e interior de la cavidad torcica. Se subdivide en pleura visceral y parietal. La
pleura visceral recubre el parnquima pulmonar, individualizando cada lbulo al recubrir las
cisuras interlobares. La pleura parietal tapiza el interior de la cavidad torcica en todas sus
superficies, subdividindose en pleura parietal costal, diafragmtica y mediastnica. A nivel
de la pleura parietal se encuentran una serie de reflexiones, son la costodiafragmtica, la
costomediastnica, la mediastnico-diafragmtica y la cpula o reflexin del vrtice; estas
reflexiones son agudas y determinan la formacin de fondos de saco pleurales, destacando los
costodiafragmticos y los costomediastnicos anteriores. Entre ambas hojas pleurales queda
un espacio virtual cerrado, la cavidad pleural, donde slo existe una pequea cantidad de
lquido seroso que lubrifica el epitelio (<15ml); el aumento de lquido, que tiene lugar en
numerosas patologas, provoca el derrame pleural ( DP).
Ambas pleuras estn irrigadas desde la circulacin sistmica; la pleura parietal costal
recibe su vascularizacin a travs de ramas de las arterias intercostales, mientras que las
mediastnicas se sirven de la arteria pericardiofrnica y la pleura diafragmtica de las arterias
frnicas superior y msculo-frnicas. El retorno venoso es diferente ya que los capilares de la
pleura visceral drenan a las venas pulmonares.
La circulacin linftica va a ser la que tenga un papel primordial en la absorcin de
lquidos, clulas y partculas del espacio pleural. El drenaje linftico de ambas superficies es
diferente: el sistema linftico parietal es la principal va por la cual el lquido sale del espacio
pleural, sobre todo a nivel de su zona ms declive, donde abundan una serie de estomas que
conectan la cavidad pleural con unos espacios lacunares, desde los que parten los linfticos.
Los linfticos de la cavidad pleural drenan a diferentes ganglios: los de la superficie costal y
diafragmtica drenan a los ganglios paraesternales y paravertebrales; los de la superficie
mediastnica drenan en los ganglios traqueobronquiales. La pleura visceral est desprovista de
lagunas y estomas y los vasos linfticos subyacentes parecen drenar al parnquima pulmonar
ms que a la cavidad pulmonar, ya que existen conexiones directas del sistema linftico
pulmonar con el de la pleura visceral; esto va a explicar la facilidad de la difusin de los
tumores malignos pulmonares a la pleura, sin necesidad de que el parnquima pulmonar entre
el tumor y la pleura est infiltrado.
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En cuanto a la inervacin, slo las pleuras costal y diafragmtica reciben nervios


sensitivos y, por ello, su irritacin desencadena dolor. Los nervios intercostales inervan a la
pleura costal y las zonas perifricas de la pleura diafragmtica, por ello el dolor se refleja en
la pared torcica; sin embargo, la porcin central de la pleura diafragmtica se inerva a travs
del nervio frnico y en caso de afeccin, el dolor se transmite al hombro, vrtice pulmonar y
cuello. La pleura visceral no tiene terminaciones nerviosas sensitivas dolorosas, lo que
significa que cuando se experimenta dolor de caractersticas pleurticas debe considerarse que
hay afectacin de la pleura parietal.
II. FISIOPATOLOGA PLEURAL: (Formacin y Absorcin del lquido pleural)
Normalmente existe una pequea cantidad de lquido en el espacio pleural, que es un
ultrafiltrado del plasma en cuanto a su composicin. Las dos mucosas actan como
membranas semipermeables, de tal forma que la concentracin de pequeas molculas, como
la glucosa, es similar en el lquido pleural y plasma, mientras que la concentracin de
macromolculas, como la albmina, es considerablemente menor que en el plasma. El
volumen de lquido pleural es pequeo, del orden de 5-15 ml. En condiciones normales, se
produce una entrada contnua de lquido a la cavidad pleural que se va reabsorbiendo al
mismo ritmo, pero no en cantidades elevadas.
En cuanto al mecanismo del derrame pleural:
II.1.Para Sahn existen al menos 6 mecanismos responsables:
A- Aumento de las presiones hidrostticas: Este mecanismo tiene especial
importancia cuando se elevan las presiones capilares de la circulacin
pulmonar; tal es el caso de la insuficiencia cardiaca y otras causas menos
frecuentes como pericarditis constrictivas, taponamiento pericrdico o
sobrecarga de volumen. Dan lugar a un trasudado.
B- Descenso de la presin onctica en la microcirculacin: Es poco habitual
debido a la gran capacidad de reabsorcin de la circulacin linftica, que
puede reabsorber hasta 30 veces el volumen de lquido pleural formado

diariamente; es el mecanismo de los derrames pleurales secundarios al


sndrome nefrtico, desnutricin o hepatopatas crnicas.
C- Aumento de la presin negativa del espacio pleural: Ocurre de forma
exclusiva cuando hay una atelectasia pulmonar masiva. Es dudoso que, por
si slo, d lugar a un gran derrame sin que exista causa sobreaadida.
D- Aumento de permeabilidad en la microcirculacin: Este mecanismo se
produce, sobretodo, cuando la pleura est implicada en el proceso
patolgico; da lugar a exudados. El aumento de la permeabilidad podra
iniciarse a travs de la formacin de anafilatoxinas producidas a partir de
inmunocomplejos

que

son

fagocitados

por

polimorfonucleares

macrfagos en el espacio pleural. Son ejemplos: Las pleuresas


inflamatorias, infecciosas, neoplsicas e inmunolgicas: el derrame
paraneumnico, tuberculoso, el secundario a tromboembolismo pulmonar
(TEP), colagenosis, sndrome de Dressler, etc.
E- Deterioro del drenaje linftico: Es uno de los principales mecanismos
responsables de la persistencia del derrame pleural. El bloqueo linftico
puede producirse en la misma zona subpleural o en el mediastino,
comprometiendo la reabsorcin de lquido. Es el principal mecanismo de
produccin de derrame pleural de origen tumoral; tambin se produce en el
bloqueo o rotura del conducto torcico que provocar un quilotrax. Otras
causas son la sarcoidosis, el derrame postirradiacin y el sndrome de las
uas amarillas.
F- Movimiento de fluido desde el peritoneo: Este se produce a travs de los
linfticos diafragmticos y de defectos diafragmticos de pequeo tamao.
Ejemplos son los derrames secundarios a ascitis, obstruccin urinaria,
sndrome de Meigs y procesos pancreticos.
II.2.Otros mecanismos en la produccin del lquido pleural, seran: traumatismos
torcicos (hemotrax, etc), iatrogenia (perforacin en endoscopia digestiva tras esclerosis de
varices, secundaria a frmacos).
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C O M P O S IC IO N

N O R M A L D E L L IQ U ID O
P L E U R A L

V o lu m e n
..........................0 .1 - 0 .2 m lk g
C e lu la s m m 3 ..........................1 0 0 0 - 5 0 0 0
C e lu la s m e s o te lia le s .............. 3 - 7 0 %
M o n o c ito s ............................. 3 0 - 7 5 %
L in f o c ito s .............................. 2 - 3 0 %
G r a n u lo c ito s ........................... 1 0 %
P r o te in a s ................................. 1 - 2 g r /d l
A lb m in a ................................ 5 0 - 7 0 %
G lu c o s a ...................................= p la s m a
L D H .........................................< 5 0 % p la s m a

III. MANEJO CLINICO DEL DERRAME PLEURAL


Generalmente, el diagnstico de la existencia de derrame pleural no reviste gran
dificultad y se basa en la exploracin fsica y la comprobacin con tcnicas de imagen, como
la radiografa simple de trax, tras la sospecha.
Cuando nos encontramos con un derrame pleural debemos determinar su causa, sin
embargo, existen entre un 5-15% de derrames pleurales idiopticos cuya etiologa es
desconocida, a pesar de la realizacin de pruebas diagnsticas.
La bsqueda de la etiologa comenzar con la anamnesis y exploracin fsica y
continuar con la toracocentesis diagnstica que diferenciar los derrames pleurales en
trasudativos y exudativos. La principal razn, para esta diferenciacin, es que solamente estn
indicados procedimientos diagnsticos adicionales en casos de derrames exudativos, para
definir la causa de la enfermedad local.
Los aspectos a resaltar en toda anamnesis de patologa pleural sern: antecedente de
neoplasias de otra localizacin, contacto con asbesto, aspectos epidemiolgicos como en la
tuberculosis, afectacin pleural previa, etc.
En cuanto a la clnica ser til el conocimiento de sntomas y signos que puedan
orientar a una posible patologa causante del derrame; as, es fcil distinguir el derrame
pleural originado por fracaso cardiaco del paraneumnico, la posibilidad de un empiema, la

etiologa neoplsica o la relacin con enfermedades del colgeno. La sintomatologa


propiamente ocasionada por el derrame es inespecfica y consiste en disnea y dolor costal.
La exploracin fsica va a poner de manifiesto los signos de derrame pleural, como
menor movilidad del hemitrax afecto, abolicin del murmullo vesicular y de transmisin de
vibraciones vocales, existencia de roce o soplo en el borde superior del derrame pleural en la
auscultacin, matidez a la percusin, etc.
El siguiente paso es la toracocentesis diagnstica que consiste en la puncin del
espacio pleural para obtener lquido pleural con fines diagnsticos; para realizarla vamos a
precisar una aguja metlica (intramuscular) o angiocatter (n 14-16), llave de 3 pasos,
jeringas de 10-20 ml y los tubos de recogida de muestras. Se coloca al enfermo sentado con
los brazos apoyados sobre una mesa o almohada (desplazando la escpula hacia arriba);
debemos auscultar y/o percutir el trax para delimitar el borde superior del derrame y tres
cuatro centmetros por debajo de este borde, y siempre por encima del octavo arco intercostal
(caso de no ser as habra que realizar la puncin guiada por eco/TAC), se encuentran los
puntos posibles de puncin, entre la lnea axilar posterior y la vertical que pasa por el vrtice
inferior de la escpula. Se puede realizar infiltracin anestsica de la piel y los tejidos
profundos aunque no siempre es necesario, pero si se hace se debe aspirar antes de infiltrar
para asegurarse que no se est en la cavidad pleural, ya que el anestsico es bactericida para
los microorganismos, incluido Mycobacterium Tuberculosis.
En caso de puncin con aguja metlica, se debe realizar con la aguja montada y
dirigida, perpendicularmente, al trax, siempre prxima al borde superior de la costilla
inferior del espacio intercostal elegido (para no daar el paquete vasculonervioso intercostal).
Se avanza con la aguja hasta la obtencin de lquido y se mantiene en esa posicin. Si se tiene
que cambiar la jeringa, hay que utilizar la llave de tres pasos para evitar que entre aire en la
inspiracin. La puncin con aguja suele tener fines diagnsticos, cuando se desea, adems,
evacuacin del derrame, se emplea el angiocatter.
La toracocentesis ser evacuadora en derrames pleurales muy sintomticos y, en otros,
en los que es el tratamiento de eleccin. No existen contraindicaciones absolutas, aunque no
es recomendable si existen alteraciones graves de la coagulacin (<50.000 plaquetas
actividad de protrombina <50%) o una mala colaboracin por parte del paciente.
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Como toda tcnica tiene complicaciones, aunque en manos expertas la incidencia es


baja: neumotrax (3%), reacciones vagales (15%), infecciones del espacio pleural,
hemorragia, etc. La administracin de 0.5-1mg de atropina por va subcutnea, 30-45 previos
a su realizacin, puede evitar las reacciones vagales.
En la prctica clnica se recomienda que la cantidad de derrame sea >1cm en la
radiografa de trax, en decbito ipsilateral, antes de realizar la toracocentesis para evitar
complicaciones, sobre todo el neumotrax.
No siempre es necesario realizar una toracocentesis diagnstica, as en los derrames
pleurales pequeos despus de ciruga torcica, abdominal o en el postparto, est indicado un
periodo de observacin.
La toracocentesis nos permite analizar una gran cantidad de parmetros en el lquido
pleural, tanto bioqumicos como citolgicos y microbiolgicos, que nos orientarn,
posteriormente, al diagnstico en muchos casos, e incluso al pronstico. El clnico ser quin
tendr que seleccionar los estudios a realizar, en funcin de su valoracin previa. Para el
estudio citolgico y cultivo, a mayor cantidad de lquido enviado mayor rentabilidad
diagnstica.
El aspecto, color y olor del lquido obtenido tambin sern orientativos; as, el aspecto
lechoso orientar a quilotrax; el purulento a empiema; el serohemtico a tuberculosis,
neoplasia o infarto pulmonar.
El estudio bioqumico debe incluir siempre protenas totales y niveles de
lactatodeshidrogenasa (LDH), que permiten la diferenciacin de exudado y trasudado; el
recuento y contaje de la celularidad, as como los niveles de glucosa y el pH del lquido se
suelen realizar sistemticamente, aunque estn indicados en derrames exudativos.
Con los resultados del lquido, obtenido por la toracocentesis, se clasifican los
derrames pleurales en trasudativos y exudativos, segn los criterios descritos por Light:
III.1 Los derrames exudativos deben cumplir al menos uno de estos criterios:
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A- Cociente protenas pleurales/sricas >0.5 protenas en el lquido pleural >3


B- LDH pleural/LDH srica >0.6
C- LDH pleural superior a las dos terceras partes del lmite superior normal de
LDH en sangre.
III.2. Los derrames trasudativos no cumplirn ningn criterio.
El problema se puede plantear en algunos casos en los que se sospecha trasudado por
la clnica y, segn los criterios de Light, se comporta como un exudado (v.g.: la sobrecarga
lquida puede convertir un exudado en un trasudado y el uso de diurticos dar lugar al efecto
inverso); para llevar a cabo esta diferenciacin se han propuesto nuevos parmetros
bioqumicos como colesterol en lquido pleural >50 mg/dl (el ms fiable); cociente de
colesterol pleural/srico >0.3; determinacin de albmina en suero menos albmina en lquido
pleural <1.2 g; cociente bilirrubina en lquido/bilirrubina en suero >0.6; stos nos indicaran
que estamos ante un exudado.
La tcnica de imagen usada para el diagnstico de derrame pleural es la radiografa
de trax, que diagnostica y localiza la mayora de los derrames mayores de 500 ml,
emplendose en casos ms concretos tcnicas como la ecografa torcica, tomografa axial
computerizada (TAC), y la resonancia magntica nuclear (RNM). La radiografa
posteroanterior de trax nos puede demostrar la existencia de derrame pleural tpico con la
caracterstica curva de Damoisseau, atpico, subpulmonar y encapsulado. La radiografa en
decbito lateral es muy til en los casos de dificultad para la localizacin del derrame,
distincin entre engrosamiento pleural y derrame, identificacin de loculaciones y cuando se
sospecha patologa parenquimatosa (en este caso puede ser mejor el decbito contralateral).
La ecografa torcica es muy rentable para guiar la toracocentesis. En cuanto a la
TAC, su utilidad, fundamental y no rutinaria, es complementar algunos diagnsticos dudosos
en la radiografa convencional, como distinguir un absceso pulmonar perifrico de un
empiema, lquido pleural de ascitis y engrosamiento pleural localizado o difuso. La utilidad
de la resonancia magntica en patologa pleural no est definida.

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Existen otras tcnicas, ms especficas, que van a resultar tiles en cuanto al


diagnstico etiolgico se refiere, si no se ha determinado la etiologa por el cuadro clnico y la
toracocentesis, son las siguientes:
1- Biopsia pleural cerrada, con aguja, est indicada en aquellos casos en que se sospecha
que el origen del derrame es tuberculoso o neoplsico; se contraindica si un derrame es
paraneumnico complicado y no se justifica su prctica si se sospecha conectivopata. En
la pleuritis tuberculosa es algo ms rentable que en los derrames pleurales malignos. En
caso de que sea negativa se puede repetir. Se toman muestras para estudio histolgico y
microbiolgico.
La rentabilidad, en el diagnstico de tuberculosis, es de una sensibilidad del 50-80%
con una primera muestra y del 90% con tres. En el derrame neoplsico es menor, con una
sensibilidad del 40% y especificidad del 100%. La sensibilidad aumenta al 70% con tres
biopsias y del 80-90% combinada con la citologa.
Las contraindicaciones absolutas y complicaciones son las mismas que para la
toracocentesis.
2- Toracoscopia es el mtodo de eleccin en los casos en que, tras al menos dos estudios
citolgicos del lquido y biopsia pleural, no se logra el diagnstico y existe alta sospecha
de origen neoplsico del derrame.
Hay quienes consideran que se podra obviar la biopsia con aguja ciega a favor de la
toracoscopia, dependiendo de la disponibilidad en su medio hospitalario, sobre todo, si se
plantea hacer pleurodesis en el mismo acto.
3- Broncoscopia en el curso de un derrame pleural est indicada slo en los casos en que
coexista hemoptisis, existan anormalidades radiolgicas en el parnquima pulmonar y/o
en los derrames masivos en que se pueda sospechar la existencia de un tumor
endobronquial.

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4- Gammagrafa pulmonar resultar til dependiendo de la adecuada orientacin de cada


caso concreto, por ejemplo, ante la sospecha clnica de tromboembolismo pulmonar o en
sujetos con factores de riesgo para ello.
5- La biopsia pleural por toracotoma est prcticamente en desuso debido al desarrollo de
la toracoscopia y de la ciruga endoscpica.
A pesar de estas tcnicas no se filia la etiologa del derrame entre un 5-15%. En estos
casos se reevaluar la historia clnica y, si no se obtiene orientacin diagnstica, precisarn un
seguimiento mdico estrecho.
IV. DERRAMES PLEURALES TRASUDATIVOS
Se definen porque no cumplen ningn criterio de Light. La anormalidad primaria, en
la mayora de los casos, se origina en otros rganos distintos del pulmn y suelen ser el
corazn, hgado o riones.

DERRAM ES PLEURALES
T R A S U D A T IV O S
M A S FRECU EN TES
In s u fic ie n c ia c a rd ia c a
c o n g e s tiv a
C irro s is h e p tic a
S d . N e fr tic o
In s u fic ie n c ia re n a l
c r n ic a

EN O S FRECU EN TES
D ia lis is p e rito n e a l
U rin o to ra x
M ix e d e m a
P e ric a rd itis
T ro m b o e m b o lis m o
S a rc o id o s is , ...

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IV.1. FRACASO CARDIACO CONGESTIVO


Es la causa ms frecuente de derrame pleural. La incidencia de derrame pleural en los
pacientes con esta patologa es alta. La fisiopatologa est relacionada con la disminucin de
la absorcin de lquido intersticial del parnquima pulmonar por los linfticos de la pleura
parietal.
Clnicamente presentan aumento de su disnea habitual, ortopnea, nicturia, edemas
perifricos y aumento de la presin venosa yugular.
La radiografa de trax muestra cardiomegalia, aunque no siempre, redistribucin
vascular, cigos agrandada y lneas B de Kerley. El derrame tiende a ser bilateral levemoderado, de ser unilateral es derecho y de ser izquierdo hay que sospechar patologa
pericrdica. El diagnstico viene sugerido por el cuadro clnico.
La realizacin de toracocentesis en el fracaso cardiaco tiene las siguientes
indicaciones:
A- Si es unilateral masivo
B- Si es bilateral y de muy distinto tamao
C- Si se acompaa de fiebre o presenta dolor torcico
D- Si no existe cardiomegalia.
Estas mismas indicaciones sirven para los hidrotrax o urinotrax. Ante la ausencia de
estas condiciones, se tratar con diurticos y, slo si no se soluciona, se realizar una
toracocentesis.
Las caractersticas del lquido pleural cambian a los pocos das de comenzar con
diurticos. Ante la sospecha de fracaso cardiaco, se solicitarn en el lquido pleural LDH y
protenas, inicialmente; otros tests se harn si pensamos en un exudado. No se debe excluir el
embolismo pulmonar.
El tratamiento ser con diurticos y vasodilatadores; el derrame se reabsorber
espontneamente en pocos das. La desaparicin de 500 1.000 ml suele aliviar la
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sintomatologa. Pocos pacientes tendrn persistencia de la disnea a pesar del tratamiento


diurtico, y en stos podemos realizar toracocentesis teraputicas e incluso, en determinados
casos, intentar pleurodesis con agentes esclerosantes como la minociclina.
IV.2. ENFERMEDADES DEL PERICARDIO
Es frecuente el derrame pleural en el derrame pericrdico. El mecanismo no est claro
y se explica por aumento de la presin pulmonar y capilar sistmica, secundarias a la
patologa pericrdica. Se presenta en las pericarditis constrictivas. Las caractersticas del
lquido pleural no estn bien definidas pero suelen ser las de un trasudado. Son ms frecuentes
en el lado izquierdo.
IV.3. HIDROTORAX HEPTICO
Los pacientes con cirrosis pueden desarrollar derrame pleural. La incidencia aumenta
si existe ascitis; sobre un 5% de los cirrticos con ascitis lo van a presentar. Algunos pueden
tener derrame pleural sin ascitis.
El mecanismo parece ser el movimiento de lquido asctico de la cavidad peritoneal, a
travs del diafragma, al espacio pleural; la disminucin de la presin onctica es un factor
secundario. La clnica es la de la cirrosis y la ascitis. Sin embargo, el derrame pleural es, con
frecuencia, grande y puede ocupar gran parte del hemitrax ocasionando disnea importante.
Son ms frecuentes en el lado derecho (70%), pero tambin se presentan en el lado izquierdo
(15%) bilaterales (15%).
El diagnstico viene establecido por la cirrosis y la ascitis. Debera realizarse una
toracocentesis y paracentesis para asegurar el diagnstico: los dos lquidos obtenidos sern
trasudados; el nivel de protenas es con frecuencia ms alto en el lquido pleural que en el
lquido asctico, aunque todava bajo <30g/l; si los polimorfonucleares (PMN) son mayores de
500 cel/mm3, el diagnstico ser de empiema bacteriano espontneo junto con peritonitis
bacteriana espontnea.
El tratamiento va dirigido a la ascitis, porque el hidrotrax es la extensin del lquido
peritoneal a la cavidad torcica; se inicia con dieta hiposdica y diurticos. La toracocentesis
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teraputica no est indicada porque deplecciona las reservas proteicas y el lquido pleural se
acumula rpidamente.
En pocas ocasiones, un paciente con hidrotrax heptico quedar asintomtico del
derrame pleural a pesar de diurticos y restriccin de sal; en stos, el tubo de toracostoma,
seguido de la inyeccin de agentes esclerosantes como la aminoclicina, podra ser til. Si se
inserta un tubo de toracostoma en un paciente con ascitis es muy importante cuantificar el
drenaje porque se puede producir un shock hipovolmico. Cuando el pulmn se expanda se
inyecta el agente esclerosante; no hay razn para retrasar la instilacin del agente esclerosante
aunque persista el drenaje.
Una alternativa a la pleurodesis qumica es la insercin de un shunt peritoneo-yugular;
sin embargo, estos shunt no controlan el derrame, ya que el lquido se mueve a la cavidad
pleural por la presin negativa antes que por la presin venosa. Lo ms agresivo sera intentar
una toracotoma reparando los defectos diafragmticos y raspando la superficie pleural en un
intento de efectuar la pleurodesis pero esto implica un riesgo para el paciente.
Actualmente se estn usando los TIPS () como tratamiento de los hidrotrax
refractarios a tratamiento diurtico.
IV.4. SNDROME NEFRTICO
El derrame se debe a una disminucin de la presin onctica plasmtica. Suele ser
bilateral leve-moderado y, frecuentemente, intrapulmonar. Debe realizarse toracocentesis y
asegurarse que es un trasudado.
La posibilidad de embolia pulmonar debe sospecharse, sobre todo, si el derrame es
unilateral, ya que el tromboembolismo pulmonar est asociado con frecuencia a este sndrome
(30%). El tratamiento debe ir dirigido a aumentar el nivel de protenas sricas, ya que existen
prdidas de stas por la orina.
Las toracocentesis teraputicas consecutivas no deben realizarse porque promueven la
deplecin de reservas proteicas. Una pleurodesis con agentes esclerosantes como la
minociclina puede ser considerada en los que estn sintomticos.
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IV.5. DILISIS PERITONEAL


La dilisis peritoneal, a veces, puede complicarse por un hidrotrax agudo.
Aproximadamente, el 10% de dilisis peritoneales ambulatorias desarrollarn un derrame
pleural secundario al movimiento de lquido de dilisis a travs del diafragma, por orificios
diafragmticos. La mayora de los hidrotrax, aparecen en los cuatro meses del comienzo de
CAPD (dilisis peritoneal ambulatoria continua), aunque existen casos de desarrollo posterior.
El lquido pleural se caracteriza por un nivel de glucosa entre la de dilisis y la srica,
protenas bajas (10gr/l) y escaso nivel de lactatodeshidrogenasa (LDH). La comunicacin
suele cerrarse espontneamente.
El tratamiento de eleccin parece ser la pleurodesis qumica, inducida por derivados
de las tetraciclinas, combinados con cortos periodos de dilisis peritoneal intermitente.
IV.6. MIXEDEMA
La

mayora

de

los

pacientes

con

mixedema

derrame

pleural

tienen

concomitantemente derrame pericrdico; cuando se presentan los dos juntos, el lquido pleural
es, con frecuencia, un trasudado. El derrame pleural aislado unido al mixedema puede ser, sin
embargo, un trasudado o un exudado. Se resuelve con tratamiento hormonal sustitutivo.
IV.7. URINOTORAX
Habitualmente, hay antecedentes de patologa neoplsica renal o de vas urinarias o
bien ciruga urolgica reciente. El olor amoniacal del trasudado y el cociente creatinina
pleura/suero >1 contribuyen al diagnstico.
IV.8. PROCEDIMIENTO FONTAM
Con este procedimiento se establece un by-pass entre la vena cava superior y el atrium
derecho o la vena cava inferior y la arteria pulmonar. Est indicado en la atresia de la vlvula
tricspide o el corazn univentricular. El derrame pleural ocurre en casi todos los sometidos a
este procedimiento; es bilateral en el 60% y es un problema importante en el postoperatorio.
No est claro si el derrame se debe al paso de lquido pleural de la pleura parietal, a la
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disminucin de absorcin de los linfticos del espacio pleural o a la alteracin del drenaje
linftico. La insercin de un shunt pleuroperitoneal es, probablemente, el tratamiento de
eleccin y como alternativa a la pleurodesis con tetraciclinas.
Entre otras causas de derrame pleural trasudativo se incluyen sarcoidois, embolia
pulmonar, atelectasia aunque con ms frecuencia producen derrame pleural exudativo.

V. DERRAMES PLEURALES EXUDATIVOS


Estos derrames pueden desarrollarse como consecuencia de procesos inflamatorios
intrapulmonares, enfermedades malignas, enfermedades de la propia pleura o de otros
rganos, enfermedades abdominales, etc.
En los derrames pleurales exudativos, a diferencia de los trasudativos, el estudio del
lquido pleural nos va a orientar en el pronstico y la etiologa.

DERRAME PLEURAL EXUDATIVOS

Neoplasicos:
Primitivos Metastsicos

Infecciosos:
Paraneumonicos

Empiema
TBC
Viricos
Fngicos, ...
Colagenosis y Vasculitis
Artritis reumatoide
Lupus
Sd. Churg-Strauss
Sjogren

Tromboembolismo pulmonar
Procesos abdominales
Absceso
Pancreatitis
Perforacin esofgica
Endometriosis
Postcirugia abdominal
Inducido por farmacos
Hemotorax
Quilotorax
Plmon atrapado
Iatrogenos, ...

17

Los niveles de pH, glucosa y LDH del lquido definirn el pronstico, mientras que el
contaje absoluto y proporcional de clulas es til para la presuncin diagnstica.
El pH y la glucosa presentan correlacin inversa con la LDH. Un falso pH bajo puede
deberse a la introduccin de anestesia en la cavidad pleural, especialmente, cuando el
volumen del derrame pleural sea <15% del hemitrax afecto; esto debe sospecharse cuando se
utiliza anestesia para la toracocentesis y no se asocia a un bajo nivel de glucosa en el lquido
pleural.
En cuanto al contaje absoluto y proporcional de clulas en lquido ya hemos dicho que
aporta informacin al diagnstico:

Respecto a los hemates: la presencia de hemates >5-103/ml puede justificar que


el lquido sea serohemtico, y el 15% de los trasudados y 40% de los exudados lo
son. El cociente hematocrito pleura/suero >0.5 identifica hemotrax, y las causas
ms frecuentes son traumticas, malignas y tromboembolismo pulmonar.

En cuanto a los leucocitos: un valor >50.000 sugiere empiema, 10-50.000 derrame


paraneumnico, 5-10.000 exudados pleurales y <1.000 trasudados. Los neutrfilos
expresan inflamacin aguda. Los valores >10% de eosinfilos excluyen en la
prctica la tuberculosis (<2% presentan eosinofilia), y la eosinoflia es rara en
derrames pleurales malignos y es frecuente su hallazgo en derrames pleurales de
causa traumtica, hidroneumotrax, idioptica y conectivopatas.
Los linfocitos >85% sugieren tuberculosis, linfomas, sarcoidosis y artritis
reumatoide. De ellas, la tuberculosis es la patologa ms prevalente y que ms se
expresa con derrame pleural. Niveles de linfocitos entre 50-85% harn pensar en
tuberculosis y etiologa maligna. Los basfilos >al 10% sugieren discrasia de
clulas plasmticas y la presencia de clulas mesoteliales, superiores al 5%,
excluye tuberculosis.
A veces, el componente celular tambin puede ser til como parmetro
presuntivo en los derrames pleurales idiopticos; por ejemplo, la presencia de
predominio de neutrfilos y eosinfilos indican, por la experiencia, que terminan
18

regresando antes de dos semanas. En cambio los de predominio linfoctico, que no


regresan en este periodo un 30-40%, pueden ser malignos o paramalignos y van a
precisar de una prueba diagnstica invasiva.
Otras determinaciones variarn en funcin de la orientacin diagnstica:
-

Colesterol: adems de ser til en diferenciar exudado de trasudado, nos


permite la diferenciacin entre un pseudoquilotrax, con niveles altos de
colesterol, e incluso cristales, y un quilotrax.

Triglicridos: niveles superiores a 110 mg/dl son diagnsticos de


quilotrax y cifras inferiores a 50mg/dl lo descartan. Entre ambas cifras
el diagnstico lo establece la presencia de quilomicrones.

Amilasa: los niveles se elevan por encima incluso de los sricos en


pancreatitis, pseudoquistes, rotura esofgica y neoplasias. Los niveles
ms elevados son los debidos a fstulas por pseudoquiste pancretico.

Creatinina: niveles superiores a los sricos son diagnsticos de


urinotrax, e inferiores se pueden encontrar en los derrames urmicos.

ADA- adenosindeaminasa: niveles >45U/L permiten el diagnstico de


pleuritis tuberculosa con una sensibilidad del 97%. El problema es que
no es totalmente especfica y se eleva en empiemas, linfomas, lupus,
artritis reumatoide y pseudoquiste pancretico. La especificidad se eleva
si el punto de corte se sita en 70U/L, perdiendo entonces sensibilidad.
En zonas con gran prevalencia de pleuritis tuberculosa, como Espaa,
sigue siendo til (sin olvidar los falsos positivos) considerar el punto de
corte en 45U/L.

Interfern gamma: niveles elevados (>200pg/ml) se encuentran en


pleuritis tuberculosa. Tiene buena especificidad, aunque se han
encontrado falsos positivos en neoplasias, tromboembolismo, empiemas
y derrames paraneumnicos.
19

Estudios inmunolgicos: dado que un 5% de artritis reumatoide y hasta el


50% de lupus presentan derrame pleural, es importante sospechar esta
etiologa en derrames de origen incierto y para ello se pueden realizar
una serie de determinaciones en lquido pleural como:
--Factor reumatoide: niveles >1/320 superiores a los del suero,
son sugestivos de pleuritis reumatoide.
--Anticuerpos antinucleares (ANA): titulos superiores a 1/160 un
cociente ANA pleural/ANA srico superior a 1 es sugestivo, con
alta especificidad, de pleuritis lpica.
--Complemento C3-C4 y CH 50: estn disminuidos en el lquido
pleural de lupus y artritis reumatoide. Tienen menos sensibilidad
y especificidad que la medida de ANA o factor reumatoide en el
lquido, por lo que, al igual que los inmunocomplejos, se
desaconseja su medida habitual.

Acido hialurnico: presenta, para un punto de corte de 75mg/l, una


especificidad al mesotelioma del 100% con un 56% de sensibilidad.

Marcadores tumorales: hasta la actualidad ninguno de los estudiados ha


presentado valores adecuados de especificidad y sensibilidad por lo que
se recomienda, teniendo en cuenta que se obtienen mejores resultados, la
inmunohistoqumica y la biopsia pleural.

Lisozima: se eleva en enfermedades granulomatosas. En el lquido


pleural se eleva en la artritis reumatoide, tuberculosis y empiema. En el
diagnstico de pleuritis tuberculosa, sobre todo si lo asociamos a la
determinacin de ADA. Una ratio de lisozima pleural/lisozima srica
>1.2 tiene una sensibilidad del 100% y especificidad >94% en el
diagnstico de pleuritis tuberculosa. Pueden existir falsos positivos por
adenocarcinomas y linfomas.

A pesar de estos parmetros analticos no debe olvidarse la citologa y microbiologa


del lquido pleural.
20

V.1. DERRAMES PARANEUMNICOS Y EMPIEMA


Son aquellos asociados a una neumona bacteriana, absceso pulmonar o
bronquiectasia; son, probablemente, la causa ms frecuente de derrame pleural exudativo en
EE.UU. Aproximadamente, el 40% de las neumonas bacterianas tienen, acompaando, un
derrame pleural; la morbilidad y mortalidad son elevadas cuando se asocian los dos.
Cuando se trata a un derrame paraneumnico, la principal decisin es saber si
precisar un tubo de drenaje torcico, para lo cual se realizar una toracocentesis diagnstica.
El trmino de derrame paraneumnico complicado se utiliza para aquellos derrames en los
que es necesario tubo de toracostomia para su resolucin.
A- Las indicaciones de tubo de toracostoma son:
1- Presencia macroscpica de pus en el espacio pleural
2- Microorganismos visibles en la tincin de Gram del lquido pleural
3- Concentracin de glucosa en el lquido pleural inferior a 50mg/dl
4- pH del lquido pleural inferior a 7.
Un empiema se define por la presencia de pus en el espacio pleural. En otras ocasiones
el lquido puede ser turbio o claro, con predominio de polimorfonucleares, conteniendo
granulaciones txicas y, frecuentemente, con grmenes en el examen microscpico.
Aproximadamente el 60% de los empiemas provienen de un derrame paraneumnico. El 20%
ocurren despus de un procedimiento quirrgico torcico y el resto tras trauma torcico,
perforacin esofgica, toracocentesis o infeccin subdiafragmtica.
B- La evolucin de un derrame paraneumnico puede ser dividida en 3 estados:
1- Estado exudativo: un foco de infeccin en el parnquima provoca inflamacin
de la pleura y aumento de la permeabilidad capilar; el lquido intersticial que se
produce atraviesa la pleura visceral y ocasiona un pequeo derrame. Este
lquido es estril, es un exudado, principalmente, con polimorfonucleares,
glucosa y pH normales. La instauracin precoz de antibitico durante este

21

estado efectuar la resolucin del cuadro. Este periodo suele ser corto si el
lquido no se sobreinfecta.
2- Estado fibropurulento: caracterizado por una infeccin del lquido estril por
las bacterias. Se acumula ms lquido, que contiene ms polimorfonucleares,
bacterias y detritus celulares. La fibrina se deposita como una sbana
cubriendo las dos pleuras. Si este estado progresa, hay tendencia a formar
membranas de fibrina que envuelven el espacio pleural con loculaciones.
Dichas loculaciones impiden la extensin del empiema pero hacen que el
drenaje pleural se dificulte. El pH y la glucosa se hacen ms bajos y la LDH
aumenta progresivamente. La rapidez e intensidad de este estado
fibropurulento est influenciado por el tipo de germen y la eficacia del
tratamiento. Las capas de fibrina llevarn a una paquipleuritis cada vez ms
densa, predominantemente, en la pleura parietal que seguir progresando si no
se instaura tratamiento adecuado.
3- Estado de organizacin: Se caracteriza por la organizacin de la denominada
corteza pleural por invasin de fibroblastos y capilares. El lquido pleural es
viscoso y contiene ms del 65% de sedimento, lo que indica que se ha
producido la snfisis pleural. El pH del lquido pleural es menor de 7 y la
glucosa <40mg/dl. La snfisis pleural atrapa al pulmn y dificulta sus
funciones. Si no se instaura tratamiento, el lquido puede drenar,
espontneamente, a travs de la pared torcica (empiema necessitans) o dentro
del pulmn y producir una fstula broncopleural.
C-

En cuanto a la Microbiologa del derrame paraneumnico, cabe sealar que

actualmente los organismos anaerbicos han aumentado, posiblemente, por la mayor


incidencia de neumonas por aspiracin. As el cultivo de bacterias anaerobias se debera
realizar de forma sistemtica. Entre los anaerobios ms frecuentemente aislados se encuentran
los bacteroides, peptoestreptococos y fusobacterias. El bacteroides fragilis tiene un inters
especial por su resistencia a los antibiticos empleados habitualmente.
Entre los aerobios ms frecuentes destacan el estafilococo aureus, estreptococo
pneumoniae, otros estreptococos y bacilos gram negativos (Escherichia Coli, Klebsiella,
22

Proteus...). Cada vez, son tambin ms frecuentes los empiemas por enterococos en enfermos
inmunodeprimidos tratados con antibiticos de amplio espectro. En nuestro pas, no debemos
olvidar el derrame pleural por tuberculosis, y otros, menos frecuentes, como los producidos
por parsitos y hongos.
En casi el 75% de los casos se asla ms de un germen. El cultivo es, ms
frecuentemente, positivo en los empiemas no paraneumnicos que en los empiemas
paraneumnicos, sin embargo, no existen diferencias en la evolucin clnica de los empiemas
con cultivo positivo de aquellos diagnosticados por otros medios.
D-

La clnica difiere si se trata de una infeccin por bacterias aerobias o

anaerobias. La infeccin por bacterias aerobias cursa de forma aguda con dolor torcico,
esputo productivo y leucocitosis. La infeccin por bacterias anaerobias cursa de forma
subaguda, el 70% tienen sntomas de ms de 7-10 das de evolucin; tienen prdida de peso,
intensa leucocitosis, discreta anemia y suelen tener historia de alcoholismo, episodio de
prdida de conocimiento o algunos otros factores que predisponen a la aspiracin y a la
neumona por anaerobios.
Cuando en una neumona con derrame persiste la fiebre despus de 48 horas de
tratamiento antibitico, aumenta el derrame o aparece loculacin, debe sospecharse derrame
complicado.
No debemos olvidar que, en ocasiones, pacientes hospitalizados o debilitados, con
tratamiento esteroideo o cirrticos con empiemas espontneos, la fiebre puede estar ausente y
se observan pocos sntomas torcicos.
E-

El diagnstico suele sospecharse por la historia clnica y el examen fsico;

posteriormente, las diferentes tcnicas de imagen y, finalmente, la toracocentesis establecern


el diagnstico.
La radiografa de trax como ya hemos explicado suele ser rentable en el diagnstico
del derrame pero en algunas ocasiones no es posible distinguir entre masa slida y derrame
loculado. Asimismo, la diferencia entre absceso pulmonar y empiema pleural no siempre es
fcil. En este sentido, la presencia de un nivel hidroareo, no siempre es indicativo de absceso
23

pulmonar ya que el empiema puede contener aire producido por los propios microorganismos,
por la existencia de una fstula broncopleural, o puede haber sido introducido durante la
realizacin de una toracocentesis. Los hallazgos que sugerirn la presencia de un empiema
son la formacin de un ngulo obtuso con la pared torcica, y los dimetros horizontal y
anteroposterior diferentes, ya que el absceso pulmonar suele ser esfrico. En algunos casos la
TAC torcica nos ayudar a definir ms la imagen pleural, localizarla exactamente y que
relacin tiene con las estructuras vecinas; junto con la ecografa torcica nos servir para la
colocacin del drenaje torcico.
La ecografa torcica diferencia entre derrames subpulmonares y abscesos
subdiafragmticos, y localiza derrames loculados, para la toracocentesis.
La toracocentesis est obligada en todos los enfermos y la aspiracin de pus dar la
certeza al diagnstico; si, macroscpicamente, no es purulento se requerirn otros estudios
para el diagnstico. Aunque en sentido estricto para el diagnstico de empiema se requiere el
aislamiento de un germen en lquido pleural, en la mitad de los casos no se consigue, por lo
que se precisar de otros mtodos indirectos para su diagnstico. Adems de remitir una
muestra de lquido pleural a microbiologa para tincin de Gram y cultivos, deber efectuarse
tambin un estudio citolgico y bioqumico: Los tres parmetros con valor diagnstico en el
empiema son pH, glucosa y LDH. La obtencin y conservacin de la muestra para el pH
exige los mismos pasos que para una gasometra.
F-

El tratamiento debe ser individualizado aunque se puede describir una pauta,

ms o menos general, en funcin del resultado de la toracocentesis.

24

CLASIFICACIN Y TRATAMIENTO DE DERRAMES PARANEUMNICOS


Y EMPIEMA

CLASE

CARACTERSTICAS

TRATAMIENTO

DP Paraneumnico tpico

pH>7.2; Glu >40mgdl; Gram y


cultivo (-)

Antibiticos

DP complicado lmite

7<pH <7.2 yo LDH>1000 y Glu


>40mg/dl;Gram y cultivo (-)

Antibiticos y toracocentesis
seriadas cada 12-24h

DP complicado simple

pH<7 /o Glu <40mg/dl y/o Gram


o cultivo(+); No loculado no pus

Antibiticos y tubo de trax

DP complicado complejo

pH<7 y/o Glu<40mg/dl y/o Gram


o cultivo(+); Multiloculado

Antibiticos, tubo de trax y


fibrinolisis. Raro toracoscopia o
decorticacin

Empiema simple

Franco pus; libre o en una


cmara

Antibiticos, tubo de torax+/decorticacin

Empiema complejo

Franco pus, multiloculado

Antibiticos, tubo de trax y


fibrinolisis. A menudo
toracoscopia o decorticacin

En todos es fundamental el tratamiento antibitico, dirigido mediante el antibiograma


cuando sea posible; no podemos olvidar la fisioterapia respiratoria y las medidas de soporte,
dirigidas a mejorar la situacin funcional, as como la correccin de otros trastornos
concomitantes. El aspecto ms importante en el tratamiento, es el drenaje quirrgico para
evacuar el contenido purulento-necrtico acumulado y conseguir la esterilizacin y
obliteracin de la cavidad pleural, permitiendo as una buena movilidad pulmonar.
Para el tratamiento quirrgico del empiema existen diferentes procedimientos:
1- Drenaje cerrado:
a) Tubo de toracostoma: los drenajes usados son de grueso calibre (28-32French)
con mltiples perforaciones laterales que facilitan el drenaje e impiden su
obstruccin. Se conectan a un reservorio con sello de agua y, pasadas unas horas,

25

se conectan a un sistema de aspiracin para evitar el edema pulmonar postreexpansin. Deben colocarse en la parte ms declive de la cavidad para conseguir
la evacuacin completa. El drenaje fracasa si persisten los sntomas de toxemia y
no existen cambios en la radiografa. Si el lquido sale con fluidez, se puede
conseguir la resolucin del proceso en 48-72 horas; si no es as, puede deberse a
una defectuosa colocacin del drenaje pleural, loculacin del empiema u
obstruccin del drenaje, por lo que en estos casos se hace necesaria la realizacin
de TAC torcica y emplear otras opciones teraputicas. El tubo debe colocarse tan
pronto como se establezca el diagnstico, ya que en slo 48 horas el empiema
puede progresar a estadio fibrinopurulento. Muchos derrames presentan gran
cantidad de fibrina y detritus celulares que no pueden extraerse a travs del tubo;
por tanto, el drenaje cerrado de la cavidad no es siempre la solucin definitiva. En
las infecciones por aerobios se alcanzan resultados satisfactorios en el 65%,
mientras que en casos de infeccin por anaerobios slo se resuelven el 25% de los
casos. Este mtodo debe emplearse siempre que se necesite con urgencia mejorar
la situacin clnica del enfermo, cuando el exudado sea fluido, cuando se evidencia
ausencia de loculaciones y cuando el proceso pleural tenga una evolucin inferior
a los 3 das.
b) Costectoma parcial: consiste en la reseccin de fragmentos costales de una a tres
costillas, en la parte ms declive del empiema, con evacuacin completa y
desbridamiento de la cavidad, as como lavados de la cavidad con soluciones
antibiticas y antispticas. Posteriormente, se coloca un drenaje de grueso calibre y
se cierra la incisin. Este procedimiento se realiza con anestesia general pero se
puede hacer con anestesia local. Con este procedimiento podemos visualizar mejor
la cavidad empiemtica y es ms fcil hacer un desbridamiento del exudado
fibrinoso organizado, tambin permite romper los tabiques que loculan el derrame,
asegurando de este modo la evacuacin completa del mismo, pudiendo colocar el
tubo de forma manual en el lugar ms declive de la cavidad pleural.
2- Drenaje abierto:
Esta tcnica se emplea cuando el drenaje cerrado ha fracasado. Se indica de primera
eleccin en el empiema crnico, o cuando se prev una evolucin prolongada hasta la
26

resolucin del proceso. Consiste en la realizacin de una toracostoma abierta creando una
fstula pleurocutnea que permite el drenaje sin necesidad de tubo; se va a facilitar un drenaje
completo sin necesidad de insertar un tubo, puede controlarse con facilidad, permite la
deambulacin y el alta hospitalaria precoz, y posibilita una obliteracin gradual del espacio
pleural. Es importante no realizar un drenaje abierto del empiema en una fase precoz de su
evolucin, ya que si las dos hojas pleurales adyacentes al derrame pleural no se han
sinequiado por el proceso inflamatorio, la exposicin a la presin atmosfrica conducir a un
neumotrax abierto. La evolucin de los drenajes abiertos es buena, controlndose la
infeccin casi en la totalidad de los casos. El cierre definitivo puede ocurrir por segunda
intencin, o precisar el cierre quirrgico simple o con relleno de la cavidad (mioplastia,
omentoplastia).
3- Decorticacin
Hay quienes piensan que todos los empiemas en fase aguda-subaguda deben tratarse
en primera instancia mediante toracotoma y desbridamiento; si bien es cierto, que es una
actitud agresiva los resultados muestran alta eficacia. Se trata de una ciruga abierta que
precisa la realizacin de una toracotoma, frecuentemente con reseccin de un fragmento
costal, para poder acceder a la cavidad torcica, debido a su retraccin. El xito de la
decorticacin depende, fundamentalmente, de la capacidad del parnquima pulmonar de
expandirse, una vez que se ha liberado de la pleura visceral. Se abre la bolsa que envuelve al
empiema, se evacua su contenido y se realiza la decorticacin pulmonar. Esta intervencin no
se puede realizar en enfermos debilitados y es de eleccin en individuos jvenes con buen
estado, en los que la infeccin pleural no se ha podido controlar por otros medios, ya que este
procedimiento elimina el largo periodo de resolucin mediante drenaje abierto.
4- Toracoplastia:
Solo se debe usar si es estrictamente necesaria y ya, prcticamente, no se usa. Consiste
en la reseccin de la pleura parietal y pared costal, acompaada a veces de musculatura
intercostal, convirtindose en una intervencin muy mutilante para el enfermo. Est indicada
en algunos casos seleccionados en los que la presencia de un proceso pulmonar subyacente va
a impedir la reexpansin parenquimatosa.

27

5- Fibrinolisis intrapleural
Es una alternativa a la decorticacin en algunos derrames pleurales loculados en los
que ha fracasado el drenaje cerrado. Los dos fibrinolticos ms empleados son la
estreptoquinasa y la uroquinasa. Su objetivo es la lisis de los lculos pleurales. Se usa ms la
uroquinasa porque la estreptoquinasa puede estimular el sistema inmunitario y provocar
reacciones alrgicas. La pauta de administracin de los fibrinolticos no est estandarizada.
Tras su instilacin intrapleural, se clampa el drenaje unas 4 horas durante las cuales se
realizan cambios posturales frecuentes para que el fibrinoltico alcance toda la cavidad
pleural.
En nuestro hospital se utilizan entre 100.000-200.000 UI de urokinasa que se repiten hasta
un total de 3 veces en un da. Posteriormente se realiza control radiolgico y de coagulacin.
Si no se ha resuelto se pueden repetir dosis adicionales en los das posteriores.
6- Drenajes de pequeo calibre guiados por ECO-TAC:
Consisten en pequeos drenajes, dependiendo del nmero de lculos a drenar. Se
pueden combinar con el empleo de fibrinolticos. Su eficacia oscila entre el 72-92% segn las
series.
7- Toracoscopia:
Hay autores que defienden el empleo de la videotoracoscopia en los casos del
empiema loculado. La principal ventaja es la posibilidad de desbridamiento de la cavidad con
lisis de tabiques y evacuacin de material infectado, irrigacin y limpieza de la cavidad con
liberacin pulmonar y colocacin del drenaje bajo visin directa. Con esta tcnica se evita, en
algunos casos, la necesidad de realizar una decorticacin. Se realiza bajo anestesia general y
est especialmente indicada en el tratamiento de empiemas en nios.

28

G- Las complicaciones del empiema y de su tratamiento pueden ser:


1- Fstula broncopleural:
Cuando un empiema se complica por la presencia de una fstula
broncopleural se precisa drenaje pleural. El lquido que no drena exteriormente por
el tubo lo hace a travs de la fstula, ocasionando una neumona severa. Una fstula
se debe sospechar siempre, en un paciente con expectoracin copiosa cuando se
tumba hacia el lado enfermo.
La radiografa suele revelar un nivel hidroareo; es difcil determinar si un
nivel hidroereo est en el pulmn o en la cavidad pleural, pero es importante
establecer esta diferenciacin porque un absceso pulmonar se trata slo con
antibiticos, mientras que si es una fstula broncopleural ser necesario el drenaje.
La TAC es bastante til en esta diferenciacin: La imagen de absceso pulmonar se
caracteriza, en la TAC, por una pared irregular en cuanto al grosor, no comprime
el pulmn adyacente y no existe separacin de pleura visceral de parietal. Sin
embargo, un empiema tiene paredes que son ms delgadas, uniformes y lisas en el
margen luminal y de la superficie, el pulmn adyacente est comprimido, la pleura
visceral est separada de la parietal y existen signos de agrietamiento pleural. A
veces la TAC no logra hacer la distincin y en estos casos nos ayudara la TAC
con contraste. La demostracin de vasos dentro de una lesin, la identifica como
parenquimatosa y aumenta despus de la administracin de contraste, por el
contrario, la mayora de las lesiones pleurales se minimizan o no aumentan.
2- Empiema postneumonectomia:
La incidencia varia del 2-12%. El diagnstico se sospecha cuando despus
de una neumonectoma se comienza con fiebre, bastante esputo y drenaje
purulento por la toracotoma, o desviacin de la lnea media del mediastino al lado
contralateral.

29

El diagnstico se realiza por la toracocentesis, que revela organismos en el


cultivo. Es una complicacin severa por ser imposible eliminar el contenido
infectado y, consecuentemente, es difcil esterilizar el espacio pleural.
Aproximadamente el 40% de los empiemas postneumonectomia tienen una fstula
broncopleural o esfago-pleural por lo que todos deberan realizarse un trnsito
baritado y broncoscopia; si se demuestra fstula broncopleural las consideraciones
deber ir dirigidas a cerrar la fstula.
El mejor tratamiento para el empiema postneumonectomia consiste en
colocar un tubo de drenaje torcico en la cavidad empiemtica e irrigar con
antibiticos especficos. Posteriormente el lquido pleural se drena y la secuencia
se repite. Cuando el lquido pleural se convierta en estril, se inyectar una
solucin concentrada de antibiticos y, posteriormente, se retirar. La duracin de
irrigacin con antibiticos para la esterilizacin del lquido pleural es al menos de
30 das.
V.2. PLEURITIS TUBERCULOSA
En muchas partes del mundo, el derrame pleural exudativo ms frecuente es la
tuberculosis; aproximadamente, 1 de cada 30 casos de tuberculosis tiene pleuritis tuberculosa
y su incidencia ha aumentado desde el diagnstico del SIDA. La mayora se resuelven
espontneamente, sin embargo, si no se tratan con antituberculosos tienen una probabilidad de
un 50% de desarrollar tuberculosis activa en los siguientes 5 aos.
El mecanismo por el que se produce la pleuritis tuberculosa sin el paso previo de
tuberculosis pulmonar o digestiva es desconocido.
Un derrame tuberculoso sin alteraciones radiolgicas pulmonares suele ser una secuela
de una infeccin primaria previa (3-6meses); se piensa que procede de la rotura de un foco
caseoso subpleural en la cavidad pleural. La hipersensibilidad retardada tambin parece jugar
un papel importante en la patognesis.
La baciloscopia en el lquido pleural suele ser negativa y el cultivo, en escaso
porcentaje, positivo.
30

La pleuritis tuberculosa aparece en las dos terceras partes de los casos como una
enfermedad aguda y como crnica en el resto. La enfermedad aguda se suele presentar con tos
y dolor torcico en el 75% de los pacientes y, frecuentemente, como neumona bacteriana con
derrame. La crnica con febrcula, debilidad y prdida de peso.
Los derrames pleurales secundarios a tuberculosis pleural son siempre unilaterales y,
habitualmente, de pequeo a moderado tamao aunque pueden ocupar la mayora del
hemitrax. Un tercio de los pacientes tiene enfermedad pulmonar. El derrame pleural suele ser
casi siempre en el lado donde existe la afectacin parenquimatosa e indica proceso activo.
Probablemente, los casos en que no existe afectacin pulmonar radiogrficamente evidente,
estn asociados a focos subpleurales.
La posibilidad de la pleuritis se debe considerar en todos los pacientes con un derrame
pleural exudativo. El diagnstico precisa la demostracin del bacilo en el esputo, en el lquido
pleural o de granulomas en la biopsia pleural. Debe realizarse un Mantoux en todos los
derrames exudativos, aunque el 30 % lo tendrn negativo. El anlisis de lquido pleural es til
en la valoracin de la pleuritis.
Macroscpicamente, el lquido pleural puede variar desde seroso, opalino e incluso
hemorrgico. El lquido es un exudado y la cifra de protenas es elevada (50g/l), suele
presentar predominio de linfocitos, aunque si los sntomas son de menos de 2 semanas de
evolucin pueden encontrarse polimorfonucleares. Si el lquido pleural contiene ms de 10%
de eosinfilos el diagnstico de pleuritis puede excluirse a menos que tenga un neumotrax o
se haya realizado una toracocentesis previa.
Los niveles de glucosa pueden estar disminuidos pero la mayora tienen cifras de
glucosa sobre 60mg/dl. El nivel de ADA y gamma interfern es til en el diagnstico de la
pleuritis y, debido a que tienen prcticamente la misma sensibilidad y especificidad, se usa el
ADA, dado su menor costo y mayor celeridad en cuanto al resultado. Si el ADA en el lquido
es de 70U/l, probablemente tiene una pleuritis tuberculosa; si es ms bajo de 40U/l
probablemente no la tenga; los niveles entre 40-70 son indeterminados. Los niveles de gamma
interfern tambin son ms altos comparados con otras enfermedades.

31

En los derrames pleurales con sospecha de etiologa tuberculosa, se justifica la


realizacin de mtodos de tincin y cultivos de micobacterias en el lquido pleural,
simultneamente a la biopsia pleural ciega; esto se debe al bajo rendimiento que muestra la
identificacin de micobacterias en el lquido al estar su patogenia ms relacionada con una
respuesta inmune que con una elevada poblacin bacilar. Los estudios de tincin de
micobacterias en el lquido pleural son positivos en el 0-10% y los cultivos en el 15-35%,
mientras que en la biopsia, tincin 30% y cultivos 50-75%. La presencia de granulomas
necrotizantes en tejido de biopsia pleural, superior al 80%, va a permitir que el diagnstico de
tuberculosis pleural sea superior al 90%, con la integracin del resto de parmetros
analizados. El requerimiento de biopsia pleural para llegar a estos niveles de rendimiento ha
hecho que se busquen alternativas menos invasivas para su diagnstico y dos han sido las
vas: Por una parte, tcnicas dirigidas a identificar las micobacterias, y por otra, tcnicas que
valoren parmetros de su patogenia, tanto inmune como metablica. Entre las primeras estn
las tcnicas de cultivo radiomtrico (bactec), que acelera su diagnstico en 2-4 semanas pero
ofrece similar rendimiento a los cultivos convencionales, y la identificacin de
Mycobacterium tuberculosis por codificacin gentica, a travs de la PCR (reaccin en
cadena de la polimerasa) con rendimientos muy variables (60-90%) dependiendo de la
experiencia, componente celular y mtodo empleado. Entre el grupo de tcnicas relacionadas
con su patogenia, muchas han sido utilizadas y de ellas destacan el INF-gamma y el ADA ya
comentadas.
La biopsia pleural ya se ha comentado que es til en el diagnstico y revela
granulomas en, aproximadamente, el 60% de las pleuritis tuberculosas. Cuando se obtienen
tres biopsias por separado podemos aumentar la sensibilidad hasta un 80%. Si el cultivo de la
muestra es examinado con el microscopio, el diagnstico puede ser establecido,
aproximadamente, en el 90% de los casos. La demostracin de granulomas en la pleura
parietal es altamente sugestiva de pleuritis tuberculosa; la necrosis caseosa y los bacilos
cido-alcohol resistentes (BAAR) no siempre se observan.
Otras enfermedades como la sarcoidosis, pleuritis reumatoide y las enfermedades
micticas pueden producir pleuritis granulomatosas, pero ms del 95% son de origen
tuberculoso.

32

En las pleuritis que no se llega al diagnstico con estos medios, la toracocoscopia


ofrece una visin caracterstica de la pleuritis tuberculosa con aspecto de vidrio deslustrado
y con pequeas prominencias semitransparentes por toda la superficie pleural parietal y,
ocasionalmente, en pleura visceral. En ocasiones se observan tabicaciones de fibrina y, en
fases ms avanzadas, engrosamiento pleural. Durante la exploracin con la toracocoscopia se
puede realizar una ruptura de tabiques, desbridar y decorticar el pulmn subyacente.
El tratamiento no debe esperarse a los 2 meses que puede tardar el cultivo, y la
presencia de granulomas debe considerarse diagnstica e iniciar el tratamiento especfico.
El tratamiento adecuado consiste en isoniacida: 300mg/da ms rifampicina
600mg/da, durante 6 meses. Si se sospecha la presencia de microorganismos resistentes, debe
incluirse el etambutol y la pirazinamida hasta conocer los resultados de las pruebas de
sensibilidad. Con el tratamiento, generalmente, quedan sin fiebre en unas 2 semanas y el
derrame pleural se resuelve en las 6 primeras semanas.
En el 50% de los casos existen pequeos grados de fibrosis pleural al ao de haber
sido tratados. La presencia de fibrosis no est relacionada con los hallazgos analticos
encontrados en el lquido pleural. Si existe derrame importante debe ser evacuado
La toracocentesis teraputica est indicada slo si existe disnea. La administracin de
corticoides puede disminuir la duracin de la fiebre y el tiempo de reabsorcin del lquido
pleural, pero no disminuye el grosor pleural presente, despus del correcto ciclo de
tratamiento con antituberculosos. El uso de corticoesteroides se recomienda para los que
tienen importantes sntomas clnicos y siempre despus de recibir tratamiento antibitico
apropiado.
V.3. ACTINOMICOSIS
Aproximadamente, el 50% de las actinomicosis tienen derrame pleural. La
caracterstica radiogrfica consiste en una lesin pulmonar extendida a la pared torcica con
aumento del espesor pleural o derrame. El lquido pleural puede ser pigeno, con predominio
de polimorfonucleares, o bien seroso, con predominio de clulas linfocitarias.

33

El diagnstico debe sospecharse ante una lesin pulmonar crnica, infiltrante,


extendida al lbulo pulmonar adyacente a travs de las fisuras intralobares. La presencia de
abscesos de la pared torcica, cambios seos con proliferacin peristica o destruccin sea,
tambin sugerirn el diagnstico; sin embargo, el diagnstico definitivo se alcanza con la
demostracin de Actinomyces Israeli en el cultivo anaerobio.
El tratamiento se realiza con altas dosis de penicilina, u otros antibiticos sensibles,
durante un periodo prolongado; cuando se acompaa de derrame pleural ser tratado como en
otros procesos neumnicos.
V.4. NOCARDIOSIS
El derrame pleural se produce en el 50% de las nocardiosis pulmonares y se asocia con
infiltracin parenquimatosa. El lquido pleural puede ser seroso o pigeno, con cultivos
positivos y/o negativos. Dado que la mayora de los pacientes con nocardiosis estn
inmunosuprimidos, debe sospecharse, en stos, esta causa de derrame pleural .
El diagnstico se establece con cultivo aerbico que debe ser observado durante dos
semanas porque la Nocardia Asteroides es de crecimiento lento. Deben recibir tratamiento con
sulfonamidas u otros antibiticos alternativos como la minociclina o la cefotaxima ms
imipenem. El derrame pleural se tratar como cualquier derrame complicado de una
neumona.
V.5. DERRAMES PLEURALES FNGICOS

A- ASPERGILOSIS
La cavidad pleural, ocasionalmente, se infecta por Aspergilus, el ms frecuente es el
Aspergilus Fumigatus. La mayora ocurre en pacientes que han sido tratados, en el pasado,
con neumotrax teraputico por tuberculosis. La aspergilosis pleural puede complicar una
lobectoma o neumonectomia.

34

El diagnstico debe sospecharse en los pacientes con neumotrax teraputico por


tuberculosis con signos y/o sntomas de infeccin crnica como perdida de peso, febrcula y
tos crnica. La radiografa muestra aumento del grosor pleural con nivel hidroareo,
indicando la presencia de una fstula pleural. A veces, se pueden ver bolas fngicas en el
parnquima o en la cavidad. Siempre tienen tests positivos con precipitinas para Aspergilus.
El tratamiento ptimo es la reseccin quirrgica de la pleura afecta y lobectoma o
neumonectomia si fuese necesario. La reseccin pulmonar es habitual, porque la infeccin
tiende a invadir y destruir el parnquima pulmonar. La ciruga debe ser precoz, para evitar
mayor afectacin. El tratamiento medicamentoso con anfotericina B, antes y despus de la
ciruga, es conveniente para la prevencin de la infeccin por Aspergilus. En la aspergilosis
pulmonar con gran afectacin clnica, donde no es posible la ciruga, se recomienda realizar
una ventana de toracostoma con aplicacin de anfotericina B.
El cuadro clnico de la infeccin postoperatoria por Aspergilus es similar a cualquier
infeccin postneumonectoma. Una vez establecido el diagnstico se realizar insercin del
tubo de drenaje con irrigacin diaria de anfotericina B, 25 mg, o bien nistatina, 75.000
unidades.
B- BLASTOMICOSIS
La infeccin pulmonar por Blastomyces dermatidis cursa con derrame pleural en un
10% y con engrosamiento pleural en el 40%. La sintomatologa y signos son similares a la
pleuritis tuberculosa. El lquido pleural es un exudado con predominio de clulas linfocitarias,
aunque tambin polimorfonucleares. Dado que la biopsia pleural puede revelar granulomas no
caseosos, debe considerarse el diagnstico de Blastomicosis en los cuadros clnicos
compatibles con pleuritis tuberculosa y granulomas en la biopsia pleural.
El diagnstico se establece por la demostracin del organismo en las secreciones, en el
lquido pleural o en muestras histolgicas. El tratamiento se realiza con Anfotericina B.

35

C- COCCIDIODOMICOSIS
Dos tipos de afectacin pleural ocurren en esta enfermedad, la primera asociada con la
infeccin primaria benigna que puede o no afectar al parnquima pulmonar concomitante y la
segunda ocurre cuando la cavidad coccidioidal se rompe y produce un hidroneumotrax.
1- Coccidiodomicosis primaria: La incidencia de derrame pleural es del 7%. La
mayora presentan fiebre y dolor pleurtico, un 50% presentan eritema nodoso y/o
eritema multiforme. El derrame pleural es siempre unilateral, con frecuencia ocupa
el 50% del hemitrax. Hay afectacin del parnquima coexistente en un 50%. El
lquido pleural es un exudado con predominio de linfocitos, con nivel de glucosa
sobre 60 mg/dl. El cultivo del lquido pleural es positivo para Coccidiodes Inmitis
en, aproximadamente, el 20%; sin embargo, el cultivo de muestra de biopsia casi
siempre es positivo.
No requieren, por sistema, terapias con antifngicos sistmicos (Fluconazol);
slo deben ser tratados as, los que presenten Mantoux negativo y/o evidencia de
diseminacin. Los ttulos de fijacin de complemento suelen estar altos; la
presentacin de ttulos de fijacin de complemento, por si solos, no son indicativos
de tratamiento.
2- La ruptura de la cavidad Coccidiodal: Se desarrolla hidroneumotrax en un 1-5%
con Coccidiodimicosis cavitaria primaria. La ruptura viene anunciada por el
desarrollo de enfermedad aguda, con signos sistmicos de toxicidad. Est indicado
el tratamiento con tubo de toracostomia y drenaje tanto del lquido pleural como
del aire del espacio pleural. La mayora requerirn toracotoma con lobectoma
total o parcial y decorticacin. No es necesaria la administracin de drogas
antifngicas.
D- CRIPTOCOCOSIS
La afectacin pleural parece ser el resultado de la extensin de un ndulo primario
criptococcico subpleural. Sobre el 50% de las criptococosis pleurales presentan enfermedad

36

diseminada y afectacin parenquimatosa pulmonar. Se presenta, fundamentalmente, en


inmunodeprimidos y muchos tienen SIDA. El lquido pleural es un exudado con predominio
linfocitario. No toda criptococosis pulmonar precisa tratamiento antifngico sistmico.
Los pacientes con antgeno criptococcico en sangre o lquido cefalorraqudeo, deben
ser tratados como inmunosuprimidos. Los infectados con SIDA tienden a diseminar la
infeccin y siempre requieren terapia antifngica; el resto slo deben ser tratados si la
radiografa muestra extensin del derrame, si varias toracocentesis revelan aumento del
recuento celular y niveles de LDH, o s aparece el antgeno criptoccico, srico o en lquido
cefalorraqudeo.
E- HISTOPLASMOSIS
El derrame pleural es raro. La clnica de presentacin es subaguda. La radiografa
suele revelar un infiltrado o ndulo subpleural junto al derrame. El lquido pleural es un
exudado con predominio linfocitario y la biopsia revela granulomas no caseosos. El
tratamiento sistmico no suele ser necesario porque el derrame se resuelve de forma
espontnea en varias semanas; s deben ser tratados, si el derrame persiste 3-4 semanas o se
trata de inmunodeprimidos.

V.6. INFECCIONES VIRALES


Las infecciones virales probablemente acontecen en un importante porcentaje de
derrame pleurales exudativos no filiados; sin embargo, el diagnstico se establece raramente,
porque depende del aislamiento del virus o la demostracin de un aumento significativo de
anticuerpos del virus, y estos estudios no se obtienen de rutina en el derrame pleural no
filiado. Estos derrames se resuelven sin secuelas a largo plazo y su importancia radica en que
no se debe ser demasiado drstico en los casos no diagnosticados, sobre todo si va habiendo
mejora clnica.
A- Neumona atpica primaria:
La incidencia de derrames pleurales en una neumona atpica primaria (usualmente
causada por micoplasma o virus) es, aproximadamente, de un 20%. Los derrames asociados
37

con neumona atpica suelen ser pequeos, exudativos y contienen, predominantemente,


neutrfilos. La toracocentesis debe intentarse para excluir un derrame paraneumnico
complicado.
B- Otras viriasis:
La infeccin viral es responsable de gran porcentaje de derrames pleurales sin
afectacin parenquimatosa pulmonar establecida. El derrame pleural puede ocurrir por
infeccin del virus de la hepatitis, virus influenza, respiratorio sincitial, citomegalovirus
(CMV), Herpes simple, etc.
C- SIDA:
El derrame pleural ocurre en los pacientes con SIDA aunque menos frecuente que la
afectacin parenquimatosa; la causa ms frecuente es un derrame paraneumnico. Deben ser
tratados como cualquiera con este proceso, pero teniendo en cuenta que la incidencia de
derrame pleural complicado es mayor.
La segunda causa de derrame pleural en estos pacientes es el sarcoma de Kaposi, con
una incidencia del 30%, en muchas ocasiones con afectacin parenquimatosa bilateral. El
diagnstico de sarcoma de Kaposi pleural es difcil. El lquido pleural es un exudado
serosanguinolento o hemorrgico; la citologa del lquido pleural examinado y la biopsia
pleural son negativas en el derrame pleural por Sarcoma de Kaposi, debido a que las lesiones
estn parcheadas.
Otras causas de derrame pleural en el SIDA son tuberculosis, criptococosis,
hipoalbuminemia y, raramente, infeccin por Pneumocistis Carinii.
Debe realizarse la toracocentesis diagnstica y, si no se establece el diagnstico, debe
intentarse una biopsia pleural. Si estos estudios son negativos, debemos considerar la
posibilidad de estar frente a una infeccin por tuberculosis.
Si tiene Mantoux positivo (>5mm), o ausencia de clulas mesoteliales en lquido
pleural, est recomendada la terapia con isoniacida y rifampicina durante 9 meses. Si est

38

muy sintomtico podra realizarse pleurodesis qumica con tetraciclina o implante pleuroperitoneal.

V.7. PARASITOSIS
A- AMEBIASIS:
El derrame pleural aparece por 2 mecanismos diferentes, junto con el absceso
amebiano heptico:
1- Por irritacin diafragmtica y d lugar al derrame pleural por el mismo
mecanismo que el absceso piogno heptico.
2- Porque el absceso se rompa en el interior de la cavidad pleural a travs del
diafragma.
El primer mecanismo es ms frecuente. Los pacientes con derrame tienen dolor
torcico referido a escpula u hombro. El derrame es pequeo-moderado, con frecuencia
eleva el hemidiafragma y presenta atelectasias laminares. El lquido pleural no est
caracterizado. El diagnstico debe establecerse por hemaglutinacin indirecta o gel-difusin,
que son positivos en el 98% de las amebiasis invasivas. Deben ser tratados con
antiamebianos.
La rotura del absceso en la cavidad pleural da lugar a un fuerte dolor en hipocondrio
derecho acompaado de distress respiratorio y, ms raramente, shock. El derrame suele ser
masivo con opacificacin de todo el hemitrax y desplazamiento del mediastino al lado
contralateral. El diagnstico puede obtenerse al examinar el lquido pleural, caracterstico, en
pasta de anchoas o salsa de chocolate. Debe colocarse un tubo grueso de toracostoma. Es
necesario el cultivo porque un tercio de los casos se sobreinfectan con bacterias, y si es
positivo iniciar tratamiento.

39

B- EQUINOCOCOSIS:
La afectacin equinococcica puede ocurrir en 3 situaciones:
1- Por un quiste hidatdico heptico o, ms raro, esplnico que puede
romperse atravesando el diafragma.
2- Por un quiste hidatdico pulmonar que puede romperse al espacio pleural.
3- La pleura puede verse afectada por el crecimiento lento del quiste.
Menos del 5% de los quistes hepticos o pulmonares se rompen en la cavidad pleural,
esta rotura del quiste origina sintomatologa aguda de disnea, dolor torcico y shock. El
quiste casi siempre se rompe en el rbol traqueo-bronquial, produciendo una fstula con un
hidroneumotrax que, secundariamente, se puede infectar. El diagnstico de equinococosis
pleural se establece por la demostracin de las esclices en el lquido pleural o la biopsia. Los
eosinfilos son frecuentes en el lquido pleural a menos que se sobreinfecte. Requerirn,
inmediatamente, una toracotomia para quitar el parsito y escindir el quiste original, as como
cerrar la fstula original.
C-

Otros derrames pleurales:

Estn producidos por otros grmenes que son ms raros, como la Paragonimiasis (es
rara la infeccin en Espaa) o el producido por Pneumocistis Carinii. El examen citolgico
nos puede aportar el diagnstico.

V.8. EMBOLISMO PULMONAR


Es la etiologa ms frecuente a tener en cuenta en el diagnstico diferencial de un
derrame pleural no filiado, porque con mucha frecuencia pasa inadvertido. El 30-50% de los
pacientes con embolia pulmonar cursan con derrame pulmonar. Deberamos esperar ver ms
casos de derrame pleural secundario a embolismo pulmonar que a carcinoma broncognico.

40

El mecanismo fisiopatolgico es desconocido. El lquido pleural asociado a embolia


pulmonar puede ser un exudado o un trasudado; si el lquido del espacio pleural es
consecuencia de un aumento de la presin arterial pulmonar elevada nos encontraremos con
trasudado, por el contrario, si el lquido presente en el intersticio es de isquemia capilar ser
un exudado. Otra explicacin para el exudado pleural puede ser por isquemia de la pleura
visceral, permitiendo una salida de protenas de los capilares de la pleura visceral al espacio.
Otra alternativa al trasudado es la obstruccin de la vasculatura pulmonar, permitiendo el
desarrollo de fracaso cardaco derecho con aumento de la presin hidrosttica en la
circulacin sistmica venosa.
La sintomatologa del derrame pleural por embolia pulmonar no difiere de la que no
presenta derrame. La disnea ocurre en ms del 80% de los casos y es de mayor grado que la
producida por un derrame pleural del mismo tamao de diferente etiologa.
El 50% de los derrames por embolia tienen infiltrado parenquimatoso, localizado con
frecuencia en lbulos inferiores, base pleural y es convexo hacia el hilio. El derrame pleural
es de pequea cuanta, como por ejemplo un pinzamiento del seno costofrnico. Los que
tienen afectacin parenquimatosa tienden a tener derrames pleurales grandes. Los derrames
pleurales son, con ms frecuencia, unilaterales aunque la embolia pulmonar sea bilateral.
El lquido pleural es de limitado valor en el establecimiento del diagnstico, porque no
hay nada caracterstico, suele ser un exudado, en el 75% y un trasudado en el 25% de los
casos. El contaje de clulas rojas excede de las 100.000 mm3 en el 20% y <10.000 en menos
del 30%.
La posibilidad de embolia pulmonar debe considerarse en todos los derrames
pleurales, incluso si existe un fracaso cardiaco congestivo; si lo sospechamos debemos
comenzar con el estudio-perfusin pulmonar. Sin embargo, el examen pulmonar debe ser
interpretado con cautela, pues un gran derrame pleural puede comprimir los campos
pulmonares causando trastornos de perfusin en otras regiones del pulmn, ipsilateral o
contralateral.
El tratamiento es el mismo que la embolia pulmonar. La presencia de sangre en el
lquido pleural no es una contraindicacin para administrar heparina o tratamiento
41

tromboltico. Los derrames paraemblicos alcanzan su tamao en, aproximadamente, los 3


primeros das. Si el derrame aumenta de tamao despus de este tiempo estamos ante una
embolia recurrente u otra complicacin (p.ej.: infeccin pleural, hemotrax). Una
toracocentesis diagnstica est indicada en aquellos en los que el derrame pleural aumenta
despus de recibir tratamiento teraputico. Si el lquido pleural es sanguinolento debera de
obtenerse un hematocrito; si ste es >del 50% del hematocrito perifrico, se trata de un
hemotrax, que no debe ser atribuido a embolia pulmonar. Si se trata de hemotrax, se debe
suspender la anticoagulacin y poner un tubo de toracotoma.
Con tratamiento mdico el derrame paraemblico se resuelve, siendo esta ms rpida
en aquellos sin infiltrado parenquimatoso, en los que se resuelve en 7 das.
V.9. ENFEMEDADES ABDOMINALES
Muchos trastornos abdominales pueden causar sintomatologa pulmonar. El desarrollo
de derrames pleurales en los trastornos hepticos crnicos y ascitis, as como en infecciones
por virus hepticos ya ha sido considerado.
A- Perforacin esofgica:
El diagnstico de ruptura esofgica siempre debe ser considerado en el diagnstico
diferencial de un derrame pleural exudativo, porque requiere tratamiento inmediato, ya que la
mortalidad es del 100%. La perforacin esofgica ocurre con frecuencia como complicacin
de una esofagoscopia y, en mayor nmero de ocasiones, si hay que extraer un cuerpo extrao
o dilatar el esfago. La incidencia viene a oscilar de 0.15-0.7%. La insercin de una sonda de
Sengstaken-Blakemore para las varices puede ser el origen de la ruptura esofgica. Tambin
existen otras causas, como el carcinoma de esfago, trauma torcico, intervenciones torcicas
y vmitos (Sndroma de Boerhaave).
Aproximadamente, el 60% de las perforaciones esofgicas tienen derrame pleural y un
25% un neumotrax. El derrame es ms frecuente en el lado izquierdo, pero puede ser
derecho o incluso bilateral.

42

Los sntomas resultan de la mediastinitis aguda producida por la contaminacin del


mediastino con el contenido orofarngeo: Se produce una sensacin de quemazn en la parte
baja de la pared torcica y del epigastrio y el dolor no se alivia con opiceos. La disnea
tambin es un sntoma muy importante. Ms del 50% tienen pequeos episodios de
hematemesis. La presencia de enfisema subcutneo en el hueco supraesternal es muy
sugestiva. Sin embargo, menos del 10% de los pacientes tienen enfisema subcutneo dentro
de las primeras 4 horas de la ruptura. Cuando el esfago se perfora durante una esofagoscopia,
el endoscopista, generalmente, no debe continuarla, aunque en la mayora de los casos se
desarrolla la sintomatologa horas ms tarde.
El diagnstico debe sospecharse en todos los pacientes con enfermedad aguda y
derrame pleural exudativo, ya que la mortalidad aumenta, considerablemente, si el tratamiento
se demora ms de 24 horas. El mejor test de screening para la ruptura esofgica parece ser el
nivel de amilasa. La amilasa en el lquido pleural est elevada por la saliva. El pH del lquido
es menor de 7; el mecanismo puede ser la intensa respuesta inflamatoria resultante de la
mediastinitis. La demostracin de clulas de epitelio escamoso o partculas de comida son
muy orientativas. El diagnstico de confirmacin se establece por el estudio de contraste del
esfago, el Hexabrix es el contraste de eleccin porque no desencadena respuesta inflamatoria
ni broncoespasmo.
El tratamiento de eleccin es la exploracin quirrgica del mediastino, con reparacin
primaria del tejido esofgico y drenaje del espacio pleural y mediastinico. Tambin se
iniciarn altas dosis de antibiticos parenterales. Si la exploracin del mediastino se retrasa
ms de 48 horas de la ruptura, la reparacin primaria no es posible porque el tejido ya est
daado y estos pacientes necesitan tratamiento con intubacin y tubo en T para el defecto
esofgico.
B- Enfermedades Pancreticas:
Los tres diferentes tipos de enfermedades no malignas pancreticas que pueden
acompaarse de derrame pleural son: pancreatitis aguda, pancreatitis crnica con
pseudoquiste y ascitis pancretica.
B.1/

Derrame pleural por Pancreatitis aguda:

43

La incidencia oscila entre el 3-17%. El derrame pleural exudativo resulta de la


inflamacin diafragmtica y de la transferencia, a travs del diafragma, de lquido procedente
de la pancreatitis aguda. El cuadro clnico est dominado por la sintomatologa abdominal; los
sntomas respiratorios consisten en dolor torcico, de caractersticas pleurticas, y disnea. Esta
es la razn por lo que la amilasa debe medirse en el lquido pleural en los que presentan un
derrame exudativo.
La radiografa puede revelar un derrame de tamao moderado-pequeo, elevacin
diafragmtica y un infiltrado basal. La demostracin de un nivel de amilasa elevado en el
lquido pleural es altamente sugestiva, pero debe excluirse la ruptura esofgica. El lquido es
un exudado con predominio de polimorfonucleares y glucosa normal.
El tratamiento es el de la pancreatitis aguda. Si el derrame no se resuelve en 2 semanas
del comienzo del tratamiento debemos considerar la posibilidad de un absceso pancretico o
de un pseudoquiste.
B.2/

Derrame pleural por Pancreatitis crnica:

La mayora tienen un pseudoquiste pancretico. Cuando el sistema ductal se rompe,


puede formarse un pseudoquiste pancretico y producirse una comunicacin del pseudoquiste,
a travs del hiato aortoesofgico, al mediastino y formarse un pseudoquiste mediastnico, o
romperse en la cavidad pleural y ocasionar un derrame. La clnica de pancreatitis crnica y
derrame est dominada por sntomas torcicos como disnea, tos y dolor torcico. No suelen
tener sntomas abdominales, porque la fstula pancretico-pleural descomprime el
pseudoquiste.
El derrame suele ser importante y recurre, rpidamente, despus de la toracocentesis;
est localizado, con ms frecuencia, en el lado izquierdo pero puede ser del lado derecho o
bilateral. La clave del diagnstico est marcada por el nivel de amilasa. Las enfermedades
pleurales secundarias a pancreticas crnicas deben diferenciarse de aquellas con derrames
pleurales malignos que tambin pueden tener elevada la amilasa en el lquido pleural; esto
puede hacerse por la medicin de isoenzimas de la amilasa, ya que la amilasa que aparece en
derrames malignos es del tipo de la salival.

44

Los ultrasonidos y la TAC pueden ser tiles en el diagnstico del pseudoquiste


pancretico. La ERCP evidencia el tracto fistuloso u otra patologa pancretica. Los derrames
pancreticos crnicos se tratarn con terapia conservadora durante 2-3 semanas: sonda nasogstrica, dieta absoluta oral, supresin de secreciones pancreticas con atropina y repetidas
toracocentesis terapeticas. La administracin de infusin continua con somatostatina, puede
disminuir el flujo a travs de la fstula y facilitar el cierre.
El tratamiento conservador funciona en 4 semanas en, aproximadamente, el 40% de
los casos. Si no responde al tratamiento conservador debemos realizar una laparotoma. La
anatoma del sistema pancretico ductal debe ser valorada preoperatoriamente con ERCP o en
el mismo acto operatorio con una pancreatrografa. Si se encuentra un tracto sinusal debe
ligarse o cortarse. El pncreas debe ser parcialmente resecado o drenado con Y de Roux. Una
alternativa es el drenaje percutneo. La decorticacin de la pleura, a veces, puede ser
necesaria.
B.3/

Ascitis pancretica:

Est caracterizada por alto nivel de amilasa y protenas. Si estos pacientes tienen
defectos en su diafragma, desarrollarn grandes derrames pleurales como resultado del paso
del lquido peritoneal a la cavidad pleural. El tratamiento de la ascitis pancretica es el mismo
que para el derrame, excepto que deben realizarse varias paracentesis teraputicas antes que la
toracocentesis.
C- Absceso intraabdominal:
La posibilidad de abcesos intrabdominales se debe sospechar en cualquier derrame
pleural exudativo no filiado con un contenido predominante de polimorfonucleares,
particularmente, cuando no hay infiltrado parenquimatoso. El mecanismo responsable es,
probablemente, por irritacin diafragmtica.
El absceso subfrnico es el abceso intraabdominal ms comnmente asociado al
derrame pulmonar y ocurre en el 80% de los casos; el intraheptico est asociado en un 20%.
El derrame pleural ocurre en el 40% de los abscesos pancreticos, el lquido contiene alto
nivel de amilasa. Tambin ocurre en un tercio de los que tienen abcesos esplnicos.

45

El abceso subfrnico se desarrolla como complicacin postoperatoria, durante la


primera y tercera semana de una ciruga intrabadominal. La esplenectoma y la gastrectoma
son, particularmente, las causas ms probable del abceso subfrnico izquierdo. El abceso
puede ser el resultado de una perforacin de estmago, duodeno, apndice, colon, divertculo,
colecistitis, pancreatitis o trauma. No existe antecedente de ciruga abdominal en,
aproximadamente, el 10% de los casos con abceso subfrnico y en ms del 50% de estos, no
se establece el diagnstico antes de la muerte. Muchos tienen fiebre, leucocitosis y dolor
abdominal, pero en muchas ocasiones no hay signos de localizacin o sntomas.
Muchos de los pacientes con abcesos intrahepticos tienen fiebre y anorexia; el dolor
abdominal es frecuente, pero no se localiza en el hipocondrio derecho. En el examen fsico
puede existir hepatomegalia. Los tests de laboratorio revelan leucocitosis y anemia, aumento
de fosfatasa alcalina y de bilirrubina.
El absceso pancretico sigue a un episodio de pancreatitis. El diagnstico debe
sospecharse, si no responde al comienzo del tratamiento o si la fiebre, el dolor abdominal y la
leucocitosis se desarrollan en las 3 semanas siguientes del episodio agudo de pancreatitis.
El abceso esplnico es menos frecuente y suele ocurrir en pacientes con infecciones
sistmicas, siendo la endocarditis bacteriana la ms frecuente.
El lquido pleural en el absceso intraabdominal es un exudado con predominio de
polimorfonucleares. El recuento de clulas rojas puede exceder de 50.000 pero el pH y la
glucosa estn sobre 7.20 y 60 mg/dl, respectivamente. Raramente, el derrame pleural puede
infectarse.
El diagnstico se establece con la TAC, que debe realizarse en todo derrame exudativo
no filiado caracterizado por predominio de polimorfonucleares, si no hay infiltrado pulmonar.
El tratamiento es el drenaje combinado del derrame y abceso, as como antibiticos
parenterales.

46

D- Hernia diafragmtica:
Se debe considerar en el diagnstico diferencial de sospecha de derrame pleural. Las
hernias diafragmticas pueden imitar derrames pleurales y, adems, un derrame pleural puede
estar presente con una hernia estrangulada. Lo sospecharemos cuando el derrame pleural
tenga una forma o localizacin atpica. Si hay aire presente en el intestino herniado el
diagnstico es ms fcil; si no hay aire, el enema con bario puede requerirse para el
diagnstico.
En otras ocasiones, las hernias diafragmticas son traumticas en su origen, pero la
estrangulacin puede ocurrir meses o aos despus del proceso traumtico.
Sobre el 90% de las hernias diafragmticas estranguladas estn en el lado izquierdo ya
que el hgado protege al diafragma derecho; la estrangulacin ocurre pronto y progresa
rpido, presentndo sntomatologa de obstruccin intestinal. El dolor en el hombro izquierdo
es tpico de irritacin diafragmtica. El diagnstico viene sugerido por la presencia de un
nivel hidroareo de la vscera estrangulada en el espacio pleural. El lquido es exudado
serosaguinolento con predominio de polimorfonucleares. El tratamiento es la ciruga
inmediata, para prevenir la gangrena de la vscera estrangulada.
E- Ciruga postabdominal:
Cerca del 50% de las intervenciones abdominales desarrollan derrame pleural a los 2-3
das despus de la ciruga. La incidencia de derrame pleural postoperatorio es mayor en los
pacientes con ciruga abdominal superior, con atelectasias postoperatorias y en aquellos con
lquido libre abdominal en la ciruga. La acumulacin de lquido en las 72 horas despus de la
ciruga abdominal est relacionada con irritacin diafragmtica o el movimiento de lquido a
travs del diafragma. Al paciente postoperado con un derrame pleural debe realizrsele una
toracocentesis diagnstica para descartar la infeccin como causa del derrame; la posibilidad
de embolia pulmonar tambin debe considerarse en estos pacientes. Si el derrame se
desarrolla a las 72h. postoperatorias, probablemente, no est relacionada con el procedimiento
quirrgico y se buscar otra etiologa, como una embolia pulmonar, absceso intraabdominal o
hipervolemia.

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F- Escleroterapia de varices:
Pequeos derrames complican el procedimiento en el 50% de los casos. El derrame se
piensa que resulta de la extravasacin del agente esclerosante en la mucosa esofgica, lo cual
ocasiona una intensa reaccin inflamatoria en el mediastino y la pleura. El derrame puede ser
en el lado derecho, izquierdo o bilateral; el lquido es un exudado. Si el derrame persiste ms
de 24-48 horas, se acompaa de fiebre o si ocupa ms del 25% del hemitrax, debe realizarse
una toracocentesis para descartar infeccin o fstula esfago-pleural. La fstula viene sugerida
por un alto nivel de amilasa.
V.10. ENFERMEDADES MISCELANEAS
A- PLEURITIS REUMATOIDE:
La pleura, ocasionalmente, se afecta en el curso de una artritis reumatoide; un 5% de
artritis reumatoides (AR) tienen un derrame pulmonar y alrededor del 20% experimentan
dolor pleurtico. La afectacin pleural tiene predominio en varones, a pesar de ser esta
patologa ms frecuente en mujeres; mas del 10% de los hombres, pero menos del 2% de las
mujeres, con enfermedad reumatoide tendrn un derrame pleural.
El derrame pleural, clsicamente, ocurre en varones de mayor edad con AR y ndulos
subcutneos. Casi todos los pacientes con derrame pleural reumatoide tienen sobre 35 aos;
aproximadamente, el 80% son hombres y sobre el 80% tienen ndulos subcutneos. La
patognesis es desconocida. El derrame pleural se desarrolla slo despus de que la AR lleve
aos. Pueden estar sintomticos, con dolor pleurtico o fiebre y algunos se quejan de disnea,
secundaria a la presencia de derrame pleural. En muchos, la radiografa de trax revela un
pequeo o moderado derrame que en el 25% es bilateral. Con el tiempo el derrame puede
alternarse de un lado a otro, o puede desaparecer, o aparecer en el mismo lado.
El diagnstico es sugerido por el cuadro clnico de AR y la presencia de derrame
pleural. El lquido pleural es caracterstico, presenta glucosa menor de 30 mg/dl, LDH alta
(>700), pH bajo (<7.20) y ttulo alto de factor reumatoide (>= 1/320). Es raro que la glucosa
no est disminuida y, esto, puede ocurrir al principio, pero varias determinaciones posteriores
revelan que la glucosa cada vez es ms baja. Tambin son caractersticos los cristales de

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colesterol o altos niveles de colesterol. Con estas determinaciones la primera alternativa a


excluir en el diagnstico es el derrame paraneumnico complicado. La incidencia de derrame
paraneumnico complicado es alta en los pacientes con pleuritis reumatoidea, por eso esta
diferenciacin es importante. Es muy til examinar el Gram del lquido y el cultivo aerbico y
anaerbico.
La mayora experimentan una resolucin espontnea en 3 meses, pero en ocasiones el
derrame persiste y desarrolla engrosamiento pleural. No hay estudios suficientes para decir
que los antiinflamatorios tengan influencia en el curso de la pleuritis reumatoide. Los
corticoides intrapleurales parecen ser ineficaces. La decorticacin puede ser valorada en
aquellos con engrosamiento pleural que estn sintomticos; este procedimiento es difcil en
pacientes con pleuritis reumatoide, porque no es fcil un plano de diseccin entre un pulmn
y una pleura fibrosa.
B- PLEURITIS LUPICA:
El lupus eritematoso sistmico o el inducido por drogas, pueden desarrollar derrame
pleural; el 40% de los pacientes lo presentarn en el curso de su enfermedad.
La mayora de los que tienen pleuritis lpica presentan artralgias o artritis antes del
desarrollo del derrame, dolor torcico pleurtico y fiebre. La pleuritis lpica se desarrolla
asociada a una exacerbacin de su enfermedad. Los derrames suelen ser pequeos y
bilaterales en el 50% de los casos.
Existen muchas drogas implicadas en la produccin de lupus como la hidralazina,
procainamida, fenitoina, clorpromazina e isoniazida, que son las ms comunes.
Los signos, sntomas y radiografas son iguales si se produce la pleuritis de forma
espontnea o inducida por drogas. La sntomatologa asociada con el lupus inducido por
drogas disminuye en unos das, tras la suspensin de dichos frmacos.
El diagnstico debe ser considerado ante cualquier derrame pleural exudativo de causa
no conocida. El lquido pleural puede tener predominio de polimorfonucleares o clulas
mononucleares dependiendo del tiempo de la toracocentesis, en relacin con la

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sintomatologa. Hay 2 tests que deben realizarse ante la sospecha de pleuritis lpica: los
anticuerpos antinucleares (ANA) y el complemento en el lquido pleural. El ms til es el
nivel de ANA; suelen tener ttulos sobre 1/160 un cociente ANA en lquido pleural/ANA
srico alrededor de 1. La mayora de las pleuritis lpica tienen un complemento bajo; si se
presenta un complemento bajo en el lquido pleural y artritis, el principal diagnstico
diferencial es con la artritis reumatoide. Sin embargo, en la pleuritis lpica el pH en el lquido
pleural es >7.35 y en la artritis reumatoide es <7.20; en la pleuritis lpica la LDH en el lquido
pleural es <500 UI/L y la glucosa alrededor de 80 mg/dl, mientras que en la pleuritis
reumatoidea es menor de 30 mg/dl y la LDH >700 UI/L.
El tratamiento consiste en corticoides y, al contrario que en la pleuritis reumatoide,
suelen responder. Se suele comenzar con 80 mg de prednisona oral cada da y,
posteriormente, se va reduciendo paulatinamente. En la pleuritis lpica inducida por frmacos
debe indicarse la retirada de los mismos.
C- OTRAS ENFERMEDADES COLGENO VASCULARES:
El Sndrome de Churg-Strauss est caracterizado por eosinofilia y vasculitis sistmica
en pacientes con asma y rinitis. Los derrames pleurales ocurren en el 30% de los afectados
con este sndrome. El lquido pleural de estos derrames es alto en LDH, bajo en glucosa y pH,
y alto en el nmero de eosinfilos. Debemos hacer el diagnstico diferencial con la
paragonimiasis. Este sndrome responde al tratamiento con corticoides.
Existen otras enfermedades como el sndrome de Sjgren, Granulomatosis de
Wegener y la linfadenopata angioinmunoblstica que pueden presentar derrames pleurales.
D- SARCOIDOSIS:
El derrame pleural es raro en la sarcoidosis, la incidencia oscila entre el 1-2%. Quienes
presentan derrame pleural suelen tener una afectacin extensa por la sarcoidosis y, con
frecuencia, existen tambin manifestaciones extratorcicas. Los sntomas son variados, hay
quienes no presentan clnica y otros, en cambio, disnea y dolor torcico.

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Los derrames pleurales son pequeos y bilaterales en un tercio de los pacientes. El


lquido pleural es casi siempre un exudado y su caracterstica diferencial es que presenta
linfocitos pequeos. El diagnstico de sarcoidosis depende de la demostracin de granulomas
no caseificantes en la biopsia pleural. En aquellos con sarcoidosis no conocida, se puede
atribuir el derrame a la sarcoidosis, slo, cuando otras causas de derrames pleurales
exudativos con predominio de linfocitos, como tuberculosis, sean excluidas.
Estos derrames se resuelven espontneamente o pueden requerir terapia corticoidea.
E- SNDROME DE MEIGS:
Es un sndrome que se caracteriza por ascitis y derrame pleural en asociacin con una
tumoracin slida benigna ovrica, aunque en algunas ocasiones tambin con tumores de bajo
grado de malignidad ovrica. La ascitis aparece como resultado de la secrecin de lquido por
los tumores. El derrame se piensa que se debe al paso de lquido de la cavidad peritoneal a la
pleural por los defectos del diafragma.
Suelen cursar con sintomatologa de enfermedad crnica como prdida de peso,
derrame pleural y masas plvicas, aunque no todos tienen diseminacin maligna.
Aproximadamente, el 70% son derrames derechos y el 20% bilaterales. El lquido
pleural es un exudado con pocos leucocitos (<1.000/mm3) y raramente hemtico.
El diagnstico debe ser considerado en todas las mujeres que presentan una masa
plvica, ascitis y derrame pleural. Si la citologa del lquido pleural es negativa debemos
realizar una laparoscopia diagnstica o laparotoma exploradora para determinar si existen
metstasis peritoneales. El diagnstico se confirma cuando, despus de extirpar la neoplasia
primaria, la ascitis y el derrame pleural se resuelven. El derrame se suele resolver en las 2
primeras semanas postoperatorias.
F- SNDROME DE LAS UAS AMARILLAS:
Consiste en la triada de uas amarillas, linfedema y derrame pleural. Las 3 entidades
pueden manifestarse por separado en el tiempo, y no todas estn presentes en todos los
pacientes.

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La fisiopatologa parece estar relacionada con la hipoplasia de los vasos linfticos.


Tpicamente, las uas son amarillas plidas o grises, excesivamente curvas y separadas
del nacimiento de la ua. Los derrames pleurales son bilaterales en el 50% y pueden ser
masivos. Una vez que el derrame pleural se desarrolla, en este sndrome, tiende a persistir y
recurre con frecuencia despus de la toracocentesis. El lquido pleural es un exudado con
predominio de linfocitos.
El diagnstico se establece por la presencia de la triada clnica, anteriormente descrita,
y puede resultar difcil si el derrame pleural es la primera manifestacin del sndrome.
No existe tratamiento especfico pero si el derrame pleural es sintomtico puede ser
tratado con pleurodesis, usando derivados de tetraciclinas, o pleurectoma parietal o shunt
pleuroperitoneal.
G- UREMIA:
La uremia puede complicarse con una pleuritis fibrinosa y un derrame pleural.
La fisiopatologa no est clara, debe ser similar a lo que ocurre en la pericarditis
urmica ya que ms de la mitad de los afectados la presentan. La incidencia de pleuritis
urmica es del 3% y no parece estar relacionada con el grado de uremia.
Suelen ser derrames grandes que ocupan ms del 50% del hemitrax y son bilaterales
en un 20%. Ms del 50% son sintomticos por el derrame pleural, otra sintomatologa como
fiebre, dolor torcico y disnea, tambin se presenta.
El lquido pleural es un exudado serosanguinolento o hemtico; la glucosa es normal y
en el recuento celular predominan los linfocitos. La biopsia pleural revela pleuritis fibrinosa.
El diagnstico de pleuritis urmica es por exclusin en los pacientes con insuficiencia
renal crnica. Despus del comienzo de la dilisis el derrame desaparece, gradualmente, en
las 4-6 semanas posteriores en el 75% de los casos; en el resto persiste o recurre. Si
desarrollan engrosamiento pleural puede ser necesaria la decorticacin.

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H- PULMN ATRAPADO:
Resulta de la inflamacin que una pleura fibrosa puede formar sobre la pleura visceral,
y va a dar lugar a un derrame pleural crnico. Debemos sospecharlo en cualquier derrame
pleural crnico estable, sobre todo, si hay historia de neumona, neumotrax, hemotrax o
indicacin de ciruga torcica. La pleura visceral engrosada puede ser demostrada por TAC.
Pueden estar asintomticos o con respiraciones superficiales. Los sntomas agudos
pleurales como dolor torcico y fiebre no son frecuentes, pero pueden haberlos referido en el
pasado. Una caracterstica del derrame es que la cantidad de lquido es constante de un
estudio a otro. Es un exudado borderline, el cociente protenas en lquido pleural/sricas es
alrededor de 0.5 y el cociente LDH en lquido pleural/srica es 0.6.
El tratamiento definitivo es la toracotoma con decorticacin, sin embargo es una
ciruga muy agresiva y se indica cuando los derrames son muy sintomticos; si son
asintomticos o con poca sintomatologa se pueden observar, si nos aseguramos del
diagnstico.
I- SNDROME POSTINJURIA CARDIACA:
Este sndrome, tambin llamado de Dressler, se caracteriza por la combinacin de
pericarditis, pleuritis y neumonitis que se desarrollan despus de un dao pericrdico o
miocrdico; se ha descrito despus de un infarto de miocardio, de ciruga cardiaca, de la
implantacin de un marcapasos y de un traumatismo torcico cerrado. La incidencia es del 1%
despus de un infarto de miocardio y algo ms alta, tras una ciruga cardiaca.
La fisiopatologa no se conoce pero parece estar relacionada con fenmenos
inmunolgicos.
La sintomatologa consiste en fiebre, dolor torcico, pleuritis, pericarditis o una
combinacin de estos trastornos, despus de un dao cardaco. El sndrome, tpicamente, se
desarrolla a las tres semanas del dao, pero puede ocurrir entre los 3 primeros das y un ao.
Los dos sntomas cardinales son la fiebre y el dolor torcico. El dolor torcico precede al

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comienzo de la fiebre y es variado en cuanto a su cualidad. Muchos tienen roce pericrdico y


el ecocardiograma puede demostrar lquido pleural en ms del 50%. El infiltrado pulmonar
est presente en el 50% de los casos y los anlisis de laboratorio revelan leucocitosis y
aumento de la velocidad de sedimentacin globular.
El derrame pleural ocurre en las dos terceras partes de los pacientes con sndrome
postinjuria cardiaca; estos derrames pleurales son bilaterales y pequeos en la mayora de los
pacientes. El lquido pleural es un exudado que, con frecuencia, es serosanguinolento o
hemtico. La glucosa es >60mg/dl y el pH suele ser alrededor de 7.40. En cuanto al recuento
celular puede haber predominio de polimorfonucleares o clulas mononucleares.
El diagnstico debe sospecharse ante la presencia de cualquier derrame pleural
despus de un dao cardiaco, y se establece por el cuadro clnico, descartando fracaso
cardiaco congestivo, embolismo pulmonar y neumona. El estudio de perfusin pulmonar
debe realizarse para excluir el diagnstico de embolismo pulmonar.
El tratamiento est basado en antiinflamatorios como aspirina o indometacina. Los
corticoides pueden ser necesarios en casos severos. Es importante establecer el diagnstico en
aquellos que han sido intervenido de by-pass coronario por la pericarditis que puede causar
oclusin del injerto; stos, deben ser tratados con prednisona 30mg/da durante una semana,
con disminucin progresiva de la dosis posteriormente.
H.1/ DERRAME PLEURAL TRAS UN BYPASS DE ARTERIA CORONARIA:
La incidencia de derrame pleural despus de una ciruga de by-pass de arterias
coronarias excede en ms del 40%; la incidencia es similar en injertos de safena o
mamaria interna. La fisiopatologa no se conoce pero parece obedecer a una
inflamacin pericrdica. Los derrames son pequeos y en el lado izquierdo. La
resolucin suele ser espontnea, en varias semanas.
VI. QUILOTORAX
Se define como la presencia de quilo o linfa en la cavidad pleural. La etiologa puede
ser mltiple, siendo las causas ms frecuentes las neoplsicas y las traumticas; otras son:
Infecciosas, tras intervenciones quirrgicas, secundarios a procedimientos diagnsticos, etc.

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Se debe a la lesin del conducto torcico por traumatismos abiertos o cerrados,


maniobras fisiolgicas exageradas o lesiones iatrognicas, durante la ciruga. El mecanismo
ms frecuente de lesin no penetrante es la hiperextensin brusca de la columna debido a
traumatismo cerrado, y explosin con ruptura del conducto, justo por encima del diafragma.
Episodios violentos de vmitos o tos, tambin puede ocasionarlo; la ruptura espontnea es
ms probable cuando est lleno, tras una comida grasa. Desde el momento de la rotura al
inicio del derrame hay un periodo de 2-10 das, ya que se acumula en el mediastino posterior.
El cierre espontneo ocurre en el 50% de los casos.
La mayora de los quilotrax idiopticos son debidos a traumatismos menores. La
causa tumoral es responsable de ms del 50% de los quilotrax en el adulto.
El diagnstico se realiza con la toracocentesis, que revela un lquido lechoso, y el
anlisis bioqumico, muestra una concentracin de triglicridos superior a 110 mg/dl. En los
pacientes con quilotrax y sin un traumatismo claro, debe realizarse una linfangiografa y una
TAC mediastnica para valorar los ganglios linfticos mediastnicos.
Debemos realizar diagnstico diferencial con el pseudoquilotrax y el empiema: El
pseudoquilotrax es el acmulo de concentraciones altas de colesterol y/o complejos de
lecitin-globulina en un derrame pleural de larga evolucin. El anlisis del lquido muestra
colesterol >200 mg/dl. En caso de duda con el quilotrax, la existencia de quilomicrones en el
quilotrax da el diagnstico.
El tratamiento es conservador, en principio, y consistir en el drenaje torcico para
permitir la expansin del pulmn y evitar la formacin de colecciones loculadas; correccin
de las prdidas de lquido, electrolitos y necesidades nutricionales, que se har por va
intravenosa. El tiempo que tarda en sellar el conducto viene a ser una semana, debiendo ir
introduciendo alimentacin, va oral, al trmino de sta y comprobar el cierre o no de la
fstula. Si no responde, se realizar tratamiento quirrgico con ligadura del conducto torcico
a nivel del hiato o cierre directo de la lesin. En los casos en que es producido por obstruccin
de la cava superior, se puede insertar un sistema valvular pleuro-peritoneal. Cuando es
secundario a linfoma debe administrarse radio y/o quimioterapia, pero puede no ser eficaz.

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VII. HEMOTRAX
Se define como la presencia de sangre o lquido hemorrgico en la cavidad pleural.
Puede deberse a causas traumticas, espontneas, neoplsicas, patologa torcica, yatrogenia,
etc.
El espontneo se asocia a malformaciones arterio-venosas pulmonares. Una historia
familiar de lesiones mucosas y cutneas sugiere la etiologa de telangiectasia familiar
hereditaria. Los portadores de fstulas arterio-venosas pueden presentar cianosis, acropaquias,
policitemia, etc. Una forma particular de hemotrax espontneo es el que se asocia a
neumotrax espontneo y se debe a la ruptura de una adherencia pleural vascularizada.
El diagnstico viene dado por el resultado de la toracocentesis. Cuando el lquido
pleural es hemtico se debe realizar un hematocrito de dicho lquido, si ste es superior a la
mitad del valor en sangre perifrica es un hemotrax.
El tratamiento consiste en el manejo hemodinmico y el drenaje torcico. A veces
puede estar indicada la toracoscopia y si la hemorragia contina, debe realizarse toracotoma
(>200ml/h).

VIII. ENFERMEDADES NEOPLSICAS


VIII.1. PRIMITIVAS
A- Mesotelioma fibroso:
Es un proceso de baja malignidad, ya que es de crecimiento lento, y no tiene tendencia
a la infiltracin ni a la metastatizacin; su componente de clula mesotelial es mnimo o nulo,
desarrollndose a expensas del tejido fibroso submesotelial. Puede sufrir una degeneracin
sarcomatosa.
Se presenta como una masa bien encapsulada, procedente de la pleura visceral a la que
est unida por un pedculo muy vascularizado. Pueden tener lugar hemorragias intratumorales
y, por ruptura del pedculo o de la cpsula, dar lugar a un hemotrax. Puede llegar a presentar

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gran tamao sin presentar sintomatologa; los que son sintomticos se deben a la compresin
sobre el pulmn, pared o mediastino. Raramente producen dolor, al ser poco frecuentes en la
pleura parietal.
Radiolgicamente se presenta como una masa intratorcica, de densidad homognea,
aunque si ha existido hemorragia desaparece sta y puede presentar calcificaciones.
El tratamiento debe ser quirrgico y, si la reseccin ha sido completa, es rara la
recidiva.
La variedad sarcomatosa es muy rara y de gran malignidad. Se origina, ms
frecuentemente, en la pleura parietal, con una base amplia e infiltrante; puede encontrarse
tambin en la pleura visceral y en situacin intrapulmonar. Los estudios radiolgicos
muestran una masa homognea, que puede no estar bien delimitada a causa de la infiltracin
de tejidos vecinos en su base de implantacin, pudiendo causar erosiones costales; es
frecuente el hallazgo de derrame pleural.
El diagnstico se realiza por puncin-biopsia transparietal, debiendo hacerse el
diagnstico diferencial con un sarcoma de pared. En caso de derrame pleural puede estar
indicada la toracoscopia diagnstica. El tratamiento es quirrgico: Si el tumor procede de la
pleura visceral, reseccin pulmonar radical con linfadenectoma mediastnica; cuando afecta a
la pared, reseccin amplia incluyendo costillas y partes blandas con mrgenes de seguridad de
al menos 4 cm; estas grandes resecciones obligan a reconstruir el defecto resultante con
material protsico que restablezca la estanqueidad de la cavidad pleural y la rigidez de la
pared torcica. Puede realizarse tratamiento complementario con quimio y/o radioterapia
aunque, de momento, no se han comprobado mejores resultados que con la ciruga.
B- Mesotelioma difuso:
Es el tumor pleural ms frecuente y su desarrollo est relacionado con la exposicin
prolongada al asbesto. Hasta en el 70% de casos se encuentra esta relacin y entre el 5-7% de
los trabajadores expuestos, durante un cierto tiempo, a la inhalacin de polvo de asbesto
desarrollarn finalmente un mesotelioma. Tambin se ha visto riesgo para las personas con
quienes conviven, debido a que pueden ser portadores de las fibras de este mineral en sus

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ropas. Sin embargo, no debe ser el nico factor de riesgo, ya que existe un porcentaje alto de
pacientes que no tienen documentado contacto con l. La edad de aparicin est entre los 4070 aos, siendo mucho ms frecuente en varones que en mujeres.
En su fase inicial, el mesotelioma difuso se presenta en forma de granulaciones,
ndulos o placas sobre la pleura parietal inferior o diafragmtica; posteriormente, se extiende
a toda la superficie pleural, mediastnica, pericrdica y visceral, pudiendo afectar tambin al
peritoneo. En su progresin afecta a los ganglios mediastnicos y, finalmente, se producen
metstasis a distancia en hasta el 50% de los casos.
En el aspecto microscpico se distinguen dos variedades fundamentales, el tipo
epitelial y el sarcomatoso, si bien la mayora de los casos son mixtos con predominancia de
un tipo celular. En la variedad predominantemente epitelial, el diagnstico diferencial con el
adenocarcinoma puede ser difcil, incluso con microscopa electrnica, siendo preciso recurrir
a tcnicas inmunohistoqumicas y marcadores tumorales como la vimentina.
Los sntomas suelen ser dolor y disnea. El dolor suele ser sordo, localizado en la zona
superior del abdomen y en la regin escapular; esta localizacin se debe a la implantacin
inicial del tumor sobre el diafragma, para ir extendindose a toda la superficie pleural, desde
abajo hacia arriba. La intensidad del dolor ir aumentando segn la extensin tumoral y su
infiltracin en la pared torcica. La disnea se debe, inicialmente, a la presencia de derrame
pleural y, ms adelante, a la afectacin de la pleura visceral provocando la incarceracin del
pulmn. Ocasionalmente, cuando hay afectacin profunda de la pleura visceral, puede
presentarse expectoracin hemorrgica.
Hay que sospechar el diagnstico ante la presencia de una clnica de dolor torcico y
derrame pleural, especialmente si ha tenido, previamente, una exposicin al asbesto.
Radiolgicamente, la primera manifestacin es un derrame pleural ms o menos
copioso. Cuando se produce la incarceracin pulmonar, tiene lugar una disminucin de su
volumen con desviacin ipsilateral del mediastino. Puede apreciarse, tambin, un
ensanchamiento mediastnico, si est suficientemente afectado. La TAC proporciona unas
imgenes que pueden ser diagnsticas, siendo imprescindible su empleo para determinar la
extensin de la enfermedad. El hallazgo ms frecuente es un engrosamiento irregular de la
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pleura, que va desde la presencia de placas aisladas hasta una ocupacin casi total del trax.
En algunos casos se ven masas pleurales aisladas; en otras ocasiones se puede apreciar la
infiltracin de la pared torcica por fuera de la pleura. En alrededor del 20% se encuentran
placas pleurales calcificadas. El derrame pleural es casi constante. Mediante el estudio con
TAC se determina tambin la afectacin ganglionar mediastnica, as como la extensin
subfrnica de la enfermedad. La certeza viene dada por el estudio del lquido pleural y,
especialmente, por la biopsia.
El lquido pleural es un exudado amarillento o serohemtico; con gran frecuencia tiene
una consistencia mucinosa debido a la presencia de hialuronato, teniendo una gran
especificidad las tasas superiores a 75 mg/L. En ocasiones, la tasa de glucosa y el pH son
bajas, lo cual parece indicar un peor pronstico as como una peor respuesta a la instilacin,
en pleura, de sustancias esclerosantes.
La citologa suele ser positiva para malignidad, pero su diferenciacin con el
adenocarcinoma metastsico es difcil. Lo mismo ocurre con los estudios citolgicos de
muestras obtenidas por puncin aspiracin con aguja fina (PAAF).
La mejor forma de llegar al diagnstico es mediante la obtencin de una muestra
suficiente de tejido para estudio histolgico e inmunohistoqumico. Es recomendable la toma
de la muestra a travs de pleuroscopia, mejor que mediante puncin ciega. La toracoscopia
permite, no solamente, tomar muestras en diferentes localizaciones y de buen tamao sino,
tambin, valorar la extensin de la enfermedad, as como la capacidad del pulmn para
reexpandirse adecuadamente.
El pronstico es malo, y viene definido por la extensin de la enfermedad. La
supervivencia media es diferente segn el estadio en que se encuentre el tumor y es algo
mejor cuando predomina el componente epitelial sobre el sarcomatoso.
Se benefician claramente del tratamiento quirrgico, aquellos que infiltran la pleura
parietal, visceral, diafragmtica y pericrdica sin sobrepasarlas, que correspondera al estadio
I; en el resto de estados no hay acuerdo general.

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El estadiaje del mesotelioma es muy difcil, ya que se trata de un tumor con un


comportamiento imprevisible y, algunas veces, de un desarrollo rapidsimo. Los mtodos
radiolgicos, habitualmente, no permiten determinar con certeza si traspasa o no la pleura. La
deteccin de metstasis a distancia tampoco es fcil.
En cuanto a las tcnicas quirrgicas tampoco existe acuerdo, Mc Cormack aboga por
la pleurectoma parietal simple y la insercin en los restos tumorales de catteres a travs de
los cuales se pueda instilar material radiactivo, Ej:Ir 192, y posterior tratamiento con
radioterapia externa y quimioterapia a base de Cisplatino, ya que considera que el tratamiento
debe ser paliativo sobre el dolor y la disnea, preservando al mximo la funcin pulmonar.
VIII.2. SECUNDARIOS A ENFERMEDAD MALIGNA:
La enfermedad neoplsica es el origen de un gran porcentaje de derrames pleurales
exudativos y es la primera causa etiolgica de derrame pleural maligno en pacientes mayores
de 60 aos.
Como ya hablamos al principio, los mecanismos que contribuyen a la formacin del
derrame pleural son bsicamente dos en este tipo de derrames:

En el primero, estaran incluidos aquellos que se derivan de la afectacin directa


del tumor sobre la superficie pleural. Estos derrames dan citologas y/o biopsias
pleurales positivas a clulas malignas.

En el segundo, estaran aquellos derrames pleurales debidos a efectos locales


indirectos del tumor, como la obstruccin linftica y/o venosa o neumonitis
obstructiva con derrame metaneumnico y atelectasia, o a efectos sistmicos del
tumor como la hipoproteinemia, incluso a efectos de la terapia. En este grupo, la
citologa y biopsia pleurales pueden ser negativas para la enfermedad neoplsica.

Cualquier rgano con afectacin carcinomatosa puede dar derrame pleural maligno,
pudiendo por tanto tener su origen en la misma pleura, por diferentes procesos malignos, o un
origen a distancia. En las series ms amplias de derrames malignos, el cncer de pulmn, de

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mama y los linfomas son los causantes de los 2/3 del total; le siguen en orden de frecuencia,
los tumores del tracto digestivo y los de origen genitourinario.
Un 15% de los derrames pleurales malignos, en general adenocarcinomas, van a ser
de origen desconocido. El tumor primario de pleura o mesotelioma difuso maligno representa
<5% del total, aunque su incidencia est aumentando en los ltimos aos.
El derrame pleural maligno representa, con frecuencia, el primer signo de cncer. Sus
manifestaciones clnicas ms frecuentes son disnea de esfuerzo, tos seca y dolor torcico. En
muchas ocasiones la disnea es desproporcionada al tamao del derrame. Un 23% pueden
hallarse asintomticos en el momento del diagnstico. En casi la cuarta parte de los pacientes,
el derrame es el nico signo de recidiva tumoral y, aunque suele aparecer dentro de los seis
primeros aos tras el descubrimiento del tumor, se han descrito derrames muchos aos
despus del diagnstico y tratamiento del tumor primario.
Al diagnstico se llega por la sintomatologa, el estudio radiogrfico y las
caractersticas bioqumicas del derrame, se trata de un exudado. Debemos hacer la citologa
del lquido que nos proporciona entre el 50-90% del diagnstico de certeza en derrames
malignos.
Dentro

de

las

investigaciones

bioqumicas

se

ha

realizado

el

antgeno

carcinoembrionario (CEA), aunque es poco rentable en tumores que no sean carcinomas de


pulmn, como linfomas, leucemias, mesoteliomas, carcinomas de rin y ovario. La enolasa
neuroespecfica se ha propuesto para separar carcinomas indiferenciados de clulas pequeas
de otras estirpes. Tambin se realizan marcadores inmunohistoqumicos, as como los
estudios de la ploidia de las clulas mediante citometra de flujo. En muchas ocasiones es
difcil diferenciar entre derrames provocados por adenocarcinomas o por mesoteliomas y,
para ello, se ha empleado un marcador como es el cido hialurnico, que se ha asociado con
mesoteliomas; sin embargo ha sido reemplazado por el estudio de anticuerpos, como el BEREP4, como discriminante con los adenocarcinomas (lo tienen).
En algunas ocasiones el lquido ser hemtico; cuando el nmero de hemates es
superior a 100.000/mm3 la etiologa tumoral es muy probable, despus de descartar
traumatismo o infarto pulmonar, aunque nunca patognomnico
61

Cuando no se ha realizado el diagnstico de malignidad tras el estudio citolgico y


persiste la sospecha clnica o existen dudas sobre el tipo histolgico, ser necesario recurrir a
la biopsia. La biopsia cerrada, si bien es til en procesos difusos que afectan a la pleura, es
poco til cuando se trata de diagnosticar un tumor. Ante una sospecha se puede realizar
biopsia pleural con aguja, simultneamente, con la primera toracocentesis; su rentabilidad
diagnstica ronda el 50-60%, pero si se tiene en cuenta la citologa, el nmero de diagnsticos
puede alcanzar el 80%. Tambin parece evidenciarse, que el nmero de positivos se
incrementa al llevar a cabo dos intentos diagnsticos de manera secuencial antes de realizar
una toracoscopia.
IX. DERRAMES PLEURALES IATRGENOS
Algunos ya han sido comentados como los de la ciruga abdominal, esclerosis de
varices, etc. Tambin debe sospecharse ante la toma de frmacos como la Amiodarona,
Nitrofurantona, Metisergida, Bromocriptina, Dantrolene, Procarbamacina, etc. La colocacin
de vas venosas centrales o la radioterapia teraputica pueden asociarse con derrame pleural.
X. RESUMEN
Los derrames pleurales se presentan con frecuencia en pacientes que padecen
patologa pulmonar o pleural propiamente, pero no debemos olvidar que el derrame pleural es
casi siempre una manifestacin de enfermedades extrapulmonares, particularmente
embolismo y enfermedades cardiacas (fracaso cardiaco congestivo) o de rganos
abdominales; tambin se presenta ya sea de forma unilateral o bilateral en enfermedades del
tejido conectivo especialmente artritis reumtoide y lupus, y, puede presentarse, tras la
administracin de muchas drogas.
La evaluacin de un paciente con derrame pleural de causa no conocida comienza con
la toracocentesis diagnstica y la medicin de protenas y LDH en el lquido pleural,
diferenciando entre derrames trasudativos y exudativos.
El tratamiento vara y depende de la etiologa, ser curativo en muchos procesos y
paliativo en otros casos.

62

XI. ALGORITMO DE ACTUACIN EN URGENCIAS


Ante todo paciente que llega a Urgencias presentando clnica compatible con derrame
pleural, se debe proceder a una valoracin del ABC de urgencias (A: va area, permeable; B:
ventilacin, movilidad del trax, frecuencia respiratoria, etc. y C: circulacin, pulsos, tensin
arterial, etc.).
Si durante la estancia en Urgencias comienza con taquipnea o signos de shock, habr
que actuar con celeridad y proceder a una toracocentesis evacuadora urgente, para mejorar la
clnica; as mismo se canalizar una va perifrica con angiocatter grueso, a ser posible, y en
caso de hemotrax tener sangre en previsin, para transfundir si se requiriera.
DERRAME PLEURAL

NO SINTOMTICO

ALTA

Hemotrax.
Empiema.
Paraneumnico
SINTOMTICO complicado.
Masivo oncolgico

TORACOCENTESIS

TORACOCENTESIS EVACUADORA

DIAGNSTICA

CON TUBO DE TRAX

INGRESO PARA COMPLETAR ESTUDIO

63

XII. BIBLIOGRAFIA
Light RW. Pleural Effusion. Murray-Nedel 3 ed. Vol. 2; 2013-2041.
Manual de Neumologa y Ciruga Torcica SEPAR. VOL. 2: 1671-1719.
Prez Rodrguez E, Jimnez Castro D y Gaud Navarro J. Valoracin diagnstica del derrame
pleural. Rev Clin Esp, Vol. 200, Nm. 9, Sep-2000; 74-76.
Light RW. Enfermedades de la pleura. En: Principios de Medicina Interna-Harrison 14 ed.
Vol. 2 1998; 262: 1675-1677.
Galn Dvila A, Daz Pedroche C, Rodrigo Garzn M. Derrame Pleural. En: Manual de
Diagnstico y Teraputica Mdica-12 DE OCTUBRE 4 ed.1998; 23: 263-271.

64

CUESTIONARIO

1- La cantidad normal de lquido pleural dentro de la cavidad pleural es:


(a)
(b)
(c)
(d)
(e)

50 ml
100 ml
<15 ml
>75 ml
250 ml

2- Cul de los siguientes NO es un mecanismo responsable del derrame pleural:


(a)
(b)
(c)
(d)
(e)

Descenso de la presin onctica en la microcirculacin


Descenso de las presiones hidrostticas
Aumento de la presin negativa del espacio pleural
Aumento de permeabilidad en la microcirculacin
Deterioro del drenaje linftico

3- Cuntos criterios de Light deben cumplir los derrames pleurales trasudativos?:


(a)
(b)
(c)
(d)
(e)

1
2
3
Ninguno
Todos

4- De todas las tcnicas de imagen, cul es la ms empleada para el diagnstico de derrame


pleural?:
(a)
(b)
(c)
(d)
(e)

Radiografa de trax
TAC de trax
Resonancia magntica nuclear
Ecografa torcica
Mamografa

5- Cuando, en un paciente con derrame pleural, aparece hemoptisis qu tcnica ms


especfica usaremos para el diagnstico?:
(a)
(b)
(c)
(d)
(e)

Toracoscopia
Gammagrafa pulmonar
Biopsia pleural transtorcica
Biopsia pleural cerrada
Broncoscopia

65

6- La causa ms frecuente de derrame pleural es:


(a)
(b)
(c)
(d)
(e)

Insuficiencia renal crnica


Pericarditis
Dilisis peritoneal
Insuficiencia cardiaca congestiva
Tromboembolismo pulmonar

7- Cuando, en el lquido pleural de un exudado, aparecen linfocitos en ms del 85% (>85%)


sugerir:
(a)
(b)
(c)
(d)
(e)

Tuberculosis, linfoma, sarcoidosis o artritis reumatoide


Pancreatitis o lupus
Neoplasias metastsicas
Insuficiencia cardiaca
Quilotrax

8- La neumona bacteriana se acompaa de derrame pleural en un:


(a)
(b)
(c)
(d)
(e)

5-10%
100%
40%
75%
25%

9- Dentro de la evolucin de un derrame pleural paraneumnico, cuando hallamos lquido


estril, pH y glucosa normales, estamos dentro el estadio:
(a)
(b)
(c)
(d)
(e)

Fibropurulento
Exudativo
De organizacin
Todos ellos
Ninguno de ellos

10- Qu tcnica de tratamiento quirrgico del empiema est, especialmente, indicada en los
nios:
(a)
(b)
(c)
(d)
(e)

Decorticacin
Toracoplastia
Fibrinolisis intrapleural
Drenaje cerrado
Toracoscopia

11- El tratamiento de la pleuritis tuberculosa no complicada, consiste en:


(a)
(b)
(c)
(d)
(e)

Levofloxacino y Etambutol
Isoniacida y Rifampicina
Cefuroxima y Claritromicina
Isoniacida y Penicilina G
Corticoides y Rifampicina

66

12- En el SIDA, la causa ms frecuente de derrame pleural es:


(a)
(b)
(c)
(d)
(e)

Derrame paraneumnico
Infeccin por Pneumocistis carini
Sarcoma de Kaposi
Tuberculosis
Criptococosis

13- El derrame del tromboembolismo pulmonar, nos obliga a hacer diagnstico diferencial
con:
(a)
(b)
(c)
(d)
(e)

Fracaso cardiaco congestivo


Tuberculosis
Carcinoma broncognico
Todos ellos
Ninguno de ellos

14- Paciente de 75 aos con antecedentes de extraccin de cuerpo extrao esofgico hace 24
horas, que comienza con disnea, enfisema subcutneo en el hueco supraesternal; y al hacer la
Rx de trax se aprecia un derrame pleural pequeo, qu diagnstico de sospecha se har en
primer lugar?:
(a)
(b)
(c)
(d)
(e)

Insuficiencia renal aguda


Insuficiencia cardiaca congestiva
Perforacin esofgica
Absceso intraabdominal
Embolismo pulmonar

15- Qu droga, de las siguientes, no parece inducir pleuritis lpica ni, por tanto, derrame
pleural?:
(a)
(b)
(c)
(d)
(e)

Hidralazina
Nitroglicerina
Fenitoina
Procainamida
Isoniacida

16- El derrame pleural del sndrome de Meigs:


(a)
(b)
(c)
(d)
(e)

Es un trasudado
Suele ser izquierdo
No hay derrame pleural, solo ascitis
Suele ser bilateral
En el 70% de los casos son derrames derechos

67

17- El quilotrax del adulto, tiene como causa principal:


(a)
(b)
(c)
(d)
(e)

Infecciones
Tumores
Post-quirrgicas
Secundario a procedimientos diagnsticos
Ninguna de ellas

18- Mujer de 80 aos que, al colocar una cortina del bao, se cay golpendose en la parrilla
costal derecha; acude a Urgencias, a las 24 horas del traumatismo, con fuerte dolor y disnea;
al realizarle una Rx de trax se objetiva un derrame pleural derecho, qu tipo de derrame
ser?:
(a)
(b)
(c)
(d)
(e)

Quilotrax
Paraneumnico
Sarcoidosis
Hemotrax
Trasudado

19- Varn de 60 aos que acude a Urgencias por dolor torcico y disnea; no ha fumado nunca
y trabaja en una fbrica de amianto; se le hace una Rx de trax donde se aprecia un derrame
pleural, cul ser el diagnstico de presuncin?:
(a)
(b)
(c)
(d)
(e)

Mesotelioma difuso
Infarto agudo de miocardio
Neumotrax espontneo
Neumona de la comunidad
Colecistitis

20- Cul de los siguientes tumores cursa, ms frecuentemente, con derrame pleural?:
(a)
(b)
(c)
(d)
(e)

Ampuloma
Adenocarcinoma prosttico
Cncer de mama
Carcinoma de colon
Leiomiosarcoma

21- Qu frmaco, de los enumerados, puede producir derrame pleural iatrognico?:


(a)
(b)
(c)
(d)
(e)

Bromocriptina
Dantrolene
Procarbamacina
Amiodarona
Todos ellos

68

22- El drenaje abierto es el mecanismo quirrgico de eleccin:


(a)
(b)
(c)
(d)
(e)

Cuando el drenaje cerrado ha fracasado


En el empiema crnico
En la fase precoz del empiema
Slo (a) y (b) son ciertas
Todas son ciertas

23- El derrame pleural en el paciente cirrtico:


(a)
(b)
(c)
(d)
(e)

Es bilateral en el 80%
Es unilateral en el 70%
Suele ser un exudado
Es ms frecuente que la ascitis
Debe evacuarse siempre

24- La pleuritis granulomatosa con derrame pleural se puede ver en:


(a)
(b)
(c)
(d)
(e)

Sarcoidosis
Tuberculosis
Micosis
Pleuritis reumatoide
Todas ellas

25- Qu abceso intraabdominal se asocia, con ms frecuencia, a derrame pleural?:


(a)
(b)
(c)
(d)
(e)

Subfrnico
Pancretico
Subesplnico
Intraheptico
Todos ellos

69

RESPUESTAS
1- (c)
2- (b)
3- (d)
4- (a)
5- (e)
6- (d)
7- (a)
8- (c)
9- (b)
10- (e)
11- (b)
12- (a)
13- (d)
14- (c)
15- (b)
16- (e)
17- (b)
18- (d)
19- (a)
20- (c)
21- (e)
22- (d)
23- (b)
24- (e)
25- (a)

70