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diabtique
G. Lebuffe
!
1. INTRODUCTION
Le diabte affecte actuellement 170 millions de personnes dans le monde. Son
incidence augmente chez les sujets gs mais galement chez les plus jeunes pour
lesquels lobsit et la sdentarit participent cette volution. LOrganisation
Mondiale pour la Sant (OMS) estime que 300 millions de personnes seront
diabtiques en 2025 soit 5,4% de la population mondiale. En France, la prvalence du
diabte de type 1 est estime entre 150000 et 200000 (10 15 % des diabtiques).
La prvalence du diabte de type 2 est de lordre de 1,3 millions (90 % des
diabtiques). La population risque du diabte de type 2 est la population obse.
Latteinte cardiovasculaire est la principale cause de dcs chez le diabtique
dont le risque priopratoire de morbi-mortalit est 2 3 fois plus lev que pour la
population gnrale. Le diabte est latteinte endocrinienne la plus frquemment
rencontre en anesthsie. Lobjectif de ce texte est de prciser les principaux
facteurs de risques priopratoires lis au diabte et leurs consquences sur la
gestion priopratoire du patient diabtique.
1.1 Critres diagnostiques du diabte:
Selon lAgence Nationale dAccrditation et dEvaluation en Sant (ANAES), un
patient est considr comme :
Diabtique lorsquil prsente deux reprises une glycmie jeun (au
moins 8 heures de jene) > 7 mmol.l-1 (> 1,26 g.l-1).
Normal avec une glycmie jeun < 6 mmol.l-1 (< 1,10 g.l-1).
Ayant une glycorgulation anormale :
" Hyperglycmie modre jeun comprise entre 6 mmol.l-1 et 7
mmol.l-1.
" Intolrance au glucose si glycmie jeun < 7 mmol.l-1 et glycmie
2 h aprs la prise de 75 gr de glucose > 7,6 mmol.l-1 (1,40 g.l-1) et <
11,1 mmol.l-1 (< 2 g.l-1).
Coronaropathie :
Lincidence de la maladie coronaire est multiplie par 3,2 chez les hommes
diabtiques. Chez le diabtique de type 2, la maladie coronaire a t identifie comme
la principale cause de dcs.
En propratoire, lanesthsiste-ranimateur doit sattacher au dpistage de
lischmie myocardique silencieuse (IMS). Il doit tre effectu chez les hommes
diabtiques : 1) de plus de 60 ans, artritiques, ou ayant fait un AVC. Chez ces
patients, une maladie coronaire est diagnostique dans 50 % des cas ; 2)
microalbuminuriques ou protinuriques et 3) cumulant tabagisme, HTA et
hyperlipidmie. Chez les femmes de plus de 65 ans, le dpistage de lIMS concernera
les diabtiques : 1) ayant eu une mnopause prcoce, non substitue; 2) artritiques ;
3) ayant fait un AVC et 4) protinuriques avec ou sans insuffisance rnale.
Le dpistage de lIMS repose sur la ralisation des tests leffort (ECG,
scintigraphie myocardique, chographie de stress).
Hypertension artrielle :
Lhypertension artrielle (dfinie par une pression artrielle > 140/90 mmHg au
cours dau moins trois consultations) affecte 40 60% des patients diabtiques de
type 2. Lobsit, la dysautonomie cardiaque, latteinte rnale, un syndrome dapne du
sommeil, le tabagisme et lalcool favorisent la survenue ou laggravation dune
hypertension artrielle chez le diabtique. Cette dernire augmente le risque
datteinte coronarienne, rtinienne, de nphropathie et de cardiopathie diabtiques.
Sa prise en charge thrapeutique vise maintenir une pression artrielle infrieure
130/80 mmHg ce qui permet de prvenir les complications micro ou
macroangiopathiques. Le contrle propratoire de cette hypertension est
indispensable afin de prvenir une instabilit hmodynamique peropratoire et/ou la
survenue de complications coronarienne et/ou rnale. Lobjectif sera de maintenir la
pression artrielle systolique autour de 140 mmHg en sachant que ce seuil est parfois
difficile obtenir chez le diabtique g ou porteur dune maladie athromateuse
tendue.
Cardiomyopathie diabtique :
Neuropathie sensitivomotrice :
Neuropathie dysautonomique :
Dysautonomie cardiaque :
Atteinte rnale :
Il sagit dun classique dont lincidence ne dpasse pas 2,1 % des diabtiques.
Cependant, les signes prdictifs dintubation difficile chez le diabtique doivent tre
recherchs, en particulier le classique signe de la prire. Ce dernier est li la
glycosylation protique non enzymatique responsable de la constitution dun rseau
collagne prdominant au niveau des articulations des mains. Cette raideur articulaire
se traduit par limpossibilit daffronter les faces palmaires et les articulations
interphalangiennes, ralisant le signe de la prire. Si ce signe est prsent, le risque
dintubation difficile est rel. En son absence, un diabte voluant depuis plus de 10
ans est associ un risque accru dintubation difficile.
Risque infectieux :
Chez le diabtique, les infections reprsentent les deux tiers des complications
postopratoires et 20 % des dcs en priopratoire. Laltration des fonctions
leucocytaires est dmontre chez le diabtique hyperglycmique. En revanche, la
fonction phagocytaire des polynuclaires et les capacits de destruction
intracellulaire des bactries sont restaures pour des glycmies maintenues sous 13,7
mmom.l-1 (2,5 g.l-1). Ainsi, en chirurgie cardiaque, le taux dinfection de la paroi aprs
sternotomie semble tre rduit par le contrle strict de la glycmie.
Le dfaut de cicatrisation :
Molcules
Biguanides
Mtformine
Embonate de
metformine
Sulfamides
Glinides
Inhibiteurs
glucosidase
Nom
commercial
Glucophage
Metformin
e
Stagid
Dosage
Mode daction
Indication
#insulinorsista
nce hpatique
1re intension
chez
diabtique
obse
Gliclazide
Diamicron
Glibenclamide Daonil 5
Euglucan
Hmidaonil
Miglucan
Glipizide
Daonil
faible
Glimpiride
Glibnse
5
Minidiab
Amarel
Novonorm
80 mg et LP 30
mg
5 mg
5 mg
2,5 mg
2,5 mg
1,5 mg
5 mg
5 mg
1 ; 2 et 3 mg
Insulinosecrtio
n
1re intension
chez
diabtique
de poids
normal
0,5 ; 1 et 2 mg
Insulinosecrtio
n
Acarbose
Miglitol
50 et 100 mg
50 et 100 mg
du dlai de
labsorption
digestive du
glucose
1re intension
chez
diabtique
de poids
normal
1re intension
chez
diabtique
de poids
Glucor
Diastabol
Contreindications
IR, IH, IC,
produit de
contraste,
pathologie
aigu
Grossesse,
allaitemen
t, IH, IR,
allergie,
miconazole
Effets
secondaires
Digestifs
Acidose lactique
hypoglycmie,
allergie
Grossesse, hypoglycmie
allaitemen
t, IH
Maladies
digestives
Digestifs (flatulen
ces, diarrhe)
normal
Glitazones
Pioglitazone
Actos
15, 30 et 45 mg #insulinorsista 1re intension IR, IH, IC, Cytolyse, prise de
Rosiglitazone Avandia
2 ; 4 et 8 mg
nce
chez
associatio poids, anmies,
diabtique
n
OMI
obse si
linsuline,
intolrance
grossesse,
ou CI la
allaitemen
metformine
t
me
Inhibiteur
Sitaglipine
Januvia
100 mg
Insulinosecrtio 2
IR
Hypersensibilit
de la DPP-4
n
intention en
lagent, nauses,
#scrtion
association
hypoglycmie
glucagon
avec la
metformine
ou un
sulfamide
hypoglycmia
nt
IH : insuffisance hpatique ; IR : insuffisance rnale ; IC : insuffisance cardiaque, DPP-4 : dipeptidyl peptidase 4
Priode peropratoire :
Priode postopratoire :
administre en continu par voie intraveineuse associe une perfusion de glucose avec
un contrle glycmique rapproch la phase initiale (30-60 minutes). En parallle, le
contrle et la correction des dsordres hydrolectrolytiques et acido-basiques
seront dbuts. En cas de traitement avec la metformine, dinsuffisance circulatoire,
dhypoxie, une surveillance rapproche des gaz du sang sera ncessaire afin de
dpister la survenue dune acidose mtabolique lactique.
CONCLUSION
La prise en charge anesthsique du patient diabtique est conditionne par les
maladies associes au diabte : insuffisance coronarienne, neuropathie, atteinte
rnale, altration du tissu conjonctif et du collagne, dysfonction granulocytaire.
Aucun argument formel ne permet aujourdhui de dire quune technique anesthsique
doit tre prfre plus quune autre pour la prise en charge de ces patients. Le choix
entre anesthsie gnrale et anesthsie locorgionale reste donc affaire dhabitude,
de meilleure connaissance de la technique mise en uvre et de lexistence dun
syndrome dysautonomique ou de lsions neurologiques o la dcision danesthsie
locorgionale devra tre mrement rflchie. En postopratoire, laccent sera mis sur
le contrle de la glycmie avec, semble til, une amlioration du pronostic
postopratoire des diabtiques les plus risque maintenus en euglycmie.
REFERENCES
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
22.
23.
24.
25.
26.
27.
28.
29.
30.
31.
32.
33.
34.
35.
36.
37.
38.
39.
40.
41.
Warner MA, Warner ME, Martin JT: Ulnar neuropathy. Incidence, outcome, and
risk factors in sedated or anesthetized patients. Anesthesiology 1994; 81: 133240
Horlocker TT, O'Driscoll SW, Dinapoli RP: Recurring brachial plexus neuropathy
in a diabetic patient after shoulder surgery and continuous interscalene block.
Anesth Analg 2000; 91: 688-90
Moen V, Irestedt L, Raf L: [Review of claims from the Patient Insurance: spinal
anesthesia is not completely without risks]. Lakartidningen 2000; 97: 5769-74
Scherpereel PA, Tavernier B: Perioperative care of diabetic patients. Eur J
Anaesthesiol 2001; 18: 277-94
Ouattara A, Lecomte P, Le Manach Y, et al.: Poor intraoperative blood glucose
control is associated with a worsened hospital outcome after cardiac surgery in
diabetic patients. Anesthesiology 2005; 103: 687-94
van den Berghe G, Wouters P, Weekers F, et al.: Intensive insulin therapy in the
critically ill patients. N Engl J Med 2001; 345: 1359-67
Furnary AP, Gao G, Grunkemeier GL, et al.: Continuous insulin infusion reduces
mortality in patients with diabetes undergoing coronary artery bypass grafting.
J Thorac Cardiovasc Surg 2003; 125: 1007-21
Wiener RS, Wiener DC, Larson RJ: Benefits and risks of tight glucose control in
critically ill adults: a meta-analysis. Jama 2008; 300: 933-44
Brunkhorst F, Hartog C: Contrle de la glycmie en unit de soins intensifs. Y at-il suffisamment de preuves? Le praticien en anesthsie ranimation 2006: 271276
Meier JJ, Weyhe D, Michaely M, et al.: Intravenous glucagon-like peptide 1
normalizes blood glucose after major surgery in patients with type 2 diabetes.
Crit Care Med 2004; 32: 848-51
Sokos GG, Bolukoglu H, German J, et al.: Effect of glucagon-like peptide-1 (GLP1) on glycemic control and left ventricular function in patients undergoing
coronary artery bypass grafting. Am J Cardiol 2007; 100: 824-9