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postopratoires : les
recommandations 2007 de
la SFAR
P. Diemunsch
INFORMATION PROFESSIONNELLE
0750-7658/$ see front matter 2008 Elsevier Masson SAS. Tous droits reserves.
doi:10.1016/j.annfar.2008.09.004
867
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Tableau 1
Scores simplifis de prdiction des nauses et vomissements postopratoires.
Facteurs de risque
Sexe fminin
Antcdent de NVPO
Mal des transports
Non-fumeur
Morphiniques postopratoires
Dure danesthsie > 60 min.
Pouvoir discriminant (AUC ROC).
Score
dApfel et al.
+
+
+
+
%
0,680,71
Score de
Koivuranta et al.
+
+
+
+
+
0,700,71
Nombre de facteurs
0
1
2
3
4
5
< 10
21
39
61
79
%
17
18
42
54
74
87
Les scores dApfel et al. et de Koivuranta et al. sont calculs en valuant pour
un patient donn, le nombre de critres qui sont satisfaits. Le score dApfel
et al. comprend quatre critres et celui de Koivuranta et al. cinq. Ils ont un
pouvoir discriminant comparable et permettent une estimation quantifie du
risque de NVPO.
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Tableau 2
Caractristiques cintiques et posologies pour ladulte, des principaux AR-5HT3.
AR-5HT3
Ondanstron
Granistron
Tropistron
Dolastron
Demi-vie (h)
3
911
7,3
79
Mtabolisme CYP450
2D6 + autres
3A
2D6
2D6
5. QUESTION 4. CORTICOSTRODES ET
DROPRIDOL
5.1. Quel est le mode daction des
corticostrodes ?
ce jour le mode daction des corticostrodes pour la
prvention des NV, en particulier en postopratoire, nest pas
connu.
5.2. Quels sont les corticostrodes tudis dans les
NVPO et leurs spcificits ?
Le corticode le plus tudi dans cette indication est, ce
jour, la dexamthasone.
5.3. Efficacit, avantages et inconvnients des
corticostrodes dans les NVPO
5.3.1. Efficacit
5.3.1.1. Corticostrodes pour la prophylaxie des NVPO. La
supriorit de la dexamthasone par rapport un placebo
en prvention des NVPO est clairement dmontre. Lefficacit de la dexamthasone est globalement similaire celle des
antagonistes des rcepteurs 5HT3 et celle du dropridol, tant
pour le risque de nauses que de celui de vomissements. La
dexamthasone est plus efficace que le mtoclopramide en
prvention des NVPO.
5.3.1.2. Corticostrodes en association dautres antimtiques
pour la prophylaxie des NVPO. Lassociation de la dexam-
870
5.4.3. Itrations
Ladministration rpte de dexamthasone na pas t
value.
Recommandation : ladministration rpte de dexamthasone na pas t value dans cette indication et de ce fait
ne peut pas tre recommande (G2).
871
Le panel dexperts nest pas en mesure de dterminer le moment optimal dadministration du dropridol
pour la prophylaxie des NVPO.
5.7.3. Itrations
Nous navons pas retrouv dtude concernant cet aspect. Il
semble que le dropridol puisse tre radministr au bout de
six heures.
872
7.3. Cannabis
Lefficacit antimtique des cannabinodes (nabilone, ttrahydrocannabinol) a t largement tudie dans le contexte des
NV chimio-induits mais peu de travaux ont valu ces
substances pour la prvention des NVPO. Des effets
secondaires potentiellement graves pouvant survenir mme
aprs une administration unique, limitent la diffusion des
cannabinodes chez les patients oprs.
Recommandation : les cannabinodes ne doivent pas tre
utiliss pour le contrle des NVPO (G1).
7.1. Acupuncture
Les donnes de la littrature consacre aux rsultats de
lacupuncture dans le contrle des NVPO restent ambigus. Le
point dacupuncture stimul le plus frquemment est le point
P6. Cependant, de nombreuses techniques invasives ou non
invasives, appliques en de trs nombreux points de
stimulation, isolment ou de manire combine, ont t
testes, et la question de lefficacit suprieure de lune ou
lautre mthode de stimulation ou de lun ou lautre point reste
dbattue. De plus, des essais ont suggr une absence
defficacit de ces techniques dans certains types particuliers
de chirurgie. Une mthodologie qui respecte linsu des essais
contrle et vite les biais lis lobservateur dans le sens
dune surestimation des effets bnfiques du traitement est
particulirement difficile mettre en uvre dans ce domaine. Il
ny a pas de donnes concernant les effets secondaires. La
plupart de ces techniques ncessitent des comptences
particulires et ne sont pas mises en uvre aisment par
lensemble des anesthsistes.
7.4. Aromathrapie
La menthe poivre, les vapeurs dalcool isopropyle ont t
testes chez ladulte comme chez lenfant.
Recommandation : laromathrapie ne peut tre recommande pour le contrle des NVPO (G2).
873
7.9. Dixyrazine
7.7. Mtoclopramide
Les publications consacres au rle du mtoclopramide en
tant quantimtique pour la prvention ou le traitement des
NVPO sont ambigus. Une courbe doserponse na jamais t
tablie. En association avec de la dxamthasone, une dose
leve de mtoclopramide (50 mg) semble possder une
certaine efficacit antimtique. ces doses les effets
secondaires constituent une proccupation relle.
7.10. Scopolamine
La scopolamine est un mdicament anticholinergique
daction centrale. Elle est souvent propose sous la forme
dun patch transdermique dans la prvention du mal des
transports ou cintose. La dose usuelle dans cette indication
est de 1,5 mg par patch. La scopolamine transcutane semble
tre une alternative intressante pour la prise en charge des
NVPO. Ces effets adverses limitent son emploi et ce
mdicament possde des contre-indications spcifiques (par
exemple : glaucome, adnome de la prostate, sujet g. . .). Le
rgime thrapeutique optimal dans le contexte des NVPO
nest pas tabli (dose, moment dadministration, lieu
dapplication). Le rle de la scopolamine en tant que
composante dune stratgie mtique multimodale doit
tre tudi davantage.
7.8. Halopridol
Lhalopridol semble possder un profil antimtique trs
similaire celui du dropridol. Cependant, on manque de
donnes valides sur leffet antimtique de lhalopridol chez
lenfant. Lhalopridol est une butyrophnone (comme le
dropridol) et de ce fait susceptible daccrotre le risque
deffets indsirables cardiaque et neurologique analogues
ceux observs pour le dropridol (prolongation de lintervalle
QT et risque de torsades de pointes). La scurit demploi de
lhalopridol demande tre dfinie de manire plus prcise.
7.11. phdrine
Lphdrine est une phnylthylamine qui a t propose
comme antimtique. Les fondements biologiques de leffet
antimtique que semble possder lphdrine restent inconnus. Il existe peu dessais ayant test lphdrine en tant
quantimtique. La relation doseeffet na pas t tablie. En
raison de labsence de suffisamment de donnes valides
lheure actuelle, le groupe na pas t en mesure de proposer de
recommandation .
7.12. Antagonistes du rcepteur H1 (AR-H1)
La promthazine, lhydroxizine, le dimenhydrinate sont des
mdicaments antihistaminiques possdant des proprits
antimtiques. La promthazine et le dimenhydrinate semblent
reprsenter des alternatives intressantes et valides pour le
874
7.14. Gingembre
Le corps des preuves tablissant que le gingembre est un
antimtique valable reste insuffisant. Nous ne savons pas avec
certitude si le gingembre est efficace, quel est son degr
defficacit et sil existe une relation doseeffet. Il na pas t
rapport deffets secondaires. On peut considrer le gingembre
comme un adjuvant naturel un traitement pharmacologique
defficacit prouve. Cependant, leffet antimtique additif du
gingembre administr en association aux autres antimtiques
reste tablir de faon formelle.
Recommandation : du fait de labsence de donnes valides
suffisantes, le groupe ne peut recommander le gingembre
pour le contrle des NVPO (G2).
7.15. Midazolam
Le midazolam semble avoir des proprits antimtiques
indpendantes de ses effets sdatifs. Cependant, la relation
doseeffet na pas t tablie. La place du midazolam dans une
stratgie antimtique multimodale doit tre prcise.
Recommandation : les anesthsistes peuvent considrer le
midazolam en tant qualternative lorsque dautres antimtiques dont leffet est mieux tabli ne sont pas
disponibles (G2+).
7.16. Clonidine
Un trs petit nombre dessais contrls randomiss
suggrent que la clonidine pourrait avoir certaines proprits
antimtiques. En raison de labsence de suffisamment de
donnes valides lheure actuelle, le groupe na pas t en
mesure de proposer de recommandation.
7.17. Gabapentine
On ne peut exclure que lincidence rduite des NVPO chez
les patients recevant de la gabapentine soit en rapport avec un
effet dpargne opiode dans la priode postopratoire plutt
quen rapport avec un effet antimtique direct de la
gabapentine. Des tudes supplmentaires sont ncessaires
pour prouver un ventuel effet antimtique propre de ce
mdicament. En raison de labsence de suffisamment de
donnes valides lheure actuelle, le groupe na pas t en
mesure de proposer de recommandation .
7.18. Petites doses de propofol
La perfusion de petites doses subanesthsiques de propofol
semble possder des proprits antimtiques. Quoi que
cette observation soit intressante dun point de vue
pharmacologique, son importance pour la pratique clinique
reste dmontrer. Ce qui est certain cest quune vigilance
particulire est indispensable lorsque des patients reoivent
une perfusion continue de propofol durant la priode
postopratoire.
875
876
Fig. 1. Exemple dalgorithme de prise en charge des NVPO. Algorithme associant graduellement une ou plusieurs interventions selon le risque de base de NVPO,
en tenant compte des circonstances (par exemple, chirurgie avec blocage mandibulaire) et des souhaits exprims par le patient. Lefficacit des approches peut
varier mais il existe un consensus sur le fait que les patients risque lev doivent bnficier dune approche multimodale.
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Tableau 4
Antimtiques dans la prise en charge des NVPO en pdiatrie : posologies
recommandes en monothrapie et doses maximales (Gan TJ, et al. Anesth
Analg 2003;97:6271).
Antimtique
Dropridol
Dexamthasone
Ondanstron
Dolastron
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