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Anesthsie du sujet g

Y. Meunier

Anesthsie du sujet g Yannick Meunier

Anesthsie du sujet g
Frdrique Servin, Philippe Juvin

!
INTRODUCTION
La population franaise vieillit. Prs de 6,5 millions de franais ont plus de 70
ans, 2,1 millions ont plus de 80 ans et quatre cent mille ont plus de 90 ans. Les
Franais gs de plus de 65 ans reprsentaient 12,6 % de la population en 1968, 13,9
% en 1990 et 15,6 % en 1998. La sur-reprsentation des femmes dans les classes
dge apparat tt, ds 60 ans et devient franche 75 ans : elles reprsentent 60 %
de la classe dge des 75-79 ans et 75 % des plus de 90 ans.
Parmi les personnes ges, les classes dge les plus avances sont de plus en plus
reprsentes (source INSEE). En 1996, un tiers des anesthsies tait pratiqu chez
des patients gs de plus de 60 ans [1]. Ce chiffre est en nette augmentation par
rapport la priode 1978-1982, o les plus de 60 ans reprsentaient moins de 20 %
des oprs. Aprs lge de 75 ans, le taux annuel danesthsies pour les femmes (hors
endoscopie) (16,8 anesthsies pour 100 habitants) est infrieur celui des hommes
(19,6). Aprs 85 ans, un patient anesthsi sur deux (hors endoscopie et chirurgie
ambulatoire) est class ASA 3 5 [1].
Les sujets gs reprsentent une fraction importante de la population
hospitalire, et dans le mme temps, le nombre de sujets gs qui se prsentent pour
un acte chirurgical en pleine possession de leurs moyens intellectuels grandit
galement. Le rle de lquipe chirurgicale nest pas seulement de leur faire franchir
le cap de lacte chirurgical lui-mme, mais aussi de leur assurer la meilleure prestation
possible pour leur permettre de retrouver, voire damliorer, leur autonomie.
Par rapport la priode 1976-1982, laugmentation du nombre danesthsies chez
le sujet g sest essentiellement faite au bnfice de lendoscopie digestive, de
lorthopdie et de lophtalmologie. Actuellement, entre 75 et 84 ans, 30 % des
anesthsies (hors endoscopie) concernent lophtalmologie, 24 % lorthopdie, 13 % la
chirurgie digestive et 11 % la chirurgie urologique. Aprs 85 ans, 29 % des
anesthsies sont des anesthsies locorgionales [2], et 20 % des anesthsies sont
ralises en urgence (moins de 10 % entre 45 et 55 ans) [3].

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1 IMPORTANCE DE LAGE PHYSIOLOGIQUE


1.1 ge chronologique et ge physiologique
La morbidit et la mortalit priopratoires augmentent avec lge [4]. Pourtant,
les taux de morbidit et de mortalit priopratoires ne sont pas plus levs chez les
octognaires en bonne condition physique que chez les adultes jeunes devant
bnficier du mme type dintervention chirurgicale [5, 6]. Il est habituel daffirmer
que, plus que lge chronologique, cest lge physiologique, et donc ltat de sant
propratoire, quil faut prendre en compte, do limportance de lvaluation
propratoire. En fait, le vieillissement physiologique se traduit par une trs grande
difficult de lorganisme faire face des situations de stress [7]. Une personne
ge nest pas seulement un malade, cest un individu physiologiquement diffrent et
ces diffrences doivent tre prises en compte.
1.2 .Frquences des co-morbidits associes
Dans nos socits occidentales, les pathologies les plus frquemment retrouves
chez les sujets gs sont les pathologies cardiovasculaires responsables chaque anne
de 47 % des dcs aux tats-Unis (Tableau 1, daprs [8]). Si lhypertension artrielle
isole est la pathologie la plus frquemment retrouve, tous ges confondus [9], chez
les sujets gs, la cardiopathie hypertensive sera au premier plan. Plus de 8 % des
patients de plus de 65 ans sont porteurs dune insuffisance coronaire [9]. La
symptomatologie de cette coronaropathie est trompeuse, et la dyspne prend souvent
le pas sur la douleur [10]. Mme si la pathologie cardiovasculaire aggrave le risque de
mortalit priopratoire (Tableau 1), le dcs est souvent d une autre cause
(sepsis, saignement, insuffisance respiratoire ou rnale) [11].
Enfin, le sujet g en institution reprsente une catgorie particulirement
fragile o le risque de dysfonctionnement cognitif et de syndrome de glissement
postopratoire est particulirement lev.
Cause de dcs
Pathologies cardiaques
Cancer
Maladies pulmonaires
Maladies crbrovasculaires
Traumatologie
Diabte
Artrite
Insuffisance rnale
Athrosclrose
Septicmie

Hommes (%)
40
21
10,9
7,7
1,9
1,7
1,5
1,3
1,2
-

Femmes (%)
42
15
8,4
10,8
1,6
2,3
1,2
1,8
1,2

Tableau 1 Principales cause de dcs aux Etats-Unis, chez les sujets de plus de 75 ans

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1.3 Le vieillissement : facteur de risque anesthsique ?

La population franaise vieillit et la part des actes chirurgicaux effectus chez


des sujets gs augmente significativement de dcennie en dcennie
Aprs 85 ans, 29% des anesthsies sont des anesthsies locorgionales, et
20% des anesthsies sont ralises en urgence (contre moins de 10% entre 45
et 55 ans)
Plus que l'ge chronologique, c'est l'ge physiologique, donc l'tat de sant
propratoire, qui est le facteur critique, d'o l'importance de l'valuation
propratoire
Les co-morbidits associes, en particulier la cardiopathie hypertensive,
reprsentent un facteur de risque important mme si le dcs est souvent d
une autre cause (sepsis, saignement, insuffisance respiratoire ou rnale)

2. CONSULTATION PRE-ANESTHESIQUE
Les consquences du vieillissement peuvent se rsumer par une perte des
rserves fonctionnelles de tous les organes [7]. Ainsi, par dfinition, mme le sujet
trs g asymptomatique est expos une rupture de son quilibre physiologique en
cas de stress dpassant ses capacits dadaptation. Lvaluation propratoire aura
donc pour but principal de dterminer les rserves fonctionnelles et les capacits
dadaptation du patient face une agression.
2.1.Interrogatoire
Linterrogatoire est une tape importante dans lvaluation du risque
anesthsique. Il permet de prciser les antcdents, les traitements, les symptmes
et les facteurs de risque en particulier cardiovasculaires. Le mode de vie est un
lment fondamental prciser. En effet, labsence de symptme cardiovasculaire ou
respiratoire doit tre analyse en fonction de lactivit du patient.
Llectrocardiogramme (ECG) de repos et la radiographie thoracique permettent un
dbrouillage rapide, surtout quand le patient est trs sdentaire.
2.2.Bilan biologique
Une tude rcente, prospective et randomise, portant sur 18 189 patients
proposs pour une chirurgie de la cataracte a montr que la pratique systmatique
dexamens complmentaires (biologie, ECG) sans point dappel ne permettait pas de
rduire la morbidit ou la mortalit priopratoires [12]. Les auteurs concluent : Les
tests ne doivent tre raliss que lorsque les antcdents ou lexamen clinique les
auraient indiqus, que le patient soit opr ou non . Cette position, qui concerne
lintervention de cataracte, donc une chirurgie rgle bnigne chez des patients

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mdicalement stabiliss, peut cependant tre nuance lorsque le patient est propos
pour une chirurgie ayant plus dimpact sur les grandes fonctions, o lon peut souhaiter
avoir un point de dpart pour guider la ranimation peropratoire, lorsque le
patient nest pas en tat stable (urgence, pathologie chirurgicale volutive influant
sur les grandes fonctions) ou lorsque le patient nest pas mdicalement suivi [13]. Les
anomalies les plus frquentes sont une lvation de la cratininmie (12 % de patients
de chirurgie rgle non cardiaque), un chiffre dhmoglobine infrieur 10 g/100 mL
(10 % des patients) et une hyperglycmie suprieure 2 g/L (7 % des patients), sans
quaucun de ces facteurs nait pu tre identifi comme prdictif de morbidit
opratoire accrue [14].
2.3.valuation du risque cardiovasculaire
Lvaluation du risque cardiovasculaire priopratoire est fonde sur des
critres cliniques, fonctionnels ou plus spcifiquement relis la chirurgie envisage.
Elle permet de dfinir plusieurs niveaux [15]. Le Collge Amricain de Cardiologie et
lAmerican Heart Association ont publi des recommandations sur lvaluation
cardiovasculaire priopratoire avant une chirurgie non cardiaque [15].
Lge avanc y est prsent comme un facteur de risque cardiovasculaire mineur,
ne requrant par consquent pas, per se, dexplorations cardiaques particulires,
quelles soient invasives ou non. Cependant, elles prsentent lge comme un facteur
aggravant du risque lors de la chirurgie majeure. On retrouve l en filigrane le
problme de la perte des rserves fonctionnelles : lge naggrave pas le risque
cardiovasculaire lors dune chirurgie mineure, mais devient un facteur de risque
indpendant si les rserves fonctionnelles de lindividu sont sollicites par un acte
chirurgical majeur.
Ainsi, pour la chirurgie vasculaire majeure (chirurgie de laorte et pontages
proximaux du membre infrieur), il existe un bnfice en terme de mortalit court
(1 mois) et long (1 an) terme pratiquer une preuve deffort avant lintervention [16].
Ces rsultats peuvent sexpliquer de plusieurs faons : certains patients ont pu
bnficier dune revascularisation coronaire par pontage ou angioplastie avant la
chirurgie vasculaire, les rsultats des preuves ont pu modifier la conduite
priopratoire, voire mme faire confier le patient des professionnels plus
entrans.

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3.PREPARATION A LINTERVENTION
3.1.Adaptation des traitements
Les sujets gs suivent souvent de nombreux traitements : moins de 5 % dentre
eux seulement ne prennent aucun mdicament domicile [17]. Le risque deffet
indsirable crot de faon exponentielle avec le nombre de substances associes, ce
qui suggre que les interactions entre agents jouent un rle important dans ce
phnomne. Les mdicaments les plus prescrits sont les antibiotiques, les
mdicaments cardiovasculaires, les antalgiques, les benzodiazpines et des
mdicaments vise intestinale, sans oublier les tisanes et autres prparations non
prescrites : un tiers des personnes de plus de 65 ans pratiquerait lautomdication
[18].
Cette polymdication peut avoir plusieurs consquences. Par exemple, un
traitement propratoire par les benzodiazpines est un facteur de risque de
troubles des fonctions cognitives dans la priode postopratoire [19] ou de chute et
de fracture de hanche. Lusage chronique dAINS, lis plus de 90 % lalbumine
[20], peut limiter la liaison des agents danesthsie (comme le midazolam ou le
propofol) cette mme protine [21] ; la fraction libre de ces agents sen trouve
augmente et, par voie de consquence, leur efficacit.
Les mmes AINS inhibent les prostaglandines ncessaires au maintien du dbit
sanguin rnal chez le sujet g. Ils peuvent ainsi prcipiter une insuffisance rnale
aigu qui ne serait pas apparue chez le sujet jeune [22]. Il faut cependant nuancer ce
propos : le risque dinsuffisance rnale, avr chez linsuffisant cardiaque aprs
chirurgie lourde, napparat pas clairement chez le sujet g en bonne sant aprs une
chirurgie moins svre [23].
Dans tous les cas, il convient de faire prciser les traitements suivis, mme les
plus anodins en apparence, et dadapter ces traitements pour minimiser les
interfrences priopratoires.
3.1.Prmdication
Il est frquent de prescrire un anxiolytique le matin ou la veille dune
intervention chirurgicale. Chez le sujet g, les protocoles de prmdication ne
peuvent pas tre appliqus tels quels. Les benzodiazpines en particulier sont
beaucoup plus efficaces dans cette population [24] et il nest pas recommand de les
utiliser sauf si le patient en consomme quotidiennement [25]. Certains prconisent
mme de ne pas prmdiquer du tout les sujets gs, qui, ayant beaucoup vcu,
auraient moins dapprhension de la chirurgie. Cette assertion semble hasardeuse, et

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il vaut mieux discuter du problme directement avec le patient pour recueillir son
opinion, le dialogue direct reprsentant dj, par lui-mme, un facteur anxiolytique.
3.2.Information du patient
Les sujets gs conscients qui ne sont pas sous tutelle ont videmment droit la
mme information que les autres patients, et leur consentement a la mme valeur.

4. CHOIX DE LA TECHNIQUE DANESTHESIE


4.1.Anesthsie gnrale versus anesthsie rachidienne
Il a longtemps t crit que la mortalit postopratoire tait moindre aprs
anesthsie rachidienne quaprs anesthsie gnrale [26, 27]. Cependant, outre les
biais mthodologiques, il apparaissait que si gain de mortalit il y avait, celui-ci tait
trs transitoire.
En fait, il semble maintenant que, lorsque lon compare deux prises en charge
anesthsiques qui ne diffrent que par le type danesthsie donne (anesthsie
rachidienne ou anesthsie gnrale), mais dont lvaluation propratoire, la
surveillance peropratoire et les soins postopratoires sont raliss avec application
de faon identique, aucune diffrence de mortalit ou de morbidit cardiovasculaire
ne soit en vidence [28-31]. Il ny a ni plus ni moins dpisodes confusionnels
postopratoires [32] ni de meilleure ou de moins bonne rcupration fonctionnelle
aprs rparation chirurgicale dune fracture de hanche avec une technique ou une
autre [33].
Les fonctions intellectuelles voluent galement de faon identique aprs
anesthsie rachidienne et anesthsie gnrale [30, 34]. Ceci doit cependant tre
valu sur des tests objectifs, car les patients se plaignent souvent de troubles de
mmoire ou de troubles cognitifs aprs une chirurgie importante, sans que ces
troubles puissent tre objectivs [35]. Ces plaintes doivent attirer lattention sur
dautres facteurs comme un syndrome dpressif frquent cet ge [36]. Un
remplissage systmatique avant anesthsie rachidienne, sans prvenir la survenue
dhypotensions et sans diminuer la consommation en vasopresseurs [37], peut tre
responsable de rtentions urinaires ou favoriser une dcompensation dinsuffisance
cardiaque [38].
Enfin, la notion que lanesthsie rachidienne diminue de faon marginale le risque
thromboembolique [39] ne doit en aucun cas faire remettre en cause les protocoles
tablis de prophylaxie de la thrombose veineuse priopratoire.

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Evaluation propratoire :

Son but principal est de dterminer les rserves fonctionnelles et les capacits
d'adaptation du patient face une agression
Il est important d'valuer le mode de vie, l'existence d'une symptomatologie
cardiovasculaire et respiratoire (ECG de repos, radiographie pulmonaire)
Si la pratique systmatique d'examens complmentaires n'amliore pas la
morbidit pour la chirurgie mineure, elle est importante en pralable une
chirurgie majeure, au moins pour guider la ranimation peropratoire : anmie,
hyperglycmie et augmentation de la cratininmie sont frquemment
dcouvertes cette occasion
L'valuation du risque cardiovasculaire est d'abord clinique ; elle peut conduire
l'instauration de traitement, voire des gestes de revascularisation, en
pralable la chirurgie dont la morbidit se trouvera alors objectivement
rduite
La polymdication frquente du sujet g doit faire l'objet d'une tude prcise
et d'une rquilibration des traitements.

4.2..Anesthsie gnrale versus anesthsie locorgionale non rachidienne


La littrature est trs pauvre quand il sagit de comparer anesthsie gnrale et
anesthsie locorgionale (ALR) priphrique ou anesthsie locale. En France, 16 % de
toutes les anesthsies locorgionales, tous ges confondus, sont des anesthsies
pribulbaires [40]. La proportion est videmment beaucoup plus importante chez le
sujet g.
Lanesthsie locorgionale ou topique en ophtalmologie a probablement permis
des patients trs gs de bnficier de techniques chirurgicales jusque-l rserves
des patients plus jeunes. Labsence ou la quasi-absence, dans les conditions normales
dutilisation et de scurit, deffets systmiques de lanesthsie plexique, tronculaire
ou locale est probablement un avantage considrable chez le sujet trs g qui est,
dans plus dun cas sur deux, porteur de pathologies associes graves.
Il faut cependant sassurer de la bonne comprhension de la technique et de la
collaboration du patient car il devra rester immobile pendant la dure de lacte
chirurgical. Compte tenu de la sensibilit particulire de cette population aux agents
anesthsiques, il est fortement dconseill dassocier une sdation, mme titre,
lanesthsie locorgionale.

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Choix de la technique d'anesthsie :

La mortalit opratoire n'est pas objectivement influence par la technique


d'anesthsie, gnrale ou locorgionale
La morbidit ne semble pas significativement influence mme si, aprs
anesthsie gnrale, nombre de patients se plaignent de troubles de mmoire
et de troubles cognitifs souvent rattachables un syndrme dpressif mconnu
L'absence ou la quasi-absence d'effets systmiques de l'anesthsie plexique,
tronculaire ou locale est probablement un avantage considrable chez le sujet
g qui est, dans plus d'un cas sur deux, porteur de pathologies associes
graves.

5.ANESTHESIE GENERALE
Le vieillissement et ses consquences sur les comportements pharmacologiques
des mdicaments de lanesthsie ne sont pas constants et identiques dun sujet
lautre [7]. En pratique, la titration prudente des mdicaments et, si possible, le
monitorage de leurs effets est donc souhaitable.
5.1.Thiopental
Le cerveau du sujet g nest pas plus sensible au thiopental que celui des jeunes
[41]. Pourtant la dose de thiopental ncessaire pour produire linduction de
lanesthsie gnrale est rduite jusqu 75 % chez le sujet g [42, 43], et de faon
dautant plus importante que linjection est lente [44]. Pour une mme quantit de
thiopental administre, le ralentissement de la distribution initiale, longtemps
interprt comme la baisse du volume du compartiment central, tend augmenter la
concentration plasmatique chez le sujet g [45], et donc les effets cliniques
observs.
5.2.Propofol
Les besoins en propofol linduction sont rduits chez le sujet g. Moins de 0,9
mg/kg, administrs en deux minutes, suffisent pour induire lanesthsie gnrale chez
le sujet g, avec des effets hmodynamiques mineurs [46]. Cette rduction des
besoins nest pas compltement explique par une modification des proprits
pharmacodynamiques du propofol, car la sensibilit au propofol des sujets gs nest
augmente que de faon marginale [47].
Comme pour le thiopental, le frein la distribution initiale du propofol conduit
des concentrations plasmatiques plus leves, et donc un effet plus prononc, pour
une mme quantit administre [47]. Llimination du propofol nest par contre pas
ralentie, et les doses de propofol ncessaires pour maintenir une concentration-cible

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donne sont identiques quel que soit lge. On peut mme dire que le temps ncessaire
pour voir diminuer la concentration larrt dune perfusion de propofol est plus long
chez le sujet jeune que chez le sujet g.
Les effets hmodynamiques du propofol sont retards par rapport la perte de
connaissance, particulirement chez les sujets gs [48]. Ceci a trois consquences
sur lutilisation du propofol chez le sujet g :
une diminution de la vitesse dadministration linduction (plus de deux minutes)
permet de diminuer les posologies (moins de 1 mg/kg) et de minorer les effets
hmodynamiques [49] ;
quand un systme danesthsie intraveineuse objectif de concentration
(AIVOC) est utilis, les concentrations-cibles pendant lentretien sont
inchanges par rapport au sujet jeune, mais si le systme utilis est le
Diprifusor, dont le modle pharmacocintique nest pas pondr par lge, il faut
induire lentement par titration car les concentrations calcules ne refltent pas
les concentrations rellement obtenues pendant la phase dinduction ou
dapprofondissement de lanesthsie ;
le rveil nest pas retard chez le sujet g.
5.3.tomidate
Compte tenu de la discrtion de ses effets hmodynamiques [50], et en
particulier de labsence de vasodilatation, ltomidate est souvent utilis pour
linduction de lanesthsie gnrale chez le sujet g. Toutefois, les posologies doivent
tre diminues, toujours du fait dun ralentissement de la distribution initiale [51].
Comme avec le thiopental, une administration plus lente permet dadministrer des
doses moins importantes ce qui peut avoir un intrt en terme de qualit du rveil en
particulier si lacte est court [52].
5.4.Halogns
Laltration de la fonction cardiaque et des modifications dans le rapport
ventilation-perfusion observes chez le sujet g sont susceptibles dinfluer sur la
diffusion, la distribution et llimination des anesthsiques par inhalation [53] La
rsultante de ces modifications induites par lge est souvent un allongement du dlai
daction des halogns. Paralllement, laugmentation relative de la masse grasse chez
le sujet g explique le rveil plus rapide observ avec un halogn peu soluble (le
desflurane) quavec lisoflurane ou mme le propofol [54]. Ces modifications
pharmacocintiques saccompagnent aussi de modifications pharmacodynamiques : les
concentrations alvolaires minimales (CAM) des halogns sont plus faibles chez les
sujets gs que chez les sujets jeunes [55] : 80 ans, la CAM de lhalothane est de

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0,6 [56], 1,05 pour lisoflurane 64 ans [57], 5,2 pour le desflurane 70 ans [58], et
1,4 pour le svoflurane 80 ans[59].
Les raisons de la diminution des CAM restent mconnues. On peut simplement
remarquer que la CAM nest pas une mesure pure des proprits hypnotiques de
lagent puisquelle correspond la rponse ou non un stimulus nociceptif (incision
chirurgicale), et que par ailleurs elle nest pas modifie par la dcrbration, et
semble correspondre une action mdullaire de lagent [60]. Or si la sensibilit aux
hypnotiques intraveineux daction principalement corticale est peu modifie par lge,
la sensibilit aux morphiniques, daction surtout mdullaire, elle, est comme nous le
verrons, considrablement accrue.
5.5.Curares
Les sujets gs ont souvent besoin de moins de curares que les sujets jeunes, et
ils se dcurarisent moins vite. Ceci nest pas d une modification pharmacodynamique
: quel que soit lagent, les concentrations efficaces sont les mmes [61-64].
Llimination des curares est le plus souvent ralentie, ce qui explique que les
rinjections ou le dbit de perfusion doivent tre modifis davantage que la dose
initiale. partir dun mme niveau de curarisation, la rcupration sera plus lente
chez le sujet g. Ce phnomne, trs marqu avec les curares dlimination
enzymatique, est moins net bien que persistant avec latracurium [63] et le
cisatracurium [65]. Il est rapprocher dun allongement du dlai daction des curares,
probablement d un ralentissement du transfert au site daction de ces molcules
[65]. Ainsi, 5 minutes sont ncessaires pour obtenir une curarisation permettant
lintubation dans de bonnes conditions, aprs ladministration de 0,1 mg/kg de
vcuronium. Une rinjection avant ces 5 minutes exposerait un risque de surdosage
et de curarisation trs prolonge [66].
Compte tenu de la prolongation des effets des curares non dpolarisants, la
prudence recommande donc de minorer les doses lors des rinjections, de monitorer
la curarisation et dutiliser largement les anticholinestrasiques. Par ailleurs, les
doses de nostigmine ncessaires la dcurarisation semblent augmentes chez les
sujets gs par rapport aux adultes jeunes : aprs 0,08 mg/kg de vcuronium, 0,31
mg/kg de nostigmine sont ncessaires pour dcurariser des patients de 78 ans, alors
que 0,19 mg/kg suffisent pour des patients de 32 ans [67].
5.6.Morphinomimtiques
Les posologies de morphinomimtiques doivent tre rduites chez le sujet g
[68]. Chez le sujet g, la demi-vie dlimination de la morphine est allonge et, pour
une mme quantit de morphine administre, les concentrations plasmatiques
mesures sont augmentes [69]. De fait, lintensit et la dure daction de la morphine

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sont plus importantes chez les sujets gs. Les concentrations de fentanyl et
dalfentanil ncessaires pour obtenir un mme effet lectroencphalographique (EEG)
sont plus faibles chez le sujet g que chez le sujet jeune sans que lge nait pourtant
dinfluence significative sur la pharmacocintique de ces produits [68]. La situation
est similaire pour le sufentanil [70].
Pour le rmifentanil, bien que le volume du compartiment central et la clairance
diminuent, ce sont aussi surtout des modifications pharmacodynamiques (diminution
de lEC50 et du keo) qui rendent compte de la ncessit de diminuer les posologies
chez le sujet g [71]. Dans cette population, les doses initiales doivent tre rduites
de moiti par rapport un sujet plus jeune, et les posologies dentretien rduites des
deux tiers [71]. Ainsi seront vites les modifications hmodynamiques parfois
observes. Par ailleurs, le dlai daction des morphiniques est augment dans cette
population.

Particularits des agents anesthsiques chez le sujet g :


Thiopental : distribution initiale ralentie ; rduire les doses de 75% et injecter
lentement
Propofol : besoins rduits (0,9mg/kg ou moins) mais limination inchange et
effets hmodynamiques retards :
- rduire la dose et vitesse d'administration l'induction
- concentration cible inchange mais prendre garde l'absence de pondration
avec certains systmes d'AIVOC (Diprifusor) : changements lents, par titration,
pendant l'induction ou l'approfondissement de l'anesthsie car les concentrations
calcules ne refltent pas les concentrations relles la phase initiale de
l'augmentation de concentration
- absence de retard de rveil chez le sujet g
Etomidate : peu d'effets hmodynamiques ; ralentissement de la distribution
initiale (rduire les posologies d'induction et injecter lentement)
Halogns : allongement du dlai d'action, CAM diminues
Curares : doses rduites (rinjections notamment), dcurarisation ralentie,
doses ncessaires d'anticholinestrasiques augmentes
Morphiniques : sensibilit, dlai et dure d'action accurs ? rduire les doses

6.ANESTHESIE LOCOREGIONALE
Comme nous lavons vu plus haut, lanesthsie locorgionale priphrique est une
indication de choix chez le sujet g ds lors que son tat de conscience lui permet de
bien comprendre la procdure et les consignes qui lui sont donnes. Les blocs centraux
restent davantage une question de sensibilit et dexprience personnelle.

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Parmi les indications privilgies de lALR, on retrouve la chirurgie urologique, en


particulier par voie endoscopique, o la position opratoire gyncologique minimise
le retentissement hmodynamique de lanesthsie rachidienne, la chirurgie
orthopdique priphrique et bien sr la chirurgie ophtalmologique, en particulier de
la cataracte, dont nous avons vu la frquence chez le sujet g.
Cependant, des difficults techniques inhrentes aux modifications des repres
et aux altrations du systme locomoteur peuvent imposer des techniques et voies
dabord diffrentes chez le sujet g. La posture doit tre soigneusement tudie
pour tre confortable aussi bien pour la ralisation du bloc que pour la chirurgie, et
ceci peut prendre du temps, et faire proposer une sdation associe. Lindication dune
telle sdation doit tre dautant plus prudente que le sujet est plus g. Des doses
rduites de morphiniques peuvent amliorer la tolrance la mise en place du bloc, et
des techniques de sdation auto-administre peuvent rendre service [72] en sachant
quelles nont pas t tudies chez les sujets de plus de 80 ans. Dans tous les cas,
surtout si la posture entrane une gne ventilatoire ou en cas de bloc central,
ladministration doxygne na que des avantages.

7.REANIMATION PEROPERATOIRE
7.1.Lutte contre l'hypothermie
Les perturbations de la thermorgulation avec le vieillissement [7] expliquent la
frquence de lhypothermie chez le sujet g. Cette hypothermie a des effets
dltres dont certains sont bien connus, en particulier lischmie myocardique et les
troubles du rythme lors du rchauffement, mme en labsence de frissons [73-75].
Dautres effets sont plus discrets, telles les altrations de la coagulation [76],
souvent mconnues car les tests in vitro sont raliss 37 C, mais qui peuvent
nanmoins se traduire par une augmentation du saignement [77]. Le risque de sepsis
postopratoire est aggrav par lhypothermie, ainsi que le catabolisme postopratoire
qui peut retarder la cicatrisation [78]. Enfin, lhypothermie peut aggraver le risque de
confusion postopratoire. Tout ceci souligne limportance particulire de lutter
contre lhypothermie chez les sujets gs.
7.2.Monitorage
Les sujets gs, nous lavons vu, ont trs frquemment des pathologies
cardiovasculaires associes. Leur ge ne doit pas faire modifier les indications
habituelles de monitorage invasif. Lapparition rcente de techniques de monitorage
non invasif du dbit cardiaque (Doppler oesophagien [72], bio-impdance [79]) peut
tre intressante dans cette population, en particulier dans des situations
hmodynamiques complexes comme la chirurgie coelioscopique [80]. Les modifications

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pharmacocintiques et pharmacodynamiques ainsi que laugmentation de la variabilit


interindividuelle doivent induire monitorer chaque fois que possible les effets des
mdicaments (curamtres,BIS)
7.3.Remplissage vasculaire
larrive au bloc opratoire, les sujets gs sont souvent hypovolmiques du
fait du jene, de la perte de la soif, de la diminution du pouvoir de concentration des
urines ou des traitements diurtiques prescrits de premire intention pour le
traitement de lhypertension artrielle [81]. La perte liquidienne, quelle soit posturale
ou hmorragique entrane, dans cette situation, une chute tensionnelle beaucoup
importante que chez des sujets jeunes hypovolmiques ou que chez des sujets gs
normovolmiques [82].
Lanesthsie, quelle soit gnrale ou rachidienne, entrane le plus souvent une
vasodilatation trs mal tolre chez le sujet g hypovolmique. Seule linduction de
lanesthsie gnrale par ltomidate vite cet cueil [83]. Cependant le remplissage,
en particulier celui ralis pour compenser une vasodilatation, est souvent mal tolr
au rveil lorsque la vasodilatation disparat. Ainsi, le remplissage vasculaire chez le
sujet g, au mieux guid sur le monitorage, doit rester prudent. Lassociation des
vasopresseurs peut tre utile [84].
7.4.Transfusion sanguine autologue
En 1997, selon les recommandations de lAgence Franaise du Sang, la transfusion
autologue programme ntait pas justifie si lesprance de vie du patient concern
tait infrieure 10 ans. Or en France en 1998, 85 ans, lesprance de vie dune
femme est de six annes. Les dcisions de transfusion per- ou postopratoires
dpendent du type de chirurgie, de la prsence ou non de maladies associes
(insuffisance coronarienne ou insuffisance cardiaque) et du seuil transfusionnel.
En labsence dantcdent cardiovasculaire, un seuil de 9 g/dL dhmoglobine
peropratoire a t tolr sans, incident chez un groupe de patients gs de 66 88
ans [85]. Chez des patients de plus de 75 ans oprs dune chirurgie cardiaque, un
taux dhmoglobine de 10 g/dL tait la limite en de de laquelle la mortalit et la
morbidit augmentaient [86].

Anesthsie du sujet g Yannick Meunier

Prcautions peropratoires :

Lutte contre l'hypothermie, gnratrice, lors du rchauffement, d'ischmie


myocardique, de troubles du rythme, de troubles de coagulation (souvent
mconnus), de majoration des risques de sepsis, d'hypercatabolisme, de
confusion mentale
Monitorage quivalent celui propos pour un sujet plus jeune
Remplissage vasculaire couramment ncessaire mais prudent car souvent mal
tolr au rveil
En l'absence d'antcdent cardiovasculaire, un seuil de 9g/dl d'hmoglobine
peropratoire est bien tolr habituellement

8.PERIODE POSTOPERATOIRE IMMEDIATE


Au sortir du bloc opratoire, le sujet g est frquemment hypothermique,
hypoxmique et sous linfluence de leffet rsiduel des
agents anesthsiques, tous lments qui aggravent le risque de rgurgitation et
dinhalation du contenu gastrique. Cest dire limportance de la surveillance continue de
la saturation par loxymtrie de pouls, et les larges indications de loxygnothrapie.
Le rchauffement va dmasquer une hypovolmie relative mal tolre, et la douleur
risque de provoquer une hypertension artrielle systolique qui ne devra tre traite
par les vasodilatateurs quaprs rtablissement de la volmie, et en procdant par
titration prudente.
8.1.Analgsie postopratoire
Dans une tude ralise dans un hpital universitaire, seulement 19 % des
patients gs de plus de 80 ans recevaient des antalgiques (contre 50 % des patients
gs de 18 45 ans). Dans un trs faible nombre de cas (20 %) ces antalgiques taient
des antalgiques majeurs (contre 88 % dans le groupe des 18-45 ans) [87]. Une autre
tude a confirm que la frquence de prescription dantalgiques dans la priode
postopratoire tait inversement proportionnelle lge [88].
Mme si ces travaux sont relativement anciens, il est probable que les praticiens
continuent encore mconnatre la douleur postopratoire chez le sujet g. Une
notion dj ancienne selon laquelle les sujets gs seraient plus tolrants la douleur
[89], le fait que lexpression de la douleur par le patient soit minore en cas de
dtrioration intellectuelle [90] et la crainte deffets secondaires des antalgiques
expliquent cette attitude.
En fait, lvaluation et lexpression de la douleur sont plus difficiles chez les
sujets gs. Des handicaps sensoriels (surdit, troubles de la vue, dficits

Anesthsie du sujet g Yannick Meunier

intellectuels) peuvent rendre inefficaces lutilisation dchelles de mesure de la


douleur, surtout dans la priode postopratoire o se mlent ces dficits les effets
rmanents de lanesthsie.
Concernant la crainte de survenue de complications graves de type dpression
respiratoire dans la priode postopratoire, ladministration de 10 mg de morphine
entrane effectivement plus dapnes chez le sujet g que chez le sujet jeune [91].
Toutefois, cette observation nest pas surprenante compte tenu des modifications
pharmacologiques dcrites plus haut. La morphine reste indique dans la priode
postopratoire mais doit faire lobjet dune rduction et dune titration des doses.
Toutes les mthodes dadministration de la morphine sont utilisables, mme
lanalgsie autocontrle (PCA), bien quen pratique plus dun patient g sur deux ne
lutilise pas correctement [92]. Une surveillance attentive permet cependant de
bnficier de tous les avantages de cette technique [93]. Lutilisation de la PCA est
videmment dconseille chez le sujet g confus. Les techniques danalgsie
morphinique par voie rachidienne, en association ou non avec des anesthsiques locaux,
sont, elles aussi, utilisables chez le sujet g [94]. Cependant, la voie pidurale expose
aussi des dpressions respiratoires [95] et des pisodes de rtention urinaire
[96]. Le paractamol est largement utilis dans le traitement de la douleur
postopratoire. La quasi-absence deffets secondaires est prcieuse chez le sujet
g. Le dlai daction long (jusqu une heure aprs administration intraveineuse de
propactamol) justifie ladministration prcoce du traitement, en peropratoire.
Les anti-inflammatoires non strodiens exposent des complications :
hmorragie digestive et insuffisance rnale. Linsuffisance rnale est dautant plus
craindre que la fonction rnale de base est souvent altre, que les patients sont
souvent dshydrats ou hypovolmiques, ou reoivent dj des mdicaments
nphrotoxiques.
Cependant, les AINS sont efficaces sur des douleurs postopratoires modres
chez le sujet g [23, 97, 98]. Compte tenu de lexistence dalternatives
thrapeutiques, les AINS ne sont donc pas conseills chez le sujet trs g au
dcours dune chirurgie majeure;surtout sil prsente par ailleurs une insuffisance
cardiaque.
8.2.Rveil postopratoire
En fin dintervention, le sujet g est souvent hypothermique, hypoxique et sous
les effets rsiduels des agents utiliss pour lanesthsie.
Il est essentiel dassurer une surveillance continue de sa saturation et de
recourir largement loxygnothrapie. Comme cela a dj t signal, le

Anesthsie du sujet g Yannick Meunier

rchauffement peut dcompenser une hypovolmie relative et la douleur provoquer


une hypertension artrielle dont le premier traitement est lanalgsie avant de
recourir des vasodilatateurs qui ne seront administrs quaprs restauration de la
volmie et sous couvert dune titration prudente.
Lutilisation de mdicaments peu liposolubles (desflurane), surtout si lanesthsie
est prolonge, permet un rveil plus rapide et de meilleure qualit chez le sujet g
[54]. Lavantage du desflurane est certes transitoire (premire heure) mais prcieux,
puisquil se manifeste au moment o les effets rmanents des morphinomimtiques et
des curares sont, thoriquement, maximaux.
Lge en soi ne semble pas tre un facteur de risque de survenue de
complications respiratoires postopratoires [99] alors quil est un facteur prdictif
de survenue de complications coronariennes en chirurgie non cardiaque [15]. En
chirurgie cardiaque, des besoins transfusionnels suprieurs 10 culots globulaires,
une dure de circulation extracorporelle suprieure 140 minutes et une anmie
postopratoire sont des facteurs prdictifs de mortalit et de morbidit
cardiovasculaire chez le sujet de plus de 75 ans [86].
Les pisodes confusionnels postopratoires sont frquents chez le sujet g,
mme sans pathologie associe (7 72 % des cas selon les tudes) [100]. Certains
terrains (syndrome dpressif propratoire, maladie neurologique volutive (maladie
de Parkinson, dmence), alcoolisme, traitements anticholinergiques, troubles de
laudition ou de la vue) peuvent y exposer [101]. Un facteur favorisant per- ou
postopratoire peut parfois tre incrimin [100], en particulier la douleur
postopratoire [102], les troubles du sommeil [101] (favoriss par un environnement
inadquat ou un sevrage en benzodiazpines), lhypoxmie, lhypothermie, les
infections, les troubles mtaboliques, les mdicaments, le sevrage en alcool et les
rtentions urinaires [100]. Si elle se poursuit, la confusion postopratoire est, ellemme, source de complications (chute du patient, traitements sdatifs ou
neuroleptiques inadapts) et peut tre responsable dune prolongation de la dure
dhospitalisation [100].

En fait, la confusion postopratoire est plurifactorielle et sa prvention passe


par lidentification des sujets risque et la prvention des facteurs le plus souvent en
cause. Loxygnothrapie postopratoire, le rchauffement, la prescription
dantalgiques, une salle de rveil silencieuse, la mise disposition des lunettes ou des
prothses auditives ds le rveil permettent de diminuer la frquence et la gravit
des pisodes confusionnels chez le patient g [100, 101].

Anesthsie du sujet g Yannick Meunier

8.3.Complications postopratoires
Lhospitalisation dune personne ge reprsente souvent une rupture dans son
existence. Prs du tiers des patients trs gs, hospitaliss pour une maladie aigu et
venant de leur domicile, dveloppent une altration de leur vie de relation leur
sortie de lhpital. La moiti de dentre eux gardera un handicap dfinitif :
impossibilit de se laver, de shabiller ou de se dplacer seul en dehors de son
domicile [103]. La pathologie induite par lhpital est plurifactorielle. La
polymdication et labsence de lever prcoce durant lhospitalisation sont des facteurs
de risque trs fortement gnrateurs de lapparition dun dficit la sortie de
lhpital [104].
Une des proccupations des praticiens dans la priode postopratoire devra tre
de favoriser le lever prcoce et la mobilisation des patients, et de rvaluer
rgulirement tous les traitements, afin dliminer ceux qui seraient devenus inutiles.
La priorit de lquipe mdicochirurgicale doit tre le retour rapide du sujet dans
son environnement habituel, avec le moins possible de pertes fonctionnelles. La
connaissance des conditions habituelles de vie, de lentourage familial et du voisinage
permet dvaluer les possibilits de prise en charge aprs la sortie de lhpital.
Rveil et suites opratoires immdiates :

Au rveil, le sujet g est frquemment hypothermique, hypoxmique et sous


l'effet rsiduel des agents anesthsiques, ce qui aggrave les risques de
rgurgitation et d'inhalation du contenu gastrique : l'oxygnothrapie le
rchauffement et les traitements antalgiques occupent une place trs
importante
Les prescriptions d'antalgiques sont notoirement insuffisantes souvent par
crainte des complications et/ou dni de la douleur chez ces patients

La morphine, sous toutes ses formes dont la PCA (sauf chez le patient confus),
reste indique dans la priode postopratoire mais doit faire l'objet d'une
rduction et d'une titration des doses

Le paractamol est particulirement utile du fait de la quasi-absence d'effets


secondaires
Les AINS sont efficaces mais exposent des complications srieuses : ils
seront vits chez le sujet trs g, surtout en cas d'insuffisance cardiaque
pralable
Les pisodes confusionnels sont frquents et leur origine est plurifactorielle
La priorit de l'quipe mdicochirurgicale doit tre le retour rapide du sujet
dans son environnement habituel avec le moins possible de pertes
fonctionnelles, ce qui est favoris par le lever prcoce et le recours
l'anesthsie ambulatoire quand ils sont possibles

Anesthsie du sujet g Yannick Meunier

9.ANESTHESIE AMBULATOIRE
Lanesthsie ambulatoire est souhaitable chez le sujet g ds lors quelle est
possible : en limitant la rupture avec les habitudes et lenvironnement familier du
sujet, elle rduit la frquence des perturbations motionnelles et des troubles
confusionnels postopratoires. Nanmoins, les critres de slection doivent tre
stricts, limitant les interventions celles qui ne ncessitent pas de soins
postopratoires complexes et qui nentravent pas lambulation (excision de lsions
cutanes, endoscopies ORL, chirurgie de la cataracte, biopsies, tumorectomie
mammaire, chirurgie de la main, cystoscopie, radiologie interventionnelle, endoscopie
digestive).
Lanesthsiste suivra les Recommandations de la SFAR concernant la prise en
charge dun patient ambulatoire [105]. La principale contrainte de lanesthsie
ambulatoire dans ce contexte est la prsence ncessaire dune personne
accompagnante valide capable de comprendre et dappliquer les soins postopratoires.
La multiplication des pathologies et des handicaps acquis lors dune hospitalisation
suggre que la chirurgie ambulatoire est souhaitable chez le sujet trs g [103].
Nanmoins, les critres de slection doivent tre trs stricts. Lexistence dun
entourage familial fiable et labsence de gne aux mouvements de la vie habituelle la
sortie de lhpital (pansements ou attelles gnant la mobilit, la prhension, la vision
ou laudition) sont des conditions sine qua non de scurit.
CONCLUSION
Les sujets gs reprsentent une part de plus en plus importante des patients
confis aux soins de lanesthsiste-ranimateur. Ils reprsentent une entit
physiopathologique, dont lanesthsie comporte des spcificits quil faudra bien
connatre pour minimiser la morbidit et la mortalit priopratoire. Laugmentation
du nombre des sujets gs et la diversification des traitements qui leur sont
accessibles en font les clients potentiels de tous les anesthsistes, quel que soit leur
domaine de prdilection.
Des soins mticuleux apports toutes les tapes de la prise en charge du
patient, une connaissance prcise des pathologies prexistantes et des modifications
physiologiques induites par le vieillissement doivent, dans les situations les plus
favorables, permettre le retour rapide dans un environnement habituel.

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