Material de estudio

ULTRASONIDO EN OBSTETRICIA
Dra Ximena Flores Chvez
Medicina Materno Fetal

1. Introduccin
En la medicina moderna, las estrategias de salud estn
enfocadas a la prevencin. Para una racional aplicacin de
esta estrategia resulta imprescindible, realizar un diagnstico
precoz, determinar el riesgo poblacional, e idealmente
identificar el riesgo individual de acuerdo a los niveles de
atencin de salud. De sta forma, se establecern los esquemas
teraputicos o preventivos que permitan el tratamiento o
prevencin de las diferentes entidades mrbidas.

En obstetricia, las entidades nosolgicas responsables de ms

del noventa por ciento de la morbimortalidad perinatal son el
parto prematuro, restriccin de crecimiento intrauterino,
preeclampsia y malformaciones fetales. Tradicionalmente la
determinacin de riesgo se ha determinado en base a criterios
epidemiolgicos. En la actualidad, el ultrasonido representa la
principal arma para diagnstico y determinacin de riesgo
individual durante el embarazo.

Existe alto consenso sobre la utilidad del examen

ultrasonogrfico en el diagnstico de patologas fetales y o
maternas durante la gestacin, sin embargo, su aplicacin
como rutina ha sufrido una gran controversia durante la ltima
dcada.

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Los esquemas propuestos

para la aplicacin de
ultrasonido
de
rutina
durante el embarazo son
mltiples y van desde
uno hasta cinco o ms.
Su
utilidad,
en
el
diagnstico antenatal de
malformaciones,
es
tambin
variable
de
acuerdo a las diferentes
publicaciones y vara
desde un 16 a un 76%. (4-13)

Los objetivos generales del ultrasonido de rutina durante el

embarazo son seleccionar a la poblacin de riesgo, para
concentrar los recursos y disminuir la morbi-mortalidad perinatal.

En Chile, la recomendacin ha sido realizar tres a cuatro

exmenes ultrasonogrficos durante la gestacin, y su utilidad
en el diagnstico de malformaciones mayores en centros
terciarios es de aproximadamente un 50%. (14)

2. Ecografa de primer trimestre (7-10 semanas)

Este examen puede no realizarse si el sistema de salud, dispone
personal entrenado para la realizacin del examen a las 11-14
semanas. Los objetivos de la ecografa de primer trimestre (Fig.
1) son confirmar viabilidad fetal, determinar edad gestacional,
determinar el nmero de fetos y el establecimiento de factores
pronsticos para prdida reproductiva, como frecuencia
cardaca, proporcin saco/embrin y tamao del saco vitelino.

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En el caso de
embarazo gemelar,
permite determinar
amnionicidad
y
corionicidad.

3. Ecografa de primer trimestre (11-13+6 semanas)

Los objetivos iniciales de la ecografa de primer trimestre fueron
confirmar viabilidad fetal, determinar el nmero de fetos y el
establecimiento de una edad gestacional segura que permita
un manejo adecuado del embarazo. Sin embargo, en los
ltimos aos el desarrollo de nuevas investigaciones ha
permitido incorporar nuevos objetivos a esta ecografa, los que
pueden evaluarse adecuadamente en el primer trimestre tardo,
especficamente entre la 11 y 13+6 semanas. (Fig. 2) De esta
manera, la incorporacin de la Translucencia Nucal (TN) y otros
marcadores de aneuploida a la medicin de la longitud cfalonalgas (LCN) ha modificado las exigencias de esta ecografa.

Cules son los parmetros a evaluar en la ecografa de 1113+6 semanas?

En esta ecografa deben evaluarse:
- Longitud cfalo-nalgas (LCN)

- Biometra Fetal: Dimetro biparietal(DBP), Dimetro frontooccipital (DFO), Circunferencia de abdomen (CA), Femur

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(Fe).
- Translucencia Nucal (TN)

- Otros marcadores de aneuploidia: hueso nasal, ductus

venoso y reflujo tricuspdeo
- Anatoma fetal: permite el diagnstico de anomalas
congnitas mayores, a mencionar en prrafos ms
adelante. Ejemplos; son
acraneo, holoprocencefalia,
defectos de la pared abdominal, defectos de cierre del
tubo neural, etc.
La evaluacin de todos estos parmetros en conjunto permite
determinar una adecuada edad gestacional, determinar el
riesgo de aneuploidas y diagnosticar un porcentaje importante
de las malformaciones congnitas que se pueden diagnosticar
antenatalmente.

Cmo se establece la edad gestacional?

El parmetro ms importante a esta edad gestacional es la
medicin de la lonfitud cefalo-nalgas o cfalo-caudal (LCN). La
determinacin de la LCN se considera como el parmetro ms
preciso para el establecimiento de una edad gestacional
segura. Esto permite ms adelante establecer un crecimiento
fetal adecuado y una disminucin del nmero de embarazos de
postrmino. Desde las 14 semanas en adelante, la
circunferencia craneana y el DBP se convierten en las
mediciones ms precisas para la determinacin de la edad
gestacional.

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Cmo se determina el riesgo de anomalas cromosmicas?

El mejor marcador ecogrfico de
las anomalas cromosmicas es el
aumento de la TN, lo que se define
como un valor superior al p 95.
Normalmente
la
TN
va
aumentando con la LCN, siendo su
p 95 a los 45 mm (11 semanas) de
2,1 mm, y de 2,7 mm a los 84 mm
(13+6 semanas). Sin embargo, el p
99 es el mismo con cualquier LCN,
correspondiendo a 3,5 mm. La TN
debe medirse en toda ecografa
realizada a esta edad gestacional.
Existen otros marcadores de
aneuploida que determinan un
aumento del riesgo de aneuploidia. stos son la ausencia del
hueso nasal, ductus venoso con onda A reversa y reflujo
tricuspdeo. La medicin de estos marcadores requiere una
mayor expertiz que la medicin de la TN, por lo que la
evaluacin de estos marcadores puede no ser de rutina en esta
ecografa y debe ser realizada por un mdico gineco-obstetra u
especialista entrenado en esta exploracin.

Qu otras condiciones se asocian con el aumento de la TN?

El aumento de la TN no slo se correlaciona con un aumento
delriesgo de aneuploidas, tales como T21, T18, T13, Sindrome de
Turner y triploida, sino que tambin se asocia con un mayor
riesgo de:

- Anomalas fetales mayores

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- Muerte fetal
- Sndromes genticos: Mientras mayor sea la TN, mayor
tambin es el riesgo de estas complicaciones,
disminuyendo as la probabilidad de un RN sano.52
Evidencia reciente sostiene que en nios con TN aumentada y
cariotipo normal, no existe alteracin del neurodesarrollo a los 2
aos.

Qu malformaciones congnitas se asocian con el aumento

de la TN?
Mltiples anomalas fetales mayores se asocian con un aumento
de la TN, incluyendo anomalas del SNC, cardacas, pulmonares,
de la pared abdominal, del tubo digestivo, nefrourolgicas,
esquelticas y neuromusculares. Siendo las ms frecuentes:
- Acrania
- Encefalocele
- Malformacin de Dandy-Walker
- Espina bfida
- Hernia diafragmtica
- Malformaciones cardacas mayores
- Onfalocele
- Atresia duodenal y esofgica
- Displasia renal multiqustica

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- Megavejiga
- Displasias esquelticas
- Distrofia miotnica
- Sindromes: Noonan, Di George, Zellweger, Treacher Collins

Cules son los requisitos para medir adecuadamente la TN?

Se requieren las siguientes condiciones:
- Ecgrafo de alta resolucin con medidores que permitan
medir dcimas de milmetros
- Feto en posicin neutra en una imagen de seccin sagital
- Magnificacin de la imagen en que se incluya solamente
cabeza fetal y trax superior
- Calipers bien ubicados sobre las lneas que definen el
grosor de la TN, y en el mximo de grosor de la
translucencia
- Deben tomarse 3 mediciones y considerar la mayor de
ellas
- En caso que el cordn umbilical rodee al cuello fetal, se
debe tomar una medicin por encima y otra por debajo
del cordn, y promediar las 2 mediciones. Bajo estas
condiciones se puede medir exitosamente la TN en cerca
del 95% de los casos, va abdominal.

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Qu se debe evaluar en la exploracin anatmica a esta edad

gestacional?
Si bien la ecografa del 2 trimestre sigue siendo el standard para
la evaluacin anatmica, la ecografa de 11-13+6 semanas
tambin permite una adecuada visualizacin de diversos
rganos y sistemas. Cerca de la mitad de las malformaciones
que pueden pesquisarse prenatalmente se pueden detectar en
esta ecografa.

Los sistemas que deben evaluarse son:

- Crneo: la osificacin del crneo se observa desde las 11
semanas. A nivel del cerebro destaca la visualizacin de
los plexos coroideos
- Cuello: visualizacin de TN
- Columna: en visin longitudinal y axial se debe evaluar la
integridad de las vrtebras.
- Torax: destaca la presencia del contenido pulmonar
ecognico.
- Corazn: ubicado en levocardia. La visualizacin de ste
requiere un alto entrenamiento, por lo que no forma parte
el examen rutinario
- Contenido abdominal: destaca la presencia del estmago
hacia la izquierda y la vejiga en el centro.
- Pared abdominal: desde las 12 semanas debe observarse
la indemnidad de sta
- Extremidades: movilidad y simetra

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Qu malformaciones congnitas pueden observarse en la

ecografa de 11-13+6 semanas?
A esta edad gestacional puede observarse:
- Acrania/Anencefalia
- Holoprosencefalia
- Anomalas cardacas: principalmente con la evaluacin
transvaginal.
- Onfalocele
- Gastrosquisis
- Megavejiga(ver figura 4)
- Displasias Esquelticas

Cmo debe evaluarse la resistencia de las arterias uterinas a

las 11-14 semanas?
Puede evaluarse va vaginal o transabdominal, para lo cual
existen distintas curvas de normalidad publicadas.
Cuando se realiza va transvaginal, el transductor debe
colocarse en el fornix anterior para identificar el crvix, y luego
desplazarse hacia el fornix lateral
para identificar la arteria uterina con
doppler color a nivel del OCI. Luego,
se procede a medir la uterina
contralateral. Cuando se realiza va
abdominal, las arterias uterinas se
identifican con doppler color como
la primera rama que se identifica al
mover el transductor de media a

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lateral. Frente a pacientes con aumento de resistencia de

arterias uterinas a las 11-14 semanas, existen evidencias de
medidas preventivas.
La evidencia actual, que incluye varios meta anlisis realizado
en pacientes con un IP de arterias uterinas > p 95, ha mostrado
que la utilizacin de aspirina reduce el riesgo de desarrollar PE o
RCF si se inica antes de las 16 semana54.

Quin debe realizar la ecografa de 11-13+6 semanas?

Este examen debe idealmente ser hecho por un operador que
realice examen ecogrfico obsttrico rutinariamente, y con un
entrenamiento apropiado para la ecografa de 11-13+6
semanas.

4. Ecografa de 22-24 semanas

El objetivo de un mtodo de screening es la pesquisa de una
condicin prevalente y que adems tenga una estrategia
preventiva o teraputica adecuada, de tal manera que la
implementacin de este mtodo permita una intervencin
oportuna, con el fin de reducir las complicaciones propias de la
condicin patolgica. En este sentido, la ecografa de las 22-24
semanas cumple con este precepto, pues es capaz de
pesquisar oportunamente factores de riesgo o condiciones que
se asocian con malos resultados perinatales, permitiendo la
intervencin en algunas de estas situaciones.
Las principales causas de mortalidad perinatal son la
prematurez,
las
patologas
hipxico-isqumicas
y
las
malformaciones congnitas. Estas condiciones son pesquisables
en la ecografa de 22-24 semanas, por lo que la implementacin
de esta ecografa se sostiene bajo este aspecto.

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Qu aspectos se deben evaluar en la ecografa de 22-24

semanas?
Se debe evaluar:
- Longitud cervical: para
determinar el riesgo de
parto
prematuro
espontneo
- Doppler
de
arterias
uterinas: establece el
riesgo de patologas
hipxico-isqumicas, tales como preeclampsia y RCF
- Anatoma
fetal:
para
la
malformaciones congnitas.

pesquisa

precoz

de

En quines se debiera realizar la ecografa de 22-24 semanas?

Debiese realizarse en todas las pacientes embarazadas,
independiente de si presentan o no factores de riesgo.

Quin debiera realizar la ecografa de 22-24 semanas?

Este examen lo debiera realizar un profesional que
continuamente est realizando exploracin anatmica, y con
entrenamiento en Doppler de arterias uterinas y cervicometra.

Cul es la relacin entre longitud cervical y prematuridad?

La cervicometra presenta una relacin inversamente
proporcional al riesgo de parto prematuro espontneo, esto es,
a menor longitud cervical, mayor es el riesgo de prematuridad.

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El riesgo de parto
prematuro aumenta
de forma importante
a medida que la
longitud cervical es
menor.
Cuando el crvix es
de 25 mm el riesgo
de parto prematuro
es cercano al 1%,
sube
a
un
5%
cuando es de 15 mm
y se eleva a un 80% cuando el crvix es de 5 mm.

Cmo debe medirse la longitud cervical?

Una medicin ptima del cuello uterino debe cumplir los
siguientes requisitos:
- Va transvaginal
- Vejiga vaca
- Un zoom adecuado
- Sin ejercer presin sobre el labio anterior del cuello uterino
- La medicin debe ir desde orificio cervical interno hasta el
orificio cervical externo.
- En una paciente con crvix corto a las 22-24 semanas
Existe alguna
prematurez?

intervencin

que

reduzca

el

riesgo

de

Existen estudios randomizados que evidencian que la utilizacin

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de progesterona vaginal
en poblacin general y el
cerclaje en pacientes con
antecedente de parto
prematuro previo, reduce
el riesgo de prematuridad.

Doppler de arterias uterinas

Cul es la relacin entre el doppler de arterias uterinas y el
riesgo de patologas hipxico-isqumicas?
El aumento de resistencia de las arterias uterinas (medido como
un ndice de pulsatilidad> p 95) se relaciona con un aumento en
el riesgo de desarrollar preeclampsia o RCF. La sensibilidad es
mayor para la preeclampsia/RCF precoces, definidas como
aquellas que requirieron interrupcin antes de las 34 semanas.
Un IP promedio > p 95, presenta una sensibilidad de 75-80% para
PE y RCF severas, y de 30-40% para PE y RCF a cualquier edad
gestacional. La presencia de notch bilateral tambin se
correlaciona con un mayor riesgo de PE, pero las evidencias son
menos fuertes. Un estudio realizado en poblacin chilena,
mostr que un IP de arterias uterinas > p 95 (definido como >
1,50), se asocia con un 18% de riesgo de desarrollar PE severa.

Cmo debe evaluarse la resistencia de las arterias uterinas a

las 22-24 semanas?
Puede evaluarse va vaginal o transabdominal, para lo cual
existen distintas curvas de normalidad publicadas.Cuando se
realiza va transvaginal, el transductor debe colocarse en el
fornix anterior para identificar el crvix, y luego desplazarse

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hacia el fornix lateral

para
identificar
la
arteria uterina con
doppler color a nivel
del OCI. Luego se
procede a medir la
uterina contralateral.
Cuando se realiza va
abdominal, las arterias
uterinas se identifican
con doppler color a
nivel del cruce con la ilaca externa. Se recomienda la medicin
va transvaginal, puesto que se puede realizar al mismo
momento de la medicin de la longitud cervical.- Frente a
pacientes con aumento de resistencia de arterias uterinas a las
22-24 semanas.

Existe alguna intervencin que reduzca el riesgo de PE o RCF?

Las evidencias de la literatura en estudios randomizados y
multicentricos, realizado en pacientes con un IP de arterias
uterinas > p 95, en ecografa de 20-24 semanas mostr que la
utilizacin de aspirina no reduce el riesgo de desarrollar PE o RCF
si se inicia a esta edad gestacional.

Anatoma Fetal
Qu estructuras se deben evaluar en un examen anatmico
bsico en la ecografa de 22-24 semanas?
En esta edad gestacional, las condiciones son muy favorables
para evaluar en detalle casi toda la anatoma fetal:
- Cabeza: evaluar forma, tamao e integridad del crneo. El
encfalo se inspecciona mediante 3 cortes axiales, el
transventricular, transtalmico y transcerebeloso, a travs

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de los cuales se pueden evaluar las caractersticas del

cavum del septum pellucidum, lnea media, tlamos,
atrium, cerebelo y cisterna magna.
- Macizo facial: se debe examinar en planos coronal, sagital
y transversal. Esto permite evaluar labio superior, nariz,
rbitas, hueso nasal y perfil nasal.
- Cuello: de forma cilndrica, no se deben observar masas o
protuberancias
- Trax: inspeccionar forma y pulmones, los que tienen una
estructura ecognica y homognea. Inspeccionar
tambin la lnea media, en que no haya desviacin
mediastnica.
- Corazn: se debe realizar un examen de 5 cortes axiales,
en los que se evala (de caudal a ceflico) en el 1o corte
el estmago, seccin transversal de aorta y cava; el 2o
corte a nivel de 4 cmaras inspecciona ventrculos y
aurculas y las simetras de stos, adems del foramen oval
y las venas pulmonares en aurcula izquierda; el 3o corte,
llamado de 5 cmaras, inspecciona la salida de la aorta
del ventrculo izquierdo; el 4o corte evala la salida de la
arteria pulmonar y la divisin de sta, y el 5o corte, en el
cual se observa la imagen de 3 vasos trquea.
- Abdomen: se debe inspeccionar la pared abdominal y su
indemnidad a nivel de la insercin del cordn umbilical.
Tambin se debe inspeccionar el tubo digestivo, riones,
pelvis renal y vejiga, y establecer la presencia de
dilataciones qusticas en alguna de estas estructuras.
- Columna vertebral: se examina en proyecciones
transversal y sagital, en las cuales se debe establecer
indemnidad de arcos vertebrales. Adems se debe realizar
una bsqueda activa de dilataciones qusticas, sobre todo

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si existe alteracin en el examen del encfalo.

- Extremidades: evaluar los huesos largos de extremidades
superiores e inferiores, presencia y posicin normal de los
tres segmentos incluyendo manos y pies.
- Placenta: determinar ubicacin placentaria y establecer si
ocluye en forma parcial o total el orificio cervical intern 57
(OCI).
La pesquisa precoz de malformaciones congnitas permite
mejorar el pronstico perinatal?
El diagnstico prenatal puede mejorar los resultados perinatales
mediante:
- Intervencin prenatal: existen distintas malformaciones en
las que se ha demostrado que la terapia fetal reduce los
resultados perinatales adversos, tales como hernia
diafragmtica congnita, hidrotrax o mielomeningocele
- Procedimientos en el nacimiento: procedimiento EXIT en
patologas tales como tumores de cuello u orofaciales.
- Derivacin a un centro terciario para la interrupcin del
embarazo: ciertas cardiopatas congnitas, como las
ductus dependiente, deben nacer en un centro
cardioquirrgico.
- Seguimiento en el posparto: en casos de obstrucciones
intestinales o urinarias, un seguimiento posnatal adecuado
permite una intervencin oportuna.

FLUJOGRAMA EN ECOGRAFA DE 22-24 SEMANAS

1) Cervicometra < 20 mm Iniciar Progesterona vaginal (gel o

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comprimidos) Reposo, Derivacin a alto riesgo obsttrico.

2) Doppler de arterias uterinas > p 95 Derivacin a unidad de

alto riesgo obsttrico Control ecogrfico a las 26-30 y 34
semanas
3) Pesquisa de malformacin congnita, Derivacin a unidad
de Medicina Fetal o materno fetal.

5- Ecografa en el tercer trimestre:

La evaluacin ecogrfica del tercer trimestre tiene como
objetivos principales:
1)

la evaluacin del crecimiento fetal y por lo tanto la pesquisa

de restriccin de crecimiento fetal, patologa de alto riesgo
de morbi-mortalidad perinatal.

2)

Determinar la presentacin. Es decir, segmento fetal que se

presenta en el estrecho superior de la pelvis.

3)

Estudio de la placenta: considerar ubicacin de la placenta

en relacin a las paredes uterinas y en relacin al orificio
cervical interno (OCI). Tambin debemos analizar y
determinar grados de Granum.

4)

Evaluacin de la Anatoma fetal

5)

Evaluacin del bienestar fetal y estado de la unidad fetoplacentaria.

Evaluacin del crecimiento fetal: Tal como lo estudiamos en

segundo trimestre, mediante la medicin de parmetros
biometricos fetales: Dimetro biparietal(DBP), dimetro fronto
occipital(DFO), dimetros del abdomen y longitud del Femur

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(FE). Se han establecido frmulas a partir del cual podemos

obtener el Peso Fetal estimado (PEF) en gramos. Este PEF
obtenido debemos correlacionarlo con tablas de crecimiento
fetal o neonatal, de modo de determinar en qu carril de
crecimiento se encuentra el feto en estudio en relacin a la
edad gestacional. Respecto a qu tipo de curva de
crecimiento usar, las recomendaciones han sido usar curvas
fetales o neonatales elaboradas localmente.
Evaluacin de la anatoma fetal:
El tercer trimestre tiene varias caractersticas que hace que la
evaluacin morfolgica sea limitada. Feto de gran
envergadura, con posicines que hacen inaccesibles la
evaluacin, lquido amnitico proporcionalmente disminuido en
relacin al segundo trimestre, calcificacin de la sestructuras
oseas que limita la evaluacin de estructuras como por ejemplo
Cerebro. Tambin es siempre limitante a toda edad gestacional,
las condiciones parietales maternas adversas, como es la
obesidad.
Pese a lo anterior debemos explorar la anatoma fetal completa
y dejar consignado en el informe ecogrfico aquellas
estructuras que se visualizaron incompletas o ne se pudo
explorar.
Estudio de la placenta:
Debemos analizar la ubicacin de la placenta en relacin a las
paredes uterinas. Lo ms importante es revisar donde se
encuentra ubicado el borde inferior placentario en busca de
placenta previa.
Se denomina placenta previa a aquella placenta cuyo borde
inferior se sita en el segmento inferior cercano o sobre el OCI.

Material de estudio

Clasificacin de placenta previa:

Placenta Previa Oclusiva Total: Ocluye completamente OCI.
- Placenta previa Oclusiva parcial : OCI parcialmente
cubierto por la placenta
- Placenta previa marginal: El
encuentra en el margen del OCI

borde

placentario

se

- Placenta Previa lateral o de insercin baja: borde

placentario mximo a20 mm del OCI.
Cabe sealar que el segmento uterino se forma a partir de las 32
semanas, por lo que el trmino de placenta previa debe ser
usado a partir de esta edad gestacional. Antes de las 32
semanas se habla de placenta baja.
Evaluacin de la Unidad Fetoplacentaria en el tercer trimestre:
Estudio del lquido amnitico:
El lquido amnitico tiene cuatro funciones principales:
- Proteccin de traumas directos y de la compresin del
cordn umbilical, que podra impedir un normal circulacin
utero placentaria.
- Contiene propiedades bacteriostticas que lo protegen de
infecciones.
- Sirve como suplemento nutricional.
- Es necesario para el normal desarrollo de los pulmones
(madurez pulmonar, del sistema gastrointestinal y musculoesqueletico.

Material de estudio

Alteraciones en la cantidad del lquido amnitico, nos pondr

en alerta de alguna situacin o evolucin de riesgo fetal.
La cantidad de lquido amntico la podemos estudiar de dos
formas: Medicin del bolsillo mayor e ndice de lquido
amnitico.
Bolsillo mayor: Maxima profundidad vertical, libre de partes
fetales ni cordn. Valores bajo 2 es Oligoamnios (OHA). Entre 2
y 3 reevaluar. Una manera ms segura es correlacionar el valor
encontrado con tablas, que se encuentran disponibles segn
edad gestacional.
ndice de lquido Amnitico: (ILA): se divide el tero materno en
cuatro cuadrantes imaginarios. El transductor se sita
perpendicular a la camilla, evitando cortes oblicuos. Se obtiene
la medida vertical del bolsillo ms profundo. Se suman los
valores obtenidos. Se puede expresar en mm o cm., brinda una
mejor informacin que el bolsillo mayor. Es ms segura su
interpretacin si se correlaciona el valor encontrado con tablas,
que se encuentran disponibles segn edad gestacional.
Perfil biofsico fetal:
Mediante evaluacin de cuatro parmetros ecogrficos y
registro basal no estresante.
Debe evaluarse durante un mnimo de 30 minutos los cuatro
parmetros ecogrficos: movimientos respiratorios, movimientos
corporales fetales, tono fetal y cantidad de lquido amnitico.
Cada variable se le asignar dos puntos si se encuentra
presente.
Debe ser realizado y tiene valor slo
28semanas.

a partir de las 26

Material de estudio

La evidencia actual: no existen evidencias suficientes

(randomizados), para apoyar el uso de PBF como prueba de
bienestar fetal en embarazos de alto riego.