JUNTA DE EXTREMADURA

REGISTRO NICO

GOBIERNO DE EXTREMADURA
Consejera de Educacin y Cultura
2014100904680

ORDEN DE LA CONSEJERA DE EDUCACIN Y CULTURA, 6 DE AGOSTO DE 2014, BONO CULTURAL

(DOE nmero 153 de 8 de Agosto)
Solicitud de beneficiario ao 2014

DATOS DEL SOLICITANTE

Primer Apellido

NIF/NIE

76039156Y
Fecha de Nacimiento

13-03-1990

Segundo Apellido

Rodrguez

Fernando

Direccin

Nacionalidad

Espaa

C/Argentina 15, 1A

Municipio

Provincia

Cceres
Mvil

CP

Cceres

10005

Correo Electrnico

645886736

Ejemplar para la Administracin

Nombre

Gonzlez

Fer.r.g.90@gmail.com

DATOS DE NOTIFICACIN (a rellenar slo si es distinto al del solicitante)

Primer Apellido

Segundo Apellido

Municipio

Nombre

Provincia

CP

DECLARACIN RESPONSABLE
SOLICITO la presente subvencin con expresa aceptacin de la norma que lo regula y DECLARO DE FORMA RESPONSABLE:
1. Que cumplo los requisitos establecidos en el Decreto por el que se aprueban las bases del Bono Cultural para la concesin de la presente
subvencin; en particular la de ser ciudadano de un pas miembrpo de la Unin Europea y soy poseedor del Carn Joven Europeo expedido por el
Instituto de la Juventud de la Junta de Extremadura.
2. Que me comprometo a hacerme cargo de los costes no subvencionados por la Consejera de Educacin y Cultura de la Junta de Extremadura.
3. Que la subvencin solicitada se destinar a la financiacin de los productos subvencionados conforme a las bases reguladoras y la convocatoria.
4. Que estoy al corriente de mis obligaciones por reintegro de subvenciones.
5. Que estoy al corriente en el cumplimiento de las obligaciones tributarias y con la Seguridad Social impuestas por las disposiciones vigentes.
6. Como destinatario del Bono Cultural, cedo el cobro del importe de los bonos canjeados a las Entidades Colaboradoras donde realice la compra
de productos subvencionados.
7. X Presto mi consentimiento al rgano instructor para que verifique la posesin del Carn Joven Europeo expedido por el Instituto de la Juventud
de Extremadura.

NO presto mi consentimiento, por lo que adjunto copia compulsada del Carn Joven Europeo.
8. X Presto mi consentimiento al rgano instructor para que verifique mi identidad a travs del sistema de Verificacin de Datos de Identidad

(S.V.D.I.) del Ministerio de Hacienda y Administraciones Pblicas

NO presto mi consentimiento, por lo que adjunto copia compulsada del DNI

FECHA Y FIRMA

En ___________________________________________, a _______________ de ______________________ de 2014

FIRMA: _____________________________________

Nombre y Apellidos del solicitante: ________________________________________________

PROTECCIN DE DATOS DE CARCTER PERSONAL

Los datos de carcter personal que constan en el presente impreso sern objeto de tratamiento automatizado a los fines de tramitar su solicitud por parte
de la Administracin Pblica educativa, adoptndose las medidas oportunas para asegurar un tratamiento confidencial de los mismos. La cesin de datos de
carcter personal se har en la forma y con las limitaciones y derechos que otorga la Ley Orgnica 15/1999, de 13 de Diciembre, de Proteccin de Datos de
Carcter Personal. Los derechos de acceso, rectificacin, cancelacin y oposicin se podrn ejercer ante la Direccin General de Promocin Cultura, Mrida
III Milenio, Avda.Valhondo S/N, Mdulo 4, Planta 1.

JUNTA DE EXTREMADURA
REGISTRO NICO

GOBIERNO DE EXTREMADURA
Consejera de Educacin y Cultura
2014100904680

ORDEN DE LA CONSEJERA DE EDUCACIN Y CULTURA, 6 DE AGOSTO DE 2014, BONO CULTURAL

(DOE nmero 153 de 8 de Agosto)
Solicitud de beneficiario ao 2014

DATOS DEL SOLICITANTE

Primer Apellido

NIF/NIE

76039156Y
Fecha de Nacimiento

13-03-1990

Segundo Apellido

Rodrguez

Nombre

Gonzlez

Fernando

Direccin

Nacionalidad

Espaa

C/Argentina 15, 1A

Municipio

Provincia

Cceres
Mvil

CP

Cceres

10005

Correo Electrnico

645886736

Fer.r.g.90@gmail.com

DATOS DE NOTIFICACIN (a rellenar slo si es distinto al del solicitante)

Ejemplar para el Interesado

Primer Apellido

Segundo Apellido

Municipio

Nombre

Provincia

CP

DECLARACIN RESPONSABLE
SOLICITO la presente subvencin con expresa aceptacin de la norma que lo regula y DECLARO DE FORMA RESPONSABLE:
1. Que cumplo los requisitos establecidos en el Decreto por el que se aprueban las bases del Bono Cultural para la concesin de la presente
subvencin; en particular la de ser ciudadano de un pas miembrpo de la Unin Europea y soy poseedor del Carn Joven Europeo expedido por el
Instituto de la Juventud de la Junta de Extremadura.
2. Que me comprometo a hacerme cargo de los costes no subvencionados por la Consejera de Educacin y Cultura de la Junta de Extremadura.
3. Que la subvencin solicitada se destinar a la financiacin de los productos subvencionados conforme a las bases reguladoras y la convocatoria.
4. Que estoy al corriente de mis obligaciones por reintegro de subvenciones.
5. Que estoy al corriente en el cumplimiento de las obligaciones tributarias y con la Seguridad Social impuestas por las disposiciones vigentes.
6. Como destinatario del Bono Cultural, cedo el cobro del importe de los bonos canjeados a las Entidades Colaboradoras donde realice la compra
de productos subvencionados.
7. X Presto mi consentimiento al rgano instructor para que verifique la posesin del Carn Joven Europeo expedido por el Instituto de la Juventud
de Extremadura.

NO presto mi consentimiento, por lo que adjunto copia compulsada del Carn Joven Europeo.
8. X Presto mi consentimiento al rgano instructor para que verifique mi identidad a travs del sistema de Verificacin de Datos de Identidad

(S.V.D.I.) del Ministerio de Hacienda y Administraciones Pblicas

NO presto mi consentimiento, por lo que adjunto copia compulsada del DNI

FECHA Y FIRMA

En ___________________________________________, a _______________ de ______________________ de 2014

FIRMA: _____________________________________

Nombre y Apellidos del solicitante: ________________________________________________

PROTECCIN DE DATOS DE CARCTER PERSONAL

Los datos de carcter personal que constan en el presente impreso sern objeto de tratamiento automatizado a los fines de tramitar su solicitud por parte
de la Administracin Pblica educativa, adoptndose las medidas oportunas para asegurar un tratamiento confidencial de los mismos. La cesin de datos de
carcter personal se har en la forma y con las limitaciones y derechos que otorga la Ley Orgnica 15/1999, de 13 de Diciembre, de Proteccin de Datos de
Carcter Personal. Los derechos de acceso, rectificacin, cancelacin y oposicin se podrn ejercer ante la Direccin General de Promocin Cultura, Mrida
III Milenio, Avda.Valhondo S/N, Mdulo 4, Planta 1.