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Medicina Interna I

Neumologa
Infectologa
Gastroenterologa

N.F.B.

Neumologa

N.F.B.

EPOC
Limitacin progresiva al flujo areo, no completamente reversible, asociada a una respuesta inflamatoria
pulmonar anormal a partculas o gases nocivos (principalmente el tabaco), que se puede prevenir y tratar

Disnea, Tos (inicialmente seca, carraspera) y


Expectoracin (mucoidea)
Preguntar antecedentes de tabaco, condiciones
laborales y habitacionales, expectoracin
hemoptoica, taquipnea, antecedentes familiares,
Examen fsico: Puede ser normal o sndrome
obstruccin bronquial difusa (disnea, expansin
torcica, respiracin con msculos acc.
disminucin de vibraciones vocales, disminucin
del murmullo pulmonar, sibilancias, roncus)

Diagnsticos diferenciales
Asma, Insuficiencia cardaca congestiva, Bronquiectasias, TBC, Bronquiolitis obliterante,
panbronquiolitis, cancer broncopulmonar
VEF1/CVF post broncodilatador < 70% determina obstruccin. Una vez
determinada, se evalua VEF1 para clasificar la severidad del paciente

Espirometra

LEVE: VEF1 > 80% terico


MODERADA: VEF1 entre 50 y 79%
terico.
AVANZADA: VEF1 entre 31 y 49%
terico.
MUY AVANZADA: VEF1 <30 o >30% terico
PERO con IRC u otras patologas

Sntomas

Evaluacin
combinada del
EPOC

Tratamiento NO
farmacolgico
Tratamiento
farmacolgico
(de primera eleccin)

Pocos: mMRC 0-1 o CAT < 10. Paciente es A o C


Muchos: mMRC =>2, CAT => 10. Paciente es B o D

Limitacin al flujo areo:

(se escoge el de mayor


riesgo entre limitacin y
exacerbaciones)

Otros exmenes:
Radiografa: descarta cncer, TBC, enfermedad ocupacional,
cardiopatas.
TAC: sospecha de asociacin a bronquiectasias
Gasometra: VEF1 < 50% terico, oximetra para hipoxemia
Hematocrito: descarta policitemia asociada a hipoxemia
ECG y Eco: si existe evidencia clnica de hipertensin
pulmonar
IMC: menor a 21 es de mal pronstico

Exacerbaciones:

Bajo riesgo (Gold 1 o 2). Paciente es A o B


Alto riesgo (Gold 3 o 4). Paciente es C o D
Bajo riesgo (1 o menos al ao): Paciente es A o B
Alto riesgo (2 o ms al ao): Paciente es C o D

Educacin, cesacin tabquica, evitar a exposicin al humo, Apoyo nutricional, actividad


fsica, vacuna antigripal (y antineumococo)

A: Anticolinrgicos accin corta SOS (o 2 agonista de accin corta SOS)


B: Anticolinrgico accin prolongada (o 2 agonista de accin prolongada)
C: Cortidocide inhalado + anticolinrgico accin prolongada (o 2 agonista de accin prolongada)
D: Corticoide inhalado ms anticolinrgico accin prolongada (o 2 agonista de accin prolongada)
N.F.B.

EXACERBACION DE EPOC
Empeoramiento mantenido de la situacin, desde un estado basal, por encima de las fluctuaciones diarias, que es agudo
en su comienzo y que necesita modificar su tratamiento habitual. Incluye aumento de uno o ms de los sntomas
cardinales: Tos en frecuencia y gravedad, volumen de produccin de expectoracin y/o cambio de carcter, y disnea.

Etiologa:

Infecciosas (60-80%)
Bacteriana (70%): H. Influenzae, M.
Catarrhalis, S. Pneumoniae
Virales (30%): Rinovirus, Influenza,
Parainfluenza, Coronavirus, Adenovirus
No infecciosas (20-40%)
Insuficiencia cardaca, Arritmias
Embolismo pulmonar
Frmacos (sedantes, Bbloq)
Neumotrax
Miopatias, fatiga muscular
Contaminacin ambiental, Alergenos
Abandono de tratamiento

Diagnstico:

Historia clnica
Examen Fsico (taquipnea, taquicardia, cianosis,
musculatura accesoria)
Sat O2-GSA (I. R., hipercapnia, acidosis respiratoria)
Radiografa de trax (descartar neumona e
insuficiencia cardaca)
ECG (isquemia, arritmias, HVD)
Exmenes generales (Hemograma, PCR, Procalcit.)
Estudios microbiolgicos (esputo, broncoaspirado,
baciloscopia. No en todos)

Extrahospitalario:

Tratar infeccin si est presente


Movilizar secreciones
Mejorar obstruccin, fuerza muscular respiratoria
Facilitar la tos
Evitar efectos adversos
Educacin al paciente (comprobar tcnica inhalatoria) y
familiares sobre el manejo y deterioro
Farmacolgico: SAMA/LABA, Corticoides sistmico
(Prednisona 30-40 mg/da vo 7-14 das), Antibiticos
(Amoxicilina con clavulnico, macrlidos nuevos,
levofloxacino o moxifloxacino)

Factores de Riesgo de Mala evolucin:


Edad mayor de 65 aos
Disnea grave
Comorbilidad significativa
Ms de 4 exacerbaciones en los ltimos 12 meses.
Ingreso hospitalario por exacerbacin el ao previo
Uso de esteroides sistmicos en los ltimos 3 meses
Uso de ATBs en los ltimos 15 das previos
Desnutricin
Tabaquismo activo

Tratamiento
Esquema general:
Incremento en dosis/frecuencia de broncodilatadores
Corticoides sistmicos
Antibiticos (si hay cambios en el esputo)
Otras intervenciones (teofilina)
Considerar manejar comorbilidades
Oxgeno y soporte ventilatorio pueden ser
necesarios en cualquier etapa en presencia de
insuficiencia respiratoria.
Evaluar manejo Ambulatorio u Hospitalario
Indicaciones de hospitalizacin:

Respuesta inadecuada a tto. Ambulatorio


Incapacidad para deambular, comer o dormir por disnea
Apoyo domiciliario inadecuado
Comorbilidad grave (ICC, DM desc, isquemia cardaca)
Estado mental alterado
Hipoxemia o hipercapnia graves
Fatiga de msculos respiratorios
Necesidad de ventilacin asistida

Hospitalario

Farmacolgico: SAMA/LABA, oxgeno si hay IR,


Corticoides (prednisona 30-40 mg/da vo 10-14 das,
si no lo tolera, hidrocortisona misma dosis iv,
considerar inhalatorios), ATBs (FQ, nuevos
Macrlidos, Amoxiclavulnico, CFP 3 ev)

VMNI: Insuficiencia respiratoria hipercpnica que no responde a tratamiento mdico. Mejora el pH, reduce pCO2, disminuye
necesidad de intubacin orotraqueal, reduce mortalidad y acorta hospitalizacin.
VMI inmediata: Disnea severa, FR >35 min, poca tolerancia a VMNI, hipoxemia severa, acidosis respiratoria persistente, paro
respiratorio, alteraciones de estado mental, shock, falla cardiaca, sepsis, derrame pleural, embolismo pulmonar, neumona
grave.
Criterios de alta hospitalaria: Agonistas B2 no se requieren ms frecuente que c/4h, paciente deambula en sala, come y duerme
sin disnea, no requiere terapia parenteral, GSA estables por 12-48h, paciente o familiar ha sido educado en cuanto a
medicacin, seguimiento y necesidad de oxgeno est programado.
N.F.B.

ASMA BRONQUIAL
Enfermedad inflamatoria crnica de las vas areas asociada a hiperreactividad bronquial y obstruccin
variable del flujo areo en la que intervienen varios tipos celulares, de carcter reversible
Disnea paroxstica, generalmente acompaada de sibilancias
audibles a distancia. A veces se describe como pecho
apretado. Tos, expectoracin serosa o mucosa, a veces
verdosa en crisis (no indica infeccin).
Averiguar desencadenantes especficos (polvo, polen,
medicamentos) o inespecficos (risa, ejercicio, olores, humo)
si empeora en la noche o en la maana al despertar (por
predominio nocturno colinrgico y decbito), si ha
presentado eczema, rinitis alrgica y antecedentes familiares
Examen fsico: variable. Normal entre crisis. Sibilancias
(pueden desaparecer cuando es muy intenso). Sindrome
obstruccion bronquial difusa, signos de hiperinsuflacin y
crisis asmtica.

Causas:
Inmunolgicas
No inmunolgicas

Inflamacin bronquial

Hiperreactividad
bronquial

SNTOMAS

Limitacin al flujo de
aire en vas areas
por obstruccin
Factores desencadenantes

Diagnsticos diferenciales
Tos crnica (afecciones sinusales, ERGE, afeccin va area superior), Obstruccin de la va area central, cuerpos
extraos endobronquiales, tumores en va area inferior, EPOC, Bronquiectasias, IC izquierda, tos u obstruccin
medicamentosa (bloq, colinrgicos, IECA)

Espirometra

VEF1/CVF menor a 70, con reduccin en de VEF1 que se modifica de forma significativa
despus del broncodilatador (aumento de 12% y 200 mL de VEF1) o revierta
completamente. (con VEF1/CVF normal postbroncodilatador)

Gravedad

S. Diurnos

S. Nocturnos

F. Pulmonar

1.
2.

Intermitente

2 das/sem.

2 al mes

VEF1 o PEF
80%, variab.
menor a 20%

3.

Persistente
leve

>2 d/s, pero


no diarios

> 2 al mes

Persistente
moderada

Diarios

> 1 a la
semana

Persistente
grave

Continuos,
crisis frec.

Frecuentes

VEF1 o PEF
80%, variab
20-30%
VEF1 o PEF
60-80%,
variab > 30%
VEF1 o PEF
<60%, variab
>30%

4.

Revierte completamente: Dx. De Asma.


Mejora significativamente: Posible asma. Se puede tratar, repetir examen
o hacer otras pruebas.
Mejora no significativamente: No descartar. Repetir examen, realizar otras
pruebas.
Paciente no mejora: Posible asma irreversible.

Otros exmenes:
PEF: Disminucin de PEF que revierte a normal con BD es una
buena demostracin de reversibilidad.
Radiografa de trax: descartar otras lesiones pulmonares que
puedan causar obstruccin de las vas areas
Hemograma: eosinofilia en sangre perifrica
Test cutneo y medicin de IgE: son tiles para orientar sobre
factores de riesgo y desencadenantes de asma.
Eosinfilos en expectoracin
Provocacin bronquial: Con metacolina

Control de tratamiento:
Controlado: Mantener o disminuir un paso
Parcialmente controlado: Aumentar un paso
No controlado: Aumentar pasos hasta obtener control
Exacerbaciones: Tratarlas

Tratamiento segn severidad:


Intermitente: No necesario, solo en crisis
severas
Leve: Corticoides inhalados (200-500ug
Moderada: Corticoides inhalados (500-

Pasos de tratamiento: Educacin, SABA SOS


Paso 1: Opciones controladoras
Paso 2: CI dosis bajas (o antileucotrienos)
Paso 3: CI dosis bajas + LABA
Paso 4: CI dosis media-alta + LABA
Paso 5: Corticoides O.

Beclometasona)
1000ug de beclometasona). Si no hay control,
adicionar LABA (salmeterol)

Severa: Corticoides inhalados + LABA +


Teofilina (o antileucotrienos, LABA oral, Corticoides
orales)
N.F.B.

CRISIS ASMTICA
Episodios agudos o subagudos de empeoramiento progresivo de la disnea, pecho apretado, tos y sibilancias ,
que no mejora con el aumento de dosis de medicacin usada habitualmente. Es una urgencia mdica.
Exacerbacin

Semiologa

PEF inicial

Curso clnico

LEVE

Disnea solo con actividad

PEF >70%

Manejo en hogar, BAAC y CS


orales

MODERADO

Disnea limita actividad normal

PEF 40-69%

Requiere consulta a mdico,


alivio con BAAC y CS orales

GRAVE

Disnea de reposo, interfiere


con conversacin

PEF < 40%

Posible hospitalizacin, alivio


parcial con BAAC, CS EV y
terapias adjuntas

RIESGO VITAL

Muy disneico para hablar

PEF < 25%

Hospitalizacin, posible UCI.


Alivio con BAAC, CS EV y terapias
adjuntas

Factores de riesgo de morir por asma:


Antecedentes de exacerbaciones severas previas
(intubacin, ingreso a UCI)
Dos o ms hospitalizaciones por asma el ao
anterior
Tres o ms consultas de urgencia en el ao anterior
Hospitalizacin o consultas previas de urgencia en
el ltimo mes
Uso de 2 o ms canister de BAAC por mes
Dificultad para percibir los sntomas de asma o
gravedad de las exacerbaciones
Bajo nivel socioeconmico
Uso de drogas ilcitas
Problemas psicosociales
Enfermedades CV, pulmonares crnicas o
psquitricas.

Tratamiento en hospital de la
exacerbacin
Evaluacin inicial, con objetivacin de la
funcin pulmonar

Tratamiento ambulatorio de la
exacerbacin
Aumentar frecuencia de BAAC
Iniciar CS previa consulta a mdico

Mantener el tratamiento ms
intenso por das
Sntomas disminuyen en 1-2 das,
pero la inflamacin en 2-3
semanas

Breve historia clnica, examen fsico y en la mayora de los


pacientes objetivar la funcin pulmonar. Con exmenes de
laboratorios

Tratamiento inmediato.

Crisis moderada, severa o riesgo vital. Incluye oxgeno para


saturar O2 ms de 90%. BAAC para todos los pacientes cada
20-30 minutos. Bromuro de Ipratropio: se agrega a los BAAC
para mejor efecto. CS: Moderadas o severas en hospital.
Prednisona oral o Hidrocortisona EV

Medir PEF y monitorizar saturacin de


oxgeno

En pacientes que tengan VEF1 o PEF <40%, es util para evaluar


la gravedad de la exacerbacin y la mejora con el tratamiento.
N.F.B.

TUBERCULOSIS
Infeccin contagiosa causada por el Mycobacterium tuberculosis (Bacilo de Koch) que puede comprometer cualquier
rgano, pero que afecta principalmente a los pulmones
Compromiso del estado general: Astenia, Adinamia,
Decaimiento, Fatigabilidad fcil, Anorexia, Sensacin
febril vespertina, Sudoracin profusa
Sntomas respiratorios: Tos inicialmente seca, despus
productiva con Expectoraciones de aspecto inespecfico,
mucopurulento,manchado con sangre o hemoptisis
franca por la ruptura de vasos sanguneos y por la
ruptura de bronquios y bronquiolos que conducen al
drenaje de material liquificado, formando las cavidades
o cavernas tuberculosas.
La disnea es rara como manifestacin. Puede estar
presente cuando el paciente consulta en forma tarda y
tiene extensas lesiones, Puede presentarse asintomtica
o con sntomas prcticamente ausentes, pudiendo
detectarse por secuelas en radiografa.
Examen fsico: Aspecto febril, plido, pacientes
enflaquecidos, a veces caqucticos. A veces similar a
pacientes con VIH. Examen pulmonar: normal o con
crepitaciones o crujidos en zonas afectadas.

Inhalacin del bacilo


Localizacin subpleural

Capturado por
macrfago alveolar

Complejo de Ranke
Calcificacin

Inflamacin local

Foco de Gohn

Compromiso
ganglionar

Complejo de Gohn
(complejo primario)

Bacteriemia silenciosa

Focos metastsicos en
latencia (TBC milliarreactivacin)

Poco comn

Hipersensibilidad retardada

Granuloma crnico
con centro caseoso
LCFA
Dependiendo de la
extensin puede llegar a
Insuficiencia respiratoria, cor pulmonale

Tuberculo de Koster
Manifestaciones Clnicas

Curacin (fibrosis,
calcificacin) con secuelas
radiogrficas

Diagnstico Diferencial: Absceso pulmonar, Bronquiectasias sobreinfectadas, Neumona, Cncer


Reaccin de
tuberculina

Para el diagnstico de INFECCIN tuberculosa. Aumento de volumen mayor a 15mm de piel en personas sanas
(10mm en comorbilidades, 5mm en VIH e inmunosuprimidos). Utilidad epidemiologica y en ayuda diagnstica

Baciloscopa y
Cultivo

BK: Presencia de BAAR (especificidad cercana al 100%). Con 2 muestras se detectan 70% de los casos.
Cultivo: Mayor sensibilidad que BK. Practica de estudios de sensibilidad (sobre todo en antes tratados,
extranjeros, VIH)

Otro exmenes para diagnstico de infeccin: Quantifern, ELISPOT


Otros Exmenes para diagnstico de enfermedad: Rx de torax, diagnstico histolgico, esputo inducido, tcnicas molculares.

Tratamiento
Droga

Fase diaria
50 dosis
(2 meses)

Condicin de egreso
Fase trisemanal
48 dosis
(4 meses)

Isoniacida

300

600

Rifampicina

600

600

Pirazinamida

1500

Etambutol

800

Debe ser registrado de una de las siguientes formas:


Alta de tratamiento: casos que terminan el tratamiento. Puede ser curado
confirmado (con confirmacin bacteriolgica) o tratamiento terminado (sin
confirmacin)
Fracaso: Presentan cultivo positivo de baciloscopa de control del cuarto mes en
adelante
Abandono: Paciente que no asiste durante cuatro semanas seguidas
Fallecido: Diagnosticado de TBC que muere antes o durante el tratamiento
Traslados sin informacin de condicin de egreso: trasladados al extranjero

Reacciones adversas de drogas antituberculosas:


Isoniacida: Hepatitis, Polineuritis perifrica, Reacciones alrgicas
Pirazinamida: Hepatitis, Artralgias, gota, Reacciones alrgicas
Rifampicina: Ictericia, Hepatitis, Artralgias, fiebre, trombocitopenia
Etambutol: Neuritis ptica
Estreptomicina: Ototoxicidad, reacciones alrgicas, nefrotoxicidad

Prevencin: Para prevenir la transmisin lo


mejor es el diagnstico oportuno y eficaz.
BCG: proteccin de no infectados, sobre todo
en recien nacidos.
La mejor medida para evitar aumento de TBC es
mejorar condiciones socioeconmicas
N.F.B.

DERRAME PLEURAL
Presencia de volmenes de lquido mayores a los considerados normales dentro de la cavidad pleural (por sobre 16 mL)

Especial atencin a antecedentes clnicos de los


pacientes, enfermedades concomitantes, sus
hbitos (tabaco), exposicin laboral (asbesto) y el
uso de medicamentos. Pueden ser asintomticos
(25%) o presentar disnea, dolor pleurtico sobre
la zona afectada o tos seca.
Al exmen fsico: puede ser normal, dependiendo
de la magnitud del derrame puede haber:
disminucin de expansin torcica, disminucin
de VV, matidez y disminucin del MP, egofona y
soplo pleurtico. En gran cuanta puede haber
abombamiento del trax. Manifestaciones propias
de la enfermedad de base.
Diagnstico Diferencial (solo semiolgico)
Ascenso Diafragmtico

Aumento de la produccin de lquido


Aumento de P. hidrosttica capilar
Disminucin de la presin onctica capilar
Disminucin de la presin del espacio pleural
Aumento de permeabilidad capilar
Disminucin de la absorcin normal del lquido
Incremento de P. hidrosttica capilar
Compromiso del drenaje linftico
Movimiento del lquido del espacio peritoneal a
travs de los linfticos diafragmticos
Etiologas ms frecuentes:
DP Masivo con desplazamiento mediastnico contralateral:
Neoplasias, TBC pleural, derrame paraneumnico
DP Masivo con desplazamiento del mediastino ipsilateral:
atelectasia obstruciva de bronquio principal, fijo por
adenopatas o encarceramiento por tumor
DP loculados: empiema, hemotrax, TBCC

Examen fsico e
Imagenologa

Examen fsico: solo permite diagnstico con derrames de ms de 300-400 mL. No ms de 1,5:
Radiologa: Normalmente es libre, describe opacidad marginal,, homognea, sin broncograma
areo, con curvatura ascendente (de Damoisseau). Puede haber velamiento de senos
costofrenicos. 300 mL para ser visto en Rx AP, 100mL para ser visto en lateral.

Otros exmenes

Ecografa de torax: util para visualizar derrames de pequea cuanta, loculados, presencia de
tabiques y marcar sitios de puncin.
Toracocentesis: analisis de lquido y causa etiolgica. Contraindicado en pequeos DP, ICC
TAC: En derrames paraneumnicos complicados o con empiema y neoplasia. Con contraste

Diferencia transudados- exudados


1.Protenas lquido pleural / protenas plasma > 0.5
2.LDH lquido pleural / LDH plasma > 0.6
3.LDH lquido pleural > 2/3 del lmite normal

Criterios de Light
Anlisis del lquido

Basta con uno de estos criterios para


considerarlo exudado. Alternativa son los
Criterios de Cruz, que no requieren sangre
perifrica.
(LDH >88% LSN y colesterol > 43)

Transudado

La pleura est indemne, probablemente el derrame es extrapleural y el tratamiento


debe ser de la enfermedad de base

Exudado

Traduce enfermedad de la pleura o de los linfticos y su estudio es ms complejo.

Recuento leucocitario
Otras mdidas
bioqumicas

Predominio celular: PMN en agudas (neumona, TEP, pancreatitis, frmacos, sarcoidosis, TBC en las
dos primeras semanas), Mononucleares en crnicos como neoplaiaas, TBC, linfoma, AR.
Eosinfilos: aire, sangre, malignos, asbestos, micticas, infarto pulmonar, churg strauss
pH: en paraneumnico (menor a 7,2 indica complicacin de empiema y necesidad de drenaje).
Glucosa: disminuyen la glucosa bajo 60mg/dL el empiema, la AR, LES, TBC, neoplasias, hemotorax
ADA: linfocitos T activados. Valores bajos en neoplasias, valores altos en TBC, AR, empiema, linfoma)

Derrame Paraneumnico
Simple: ATB de neumona
Complicado: ATB + drenaje
Empiema: ATB aerobio/anaerobio y drenaje

Derrame Neoplsico
Paliativo para controlar la disnea
(pleurodesis). Si no se puede,
toracocentesis evacuadora.

Derrame Paraneumnico
Tratamiento de TBC en los que
desarrollen la enfermedad.
N.F.B.

NEUMONIA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD


Infeccin del parnquima pulmonar por grmenes adquiridos fueral de mbito hospitalario. Excluye a pacientes que han
estado hospitalizados durante los 3 meses previos a la neumona, y a pacientes en asilos.
Fiebre con sudoracin y calofros ms sntomas respiratorios (tos,
expectoracin, dolor pleurtico, disnea). Se acompaa de taquipnea,
crepitaciones, signos de condensacin. El principal sitio donde se
origina es en la base del pulmn derecho. Inicio es agudo o
subagudo (menos de 2 semanas). La tos habitualmente es con
desgarro purulento, herrumbroso o no productiva.
Investigar antecedentes de tabaquismo, alcoholismo,
comorbilidades, exposicin a aves, antecedentes familiares.
Mialgias intensas en EEII, cefalea y diarrea (sugieren virus o
leionella).
Al examen fsico se puede encontrar respiracin superficial en caso
de tope inspiratorio, uso de musculatura accesoria en NAC grave. Si
hay derrame puede haber abombamiento. Sndrome de
condensacin.

Etiologas ms comunes:
Poblacin general y adultos:
S. pneumoniae
Chlamidia pneumoniae
Micoplasma pneumoniae
Virus
Lactantes:
S. agalactiae
L. monocytogenes
TBC
Escolares:
M. pneumoniae
Chlamydophila

Diagnstico diferencial: TBC pulmonar, edema pulmonar, TEP, cncer bronquial

Clnica
Y Radiografa

La radiografa hace la confirmacin diagnstica. Permite tomar conducta ya que


puede detectar derrame pleural si es mayor de 1cm.
La medicin de PCR sirve para seguir la evolucin del cuadro.

Clasificacin de la NAC:
Sociedad Chilena de Enfermedades Respiratorias (y ATS):
1.
Pacientes menores de 65(60) aos sin comorbilidad de manejo ambulatorio:
Amoxicilina 1g c/8h por 7 das (cubre S. pneumoniae)
Claritromicina 500 mg c/12h Levofloxacino 750 mg/da (7-10 das)

2.

Pacientes mayores 65(60) aos y/o con comorbilidad de manejo ambulatorio:


Amoxicilina/Clavulnico 500/125 mg c/8 horas por 7 das. O 875/125mg c/12 horas por 7 das.

3.

Pacientes hospitalizados en sala de cuidados generales que tienen criterios de gravedad moderada
Ceftriaxona 1-2 g/da EV

4.

Pacientes con NAC grave que deben ser manejados en la UCI


Ceftriaxona 2g/da EV + Eritromicina 500mg/6h EV

Cefuroxima 500mg c/12h Levofloxacino 750 mg/da (7-10 das)

Cefotaxima 1-2g/8h asociado a macrlidos/FQN en sospecha de MO atpico o falla de tto. Con b-lact. (10-14 das)

Cefotaxima 1-2 g/8h asociado a Eritromicina, Levofloxacino o Moxifloxacino (10-14 das)

5.

Aspirativo:
Ceftriaxona 1-2 g/da EV o Cefotaxima 1g /8h
Agregar: Clindamicina 300 mg/6h o Metronidazol 500 mg/8h (sospecha de anaerobios)

American Torax Society (ATS)


- Criterios mayores: Necesidad de intubacin, ventilacin mecnica, shock sptico.
- Criterios menor: CURB, PaO2/FiO2 > 250, infiltracin multilobar, leucopenia, trombocitopenia, hipotermia.
IDSA
Caractersticas del paciente (edad, residencia en hogar de ancianos, comorbilidades, examen fsico caracterstico,
hallazgos de laboratorio y Rx). Se asigna un puntaje; ms de 90 indica hospitalizacin, menos de 70 indica ambulatorio.

N.F.B.

TROMBOEMBOLISMO PULMONAR
Proceso que involucra generacin de un trombo en las venas profundas de la extremidad inferior generandose
posteriormente un embolo que producir una obstruccin del rbol vascular pulmonar
Los sntomas ms frecuentes son: Disnea, dolor pleurtico, tos y
expectoracin hemoptoica. Los signos ms frecuentes son:
taquipnea, crepitaciones, taquicardia, acentuacin del
componente pulmonar del segundo ruido y shock.
25% de los pacientes tiene signos de TVP.
Investigar factores de riesgo (ciruga de caderas, rodilla, abdomen;
obsttricas; cncer, fracturas e inmovilizacin de EEII; CV (IC, HTA),
estrgenos (Aco).
Suele presentarse de tres maneras: Disnea aislada de causa
desconocida, Hemoptisis y/o dolor pleurtico, Shock cardiognico:
masivo, hemodinamicamente muy comprometido (hipotensin,
mala perfusin, hipoxemia, hipocapnia, falla cardiaca derecha).
Pueden tener sncope.
Establecer probabilidad clnica con puntaje de Wells.

Efectos respiratorios:
- Aumenta el espacio muerto alveolar (inmediato)
- Broncoconstriccin (mediadores plaquetarios)
- Taquipnea (con aumento de volumen corriente)
- Hipoxemia (exceso de perfusin de territorios no
afectados; reduccin del gasto cardiaco por la ICD;
cortocircuito debido a edema, colapso o apertura de
foramen oval por aumento de P auricula derecha)
- Prdida regional de surfactante e infarto (tardos. El
infarto es poco frecuente por muchas alternativas de
captacin de oxgeno)
Efectos hemodinmicos: Obstruccin 50% del vaso. Sobre
60-75% cor pulmonale agudo, disminucin brusca del GC.
Aumenta postcarga derecha, hace qu requiera ms O2.

Diagnstico diferencial: Neumona, edema pulmonar agudo, Neumotorax, infarto al miocardio, reagudizacin de
EPOC, falla cardaca izquierda

Algoritmo diagnstico de Christopher


Determinar prob. de
TEP (Wells)

TEP improbable (< 4)

Dimero D < 500

TEP descartado

Exmenes

TEP probable (>4)

Angio-TAC

Dimero D > 500

Positivo
TEP
confirmado

Negativo
TEP
descartado

Puntaje de Wells para Probabilidad de TEP


Hallazgos clnicos

Puntaje

Clnica de TVP

FC > 100

1,5

Inmovilizacin en cama > 3 das o ciruga el mes


previo

1,5

Antecedentes de Embolia pulmonar o TV

1,5

Expectoracin hemoptoica

Cncer en tratamiento 6 meses previos

Diagnstico de TEP ms probable que otros

Dmero D: producto de fibrinolisis secundaria. Si es normal, 95% descarta TEP.


Radiografa de trax: Descartar otras enfermedades, la embolia suele no producir imagen radiogrfica, o son inespecficas.
Electrocardiograma: Frecuentemente es normal, o con cambios inespecficos.
Gases Arteriales: hipoxemia, hipocapnia, aumento de gradiente alveolo-arterial de oxgeno. Pueden ser normales.
Peptido natriurtico y troponina: Utilidad pronstica. Valores elevados se asocian a mayor probabilidad de complicaciones.
ANGIO-TAC: Examen de referencia. Buen rendimiento en casos muy probables de TEP, ayuda a diagnsticos alternativos.

Tratamiento

Anticoagulacin

Profilaxis: Heparina (Fragmin) 5000 U SC c/12 horas


HBPM: Enoxaprina (Clexane) 1 mg/K c/12 horas o Dalteparina (Fragmin) 100 U/K c/12 horas.
Anticoagulacin oral: Warfarina 5mg VO. Inicio simultneo a heparina. Ribaroxaban: Oral.
Inhibidor Xa. 15mg 21 das, 20mg 6 meses. En pacientes hemodinmicamente estables
HNF: 80 U/bolo EV, posteriormente 18U/k/hora infusin continua, mantener TTPK entre 1.5 y
2.3 veces del basal durante 5-12 das hasta alcanar un INR de 2-3.
Pacientes con factor de riesgo irreversible: 6 meses / TEP recurrente: tratamiento de por vida

Quirrgico

Fibrinlisis: Produce mejora hemodinmica ms rpida que el tratamiento con HNF. Disminuye
la mortalidad en pacientes con shock secundario a TEP masivo. Si no hay riesgo de sangrado alto,
est indicado en TEP agudo sintomtico e inestable hemodinmicamente (shock, hipotensin).
Estreptoquinasa 1,5 millones UI en 2h o Uroquinasa 3 millones UI en 2h.

R
I
E
S
G
O
+

N.F.B.

ABSCESO PULMONAR
Infeccin pulmonar supurada, que comprende la destruccin del parnquima pulmonar hasta producir una o ms
cavidades de ms de 2cm de dimetro, con nivel hidroareo.
En los casos de absceso secundario, el proceso de origen (bacteriemia,
endocarditis, tromboflebitis, cncer broncognico) por lo general ser evidente.
Puede existir antecedentes de inconciencia, evidencia de alcoholismo, encas
enfermas o ausencia de reflejo nauseoso.
1. Etapa prevmica: sntomas iguales a una neumona. 1 a 3 das post
aspiracin, aparece CEG, fiebre alta, escalofros, dolor pleurtico, tos
inicialmente seca, luego productiva, con desgarro purulento.
2. Etapa de supuracin: fiebre alta, disnea, expectoracin herrumbrosa,
anorexia, sudoracin, aspecto intoxicado.
3. Etapa de vmica: aumento significativo de la expectoracin, mal oliente,
eliminndose a veces en forma brusca, hemoptisis en algunos casos.
4. Post vmica: disminuye la fiebre, aspecto menos intox.
Examen fsico: Sd de condensacin, Sd de derrame, Signos bronquiales difusos,
hipocratismo digital en abscesos crnicos.
Ms grave en neumona necrotizante con bacilos aerobios

Caractersticas microbiolgicas:
Anaerobios en 90% de neumonas por
aspiracin y abscesos pulmonares.
46% anaerobios solos, 43% anarobios +
aerobios, 11% aerobios
Anaerobios encontrados:
Peptostreptococcus, Fusobacterium,
Prevotella, Porphiromonas, Bacteroides
Aerobios encontrados: S. auerus, S.
pyogenes, otros streptococcus, klebsiella
(especialmente en diabticos, agudos y
que no responden a tratamiento),
enterobacter, serratia, pseudomonas
aeruginosas.

Diagnstico diferencial: Carcinoma Broncognico Cavitado, TBC pulmonar, Quiste pulmonar infectado,
Bronquiectasias supuradas, Neumoconiosis, Hernias del Hiato, Quiste hidatdico complicado

Sospecha clnica
y Radiografa

Radiografa: confirma diagnstico. Presencia de cavidad con nivel hidroareo o


neumonitis con mltiples cavidades pequeas localizadas en segmento declive. Cavidad
de paredes gruesas, irregulares, rodeada de infiltrado. Puede haber adenopata hiliar

Estudio microbiolgico: para casos en que se sospecha la presencia de tumor o cuerpo extrao, para complicaciones o
fracaso teraputico e infecciones intrahospitalarias. Baja especificidad por contaminacin de la flora comensal
orofarngea.
TAC: para detectar cavidades pqueas y ubicacin de lesin endobronquial
Fibrobroncoscopa: Para buscar grmenes, descartar cancer broncognico, extraer cuerpos extraos, drenar secreciones
y detectar sitio de sangramiento.
Hemocultivo: mejor rendimiento en abscesos metastsicos. Muy especficos
Tincin de Gram, cultivo y antibiograma del empiema pleural
Perfil Bioqumico

Tratamiento
1.
2.
3.
4.
5.
6.

Hospitalizacin: Sala comn o UCI (dependiendo de la gravedad)


Alimentacin: oral y/o parenteral. Segn patologa de base
Hidratacin: parenteral y oral
Kinesioterapia respiratoria: drenaje postural (decubito lateral con el pulmn comprometido hacia arriba)
Oxigenoterapia: en compromiso funcional respiratorio
Antibiticos: esquema depende de origen de la infeccin (extra o intrahospitalario)
Esquema emprico:
a) Paciente leve o moderadamente enfermo: Ceftriaxona 2g EV + (Clindamicina 600mg EV c/8h durante 14 das
o Metronidazol 500mg EV c/8h durante 14 das). Si se obseva mejora (disminucin de T y broncorrea)
cambiar a Ciprofloxacino 500mg c/12h VO + Clindamicina 300mg c/8h VO
b) Enfermo grave: investigar etiologa mediante mtodos invasivos.

Complicaciones

Empiema (1/3), Fistulas broncopleurales, Abscesos metastsicos (cerebral), Bronquiectasias localizadas, septicemias

Indicaciones quirrgicas

Absceso pulmonar crnico (despus de 10-15 das de tratamiento aun con sndrome febril, broncorrea y ocupacin
radiolgica igual). Piotorax asociado y Asociacin de hemoptisis severa (>500cc)

N.F.B.

BRONQUIECTASIAS
Enfermedad respiratoria crnica caracterizada por inflamacin e infeccin persistente de la va area, afectando a
bronquios y bronquilos con engrosamiento de la va respiratoria, colapsabilidad y oclusin con tapones de moco.
Evolucin crnica y generalmente progresiva.
Puede ser asintomtico si es que no estn infectadas
- Sntomas de bronquiectasias: Tos crnica, expectoracin
purulenta, broncorrea matinal, expectoracin hemoptoica
o hemoptisis, disnea de esfuerzo progresiva o de reposo,
compromiso del estado general (baja de peso, fiebre), dolor
torcico asociado a tos
- De sus causas: infecciones a repeticin, manifestaciones de
enfermedad rinosinusal o pancretica, situs inversus,
esterilidad.
- De sus complicaciones: abscesos pulmonares, neumonas
recurrentes, neumotrax, empiema pleuralal, anemia,
desnutricin, insuficiencia respiratoria, poliglobulia, cor
pulmonale, insuficiencias cardaca o renal.
Examen fsico: dedos hipocrticos, cianosis, deformidad
torcica.
Examen pulmonar: Estertores hmedos, crpitos, crujidos,
sibilancias, soplos, sinusitis

Inflamacin de bronquios

Liberacin de citoquinas
+ colonizacin bacteriana

H. Influenzae

P. Aeruginosa
Necrosis de pared bronquial

(+ avanzados )

Tejido circundante tracciona las


paredes debilitadas,
dilatandolas permanentemente
Aumento de produccin de
mucus, dificultad para
eliminarlo, facilidad para
infecciones

Atelectasia + Infeccin = Bronquiectasia

Diagnstico diferencial: EPOC, TBC pulmonar, neoplasias de pulmn, asma, abscesos pulmonares, bronquitis crnica, Neumonias.

Clnica
Y TAC AR

TACAR: muy sensible, especfica, y con pocos riegos. Permite diagnosticar la presencia de
bronquiectasias, evaluar su ubicacin y extensin, asi como estimar su progresin, complicaciones
anatmicas y respuesta a tratamiento. Puede ver cambios qusticos, infiltrados y adenopatas.

Radiografa: puede mostrar imgenes sugerentes (cordones hilio basales y de doble contorno, esbozos areolares y atelectasias), pero inespecficas
(exceptuando algunos casos como secuelas de TBC)
Broncoscopa: para aspiracin de tapones mucosos, extraccin de cuerpo extrao o deteccin de obstrucciones endobronquiales y de sitios de hemorragias.
Espirometra y gases arteriales (para evaluar dao funcional), ECG (para deteccin de corpulmonale), Baciloscopia (descarta TBC), Rx de senos paranasales,
examen otorrinolaringolgico, estudio inmunolgico, test del sudor (para detectar fibrosis qustica, cloro > 60 mmol/L)
Etiologa

Otras manifestaciones

Estudio diagnstico

Fibrosis qustica

Esterilidad, ins. pancretica

Cloruro en sudor

Infecciones crnicas
(TB, Aspergillosis)

Tos crnica, infitlrados


frecuentes, asma refractaria
(ABPA)

Cultivo de expectoracin +
broncoscopia, IgE y
eosinfilos

Discinesia ciliar
primaria

Sinusitis, esterilidad, otitis,


transposicin visceral 50%

Mutaciones de la dinena

Inmunodeficiencia

Inf. Recurrentes frecuentes en la


infancia

IgA, IgG, IgM, subclases de


IgG

AR, LES

Los sntomas respiratorios


pueden preceder a articulares

FRe, ANA

EII

No se alivia con reseccin


intestinal

Colonoscopia, biopsia

Carencia de A1AT

Enfisema en lbulos inferiores

Concentracin de A1AT

Alteraciones
anatmicas

Sndrome lbulo medio derecho


por origen en ngulo agudo

Broncoscopia

TRATAMIENTO
(Alivio de sntomas, prevenir complicaciones, controlar
exacerbaciones, mejorar calidad de vida, bajar morbimortalidad)
a) Medidas generales (evitar tabaco, prevenir ERGE e Inf.
Respiratorias)
b) Tratar la causa: FQ, ABPA, resolucin de obstruccin
c) Manejo de secreciones (drenaje postural, kinesiterapia
respiratoria, broncodilatadores)
d) Control de infeccin bronquial: Azitromicina 10-14 das
disminuye exacerbaciones (no FQ). Otros tiles son
Aminopenicilinas (+IBL), Quinolonas, cloramfenicol.
e) Obstruccin bronquial: Broncodilatacin
f) Manejo de complicaciones: Drenaje en absceso, empiema y
neumotrax, Oxigenoterapia en Insuficiencia respiratoria,
Embolizacin arterial en hemoptisis con riesgo vital,
antibioterapia en neumonias
g) Evaluacin y apoyo nutricional
h) Ciruga: Reseccin pulmonar/lobar en bronquiectasias
localizadas o hemoptisis con riesgo vital. Transplante en
enfermedad terminal
N.F.B.

CANCER PULMONAR
Neoplasia maligna del tejido pulmonar y va area. Es el segundo tipo de cncer y la principal causa de muerte por
neoplasia en hombres y mujeres. Se atribuye el aumento de su incidencia, prevalencia y mortalidad al aumento en el
consumo de tabaco y la exposicin a biomasa a nivel domiciliario.
Manifestaciones locales: Tos, hemoptisis, disnea, obstruccin
bronquial generando neumona y atelectasias.
Manifestaciones por invasin de estructuras vecinas: dolor
torcico, derrame pleural, disfonia o voz bitonal (si compromete al
N. recurrente larngeo), sndrome de CBH (si compromete al
simptico cervical), paralisis diafragmtica (si compromete al N.
frnico), sd. De vena cava superior, derrame pericrdico, disfagia.
Manifestaciones a distancia: Suprarrenales, hgado, cerebro, seas
Sindromes para neoplsicos:
- No endocrinolgicos: dedo hipocrtico, CEG, vascular y
hematolgico (tromboflebitis migratoria, miopatas, sd.
Cerebeloso), dermatolgicos (dermatomiositis, acantosis
nigricans, hiperqueratosis palmoplantar)
- Endocrinolgicos:
- Secrecin ectpica de ACTH (CCP), carcinoides y timomas
malignos. Puede provocar fatiga muscular, hipokalemia y sd.
De Cushing.
- Puede haber secrecin inapropiada de ADH asociada
principalmente a CCP (hiponatremia asintomtica)
- Hipercalcemia: secundaria a metastasis seas, secrecin de
sustancias parathormona-simil y prostaglandinas ectpicas.

Etiologa: 90% se debe al tabaquismo, en el resto de los


casos radn, arsnico, asbestos, cromio, niquel y
biomasas. Fumadores pasivos: 5 veces ms probabilidad
de desarrollar cncer.
Anatoma patolgica
95% incluye:
Clulas no pequeas (CCNP): 80% general, 50-70%
metastasis al momento del diagnstico
- Adenocarcinoma: ubicacin perifrica, en no
fumadores es el principal; crecimiento
intraalveolar,se observa como ndulo o
condensacin.
- Escamoso: 30%. Se asocian a tabaquismo;
central.
- Clulas grandes: 10% de los casos. Ubicacin
perifrica, dan metstasis precoz
Clulas pequeas (CCP): 20% . Ubicacin central, 90%
presentan metstasis al momento del diagnstico.
Localizados si estn en un hemitorax, extendido si
comprometen ms.
Estudio histolgico caracterstico: Inmunohistoqumica

Diagnstico diferencial: Neumona, TBC


Clnica
+ Radiologa
+ Estudio histolgico

Clnica bastante inespecfica (lo ms importante: antecedente de tabaquismo) , sumada a una radiografa de
trax puede ser bastante sugerentes de cncer pulmonar. Citologa de esputo: primera tcnica a utilizar en
todo posible cncer de pulmn. Requiere al menos analizar 3 muestras para tener buen rendimiento. Muy
sensible para cncer de localizacin central (90%). Es muy especfico, los FP son 2-3% (inflamacin crnica).
Otros mtodos incluye citologa con broncoscopa, de derrame pleural y PAAF

TAC de torax c/c: Caractersticas de la masa tumoral, compromiso de mediastino (tumoral y presencia de adenopatas, derrame pleural,
metastasis hepticas y suprarrenales)
PET CT (emisin de positrones): combina la captacin de un radiofrmaco (Fluordeoxiglucosa, muy bien captada por clulas de proliferacin
rpida) asociado a TAC de torax. Para etapificar mediastino, metstasis a distancia y valorar un ndulo pulmonar solitario.
Fibrobroncoscopia: En lesiones centrales, rendimiento de 85%. Etapifica tumores (Compromiso carinal).
Biopsia guiada por radioscopia: lesiones perifricas mayores a 2 cm. Puncin percutanea: En lesiones perifricas mayores a un cm
Cintigrama seo, tac de cerebro para metastasis / VATS y toracotoma para reseccin quirrgica
Clasificacin

T (tumor)

N (compromiso
ganglionar)

M (metstasis)

Tratamiento Cncer de Clulas Pequeas

IA

T1

IB

T2

IIA

T1

N1

IIB

T2 o T3

N1 o N0

IIIA

T3 T1-3

IIIB
IV

Etapa limitada: quimio/radioterapia. Sobrevida 16-24 meses aprox.


Etapa extendida: quimioterapia paliativa. Sobrevida 9 meses aprox.

Tratamiento Cncer de clulas no pequeas


Etapa

Tratamiento

Sobrevida a 5 aos

Ciruga (lobectoma o neumonectoma)

60-70%

N1 o N2

II

Ciruga + quimioterapia

35-45%

Cualquier T o T4

N3 (cualquier N)

IIIa

Ciruga + quimioterapia multimodal

25%

Cualquier T

Cualquier N

(+)

IIIb

Quimioterapia/Radioterapia

10%

IV

Quimioterapia paliativa

<5%

T1 < 3 cm (IA <2) | T2 (3-7cm) | T3 >7 cm | T4 compromiso de mediastino, de


carina, tumor en otro lbulo | N0 sin compromiso ganglionar | N1 compromiso
hiliar y peribronquial ipsilateral | N2 compromiso mediastnico hiliar ipsi y/o
subcarinal | N3 hiliar y/o mediastinal contralateral

N.F.B.

ENFERMEDADES PULMONARES DIFUSAS


Trmino netamente radiolgico; corresponden a alteraciones del dibujo radiolgico normal. Comprometen
universalmente el parnquima pulmonar (bronquios, alveolos, intersticios, vasos)

La clnica es la enfermedad de base asociada a


disnea y tos, generalmente seca.
Importan el sexo, la edad de presentacin,
rapidez, de instalacin, asociacin familiar,
antecedentes de exposicin, inhalacin de
sustancias, exposicin a drogas,
medicamentos, quimioterapias, tabaquismo.
Otros sntomas (fiebre, hemoptisis, sntomas
osteoarticulares) sugieren enfermedades ms
sistmicas.

Etiologas:
Edema pulmonar cardiognico
Gatillantes ambientales, drogas (asbestos,
quimio)
Enf. Granulomatosis (sarcodisis, Wegener)
Neumonas intersticiales idiopticas (requieren
biopsia para el diagnstico)
Miscelanea (proteinosis alveolar,
linfangioleiomatosis)

Radiografa hay que pedirla siempre. TAC de torax generalmente sin contraste permite distinguir
lneas septales, patron reticular, espacios qusticos, patrn nodular, vidrios esmerilados, y
consolidaciones.

Radiografa TAC trax

Otros exmenes:
Examenes generales: Hemograma, inmunolgico, VHS, funcin renal,
orina
Espirometra: revelar patrn restrictivo
Gases arteriales: en reposo y ejercicio (Hipoxemia y aumento de
diferencia A-a durante ejercicio)
Broncoscopa: cuando por carctersticas imagenolgicas sospechamos
algunas enfermedades como sarcoidosis, neumonitis por
hipersensibilidad, neumona en organizacin, linfangitis carcinomatosa
o alguna infeccin
Biopsia: Para llegar al diagnstico definitivo.

Neumonas intersticiales idiopticas


Neumonas mayores:
Fibrosis pulmonar
N.I. no especfica
Bronquiolitis respiratoria
N.I. descamativa
N. en organizacin criptognica
N.I. aguda
NII raras:
N. I linfoctica
Fibroelastosis pulmonar idioptica
Inclasificable

FIBROSIS PULMONAR IDIOPTICA


Neumona intersticial idioptica ms frecuente. Tiene muy mal pronstico. Se clasifica idioptica por no encontrarse un
patrn histopatolgico usual ni una causa conocida que lo explique.
Disnea de esfuerzo que generalmente es progresiva lentamente y tos seca.
No hay compromiso sistmico. Se puede auscultar crepitaciones bibasales
tipo velcro y hasta un 50% de los pacientes tiene hipocratismo digital (de
mal pronstico). Pueden tener saturacin normal en reposo.
Radiolgicamente: se puede ver disminucin de volmenes pulmonares,
reticulaciones y panal de predominio basal y cortical
Pronstico: sobrevida de 2,5-3,5 aos desde el momento del diagnstico.
La causa de muerte suele ser insuficiencia respiratoria crnica, infecciones,
TEP, reagudizacin.

Tratamiento

Se origina en el epitelio alveolar, prefernetemente


en reas subpleurales y en las bases pulmonares.
Tpicamente se encuentran reas de extensa
fibrosis y panal de abejas, que son espacios
qusticos alternadas con reas de pulmonn
prcticamente normal.
El diagnstico se puede realizar sin biopsia, si no
tiene cuadro clnico y un TAC de trax compatible.
La biopsia se reserva para pacientes jvenes, con
clnica atpica o TAC dudoso

No hay medicamento que cambie su pronstico y mejore la sobrevida significativamente.


Se utiliza N-acetilcistena, que ha demostrado que podra enlentecer la progresin de la enfermedad.
Se ha estudiado la Pirfenidona (antifibrtico) que ha mostrado una disminucin de la progresin de la enfermedad en cuanto a CVF y
disnea.
Tratamiento antirreflujo por posible asociacin.
Oxigenoterapia en PaO2 <60 mmHg durante el da
Considerar transplante pulmonar en jovenes

N.F.B.

HEMOPTISIS
Eliminacin de sangre por la boca debido a alguna lesin sangrande originada en traquea, bronquios o
parnquima pulmonar. Puede ser pura o mezclada con otros elementos.
Hemoptisis masiva: Vara entre 200 a 600cc o ms en 24 horas.
Gravedad: Valores sobre 150 mL se consideran amenazantes
porque pueden causar asfixia (causa ms frecuente de muerte por
hemoptisis
Causas de hemoptisis

Hipervascularizacin

Infecciosas: TBC, Absceso, neumona necrotizante,


bronquiectasias infectadas
Neoplasicas: Broncognica, adenoma bronquial, carcinodide
Otras: CV, heridas torcicas penetrantes, lupus, Good Pasture

Historia Clnica

Diagnstico diferencial
con Hematemsis

Neoplasias e inflamacin

Hemoptisis

Bronquiectasias

No solo importa la cuanta de la hemorragia, sino que tambin debemos consultar por
fiebre, dolor torcico, antecedentes mrbidos (hbitos, tabaquico, patologas asociadas,
antecedentes de cncer familiar o personal, uso de anticoagulantes). Existen ciertas
asociaciones que orientan a determinadas etiologas:
Mayores de 45 aos, fumador: sospecha de neo broncgeno
Se asocia a tos y expectoracin, baja de peso y diaforesis nocturna: TBC pulmonar
Se asocia a anemia e infiltrados pulmonares: Hemosiderosis pulmonar
En portadores de vasculitis e infiltrados pulmonares: Hemorragia alveolar
Se asocia a dolor torcico, disnea e hipoxemia: Embolia pulmonar
Examen fsico general: evaluar impacto general y signos vitales
Examen fsico de trax: estertores, sindrome de condensacin (orientan a localizacin)

Se confirma hemoptisis
(investigar etiologa)

Solicitar Radiografa AP y lateral, baciloscopas de expectoracin y exmenes de


sangre (hemograma, VHS, perfil bioqumico, pruebas de coagulacin

Si aun no se confirma
etiologa

Solicitar TAC de trax (permite visualizar lesiones no visibles a Rx y precisar detalles


de lesiones visibles), AngioTAC (si es que se sospecha de TEP) y broncoscopa
(ubicar el sitio sangrante; se puede realizar maniobras terapeuticas y toma de
muestras microbiolgicas.

Localizar sitio de
sangrado

Arteriografa: Identifica los vasos sangrantes, procediendo a la embolizacin con


pequeas partculas de esponja de fibrina u otros productos. El cese de la
hemorragia se consigue en el 75% de los casos. Complicacin (mielitis transversa
por embolizacin de la arteria espinal anterior)

Tratamiento

Tratamiento postural: decbito lateral ipsilateral si se ha identificado el lado sangrante. Posicin de trendelemburg si no se ha
identificado. Repoo de a lo menos 24h. Intubacin en hemoptisis masiva
Sedante de la tos: habitualmente codena cada 6-8h
Corregir trastorno de coagulacin si es que existe
Inhibidores de la lisis del cogulo (cido aminocaproico, 4g IV u oral cada 6h)
Suero fisiolgico helado y solucin de adrenalina 1/20.000 en la zona sangrante a travs del broncoscopio
Solucin de fibringeno-trombina local a travs del broncoscopio (5-10 mL de solucin de 1000U/mL)
Cateter con baln insuflado en el sitio sangrante
Tratamiento quirrgico: En heridas penetrantes torcicas, aneurisma artico o de la arteria pulmonar, malformaciones arterio
venosas

N.F.B.

HIPERTENSIN PULMONAR IDIOPTICA


Hipertensin Arterial Pulmonar se define como un grupo de enfermedades caracterizadas por el aumento progresivo de
la resistencia vascular pulmonar que conduce a la falla del ventrculo derecho y a la muerte prematura.
La clnica es tarda. Se caracteriza por disnea progresiva,
asociada a fatigabilidad, dolor torcico, mareo,
palpitaciones y, ocasionalmente, a lipotimia o sncopes
(marcador de mal pronstico). Signos y sntomas
secundarios a falla ventricular derecha. Examen CV
muestra yugulares con onda a prominente, ventrculo
derecho y R2 palpables, auscultacin (componente del 2
ruido aumentado, soplo sistlico eyectivo pulmonar,
soplo sistlico de regurgitacin tricuspdeo),
ingurgitacin yugular, hepatomegalia congestiva, ascitis,
edema de extremidades inferiores.

Cateterismo
derecho

Anormalidad del endotelio


vascular pulmonar
Aumento de mediadores
endoteliales vasoconstrictores

Disminucin de actividad de
canales de K del msculo liso,
con aumento de Ca intracelular

Dificultad para relajar el msculo liso y estado


procoagulante que facilita la trombosis in situ
Aumento de la presin de
arteria pulmonar
Hipertrofia de Ventrculo
Derecho para mantener GC

Mide directamente las presiones y gasto cardaco. Permite adems, realizar la prueba de
reactividad vascular utilizando adenosina, NO o prostaciclinas, con el propsito de reconocer a los
pacientes con posibilidad de respuesta a teapia con bloqueadores del calcio. Los resultados
permiten evaluar gravedad de la HP y contribuye a establecer el pronstico. Indicada en
diagnstico de pacientes con HAPI o HP por enfermedad TE crnica; en otros casos solo si con sus
resultados se derivar a un cambio de la situacin clnica del paciente.
Criterios Hemodinmicos:
PAP media >25 mmHg en reposo, PAP media > 30mmHg en ejercicio
RVP >160 dynes/seg
PCP < 15mmHg

Otros exmenes:
Ecocardiografa: Permite estimar la presin arterial pulmonar sistlica y, adems, puede proporcionar informacin adicional
acerca de la causa y las consecuencias de la enfermedad. Evalua la funcin del ventrculo derecho, los SHUNT, funcin del
ventrculo izquierdo y aurcula izquierda. Es el mejor test de pesquisa.
Deteccin de VIH, FR, anticuerpos anticardiolipinas, anticuerpos antinucleares (ANA) y antifracciones extractables del ncleo. Hay
que efectuar un perfil heptico, de coagulacin, tiroideo, test de embarazo y ECG. Radiografa de torax (se puede observar
prominencia de las arterias pulmonares (90%) y amputacin perifrica de los vasos.
Estudio funcional respiratorio: incluye espirometra, estudio de difusin, volmenes pulmonares y test de caminata de 6 minutos.
Sirven para el pronstico. El cintigrama pulmonar de perfusin generalmente muestra patrn de perfusin irregular difuso.

Tratamiento
Objetivos: Beneficio sintomtico, control de la enfermedad, mejorar calidad de vida y mejora en la sobrevida
Tratamiento General:
Anticoagulante: Neosintrom (acenocumarol), duplica sobrevida, diurticos (espironolactona, furosemida), estatinas, O2
si Sat <91%, cambios en estilo de vida, prevencin de embarazo (ciruga)
Tratamientos especficos Definitivos:
Bloqueadores de canales de Ca+ (Diltiazem o amlodipino, si test de vasorreactividad con adenosina es positivo),
Prostaciclinas EV (PGI2 Inhalada, oral, subcutnea)
Anti-receptor endotelinas (Bosentan, Ambrisentan, Sitaxsentan)
Septostomia (como puente) y transplante (se reserva para quienes no responden a terapia con medicamentos)
Pronstico: Considerados criterios de mal pronstico vital son la presencia de sncopes, capacidad funcional III-IV, test de
caminata inferior a 332m, PAD > 10mmHg, PAPM > 55mmHg, Indice cardaco < 2,1 y saturacin Art. Pulm < 63%
Historia natural es progresiva y devastadora. Capacidad funcional I-II tienen sobrevida de 58 meses, III-IV de 6 meses
N.F.B.

INFECCIONES RESPIRATORIAS AGUDAS


Infecciones de la va area superior de carcter agudo que se presentan manifestando diferentes sndromes. Constituyen el
principal motivo de consulta ambulatoria en nios y adultos. Generalmente son de escasa gravedad y autolimitadas

Agente etiolgico:
90% Viral (Rinovirus, Adenovirus, Enterovirus,
Influenzavirus, Parainfluenza, Sincisial respiratorio
10% bacterias (S. pneumoniae, H. influenzae,
M. pneumoniae, C. pneumoniae, S. spp)

Estornudo, Tos, Hablar

Contacto de manos

Microgotas flotan en aire

Penetran en el huesped

Accin citopatognica

Se ubican en distintos puntos del


tracto respiratorio

Sndromes Clnicos variables

Cuadro clnico y
Exmenes de
Laboratorio

Deteccin de antgenos en muestra respiratoria, serologa (anticuerpos IgG e IgM), cultivos especiales
y tcnicas de amplificacin de cidos nucleicos (PCR). La elevada prevalencia de las infecciones
respiratorias virales, su bajo riesgo de complicaciones, evolucin autolimitada y la ausencia de
terapias especficas determinan que rara vez se identifique el agente causal.

Resfro Comn

Rinitis Aguda, Coriza y Romadizo. Infeccin ms comn. Cursa con Estornudos, Descarga nasal serosa
(seromucosa o purulenta si hay asociacin bacteriana), voz nasal, obstruccin y ruidos nasales, ardor
conjuntival, enrojecimiento, obstruccin de senos, otalgia, hipoacusia, Sntomas generales como
cefalea frontal leve, intermitente que cede ante analgsicos. Primera causa de ausentismo laboral y
escolar. Etiologas: rinovirus, adenovirus, parainfluenza.

Sndrome de
Faringitis

Ardor faringeo, odinofagia, edema de vula, adenitis regional (submaxilar y cervicales anteriores).
Diagnstico diferencial de faringitis bacteriana (estreptoccica). En el caso de la faringitis bacteriana,
existen mayor alza trmica y compromiso del estado general, adems de placas de pus. Coriza leve o
ausencia de catarro nasal, a veces tos irritativa

Sndrome
Faringoconjuntival

Sndrome de faringitis + fotofobia, ardor conjuntival, enrojecimiento, epfora, edema palpebral. Si el


cuadro se extiende hasta la trquea: Tos seca, dolor retroesternal.
Si el cuadro se extiende hasta la laringe: disfona, carraspera, estridor

Sndrome de
Bronquitis

Tos y expectoracin seromucosa, con ausencia de compromiso parenquimatoso a la radiografa de


trax. Ello puede ocurrir en pacientes fumadores, bronquticos crnicos, enfisematosos o asmticos
(defensas disminuidas)

Neumonas virales

En adultos Influenza (10% de NAC), adenovirus, parainfluenza, coronavirus, VVZ, rinovirus, sincisial
respiratorio, coxackie, herpes, sarampin, citomegalovirus, Epstein Barr. En nios adenovirus y Sincisial
respiratorio. Principalmente inmunodeprimidos y embarazadas. Influenza, VVZ, herpes y
citomegalovirus: tienen tto. especfico

Sndrome de
Influenza

Etiologas: Influenza, sincicial respiratorio y metapneurovirus.


AH1N1: Puede ser autolimitado o severo. Fiebre, tos, odinofagia, diarrea y vmitos. CEG, escalofros,
mialgias, cefalea, anorexia, congestin. Influenzavirus puede causar neumonitis aguda con produccin
de exudado alveolar hemorrgico extenso, bilateral y edema pulmonar. Complicaciones ms
frecuentes involucra asociacin a vacterias (H. influenzae, Strepto grupo A y B-hemolticos, S. aureus)
Diagnstico: Clnico y Laboratorio (cultivos, antgenos virales, serologa, deteccin de cidos nucleicos.)
Tratamiento: Reposo en cama. Sintomticos con antipirticos, descongestionantes, tratamiento de
infeccin. Inhibidores de NA (mayor efecto antiviral, mejor tolerancia, menor toxicidad), Zanamivir (A
y B, 2 inhalaciones orales c/12h 5 das), Oseltamivir (A y B, 1 tableta c/12h 5 das) y vacunacin .
Virus Sincisial Respiratorio: tratamiento sintomtico
Ribavirina: aerosol. En nios con cardiopatas e infecciones respiratorias bajas por el virus.
Inmunoglobulinas: Anticuerpos monoclonales anti VHR polivizumab en primera 24h reduce la
excrecin viral y el requerimiento de oxigeno. En transplante de mdula sea y pulmn.

N.F.B.

INSUFICIENCIA RESPIRATORIA
Incapacidad del aparato respiratorio para proporcionar un adecuado intercambio de gases que satisfaga los
requerimientos de un paciente. Puede ser aguda, crnica o aguda sobre crnica. Se define:
Segn gases arteriales:
Parcial, Hipoxmica o tipo I (PaO2 < 60 mmHg + PaCO2 normal o baja)
Global, Hipercapnica o tipo II (PaO2 < 60 mmHg + PaCO2 > 45)
Crnica: no tiene sntomas caractersticos, el
diagnstico es con gases en sangre arterial. Puede
encontrarse poliglobulia.
Aguda:
- Hipoxemia: disnea, CEG, agitacin psicomotriz,
ansiedad, convulsiones, taquicardia, hipertensin o
hipotensin, angor, taquipnea, cianosis
- Hipercapnia: Disnea, compromiso de conciencia
(puede llegar a coma), somnoliencia, cefalea,
mioclonias, convulsiones, arritmias, hipotensin,
asterixis, edema papilar, quemosis
Problemas en la bomba: Hipoxemia e Hipercapnia
Problemas en pulmn: Hipoxemia con Normo/Hipocapnia

Gases en sangre
arterial
(PpO2, PCO2, pH)

Desequilibrio de
la relacin V/Q

Falla de la
bomba

Ocupacin alveolar, Obstr.

ELA, GB, MG, Drogas, AVE

Cortocircuito
(Shunt)

Alteraciones
de la
difusin
Enf. Pulm. Intersticiales

HIPOXEMIA

Atelectasias, neumona
extensa, EPA, distress R.A.

Mecanismos
no
pulmonares
Disminucin de O2 Amb
(disminucin de FiO2)

A travs de los parmetros mencionados permite calcular el gradiente (PAO2 PaO2) que
tiene el paciente, y compararlo con su gradiente normal (que resulta de la multiplicacin
de la edad por 0.3)

Objetivos terapeuticos en Ins. Resp.

Revertir patologa subyacente y factores precipitantes


Revertir mecanismos fisiopatolgicos involucrados
Oxigenoterapia
Reduccin de los requerimientos de Oxgeno (tratar la fiebre, agitacin, sepsis, disnea)
Optimizar transporte de oxgeno normalizando el GC y los GR
Evitar las complicaciones por iatrogenia (injuria pulmonar, toxicidad por oxgeno, baro-trauma)

Bases del tratamiento


Mantener va area adecuada (remover secreciones, broncodilatar, intubacin orotraqueal si es necesario)
Correcin de la oxigenacin aportando O2 en la forma ms apropiada, recordando la diferencia entre aguda y crnica
Crnica: En pacientes con EPOC u otras patologas pulmonares. O2 al menos 15 horas al da. Indicada cuando durante
un perodo de tres meses libre de exacerbaciones con terapia broncodilatadora ptima y sin fumar, tenga una PaO2 en
reposo menor a 55 mmHg, en pacientes que tengan PaO2 entre 55 y 60 mmHg pero que hayan desarrollado HTAP,
poliglobulia (Hcto > 55%) o falla cardaca derecha. Lograr saturacin > 90% en GSA. No en grandes dosis por riesgo de
retencin de CO2
Aguda: En pacientes con apremio respiratorio, taquipneicos, taquicrdicos para disminuir el esfuerzo respiratorio y el
consumo de oxgeno. Tambin en pacientes con saturacin adecuada pero con mala perfusin perifrica como en los
casos de shock cardiognico o distributivo, conviene el aporte de O2 para aumentar el O2 que viaja disuelto en la
sangre.
Correcin de acidosis respiratoria, debiendo corregir la enfermedad de base, no hay indicacin de aporte de bicarbonato
Mantenimiento del GC y del correcto aporte a los tejidos, asegurando volemia y hemoglobina adecuadas
Tratamiento del proceso patolgico subyacente
Evitar complicaciones y iatrogenia
N.F.B.

NODULO PULMONAR SOLITARIO


Lesin nodular de tamao hasta 3cm que est rodeado de tejido pulmonar. Las lesiones mayores de
3cm se denominan masas.
75% de los casos son asintomticos y corresponden a un hallazgo
radiolgico.
50% son de origen benigno (Los granulomas post infecciosos por
TBC y hongos son los ms frecuentes, 80%)
50% son malignas (un 90% corresponde a tumores pulmonares
primarios, siendo el ms frecuente el adenocarcinoma)
Caractersticas del ndulo que hacen pensar en malignidad:
- Edad del paciente (>40),
- Antecedentes de EPOC, neoplasias, asbestos, TABAQUISMO
- Caractersticas del ndulo (gran tamao, bordes irregulares,
lobulados o espiculados, poca densidad, crecimiento rpido en
periodo menor a un mes)
Caractersticas que hacen pensar en benignidad (calcificacin,
bordes regulares, liso)

Radiografa + TAC de
torax

Lesiones benignas

Lesiones malignas

Infecciosas: granuloma (hongos, TBC,


absceso)
Neoplasias benignas (hamartoma, lipoma,
fibroma)
Vasculares (malformaciones)
Quistes
Inflamatorias (Wegener, ndulo
reumatoideo)

Cncer pulmonar
Metastasis (mama,
renal, colon,
tiroides, sarcoma,
melanoma,
tumores de cabeza
y cuello)

Son de enfrentamiento inicial.


Radiografa: alerta en primera instancia de la presencia del NPS y algunas caractersticas. En una
evaluacin inicial que no ha presentado variaciones en 2 aos o ms, no amerita mayor estudio.
TAC: aumenta la sensibilidad y especificidad en la evaluacin de bordes, calcificacin y velocidad de
crecimiento
Exmenes complementarios en una segunda etapa incluyen: Fibrobroncoscopa, puncin
transtorcica, tomografa de emisin de positrones

VALORACIN DEL PACIENTE CON NPS


Variables

Baja

Media

Alta

Tamao
(dimetro en
mm)

<8

Entre 8-20

>20

Edad

<45

Historia
previa de
cancer

No

Uso tabaco

No

Si <1paq/da

Si >1paq/da

Suspensin
tabaco

(+) > 7 aos

(+) < 7 aos

No

EPOC

No

Si

Si

Exposicin a
asbestos

No

Caracterstic
as del ndulo

Liso

NPS
Imgenes radiolgicas
estables por 2 aos

Entre 45-60

>60
Si

Si
Lobulado

Espiculado

Determinar probabilidad de malignidad


(clnica/TAC)
Alta

Media

Seguimiento en meses

<4

12, si es estable suspender

4-6

6-12-18-24 (Cada 6 meses)

>6

3-6-9-12-18-24

Baja

Tamao
< 1cm

>1cm
PET
PTT

Seguimiento
TAC

Seguimiento radiolgico
Tamao en mm

Suspender
estudio

Malignidad
Si
Ciruga

No
Seguimiento
TAC
N.F.B.

SINDROME DE APNEA-HIPOPNEA DEL SUEO


Cuadro clnico caracterizado por episodios recurrentes de limitacin del paso del aire durante el sueo debido al colapso de la va
area superior que conduce a hipoxemia y microdespertares generando somnolencia diurna, trastornos neuropsiquitricos y
cardiovasculares.

Sntomas diurnos: Excesiva somnolencia diurna, sensacin


de sueo no reparador, cansancio crnico, cefalea,
irritabilidad, depresin, prdida de concentracin y memoria
Sntomas nocturnos: ronquidos, apneas, episodios asfcticos,
diaforesis, nicturia, pesadillas, insomnio
Condiciones clnicas asociadas: Obesidad, HTA refractaria,
hipoventilacin, arritmias nocturnas, HTAP, AVE isqumico
Examen fsico: Peso, talla, IMC y permetro de cuello
Examen cabeza y cuello: distancia hioides-mandbula,
Constitucin facial.
Predisponentes: Obesidad, Edad, Gnero, Genticos, Tabaco,
Alcohol

Tejido adiposo circundante, alteraciones craneofaciales,


traccin cefalocaudal
Colapso de va area superior

Ronquido

Disminucin de flujo de aire


Hipoxemia e hipercapnia

Activacin de S. Simptico

Aumento de presin negativa


intrapleural

Microdespertar,
apertura de la va area
y reanudacin de la
ventilacin

Polisomnografa

Monitorizacin durante toda una noche de sueo de variables neurofisiolgicas para valorar la
arquitectura y etapas del sueo y evaluar los microdespertares. Tambin se estudia el componente
ventilatorio, identificando apneas, hipopneas y el clculo del nmero de eventos por hora de sueo, la
cada de saturacin de oxgeno y el tiempo que permanece con saturaciones bajo 90%. Evalua eventos
respiratorios en distintas posiciones, ronquidos, arritmias, movimiento de extremidaddes inferiores.
Se realiza hospitalizado.

Otros exmenes

Poligrafa respiratoria: Equipos simplificados, que permiten obtener informacin diagnstica a travs de la
monitorizacin de las variables respiratorias. En sujetos con alta sospecha clnica para confirmar diagnstico
Oximetra de pulso nocturna: Sensibildad y especificidad variable desde 40% a 100% y de 39 a 100%
respectivamente. Cuando no se dispone de los mtodos antes mencionados. Su rendimiento disminuye si
hay concomitancia de enfermedades cardiorrespiratorias

Tratamiento
Medidas generales: Disminucin de peso, evitar consumo de tabaco y alcohol 6 horas antes previo a dormir. Evitar usar
sedantes
CPAP: Dispositivo que introduce airea en la va area a tras de una mascarilla estabilizandola y evitando el colapso.
Indicada en pacientes con enfermedad grave (Indice A/Hipo >30), pacientes con enfermedad leve a moderada (I A/H 530) que no responden al tratamiento mdico o con comorbilidades. Disminuye el grado de somnolencia, mejora la
calidad de vida, disminuye el riesgo de accidentes de trnsito y laborales, y la morbimortalidad cardiovascular.
Ciruga: Alteraciones craneofaciales susceptibles de correccin quirrgica cuyo resultados no superan a lo CPAP.

Apenas
Centrales

Se producen por disminucin de esfuerzo inspiratorio. Se considera central si >50% de eventos


medio por PSG son centrales y se acompaan de sntomas. Incluye Cheyne-Stokes (ciclos de 6090 segundos con hipoxia intermitente) Generalmente secundarias a insuficiencia cardaca o
enfermedad cerebro vascular. El tratamiento es con CPAP y manejar la enfermedad de base

Sndrome de
sobreposicin

Coexistencia de SAHOS y EPOC. Clnicamente se presenta mayor somnolencia y desaturacin


nocturna, ms riesgo de ICD, IR hipercpnica e HTAP. El tratamiento consiste en CPAP y
oxigenoterapia. En pacientes con hipercapnia debe considerarse el uso de ventilacin no
invasiva bilevel

Sndrome de ObesidadHipoventilacin

Se caracteriza por la siguiente triada:


- Hipoventilacin diurna ( PaCO2 > 45mmHg), Obesidad (IMC >30), Ausencia de otras causas de
hipercapnia (enf. neuromusculares, pared torcica y patologa respiratoria crnica avanzada).
Sintomatologa similar a SAHOS, destacando cefalea matinal. Obesidad y ICD.
Solicitar GSA (hipoxemia, hipercapnia, acidosis respiratoria), espirometra, PSG, medicin de
presiones respitarias mximas. Tratamiento es disminucin de peso y uso de VMNI
N.F.B.

Gastroenterologa

ENFERMEDAD POR REFLUJO GASTROESOFGICO


Flujo retrgrado del contenido gastroduodenal en el esfago, lo que da resultado un espectro de sntomas con o sin
dao tisular.
Sndromes esofgicos:
Reflujo tpico: pirosis y regurgitacin
Dolor torcico: similar a angina
Extraesofgicas:
Establecidas:
Tos por reflujo
Laringitis por reflujo
Asma por reflujo
Caries por reflujo
Propuestas
Faringitis
Sinusitis
Fibrosis pulmonar
Otitis media recurrente

Alteracin de Factores
Defensivos
Ineficiencia de mecanismos
antirreflujo

Esfnter esofgico
Diafragma
ngulo de His
Vlvula de Gubaroff
Membrana frenoesof.
Clearance esofgico:
Peristalsis + saliva

Relajacin transitoria de EEI


Dismin. de presin de reposo EEI
Hernia Hiatal

ERGE
Factores ofensivos
cido y/o contenido duodenal
Aumento de presin intraabdominal

Si consulta por ERGE

Test con inhibidores de


bombas de protones
(1-2 semanas)

Si responde

Se sigue tratamiento y se realiza EDA por posible Esfago de Barrett Si la


Lnea Z est alterada o si hay sospecha tomar biopsia .

Si no responde

Si no responde se piensa en Pirosis Funcional

Procinticos

Metoclopramida, Domperidona, Cisaprida

Citoprotectores

Sucralfato

IBP

Omeprazol 20mg / Lanzoprazol 30mg / Esomeprazol 40mg

Anticidos

Efecto inmediato, corta duracin

Antagonista H2

Famotidina, Cimetidina, Ranitidina

Tratamiento

Terapias
endoscpicas

Disminuyen el dimetro de la unin gastroesofgica


Enteryx: polmero lquido, biocompatible, no biodegradable. Se inyecta en la unin
Endocinch: Suturas bajo la unin.

Tipos
Enfermedad de reflujo no
erosiva (NERD)

Esfago de Barrett y
Adenocarcinoma esofgico

EDA normal + sndrome de reflujo que responde a IBP (es igual a Pirosis Funcional)

Corresponde a epitelio de tipo glandular fundamentalmente gstrico o intestinal que reemplaza


al escamoso del esfago en una ERGE de larga data. Es una metaplasia (diagnstico es solo
histolgico) . Tienen potencialidad de desarrollar cambios neoplsicos. Intestinal : no responde
bien a frmaco ni ciruga, se propone esofagectoma, ablacin, reseccin endoscpica y
seguimiento.
Detiene la progresin de Barrett a ACE: Ciruga antirreflujo + Ciruga antirreflujo duodenogstrico
Barrett Gstrico: se asocia a ulceracin, estenosis, pero no a ACE
Barrett intestinal: displasia y ACE. 2% de prevalencia, pero va en aumento.
N.F.B.

HEPATITIS VIRAL AGUDA


Proceso inflamatorio agudo heptico caracterizado por necrosis de hepatocitos causada por virus. Puede dar
manifestaciones clnicas, bioqumicas e inmunolgicas.
Virus Hepatotropos: A,
B, C, D y E
Virus No
Hepatotropos: Ebstein
Barr, CMV, Herpes
simple
Formas de
transmisin:
Fecal oral: A y E
Parenteral: B y C
Sexual y Vertical: B (y C)

Manifestaciones clnicas son similares cualquiera sea el virus. La etiologa la orientan


antecedentes epidemiolgicos o de riesgo especfico.
Prodrmico (5d): CEG, anorexia, astenia y adinamia, sensacin febril, nuseas, vmitos
Ictrico (5d): se agrega ictericia, dolor abdominal en hipocondrio derecho y hepatomegalia
Convaleciente: desaparece ictericia y recuperacion del estado general
Otras: artralgias, glomerulopatas, alteraciones hematolgicas (B o autoinmune)

Laboratorio
Transaminasas: ALT (GPT) y AST >10 veces. Si es por hepatotropos puede aumentar >1000
Bilirrubinemia: >5 veces y predominio conjugado en etapa inicial
Fosfatasas: levemente aumentadas.
Protrombinemia: Variable (ndice pronstico)

Hep A

Diagnstico: IgM anti VHA (elevacin en fases tempranas). IgG anti VHA diagnstica infeccin previa
Prevencin: medidas higinicas, inmunizacin pasiva (gamma globulina convencional dentro de las dos
primeras semanas del contagio en dosis de 0,02-0,06 mL/Kg a viajeros, nios, personal y contacto familiar) y
activa (vacunacin, virus inactivados, Abris IM dos dosis con 2-4 semanas a intervalo y dosis de refuerzo 6
meses o 1 ao. Viajeros en zonas endmicas y brotes)

Hep B

Diagnstico: IgM anti HBc (protena central core)


Diagnstico de hepatitis crnica por B: HBsAg > 6 meses, ADN DE B >10 millones, elevacin de ALT/AST
Diagnstico de portador crnico de B: HBsAg > 6 meses inactivo. Puede contagiar.
Diagnstico de hepatitis B resuelta: antiHBc + antiHBs, HBsAg negativa, ADN DE B indetectable
Tratamiento: manejo similar a A, control para ver evolucin (por complicacin) documentar seroconversin

Hep C

Causas ms comn de cirrosis, HCC y transplante heptico. Existen 6 genotipos con diferente respuesta a tto.
Diagnstico de infeccin aguda: IgM Anti VHC; transaminasas se elevan 4 a 12 semanas
Diagnstico de Infeccin crnica: ARN de VHC en sangre por seis meses. Depuracin espontnea en: jovenes
y mujeres (menos riesgo)
Otros diagnsticos: PCR, biosia (nica fuente de informacin de fibrosis)
Tratamiento: El mejor indicador es la ausencia de ARN viral en suero 24 semanas luego de finalizado el
tratamiento. Se usa Ribavirina e Interfern pegylado

Hep D

Factor delta: agente viral defectuoso o incompleto. Solo en presencia de virus B. Capsula formada por HBsAg.
Diagnstico: Ac anti D
Forma de presentacin: Coinfeccin de B | Sobreinfeccin en portador crnico de virus B

Hep E

Transmisin oral-fecal. Endmico de India, Pakistn y Asia. De curso benigno salvo en embarazadas en el
ltimo trimestre de gestacin que conduce a hepatitis fulminante

Hepatitis Autoinmune: Ms prevalente en mujeres. El diagnstico se realiza con anticuerpos Antinucleares y Anti-msculo liso.
Diagnstico de cirrosis se hace con Anticuerpos anti-mitocondriales
Hepatitis fulminante: Discoagulopata + Encefalopata (1 causa es HAV, 2 causa es medicamentos, principalmente crnicos). Hay
que derivar a centro de transplante (Sanatorio Alemn en Concepcin)

N.F.B.

ESTEATOHEPATITIS NO ALCOHOLICA
Enfermedad crnica habitualmente asintomtica caracterizada por cambios histolgicos de esteatosis macro vesicular
con hepatitis (con una etapa previa en la que esto no se presenta, el hgado graso) y en ausencia de consumo excesivo
de alcohol (considerandose excesivo como >40g/semana)
Mecanismos etiopatognicos: Desconocidos. Existen factores de riesgo asociados:
- Metablicos: Obesidad y Sobrepeso (69-100%), DM tipo 2 (36-75%),
hiperlipidemia (20-80%)
- Asociados a drogas (corticoides, amiodarona, metrotrexato, tamoxifeno)
- Enfermedades asociadas: Enfermedad celaca, de Wilson, Hepatitis C, Bulimia
- Condiciones: By pass yeyuno-ileal, nutricin parenteral total
Clnica: La mayora de las veces asintomtica, incluso puede progresar a cirrosis. A
veces astenia, adinamia, dolor hipocondrio derecho, hepatomegalia, exmenes
normales o levemente alterados (leve aumento de transaminasas)
Inflamacin
Depsito de
triglicridos dentro
de los hepatocitos

Catabolismo de
cidos grasos

Fibrosis
Necrosis

Acumulacin en
zona 3 (prevenular)

Comorbilidades

HGNA

Histologa
+

Estrs
oxidativo

Susceptibilidad a injuria
por peroxidacin lipdica

EHGNA

HGNA
Esteatosis
>5%

NASH
CIRROSIS

EHNA

CIRROSIS

Esteatosis
Fibrosis
Inflamacin
+ Inflamacin
Balonamiento
+ Esteatosis
+ Fibrosis
HCC
+ Cuerpos de
Cirrosis
mallory

EHGNA: Enf. Heptica no alcohlica


HGNA: Hgado graso no alcohlico
EHNA: Esteatohepatitis no alcohlica
HCC: Carcinoma Hepatocelular

Desde una biopsia heptica. Esteatosis macro vesicular.


Puede haber necrosis focal, cuerpos hialinos de Mallory y fibrosis (incluyendo cirrosis) perivenular
y sinusoidal. Puede ser indistinguible de la hepatitis alcohlica.

2 condiciones

1. Ausencia de exposicin alcohol


2. Ausencia de otras causas de dao heptico crnico (virus de hepatitis B, C, metablicas)

Imagenologa:
Ecotomografa muestra infiltracin difusa del hgado, caracterizada por brillo hiperecoico. Un 30% de los hepatocitos
tienen que ser infiltrados con grasa para ser detectada por lo que una eco negativa no excluye el diagnstico.
TAC y RNM: raramente requeridos.
Diagnstico Diferencial: Esteatohepatitis alcohlica, Hepatitis crnica, Insuficiencia heptica crnica, Neoplasias

Historia Natural

Aumento asintomtico de transaminasas: NASH, ASH, Hepatitis crnica, medicamentosa

Luego de 6 aos de seguimiento, el 54% de los pacientes no tena cambios en test hepticos, 12% tenan mejoras, 23% tenan
fibrosis luego de 9 aos del diagntico, y 12% tena cirrosis a los 8 aos del diagnstico.
NASH + fibrosis se asociaron a un 11% de mortalidad en 10 aos.

Tratamiento
No existe terapia completamente aceptada que haya probado su eficacia en mejorar las lesiones de NASH ni evitar su
progresin.
Modificar estilo de vida (aumentar ejercicio, dieta con ingesta hipocalrica e hipograsa, reduccin de peso gradual,
5-10% del peso basal) mejoran la resistencia a insulina y disminuyen alteraciones de laboratorio y mejoran algunos
hallazgos histolgicos.
Modificar factores de riesgo: Prohibir el conumo de alcohol y drogas hepatotxicas, manejar diabetes e
hipertrigliceridemia
Transplante heptico: Posibilidad en pacientes con cirrosis descompensada previa eliminacin de factores de riesgo
Ciruga baritrica: mejora de histologa en un ao con reduccin de peso efectiva de 12 a 42% en pacientes con 75%
o ms de sobrepeso. La baja de peso muy rpida puede agravar la enfermedad (falla heptica y muerte)
N.F.B.

TRASTORNOS DIGESTIVOS FUNCIONALES


Grupo de sntoma sensorio-motores originados en el tubo digestivo, crnico, sin CEG, y sin alteraciones estructurales,
infecciosas o metablicas que los causen
La clnica es crnica (12 semanas de sntomas
en los ltimos 6 meses). Los sntomas
obedecen a 3 posibles causas:
1. Alteraciones motoras
2. Alteraciones de sensibilidad visceral
3. Desregulacin del eje-cerebro intestinal
Sntomas modificables por influencias
socioculturales y psicosociales.
Manifestaciones extradigestivas:
Alteraciones de personalidad, sueo,
fibromialgia reumtica, letargo, polaquiuria,
dispareunia.
No hay evidencia que los asocie a otros
factores (gastritis, AINEs, alcohol, tabaco, etc)

Neuronas

Sistema Nervioso Intestinal

SNC

sensitivas

Neuronas Sensitivas

Modula pero
no controla

(distensin, contraccin, estiramiento)


Interneuronas

Interneuronas:
Reflejos
Programas bsicos
Procesamiento de informacin

Circuitos sinpticos integrados

Neuronas motoras

Neuronas Motoras
Sistemas efectores

Efectores: Glndulas, vasos, msculo

Accin integrada del sistema

Pirosis Funcional
pHmetra: pH < 4 en menos de una hora al da descarta ERGE
Test con IBP: si responde y no hay alteracin = Pirosis Funcional por hipersensibilidad
Si no responde: Pirosis Funcional por otro de los mecanismos; no hay tratamiento
conocido.

Criterios Roma III:


1.
Malestar o dolor retroesternal como quemadura
2.
Evidencia que descarte RGE de cido como causa
de los sntomas
3.
Ausencia de alteracion de motilidad esofgica

Dispepsia Funcional
Definicin de Roma I: Dolor o malestar abdominal persistente, centrado en hemiabdomen superior.
Dispepsia no investigada puede corresponder a varias afecciones: Esofagitis pptica con sntomas atpicos, UGD, Cncer
gstrico, Dispepsia funcional, SII, Drogas, Afecciones pancreaticobiliares, sistmicas como Ins. Renal. Hay que ver la presencia de
otros sntomas.

Historia
clnica

Laboratorio
VHS + Hemograma
Normal

Colopata Funcional
Definicin de Roma III: Cuadro
clnico caracterizado por dolor o
molestia abdominal, recurrente, al
menos tres das por mes en los
ltimos tres meses, sntomas por lo
menos 6 meses antes del
diagnstico y que se acompae por
lo menos de dos de las siguientes
caractersticas:
1. Alivio con defecacin
2. Alteraciones de frecuencia de
deposiciones
3. Variaciones de forma o cambio
de
consistencia
de
las
deposiciones

EDA, Eco
Descartar afeccin
orgnica
Normal

Pesadez postprandial, Saciedad


Precoz, Epigastralgia o Ardor
epigstrico
Durante 12 semanas previas al
diagnstico al menos 6 meses

Cuatro subtipos:
1. Diarrea: ms del 25% de las veces y menos del
25% de constipacin
2. Constipacin: ms del 25% de las veces, menos
del 25% diarrea
3. Mixto: 25% diarrea 25% constipacin
4. Indeterminado: Diarrea <25%, constipacin
<25%

Historia clnica

Laboratorio
VHS + Hemograma,
hormonas
tiroideas, Ac
antiendomisio,
transglutaminasa

Bsqueda de signos de
alarma (anemia, cncer,
sangre en deposiciones, etc)

DISPEPSIA
FUNCIONAL

Manejo General:
1. Buena historia clnica
2. Educacin
3. Manejo alimentario
Manejo sintomtico: Efecto placebo
1. Dolor abdominal: Antiespasmdicos,
Antidepresivos
2. Distensin abdominal: Antiflatulentos,
antiespasmdicos
3. Alteracin del trnsito intestinal:
Constipacin: Laxantes, Loperamida, Fibra,
Agonista 5HT4
Diarrea: Antidiarreicos, antagonista 5HT3

Deposiciones

Imagenes

Hemorragias ocultas,
parasitolgico y
toxinas

Todo lo anterior normal

Eco, radiografa y TAC


utiles en sntomas de
alarma, EDB > 50 aos

COLOPATA FUNCIONAL
N.F.B.

PANCREATITIS AGUDA
Proceso inflamatorio agudo y reversible del pncreas.
Causas de pancreatitis aguda

Dolor Abdominal (hemiabdomen superior, irradia hacia la espalda,


en forma de cinturn, permanente, se intensifica al comer),
vmitos (biliosos, recurrentes, sin alivio despus de las molestias),
Anorexia, leo paraltico (meteorismo, hinchazn, inhabilidad de
expulsar gases), Fiebre. Al examen fsico suele encontrarse
abdomen muy sensible difusamente, matidez heptica en la lnea
axilar, ictericia leve, taquicardia, polipnea, hipotensin, derrame
pleural izquierdo.

1.

Biliar (Colelitiasis)

2. Alcohol
3. Idioptica

4.Obstruccin del conducto pancretico: Tumor, lesin


periampular, pncreas divisum
5. Metablicas: Hipertrigliceridemia, hipercalcemia
6. Infecciosa: Viral, bacteriana, parasitaria

Intrapancretica

Fase Precoz
Fase de
complicaciones

Activacin de tripsina y enzimas, edema y


necrosis (su extensin marca gravedad)

7. Drogas, toxinas

Sistmica

Mediadores de inflamacin, SIRS (marcan gravedad de la


pancreatitis)

Infeccin de
necrosis

Tiene importancia en pronstico. Translocacin de bacterias


intestinales.

Formacin de
pseudoquistes

No antes de la 4-5 semana. Resolucin espontnea en


50%. Potencialmente peligrosos (infeccin, trastorno GI,
rotura)

9. Trauma

Paralelo con progresin de dao agudo. Transita desde histologa similar a pancreatitis
crnica focal (fibrosis, desdiferenciacin acinar) hasta regeneracin completa. Puede dejar
secuelas (insuficiencia exocrina, cicatrices) o evolucionar a una pancreatitis crnica

Fase de
Regeneracin

Cuadro clnico

Criterios diagnstico
(2 de 3)

8. Post colangiopancreatografa endoscpica

Laboratorio

10. Post quirrgica


11. Enfermedades vasculares
12. Genticas: mutacin tripsingeno,
inhibidor de proteasa, fibrosis qustica
13.Autoinmune

Dolor epigstrico, de carcter permanente, irradiado al dorso o en


cinturn que con frecuencia se acompaa de vmitos y resistencia
muscular al examen.
Elevacin de amilasa y/o lipasa 3 veces por sobre el valor normal
(Lipasa es ms especfica y desaparece ms lentamente). Sin valor
pronstico
Ecotomografa (deteccin de colelitiasis. Senbilidad de 50% para
coledocolitiasis) o TAC de abdomen compatible.

Imgenes

Diagnstico Diferencial: Es un abdomen quirrgico? Hiperamilasemia es frecuente en otros cuadros (lcera duodenal activa, perforacin, isquemia
mesentrica, leo mecnico, apendicitis, quistes o tumor de ovario y prostata, nefrolitiasis). Descartar patologa quirrgica con examen fsico (Blumberg,
abdomen en tabla) y con radiografa (aire libre subdiafragmtico, leo). Ecografa: patologa biliar, apendicitis. Tac: Comprueba el compromiso pancretico

Falla orgnica (Score de Marshall)


Leve

No hay falla de rganos, no hay


complicaciones sistmicas ni locales

Severa

Falla persistende de uno o varios


rganos

Severidad del Cuadro

Score (>2 = severa)

Respiratorio (PaO2/FiO2)

>400

301-400

201-300

101-200

<101

Renal (Crea srica

<1,4

1,4-1,8

1,9-3,6

3,6-4,9

>4,9

CV (PAS)

>90

<90
Fluidos (+)

<90
Fluidos (-)

<90
pH <7,3

<90
pH <7,2

Urea >25mg/dL

Estado mental alterado

SIRS

Edad >60 aos

Manejo inicial: Hospitalizacin (toda pancreatitis se hospitaliza). Controlar sntomas


(espasmolticos, analgsicos), aporte hidroelectroltico adecuado (revolemizacin,
suero fisiolgico), no estimular al pncreas.
Leve: Manejo de soporte. Realimentacin con dieta blanda o lquida. Establecer
etiologa y resolverla
Severa: Considerar paso a UCI o a centro de referencia especializado.
Indicaciones quirrgicas (necrosectoma por laparotoma, ciruga biliar),
endoscpicas (solo en patologa biliar), extraccin de clculos.

Presencia de efusin pleural

ATBs: Ciproflox + Metronidazol. En presencia de gas extraluminal, PAAF y colangitis

Score BISAP (>2 severa)

N.F.B.

ENFERMEDADES INFLAMATORIAS INTESTINALES


Grupo de enfermedades en que hay inflamacin patolgica de la pared intestinal; tienden evolucionar crnicamente con perodos
de actividad y de remisin de la inflamacin, de etiologa desconocida. Incluye CU (ms frecuente), EC y Colitis Indeterminada.

Colitis Ulcerosa

Enfermedad de Crohn

Est confinada solo a la mucosa y al colon. Siendo


continua y homognea generalmente. Los sntomas al
inicio son graduales e intermitentes. Lo ms frecuente
es diarrea con sangre y/o mucus, y la rectorragia (90%
de los pacientes), asociado a pujo, tenesmo y urgencia.
Puede acompaarse de CEG, baja de peso, fiebre, dolor
abdominal tipo clico que cede al obrar.

Puede comprometer desde la boca hasta el ano en forma


discontinua y transmural. La clnica depende del sitio afectado y la
extensin.
- Fenotipo inflamatorio con afectacin ileal y/o clica: sntomas
ms frecuentes son diarrea y dolor abdominal clico
postprandial, puede acompaarse de fiebre, malabsorcin, baja
de peso, CEG.
- Fenotipo perforante: Fstulas, abscesos y fiebre, masa
abdominal y CEG. Puede haber compromiso perianal.

Clasificacin clnica de severidad de Truelove-Witts para CU

Criterios de Gravedad de Crohn

Variable

1 punto

2 puntos

3 puntos

LEVE

N
deposiciones

<4/da

4-5

>O=6

Sangre en
deposiciones

Intermitente

Frecuente

Continua

Ambulatorio, sin dificultad para alimentarse, baja de peso <10%, sin


elementos de obstruccin, fiebre, deshidratacin, masa abdominal
ni sensibilidad. PCR normal o levemente elevada

TC

<37C

37-37.8 C

>37.8C

FC

<80 por min

80-90 por min

>90 por min

Hb (H/M)

>14/>12

10-14/9-12

<10/<9

VHS

<15

15-30

>30

Puntaje total

6: inact | 7-10: leve | 11-14: mod | 15-18: grave

Equivalente a 150-220 CDAI

MODERADA

Equivalente a 220-450 CDAI

Vmitos intermitentes, baja de peso >10%, tratamiento para


enfermedad leve inefectivo, presencia de masa abdominal sensible,
PCR elevada
SEVERA

Equivalente a CDAI >450

Caquctico, IMC < 18, Evidencia de obstruccin o absceso, sntomas


persistentes a pesar de tratamiento intenso. PCR elevada

Diagnsticos Diferenciales: Infecciones bacterianas, parasitarias, virales, neoplasias, isqumicas, radioterapias, secundarias a uso
de AINEs, hiperplasia linfoide, enfermedad de Bechet.

Diagnstico

Cuadro clnico sugerente + endoscopa histologa radiografa - exmenes de laboratorio

Histologa

CU: distribucin de lesiones difusa, 95% compromiso rectal, 10% ileitis distal por reflujo, pseudoplipos
EC: Distribucin en parches, 50% compromiso rectal, compromiso ileon distal frecuente, estenosis de
lumen, lceras sacabocadas
CU: Distribucin difusa, compromiso de mucosa y submucosa, sin granulomas, con abscesos frecuentes
EC: Ditribucin en parches, compromiso transmural, 50% con granulomas, abscesos ocasionales

Imagenologa

Radiografa indicada si hay sospecha de megacolon txico u obstruccin intestinal. Scanner permite evaluar
compromiso transmural y descartar complicaciones. TAC ayuda a precisar extensin y complicaciones.

Laboratorio

Hemograma puede demostrar anemia, VHS elevada, aumento de plaquetas, PCR elevada

Colonoscopa

Colitis Ulcerosa

Enfermedad de Chron (suspender tabaco)

Crisis levemoderada

Crisis severa

Mantencin de
remisin

Crisis levemoderada

Crisis grave

Mantencin de
la remisin

Enf.
estenosante

Enf.
fistulizante

Enf. perianal

5 ASA
(mesalazina y
sulfasalazina)
tpico (oral +
tpico para
colitis
extensa).
Mala
respuesta:
Corticoides

Corticoides
EV. Si son
inefectivos
usar anti-TNF
o ciclosporina

5ASA
(mesalazina)
Azatriopina o
6mercaptopurina
En refractarios

Ileon o
ileoclica:
budesonida
oral.
Prednisona.
Mesalazina en
enfermedad
colnica.
Infliximab

Hospitalizar
Corticoides
EV
Anti TNF +
inmuno.
Descartar C.
difficile o
CMV

Azatriopina,
mercaptopurina
4 aos.

Corticoides EV
Budesonida
oral si
comprete
ileon
AntiTNF
Dilatacin
endoscopica
/estenoplasta
s

Identificar
abscesos
Corticoides
o AntiTNF
en espera
de ciruga
Drenaje si
hay
absceso

Ciprofloxacino
y/o
Metronidazol
Endosonograf
a
Terapia
biolgica

N.F.B.

INSUFICIENCIA HEPTICA CRNICA


Expresin clnica del consumo de la capacidad metablica heptica ms all de un 80% en el curso de una
afeccin crnica, difusa y progresiva. Se define por una actividad prolongada del proceso patolgico, un
compromiso progresivo, existencia de lesiones irreversibles y reduccin y distorsin del parnquima.

Ictericia, Encefalopata Portal, Fetor hepatico,


Ascitis y edema, Crompromiso del estado general
(prdida de peso importante, prdida de panculo
adiposo, atrofia muscular, anorexia, astenia,
fatigabilidad), Trastornos de coagulacin
(petequias, equimosis, hemorragias, cabeza de
medusa), manifestaciones cutneas (nevis
aracniforme, telangiectacias, palma heptica,
retraccin palmar de Dupuytren, Hipertrofia
parotidea) , manifestaciones endocrinas.

Factores
determinantes

Factores
precipitantes

Factores
predispononente
s

Dao heptico
por alcohol
Hepat. Viral cr.
Hepatotoxicidad
por drogas
Hepatopatas

Hemorragia dig.
Infecciones
Cirugia
Hepatotoxicidad
por drogas

Mal nutricin
Agotamiento
fsico
Fact. genticos
F. inmunolgicos
F. hormonales

Clnica y Evaluacin de
capacidad funcional heptica
Clasificacin de Pugh y Colaboradores
A: <6 puntos. Inexistencia de encefalopata heptica, ascitis y
normalidad del resto de las pruebas. Si deja de beber su
sobrevivda es igual a la de otras personas
C: >10 puntos. Grado ms severo de compromiso. Si deja de
beber su riesgo de mortalidad igual es alto

Tratamiento

Ascitis

Encefalopata Heptica

Sintomtico. Ascitis, Encefalopata, la insuficiencia renal y la peritonitis bacteriana


espontnea requieren tratamiento
Control inicial: peso, diuresis, albuminemia, creatininemia, sedimento urinario, electrolitos.
T. Ambulatorio: reposo estricto, regimen hiposdico (0,5-2 g NaCl/da), espironolactona 50 mg y si
no responde duplicar y agregar Furosemida 40 mg.
Hospitalario: Espironolactona 100mg o 200mg segn ndice Na/K Furosemida 80mg.
Aceleracin del trnsito intestinal (sulfato de magnesio, enema evacuante, lactulosa 10-30cc 3 al
da), Adecuar las protenas de la dieta (I: reemplazar animales por vegetales, II: restriccin parcial,
III y IV: Restriccin total), Esterilizacin de flora intestinal (Neomicina 4-6g oral o enema, Lactulosa,
Rifaximina 1200 mg diarios) Aporte calrico de al menos 25 cal/Kg/da

Insuficiencia renal
funcional (SHR)

Diagnstico: IHS con oliguria, creatinina>1,5mg/dL, densidad urinaria normal, hiponatremia, menos
de 50 glbulos rojos en sedimento urinario, menos de 500 mg/da

Peritonitis Bacteriana
Espontnea

Diagnstico: Clnico (deterioro inexplicable de fx; sndrome febril sin causa evidente) o por
Paracentesis ( PMN > 250 cel/mL; relacin pHasc/pHplasm >1; LDH asc/LDH plasm >0.6
Tratamiento: Cefotaxima 2g/12h IV / Ceftriaxona 1g/12h IV/ Ciprofloxacino 500-750mg/12 10 das.

N.F.B.

ENFERMEDAD ULCEROSA GASTRODUODENAL


Desbalance entre factores agresivos y defensivos de la mucosa del tubo digestivo en contacto con cido y
pepsina, que puede llegar a producir soluciones de continuidad de la misma.
Lo ms importante es el sndrome ulceroso, con dolor
abdominal epigstrico intenso urente, con ritmo horario
y periodicidad, de preferencia nocturno que despierta al
paciente que cede con la ingesta de alimentos o
anticidos. HDA con hematemesis y melena, pudiendo
provocar anemia.
Los pacientes pueden ser asintomticos o presentar
solo dispepsia. Examen fsico suele ser negativo.
Hay que averiguar antecedentes familiares, consumo de
ASA u AINEs, caf, mate, alcohol, tabaquismo.

Primera lnea: Mucus, bicarbonato, Barrera


mucus/bicarbonato, hidrofobicidad de la mucosa
Segnda lnea: Barrera mucosa gstrica (PRINCIPAL),
expulsin de H+, antioxidantes
Tercera lnea: Flujo sanguneo mucoso

Mecanismos de defensa alterados:


Gastritis crnica atrfica; antral difusa
Reflujo duodenogstrico por incompetencia pilrica
Motilidad gstrica alterada
Ruptura de BMG por bilis o AINEs
Metaplasia intestinal por reflujo biliar
Mecanismos de reparacion tisular aumentado

Diagnsticos diferenciales
Carcinoma gstrico (mayor CEG, prdida de peso, historia ms corta, dolor aumenta con alimentos, saciedad precoz)
Dispepsia no ulcerosa (no hay existencia de lceras en la exploracin, funcional), litiasis vesicular y colon irritable (ms
frecuentes en mujeres)

Clnica y Endoscopia digestiva


alta

Endoscopia permite la visin directa de la lcera. Se pueden


observar cicatrices y deformaciones duodenales.

Otros exmenes:
Radiologicos: estudio baritado de esfago puede dar falsos positivos y negativos. Es de utilidad en casos que se
sospecha una lcera complciada (perforada o sd. Pilrico)
Hemograma: ante sospecha de anemia o hemorragias ocultas. En lceras mltiples y refractarias hay que determinar
gastrinemia para descartar Zollinger-Ellison.
Serologa de H. pylori: contribuye a definir el status del paciente, sirve para reforzar la indicacin de endoscopia
Test ureasa en muestra de biopsia: para diagnstico de H. pylori

Tratamiento de lcera
no complicada

Erradicacin de
H. pylori

Manejo generales: Reposo relativo, dieta (suprimir los condimentos, irritantes, cidos, te,
caf, alcohol, jugos ctricos)
Medicamentos antisecretores:
- Antisecretores: ARH2 (ranitidina, cimetidina, famotidina), IBP (Omeprazol)
- Protectores de la mucosa: Sucralfato
lceras gstricas hay que hacer endoscopia control a las 6
semanas
post terapia con test ureasa y biopsias a cicatriz. Si
1 lnea: IBP + Claritro +
no ha desaparecido, enviara especialista
Amox (o Metro) por 14 das,
dieta liviana, evitar AINE,
Duodenales hay que confirmar erradicacin. Test no
ASA y Cigarrillo.
invasivo (antgeno deposiciones). Si no est erradicada,
tratamiento de 2 lnea, y si este no funciona, derivar.
2 lnea: Terapia cudruple de IBP (c/12 horas), Bismuto (120 mg/6 horas), Metronidazol
(250mg/6 horas) y Tetraciclina (500 mg/6 horas) por 7 a 14 das

Tratamiento de
lcera complicada

Perforacin aguda: quirrgico siempre.


Obstruccin piloro-duodenal: indicacin de ciruga si no desaparece despus de
ayuno, hidratacin parenteral, vaciamiento y aspiracin gstrica, adems de
bloqueadores H2 por va EV.
Hemorragia digestiva: Omeprazol (80mg + 40mg c/6 h), control endoscpico

N.F.B.

ENFERMEDAD CELACA
Enteropata que afecta al intestino delgado en individuos predispuestos genticamente, precipitada por la
ingestin de alimentos que contienen gluten (protena contenida en diversos granos como trigo, centeno y
cebada).
Sndrome de malaabsorcin.
Triada clsica: Diarrea con esteatorrea, Adinamia y
Adelgazamiento.
Otros sntomas incluyen: Diarrea crnica, distensin y
dolor abdominal, astenia, constipacin, nuseas,
vmitos, edema
Secundarios a la malaabsorcin: Anemia ferropnica,
talla baja, osteopenia, abortos a repeticin, esteatosis
heptica, dolor abdominal recurrente, calambres,
tetanos, flatulencia, alopecia.
Enfermedades asociadas: DM 1, deficit de IgA,
dermatitis herpetiforme, tiroiditis, AR, Adisson, Sjgren

Se desarrollara en personas portadoras de genes que


codifican receptores de gliadina en los linfocitos. Al
unirse al receptor, la gliadina activara un proceso que
en ltimo trmino daa las clulas epiteliales. A la
destruccin, sigue un aumento de la proliferacin
epitelial, migacin de clulas menos diferenciadas con
microvellosidades cortas. La mantencin de la forma de
las vellosidades depende de un equilibrio entre la
maduracin de las clulas epiteliales yel crecimiento del
tejido conjuntivo que la sustenta; al no haber
maduracin de las clulas epiteliales, se elonga la cripta
y no se forman vellosidades.

Diagnsticos Diferenciales
Esprue tropical, enteropata del VIH, Giardiasis, Enfermedad de Crohn, Sndrome de Zollinger-Ellison, Enteropata
autoinmune, linfoma de clulas T asociado a enteropata, Esprue refractario, esprue del colgeno

Sospecha
Clnica

Baja

Transglutaminasa tisular IgA o Anticuerpos antiendomisio + nivel total de IgA srica. Si todas
las pruebas son negativas se excluye el diagnstico. Si cualquiera es positiva, se pide biopsia.

Alta

Biopsia de ID + Transglutaminasa tisular IgA o anticuerpos antiendomisio.


1. Serologa (+) e Histologa (-) : revisar o repetir biopsia 1-2 aos despus. Seguir al paciente
2. Serologa (+) e Histologa (+): Confirma enfermedad Celaca
3. Serologa (-) e Histologa (+): Considerar otras causas de enteritis. Si no se encuentra otras
causas, tratar como genotipo HLA de enfermedad celaca
4. Serologa (-) e Histologa (-): Excluye diagnstico

EDA puede hallar pliegues festoneados


con fisuras, patrn en mosaicos, pliegues
aplanados, menor tamao y desaparicin
de pliegues. Aun as, NO es muy sensible

Clasificacin de
Marsh de las lesiones

Tratamiento

Estadio 0: Mucosa preinfiltrativa, parecen normales (5% de los pacientes)


Estadio 1: Linfocitosis intraepitelial a ms de 30 por 100 enterocitos.
Estadio 2: Hiperplasia de criptas. Aumentan en profundidad. Provocacin con gluten induce esto.
Estadio 3: Atrofia vellositaria (A parcial, B subtotal, C total). Lesin celaca clsica. Los individuos
muchas veces son asintomticos.
Estadio 4: Atrofia vellositaria total. Lesin terminal en algunos pacientes, puede desarrollar
complicaciones malignas.

Exclusin del gluten: total y de por vida (trigo, zenteno, cebada). El pacientep uede consumir
arroz, maz, papas, carnes, huevo, leche.
Evaluacin a los 3-6 meses con biopsia de la segunda porcin duodenal para observar
cambios histopatolgicos
Realizar screening de deficiencia de hierro y folato. Iniciar suplemento con vitamina D y
calcio si el paciente tiene osteoporosis.
Corticoides
Persistencia de los sntomas: Las causas ms comunes son: Ingesta inadvertida de gluten,
diagnstico equivocado, intolerancia a lactosa u otros alimentos
Enfermedad celaca refractaria: en pacientes que presentan caractersticas de EC con
presencia de sntomas, atrofia vellositaria, y que no responden a la dieta libre de gluten.
N.F.B.

CANCER HEPTICO
Procesos tumorales primarios o secundarios del hgado. Clnicamente la mayora son asintomticos, o pueden
tener sntomas secundarios a efecto de masa: ictericia, retencin gstrica y dolor

Solidos

Benignos

Malignos

Hemangioma

Hiperplasia
nodular focal
Adenoma
hepatocelular

Adenoma, Hiperplasfia focal


nodular, Hemangioma

Qusticos

Congnitos, inflamatorios, neoplsico, traumticos, quiste,


enfermedad de caroli, neo slido con necoriis central

Primarios

Hepatocarcinoma, hepatoblastoma, colangiocarcinoma,


angiosarcoma, fibrolamelar, hemangioendotelioma

Secundarios

Metastasis

El ms frecuente (5% de los adultos). Predomina en mujeres. Habitualmente lesin nica (20% son mltiples).
Tamao <2cm (puede ser gigante ocasionalmente). Es un turmo circunscrito rojo negruzco de aspecto esponjoso
con cavidades vasculares que contienen sangre.
Clnica: blandos, compresibles a la palpacin, asintomticos (raramente dolor, masa abdominal o hemorragia).
Diagnstico: TAC dinmico, RNM (90% de efectividad).
Tratamiento: Mantener en observacin, ciruga cuando crecen o cuando desean embarazarse.
Tumor isointenso en T1 que se vuelve levemente hiperintenso en el T2. Cicatriz central es hipointensa en T1 e
hiperintensa en T2. Despus de administrar gadolinio la cicatriz refuerza siendo hiperintensa. Es frecuente en
mujeres sobre los 40 aos. Lesin solitaria (90%), generalmente ubicada en bordes del hgado (facil reseccin).
Clnica: Asintomtico en la mayora, sin potencial maligno y sin relacin con Aco.
Diagnstico: TAC, RNM demuestran cicatriz central, caracterstica de esta lesin. Diferencial con adenoma
Frecuente en mujeres (promedio 35 aos). Aco aumenta 29 veces la incidencia y es potencialmente maligno.
Clnica: Hay riesgo de hemorragia, el 50% tiene sntomas (dolor y masa)
Diagnstico: TAC (detecta masa slida y de baja densidad). No sirve exmenes de laboratorio
Manejo: Suspender Aco, Ciruga resectiva y mantener en observacin de malignidad y hemorragia.

Ndulo al ultrasonido

Hepatocarcinoma
Tumor maligno ms frecuente (90%). Tercera causa de
muerte por tipo de cncer. Cirrosis es el factor
predisponente ms importante; factores de riesgo son
infeccin crnica por hepatitis B y C, consumo de
alcohol.
Diagnstico: Debe ser precoz, con tumores de 2-3 cm
para que puedan ser candidatos a reseccin quirrgica,
ablacin y transplante. RNM con gadolinio o TAC
trifsico c/c, buscando la presencia de el sello
(hipervascularidad en fase arterial seguido de barrido
en fase venosa tarda; trombosis en ramas portales)
Etapificacin debe hacerse con TAC o RM y Rx.
Tratamiento: Reseccin quirrgica con borde negativo
(nico que produce curacin). Hay que evaluar funcin
heptica especialmente cuando existe cirrosis. Terapias
plaiativas (quimioembolizacin, inyeccin de alcohol,
termolesin por radiofrecuencia)

C. fibrolaminar

Metstasis

< 1cm

1-2 cm

Repetir
ultrasonido
en 4 meses

TAC dinmico 4
fases /RM c/c

TAC dinmico 4
fases /RM c/c

1 o 2 imgenes
tpicas de HCC

1 imagen tpica
de HCC

Crecimiento
o cambio de
carcter

Estable

Investigar
de acuerdo
al tamao

> 2 cm

Si

No

Si

No

HCC

Biopsia

HCC

Biopsia

No concluyente

Tumor de crecimiento lento que crece en el hgado normal, compuesto de hepatocitos normales separados en
cordones por bandas fibrosas laminares.
Diagnstico: Rx simple con lesin ocupante con calcificacin tenue y metstasis en un lbulo inferior.
Lugar ms frecuente de metastasis (por la doble circulacin y sinusoides fenestrados). Las ms frecuentes son del
lecho portal (pncreas, estmago, colon) y pulmn y mama. Sntomas vienen del tumor primario o son
asintomticos (en este caso hay decaimiento, dolor abdominal, baja de peso). Puede haber hepatomegalia
palpable irregular o nodular.
Diagnstico: TAC, RM con contraste. Tratamiento: Quimioterapia + reseccin quirrgica.
N.F.B.

CANCER GSTRICO
Procesos tumorales primarios o secundarios del estmago. Muy prevalente en Amrica Latina (Maule y uble son
zonas de mximo riesgo en Chile). El ms frecuente es el adenocarcinoma.
Factores de riesgo:

Infeccin por H. pylori

Genticos: hay factores adquiridos


que tienen una latencia.
Anemia perniciosa
(inmunodeficiencia)
Aclorhidria: podra ser una
consecuencia
Polipos: potencial de malignizacin
Gastritis crnica y metaplasia
intestinal
Ciruga gstrica
Nivel socioeconmico bajo
Tabaco
Dieta
Helicobacter pylori

Gastritis crnica atrfica


Ambiente para el cncer
Metaplasia

Displasia

Factor
desconocido

Cncer

Clasificacin de cncer gstrico

Clnica de cncer precoz: sntomas


demasiado leves para llamar la atencin.
Dolor tipo ulceroso, epigstrico,
Vmitos, Anorexia, Hemorragia
digestiva
Clnica de cncer avanzado:
Baja de peso, caquexia, Dolor
abdominal, Anorexia, Vmitos, Plenitud
gstrica, Hemorragia digestiva, Ascitis,
Ganglio de Trossier.
Ex. Fsico: Enflaquecimiento, palidez,
tumor epigstrico, hepatomegalia,
ascitis, ganglio de Troissier
(cualquierda de estos ltimos 4 signos
indica fuera de alcance quirrgico
curativo)

OMS

Adenocarcinoma, adenoacantoma, carcinoma escamoso, carcinoma indiferenciado, no


clasificable, carcinoide, linfoma

Lauren Jarv

Intestinal: Cncer de antro, epidrmico, comn. Paises con alta incidencia y relacionado a HP
Difuso: alto. Paises con baja incidencia, relacionado a tabaco.
Desconocido
Cncer precoz o incipiente: Infiltra hasta submucosa como mximo, independiente de su
tamao o metstasis en ganglios regionales. Se clasifica en:

Etapa

I: Eleveado | IIa: Plano elevado IIb: Plano-plano IIc: plano deprimido | III: Deprimido-deprimido

Cncer avanzado: Infiltra ms all de la mucosa. Clasificacin de Borrmann para describir:


I: Tipo coliflor | II: Ulcerado | III: Ulcerado infiltrante | IV: Infiltrante difuso | V: inclasificable

Diagnstico

Tratamiento
Historia clnica +
Ex. De Lab, Rx, EED,
Biopsbia, Citologa,
Cintrigr. Hep, TAC,
Laparoscopia, Rx.
trax

Cncer Gstrico

Anamnesis y examen fsico (promedio desde el inicio de los sntomas es 6 meses), Endoscopa con
toma de biopsias, Histologa de biopsias, Radiografa de doble contraste, Ecografa abdominal, Rx de
torax, tomografa
Quirrgico. Los objetivos son extirpar el segmento comprometido y remocin completa de las
reas o barreras ganglionares perigstricas.
Resecable (60%)
Linfoma gstrico Hodgkin
y no Hodgkin, Reseccin,
quimioterapia

Laparotoma
Exploradora 40% irresecable
(H1-H2-P2-S3-N4)

Inoperable de
entrada (10%)

Sobrevida

Cancer precoz
Cncer
avanzado

Urgencia:
Obstruccin y/o
hemorragia,
reseccin paliativa de
aseo

1/3 distal y medio: Gastrectomia subtotal +


omentectoma + reseccin N1-2
1/3 superior: Gastrectomia total + omentectoma
+ reseccin N1-2 + esplenectoma
1/3 distal: gastrectoma subtotal + omentectoma
+ reseccin N1-2-3
1/3 medio y superior: gastrectoma total +
omentectoma + reseccin N1-2-3 +
esplenectoma + pancreatectoma parcial

Coadyuvante
grados 3 y 4

Quimioterapia

Cncer incipiente: en buenas manos, a 10 aos sobrevive un 90%. Es curativo


Cncer avanzado: a los 10 aos prcticamente no hay sobrevida

N.F.B.

CANCER COLORRECTAL
Procesos tumorales primarios o secundarios del intestino y recto. Muy prevalente en paises desarrollados, pero en
remisin gracias a programas de pesquisa (la mayora se diagnostican en fase sintomtica, por lo que es deseable hacer
el diagnstico en la poblacin asintomtica y de riesgo mediante pruebas de tamizaje.
Pruebas de pesquisa y tamizaje

Factores de riesgo:

Edad
Antecedentes personales y familiares:
posiblemente el cncer con mayor
componente gentico.
Poliposis adenomatosa familiar:
autosmica dominante. 1/3 de los casos
nuevos son por una mutacin de novo
Sndrome de Lynch: cncer colorrectal no
polipsico hereditario
Enfermedad inflamatoria intestinal

Colonoscopa completa: gold standard a partir de los 50 aos en poblacin general


de riesgo promedio. Si demuestra polipos adenomatosos, la sugerencia de vigilancia
depende del nmero y grado de displasia de las lesiones resecadas.
Otras opciones son:
Exmen clnico anual con tacto rectal.
Test de hemorragias ocultas en deposiciones, efectuado anualmente .
Rectosigmoidoscopa flexible cada 5 aos
Vigilancia en familias con alteraciones genticas
Poliposis familiar de colon: Colonoscopia anual a 10-12 aos y hasta los 40
Sd. De Lynch: Colonoscopia completa desde los 25 aos cada 3 aos
EII: Colonoscopia completa a los 10-12 aos de evolucin cada 1-3 aos

Sintomatologa
Cncer de colon derecho: Diarrea crnica, sangrado microscpico, anemia hipocroma, CEG (astenia, adniamia, anorexia, edema), masa
palpable en fosa iliaca derecha, dolor localizado y permantente por infiltracin neoplsica. En compromiso duodenal se agregan vomitos
alimentarios y biliosos.
Cncer de colon izquierdo: Alteracin del transito intestinal hacia la constipacin o a la diarrea con o sin alternancia, alteracin de la forma de
las deposiciones (acintadas), sangre macroscpica (hematoquezia), dolor abdominal clico que alivia al evacuar gases y/o deposiciones
Cncer del recto: Proctorragia, pujo, tenesmo, dolor pelviano bajo o perineal, aumento de la frecuencia de evacuaciones y cambio en la forma
de las deposiciones.

Diagnstico

Endoscopa: Permite observacin directa y la toma de biopsias para la confirmacin histolgica.


Tacto rectal: obligatorio. Permite examinar los ltimos centmetros del recto y conducto anal, y permite conocer
las caractersticas de las deposiciones que estn en la ampolla.
Radiologa: Estudio de colon y recto con medio de contraste.
- Enema de bario con doble contraste (DCBE) tiene menor sensibilidad y especificidad que colonoscopia.
- Colonografa por tomografa computada: inconveniente por exposicin repetida a radiacin.
Estudio de deposiciones: material nuclear de clulas neoplsicas.

Histologa: 95% son adenocarcinomas, en distintos grados de diferenciacin celular, con o sin produccin de mucina. Mal pronstico es la
aparicin mucinosa y la existencia de clulas en anillo de sello. Entre los diagnsticos diferencialess hay que incluir: Linfomas no Hodgkin,
carcinoides, tumores neuroendocrinos, melanomas, sarcomas y GIST

Etapificacin

Tratamiento segn Etapa

Is

1-2

Ciruga

Ciruga exclusiva

II A

Ciruga

RT + QT preop + ciruga

II B

Ciruga + QT post op en histologa desfav.

RT + QT preop + ciruga

III A

1-2

Ciruga + QT post op

RT + QT preop + Ciruga + QT postop

III B

3-4

Ciruga + QT post op

RT + QT preop + Ciruga + QT postop

III C

Cualquiera

Ciruga + QT post op

RT + QT preop + Ciruga + QT postop

IV

Cualquiera

Cualquiera

Ciruga resectiva + QT

Ciruga resectiva + RT y/o QT

Cncer de Colon

Cncer de recto

N.F.B.

COLESTASIA
Detencin del flujo de bilis hacia el duodeno, independientemente de la causa que lo produzca o el nivel de la va biliar en el que se
halle la disfuncin.

Cuadro
clnico

Ictericia, coluria, acolia (ms tarda, menos frecuente). Tambin puede haber prrito (plantopalmar o
en todo el cuerpo, por depsito de sales biliares), dolor abdominal (hipocondrio derecho, irradiacin al
dorso y hombro derecho), fiebre, baja de peso (etiologa neoplsica y parasitaria). Investigar ingesta de
drogas hepatotxicas y presencia de xantomas. Triada de Charcot: De colangitis aguda. Fiebre, ictericia,
dolor. Pentada de Raynolds: Triada de Charcot + Shock + Compromiso de conciencia

Etiologas

A nivel heptico: Hepatitis aguda, Hepatitis crnica, Cirrosis heptica, Hepatocarcinoma


A nivel post-heptico: Litiasis coledociana, Colangitis aguda, Parasitos (hidatidosis, Fasciola
heptica, ascaris), Cncer periampulares (cabeza de pancreas, coledoco distal, ampullar, duodeno),
Tumor de Klatskin (colangiocarcinoma en la unin de ductos biliares hepticos izquierdo y derecho),
Quistes de coldoco, Cncer de vescula biliar, colangitis esclerosante, causas familiares

Exmenes

Laboratorio: Hemograma, TP y TTPA, PCR, Bilirrubina (total, directa, indirecta), Fosfatasa alcalina,
Transaminasas (GOT, GPT, GGT), Amilasa y Lipasa, Otros (crea, BUN, uremia, EP, Ca)
Imagenologa: Ecotomografa abdominal (primer examen, caractersticas del parnquima heptico y
paredes de vescula biliar), TAC abdomen (cuando la eco no fue concluyente; premite ver
compromiso pancretico, lquido libre intraabdominal, anatoma heptica), Colangiopancreatografa
retrgrada endoscpica (CPRE; para litiasis coledociana que puedan estar complicado con
pancreatitis, colangitis), Colangioresonancia

Alteracin de FA, GGT y/o bilirrubina directa

Tratamiento sintomtico:
Prurito: Colestiramina (resinas)
Fatiga: sin tto. Especfico
Aterosclerosis: Estatinas
Tratamiento de enfermedades
especficas:
CBP: AUDC y sintomtico
CEP: AUDC y sintomtico

Historia exhaustiva y examen fsico, + ecotomografa abdominal


Eco normal, sin
sospecha clara

Eco anormal, va biliar


dilatada o lesin focal y
sospecha clnica clara

AAM + AAN
AAM y AAN sugerente
de CBP (-)
Historia de drogas (-)

CBP

Historia de drogas (+)

Biopsia heptica
Normal

AAM y AAN
sugerente de CBP (+)

Diagnstico
Altamente Probable

Suspender y Observar

Dao biliar u otras


lesiones

Continuar evaluaciones
especficas

ColangioRM +
Endosonografa
Estenosis

Normal
Sin sospecha
clnica de CEP
Observar y volver al
comienzo

CEP

Con sospecha
clnica de CEP
CPRE

FA: fosfatasa alcalina


AAM: anticuerpos antimitocondriales
AAN: anticuerpos antinucleares
CBP: cirrosis biliar primaria
CEP: colangitis esclerosante primaria

Colestasia intraheptica del Embarazo (CIE)


Cuadro clnico: Prurito generalizado (principalmente palmonplantar y predominantemente nocturno) no asociado a lesiones sobre
la piel, durante la segunda mitad del embarazo hasta el final, Ictericia leve, Hiperbilirrubinemia de predominio directo.
Diagnstico: Clnico; no requiere de exmenes a menos que se quiera hacer diagnstico diferencial (Hepatitis viral, Colelitiasis,
Parasitosis, Trastornos metablicos o dermatolgicos).
Si se asocia a vmitos, nauseas, ictericia severa, CEG o hipertensin arterial, sospechar en otras complicaciones (preeclamsia)
Anatomopatologa: Colestasia intraheptica moderada, demostrada por acumulacin de pigmentos biliares en el hepatocito y
tumefaccin de los canalculos biliares.
N.F.B.

CONSTIPACIN
En pacientes que no utilizan laxantes y refieren 2 o ms de los sigueintes sntomas que hayan aparecido al menos 6
meses antes y estar actualmente activos durante 3 meses: Evacuaciones con gran esfuerzo, deposiciones duras o
caprinas, sensacin de evacuacin incompleta, necesidad de manipulacin digital para facilitar la evacuacin, frecuencia
de defecacin menor de 3 veces por semana
Averiguar: De la constipacin (tiempo de evolucin,
frecuencia, consistencia, dificultad objetivable como
tiempo, maniobras digitales, uso de enemas, dolor pelviano
o anal, dolor abdominal, sntomas que acompaan, baja de
peso, uso de laxantes, drogas psicotrpicas, alteracin
anmica o afectiva evidente. Consignar edad, sexo, actividad
fsica, hbitos alimentarios, uso de medicamentos.
Averiguar sobre historia obsttrica, neurolgica, traumas,
abuso sexual, problemas psiquitricos.
Cambio en el hbito luego de los 50 aos, sangre, anemia
ferropriva, antecedentes familiares de cncer de colon o EII
son signos de alarma

Constipacin funcional (subtipos):


Trnsito lento: asociado a alteracin de plexo
mientrico, disminucin de ondas propulsivas, con
disminucin del volumen de clulas de cajal, adems
de clulas endocrinas demostrada
Sndrome de obstruccin defecatoria: alteraciones
orgnicas y funcionales del piso pelviano. Incluye
causas secundarias adems de la funcional.
Constipacin asociada a trastorno funcional
digestivo: se acompaa de sntomas como dolor y
distensin abdominal, meteorismo y ruidos
hidroareos aumentados.

Evaluacin complementaria
Exmenes de laboratorio: Hemograma, hormonas tiroideas, calcemia
Para evaluar morfologa de colon: Colonoscopa convencional, virtual, enema baritada
Evaluacin de Trnsito colnico
Trnsito colnico: se hace ingerir por va oral cpsula con anillos radiopacos y se controla con radiografas simples de
abdomen su progresin intestinal y evacuacin
Estudio de trnsito de intestino delgado:
Constipacin asociada a trastorno funcional digestivo: cuando se sospecha que el trnsito lento se asocia a una
hipomotilidad intestinal generalizada y se puede realizar a travs de un seguimiento de la columna de bario o un estudio
orocecal de lactulosa, o manometra del segmento.
Evaluacin de sndrome de obstruccin defecatoria: cuando han fracasado las medidas generales y refractarias.
Manometra anorrectal: evalua eficacia del aparato esfinteriano, la coordinacin, el umbral de percepcin del deseo
defectaroio y los reflejos de acomodacin rectal
Test de expulsin del baln: utilidad inicial, simple y sin costo. Falla en la expulsin se asocia a disfuncin del piso plvico
Defecografa: evaluacin dinmica, revela comportamiento anormal o patolgico del recto, ano, perin.
Electromiografa

Tratamiento
Terapia emprica inicial: Descartada una causa mecnica o secundaria, se indican medidas generales para favorecer el
trnsito intestinal: educacin de hbito intestinal, manejo ambiental, dieta con fibra vegetal (20-30g al da), ejercicio fsico e
hidratacin, apoyo farmacolgico apropiado (laxantes formadores de heces naturales como psyllium, o sintticos como
polisacridos derivados de la celulosa.
Casos refractarios: Utilizar enemas evacuantes ocasionales o supositorios de glicerina, laxantes osmticos (lactulosa,
magnesio) de uso nocturno, proquinticos (cisaprida), soluciones de lavado de colon como laxante (250-500mL solucion
PEG), considerar derivacin a especialista.
Ciruga: Alternativa teraputica en constipacin crnica con casos como:
Enfermedad de Hirschprung: megacolon aganglinico, se realiza miotoma anal, reseccin del segmento
comprometido o bypass
Inercia colnica refractaria a terapia mdica: colectoma subtotal con anastomosis ileorrectal. Controversia por
aparicin de diarrea y disfuncin sexual
Retrocele, intususcepcin rectal y prolapso rectal.
Causas secundarias: Enfermedades metablicas y endocrinas, DM, hipotirioidismo, hipercalcemia, hipokalemia, uremia,
embarazo, feocromocitoma, enf. De hirschprung, enf. De chagas, neurofibromatosis, ganglioneuromatosis,
pseudoobstruccin, esclerosis mltiple, enf de parkinson, AVE, medicamentos (analgsicos, antidepresivos, aluminio, calcio)
N.F.B.

DIARREA AGUDA
Alteracin en las deposiciones en cuanto a volumen, fluidez o frecuencia en comparacin con las condiciones fisiolgicas
Mecanismos de defensa frente a
patgenos:
Acidez gstrica
Motilidad intestinal
Flora intestinal normal
Inmunidad
Etiologas:
Agentes infecciosos:
Virales: Rotavirus, adenovirus
Toxinas bacterianas: S. aureus, C.
perfringens, Bacillus cereus
Bacterias invasoras: Shigella,
Salmonella, Campylobacter
Ameba: Entamoeba Histolytica
Sustancias qumicas y frmacos
Laxantes, anticidos con Mg,
digitlicos, citostticos.
Antibiticos: DAA (ampicilina,
lincomicina, clindamicina,
cloxacilina). Suprimen la flora
colnica normal. En minora se hay
sobrecrecimiento de C. difficile

Clasificacin Etiopatognica
Diarrea Osmtica
Acumulacin de solutos poco
absorbibles: medicamentos o
alimentos. Es postprandial y
cede con el ayuno

Diarrea Secretora
Secrecin de agua y electrolitos hacia
el lumen intestinal por inflamacin
de la mucosa y liberacin de
enterotoxinas. No relacionada con la
ingesta, no cede en ayuno

Diarrea Mixta
Diarrea Motora

Clasificacin Clnica
Diarrea Simple
Forma ms frecuente, afebril,
sin disentera. Causas:
transgresiones alimentarias,
toxinas bacterianas, frmacos

Diarrea Aguda Febril


Infecciones bacterianas o
virales

Diarrea Disentrica
Presencia de sangre o mucus
en deposiciones
Diarrea Coleriforme
Secretora, de alto volumen

Diagnstico:
Clnico: Caractersticas de la diarrea (forma de comienzo, duracin, caractersticas de las
deposiciones, sntomas y signos asociados como fiebre, dolor abdominal, vmito,
antecedentes de posibles factores etiolgicos, otros individuos expuestos).
El examen fsico puede presentar signos de deshidratacin, presencia de fiebre, taquipnea
(por acidosis metablica/deshidratacin), signos de hipovolemia, estado nutritivo.
Preguntas importantes: contactos epidemiolgicos, actividad laboral, viajes recientes,
hospitalizaciones recientes, alimentos consumidos, CEG, sed, oliguria, lipotimia.
Exmenes complementarios: Leucocitos fecales: (+) para enteroinvasores como shigella, C.
yeyuni, EII, (-) para intoxicaciones alimentarias, virus, E. coli enterotoxignica, V. cholerae.
Examen bacteriolgico y parasitolgico de deposiciones, rectosigmoidoscopa

Tratamiento
En casos leves: reposo domiciliario por comodidad,
rehidratacin oral, regimen sin lactosa, cafena, vegetales ricos
en fibra no sloubles ni alcohol. La mayora son autolimitadas.
Loperamida: aumenta absorcin de agua y electrolitos,
disminuye motilidad y secrecin intestinal. No utilizar en
sospecha de enteroinvasores.

ATBs para enteroinvasores


Shigella sp: Ciprofloxacino 500mg c/12h por 3 das
Salmonella sp: Ciprofloxacino 500mh c/12h por 10 das
Campylobacter sp: Azitromicina 500mg al da por 3 das
Yersinia: Ciprofloxacino 500mg c/12h por 3 das
V. Cholerae: Ciprofloxacino 1g una vez, o Vibramicina 300mg una vez

DIARREA ASOCIADA A ANTIBITICOS


Es frecuente que se produzca. Puede ocurrir por: Alteraciones inducidas en el metabolismo intestinal (de carbohidratos y sales
biliares, efectos txicos y/o alrgicos sobre la mucosa), Acciones farmacolgicas sobre la motilidad del tubo digestivo y la secrecin
gstrica de cido, o por participaciones de microorganismos como C. perfringens, Klebsiella, Candida y Salmonella. Normalmente es
leve, se presenta durante el curso de la terapia, es benigna y cede al discontinuarse el medicamento, pero puede causada por C.
difficile (en una menor proporcin de los casos) y puede tener una evolucin y consecuencias distintas y graves.
C. difficile: Bacilo gram positivo
anaerobio formador de esporas y
productor de toxinas (A y B), las cuales
causan inflamacin y
microulceraciones de la mucosa, que
pueden ser cubiertas por
pseudomembranas.
Fundamentalmente nosocomial. Los
antibiticos inducen una alteracin de
la flora intestinal normal, lo que
permite la colonizacin por C. difficile
si la persona est expuesta la ingestin
de este agente.

Clnica: Compromiso colnico variable, colitis sin caractersticas distintivas hasta


pseudomembranas (eritema y presencia de placas elevadas amarillentas de 3 a 9mm).
Diarrea desde la primera semana desde el inicio de ATB y contina despus de su
suspensin, es abundante, acuosa o mucosa. Puede tener dolor abdominal, fiebre y
compromiso. ATBs ms frecuentes: Lincosamidas, Amoxicilina, Cefalosporinas.

Diagnstico: Cuadro clnico + exmenes de laboratorio + endoscopia de colon. El gold


standard es el estudio de citotoxicidad de filtrado de deposiciones en cultivos celulares. La
tcnica ms usada es la deteccin de toxina A o B mediante ELISA (2 muestras = + sensible)

Tratamiento: Suspensin o cambio de ATB en uso, dieta, apoyo general, hidratacin,


gravedad del cuadro clnico. El tratamiento especfico incluye Metronidazol en dosis de
250mg c/6h o 500 mg c/8h por 10 das va oral. Alternativa es vancomicina 125mg c/6h por
10 das va oral. Si no se puede usar va oral, Metronidazol EV 500mg c/8h. Complementaria
puede ser la colestiramina (no administrar junto a vancomicina). Colectoma en casos graves.N.F.B.

DIARREA CRNICA
Produccin de deposiciones blandas o lquidas, con o sin aumento de frecuencia por un perodo mayor de 4 semanas.
1.
2.
3.
4.
5.
6.

7.

Aproximacin diagnstica:
Tiene el paciente realmente diarrea?
Descartar medicamentos como causa de
diarrea
Diferenciar entre diarrea aguda y crnica
Categorizar la diarrea como inflamatoria,
esteatorreica o acuosa
Considerar diarrea facticia (auto inducida
por el paciente)
Otros antecedentes: epidemiologa, nivel
socioeconmico, alimentacin, uso de
frmacos, drogas, txicos, antecedentes
quirurgicos (gastrectoma), de neoplasias,
morbilidades (enfermedades inflamatorias),
conductas sexuales, edad, baja de peso,
incontinencia, factores agravantes,
sindrome rectal, enfermedades sistmicas,
posible funcionalidad.
Examen fsico: anemia, eritema,
hiperqueratosis, dermatitis herpetiforme,
adenopatas, palpacin tiroidea, artritis,
edema, acropaquia, fstulas anales

Clasificacin fisiopatolgicas y etiologas


Diarrea osmtica: Presencia de sustancias que arrastran lquido desde la pared
intestinal hacia el lumen.
Causas: Laxantes osmticos, Malabsorcin de hidratos de carbono
Diarrea secretora: Tpicamente lquida. Secrecin activa hacia el lmen en
respuesta a un agente que estimula secrecin.
Causas: Toxinas bacterianas, malabsorcin de cido biliares, frmacos, txicos.
Alteraciones de motilidad (intestino irritable, postvagotoma, postsimpatectoma,
neuropata diabtica autonmica)
Diarrea inflamatoria: Dao y destruccin de la pared intestinal con reaccin
inflamatoria local y sistmica. CEG, pulso rpido, fiebre, dolor abdominal, mucus,
sangre y pus en deposiciones.
Causas: Colitis ulcerosa, Enfermedad de Chron, colitis por radioterapia,
gastroenteritis eosinoflica o asociada a SIDA, infecciones (colitis
pseudomembranosa, tuberculosis, yersiniosis, infecciones virales)
Diarrea malabsortiva (Esteatorrea): Debido a deficit en la absorcin de ciertas
sustancias
Malabsorcin: Celiaca, Enfermedad de Whipple, intestino corto, sobrecrecimiento
bacteriano. Maldigestin: Insuficiencia pancretica exocrina

Anamnesis + Examen Fsico


Laboratorio
Hemograma, Bioqumica, Electroforesis
de protenas, estadonutricional.

Deposiciones
Peso, Leucocitos, Grasa, Sangre oculta, pH,
Electrolitos, Laxantes, Toxina C. difficile

Leucocitos positivos

Aumento de Grasa Fecal

Diarrea inflamatoria

Esteatorrea

Excluir infeccin:
Coprocultivo, parasitolgico,
Toxina C. difficile
Excluir enfermedad orgnica:
Trnsito intestinal, TAC
abdomen, colonoscopia + Bp,
Endoscopa

Excluir infeccin: Coprocultivo standard


y aeromonas, parsitos estndar y Z.
Neelsen, sobrecrecimiento, test aliento
Excluir enf. Orgnica: Colonoscopia, TAC
abdomen, EDA y Bp duodenal,
enteroclisis
Analisis endocrino, niveles sricos
(Gastrina, calcitonina, VIP,
somatostatina)
Orina

Diarrea acuosa

Secretora

Osmtica

Excluir enfermedad
orgnica, endoscopia
y biopsia, TAC
abdominal,
enteroclisis. Excluir
insuficiencia exocrina
de pncreas: test de
secretina, actividad de
quimiotripsina en
deposiciones.

pH bajo:
H de C. no
absorbibles,
revisar dieta, test
de lactosa, Lactasa
en Bp
Mg heces: Ingesta
de Mg, Laxantes,
Anticidos,
suplementos

Tratamiento:
Especfico segn etiologa: Ciruga en tumores (colon, ID, pncreas), ATB en Whipple, SIBO o SBI, Dieta sin gluten en
celacos, 5ASA y esteroides en EII, Antiparasitarios
Sintomtico: Indicado cuando no se logra llegar a una etiologa pese a exploraciones, cuando no existe tratamiento
especfico o cuando hay pobre respuesta al tratamiento especfico
Derivar a especialista: Diarrea con sangre y cultivos (-), Diarrea crnica, Diarrea persiste en ayuno, Esteatorrea (+),
Sospecha de EII, No responde a tratamiento antidiarreico, Inmunosuprimido con diarrea, Comorbilidad (+) y laboratorio (-)

N.F.B.

DISFAGIA
Dificultad para el paso del alimento a travs de la boca, faringe o esfago.

Disfagia Motora

Primera
Fase

Paso del alimento a la va


area

Segunda
Fase

Contraccin de la faringe
y relajacin del EES

Disfagia mecnica

Peristalsis
primaria

Onda peristltica propulsiva


a travs del lumen

Estrechez
del lumen

Incoordinacin

Relajacin transitoria de
EII

Disfagia Mecnica
Caractersticamente es progresiva (slidos, alimentos blando, lquidos), con prdida de peso si hay tumores malignos.
Inflamatorias: Estomatitis, faringitis, esofagitis viral. Transitorias, de corta duracin. Atencin en pacientes con VIH
Anillos o diafragmas: En ancianos. Divertculo de Zenker
Tumores benignos: Poco frecuentes como causa de disfagia. El diagnstico es endoscpico (con ultrasonografa idealmente).
Tienen indicacin quirrgica, tumores benignos con dolor intenso, disfagia, hemorragia, compresin de estructuras vitales,
aumento progresivo del dao.
Tumores malignos: Principal sntoma. En Chile el ms frecuente es el carcinoma escamoso en tercio medio. Tratamiento es
quirrgico en esstados precoces acompaado de quimioterapia y radioterapia
Estenosis ppticas: por ERGE

Disfagia Motora
No es progresiva en el tiempo, fluctuante, no localizable en que zona se detiene, asociar a enfermedades sistmicas.
1. Por alteracin de musculatura estriada:
Paralisis farngea: Generalmente neuromuscular. Disfagia alta durante la deglucin, lo que facilita la aparicin de regurgitacin
y aspiracin traqueal. Se realiza orofaringografa y cinerradiografa del proceso de deglucin. Si es por miastenia gravis o
polimiositis responde a la terapia especfica. ECV: mejora paulatinamente con el paso del tiempo, necesita alimentacin
asistida y fraccionada que disminuyen las tasas de complicaciones por regurgitacin y aspiracin.
Acalasia cricofaringea: Ausencia de relajacin parcial o total de EES. Disfagia alta y aspiracin traqueobronquial. Rx muestra
esinter con anillo con falta de relajacin. Tratamiento es miotoma quirrgica (si el paciente no presenta ERGE)
Globus histrico: Principalmente trastornos emocionales. Tratamiento es tranquilizante principalmente
2. Por alteracin de musculatura lisa:
Acalasia: Ausencia de relajacin del EEI y del patrn peristltico de las ondas del esfago. EEI est hipertenso con relajacin
parcial o incompleta y ausencia de ondas peristlticas en esfago. Disfagia para slidos y lquidos, opresin retroesternal,
prdida de peso, mayor riesgo de regurgitacin, tos y aspiracin.
Diagnstico: Manometra (mide principales caractersticas), tambin EDA para ver lesiones tumorales y radiografa para
complementar
Tratamiento: Farmacolgico para disminuir la presin del EEI (bloqueadores de canales de calcio, nitratos prolongados,
agonista alfa), Ciruga (miotoma), dilatacin neumtica (bajo control radiolgico, con resultados comparables a ciruga tanto
inmediatos como en complicaciones), toxina botulnica (disminuye presin de EEI y mejora el vaciamiento gstrico. Resultados
inmediatos con mnimos efectos colaterales, pero el efecto es pasajero (6 meses aprox). Alta probabilidad que la etiologa sea
Enfermedad de Chagas (Trypanosoma Cruzi)
Espasmo esofgico difuso: Disfagia, dolor torcico, dolor precordial similar a dolor anginoso. Episodios producidos
frecuentemente por comida y reflujo. Hay contracciones esofgicas no progresivas, con compromiso del tercio medio y distal.
Diagnstico: Manometra (ondas simultneas, repetitivas, de potencia y duracin excesiva) con funcin de EEI generalmente
normal. Rx y endoscopa descartan otros diagnsticos
Tratamiento: Tranquilizantes, relajantes, antagonistas de calcio.
N.F.B.

DOLOR ABDOMINAL
No necesariamente es producido en el abdomen. Suele manifestarse de tres formas:
Dolor visceral: de carcter sordo
Dolor parietal: tpicamente agudo y bien localizado, irritacin de peritoneo parietal
Dolor referido: a partir de estimulos nociceptivos originados en la cavidad abdominal, y que se perciben a distancia

Dolor Agudo
Localizacin

CSD: Patologa biliar, pancretica, nefrolitiasis, pielonefritis, neumona, embola pulmonar, neumotorax, herpes zoster
EPI: UP, gastritis, esofagitis, IAM, pericarditis, pancreatitis
CSI: UP, pancreatitis, rotura esplnica, nefrolitiasis, pielonefritis, neumona, absceso sub-frnico, embola pulmonar, neumotrax, herpes zoster
Periumb: Obstruccin intestinal, apendicitis, gastroenteritis, aneurisma aorta abdominal complicado
CID: Apendicitis, nefrolitiasis, diverticulitis derecha, ileocolitis derecha, hernia, adenitis mesentrica
Hipogastrio: Patologa anexial, proctocolitis, diverticulitis, cistitis, prostatitis
CII: Diverticulitis, nefrolitiasis, apendagitis
Difuso: Gastroenteritis, obstruccin intestinal, peritonitis, isquemia mesentrica, cetoacidosis diabtica, porfiria, vasculitis

Irradiacin
Dorso: Pancreatitis
Hombro: irritacin diafragmtica
Escpula: clico biliar
Regin lumbar izquierda: clico renal, pancreatitis
Regin lumbar derecha: clico biliar, colecistitis, clico renal
Regin pelviana: clico renal

Sntomas asociados
Examen Fsico

Aliviantes
Reposo: Inflamacin intraabdominal
Posicin sentado: Pncreas
Alimentacin: lcera pptica
Anticidos, IBP: lcera pptica
Vmito: Obstruccin intestinal

Agravantes
Movimientos: irritacin peritoneal
Inspiracin: colecistitis aguda
Alimentacin: obstruccin intestinal,
pancreatitis, isquemia mesentrica

Anorexia: En apendicitis aguda


Vmitos: Obstruccin abdominal. Buscar presencia de bilis o sangre
Diarrea: En patologas benignas (aunque tambin en ms severas). En isquemia mesentrica

Inspeccin: movimientos respiratorios. Signo de cullen/grey turner.


Palpacin: abdomen en tabla (aumento de tensin de la pared), en irritacin peritoneal. Signo de McBurney, Psoas, Rowsig, Murphy, MayoRobson, Blumberg.
Auscultacin: aumento de RHA en peristaltismo abdominal aumentado.

Abdomen agudo
quirrgico obligado

Ruptura de vscera hueca, Aneurisma disecante de la aorta abdominal, ruptura de embarazo tubario: intenso, comienzo abrupto,
palidez, taquicardia, signos de irritacin peritoneal, ausencia de RHA, Blumberg o Cullen (+)
Apendicitis aguda: mod.intensidad, comienzo insidioso, incialmente periumbilical, posteriormente FID. McBurney, Psoas, Rowsig
Obstruccin intestinal: clico, insidioso, localizacin imprecisa. Movimientos peristlticos, distensin abdominal, RHA (++)
Anexitis aguda: dolor punzante/clico en hipogastrio, preciso en palpacin profunda. Puede coincidir con perodo menstrual
Colangitis: Triada de charcot (dolor clico en CSD, ictericia, fiebre hctica)

Abdomen agudo
quirrgico electivo

Colelitiasis sintomtica: clico biliar, insidioso, en epigastrio, irradia a CSD y dorso, vmitos biliosos, tope inspiratorio. Murphy (+)
Pancreatitis aguda: dolor abdominal intenso, constrictivo, hemiabdomen superior, irradia al dorso, con vmitos profusos.
Coledocolitiasis: intenso, insidioso, clico, CSD, vomitos biliosos que no hacen ceder el dolor, ictericia, coluria y acolia
Diverticulitis: dolor abdominal intenso de comienzo insidioso, diferentes localizaciones y signos de irritacin peritoneal.
Isquemia intestinal: periumbilical, severo, sin resistencia muscular ni Blumberg. Instalacin brusca si es emblico, hematoquezia.
Urolitiasis: clico nefrtico, fosa renal, sordo, gran inquietud motora, abdomen tenso, vmitos, hematuria (a veces)

Abdomen agudo
no quirrgico

Enterocolitis aguda: clico, insidioso, acompaado de diarrea y vmimtos cuando se acompaa de gastritis aguda. RHA (++)
Gastropata aguda por alcohol o por AINEs: epigstrico, mal definido, vmitos que hacen ceder el dolor por algunos minutos.
Porfiria aguda intermitente: clico intenso en crisis agudas recurrentes, localizado o difuso, asociado a constipacion, vmitos,
alteraciones neuropsiquitricas, taquicardia, hipertensin y orina rojo oscuro. Sin signos de irritacin peritoneal

Dolor Crnico
Digestivo: lcera pptica, Colelitiasis, coledocolitiasis, pancreatitis crnica, cncer de pncreas, sub-oclusin intestinal, pseudoobstruccin
intestinal, inveginacin intestinal, enfermedad de crohn, isquemia mesentrica, gastroparesia.
Ginecolgico: Endometriosis, Ovulacin
Metablico/gentico: Porfiria aguda intermitente, anemia de clulas falciformes, cetoacidosis diabtica, enfermedad de Addison,
intoxicacin plmbica
Neurolgico: Radiculopatas (diabetes), compresin nerviosa o radicular

Dolor sin semiologa


especfica

Hepatitis aguda, cncer de pncreas, tubo digestivo bajo, gstrico, o vesicular, pancreatitis crnica, EII, trastornos digestivos
funcionales, apendicitis retrocecal ascendente, colelitiasis asintomtica, cetoacidosis diabtica, sndrome urmico.

N.F.B.

GASTRITIS
Definicin histolgica. Corresponde a la inflamacin de la mucosa gstrica con infiltracin por PMN y/o por plasmocitos
y linfocitos, producida como respuesta de defensa frente a agentes infecciosos o como respuesta inmune.
Puede ser aguda o crnica; esta ltima se acompaa de cambios en la mucosa como consecuencia de la respuesta a la
inflamacin, como son la atrofia, metaplasia y folculos linfticos.
Topogrficamente puede presentarse como:
Gastritis antral difusa: asociada a HP, lcera duodenal y lcera prepilrica
Gastritis atrfica difusa corporal: asociada a anemia perniciosa
Gastritis atrfica multifocal: asociada a lcera gstrica supraangular y cncer gstrico

Gastritis Aguda
Habitualmente corresponde a la reaccin frente a
infecciones bacterianas, en las cuales la asociacin con el
agente etiolgico es conocida. Son autolimitadas,
habitualmente se acompaan de compromiso de otros
segmentos del tubo digestivo y responden a medidas
teraputicas simples. Pueden ser ms graves en nios o
ancianos por los trastornos hidroelectrolticos propios de
los vmitos profusos.
Gastropata Aguda Hemorrgica: dao en la mucosa que
puede tener erosiones y HDA, pero sin infiltracin de
clulas inflamatorias, por lo que no corresponde a una
gastritis. Puede haber dao por alcohol, AINEs o estrs
fisiolgico

Conclusin
La Gastritis Crnica est presente en la mayor
parte de la poblacin adulta. La mayora son
asintomticos o presentan sintomatologa que
no tiene relacin con la gastritis.
No presenta macroscopa especfica, su
diagnstico endoscpico no es posible. El
diagnstico es solo histolgico
El nico tratamiento que modifica en parte la
histologa de la gastritis es la Erradicacin de HP
y esto solo ocurre en la gastritis crnica antral
asociada a infeccin por HP
Gastritis no corresponde a diagnstico
diferencial de Dispepsia Funcional

Gastritis Crnica
De regla est asociada a la enfermedad ulcerosa
gastroduodenal, cncer gstrico, lesiones polipodeas,
anemia megaloblstica. En todos los casos, se debe tratar
la afeccin y no la gastritis.
El problema es cuando no se relaciona a las afecciones y
se presenta de diferentes formas:
Sntomas disppticos, y en el cual la EDA informa
gastritis crnica sin biopsia (error, porque el
diangstico es solo histolgico). El hallazgo que ms
frecuentemente se informa como gastritis en EDA es
el eritema de la mucosa
Sntomas disppticos, pero con biopsia, que es
diagnsticado congastritis y se le indica tratamiento
(error, no hay evidencia de que la gastritis crnica se
asocie a ningn sntoma, la sintomatologa vendra de
otra patologa)
Sntomas disppticos, se indica una Eco la cual informa
colelitiasis. Se informa que esa es la causa de los
sntomas y se efecta colescistectoma, con remisin
de sntomas un par de meses, recurriendo a posterior
(error, la colelitiasis no se manifiesta por sntomas
disppticos, al igual que la gastritis crnic. Si el
paciente no present clico la colelitiasis era
asintomtica
Paciente con diagnstico recurrente de gastritis pero
con sintomatologa de pirosis. Lo ms comn es ue el
paciente presente esofagitis erosiva o no-erosiva, o
pirosis funcional.
Paciente con diagnstico recurrente de gastritis pero
con sintomatologa de pirosis, se le efecta EDA que
no muestra lesiones mucosas evidentes, con biopsia
que muestra gastritis crnica, los Dx sern esofagitis
no-erosiva o pirosis funcional y gastritis crnica, con
tto. Por las afecciones asociadas al relfujo (error, no
existe evidencia de ningn tto. Para la gastritis crnica)
N.F.B.

HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA


Sangrado originado en el segmento comprendido entre el esfago y el duodeno (sobre el ngulo de Treitz). Ms
frecuente en hombres que en mujeres, aumentando su incidencia y gravedad con la edad.
Corresponden al 80% de las causas de hemorragia del tracto
gastrointestinal.
Etiologas:
Principalmente origen pptico:
lceras gstricas o duodenales
Gastropata erosiva, ulceraciones agudas Duodenitis
erosiva
Esofagitis erosiva o ulceraciones de esfago
Ruptura de varices esfago gstricas (12-15%)
Desgarro de unin esofgica gstrica (Mallory Weiss)
Tumores, lcera de Dieulafoy, ectasias vasculares
Manejo inicial: Manejar hemodinamia y luego derivar a unidad
intensiva. El Hto no cae inmediatamente, sino a las 72h.
Resucitacin mediante vas adecuadas, con volumen y sangre
previo al estudio endoscpico. Estabilizacin de comorbilidad.
Considerar intubacin si hay hematemesis o compromiso
sensorial. Realizar endoscopa
Medicamentos en espera de Endoscopa
Inhibidores de bomba de protones: reduce la recidiva
hemorrgica en pacientes que sangran por lcera pptica.
80mg EV en un bolo, continuar 8mh/h
Terlipresina: en sospecha de HDA por VEG. 0,5-2 mg EV
cada 6h. Se asocia a mejor control.
Antibiticos: Para dao crnico de hgado, Ceftriaxona 2g
EV por 7 das
Si no se logra identificar el origen del sangrado por
endoscopia
Angiografa por TC (ATC)
No invasiva, bastante disponible y veloz. Sensibilidad >90%,
especificidad superior si se practica mientras el paciente sangra
activamente. Asegurar que el paciente tiene funcin renal que
tolere la inyeccin de medio de contraste.

Se puede presentar como hematemesis, melena o


hematoquezia, y compromiso variable de la hemodinamia,
incluyendo el shoc. La hematemesis es la nica que clasifica una
hemorragia digestiva como alta. La melena normalmente
traduce HDA, pero puede aparecer en HDB.
Evaluar condiciones clnicas previas al sangrado, enfermedades
asociadas, ingesta de alcohol, uso de medicamentos (AINEs,
AAS), CEG, taquicardia, anemia, palpitaciones, sncopes,
nuseas, vmitos. Registrar el pulso, PA en decbito y de pie,
consignar presencia de ictericia, hepatoesplenomegalia,
circulacin colateral, ascitis y palma heptica. REALIZAR TACTO
RECTAL
Indican mal pronstico: Ms de 65 aos, Magnitud importante
de hemorragia inical (PAS < 100mmHg), Taquicardia >100,
shock, sagrado activo en box, comorbilidades, uso de
antiagregantes.
Endoscopa
La descripcin del fondo de la UGD tiene un valor pronstico. Se
considera de riesgo la visualizacin de sangrado en chorro y la de
un vaso no sangrante. Ambas condiciones se asocian a
persistencia de la hemorragia entre un 30 a 50% y a
mortalidades cercanas al 10%.
VE: dimetro, color ( violceas tienen mayor riesgo de
sangrado), aspecto de la superficie, manchas rojas.
VG: Describir si existe continuidad con las VE por curvatura
mayor o menor. Si hay punto de ruptura de una VEG interrumpir
el estudio diagnstico e intentar ocluir
Clasificacin endoscpica (Forrest)
IA: Sangrado pulstil. Jet arterial
IB: Sangrado en napa. Rezumante difuso
IIA: Vaso visible
IIB: Cogulo adherido. Pulsatil.
IIC: Mcula plana. Fondo oscuro hemtico.
III: Sin estigmas. Fondo limpio

Tratamiento y Casos especiales


80% se detienen espontneamente. El tratamiento es en caso de sangrado masivo, persistente o recidivante, o cuando los hallazgos endoscpicos lo suigeren.

Varices esofgicas: Iniciar terlipresina apenas se sospeche de HDA por VEG. Deben ligarse hasta erradicacin posterior. Se
puede usar shunts (TIPS) en sangramientos refractarios o inmediatos luego de dos intentos de terapia endoscpica;
Vrices Gstricas: Iniciar terlipresina apenas se sospeche de HDA por VEG. Ligadura en curvatura menor, inyeccin de cianoacrilato en otras ubicaciones.
lcera Pptica: Terapia endoscpica (en sangrado arterial activo), inyectoterapia de adrenalina y calor. Si no funcionan opcin
es la embolizacin mediante angiografa y finalmente, resolucin quirrgica. Omeprazol IV en alto riesgo (estabiliza cogulos)
Enfermedad erosiva mucosa: Omeprazol profilctico. AHH2 o sucralfato profilctico en alto riesgo (VM, coagulopata)
Desgarro de Mallory Weiss: Remisin espontnea. Terapia endoscpica (lser) si hay sangrado activo.
Gastropata de hipertensin portal: Disminuir presin portal.
lcera de Dieulafoy: vaso submucoso aberrante que erosiona el epitelio que lo recubre sin que exista lcera previa. Terapia
endoscpica mediante calor local, esclerosis o endoclip. Si resangra, plantear ciruga previo tatuaje de lesin con tinta china.
Hemobilia: sangramiento acompaado de clico e ictericia. Causa ms frecuente es el trauma de hgado.
N.F.B.

HEMORRAGIA DIGESTIVA BAJA


Sangrado originado posterior al ngulo de Treitz. Ms frecuente en hombres y en ancianos.
Hematoquezia: Sangre mezclada con
deposiciones. Presentacin ms comn
Rectorragia: expulsin de sangre fresca sin
deposiciones
Melena: deposiciones negras por oxidacin de
la hematina en el tubo digestivo (la mayora de
las veces es HDA)
Hemorragias crnicas pueden presentarse
como sangre oculta en depoiciones, episodios
ocasionales de melena y anemia ferropnica

Aguda: Se manifiesta con compromiso hemodinmico significativo


que requiere estabilizacin de emergencia, con exmenes
diagnsticos urgentes e intervenciones para detenerla
Crnica: Asociada a anemia persistente o prdida de sangre roja por
el recto sin anemia o compromiso hemodinmico
Etiologas:
Divertculos sangrantes (40%), ectasias vasculares (30%), colitis
ulcerosa y proctopatas (21%), neoplasias de colon (14%), causas
anorrectales (10%), de origen alto (11%), intestino delgado (9%)

Sospecha de HDB

Colonoscopia

Evaluar necesidad de reanimacin y


hospitalizacin en unidad de mayor
complejidad

Visualizacin del sitio


de hemorragia

Tomar exmenes de coagulacin,


hemoglobina, grupo sanguneo

H. Activa

H. Detenida

Terapia
endoscpica

Considerar
ciruga

H.
persistente

Realizar colonoscopia, ideal entre


las primeras 12-24 horas con
paciente estable

Recurrencia de
hemorragia:
Repetir o
angiografa/
ciruga

H.
detenida

No visualiza sitio de
hemorragia
H. Detenida

H. Activa
H. Rpida
(>0,5mL/min)
Arteriografa
H.
persistente

H. lenta (<0,1
mL/ min)
Cintigrafa

H.
detenida

Negativo

Considerar
ciruga

Positivo
Considerar repetir
colooscopa y
ciruga

Ciruga

AngioTAC: previa a colonoscopa si est disponible. Precaucin con radiacin y uso de contrastes.
Colonoscopa: Posterior a reanimacin, estabilizacin (y AngioTAC si est disponible). Debe incluir ileoscopia terminal (ausencia de
sangre descarga origen en intestino delgado).
Arteriografa: puede demostrar extravasacin del contraste al lumen, permitiendo identificar el sitio
Cpsula endoscpica: para detectar hemorragias de intestino delgado.

HDB
Examen fsico/ signos de
shock. Reanminacin,
evaluacin, exmenes de
laboratorio

Tratamiento

si disponible
Angio-TAC

Hemorragia
estable

Control de
hemorragia

Preparacin rpida
(evaluar uso de SNG)

Negativo
Colonoscopia

Evaluacin
quirrgica

Colonoscopa
teraputica

si disponible
Angio-TAC

Colonoscopia

Depende de la etiologa

Hemorragia masiva

Persistencia
hemorrgica
Arteriografa
teraputica
(>0,5)

SNG
Positivo
EDA

Control de
hemorragia
Observar

H.
persistente

Enfermedad diverticular: Generalmente


consumieron AINEs previo a la hemorragia. Se
presenta como hematoquezia. El 80% de los casos
se detiene espontneamente.
Angiodisplasia: Si se confirma el lugar, debe ser
tratada.
Ectasias vasculares y Dieulafoy: Inyectoterapia +
procedimiento endoscpico (coagulacin y clips)
Colitis isqumica: angioplasta, endo-protesis o
ciruga en la arteria.
Plipos: polipectoma (clip los de tallo grande,,
Cncer de colon: tratamiento local en lesiones
incipientes, ciruga.

Ciruga
N.F.B.

INSUFICIENCIA HEPATICA AGUDA


Compromiso grave de la funcin heptica de inicio sbito en ausencia de dao heptico previo, que se manifiesta por ictericia y con
encefalopata portal dentro de las primeras ocho semanas del cuadro. Incluye a pacientes con dao heptico previo asintomticos
(Enfermedad de Wilson), reactivacin (Hepatitis B) o super infeccin por agente Delta.
Mortalidad por falla heptica
Clasificacin de Falla heptica aguda de Ogrady
fulimnante sin transplante es alta, la
Hiperaguda
Aguda
Sub aguda
mayora son jovenes previamente
sanos.
Pronstico
Moderado
Malo
Malo
Hay que determinar la causa por
Encefalopata
Si
si
Si
posibilidad de terapia especfica
(Acetaminofeno, virus herpes).
Tiempo ictericia/encefalopata
< 1 semana
>1 y <4
>4 y < 12
Recuperacin espontnea por
Edema cerebral
Frecuente
Frecuente
Infrecuente
hepatitis A y acetaminofeno es
cercana al 50%, por lo que hay que
Tpo de protrombina
Prolongado
Prolongado
Menos prolongado
tener cuidado con la indicacin de
Bilirrubina
Menos elevada
Elevada
Elevada
transplante.
Fisiopatologa: Acumulacin en la circulacin de sustancias vasodilatadores (como el NO), que se unen a la albmina y no logran
depurarse en el hgado, generando circulacin hiperdinmica caracterizada por disminucin de la RVS, aumentando GC y aumentando
transporte y consumo de oxgeno tisular.
Manifestaciones clnicas: Encefalopata heptica con edema cerebral, hipoglicemia, discrasia sangunea, compromiso hemodinmico y
falla renal aguda. Incluye las de Hepatitis Aguda (dolor, nuseas, vmitos, anorexia y posteriormente ictericia y compromiso neurolgico)
Etiologas de Falla Heptica Fulminante
Virales: Hepatotropos (A,B,C,D,E) y no hepatotropos (CMV, VHS, VEB)
Drogas: Acetaminofeno, isoniacida, cido valproico, halotano, fenitona, sulfonamidas, propiltiouracilo, diclofenaco, amiodarona
Txicos: Tetracloruro de carbono, amanita phalloides, fsforo
Vascular: Isquemia, enfermedad venooclusiva, sd de Budd-Chiari, infiltrativas (metstasis, carcinoide, leucemia, amiloidosis)
Otras: Enf. De Wilson, Hgado graso agudo del embarazo, hepatitis autoinmune, sd. De Reye, sd. HELLP

Tratamiento

Medidas generales: Cabeza elevada 30, prescindir de sedacin y uso de BZD, evitar estimulacin innecesaria
como aspiracin de secreciones, control de fiebre e hipotermia disminuyen edema cerebral.
Medidas especficas: Manitol (osmtico, reduce edema cerebral), Barbitricos (reduce hiperemia cerebral),
Ventilacin mecnica (reduce pCO2 y flujo cerebral). Tratar falla renal (aporte de albmina y plasma),
infecciones, hipoglicemia y trastornos metablicos.
Transplante: Si es necesario. Contraindicado en falla orgnica mltiple, infeccin no controlada, dao cerebral
irreversible, VIH o Neoplasia

HEPATOTOXICIDAD POR ACETAMINOFENO


Dao es dosis dependiente y aumenta en presencia de alcohol, ayuno y drogas
(CytP450). Toxicidad vara dependiendo de niveles basales de glutatin.
Manifestaciones clnicas:
Etapa I: Primeras 24h. Nuseas, vmitos, letrgica o asintomtico.
Etapa II: 24-72h. Evidencia de hepatotoxicidad en laboratorio, dolor en
hipocondrio derecho, hepatomegalia. Posible oliguria y pancreatitis.
Etapa III: 72-96h. Mxima elevacion de transaminasas (hasta 10.000) Ictericia,
encefalopata, coagulopata Posible IR por NTA
Etapa IV: 4 das a 2 semanas. Si sobreviven la etapa anterior, recuperacin. No
hay DHC por paracetamol
Manejo incial y diagnstico:
Intentar determinar dosis ingerida, tiempo de evolucin. Medir niveles en sangre
Tratamiento
Descontaminacin gastrointestinal: Carbn activado en todo paciente que se
presenta en las primeras 4 horas de ingestin y despus si hay preparados de
liberacin prolongada. Adsorbe el paracetamol
N-acetilcistena: Precursor de glutatin, limita la acumulacin de NABQUI
(mxima eficacia dentro de primeras 10h).

Acetaminofeno
90%
Conjugacin

10%
Cyt
P450

Orina

Acetaminofeno NABQUI
Sobre dosis de Acetaminofeno
Conjugacin con glutatin
(Saturable; deplecin >70%)

Acumulacin

Estrs oxidativo
Dao
hepatocelular
N.F.B.

PANCREATITIS CRNICA
Proceso inflamatorio crnico de pncreas con destruccin progresiva del parnquima, reemplazado por fibrosis difusa o
local, acompaado por atrofia y desdiferenciacin de clulas acinares, con o sin calcificacin.
Infrecuente en Chile.
Consumo crnico de alcohol (70%): Principal factor etiolgico
(despus de ms de 10 aos).
Factores de Riesgo: dieta pobre en protenas y mala nutricin
infantil (20%), y otras (10%) como la ausencia de la PSP
(litostatina).
Clculos biliares NO se relacionan con PC
Sntoma ms frecuente: dolor abdominal (hemiabdomen superior,
irradia al dorso, casi permanente, aumenta intensidad postprandial y
al da siguiente de ingerir alcohol. La ingesta de alcohol es
analgesica), nuseas, vmitos, anorexia, meteorismo. Formas ms
avanzadas involucran insuficiencia exocrina (esteatorrea), endocrina
(DM) y baja de peso. Puede evolucioanr con pseudoquistes
Examen fsico: Poco frecuente (ascitis, fstula, HDA, derrame pleural,
obstruccin duodenal)
Triada tpica: Calcificaciones, Esteatorrea, Diabetes. En 30%
Control

Mltiples episodios de
inflamacin aguda
Cascada de citocinas
Fibrosis de clulas
pancreticas

Eco abdominal

Elastasa fecal
Dudoso o
incompleto

Normal

Patolgico
Etapificacin:
Funcional

TAC
Normal

PC

esteatorrea?
Diabetes?

Morfolgica
CPRM

Diagnstico diferencial:
Cncer de Pancreas (cuadro similar, diferenciar con biopsia por puncin, citologa de cepillado y CA19-9), Fibrosis qustica
(insuficiencia pancretica en la adolescencia, realizar test de sudor)

Tratamiento Mdico

Es el tratamiento esencial

Sintomtico (si la etiologa es desconocida).


Dolor: analgsicos y/o espasmolticos convencionales, con o sin enzimas pancreticas en dosis alta. Insuficiencia
exocrina: recuperar estado nutricional normal. Con microesferas enterosolventes de enzimas pancreticas con alto
contenido de lipasa (50.000-90.000 Unidades por comida). AHH2 aumenta efectividad.
DM: Insulina en dosis bajas (porque tienden a hipoglicemia)
Abstinencia total de alcohol (no previene la progresin, pero disminuye las complicaciones y mejora el pronstico)

Tratamiento Quirrgico
Ciruga descompresiva:
- CPRE, Procedimiento de Puestow (pancreato-yeyunostoma latero-lateral), de Frey (Puestow + reseccin local cabeza de pncreas
Ciruga resectiva:
- Pancreatectoma subtotal, Operacin de Whipple
Ciruga ablativa
- Ganglionectoma, Esplacnicectoma celiaca, Esplacnicetomia transhiatal, Esplanicetoma transtorcica con vagotoma o videoscpica N.F.B.

PARASITOSIS INTESTINAL
Presencia de parsitos en intestino de diversos tipos (principalmente protozoos y helmintos). Su etiopatogenia est dada
por diversos mecanismos: dao directo a la mucosa, dficit en absorcin de nutrientes, txico alrgico, toxinas por
protozoos y en algunos casos obstruccin de la va biliar.

Amebiasis

Entamoeba hystoltica (baja prevalencia). Diarrea, a veces


Sndrome disentrico.

Diagnstico: PSD con fijador PAF


Tratamiento con Metronidazol (1,5 -2 g
diarios en 3 dosis 10 da), o Tinidazol

Balanditiasis

I. grueso. Diarrea baja. Reservorio principal es el cerdo.

Diagnstico: PSD
Tratamiento con Tetraciclina 500mg 4
veces al da 10 das, o Metronidazol

Blastocistosis

Alga marrn. Diarrea aguda (a veces crnica). Tratar si no


hay otros agentes en deposiciones.

Diagnstico: PSD
Tratamiento con Metronidazol 750mg 3
dosis por 10 das, o Cotrimoxazol

Diarrea aguda, inicialmente febril, por 5-7 das, con dolor


abdominal, nuseas y vmitos. En inmunocomprometidos
(SIDA) diarrea crnica severa, malabsorcin, obs. a biliar
Diarrea aguda (nios), poco prevalente en Chile. Buscar en
diarrea del viajero prolongada. En inmunocomprometidos
igual que Cryptosporidiosis
Diarrea aguda severa, dolor abdominal, deshidratacin,
CEG, baja de peso. En inmunocomprometidos diarrea
crnica igual que Cryptosporidiosis. Mucha Eosinofilia

Diagnstico: Ziehl Neelsen


Tratamiento: Nitazoxanida 500mg.
Inmunocomprometidos: no hay aprobado
Diagnstico: Ziehl Neelsen
Tratamiento: Cotrimoxazol 160/800mg 2
dosis 7-10 das, o Ciprofloxacino
Diagnstico: Ziehl Neelsen
Tratamiento: Cotrimoxazol 160/800mg 2
dosis 7-10 das, duplicar en Inmunoc.

Giardiasis

I. Delgado. Produce diarrea aguda en nios y adultos,


ocasionalmente intermitente. Prevalencia en jardines
infantiles

Diagnstico: PSD
Tratamiento con Metronidazol 750mg 3
dosis 7 das, o Tinidazol

Microsporidiosis

En inmunocomprometidos diarrea crnica severa o


cuadros graves. Buscarlo en pacientes con SIDA o
CD4 < 100/mm3

Diagnstico: Tincin tricrmica


Tratamiento con Albendazol (algunos
responden)

Sarcocystosis

Infrecuente. Al ingerir carne de vacuno o cerdo poco


cocidas. Similar a isosporosis

Medidas sintomticas

Cryptosporidiosis

Cyclosporosis

Isosporosis

Anisakiasis
Ascariasis

Por ingesta de pescado crudo. Se pueden incrustar,


producen dolor intenso, vmitos, perforan intestino. Se
elimina por boca con vmitos.
Ms prevalente en nios de reas rurales del sur del pas.
Sntomas respiratorios o digestivos inespecficos, segn su
etapa del ciclo

Difilobotriasis

Por ingesta de pescado crudo. Spintomas inespecficos y


anemia megaloblstica (3%). En brotes familiares

Hymenolepiasis

Principalmente en nios. Provoca sntomas digestivos


inespecficos

Oxiuriasis

Frecuente. Prurito anal, nasal o genital por vulvovaginitis.


Tiene caracterstica familiar.

Teniasis

Por consumo de carne insuficientemente cocida de vacuno


o cerdo. Ms frecuente en adulto. Sntomas inespecficos,
eliminacin de progltidas

Diagnstico: Obs. Endoscpica


Extraccin con pinza de biopsia en
gstrica, quirrgica en intestinal.
Diagnstico: PSD
Tratamiento con Albendazol 400mg una
vez, o Mebendazol
Diagnstico: PSD
Tratamiento con Praziquantel 5-10mg/kg
una vez
Diagnstico: PSD
Tratamiento con Praziquantel 25mg/kg
una vez
Diagnstico: Test de Graham
Tratamiento con Albendazol 400mg por
una vez, o Mebendazol
Diagnstico: PSD
Tratamiento con Praziquantel 10mg/kg
una vez
N.F.B.