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Mundial da Sade
Segunda edio
978 92 4 854843 7
Organizao
Mundial da Sade
Abortamento seguro:
Orientao tcnica e de polticas
para sistemas de sade
Segunda edio
Organizao
Mundial da Sade
Agradecimentos
A OMS agradece pelas contribuies tcnicas dos especialistas externos que participaram na consulta
inicial on line, na consulta tcnica e na reviso desta publicao
(No Anexo 4 so apresentados os dados dos participantes e dos revisores externos adicionais).
A traduo para o portugus foi realizada por Silvia Pieyro Trias.
A reviso mdica da traduo foi realizada por Suzanne Serruya, Assessora Regional de Sade Sexual
e Reprodutiva e Ricardo Fescina, Chefe da Unidade e Diretor do CLAP/SMR (Centro Latinoamericano de
Perinatologia/Sade da Mulher e Reprodutiva).
Fonte de financiamento
O desenvolvimento desta publicao esteve apoiado pelo Programa das Naes Unidas para o
Desenvolvimento (PNUD )-, pelo Fundo de Populao das Naes Unidas (UNFPA), pela Organizao
Mundial da Sade (OMS) e pelo Programa Especial de Pesquisa, Desenvolvimento e Treinamento em
Pesquisas em Reproduo Humana (HRP).
ii
Abreviaturas
D&C
D&E
dilatao e evacuao
AEV
BPF
HIV
DAN
CIPD
DIU
dispositivo intrauterino
I.V.
KCl
cloreto de potssio
DUM
AMIU
ONG
organizao no governamental
PG prostaglandina
Rh
ITR
DST
ONU
EUA
OMS
iii
Definies utilizadas
neste documento
yy Durao ou idade gestacional da gravidez
(gestao): a quantidade de dias ou semanas a
partir da data do primeiro dia da ltima
menstruao (DUM) nas mulheres com ciclos
regulares (no caso das mulheres com ciclos
irregulares, talvez seja necessrio determinar a
idade gestacional mediante um exame fsico ou
uma ultrassonografia). Em geral, considera-se que
o primeiro trimestre constitui as primeiras 12 ou 14
semanas da gravidez (ver a Tabela 1)
Dias de gestao
<1
0a6
7 a 13
14 a 20
21 a 27
28 a 34
35 a 41
42 a 48
49 a 55
56 a 62
63 a 69
10
70 a 76
11
77 a 83
12
84 a 90
13
91 a 97
14
98 a 104
iv
yy Comentrios/recomendaes gerais: a
interpretao do organismo de superviso do
tratado com relao ao contedo das disposies
referentes aos direitos humanos, sobre questes
temticas ou seus mtodos de trabalho. Os
comentrios gerais tm por objetivo deixar claro
quais as obrigaes de notificao dos Estados
com respeito a certas disposies e sugerem
enfoques para implementar as disposies do
tratado.
yy Observaes finais: depois da apresentao
do relatrio de um Estado e aps um dilogo
construtivo com o Estado que faz parte
do convnio em particular, os organismos
de superviso de um tratado emitem suas
observaes finais ao Estado que apresentou o
relatrio, e estas so compiladas em um relatrio
anual que enviado Assembleia Geral das
Naes Unidas.
yy Tratado regional de direitos humanos: os Estados
adotaram tratados de direitos humanos na frica,
Amrica, Europa e Oriente Mdio. Os organismos
regionais de direitos humanos, como a Unio
Africana, a Organizao dos Estados Americanos,
o Conselho da Europa, a Unio Europeia e
a Liga dos Estados rabes supervisionam o
cumprimento dos tratados pelos Estados. Na
atualidade, no existem tratados regionais de
direitos humanos no Sudeste Asitico ou no
Pacfico Ocidental. No Anexo 7 foi includa uma
lista de tratados regionais de direitos humanos.
vi
NDICE
Resumo executivo
10
Antecedentes
10
Mtodos
10
12
12
Divulgao do manual
12
13
Captulo1
16
17
1.1Antecedentes
17
18
1.3Gravidez e abortamento
19
19
22
23
26
Captulo2 30
Ateno clnica para as mulheres em situao de abortamento
31
32
2.2Mtodos de abortamento
37
52
Captulo3 62
Planejamento e gesto da ateno para um abortamento seguro
63
3.1Introduo
64
3.2Rede de servios
64
65
69
72
3.6Financiamento
79
80
vii
Captulo4 86
Aspectos jurdicos e polticos
4.1A sade da mulher e os direitos humanos
87
87
90
98
Anexo1
Lacunas na pesquisa identificadas durante a consulta tcnica
105
Anexo2
Perguntas e resultados finais relacionados com o sistema GRADE
106
Anexo3
Critrios padro do sistema GRADE para classificar a evidncia
109
Anexo4
Participantes da consulta tcnica
110
Anexo5
Recomendaes da consulta tcnica para a segunda edio de
Abortamento seguro: orientao tcnica e de polticas para sistemas de sade 113
Anexo6
Critrios mdicos de elegibilidade para o uso de anticoncepcionais ps-abortamento
120
Anexo7
Principais tratados regionais e internacionais de direitos humanos
viii
122
RESUMO EXECUTIVO
QUADRO 1
QUADRO2
Para gravidez com uma idade gestacional de entre 9 e 12 semanas (63 a 84 dias)
O mtodo recomendado para o abortamento farmacolgico de 200 mg de mifepristone administrado por
via oral seguida de 800 g de misoprostol administrado por via vaginal entre 36 e 48 horas mais tarde. As
doses posteriores de misoprostol devem ser de 400 g como mximo, e devem ser administradas por via
vaginal ou sublingual, a cada trs horas, com um mximo de quatro doses adicionais, at que o produto da
concepo seja expulso.
(Fora da recomendao: fraca.
(Qualidade da evidncia baseada em um ensaio aleatorizado controlado e em um estudo observacional: baixa).
Ver tambm: Anexo 5, Recomendao 3, pgina 114.
Para gravidez com uma idade gestacional maior a 12 semanas (84 dias)
O mtodo recomendado para o abortamento farmacolgico 200 mg de mifepristone administrado por
via oral acompanhada de doses repetidas de misoprostol entre 36 e 48 horas mais tarde.
[Ver as notas a seguir para conhecer as posologias e as vias de administrao do misoprostol].
Continuao do Quadro 2
Para gravidez com uma idade gestacional maior que 12 semanas (84 dias)
O mtodo de eleio para o abortamento farmacolgico o uso de 400 g de misoprostol administrado
por via vaginal ou sublingual, repetido cada trs horas com um mximo de cinco doses
(Fora da recomendao: forte.
Qualidade da evidncia baseada em um ensaio aleatorizado controlado: de baixa a moderada).
yy No caso de gestaes com mais de 24 semanas, necessrio reduzir a dose de misoprostol devido
maior sensibilidade do tero s prostaglandinas, porm, a falta de estudos clnicos impede realizar
recomendaes especficas de posologia.
Ver tambm: Anexo 5, Recomendao 6, pginas 115 y 116.
QUADRO3
QUADRO4
Todas as mulheres submetidas dilatao e evacuao (D&E) com uma gravidez de mais de 14
semanas de gestao devem se submeter preparao do colo uterino antes do procedimento.
(Fora da recomendao: forte. .
Qualidade da evidncia baseada em ensaios randomizados controlados: de baixa a moderada).
yy Os mtodos recomendados para a preparao do colo uterino antes da dilatao e evacuao (D&E)
depois das 14 semanas de gestao so os dilatadores osmticos ou o misoprostol.
(Fora da recomendao: forte.
Qualidade da evidncia baseada em ensaios randomizados controlados: moderada).
Ver tambm: Anexo 5, Recomendao 8, pgina 117.
Continuao do Quadro 4
Profilaxia antibitica
Todas as mulheres que se submeterem a um abortamento cirrgico, independentemente do risco de
doena inflamatria plvica, devem receber profilaxia antibitica antes da cirurgia ou durante a mesma.
(Fora da recomendao: forte.
Qualidade da evidncia baseada em ensaios randomizados controlados: moderada).
Ver tambm: Anexo 5, Recomendao 11, pgina 118.
Controle da dor
A todas as mulheres devem ser oferecidos medicamentos para aliviar a dor como parte da rotina (por exemplo,
antiinflamatrios no esteroides) para a realizao de um abortamento farmacolgico ou cirrgico.
No se recomenda a anestesia geral em forma de rotina para o abortamento por aspirao a vcuo ou para
dilatao e evacuao (D&E).
Fora da recomendao: forte.
Qualidade da evidncia baseada em ensaios randomizados controlados: baixa).
Notas: sempre devem ser oferecidos medicamentos para o alvio da dor no caso de um abortamento
farmacolgico ou cirrgico, e devem ser administrados sem atrasos para todas as mulheres que assim o
desejarem. Na maioria dos casos, os analgsicos, a anestesia local ou a sedao consciente complementada
com umas palavras tranquilizadoras so suficientes. Contudo, a necessidade de controle da dor aumenta com a
idade gestacional.
Ver tambm: Anexo 5, Recomendao 14, pgina 118.
QUADRO5
Seguimento
No existe uma necessidade mdica estabelecida para realizar uma visita de seguimento de rotina
depois de um abortamento cirrgico sem complicaes ou de um abortamento farmacolgico com
mifepristone seguido de misoprostol. Contudo, preciso informar as mulheres que contam com
servios adicionais disponveis caso precisem ou se assim o desejarem
(Fora da recomendao: forte.
Qualidade da evidncia baseada em estudos observacionais e evidncia indireta: baixa).
Ver tambm: Anexo 5, Recomendao 9, pgina 117.
Abortamento incompleto
Se o tamanho do tero no momento do tratamento for equivalente a uma gravidez com uma idade
gestacional de 13 semanas ou menos, recomendada a aspirao a vcuo intra-uterina ou o tratamento
com misoprostol para as mulheres com um abortamento incompleto. O regime recomendado com
misoprostol uma dose nica administrada por via sublingual (400g) ou oral (600g).
(Fora da recomendao: forte.
Qualidade da evidncia baseada em ensaios randomizados controlados: baixa).
Ver tambm: Anexo 5, Recomendao 10, pgina 117.
QUADRO6
QUADRO7
10
Mtodos
Este documento foi preparado de acordo com
os padres da OMS e os requerimentos para
elaborao do manual de orientao. Em resumo,
este processo incluiu o seguinte: a identificao de
perguntas e de resultados prioritrios; a recuperao,
avaliao e sntese da evidncia; a formulao de
recomendaes; e o planejamento da divulgao,
implementao, avaliao do impacto e atualizao.
O quadro profissional do Departamento de Sade
Reprodutiva e Pesquisa da OMS (Secretaria da OMS)
iniciou a identificao de perguntas prioritrias para
as recomendaes e elaborou o rascunho de uma
lista de perguntas e resultados relacionados com os
cuidados para um abortamento seguro, considerando
os dados novos a partir da publicao inicial do
manual em 2003 (2), fornecendo tambm respostas s
opinies solicitadas aos usurios do manual.
Foi organizado um painel global de partes
interessadas internacionais, dentre as quais estavam
profissionais da sade, diretores de programas
sanitrios, pesquisadores, metodlogos, advogados
de direitos humanos e defensores da sade da mulher
e dos direitos humanos com o fim de revisarem e
estabelecerem as prioridades das perguntas e os
resultados do rascunho, que incluam questes
clinicas, tcnicas e programticas. A consulta inicial
foi realizada por meios eletrnicos e os membros da
Secretaria da OMS se ocuparam de revisar todas
as respostas. Neste documento so includas as
perguntas e os resultados considerados crticos
para serem classificados segundo o enfoque do
sistema Grading of Recommendations, Assessment,
Development and Evaluation (GRADE), sistema que
fornece informao clara e concisa tanto sobre
a qualidade da evidncia, quanto sobre a fora
da recomendao. A lista das perguntas finais,
consideradas para as tabelas e os resultados segundo
o sistema GRADE, apresentada no Anexo 2.
11
12
Divulgao do documento
Da mesma forma como ocorreu com a primeira
edio da publicao, sua divulgao ser feita com
a distribuio da verso impressa e com uma srie de
oficinas regionais organizadas para aplicar questo
do abortamento inseguro o Enfoque Estratgico
da OMS para fortalecer as polticas e os programas
de sade sexual e reprodutiva (23). O objetivo das
oficinas ser desenvolver propostas baseadas no
manual que sirvam para fortalecer os cuidados para
um abortamento seguro dentro dos programas de
sade sexual e reprodutiva. As oficinas vo incluir
equipes nacionais pr-selecionadas formadas por
representantes de ministrios/departamentos de
sade, vrios profissionais de sade, diretores
de programas, e representantes de ONGs, de
associaes profissionais e de organismos da ONU.
Avaliar o impacto dos manuais publicados uma
tarefa desafiante. Com esta inteno, planejamos
supervisar a quantidade de pedidos feitos pelos
pases para obter ajuda com
13
Referncias
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
14
15
Captulo1
Ateno
Abortamento
um abortamento
seguro:seguro:
Orientao
os fundamentos
Tcnica e delgicos
Polticasdo
para
ponto
Sistemas
de vista
deda
Sade
sade pblica
Ateno
e dos
para
direitos
um abortamento
humanos seguro: os fundamentos lgicos do
16 para
ponto de vista da sade pblica e dos direitos humanos
Captulo1
Ateno para um abortamento seguro: os fundamentos lgicos
do ponto de vista da sade pblica e dos direitos humanos
Resumo
yy Cada ano, calcula-se que so realizados 22
milhes de abortamentos inseguros. Quase
todos os abortamentos inseguros (98 %) ocorrem
em pases em desenvolvimento. A quantidade
total de abortamentos inseguros aumentou de
20 milhes em 2003 para aproximadamente
22 milhes em 2008, embora a taxa global de
abortamentos inseguros no tenha se modificado
desde o ano 2000.
yy Aproximadamente 47 000 mortes relacionadas
com a gravidez so provocadas por complicaes
derivadas de um abortamento inseguro. Estima-se
tambm que 5 milhes de mulheres passam a
sofrer de disfunes fsicas e/ou mentais como
resultado das complicaes decorrentes de um
abortamento inseguro.
yy Os impressionantes avanos no uso de
anticoncepcionais acarretaram uma reduo na
quantidade de gravidezes no desejadas, porm,
no eliminaram a necessidade de se ter acesso a
um abortamento seguro. Prev-se que umas 33
milhes de usurias de anticoncepcionais, isto
, usando mtodos anticoncepcionais, fiquem
anualmente grvidas acidentalmente. Algumas
destas gravidezes acidentais so finalizadas
mediante abortamentos induzidos, e as restantes
iro gerar bebs no planejados
1.1Antecedentes
17
18
19
70
Asia
62
60
56
50
50
40
36
29
27
30
20
20
10
0
14
9
8
2
Nascimentos
Abortamentos
inseguros
Mortes por
abortamentos inseguros
20
10
Parto a termo
8,9
3,4
1,7
0,4
0,2
Cirrgico <9semanas
0,1
0
4
6
8
Mortes (cada 100 000 casos)
10
12
520
frica Subsahariana
460
frica
160
Asia
Europa Oriental
30
30
0
100
200
300
400
500
Mortes (cada 100.000 abortamentos inseguros)
600
21
1.5Uso de anticoncepcionais,
gravidez acidental e necessidades de
planejamento familiar insatisfeitas
O predomnio do uso de qualquer mtodo
anticoncepcional entre as mulheres em idade frtil (de
15 a 49 anos) casadas ou em unio estvel foi de 63 %
no plano mundial em 2007 (34). O uso de um mtodo
moderno foi aproximadamente 7 % mais baixo, com
56 %. O predomnio de mtodos anticoncepcionais
aumentou em todo o mundo e em todas as regies, e
ainda assim continua sendo baixo na frica, com 28 %
considerando todos os mtodos e 22 % considerando
apenas os mtodos modernos (ver a Figura 1.4). O
predomnio inclusive inferior na frica Subsaariana,
onde o uso de qualquer mtodo anticoncepcional foi
de 21 % em 2007, j o uso de mtodos modernos
foi de 15 %. Pelo contrrio, o predomnio do uso de
qualquer mtodo foi maior a 66 % na Europa, Amrica
do Norte, sia e Amrica Latina e o Caribe.
O uso de mtodos anticoncepcionais modernos
provocou uma reduo na incidncia e no predomnio
de abortamentos induzidos, inclusive nos lugares
Figura1.4 Porcentagem de mulheres casadas ou em unio estvel que usam qualquer mtodo
anticoncepcional ou um mtodo anticoncepcional moderno, 2007
56,1
Todo o mundo
58,6
Regies desenvolvidas
55,7
Regies em desenvolvimento
21,9
frica
Mtodo moderno
Qualquer mtodo
62,9
69,7
61,7
28
61,1
Asia
67
64,3
56,3
Europa
Amrica do Norte
0
10
20
30
40
%
50
60
71,7
70,5
68,5
72,9
70
80
22
23
Taxa estimada
de falha do
mtodo (uso
tpico), %a
Nmero de
usurias, em
milharesb
Esterilizao
feminina
0,5
232564
1163
Esterilizao
masculina
0,15
32078
48
Injetveis
0,3
42389
127
Dispositivo
intrauterino (DIU)
0,8
162680
1301
Plulas
5,0
100816
5041
Preservativo
masculino
14
69884
9784
Barreira vaginal
20
2291
458
Abstinncia
peridica
25
37806
9452
Coito interrompido
19
32078
6095
Total
4,7
712586
33469
Os clculos de Trussell (51) esto baseados em dados dos EUA. As taxas de falha estimadas no uso tpico cobrem o
fracasso do mtodo e o fracasso do usurio que utiliza o mtodo anticoncepcional em condies tpicas.
Sobre a base da quantidade estimada de mulheres de entre 15 e 49 anos, casadas ou em unio estvel em 2007, e da
porcentagem pelo uso de um mtodo anticoncepcional especfico (34).
24
Tabela 1.2 Circunstncias nas quais o abortamento permitido (% de pases) por regio e subrregio, 2009
Pas ou rea
Para
salvar a
vida da
mulher
Para
preservar
a sade
fsica
Para
Estupro Anomalia
Motivos
Exclusiva
Quantidade
preservar ou incesto
sociais
ou
solicitao
da
de pases
fetal
a sade
econmicos
mulher
grave
mental
Todos os pases
97
67
63
49
47
34
29
195
Pases
desenvolvidos
96
88
86
84
84
80
69
49
Pases
em desenvolvimento
97
60
55
37
34
19
16
146
frica
100
60
55
32
32
53
frica Oriental
100
71
65
18
24
17
frica Central
100
33
22
11
11
frica
Septentrional
100
50
50
33
17
17
17
frica Meridional
100
80
80
60
80
20
20
frica Ocidental
100
63
56
50
44
16
100
63
61
50
54
39
37
46
sia Oriental
100
100
100
100
100
75
75
sia
Centromeridional
100
64
64
57
50
50
43
14
Sudeste asitico
100
55
45
36
36
27
27
11
Asia Ocidental
100
59
59
41
59
29
29
17
Amrica Latina
e o Caribe
88
58
52
36
21
18
33
O Caribe
92
69
69
38
23
23
13
sia
Amrica Central
75
50
38
25
25
25
13
Amrica do Sul
92
50
42
42
17
12
Oceaniaa
100
50
50
14
14
Foram excludos o Japo, a Austrlia e a Nova Zelndia da recontagem regional, porm foram includos no total dos pases desenvolvidos.
25
26
Referncias
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
16. Miller S et al. Misoprostol and declining abortionrelated morbidity in Santo Domingo, Dominican
Republic: a temporal association. British Journal of
Obstetrics and Gynaecology, 2005, 112:12911296.
8.
9.
27
28
29
Captulo2
Ateno
para mulheres
situao Tcnica
de abortamento
Abortamento
seguro:em
Orientao
e de Polticas para Sistemas de Sade
30 clnica
Captulo2
Ateno clnica para mulheres em situao de abortamento
Resumo
Neste captulo abordada, em forma breve, a ateno
clnica para as mulheres antes, durante e depois de
se submeterem a um abortamento. No documento da
OMS Manual de ateno clnica ao abortamento seguro
indica-se de forma detalhada como oferecer cuidados
clnicos s mulheres em situao de abortamento.
A base da evidncia das seguintes recomendaes
est disponvel em forma de tabelas, de acordo com
a graduao da qualidade das evidncias e fora
das recomendaes (GRADE), com acesso on line.
A descrio da metodologia do sistema GRADE
apresentada na seo sobre Mtodos deste
documento (pginas 10-11). As tabelas do GRADE
esto disponveis em: www.who.int/reproductivehealth/
publications/ unsafe_abortion/rhr_12_10.
Mtodos de abortamento
yy A seguir os mtodos recomendados para o
abortamento durante o primeiro trimestre:
Aspirao a vcuo intrauterina manual ou eltrica,
para gravidezes de at 12 a 14 semanas de
gestao (tabelas do sistema GRADE 36 e 37);
Mtodo de abortamento farmacolgico,
especificamente, mifepristone por via oral
seguido de uma dose nica de misoprostol, para
gravidezes de at 9 semanas de gestao (63
dias) (tabelas do sistema GRADE 30-32);
mtodo de abortamento farmacolgico para
gravidez de mais de 9 semanas de gestao (63
dias): mifepristone por via oral seguido de doses
repetidas de misoprostol (tabelas do sistema
GRADE 94-121); ou
31
32
33
2.1.3Testes laboratoriais
Na maioria dos casos, os profissionais de sade
s precisam da informao obtida atravs dos
antecedentes da mulher e do exame fsico para
confirmar a gravidez e estimar a idade gestacional.
Os testes laboratoriais para corroborar a gravidez
podem no ser necessrios, a menos que os sinais
tpicos de gravidez no estejam claramente presentes
e o profissional no tenha certeza do diagnstico.
Entretanto, a realizao desses testes no deve
obstaculizar nem atrasar a evacuao uterina.
Os testes laboratoriais de rotina no constituem um
pr-requisito para os servios relacionados com
o abortamento. A deteco de anemia mediante a
medio dos nveis de hemoglobina ou hematcrito
pode ser til ao comear um tratamento nos casos
isolados de hemorragia no momento do abortamento
ou depois do procedimento. Sempre que for
34
2.1.4Ultrassonografia
para realizar um abortamento (3-5) (tabelas
do GRADE 122-124). Estando disponvel, uma
ultrassonografia pode ajudar a identificar uma
gravidez intrauterina e descartar uma gravidez
ectpica a partir das seis semanas de gestao
(6). Tambm pode servir para determinar a
idade gestacional e diagnosticar patologias ou a
inviabilidade da gravidez. Alguns profissionais de
sade consideram a tecnologia til antes de uma
D&E ou depois dela. Onde as ultrassonografias so
utilizadas, os centros de sade devem contar, se
possvel, com reas separadas para que o exame
seja realizado em local diferente daquele reservado
para as mulheres em acompanhamento pr-natal.
2.1.6Gravidez ectpica
A gravidez ectpica incomum, porm, potencialmente
mortal, ocorrendo em 1,5 % a 2 % das gravidezes.
Os sinais e sintomas sugestivos ou indicativos de
uma gravidez extrauterina incluem tamanho uterino
menor do que o previsto para a idade gestacional;
dor ao mover o colo uterino, dor abdominal inferior,
especialmente se est acompanhada de hemorragia
vaginal ou de metrorragia; tonturas ou desmaios;
palidez; e, em algumas mulheres, massa anexial. Se
houver suspeita de uma gravidez ectpica, essencial
confirmar imediatamente o diagnstico e iniciar o
tratamento ou transferir a mulher, o mais rpido
possvel, para um servio que tenha a capacidade
de prover o tratamento. (11). A inspeo do tecido
aspirado depois de um abortamento cirrgico
praticamente elimina o risco de no detectar uma
gravidez ectpica (ver a Seo 2.2.4.5).
Deve destacar-se que o diagnstico de uma gravidez
ectpica mais difcil durante um mtodo de
abortamento farmacolgico, ou depois deste, devido
similaridade dos sintomas (12). Mesmo assim, o
mifepristone ou o misoprostol no so tratamentos para
a gravidez ectpica, que, se fosse o caso, continuaria
avanando. Portanto, a equipe de atendimento mdico
deve estar especialmente atenta para detectar os
sinais de uma gravidez ectpica durante o exame
plvico, observando se o tero est menor do que
o previsto de acordo com a DUM da mulher, de dor
ao mover o colo uterino ou de presena de massa
anexial (13). Deve-se orientar s mulheres no sentido de
procurar assistncia mdica de imediato na presena
de sintomas indicativos de uma gravidez ectpica,
como dor abdominal severa e cada vez mais intensa,
principalmente quando se produz de um lado s.
Se as caractersticas clnicas (por exemplo,
antecedentes de gravidez ectpica prvia ou doena
inflamatria plvica, discrepncia entre as datas
2.1.7Isoimunizao Rh
Em 1961, nos EUA, a recomendao era que todas
as mulheres com fator Rh negativo recebessem
imunizao passiva com imunoglobulina Rh dentro
das 72 horas posteriores ao abortamento (15).
Entretanto, ainda no existe evidncia conclusiva sobre
a necessidade de ser aplicada esta medida depois
de um abortamento induzido precocemente (16). Nos
centros de sade onde existe um predomnio alto de
mulheres com fator Rh negativo, e a imunoglobulina
Rh proporcionada como procedimento de rotina, ela
deve ser administrada no momento do abortamento.
possvel reduzir a dose de imunoglobulina Rh de 300 g
(a dose administrada depois de um parto a termo) a 50
g na gravidez com menos de 12 semanas de gestao
(17). A determinao do fator Rh no constitui um prrequisito para os servios de abortamento onde no
estiver disponvel ou onde o predomnio de mulheres
com fator Rh negativo for baixo.
Na gravidez com uma idade gestacional de at 9
semanas (63 dias), o risco terico de sensibilizao
Rh com um abortamento farmacolgico muito
baixo (17). Em consequncia, a determinao do
fator Rh e a administrao de profilaxia anti-D
no so considerados pr-requisitos para um
abortamento farmacolgico precoce (12). Se houver
disponibilidade de imunoglobulina Rh, recomenda-se
sua administrao s mulheres com fator Rh negativo
submetidas a um abortamento farmacolgico
no mesmo momento em que for administrada a
prostaglandina (18). No caso das mulheres que utilizem
misoprostol em sua residncia, a imunoglobulina Rh
pode ser administrada juntamente com o mifepristone.
35
2.1.8Informao e aconselhamento
Fornecer informao parte essencial da ateno
ao abortamento de boa qualidade (19). Cada mulher
grvida que pensa em fazer um abortamento deve
receber informao pertinente e adequada e deve
receber assessoria de um profissional de sade
capacitado, com conhecimentos integrais e experincia
nos diferentes mtodos de abortamento. importante
fornecer informao a cada mulher, independentemente
de sua idade ou das circunstncias, de uma forma que
possa ser compreendida, para lhe permitir tomar suas
prprias decises com relao ao abortamento e, sobre
qual mtodo aplicar.
A informao, o aconselhamento e o procedimento
de abortamento devem ser oferecidos assim que
possvel sem atrasos indevidos. No Captulo 3 so
apresentados os detalhes sobre a capacitao
e outros requerimentos do profissional de sade
relacionados com o fornecimento de informao e
aconselhamento, includos os padres ticos.
36
2.2Mtodos de abortamento
Resumo
Os mtodos de abortamento mais adequados
diferem conforme o estgio da gravidez. Os mtodos
que se apresentam no resumo so mais indicativos
do que prescritivos em relao aos limites de
tempo. Por exemplo, a maioria dos profissionais
treinados pode praticar uma aspirao a vcuo at
as 12 semanas de gravidez, enquanto que outros
com experincia suficiente e acesso a cnulas de
tamanho adequado podem usar este procedimento
de maneira segura para finalizar uma gravidez de at
15 semanas (3).
Foi ampliada a disponibilidade de mtodos
farmacolgicos seguros e eficazes para induzir o
abortamento devido a um aumento do registro e do
uso do mifepristone e do misoprostol (mapas globais
de registro de mifepristone e misoprostol disponveis
em: www.gynuity.org). O conhecimento sobre estes
frmacos, e seu uso correto, includo o uso exclusivo
de misoprostol quando no se pode ter acesso ao
mifepristone, importante para quem planeja e
dirige programas, para os profissionais de sade e
os farmacuticos, j que estes frmacos fazem parte
dos sistemas de sade.
37
38
2.2.2.2Anestesia
Quando preciso dilatar o colo uterino para um
abortamento cirrgico, aplica-se, normalmente, um
bloqueio paracervical com anestesia local, como
a lidocana de ao rpida, injetada por debaixo
da mucosa cervical, em torno do colo uterino. As
vantagens de se aplicar anestesia local ao invs
de anestesia geral incluem a reduo dos riscos e
as complicaes do procedimento, um tempo de
recuperao mais rpido e um maior sentido
39
40
2.2.4.2Dilatao e curetagem
A D&C implica dilatar o colo uterino com dilatadores
mecnicos ou agentes farmacolgicos e usar curetas
afiadas de metal para raspar as paredes do tero.
A D&C menos segura do que a aspirao a
vcuo (61) e consideravelmente mais dolorida
para a mulher (62). Portanto, a aspirao a vcuo
deve substituir a D&C. As taxas de complicaes
importantes com a D&C so duas a trs vezes mais
altas do que com a aspirao a vcuo (3). Um ensaio
controlado randomizado que comparou a D&C com
a aspirao a vcuo revelou que, at as 10 semanas
desde a DUM, a aspirao a vcuo mais rpida e
est associada a menor perda de sangue que a D&C
(63, 64).
Onde ainda for praticada, devem-se envidar esforos
para substituir a D&C por aspirao a vcuo, a fim de
melhorar a segurana e qualidade do atendimento
s mulheres. Nos lugares onde no so oferecidos
servios de abortamento, deve ser introduzida a
aspirao a vcuo e no a D&C. Nos lugares onde
ainda no foi introduzida a aspirao a vcuo, os
diretores devem garantir a observao dos protocolos
correspondentes para o tratamento da dor e que o
procedimento de D&C esteja em mos de pessoal
bem capacitado e sob superviso adequada.
2.2.4.3Dilatao e evacuao
A D&E se aplica depois das 12 ou 14 semanas
de gravidez. Naqueles lugares onde se dispe
de profissionais capacitados e experientes a
tcnica cirrgica mais eficaz e segura para gravidez
avanada (3). A D&E requer a preparao do colo
uterino com dilatadores osmticos ou agentes
farmacolgicos (ver a Seo 2.1) e a evacuao do
tero mediante AEV com uma cnula de 12 a 16
mm de dimetro e tenculos longos. Dependendo
41
42
QUADRO2.1
Dose, intervalo e vias de administrao de mifepristone seguido de misoprostol
Para gravidez com uma idade gestacional de at 9 semanas (63 dias)
yy 200 mg de mifepristone por via oral.
yy Recomenda-se que a administrao de misoprostol ocorra entre 1 e 2 dias (24 a 48 horas) depois
do mifepristone.
yy Em caso de via vaginal, bucal ou sublingual, a dose recomendada de misoprostol de 800 g.
yy Em caso de administrao oral, a dose recomendada de misoprostol de 400 g.
yy Em caso de gestaes de at 7 semanas (49 dias), o misoprostol pode ser administrado por via
vaginal, bucal, sublingual ou oral. Depois da 7 semana de gestao, no deve ser empregada a
administrao oral de misoprostol.
yy Em caso de gestaes de at 9 semanas (63 dias), o misoprostol pode ser administrado por via
vaginal, bucal ou sublingual.
Para gravidez com uma idade gestacional entre 9 e 12 semanas (63 a 84 dias)
yy 200 mg de mifepristone por via oral, seguido, 36 a 48 horas depois, de:
yy 800 g de misoprostol por via vaginal administrado em um centro de sade. possvel administrar
um mximo de quatro doses adicionais de 400 g de misoprostol com intervalos a cada trs horas,
por via vaginal ou sublingual.
Para gravidez com uma idade gestacional maior a 12 semanas (>84 dias)
yy 200 mg de mifepristone por via oral, seguido, 36 a 48 horas depois, de,:
yy 400 g de misoprostol por via oral ou 800 g por via vaginal seguido de 400 g de misoprostol por
via vaginal ou sublingual a cada trs horas com um mximo de cinco doses, administradas em
um centro de sade. No caso de gravidez com uma idade gestacional superior s 24 semanas,
necessrio reduzir a dose de misoprostol devido a uma maior sensibilidade do tero s
prostaglandinas, porm, a falta de estudos clnicos impede realizar recomendaes de posologia
especficas.
43
44
45
46
2.2.6.1Continuao da gravidez
possvel que o abortamento fracasse e a
gravidez continue nas mulheres submetidas a um
abortamento cirrgico ou farmacolgico, sendo,
entretanto mais frequente depois dos procedimentos
farmacolgicos. preciso oferecer s mulheres que
continuam com os sintomas de gravidez ou que
apresentem sinais clnicos de falha de abortamento
a opo de se submeterem a um procedimento de
evacuao uterina assim que possvel (19).
2.2.6.2Abortamento incompleto
O abortamento incompleto no comum quando
o procedimento realizado mediante a aspirao
a vcuo por um profissional devidamente
treinado. mais comum que ocorra com mtodos
farmacolgicos de abortamento (56). Os sintomas
frequentes incluem sangramento vaginal e dor
abdominal, e possvel que haja sinais de infeco.
Tambm devemos suspeitar de abortamento
incompleto se, ao examinar visualmente o tecido
aspirado, durante o abortamento cirrgico, o mesmo
no estiver de acordo com a idade gestacional
estimada. O pessoal de todos os servios de sade
deve estar treinado e equipado para tratar um
abortamento incompleto evacuando novamente
o tero, prestando especial ateno a possveis
hemorragias que poderiam causar anemia ou infeco
e que requereriam um tratamento antibitico.
2.2.6.3Hemorragia
A hemorragia pode ser resultado da reteno do
produto da concepo, trauma ou dilacerao
do colo uterino, uma coagulopatia ou, raramente,
de perfurao uterina. Dependendo da causa, o
tratamento adequado pode incluir repetio de
esvaziamento uterino e administrao de frmacos
uterotnicos para deter o sangramento, administrao
intravenosa de lquidos e, em casos graves,
transfuses de sangue, substituio dos fatores de
coagulao, laparoscopia ou laparotomia exploratria.
Devido baixa incidncia de hemorragia usando
aspirao a vcuo, em geral, no so necessrios
frmacos oxitcicos, entretanto, talvez possam
ser necessrios em caso de D&E. esperado que
47
2.2.6.4Infeco
As infeces raramente ocorrem se o abortamento
for realizado apropriadamente. Entretanto, o trato
genital mais sensvel s infeces ascendentes
quando o colo do tero est dilatado depois de
um abortamento ou parto. Sinais e sintomas
frequentes de infeco incluem febre ou calafrios,
corrimento vaginal ou cervical com odor ftido, dor
abdominal ou plvica, metrorragia ou sangramento
vaginal por perodo prolongado, sensibilidade
uterina ou leucocitose. Sempre que uma infeco
diagnosticada, os profissionais de sade devem
administrar antibiticos e, se a provvel causa da
infeco for reteno do produto da concepo,
deve-se esvaziar o tero novamente. Mulheres com
infeces graves podem requerer hospitalizao.
Como analisamos na Seo 2.1.5, tem-se verificado
que a prescrio de profilaxia antibitica para
mulheres submetidas a abortamento cirrgico reduz
o risco de infeces posteriores ao abortamento (9) e
devem ser administrados sempre que possvel.
Existem poucos dados sobre a incidncia de
infeco plvica clinicamente significativa depois de
um abortamento farmacolgico. Entretanto pode-se
produzir de forma isolada e possivelmente com
menos frequncia que depois de uma aspirao a
vcuo. Muitos dos sintomas de infeco plvica,
como a dor, so um tanto inespecficos, sendo
difcil seu diagnstico preciso. As mulheres com
48
2.2.6.5Perfurao uterina
Em geral, a perfurao uterina no se detecta e se
resolve sem necessidade de interveno. Um estudo
com mais de 700 mulheres que se submeteram a um
abortamento, seguido de esterilizao por laparoscopia
no primeiro trimestre, revelou que 12 de 14 perfuraes
do tero eram to pequenas que no poderiam ter sido
diagnosticadas se no tivesse sido feita a laparoscopia
(111). Quando se suspeita de perfurao uterina, a
simples observao e o uso de antibiticos podem
ser suficientes. Sempre que estiver disponvel e for
necessria, a laparoscopia o mtodo de investigao
adequado. Se a laparoscopia ou o estado da paciente
levantarem alguma suspeita de leso ao intestino, aos
vasos sanguneos ou a outra estrutura, uma laparatomia
para reparar os tecidos danificados pode ser necessria.
2.2.6.6Complicaes relacionadas com a
anestesia
A anestesia local mais segura do que a geral,
tanto para a aspirao a vcuo durante o primeiro
trimestre como para a D&E durante o segundo
trimestre (1, 49, 50). Se for utilizada anestesia geral,
2.2.6.7Ruptura uterina
A ruptura uterina uma complicao isolada. Est
associada com uma idade gestacional tardia e com
a cicatrizao uterina, no entanto; tambm ocorreu
em mulheres que no apresentavam estes fatores de
risco. Uma metanlise revelou que o risco de ruptura
uterina nas mulheres j com um parto anterior por
cesariana, submetidas a um abortamento induzido
por misoprostol durante o segundo trimestre, era de
0,28 % (112).
2.2.6.8Sequelas a longo prazo
A grande maioria das mulheres que tm um
abortamento induzido adequadamente no
sofrer nenhum tipo de sequelas a longo prazo
para sua sade geral e reprodutiva (113-115). Em
tempos modernos, o risco de morte a partir de um
abortamento induzido em condies seguras
menor do que tomar uma injeo de penicilina (116)
ou levar uma gravidez a termo (1).
As pesquisas no revelam uma associao entre
um abortamento induzido sem riscos durante o
primeiro trimestre e reaes adversas em gravidezes
subsequentes (117). Embora no existam pesquisas
suficientes sobre os abortamentos durante o
segundo trimestre, no h evidncia de aumento
de risco de resultados adversos em gravidezes
subsequentes (114, 118). Dados epidemiolgicos
slidos revelam que no h aumento de risco
de cncer de mama em mulheres depois de um
abortamento espontneo ou induzido (119, 120).
Observam-se sequelas psicolgicas negativas
apenas em um pequeno nmero de mulheres,
e nesses casos as sequelas parecem ser a
continuao de condies preexistentes, e no o
resultado da experincia do abortamento induzido
(121, 122).
2.2.6.9Outras complicaes
Depois de um abortamento inseguro, podem surgir
outras complicaes diversas decorrentes da forma
ou do mtodo de induo do abortamento. Entre
Ateno clnica para mulheres em situao de abortamento
49
50
Agente
Tempo
Esterilizao
Vapor pressurizado
(autoclave)
Soluo de
glutaraldedo a 2 %
Cloro (hipoclorito
sdico)
Soluo de
glutaraldedo a 2 %
Fervido
Desinfeco
de alto nvel
(DAN)
Notas
Nota: A eficcia de todas as tcnicas de esterilizao e da DAN depende da limpeza prvia para eliminar toda matria orgnica que tenha secado
e aderido ao instrumento (123, 125, 126)
51
2.3Cuidados ps abortamento e
seguimento
Depois de um abortamento induzido ou espontneo,
as mulheres devem receber atendimento adequado
ps abortamento. No caso das mulheres submetidas
a abortamentos inseguros, o atendimento posterior
deve constituir uma estratgia para atenuar a
morbimortalidade associada com as complicaes,
includa a aspirao do tero quando produzido um
abortamento incompleto (ver a Seo 2.2.6.2); a elas
devem ser oferecidos mtodos anticoncepcionais
para evitar uma gravidez no desejada no futuro e
devem ser colocadas em contato com outros servios
necessrios dentro da comunidade. Depois de um
abortamento induzido seguro, o ps-atendimento
talvez no requeira uma visita de seguimento, se
a mulher contar com informao adequada sobre
quando procurar atendimento devido a complicaes
e se recebeu informao necessria sobre todos os
mtodos anticoncepcionais ou informao que cubra
suas necessidades contraceptivas.
Antes de deixarem o centro de sade, todas
as mulheres devem receber informao sobre
52
53
2.3.2Mtodos farmacolgicos de
abortamento
Devido eficcia superior da combinao de
mifepristone com misoprostol para o abortamento
farmacolgico antes das 9 semanas (63 dias) de
gestao, no h necessidade de realizar um
acompanhamento mdico para confirmar que o
abortamento foi concludo. Porm, preciso indicar
s mulheres que retornem para um seguimento,
caso apresentem sinais de continuao da gravidez
ou por outros motivos mdicos, como sangramento
intenso prolongado ou febre. Quem se submeter
a um abortamento farmacolgico com esquema
de misoprostol s deve retornar para seguimento
e confirmao de que o abortamento foi completo
entre 7 e 14 dias depois da administrao do
misoprostol.
Os protocolos de tratamento com mifepristone
seguido de misoprostol usados at as 9 semanas
de gravidez, exigindo das mulheres a permanncia
em observao clnica durante 4 a 6 horas depois de
receber o misoprostol, requerem a confirmao do
abortamento durante este perodo, se for possvel. A
confirmao costuma ocorrer mediante inspeo das
toalhas sanitrias e do urinol durante o perodo de
observao para determinar a expulso do produto
da concepo.
54
Referncias
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60
61
Captulo3
Planejamento
e gesto da
ateno
para umTcnica
abortamento
seguro para Sistemas de Sade
Abortamento
seguro:
Orientao
e de Polticas
62
Captulo3
Planejamento e gesto da ateno para um abortamento seguro
Resumo
yy Assegurar as capacidades e o bom desempenho
dos profissionais de sade atravs de:
treinamento; superviso til e de apoio;
monitoramento, avaliao e outros processos
de aprimoramento da qualidade. A capacitao
deve estar baseada no desenvolvimento de
destrezas prticas e deve abordar atitudes dos
profissionais de sade e questes ticas em
relao realizao do abortamento induzido
em condies seguras. (http://whqlibdoc.who.
int/ publications/2011/9789241501002_eng.
pdf). A superviso e a avaliao incluem a
coleta rotineira de dados estatsticos do servio
e dos indicadores de abortamento seguro, o
uso de listas de controle, pesquisas peridicas
especficas e mecanismos de retroalimentao
para garantir a melhoria da qualidade (http://
www.who.int/reproductivehealth/publications/
monitoring/924156315x/em/index.html).
63
3.1 Introduo
Este captulo expe as consideraes para
estabelecer ou fortalecer servios de ateno para o
abortamento seguro. Destaca os componentes chave
da ateno para o abortamento em condies seguras
bem como o processo de estabelecer polticas,
programas e servios, que incluam questes como a
avaliao de necessidades e prioridades, a introduo
de intervenes a uma escala pequena, replicando as
intervenes bem-sucedidas a uma escala maior para
obteno de um impacto mais amplo.
Os responsveis pela elaborao de polticas e os
diretores de centros de sade que trabalham para
oferecer servios de sade reprodutiva sempre devem
garantir que a ateno para o abortamento seguro
seja facilmente acessvel e esteja disponvel com todo
o amparo da lei. Mulheres de todos os pases tm
abortamentos induzidos. Os abortamentos so seguros
nos locais onde os servios legais so facilmente
acessveis, estando disponveis sem restries, ao
passo que onde o acesso e a disponibilidade dos
servios legais encontram-se muito restritos, os
abortamentos tendem a ser inseguros (1, 2). As leis e
os servios de abortamento devem proteger a sade e
os direitos humanos de todas as mulheres, entre elas,
as adolescentes. No devem ser geradas situaes
constrangedoras que levem as mulheres e adolescentes
a procurarem um abortamento inseguro. De fato, a
maioria dos pases tem uma ou mais indicaes legais
para proporcionar servios de abortamento seguro.
Entretanto, em pases com leis muito restritivas, os
servios podem ver-se limitados, em grande parte,
64
65
QUADRO3.1
Tipos de servio adequado para cada nvel do sistema de sade
Nvel comunitrio:
yy educao e informao em sade pblica sobre sade reprodutiva, incluindo anticoncepcionais e
abortamento;
yy distribuio, na comunidade, de mtodos de contracepo adequados;
yy todos os profissionais de sade devem estar treinados para prover informao sobre servios de
deteco de gravidez e de abortamento legal e seguro, e encaminhamento para estes servios;
yy todos os profissionais de sade devem estar treinados para reconhecer complicaes decorrentes
de abortamento e encaminhar rapidamente as mulheres para receber tratamento adequado;
yy transporte das mulheres para tratamento das complicaes decorrentes do abortamento;
yy todos os profissionais de sade (e outros profissionais-chaves da comunidade, tais como
policiais ou professores) devem estar treinados para reconhecer sinais de estupro e providenciar o
encaminhamento a servios de sade ou outros servios de assistncia social.
Hospitais de referncia:
yy todos os elementos para ateno de abortamento elencados no nvel de atendimento primrio;
yy esterilizao cirrgica como complemento de outros mtodos contraceptivos;
yy servios de abortamento para todas as circunstncias e etapas da gravidez, de acordo com a lei
local;
yy tratamento de todas as complicaes de abortamento;
yy informao e programas abrangendo toda a rea de influncia;
yy capacitao de todos as equipes relevantes de profissionais de sade para prover servios de
abortamento.
66
3.3.2Mtodos de abortamento
O respeito pela escolha feita pela mulher entre os
diferentes mtodos de abortamento eficazes e sem
riscos um aspecto importante na prestao de
servios de sade. Embora a escolha dos mtodos
reflita a capacidade do sistema de sade, mesmo
os sistemas de sade com as maiores limitaes
de recursos devem ter a possibilidade de oferecer
mtodos farmacolgicos e aspirao a vcuo manual.
Nos locais onde no for possvel oferecer uma
escolha de tcnicas, sempre deve estar disponvel, no
mnimo, um dos mtodos recomendados. A aspirao
a vcuo e os mtodos farmacolgicos tambm devem
estar amplamente disponveis para tratar mulheres
com complicaes de abortamentos espontneos e
abortamentos inseguros.
67
3.3.5.2Autorizao de terceiros
Uma mulher que pretende fazer um abortamento
um adulto autnomo. Por autonomia entende-se
que uma pessoa adulta, mentalmente competente,
no requer consentimento de terceiros, tais como
marido, parceiro, pai ou responsvel legal, para
ter acesso a um servio de sade. Portanto, os
prestadores de servios de sade no devem impor
como requerimento a autorizao de um terceiro, a
no ser que a autorizao em questo constitua um
requerimento legal da legislao vigente no pas.
As adolescentes podem desistir de procurar os
servios de sade de que precisam, por acharem que
lhes ser exigida autorizao dos pais ou responsveis
legais, aumentando as probabilidades de procurarem
servios clandestinos de abortamento. Portanto, os
prestadores de servios de sade precisam estar
capacitados sobre como informar, dar orientao
e acolher as adolescentes de acordo com suas
capacidades de compreenso acerca das opes de
tratamentos e cuidados que esto sendo oferecidos
a elas, e no segundo algum limite arbitrrio de idade
68
69
Tabela 3.1 Medicamentos, suprimentos e equipamentos para prestar servios de abortamento seguro
Passo a passo do
procedimento
Farmacologia e suprimentos
Equipamento
Avaliao clnica
Procedimento de
abortamento cirrgico
(equipe para dilatao
e evacuao [D&E]
yy
yy
yy
yy
yy
yy
yy
yy
yy
yy
yy
yy
yy
yy
yy
Abortamento
farmacolgico
yy Mifepristone
yy Misoprostol
yy Analgsicos
Recuperao
yy
yy
yy
yy
Em caso de
complicaes
70
71
72
3.5Monitoramento, avaliao e
melhoria da qualidade
Assim como com outros servios de sade, servios
de abortamento de boa qualidade devem ser sujeitos
a processos eficazes de monitoramento, avaliao,
garantia e melhoria da qualidade. A coleta regular
das estatsticas do servio e a superviso e avaliao
rotineiras no centro de sade so componentes
chave de gesto do programa, e a retroalimentao
baseada na anlise desses dados fornece a informao
necessria para melhorar as condies de acesso e a
qualidade dos servios prestados.
3.5.1Monitoramento
O monitoramento verifica os processos de
implementao dos servios, incluindo mudanas
ao longo do tempo. O monitoramento rotineiro
pode ajudar os diretores e supervisores a identificar
e administrar, ou prevenir, problemas antes de
eles se tornarem graves e incontrolveis. Um bom
monitoramento pressupe escutar os profissionais de
sade, que podem dar recomendaes importantes
QUADRO 3.2
Contedos recomendados para programa de treinamento para prestadores de servios de abortamento
Antecedentes para a prestao de servios de abortamento:
yy disposies legais, normativas e polticas;
yy efeitos do abortamento inseguro sobre a sade;
yy responsabilidade tica de realizar um abortamento (ou de referir as mulheres a outro profissional
ou centro de sade quando o profissional de sade alega objeo de conscincia para realizar o
abortamento) e de tratar as complicaes derivadas de abortamento inseguro;
yy normas e padres nacionais para atender o abortamento;
yy direitos humanos relacionados ao abortamento seguro.
Habilidades clnicas:
yy
yy
yy
yy
yy
yy
yy
yy
yy
73
3.5.3 Avaliao
A avaliao a valorao sistemtica dos processos
e dos resultados da prestao de servios. A
avaliao integral deve contemplar mltiplas
fontes de dados, incluindo estatsticas do servio,
retroalimentao dos profissionais de sade, das
mulheres e comunidades onde o servio prestado,
e registros financeiros. Os avaliadores do programa
podem focar sua ateno em trs reas chave,
que dizem respeito s polticas, aos programas e
aos servios: acesso, disponibilidade e qualidade
da ateno. No Quadro 3.3, so apresentados
exemplos de uma variedade de assuntos e questes
que devem ser levados em considerao para a
valorao e avaliao peridicas. Responder a estas
perguntas pode fornecer informao que permitir
aos responsveis pela elaborao de polticas e aos
supervisores de programas melhor compreender e
vencer as barreiras existentes ao acesso, visando ao
aprimoramento da ateno.
74
Tipo de indicador
(centralb,
adicionalc)
ndice
Adicional
SISd
Prestadores de servios
de sade treinados para
proporcionar servios de
abortamento seguro previsto na
legislao vigente do pas
Porcentagem
Adicional
Pesquisa (instalaes)
Porcentagem
Adicional
Pesquisa (populao)
Porcentagem
Adicional
Pesquisa (populao)
Prestadores de servios de
sade com conhecimentos
corretos do abortamento previsto
em lei
Porcentagem
Adicional
Pesquisa (instalaes)
Pontos de prestao de
servio que usam os mtodos
recomendados pela OMS para o
abortamento induzido
Porcentagem
Adicional
Pesquisa (instalaes)
Pontos de prestao de
servio que usam os mtodos
recomendados pela OMS para
o tratamento das complicaes
decorrentes do abortamento
Porcentagem
Adicional
Pesquisa (instalaes)
Admisses obsttricas e
ginecolgicas devidas a
abortamento
Porcentagem
Central
SIS
ndice
Adicional
SIS
Proporo
Central
SIS/Pesquisa (populao)
Porcentagem
Central
SIS/Pesquisa (especial)/
registro vital
rea
Acesso:
disponibilidade
Acesso:
informao
Acesso:
qualidade
Resultado/
impacto
Indicador
Nmero de instalaes
que oferecem servios de
abortamento seguro cada
500 000 habitantes
Outros indicadores relevantes para conseguir acesso universal sade reprodutiva so apresentados na referncia 38.
Indicadores que os pases poderiam informar em funo de suas necessidades especiais, caractersticas contextuais e capacidades (por exemplo, quando
a cobertura dos dados centrais alta)..
75
QUADRO3.3
Questes e assuntos que devem ser considerados para a valorao peridica e avaliao dos
servios de abortamento
Estas questes e assuntos so apenas para fins avaliativos, para as recomendaes relevantes da OMS.
Ver os Captulos 2, 3 e 4.
Acesso a servios de abortamento seguro
Quais so as bases legais para o abortamento
induzido?
yy por solicitao;
yy razes socioeconmicas;
yy sade (no especificado, segundo as definies
da OMS ou com condies especficas);
yy sade mental (no especificado ou com
condies especficas);
yy sade fsica (no especificado ou com condies
especficas);
yy estupro;
yy incesto;
yy preservao da vida.
76
tempo do provedor;
equipamentos/instrumentos e suprimentos;
medicamentos;
treinamentos dos provedores;
outros custos de capital e recorrentes.
yy tabelas oficiais:
honorrios do prestador do servio;
honorrios da instalao;
yy honorrios informais para os profissionais de
sade;
yy custos de transporte;
yy custos de alojamento;
yy outros custos;
yy cobertura do plano de sade;
yy cobertura da assistncia social.
aspirao a vcuo;
mifepristone e misoprostol;
uso exclusivo de misoprostol;
dilatao e curetagem.
dilatao e evacuao;
mifepristone e misoprostol;
uso exclusivo do misoprostol;
instilao com soluo salina hipertnica;
lactato de etacridina.
Qualidade do atendimento
Os provedores de abortamento tm as habilidades
requeridas para realizar um abortamento seguro?
yy
yy
yy
yy
yy
confirmao de gravidez;
clculo da idade gestacional;
tcnica apropriada do procedimento cirrgico;
manejo adequado da dor;
regime de abortamento farmacolgico
apropriado; acompanhamento adequado.
para o procedimento;
para os cuidados de acompanhamento;
para a contracepo;
para outras necessidades.
para o procedimento;
para os cuidados ps-procedimento;
para a contracepo;
para outras necessidades .
77
78
Perspectivas do provedor
yy a organizao e a implementao dos servios de
abortamento observam as normas baseadas na
evidncia?
yy a qualidade do atendimento suficiente?
yy como se poderia melhorar a satisfao com o
trabalho?
yy o apoio do supervisor adequado?
yy os incentivos trabalhistas so suficientes (por
exemplo, salrio, honorrios, oportunidades de
desenvolvimento profissional)?
3.6 Financiamento
Os oramentos dos servios de sade devem ter verba
suficiente para incluir os seguintes tipos de custos:
yy equipamentos, medicamentos e suprimentos
necessrios para prover servio de abortamento
seguro;
yy tempo de pessoal;
yy programas de treinamento e monitoramento;
yy melhoria da infraestrutura;
yy registro;
yy superviso e avaliao.
Na medida em que o programa de abortamento
possa ser integrado ao programa nacional de sade
materna e reprodutiva, os custos adicionais para
estabelecer ou melhorar servios de abortamento
sero mnimos. De um modo geral, os servios de
abortamento seguro exigem poucos medicamentos,
equipamentos, suprimentos diferentes se que
exigem alguns- ou habilidades adicionais dos
profissionais de sade daquelas que j deveriam
ter para o atendimento ginecolgico e obsttrico de
urgncia.
79
80
81
82
Referncias
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Warriner IK et al. Rates of complication in firsttrimester manual vacuum abortion done by doctors
and mid-level providers in South Africa and Vietnam:
a randomised controlled equivalence trial. Lancet,
2006, 368(9551):19651972.
7.
8.
9.
Shearer JC, Walker DG, Vlassoff M. Cost of postabortion care in low- and middle-income countries.
International Journal of Gynecology and Obstetrics,
2009, 108:165169.
83
84
85
Captulo4
Aspectos
e polticos seguro: Orientao Tcnica e de Polticas para Sistemas de Sade
86 jurdicosAbortamento
Captulo4
Aspectos jurdicos e polticos
Resumo
ser adequadas para respeitar, proteger e cumprir
os direitos humanos das mulheres de forma
a atingir resultados positivos para sua sade,
oferecer informaes e servios de qualidade
ligados ao planejamento familiar e contracepo,
e cuidar das necessidades especficas de
mulheres de baixa renda, adolescentes, vtimas de
violncia sexual e mulheres com HIV.
87
QUADRO 4.1
Exemplos de aplicao dos direitos humanos para o abortamento seguro no contexto da ateno da
sade reprodutiva integral, por rgos internacionais e regionais de direitos humanos
Os direitos humanos, da forma como esto consagrados nos tratados internacionais e regionais e nas
constituies nacionais, e o trabalho dos rgos de controle da aplicao dos tratados das Naes Unidas,
incluindo seus comentrios ou recomendaes gerais e as observaes conclusivas aos Estados, bem como
as decises de tribunais regionais e nacionais conformam um sistema de referncia para prestao de contas
no que diz respeito aos direitos humanos nos mbitos internacional, regional e nacional. Oferecem orientaes
claras aos Estados (no caso das observaes conclusivas, aos Estados individuais) sobre as providncias a
serem tomadas para garantir o respeito, a proteo e o cumprimento dos direitos humanos.
Os rgos de controle da aplicao dos tratados das Naes Unidas, os tribunais regionais e nacionais tm
prestado mais ateno questo do abortamento ao longo das ltimas dcadas, incluindo a mortalidade
materna por causa do abortamento inseguro, a criminalizao do abortamento e a legislao restritiva que
conduz as mulheres a se submeterem a abortamentos ilegais e inseguros. Progressivamente, eles tm
instado os Estados a prestar servios e informaes integrais sobre sade sexual e reprodutiva s mulheres e
adolescentes, a eliminar barreiras reguladoras e administrativas que impedem o acesso da mulher aos servios
de abortamento seguro, bem como a oferecer tratamento para as complicaes decorrentes de abortamento.
Se no o fizerem, os Estados podero estar descumprindo seus tratados e suas obrigaes constitucionais
de respeitar, proteger e cumprir o direito vida, o direito a no ser discriminado, o direito ao melhor padro de
sade possvel, o direito a no sofrer tratamento cruel, inumano e degradante, e os direitos privacidade,
confidencialidade, informao e educao. Eis alguns exemplos das recomendaes dos rgos de controle
da aplicao dos tratados das Naes Unidas e as decises dos tribunais regionais para os Estados: 1
Assegurar um fundamento jurdico abrangente para o abortamento
yy Tomar providncias para prevenir o abortamento inseguro, como emendar as leis restritivas que representam
uma ameaa para a vida das mulheres, includas as adolescentes (9).
yy Providenciar o abortamento legal nos casos onde continuar com a gravidez pode colocar em risco a sade
das mulheres, includas as adolescentes (10).
yy Providenciar o abortamento legal para os casos de estupro ou incesto (11).
yy Emendar as leis que punem os procedimentos mdicos necessrios apenas para as mulheres, como o
abortamento, bem como as leis que punem as mulheres que se submetem a esses procedimentos (12).
1
88
89
90
Figura4.1 Mortes atribuveis ao abortamento inseguro por 100 000 nascidos vivos, em pases que permitem
o abortamento legalmente
>200
200
150
100
50
0
Tambm Tambm
Salvar
em casos
exclusivame para
nte a vida preservar de estupro
da mulher a sade ou incesto
ou sem
outra razos
Tambm, por
solicitao
Fonte: Relatrio Mundial de Sade 2008. Cuidados de sade primrios. Agora mais do que nunca. Genebra, Organizao
Mundial da Sade, 2008.
91
92
93
94
4.2.2.1Acesso s informaes
O acesso s informaes um determinantechave do abortamento seguro. A legislao penal,
incluindo o fornecimento de informaes ligadas ao
abortamento, e a estigmatizao do abortamento
desencoraja muitas mulheres de solicitar informaes
sobre os servios de abortamento a seus prestadores
habituais de servios de sade. Possivelmente a
mulher prefira no consultar seu prestador habitual de
servios de sade ou procurar atendimento fora de
sua comunidade.
Nmero expressivo de mulheres e prestadores de
servios de sade (bem como policiais e funcionrios
dos tribunais) ignoram o que a lei autoriza no tocante
ao abortamento (50, 51). Por exemplo, num pas
onde o abortamento permitido at as 20 semanas
de gestao para proteger a sade da mulher e no
caso de falha do mtodo anticoncepcional, uma
enquete revelou que mais de 75% das mulheres e
dos homens casados no sabiam que o abortamento
era legal nessas circunstncias (52). As polticas
ou regulamentaes da sade pblica podem
incluir clusulas especiais que esclarecem como
interpretar uma lei sobre o abortamento. No entanto,
em muitos pases no h interpretaes formais ou
regulamentaes favorveis (53). O medo de violar uma
lei gera um efeito dissuasor. A mulher desencorajada
de procurar os servios com o prestador formal de
servios de sade. Os profissionais da sade tendem
a ser excessivamente precavidos na hora de resolver
se a situao cumpre com o embasamento jurdico
do abortamento e, consequentemente, negam
gestante os servios aos quais ela tem direito do
ponto de vista legal. Em outros casos, as informaes
so insuficientes ou contraditrias, por exemplo, a
respeito das doses adequadas de medicamentos para
abortamento farmacolgico.
yy O fornecimento de informaes sobre o
abortamento legal e seguro crucial para proteger
a sade e os direitos humanos da mulher. Os
Estados devem descriminalizar o fornecimento
de informaes ligadas ao abortamento legal,
bem como oferecer orientaes claras sobre
como interpretar e aplicar as leis pertinentes,
e informaes sobre como e quando acessar
4.2.2.2Autorizao de terceiros
O requisito da autorizao paterna ou de parceiro
pode desencorajar a mulher de procurar servios
legais e seguros (54). O acesso ao atendimento
tambm pode ser demorado de forma desnecessria
por procedimentos difceis de autorizao mdica,
especialmente onde os especialistas ou os comits
hospitalares requeridos so inacessveis. O requisito
de autorizao do marido, do pai ou de autoridades
hospitalares pode violar o direito da mulher
privacidade e ao acesso ao atendimento mdico
baseado na igualdade de homens e mulheres (8,
16). Negociar os procedimentos de autorizao
sobrecarrega de forma desproporcionada mulheres
de baixa renda e adolescentes, bem como aquelas
com pouca educao e aquelas submetidas a, ou
em risco de, conflitos e violncia domstica, gerando
desigualdade no acesso. A autorizao paterna, com
frequncia baseada num limite de idade arbitrrio,
nega o reconhecimento das capacidades evolutivas
das mulheres jovens (55).
yy No deve ser exigida a autorizao de terceiros
mulher para obter servios de abortamento. Para
proteger os interesses e o bem-estar das menores,
e levando em conta suas capacidades evolutivas,
as polticas e as prticas devem encorajar, mas no
exigir, o compromisso dos pais por meio do apoio,
da informao e da educao (ver Captulo 3).
95
96
4.2.2.5Objees de conscincia
s vezes, os profissionais de sade se recusam
a prestar servios de abortamento baseados
em objees de conscincia ao procedimento,
mas no encaminham a gestante a um provedor
de abortamento. Quando no h provedor de
abortamento disponvel rapidamente, a ateno da
mulher em necessidade de abortamento seguro
postergada, aumentando os riscos para sua vida
e sua sade. Embora as leis internacionais de
direitos humanos protejam o direito liberdade de
pensamento, conscincia e religio, elas tambm
estabelecem que a liberdade de manifestar a religio
ou as prprias crenas poderia estar sujeita s
limitaes necessrias para proteger os direitos
fundamentais de outras pessoas (61). Portanto, as leis
e regulamentaes no devem facultar os prestadores
de servios de sade e as instituies a impedir o
acesso da mulher a servios de sade autorizados (62).
yy Os profissionais da sade que argumentam
objeo de conscincia devem encaminhar a
gestante a outro prestador de servios de sade
disposto e capacitado no mesmo centro de
sade ou em outro centro de fcil acesso, de
acordo com a lei nacional. Se no for possvel
encaminh-la a outro profissional, o profissional
que recusa prestar o servio de abortamento
deve faz-lo para salvar a vida da mulher e
prevenir leses a sua sade. Os servios de
sade devem estar organizados de forma a
garantir que o exerccio eficaz da liberdade
de conscincia dos profissionais de sade no
contexto profissional no impea que a gestante
tenha acesso aos servios aos quais ela tem
direito de acordo com a legislao pertinente.
4.2.2.6Perodos de espera
Com frequncia, as leis ou regulamentaes, ou
os procedimentos administrativos impostos pelas
instalaes ou os prestadores individuais de servios
de sade exigem perodos de espera obrigatrios.
Esses perodos podem demorar o atendimento,
podendo comprometer a capacidade da mulher para
ter acesso a servios de abortamento autorizados e
seguros, bem como degradar a mulher como pessoa
apta para tomar decises (24, 43).
QUADRO4.2
Informaes essenciais para a mulher
yy A mulher tem direito a decidir livre e responsavelmente se quer ter um filho e quando, sem coero,
discriminao ou violncia.
yy Como ocorre uma gravidez, seus sinais e sintomas, e onde conseguir um teste de gravidez.
yy Como prevenir uma gravidez no desejada, incluindo onde e como obter mtodos contraceptivos,
incluindo preservativos.
yy Onde e como obter servios de abortamento legal e seguro e seu preo.
yy Os detalhes das limitaes legais sobre a idade gestacional mxima para fazer um abortamento.
yy O abortamento um procedimento muito seguro, mas o risco de complicaes aumenta na
medida em que aumenta a idade gestacional.Como reconhecer as complicaes do abortamento
espontneo e do abortamento inseguro, a importncia vital de procurar tratamento imediatamente, e
quando e onde obt-lo.
97
98
Referencias
9.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
99
100
101
102
103
ANEXOS
Anexos
104
ANEXO1
Lacunas na pesquisa identificadas durante a consulta tcnica
yy A eficcia das doses mais baixas de misoprostol (como 600 g) quando utilizadas aps
o mifepristone (200 mg) em baixas idades gestacionais ou para determinadas vias de
administrao.
yy Se existe ou no um benefcio quando se utiliza uma dosagem inicial mais alta do que a dose
repetida de misoprostol durante o abortamento farmacolgico no segundo trimestre.
yy Identificao do esquema combinado mais eficaz para o abortamento farmacolgico entre as 9
e as 12 semanas de gestao.
yy Identificao do intervalo entre o mifepristone e o misoprostol preferido pelas mulheres, uma vez
que o momento de mxima eficcia para o abortamento entre as 24 e as 48 horas.
yy Avaliar se a preparao do colo uterino possui um efeito sobre a dor que sentem as mulheres
durante o abortamento cirrgico.
yy Avaliar se a preparao do colo uterino possui um efeito sobre as complicaes do
abortamento cirrgico no final do primeiro trimestre (9 a 12 semanas de gestao).
yy Os riscos e benefcios da preparao do colo uterino e se os mesmos variam conforme o grau
de experincia do provedor.
yy Identificao de se a farmacocintica do carboprost semelhante do gemeprost.
yy Avaliao dos algoritmos para o acompanhamento aps o abortamento farmacolgico e
cirrgico.
yy Avaliao da segurana do uso de anticoncepcionais (especificamente DIU, implantes e
injetveis) aps o abortamento farmacolgico.
yy Avaliao do perodo seguro de espera aps um abortamento sptico para poder inserir um
DIU.
yy Avaliao das melhores opes para manejo da dor tanto para abortamentos no primeiro
trimestre como no segundo trimestre, inclusive o momento oportuno para administrao de
medicamentos.
yy Avaliao do papel dos incentivos aos profissionais de sade para proviso de abortamento e
se isso afeta de um modo diferente o acesso aos servios de abortamento.
yy Identificao de quanto as mulheres pagam pelos abortamentos e se esta informao pode ser
utilizada para fornecer servios mais equitativos.
yy Avaliao do efeito da Internet, telemedicina, marketing social e outros servios semelhantes
sobre a disponibilizao de abortamento seguro e o acesso a servios de abortamento.
105
Anexo2
Perguntas e resultados finais relacionados com o sistema GRADE
1. Quando o mifepristone no estiver disponvel, qual o mtodo recomendado de
abortamento farmacolgico at as 12 semanas de gestao?
a. Resultado 1: no possvel finalizar o abortamento
b. Resultado 2: continuao da gravidez
c. Resultado 3: efeitos colaterais (gerais, individuais)
d. Resultado 4: intervalo de abortamento desde o incio do tratamento
e. Resultado 5: outras complicaes relacionadas com o procedimento
2. Que mtodo de controle da dor deve ser utilizado para o abortamento cirrgico de 12 a at
as 14 semanas de gestao?
a. Resultado 1: eficcia na diminuio da dor devido ao procedimento
b. Resultado 2: efeitos colaterais (gerais, individuais)
c. Resultado 3: complicaes relacionadas com os mtodos de controle da dor
3. 3.
a. Resultado 1: infeco
b. Resultado 2: efeitos colaterais (gerais, individuais)
c. Resultado 3: complicaes
d. Resultado 4: custo
4. Qual o regime mdico para o abortamento at as 12 semanas de gestao?1
a. Resultado 1: no possvel finalizar o abortamento
b. Resultado 2: continuao da gravidez
c. Resultado 3: efeitos colaterais (gerais, individuais)
d. Resultado 4: intervalo de abortamento desde o inicio do tratamento
e. Resultado 5: outras complicaes relacionadas com o procedimento
106
Como deve ser realizada a preparao do colo uterino antes do abortamento cirrgico?
107
10. Que mtodos de controle da dor devem ser utilizados para o abortamento farmacolgico?
a. Resultado 1: efeitos colaterais (gerais, individuais)
b. Resultado 2: complicaes
c. Resultado 3: intervalo de abortamento desde o inicio do tratamento
d. Resultado 4: eficcia no alivio da dor pelo procedimento
11. Deve-se recomendar a realizao de uma ecografia antes do abortamento?
a. Resultado 1: complicaes
b. Resultado 2: no possvel finalizar o abortamento
12. Que mtodo de abortamento cirrgico deve ser utilizado antes das 12 semanas de gestao?
a. Resultado 1: no possvel finalizar o abortamento
b. Resultado 2: efeitos colaterais (gerais, individuais)
c. Resultado 3: outras complicaes relacionadas com o procedimento
13. Deve ser realizado um seguimento de rotina nas mulheres depois de um abortamento induzido?
a. Resultado 1: complicaes
b. Resultado 2: custo
c. Resultado 3: aceitao da paciente
Observe-se que nas recomendaes (Anexo 5) esta pergunta foi separada em duas recomendaes, em
108
Anexo3
Critrios padro do sistema GRADE para classificar a evidncia
Ver as referncias 1923.
Domnio
Desenho do
estudo
Limitaes do
desenho do
estudo
Grau
0
1
0
1
2
Nota:
Inconsistncia
0
1
Valor indireto
0
1
0
Impreciso
Caractersticas
Todos os ensaios randomizados controlados
Todos os estudos observacionais
A maior parte do efeito combinado proporcionado pelos estudos com risco de vis baixo
A maior parte do efeito combinado proporcionado pelos estudos com risco de vis moderado ou alto
A maior parte do efeito combinado proporcionado pelos estudos com risco de vis moderado ou alto
Risco de vis baixo: sem limitaes ou com limitaes menores
Risco de vis moderado: limitaes graves ou limitaes potencialmente muito graves que incluem
alocao oculta ou mascaramento pouco claro ou limitaes graves, sem incluir limitaes sobre a
randomizao ou o mascaramento.
Risco de vis alto: limitaes para a randomizao, alocao oculta ou mascaramento, que inclui uma
pequena randomizao em blocos (<10) ou outras limitaes metodolgicas muito graves e cruciais.
Heterogeneidade no grave (I2 <60% o 2 0,05)
Heterogeneidade grave, sem explicao (I2 60% o 2 <0,05)
Se a heterogeneidade pde estar causada por vis de publicao ou impreciso devido a estudos
pequenos, classificar com um grau inferior s pelo vis de publicao ou pela impreciso (isto , a
mesma fraqueza no deve ser contada duas vezes na diminuio do grau)
Sem valor indireto
Presena da comparao, populao, interveno, comparador ou resultado indiretos
O intervalo de confiana preciso conforme a figura seguinte
proporo
de risco
beneficio aprecivel
sugerido
dano aprecivel
sugerido
preciso
impreciso
0,75
1
2
Nota:
Vis da
publicao
0
1
1,0
1,25
A populao total acumulada do estudo no muito pequena (isto , o tamanho da amostra maior
que 300 participantes) e o nmero total de eventos maior que 30
Uma das condies mencionadas anteriormente no foi cumprida.
As duas mencionadas anteriormente no foram cumpridas
Se o nmero total de eventos for menor que 30 e o tamanho total acumulado da amostragem for
adequadamente grande (por exemplo, mais de 3000 participantes), considerar no classificar com
um grau inferior ao da evidncia. Se no houver eventos em ambos os grupos de interveno e
controle, a qualidade da evidncia no resultado especfico deve ser considerada como muito baixa.
Sem assimetria evidente no grfico do funil (funnel plot) ou menos de cinco estudos representados no grfico
Assimetria evidente no grfico do funil(funnel plot) com ao menos cinco estudos
Abortamento seguro: Orientao Tcnica e de Polticas para Sistemas de Sade
109
Anexo4:
Participantes da consulta
tcnica
Dr. Marijke Alblas
Mdico, defensor da sade
Consultor mdico independente
Cidade do Cabo
frica do Sul
Sra. Marge Berer
Defensora da sade
Editora
Reproductive Health Matters
Londres
Reino Unido da Gr-Bretanha e Irlanda do Norte
110
111
112
Secretaria da OMS
Dra. Katherine Ba-Thike
Dra. Dalia Brahmi
Dr. Peter Fajans
Dra. Bela Ganatra
Dra. Emily Jackson
Dr. Ronald Johnson
Dra. Nathalie Kapp
Sra. Eszter Kismodi
Dra. Regina Kulier
Dr. Michael Mbizvo
Dra. Lale Say
Dr. Iqbal Shah
Dr. Joo Paulo Dias de Souza
Observadores
Dra. Mari Mathiesen
Membro da Junta administrativa
Fundos de Seguro de Sade da Estnia
Lembitu
Estnia
Dr. Helvi Tarien
Chefe do Departamento de Servios de Sade
Fundos de Seguro de Sade da Estnia
Lembitu
Estnia
Anexo5
Recomendaes da consulta tcnica para a segunda
edio de Abortamento seguro: orientao tcnica e de
polticas para sistemas de sade
Recomendao 1: abortamento cirrgico at
12 a 14 semanas de gestao
Recomendao2.1
O mtodo recomendado para o abortamento
farmacolgico mifepristone seguido de
misoprostol.
(Fora da recomendao: forte)
Notas
Recomendao2.2
O mifepristone sempre deve ser administrado por via
oral. A dose recomendada de 200 mg.
(Fora da recomendao: forte)
Notas
yy Os ensaios randomizados controlados indicam
que 200 mg de mifepristone to eficaz quanto
600 mg.
yy A qualidade da evidncia baseada em ensaios
randomizados controlados moderada.
113
yy Recomendao 2.3
No caso da via vaginal, bucal ou sublingual, a dose
recomendada de misoprostol 800 g. No caso
de administrao oral, a dose recomendada de
misoprostol 400 g.
(Fora da recomendao: forte)
Notas
yy A eficcia do misoprostol pode variar de acordo
com a idade gestacional, a via de administrao
ou a frequncia de administrao da dose.
Atualmente esto sendo realizadas pesquisas
para determinar em que situaes clnicas,
se que existe alguma, uma dose mais baixa
de misoprostol poderia ser utilizada com uma
eficcia comparvel.
yy A qualidade da evidncia baseada em ensaios
randomizados controlados moderada.
Recomendao 2.4
Dose e vias de administrao recomendadas para o
mifepristone seguido de misoprostol:
O mifepristone sempre deve ser administrado por via
oral. A dose recomendada de 200 mg.
Recomenda-se a administrao de misoprostol 1 a 2
dias (24 a 48 horas) aps o mifepristone.
yy No caso da via vaginal, bucal ou sublingual, a
dose recomendada de misoprostol de 800 g.
yy No caso de administrao oral, a dose
recomendada de misoprostol de 400 g.
yy No caso de gestaes com um mximo de
7 semanas (49 dias), pode ser administrado
misoprostol por via vaginal, bucal, sublingual ou
oral. Depois das 7 semanas de gestao, no se
deve administrar misoprostol por via oral.
Recomendao 2.5
Recomenda-se a administrao de misoprostol 1 a 2
dias (24 a 48 horas) aps o mifepristone.
(Fora da recomendao: forte)
Nota
yy A qualidade da evidncia baseada em ensaios
randomizados controlados moderada.
114
Notas
yy O regime para realizar abortamentos
farmacolgicos entre as 9 e 12 semanas de
gestao uma rea de pesquisa constante;
provvel que esta recomendao venha a
sofrer modificaes medida que forem se
completando os estudos.
yy A qualidade da evidncia baseada em um
ensaio randomizado controlado e em um estudo
observacional baixa.
115
Recomendao 7.2
Recomenda-se qualquer destes mtodos de
preparao do colo uterino antes de um abortamento
cirrgico durante o primeiro trimestree:
uma dose oral de 200 mg de mifepristone (de
24 a 48 horas antes); ou
yy Q
uando se utiliza exclusivamente misoprostol em
mulheres nulparas, a administrao vaginal de
misoprostol mais eficaz que a administrao
sublingual.
116
Notas
yy O custo, a disponibilidade local e a capacitao
no uso dos mtodos de preparao do colo
uterino afetaro a escolha do mtodo a ser
empregado.
yy A qualidade da evidncia baseada em ensaios
randomizados controlados de baixa a
moderada.
Recomendao 8.2:
Os mtodos recomendados para a preparao
do colo uterino antes da dilatao e evacuao
(D&E) depois das 14 semanas de gestao so os
dilatadores osmticos ou o misoprostol.
(Fora da recomendao: forte)
Notas
yy Os dilatadores osmticos reduzem o tempo do
procedimento e a necessidade de mais dilatao
em comparao com o uso de misoprostol.
O efeito do misoprostol antes da D&E para
gravidezes de mais de 20 semanas de gestao
no foi objeto de pesquisas clnicas.
yy A qualidade da evidncia baseada em ensaios
randomizados controlados moderada
117
118
119
Anexo6
Critrios mdicos de elegibilidade para o uso de anticoncepcionais psabortamento1
TabelaA1. Tabela de resumo das recomendaes mdicas de elegibilidade posterior ao abortamento para
os contraceptivos hormonais, dispositivos intrauterinos e mtodos anticoncepcionais de barreira
Condio
AOC AIC Adesivo PEP AMPD, Implantes DIU
DIU
Preservativo Espermicida Diafragma
posterior ao
e anel
EN-NET de LNG/ com liberador
abortamento
vaginal
ETG
cobre de LNG
Primeiro
trimestre
Segundo
trimestre
Abortamento
imediato
posterior a
septicemia
AOC= anticoncepcional oral combinado AIC= anticoncepcional injetvel combinado;; AMPD/EN-NET= injetveis
exclusivamente de progesterona: acetato de medroxiprogesterona de depsito/enantato de noretindrona; DIU=
dispositivo intrauterino; LNG/ETG= implantes exclusivamente de progesterona: levonorgestrel/etonogestrel; PEP,
plula exclusivamente de progesterona.
Definio de categorias
yy 1: uma condio para a qual no h restrio quanto ao uso de mtodo anticoncepcional.
yy 2: uma condio em que a vantagem de usar o mtodo geralmente supera os riscos tericos ou
comprovados.
yy 3: uma condio em que os riscos tericos ou comprovados geralmente superam as vantagens de se
usar o mtodo.
yy 4: uma condio que representa um risco inaceitvel para a sade, caso o mtodo anticoncepcioanal seja
utilizado.
1 Baseado em Critrios mdicos de elegibilidade para o uso de anticoncepcionais, 4.a ed. Genebra, Organizao Mundial da Sade,
2009
120
Sem complicaes
abortamento
Hemorragia intensa posterior ao
abortamento
Traumatismo grave no trato genital;
Hematometra aguda
Definio de categorias
yy A = (aceitar): no h nenhum motivo para negar a esterilizao a uma pessoa com
esta condio
yy P = (precauo): o procedimento se realiza normalmente em um ambiente comum,
porm, com preparao e precaues adicionais.
yy D = (demora): o procedimento demora at que a sua condio seja avaliada ou
melhore; devem ser proporcionados mtodos anticoncepcionais temporrios
alternativos.
yy E = (especial): o procedimento deve se dar em um ambiente com um cirurgio e
equipe experiente, sendo necessrios equipamentos especficos para administrao
de anestesia geral e ajuda mdica de apoio. Para estas condies, tambm
necessria a capacidade de deciso sobre o procedimento e o regime de anestesia
mais adequado. necessrio proporcionar mtodos anticoncepcionais temporrios
alternativos, se for necessria uma derivao ou se existir qualquer demora de outro
tipo.
121
Anexo7
Principais tratados regionais e internacionais de direitos humanos
TabelaA3. Principais tratados internacionais de direitos humanos
122
123
Organizao
Mundial da Sade
Segunda edio
978 92 4 854843 7
Organizao
Mundial da Sade