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ENDOCRANEANA
Presion (MmHg)
Relacion Presion/volumen
140
120
100
80
60
40
20
0
Serie2
volumen (ml)
PATOGNESIS DE LA HIC
DESORDEN
Aumento de la presin
senos venosos durales
Aumento de la velocidad
de formacin de LCR
Desconocida
CAUSA PROXIMA
EJEMPLO CLINICO
compresin u oclusin
del seno
-retencin de CO2
-malformacin AV
aumento de la presin
venosa perifrica
obstruccin al flujo
-tumores cerebrales
-estenosis del Acueducto de Silvio
obliteracin de cisternas
y convexidad de espacio
subaracnoideo
-meningitis
-masa extradurales y subdurales
empastamiento de las
vellosidades aracnoideas
a nivel coroideo
extracoroideo
aumento de vol.cerebral
-hipo-osmolaridad
-edema cerebral
-HTE benigna
CONSECUENCIAS DE LA HIC
CIRCULATORIAS:
Si flujo sanguneo cerebral = presin de perfusin / resistencia (FSC =PP / R)
FSC es 50ml/min/100 gr. tej.
Presin de Perfusin Cerebral = presin arterial media la presin intracraneana (
PPC = TAM PIC )
el aumento de la PIC provocar disminucin de la presin de perfusin y si no
concurren o se agotan las reacciones correspondientes a mantener constante el
dbito circulatorio se producir el paro circulatorio cerebral.
Autoregulacin Cerebral: mecanismos que mantienen un FSC constante a pesar de
cambios en la presin arterial (TA) dentro de lmites establecidos.
Primero la sangre venosa es desalojada del interior del crneo y se produce
dilatacin arteriocapilar (autorregulacin). Cuando se agotan estos mecanismos se
produce hipoxia e isquemia en grados crecientes y cuando afecta al tronco se
produce un reflejo que aumenta la TA (reflejo de Cushing), destinado a sostener la
perfusin enceflica. Este evento suele preludiar la muerte.
CLNICA DE LA HIC
COMPENSADA
Cefaleas: discontnuas y clsicamente matutinas, al despertar, con
localizacin fronto-orbitaria u occipito-cervical. No siempre son importantes
y rebeldes al tratamiento.
Vmitos : se dan en HIC francas, matutinos y en chorro, no precedidos de
arcadas. Ms frecuente en jvenes y en tumores de fosa posterior.
Edema de papila: es un dato objetivo, evoluciona hacia la atrofia de papila.
Diplopa en graves HIC, con compromiso del VI par craneal
Otros: apata, desinters, depresin, irritabilidad y otros trastornos que
pueden ubicar topogrficamente a la lesin.
Signos y Sntomas
Frecuentes
Cefalea
Tinnitus
Vmitos / nuseas
Fotopsias o prdida de visin
Edema de papila
Diplopla
Somnoliencia
Retraso psicomotriz
Dolor a la movilizacin ocular
Poco frecuentes
Distorsin de la audicin
Vrtigo
Debilidad facial
Dolor en hombro o brazo
Dolor o rigidez de nuca
Ataxia
Parestesias
Anosmia
Neuralgia del V par
DESCOMPENSADA
Deterioro rostrocaudal
Etapa
Estado de
conciencia
Respuesta
nociceptiva
Estado
REFLEJOS
pupilar
OC /
Reflejo fotomotor
OV
Dienceflica
Disminudo Orientada
Miosis
Positivos
Conservado
MESENCEFLICA
DISMINUDO
Decorticada
Midriasis
o
Positivos
descerebrada Abolido
PROTUBERANCIAL Disminudo
Descerebrada Miosis
Negativos
Abolido
Bulbar
Disminudo
Sin respuesta Midriasis
negativos
flaccidez total Abolido
Hernias enceflicas:
-
DIAGNOSTICO DE LA HIC
1- clnica
2- fondo de ojos: edema de papila
3- RX simple de crneo: diastasis de suturas (lactantes); impresiones
digitales (nios y adolescentes)
4- TAC de cerebro
5- RNM
6- monitoreo de la PIC (Tabla 1)
Se considera PIC > de 20 mmHg. Crneo cerrado
PIC > de 15 mmHg. Crneo abierto (Craniectoma
Descompresiva)
TRATAMIENTO DE LA HIC
MEDIDAS GENERALES
1) posicin de la cabeza sobreelevada al plano auricular 30 grados,
alineada.
Respiracin
Cheyne-Stokes
Hiperventilacin
central
En ramilletes
Atxica de Biot
Paro
respiratorio
TRAT. FARMACOLGICO
1- diurticos osmticos:
Manitol 0,25-1,5 gr./kg EV cada 4 hs (un frasco de manitol al 15% tiene 15
gramos cada 100 ml. )
Se recomienda su uso con monitoreo de PIC slo cuando la PIC
aumente, no debe ser reglado
contraindicaciones: insuf.cardaca; insuf.renal oligoanrica;; trat.crnico.
indicaciones: durante ciruga de SNC; postquirrgico para control de la PIC,
no ms de 48 hs.
2- otros diurticos:
furosemida y acetazolamida: su uso se reserva a fstulas de LCR e
hidrocefalias
3- Soluciones Hipertnicas: Cloruro de sodio al 3% , 5% al 7 %.
4- corticoides:
La nica indicacin actual es la patologa tumoral,(edema citotxico)
Dexametasona 4-8 mg c/6 hs: estabilizan la membrana celular,
disminuyen el edema y la PIC
5- hiperventilacin: provoca vasoconstriccin de las arterias piales. con
disminucin de la PIC, slo indicada cuando hay Hiperemia, con
diagnstico por DTC SYO2, sino se dispone de estos mtodos se realizar
Hiperventilacin moderarada con niveles de CO2 entre 32 y 35 mmHg.
6- analgesia: el dolor aumenta la PIC, su uso debe ser considerado en
pacientes con PIC
elevada
7- control de la TA
8- barbitricos:
Actualmente no recomendados
El coma barbitrico disminuye el metabolismo enceflico, ofrece proteccin si se
administra dentro de los 30 de la injuria cerebral y se mantiene por 3 a 4 das.
Tiopental 5mg/kg dando el 50% de inicio y la otra mitad en las 6 hs restantes.
Luego continuar con 2mg/kg/h hasta lograr un EEG con supresin de descargas y
mantener un nivel srico de 2,5-5 mg%
TRATAMIENTO QUIRRGICO
1- radical
2- paliativo
-descompresivo
-internas
-externas craniectoma descompresiva ????
-derivaciones
-temporarias
-definitivas
DOSIS
PCO2 entre 32-35
Manitol 0.25 -1.5
g/kg
EV
en
10
minutos
COMIENZO DE
ACCIN
segundos
minutos
DURACIN DE
ACCIN
minutos
Horas
DESRDENES ASOCIADOS
1- Drogas
cido nalidxico
nitrofurantona
fenitona
sulfas
tetraciclinas
vitamina A
Tabla1
CAUSAS Y MECANISMOS DE AUMENTO DE LA PIC
BIBLIOGRAFA
> Adams . Principios de Neurologa . Sexta edicin . 1999
> Harrison. Principios de Medicina Interna . 13 edicin . 1994
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> Sicca Muchnik . Texto de neurologa Clnica. 1994
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> Goodman & Gilman . Pharmacological Basis of Therapeutics Novena edicin .
1996
> Florez . Farmacologa Humana . Tercera edicin . 1997