MANUAL DE USO DE

LA HISTORIA
CLNICA DE
CLINICA xxxxx

INDICE
A) INTRODUCCIN.
B) ESTRUCTURA Y ORDEN DEL CONTENIDO DE LA HISTORIA
CLNICA.
C) PROCEDIMIENTO DE IDENTIFICACIN DE LA DOCUMENTACIN
CLNICA.
D) PROCEDIMIENTO PARA LA CUMPLIMENTACIN DE LAS HISTORIAS
CLNICAS Y DOCUMENTOS A UTILIZAR.
E) CONSERVACIN DE LA DOCUMENTACIN CLNICA.
F) RESPONSABILIDADES DE SU CONSERVACIN Y UTILIZACIN.
G) CONFIDENCIALIDAD DE LA HISTORIA CLNICA.
H) ACCESO A LA INFORMACIN DE LA HISTORIA CLNICA.
I) MEDIDAS DE SEGURIDAD.

A) INTRODUCCIN.
Este manual pretende ajustar a la Clinica dental XXX el Decreto 38/2012, de
13 de marzo, sobre historia clnica y derechos y obligaciones de pacientes
profesionales de la salud en materia de documentacin clnica, norma que
afecta tanto a grandes hospitales pblicos, pasando por centros de atencin
primaria como, por ltimo, a clnicas privadas pequeas como pueden ser la
clnicas dentales.
Dicha norma en su artculo 5 menciona expresamente la necesidad de contar
con un Manual de uso de la historia clnica as como detalla su contenido.

B) ESTRUCTURA Y ORDEN DEL CONTENIDO DE LA HISTORIA

CLNICA.
La Historia Clnica comprende el conjunto de documentos relativos al proceso
asistencial de cada paciente, incluyendo su identificacin, as como la de los
profesionales sanitarios intervinientes.
Se estructura por tratamientos y antes de proceder a su archivo se ordenar en
funcin de los tratamientos realizados.
La Historia Clnica recoger los siguientes datos:
1. Datos de identificacin de la persona paciente
2. Datos clnico-asistenciales que vayan generndose en el curso de la
asistencia, que se estructuran de la siguiente forma:
a) Antecedentes de inters.
b) Anamnesis y exploracin
c) Plan de tratamiento.
d) Evolucin clnica del tratamiento.
e) Tratamiento farmacolgico.
f) Cuidados post-tratamiento.
g) Datos bsicos pertinentes: prescripcin de prtesis y otros.
h) Derivacin a otro profesional.
i) Radiografas y exploraciones complementarias.
j) Consentimientos informados.
k) Informacin de fin de tratamiento.

l) Otra informacin clnica pertinente.

3. Datos sociales que sean pertinentes para la asistencia sanitaria.

C) PROCEDIMIENTO DE IDENTIFICACIN DE LA DOCUMENTACIN

CLNICA.
1. La Historia Clnica de cada paciente ser nica y se identificar
con un nmero nico y excluyente.
2. El soporte de la Historia Clnica ser preferentemente electrnico si
bien incluir cualquier soporte de informacin generada (papel,
digital, audiovisual,) que garantice la continuidad asistencial.
3. Todos los documentos que componen la historia clnica estarn
identificados con el nmero de historia clnica.
4. El archivado de las historias clnicas, cualquiera que sea su
soporte se realizar de modo que garantice su seguridad,
conservacin adecuada y la recuperacin de la misma.
5. Las radiografas deben identificarse igualmente con el nmero de
la historia y fecha de la exploracin.
6. Los modelos de escayola y dems medios para realizar prtesis y
otros tratamientos deben estar identificados.
7. La custodia de la Historia Clnica corresponde a la Clnica.

D) PROCEDIMIENTO PARA LA CUMPLIMENTACIN DE LAS HISTORIAS

CLNICAS Y DOCUMENTOS A UTILIZAR.
1. Los datos identificativos del paciente (nombre y apellidos, direccin y
n de telfono), dems datos de identificacin, fecha de la primera
consulta y datos de entidades de seguros que puedan cubrir el
tratamiento se recogern por el personal de recepcin de la clnica.
2. Es deber de los dentistas que presten asistencia sanitaria al paciente
el cumplimentar la Historia Clnica. Cuando participe ms de un
profesional sanitario, constarn individualizadas las acciones,
intervenciones y prescripciones realizadas por cada uno de ellos.

3. Cualquier informacin incorporada a la historia clnica deber ser

firmada y fechada, de manera que se identifique claramente la
persona que la realiza.
4. Las anotaciones subjetivas de las y los profesionales que intervengan
en el proceso asistencial, los datos que afecten a la intimidad de las
personas, sospecha de malos tratos y, en general, aquella informacin
que no haya sido facilitada a la persona paciente debido a un estado
acreditado de necesidad teraputica, se identificarn de manera
especfica y se guardarn de modo individualizado respecto del resto
de la informacin contenida en la historia clnica, todo ello con el fin de
facilitar su disociacin cuando sta sea precisa.
5. Se entendern por anotaciones subjetivas las impresiones o
valoraciones personales de las y los profesionales sanitarios no
sustentadas directamente en datos objetivos o pruebas
complementarias y que, en su criterio, resulten de inters para la
atencin sanitaria de la persona paciente.
6. Las y los profesionales sanitarios debern abstenerse de incluir
expresiones, comentarios o datos que no tengan relacin con la
asistencia sanitaria de la persona paciente o que carezcan de valor
sanitario.
a. Datos identificativos:
1.
2.
3.
4.

nombre y apellidos
direccin
fecha nacimiento
Sexo

b. Datos clnicos asistenciales. Preguntar y registrar los siguientes

datos:
1. Motivo principal y concreto que ocasiona la consulta.
2. Antecedentes: Despus se anotarn los antecedentes,
hospitalizaciones, enfermedades, tratamientos actuales y
pasados (al menos en los ltimos 5 aos).
En especial la medicacin que haya tomado y que tome en
la actualidad (indicando el motivo.
Antecedentes en otras clnicas dentales.
3. Anamnesis y exploracin. Se recoger la sintomatologa de
modo que se reflejar de formas precisa la descripcin de
los problemas que padece, as como de los dolores y
molestias que motivan la consulta
4. Plan de tratamiento.
5. Evolucin clnica del tratamiento.

6. Tratamiento farmacolgico: en caso de prescribir algn

tratamiento farmacolgico debe registrarse el nombre de los
frmacos y pautas de administracin del mismo as como
duracin del tratamiento. La prescripcin se realizar en la
hoja de receta oficial proporcionada por la Organizacin
Colegial.
7. Cuidados post-tratamiento.
8. Datos bsicos pertinentes: prescripcin de prtesis y otros
9. Derivacin a otro profesional.
10. Radiografas y exploraciones complementarias: cuando
haya radiografas, en ellas constar el n de historia, fecha
realizacin y la imagen tendr la calidad suficiente para
ayudar al diagnstico.
11. Consentimientos informados: El consentimiento informado
ser verbal por regla general, y se prestar por escrito en
intervenciones quirrgicas, procedimientos diagnsticos y
teraputicos invasores y, en general, en los procedimientos
que supongan riesgos o inconvenientes de notoria y previsible
repercusin negativa sobre la salud del paciente. En estos
casos se usar el programa CONSING proporcionado por el
Consejo General de Dentistas. OPCIONAL.
12.

Informacin de fin de tratamiento.

13. Otra informacin clnica pertinente

- Existencia de alergias medicamentosas o alrgenos
(alimentos, aditivos, y otras sustancias). Anotar que no
las padece en caso contrario.
- Embarazo o sospecha de embarazo
c. Datos sociales pertinentes para la asistencia sanitaria:

Se recoger informacin sobre el tipo profesin o actividad laboral

principal de la persona, as como deportes que practique, adems
de aficiones o actividades que puedan tener repercusin en su
salud.
E) CONSERVACIN DE LA DOCUMENTACIN CLNICA.
I.

Normas generales:
1. La documentacin clnica generada se conservar durante un
periodo mnimo de cinco aos a contar desde la fecha del alta de
cada episodio asistencial.

2. Documentos electrnicos: se realizarn copias de seguridad

semanales, (recomendacin, diarias) salvo que no se hayan
modificado los datos, para garantizar la conservacin de la
informacin, la cual se digitalizar en los casos que as procedan.
3. La historia clnica se conservar se en las condiciones que
garanticen
la
autenticidad,
integridad,
confidencialidad,
preservacin y correcto mantenimiento de la informacin
asistencial registrada, y que asegure una completa posibilidad de
reproduccin en el futuro, todo ello durante el tiempo en que sea
obligatorio conservarla e independientemente del soporte en que
se encuentre, que podr no ser el original.
4. En cualquier proceso de traslacin de la informacin de la historia
clnica, desde su soporte original a otro soporte, y tanto si es digital
como de otra naturaleza, debe garantizarse la inalterabilidad,
autenticidad y perdurabilidad de la informacin asistencial
registrada, as como la confidencialidad de los datos y de la
informacin que contienen. Las medidas tcnicas y organizativas
de seguridad que se adopten deben ser recogidas en protocolos
internos de los centros y servicios sanitarios, todo ello de acuerdo
con el Real Decreto 1720/2007, de 21 de diciembre, por el que se
aprueba el Reglamento de desarrollo de la Ley Orgnica 15/1999,
de 13 de diciembre, de Proteccin de Datos de Carcter Personal.
II.

Cese de actividad:
Cuando el o los dentistas son los titulares:
Los titulares de la clnica sigue sometido a los plazos anteriores
as como a las exigencias legales en materia de conservacin y
seguridad
de
los
datos
de
las
historias
clnicas,
correspondindoles su custodia y conservacin en tanto no hayan
transcurrido dichos plazos.
Si fallece/n, sus herederos y herederas se subrogarn en las
obligaciones de custodia y conservacin sealadas hasta tanto
pongan las historias clnicas a disposicin del correspondiente
Colegio Profesional.
Cuando el titular no es profesional sanitario:
Los titulares responsables garantizarn el mantenimiento del
acceso legalmente reconocido a las historias clnicas que se
encuentren bajo su custodia.

III.

Expurgo y destruccin de la documentacin clnica.

a) Constituye el proceso de evaluacin crtica y seleccin de los

soportes y tipos documentales de la historia clnica que renen
las mejores condiciones de testimonio e informacin para poder
determinar la continuidad de su conservacin y la retirada o
destruccin de aquellos que no sean esenciales para resumir y
reconstruir cada episodio asistencial.
b) Expurgo: Una vez transcurridos los plazos legales de
conservacin contenidos en este manual se podr realizar un
proceso de expurgo de la documentacin clnica, pudindose
destruir los tipos documentales que procedan con excepcin de
los siguientes.
1. Informe de fin de tratamiento.
2. Radiografas.
3. Consentimiento informado.
4. Hoja de cese de tratamiento voluntario.
5. Exploraciones complementarias.

c) Destruccin historia clnica:

1. Transcurridos 10 aos desde el fallecimiento del paciente.
2. Historia sin movimientos en 15 aos.
d) Previo al expurgo o destruccin se recabar la autorizacin de la
Comisin de Valoracin, Seleccin y Expurgo de Documentacin
Clnica (COVSEDOC) a travs de una propuesta de expurgo de
conformidad con las instrucciones que se aprueben al efecto.
Los procesos de expurgo debern documentarse en un Acta de
Expurgo que ser remitida a la COVSEDOC.
e) En todo caso se conservarn segn los criterios que establezca
la COVSEDOC, la documentacin que sea relevante a efectos
asistenciales, as como especialmente, a efectos epidemiolgicos,
de investigacin o de organizacin y funcionamiento del Sistema
Nacional de Salud. En el tratamiento de esta documentacin debe
evitarse identificar a las personas afectadas, salvo que el
anonimato sea incompatible con las finalidades perseguidas o
que los pacientes hayan dado su consentimiento previo, de
acuerdo con la normativa vigente en materia de proteccin de
datos de carcter personal. La documentacin clnica tambin

debe conservarse en su caso a efectos judiciales, de conformidad

con la normativa vigente.

F) RESPONSABILIDADES DE SU CONSERVACIN Y UTILIZACIN.

Cuando el o los dentistas son los titulares:
La custodia y archivo corresponde al propio dentista.

Cuando el titular no es profesional sanitario:

Los dentistas que realicen una labor asistencial podrn acceder a las
historias clnicas y registrarn dicho acceso, fecha y justificacin.
Si se trata de historias fsicas, el personal de recepcin se
responsabilizar de la custodia de dichos documentos as como su
debido archivo.
Si se externaliza la gestin del archivo, se dispondr en el contrato
correspondiente la garanta de cumplimiento de la normativa vigente y, en
particular, la prevista en el artculo 12 de la Ley Orgnica 15/1999, de 13
de diciembre, de Proteccin de Datos de carcter personal sobre el
acceso a dichos datos por cuenta de terceros.

G) CONFIDENCIALIDAD DE LA HISTORIA CLNICA.

Tanto los dentistas como la Clnica garantizarn la proteccin de los datos
de carcter personal as como la custodia y confidencialidad de la
informacin que se contiene en la historia clnica, aplicndose lo
dispuesto en la Ley Orgnica 15/1999, de Proteccin de Datos de
Carcter Personal.
Todos los Dentistas y personal que recopilen y procesen datos personales
contenidos en la Historia Clnica estn sujetos al mismo deber de secreto
profesional.
Estas obligaciones son independientes del soporte documental que recoja
la informacin de la historia clnica y subsistirn despus de finalizar la
relacin con el paciente o con la clnica tras finalizar su relacin laboral
con la misma.

El titular Dentista o la direccin de la Clnica sern responsables en su

caso de velar por la confidencialidad, autenticidad, integridad y
conservacin de las mismas.

H) ACCESO A LA INFORMACIN DE LA HISTORIA CLNICA.

1. Acceso con fines asistenciales:
Podrn acceder los profesionales que tengan relacin directa con la
asistencia al paciente. Tanto los dentistas, como las higienistas o
auxiliares de clnica e incluso el personal administrativo, aunque con
un acceso limitado en funcin de:
-

tipo de datos
profesin

2. Acceso del paciente a su historia clnica:

El paciente tiene derecho a conocer en todo momento a la persona
profesional de la salud responsable de su diagnstico y tratamiento,
as como a obtener la informacin disponible sobre su salud con
motivo de cualquier actuacin en el mbito de la misma e incluso que
se respete su derecho a no recibir informacin.
Tambin, recibir del dentista, si as lo solicita, una vez finalizado el
tratamiento, un informe clnico o certificado acreditativo del estado de
salud de su boca, si as lo solicita.
Podr, as mismo, obtener copia de los datos que figuran en la historia
clnica, adems de ejercitar los derechos de acceso, rectificacin,
cancelacin y oposicin a su historia clnica.
La informacin a la persona paciente presentar en general de forma
oral y abarcar como mnimo la finalidad y la naturaleza de la
actuacin, as como sus riesgos y consecuencias. Se dejar
constancia en la historia clnica de la informacin proporcionada, as
como del documento en el que en su caso figure su renuncia a recibir
informacin.
Esta informacin ser verdica y deber darse de manera
comprensible y adecuada a las necesidades y los requerimientos de la
persona paciente para ayudarle a tomar una decisin.
El titular del derecho a la informacin es la persona paciente o por
representacin debidamente acreditada . Tambin sern informadas
las personas vinculadas a ella, por razones familiares o de hecho, en
la medida que lo permita de manera expresa o tcita.

En caso de pacientes menores de 16 aos de edad, sin emancipacin,

el ejercicio del derecho de acceso a su historia clnica requerir contar
en todo caso con la autorizacin expresa de sus progenitores o de sus
representantes legales. En caso de duda entre los intereses del o de
la menor y los motivos de la persona solicitante, se actuar
priorizando los intereses del o de la menor.
En caso de pacientes con incapacitacin judicial, el acceso podr
hacerse por medio de la persona nombrada como su representante
legal.
La solicitud en los procedimientos previstos en este artculo ser
dirigida directamente a la persona responsable de la Clnica y se
podr formalizar especificando la informacin que se solicita y de qu
tratamiento se trata.
La entrega se har en un plazo inferior a treinta das desde la
solicitud y se realizar preferentemente de modo personalizado,
dejando constancia de la misma, admitindose no obstante la remisin
por correo cuando as se requiera en la solicitud y la naturaleza de la
informacin lo permita.
En ningn caso se entregar documentacin original de la
historia clnica y la informacin que se proporcione, cualquiera
que sea el soporte en que fuera facilitada, se dar de forma
legible, en terminologa normalizada y universal y sin utilizacin
de smbolos o abreviaturas.
3. Acceso y cesin con otras finalidades sanitarias
Los centros sanitarios tienen la obligacin de realizar toda cesin de
informacin que les sea exigida bajo el amparo del inters pblico y
mediante Resolucin motivada del rgano responsable de salud
pblica del Departamento competente en sanidad, dirigida a la
prevencin o a la proteccin de la salud en situaciones de urgencia o
de riesgo grave e inminente para la salud de las personas. Dicha
cesin no precisar el consentimiento previo de las personas
afectadas y podr tener lugar de manera puntual y extraordinaria, en
el marco de la vigilancia epidemiolgica, o, conforme a las previsiones
de los artculos 8 y 23 de la Ley 14/1986, de 25 de abril, General de
Sanidad, y del artculo 9 de la Ley 8/1997, de 26 de junio, de
Ordenacin Sanitaria de Euskadi, a travs de las normas reguladoras
de sistemas especficos de informacin sanitaria.
Asimismo en los supuestos de acceso a las historias clnicas con fines
epidemiolgicos o por otra motivacin de salud pblica, cuando tal
acceso sea necesario para la prevencin de un riesgo o peligro grave
para la salud de la poblacin, las Administraciones sanitarias a las que
se refiere la Ley 33/2011, de 4 de octubre, General de Salud Pblica,

podrn acceder a los datos identificativos de las personas pacientes,

debiendo realizarse el acceso, en todo caso, por profesionales
sanitarios sujetos al secreto profesional o por otra persona sujeta,
asimismo, a una obligacin equivalente de secreto, previa motivacin
por parte de la Administracin que solicitase el acceso a los datos.
El acceso a la documentacin de la historia clnica de las personas
fallecidas por terceras personas que acrediten su vinculacin con
aqullas por razones familiares o de hecho, se podr producir siempre
que se justifiquen motivos por un riesgo para la propia salud de la
persona solicitante y salvo que la persona fallecida lo hubiese
prohibido expresamente y as se acredite. En todo caso, el acceso se
limitar a los datos pertinentes y no se facilitar informacin que
afecte a la intimidad de la persona fallecida, ni a las anotaciones
subjetivas de los y las profesionales que intervinieron, ni que
perjudique a terceras personas.
4. Acceso por personal sanitario y cesin con finalidad distinta a la
asistencial.
De conformidad con el artculo 16.5 de la Ley 41/2002, de 14 de
noviembre, bsica reguladora de la autonoma del paciente y de
derechos y obligaciones en materia de informacin y documentacin
clnica, el personal sanitario debidamente acreditado que ejerza
funciones de inspeccin, evaluacin, acreditacin o planificacin, tiene
acceso a las historias clnicas en el cumplimiento de sus funciones en
relacin con la comprobacin de la calidad de la asistencia, el respeto
de los derechos de la persona paciente o cualquier otra obligacin del
centro o servicio sanitario en relacin con pacientes y personas
usuarias o la propia Administracin sanitaria.
El personal sanitario tendr asimismo acceso a la historia clnica en el
ejercicio de funciones con finalidad de gestin de los servicios
sanitarios. Este tipo de accesos debern limitarse estrictamente a los
datos relacionados con dicha gestin, que podr comprender
identificaciones individualizadas, justificadas por criterios tcnicos o
cientficos relacionados con la eficacia y eficiencia de los servicios
sanitarios.
La Administracin sanitaria y sus correspondientes agentes en el
ejercicio de la funcin de inspeccin a la que se refiere el presente
artculo, podrn acceder a los archivos, recabar cuanta informacin
precisen para el cumplimiento de sus cometidos y examinar los
equipos fsicos y lgicos utilizados y las instalaciones, todo ello de
acuerdo con las facultades que les confiere la legislacin
correspondiente.
El acceso conforme a los procedimientos previstos en este artculo no
requerir el consentimiento previo de las personas afectadas y
requerir la solicitud a la persona responsable del centro o servicio

sanitario, dejando constancia de la misma en todo caso, as como de

las entregas que correspondan, que se desenvolvern en los plazos y
conforme a las reglas operativas internas de las Instituciones
concernidas.
5. Acceso por terceras personas con otras finalidades.
Se podr tambin acceder a la historia clnica, con sujecin a lo
previsto en las leyes, con los siguientes fines:
Investigacin.
Docencia.
Estudio epidemiolgico o de salud pblica.
Direccin, planificacin o programacin del sistema sanitario.
Facturacin de servicios sanitarios.
Judiciales.
El acceso a la historia clnica con los fines del apartado anterior obliga,
conforme a lo dispuesto en el artculo 16.3 de la Ley 41/2002, de 14
de noviembre, bsica reguladora de la autonoma del paciente y de
derechos y obligaciones en materia de informacin y documentacin
clnica, a preservar los datos de identificacin personal del o de la
paciente separados de los de carcter clnico-asistencial, de manera
que como regla general quede asegurado el anonimato, salvo que la
propia persona paciente haya dado su consentimiento para no
separarlos.
Se exceptan de lo previsto en el apartado anterior de este artculo,
conforme dispone la Ley, los supuestos de investigacin de la
autoridad judicial en los que se considere imprescindible la unificacin
de los datos identificativos de la propia persona paciente con los
clnico-asistenciales. En estos casos se estar a lo que dispongan los
Jueces o Juezas y Tribunales en el proceso correspondiente.
A las compaas de aseguramiento privado nicamente se les podr
facilitar aquellos datos de la historia clnica imprescindibles a efectos
de facturacin, con la finalidad de la justificacin del gasto. Cualquier
otra informacin clnica solicitada por la compaa aseguradora
requerir el consentimiento expreso de la persona paciente.
El acceso conforme a los procedimientos previstos en este artculo
requerir de la previa solicitud a la persona responsable de la clnica
dental, de la que quedar constancia, as como de las entregas que
procedan.

I) MEDIDAS DE SEGURIDAD

El Dentista titular o la direccin de la clnica sern responsables de la

custodia de la custodia y archivo de las Historias Clnicas.
El lugar donde se encuentren los archivos cumplirn las condiciones
arquitectnicas, de seguridad y organizativas necesarias que garanticen
la seguridad de los datos y eviten su alteracin, prdida, tratamiento o
acceso no autorizado, todo ello asimismo de conformidad con la
regulacin sobre las medidas de seguridad aplicables a los datos
personales, que desarrolla el Real Decreto 1720/2007, de 21 de
diciembre, por el que se aprueba el Reglamento de desarrollo de la Ley
Orgnica 15/1999, de 13 de diciembre, de Proteccin de Datos de
Carcter Personal.