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Ventilacin mecnica no
invasiva e invasiva
E. Garca Castilloa,c, M. Chicot Llanob,c, D.A. Rodrguez Serranob,c y E. Zamora Garcaa,c
Servicio de Neumologa. bServicio de Medicina Intensiva. Hospital Universitario de La Princesa. Madrid. Espaa.
Instituto de Investigacin Sanitaria Princesa (IP) de Madrid. Madrid. Espaa.
a
c
Palabras Clave:
Resumen
- Ventilacin mecnica
Se denomina ventilacin mecnica (VM) a todo procedimiento de respiracin artificial que emplea un
aparato mecnico para ayudar o sustituir la funcin ventilatoria, pudiendo adems mejorar la oxigenacin e influir en la mecnica pulmonar. La ventilacin mecnica no es una terapia, sino un soporte
que mantiene al paciente mientras se corrige la lesin estructural o la alteracin funcional por la cual
se indic. La ventilacin mecnica no invasiva (VMNI) se define como un soporte ventilatorio externo
administrado sin necesidad de intubacin orotraqueal (IOT). Persigue los mismos fines que la ventilacin mecnica invasiva (VMI): aumentar o sustituir el cambio cclico de volumen de aire alveolar que
se produce con los movimientos respiratorios. Ambas terapias, VMNI y VMI, aplicadas a pacientes
con insuficiencia respiratoria tienen como fin conseguir una ventilacin suficiente para mantener un
intercambio gaseoso adecuado a los requerimientos metablicos del organismo.
- Soporte ventilatorio
- Insuficiencia respiratoria
Keywords:
Abstract
- Mechanical ventilation
- Ventilatory support
- Respiratory failure
Mechanical ventilation (MV) is the term for all artificial respiration procedures that use a
mechanical apparatus to help or to substitute the respiratory function and that can also improve
oxygenation and influence lung mechanics. Mechanical ventilation is not a therapy but a support
measure that maintains the patient while an indicated structural lesion or functional disorder is
corrected. Noninvasive mechanical ventilation (NIMV) is defined as external ventilatory support
administered without the need for endotracheal intubation (ETI). This system has the same goals as
invasive mechanical ventilation (IMV): increase or substitute the cyclic exchange of alveolar air
volume produced by respiratory movements. Both therapies (NIMV and IMV), when applied to
patients with respiratory failure, are aimed at achieving sufficient ventilation to maintain a proper
gas exchange for the bodys metabolic requirements.
Introduccin
Se denomina ventilacin mecnica (VM) a todo procedimiento de respiracin artificial que emplea un aparato mecnico
para ayudar o sustituir la funcin ventilatoria, pudiendo adems mejorar la oxigenacin e influir en la mecnica pulmonar.
La VM no es una terapia, sino un soporte que mantiene
al paciente mientras se corrige la lesin estructural o alteracin funcional por la cual se indic.
La VM no invasiva (VMNI) puede definirse como cualquier forma de soporte ventilatorio administrado sin necesidad de intubacin orotraqueal (IOT). De acuerdo con esta
definicin, se considera VMNI a aquella que se aplica mediante una mscara facial o nasal sujeta al paciente por un
arns para evitar fugas y conectada al circuito del ventilador. La historia de la VMNI se remonta ms de 100 aos en
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Mecanismos de accin
Los desplazamientos de gas durante la ventilacin se producen siempre en respuesta a gradientes de presin entre dos
puntos: las vas areas superiores y los alveolos, sean estos
generados como consecuencia de la contraccin de los msculos respiratorios o como consecuencia de la accin del respirador. En condiciones de reposo, al final de una espiracin,
las fuerzas elsticas de la caja torcica generan una presin
centrfuga que tiende a la expansin del trax, mientras que
las fuerzas elsticas del pulmn generan una presin centrpeta que tiende a retraer el pulmn. La capacidad residual
funcional (CRF) representa el volumen de aire que permanece en el pulmn en esta posicin de reposo.
Durante la ventilacin espontnea, la contraccin activa
de los msculos respiratorios produce un aumento del volumen del trax; este fenmeno disminuye la presin intratorcica o intrapleural (Ppl) que, al hacerse subatmosfrica,
distiende los pulmones y ensancha los alveolos.
La distensin alveolar expande el gas alveolar y disminuye la presin del alveolo (Palv); como consecuencia, se produce una presin negativa, lo que genera un gradiente de
presin entre el alveolo y la boca (presin transpulmonar
[Ptp]). Este gradiente de presiones produce un flujo de aire
TABLA 1
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Pendiente de
presurizacin
Umbral
inspiratorio
Presin
Flujo
Fig. 1. Curvas de presin-tiempo y flujo-tiempo durante la ventilacin mecnica no invasiva. La curva de presin se inicia con una inflexin que genera
el paciente y que hace disparar la presin del respirador que tiene una pendiente dependiente del flujo programado. Tras alcanzar el nivel de presin
programado y el tiempo mnimo inspiratorio previsto, la presin cae rpidamente y se mantiene en el nivel programado de presin espiratoria hasta el
inicio del siguiente ciclo. Tomada de Peces-Barbas G, et al25.
Los principales parmetros que se programan en los ventiladores son la IPAP, EPAP, PS, frecuencia respiratoria (FR),
trigger inspiratorio (detecta cuando el paciente quiere iniciar
una inspiracin), trigger espiratorio (detecta en qu momento debe cesar la aplicacin de IPAP y pasar a espiracin),
relacin inspiracin y espiracin (porcentaje de tiempo que
dura la inspiracin respecto a la espiracin) y rampa o rise
time (el tiempo hasta que se alcanza la IPAP). En la tabla 3 se
muestran los parmetros ms usados.
Material necesario
Interfases o mascarillas
La eleccin de la va de acceso a la va area es de gran importancia para conseguir una buena tolerancia del paciente
a la VMNI y, por tanto, un factor clave en el xito de la
misma. La VMNI se aplica generalmente mediante mascarillas nasales u oronasales sujetas al paciente mediante arneses elsticos. Debe seleccionarse la ms adecuada para cada
paciente, atendiendo a las caractersticas anatmicas faciales,
as como al grado de confort con cada una de ellas. Las mascarillas nasales son, en general, ms cmodas, producen
menor espacio muerto y menor reinhalacin de CO2 que las
oronasales o faciales (fig. 2). Estas, sin embargo, permiten
presiones de ventilacin ms elevadas con menores fugas y
requieren menos colaboracin por parte del paciente, permitindole respirar por la boca.
TABLA 3
Inicio
Largo plazo
8-12
10-20
12-20
12-20
Relacin I:E
1/1-1/2
1/1-1/2
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Material de almohadillado
Es importante colocarlo en zonas de la cara donde la mascarilla ejerce ms presin (puente nasal, frente y pmulos) para
evitar lesiones cutneas.
Indicaciones
De forma genrica podemos decir que la VMNI se instaura
en situaciones agudas cuando se cumplen los siguientes criterios10,11:
1. Disnea moderada-grave con uso de musculatura accesoria y respiracin abdominal paradjica.
2. Taquipnea (ms de 24 respiraciones por minuto en pacientes con patologa obstructiva y ms de 30 respiraciones
por minuto en pacientes restrictivos.
3. pH inferior a 7,35 y PaCO2 superior a 45 mm Hg.
A. Enfermedades restrictivas
Enfermedades de caja torcica: cifoescoliosis, toracoplastias
B. Alteraciones del control de la ventilacin
Sndrome de hipoventilacin-obesidad, sndrome de hipoventilacin alveolar primaria
y central
Enfermedades neuromusculares: atrofia muscular espinal, dficit de maltasa cida,
Duchenne, distrofia miotnica (Steinert), esclerosis lateral amiotrfica, sndrome
post-poliomielitis
C. Trastornos del control ventilatorio: Cheyne-Stokes, sndrome de Ondina
D. Anormalidades de va area superior: SAHS que requiere presin de CPAP elevada
(mayor de 15 cm de agua)
E. Enfermedades pulmonares obstructivas: EPOC, bronquiectasias
Niveles de evidencia: A. Existe buena evidencia para recomendar una actuacin
clnica. B. Existe moderada evidencia para recomendar la actuacin clnica. C. La
evidencia disponible es conflictiva y no permite hacer recomendaciones a favor o en
contra de la actuacin clnica; sin embargo, otros factores podran influir en la
decisin
CPAP: presin positiva continua en la va respiratoria; EPOC: enfermedad pulmonar
obstructiva crnica; IOT: intubacin orotraqueal; SAHS: sndrome de apnea hipopnea
del sueo; SDRA: sndrome de distrs respiratorio del adulto; VMI: ventilacin
mecnica invasiva
Adaptada de del Castillo D, et al10 y Muoz J, et al11.
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Contraindicaciones
EPOC
EAPC
FR > 30 rpm
pH < 7,32
PaCO2 > 45 mm Hg
FR > 30 rpm
pH < 7,20
PaO2 /FIO2 100-300
Ausencia de contraindicaciones
BiPAP
Comenzar VMNI
BiPAP
Aumento pH
Mejora del nivel conciencia
Absolutas
Las contraindicaciones absolutas son14:
1. Indicacin directa de IOT y
conexin a VM invasiva.
2. Inestabilidad hemodinmica
(tensin arterial sistlica [TAS] < 90
mm Hg con signos de hipoperfusin
perifrica).
3. Isquemia miocrdica aguda no
controlada o arritmias ventriculares
potencialmente letales.
4. Obnubilacin profunda, estupor o coma no atribuible a narcosis
por CO2.
5. Imposibilidad de ajustar la
mascarilla por lesiones, traumatismos, quemaduras faciales extensas o
alteraciones anatmicas que impidan
el correcto sellado facial.
6. Obstruccin fija de la va area
superior.
7. Negativa del paciente.
Mejora la oxigenacin
Relativas
Las contraindicaciones relativas son:
1. Hemorragia digestiva alta activa.
2. Ciruga esofgica o gstrica recientes.
3. Secreciones abundantes.
4. pH inferior a 7,20 en EPOC
agudizada.
Complicaciones
Las principales complicaciones son:
1. lceras.
2. Sequedad nasal, congestin y rinitis.
3. Aerofagia.
Presin intratorcica
Precarga
Retorno venoso
CFR
Postcarga del VI
Presin trasmural
PaO2
Trabajo respiratorio
Gasto cardiaco
Edema pulmonar
Fig. 4. Efecto fisiopatolgico de la ventilacin mecnica invasiva con presin positiva en el edema agudo de pulmn. CFR: capacidad funcional residual; PaO2: presin
arterial de O2; VI: ventrculo izquierdo.
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Seguimiento
La vigilancia de los pacientes que reciben VMNI durante un
episodio agudo es crucial y debe orientarse tanto a valorar la
favorable evolucin clnica como a evitar posibles complicaciones. A continuacin enumeramos los principales parmetros que se deben vigilar15.
Parmetros fisiolgicos
Control de la FR y cardiaca, presin arterial, nivel de consciencia, uso de la musculatura accesoria, coordinacin toracoabdominal y fugas o asincronas paciente-ventilador.
Parmetros de intercambio gaseoso
Es bsica la medicin continua de la saturacin de oxgeno y
el control peridico del pH y los gases arteriales. Habr que
realizar una gasometra arterial a los 60 minutos del inicio de
la VMNI.
Indicaciones
La indicacin de intubar y ventilar artificialmente a un paciente es una decisin individualizada.
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Cardiovasculares
La precarga del ventrculo derecho (VD) disminuye por un
menor retorno venoso, sobre todo si hay hipovolemia. La
postcarga del VD no se modifica si los pulmones estn sanos.
En pulmones patolgicos, rgidos, suben las resistencias vasculares pulmonares y la postcarga del VD. El llenado del
ventrculo izquierdo (VI) cae por el aumento de la postcarga
del VD, y el desplazamiento anmalo del septo interventricular a la izquierda. Debido a estos cambios, el resultado es
el descenso del gasto cardiaco.
Neurolgicos
La presin positiva intratorcica puede aumentar la presin
intracraneal.
Renales
En pacientes con VMI se han demostrado mayores niveles
plasmticos de vasopresina (ADH), aumento de la reabsorcin de agua libre y menor diuresis.
TABLA 5
Variables de fase
Trigger Ciclado Control
Controlada
Asistida
Espontnea
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Presin
Presin
Tiempo
Tiempo
Flujo
Flujo
Inspiracin
Las complicaciones de la VM
continua incluyen neumotrax,
toxicidad por O2, hipotensin y lesin pulmonar asociada con el respirador. La inmovilizacin relativa
aumenta el riesgo de enfermedades
tromboemblicas venosas, lesiones
cutneas y atelectasias.
Inspiracin
Tiempo
Tiempo
Espiracin
A
Espiracin
B
Fig. 5. Modos de ventilacin mecnica. A. Ventilacin controlada por volumen. B. Ventilacin controlada por
presin.
Conflicto de intereses
Los autores declaran no tener ningn conflicto de intereses.
Bibliografa
1. Sweet DD, Naismith A, Keenan SP. Missed opportunities for non invasive
Complicaciones y precauciones
Las complicaciones pueden clasificarse en las relacionadas
con la intubacin endotraqueal, con la VM o con la inmovilizacin prolongada y la imposibilidad de comer normalmente. La presencia de un tubo endotraqueal (fig. 6) induce
riesgo de sinusitis, neumona asociada con el respirador, estenosis traqueal, lesiones de las cuerdas vocales y fstula traqueoesofgica o traqueovascular22-24.
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