UNIVERSIDAD NACIONAL DE PIURA

FACULTAD DE MEDICINA HUMANA

MEDICINA I
HISTORIA CLNICA

DOCENTE:
DR. CARMONA CHAVEZ
JORGE
ALUMNO:
VILLEGAS POICON
ELBER

HISTORIA CLNICA

PIURA 2015
MEDICINA I

Hospital
: Hospital III Jos Cayetano Heredia
Servicio
: Medicina
Cama
: 32
Condicin : Asegurada

ANAMNESIS
Tipo
Fecha de H. C.
Hora

:
Directa.
: 18/09/15
: 9:00 am.

1. FILIACIN:

Apellidos y Nombres : Espinosa de Jurez, Margarita.

Edad
: 61 aos
Fecha de nacimiento
: 10/12/1954
Sexo
: Femenino
Raza
: Mestiza
Ocupacin
: Desocupada (ama de casa)
Estado civil
: Casada
Lugar de nacimiento
: Tambogrande
Lugar de procedencia
: Tambogrande
Domicilio
: Casero Palominos, Tambogrande.
Religin
: Catlica.
Grado de instruccin
: Primaria incompleta (solo primer
grado)
Fecha de ingreso
: 14/09/15
Hora de ingreso:
: 3:00 pm
Forma de ingreso
: Consultorio
Persona responsable : Ramn Jurez Espinoza (hijo de la
paciente)

2. ANTECEDENTES
Antecedentes generales
Nivel socioeconmico: bajo.
Ingreso Familiar aproximado: S/. 700.00 mensuales.
De la vivienda:
Residencias anteriores: ninguna.
Material: Adobe (1 slo piso).
Servicios: Luz. Agua y desage
Habitaciones: 7 ambientes, 4 dormitorios, 1 bao, 1 salacomedor y 1 cocina.
Habitantes: 07 (paciente, esposo, 2 hijas y 3 nietos).
2

MEDICINA I

ndice de hacinamiento: 1,7 (Bueno)

# de personas que viven en el hogar / # de dormitorios.
(Bueno: < 2. Regular: 2 Malo: > 2)

Contacto con animales: s, gallinas

Exposicin a txicos: no
Alimentacin
Lugar
: casa.
Calidad
: balanceada.
Cantidad
:abundante.
Horario de comidas:
- Desayuno (8:00am): arroz con huevo frito (4v/sem),
con pescado (3v/sem).
- Almuerzo (1:00pm): Arroz con frijolito (4 v/sem),
aguadito (3 v/sem).
- Cena (7:00pm): caf con pan.

Intolerancias alimentarias: Ninguna

Apetito habitual
: moderado.

Hbitos
Distribucin del tiempo : limpia y ordena la casa, cuida
a sus nietos, alimenta a sus animales.
Hbitos del Sueo: 9:00 p.m. 5:30 a.m.
Uso del alcohol: desde los 17 aos hasta los 55 aos;
tomaba media jarra de chica diario.
Uso de tabaco: niega.
Drogas: Niega.
Automedicacin: niega.

Viajes Recientes:
Viajes Realizados: niega.

ANTECEDENTES FISIOLGICOS:

Peso y Talla al nacer :

Marcha
:
Inicio de vida sexual activa
Nmero de parejas sex.
Grupo Sanguneo

desconoce
desconoce
:no refiere
:
no refiere
:
O, Rh +.

ANTECEDENTES PATOLGICOS:

Enfermedades de la infancia
: no refiere.
Antecedentes de Enfermedades Mdicas:
o

Diabetes mellitus II: diagnosticado hace 13 aos en Hosp.

Retegui. Recibe tratamiento pero desconoce el nombre y
las dosis.
3

MEDICINA I
o
o
o
o
o
o
o
o
o

Malararia: a la edad de 15 aos.

Clculos renales: hace 2 aos, fue tratada y elimin los
clculos, pero asegura continuar con el dolor lumbar.
HTA: niega.
TBC: Niega
Dengue: Niega
Paludismo: Niega
Asma: Niega
Hepatitis: Niega
Parasitosis: Niega

Alergias: Niega.
Intervenciones quirrgicas: S
o Por prolapso: Hace 3 aos. Fue hospitalizada en este
nosocomio por 8 das.
o Por operacin de cadera: Hace 1 ao. Fue hospitalizada
en este nosocomio por 15 das.

Traumatismos: fractura de cadera.

Inmunizaciones: no refiere.
Hospitalizaciones previas: S, ya mencionadas.

Antecedentes familiares

PADRES:
Padre: falleci a los 80 aos por cncer de prstata.
Madre: falleci a los 75 aos por infarto agudo de miocardio.
HERMANOS:
2 hermanos con DM
3. ENFERMEDAD ACTUAL

Signos y Sntomas principales: mareos y oscurecimiento del

campo visual.
Tiempo de enfermedad : 8 dias
Forma de comienzo: Insidioso.
Curso: Progresivo.

Relato cronolgico:

Paciente refiere que hace 8 dias despierta con dolor de cabeza tipo
opresivo holocraneal de intensidad 3/10 el cual se mantuvo en el
transcurso del da.
Ese mismo da, a las 3 pm la paciente se encontraba en consultorio
de endocrinologa y fue durante esa consulta que aument la
intensidad de la cefalea a 8/10 aadindosele ahora oscurecimiento
total de la visin y mareos; sntomas que sumados a un dosaje de
4

MEDICINA I
320mg/dl de glucosa en sangre (ms de 2 horas pospandrial), llev al
doctor a tomar la decisin de internarla para controlar su
descompensacin de la diabetes.
4. FUNCIONES BIOLGICAS:
Apetito: aumentado.
Sed: Aumentada, toma aproximadamente 1500 ml, siendo su basal
aprox. 750 ml de lquido (3 vasos de250 ml).
Orina: De color amarillo claro, frecuencia de 6 veces por da,
aprox. 250ml/vez sin presencia de espuma ni hematuria, total de
1800 ml diarios.
Deposiciones: ltimamente estreido, logra evacuar con ayuda de
enemas.
Sueo: No presenta alteraciones.
Variacin en el peso: ha perdido 9 kg en los 3 ltimos meses.
5. REVISIN POR REGIONES O SISTEMAS:.
Generales
Falta de energa
: S, astenia.
Variaciones del apetito: s, aumentado.
Variaciones del peso : s, disminuido.
Variaciones de la sed : No.
Fiebre y escalofros
: No en momento de la anamnesis.

Piel y anexos
Cambios color
: no
Cambios de textura
: No.
Cambios de la temperatura: S, disminucion de temperatura
en rea pretibial de MM.II.
Cambios de humedad: s, resequedad en la piel de MM.II.
Palidez: no.
Prurito: No.
Lesiones primarias y lesiones secundarias: cicatrices quirrgicas en
abdomen y brazo derecho.
Cambios en el pelo y uas: no.

Linfticos:
Linfadenomegalias
Cabeza:
Cefalea
Mareos
Vrtigos
Traumatismos

: No.

: S.
: S.
: No.
: No.

Ojos:
5

MEDICINA I

No.
No.
No.
No.
No.
No
No.
No.

Dolor y/o prurito

Audicin alterada
Secreciones
Otalgia
Otorragia
Hipoacusia
Tinnitus

:
:
:
:
:
:
:

No.
No.
No.
No.
No.
no
No.

Epistaxis
Secreciones
Congestin
Obstruccin

:
:
:
:

No.
No.
No.
No.

Boca, Faringe y Laringe:

:
:
:
:
:
:
:
:

Nariz:

: S, prdida parcial de la visin en

Odos:

Visin alterada
ambos ojos.
Miopa
Hipermetropa
Dolor y/o prurito
Lagrimeo
Fotofobia
Xeroftalmia
Exoftalmos
Diplopa

Ulceraciones
Gingivorragia
Halitosis
Sequedad
Dolor o ardor

:
:
:
:
:

No.
No.
No.
No.
No.

Dientes:
Prtesis
Caries
Abscesos

: No.
: No
: No.

Cuello:
Dolor
Tumoraciones
Bocio

: No.
: No.
: No.

Mamas:
Dolor

: No.
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MEDICINA I
Tumoraciones
Secrecin

: No.
: No.

Aparato Respiratorio y Cardiovascular:

Dolor torcico
: No.
Tos / esputo
: No.
Hemoptisis
: No.
Disnea
: No.
Ortopnea
: No.
Cianosis
: No.
Palpitaciones
: No.
Soplos cardiacos : No.
Edema
: No.
Cambios en P.A. : No.
Calambres
: no
Claudicacin intermitente
: No.
Vrices : No.

Aparato Digestivo:
Dolor abdominal
: No
Disfagia
: No.
Aerofagia
: No.
Regurgitaciones
: No.
Pirosis
: No.
Indigestin
: No.
Intolerancia a alimentos
Nuseas y vmitos : No
Distensin abdominal : No
Meteorismo
: No.
Flatulencia
: No.
Estreimiento
Diarrea
Hematemesis
: No.
Melena
: No.
Hematoquecia
: No
Prurito rectal
: No.
Emisin de parsitos
Ictericia
: No.

: No.

: No.
: No.

: No.

Aparato Urinario:

Dolor lumbar
Oliguria
Poliuria
Nicturia
Enuresis
Color de orina

: No.
: S.
: No.
: No.
: No
: normal
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MEDICINA I

Disuria
:
Litiasis urinaria
Incontinencia urinaria:
Polaquiuria
:
Retardo de miccin :
Retencin urinaria
:

No.
: No.
No.
No.
No.
No.

Aparato msculo esqueltico:

Dolor seo
: No.
Dolor muscular
: No.
Dolor articular
: No.
Debilidad muscular
: No.
Hinchazn y/o deformacin articular
Limitacin de la motilidad articular
Sistema nervioso:
Cambio de conducta
Alteraciones de la memoria
Alteraciones del juicio
Alteraciones del carcter
Alteraciones del sueo
Convulsiones
Paresias o parlisis
Movimientos involuntarios
Alteraciones de sensibilidad
Alteraciones del lenguaje

:
:
:
:
:
:
:
:
:
:

: No.
: No.

No.
No.
No.
No.
No.
No.
No.
No.
No
No.

5. ECTOSCOPA:
-

Paciente adulto de sexo femenino cuya edad aparente concuerda con

edad cronolgica, en posicin de decbito dorsal activa sin facies
mrbida, orientada en tiempo, espacio y persona. Con aparente buen
estado general, estado nutricional y de hidratacin y decuadamente
vestida con bata amarilla. Capaz de comprender rdenes verbales y
de controlar esfnteres. Paciente colaboradora durante la entrevista
mdica.

6. EXAMEN FSICO
Signos vitales:
Temperatura: 36,5C.
Presin arterial: 110/60 mm de Hg.
FR: 16 respiraciones por minuto.
FC: 90 latidos por minuto.
Pulso: 74 pulsaciones por minuto
Talla: 1,53 m. aproximadamente.
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MEDICINA I
Peso: 59 kg.
I.M.C.: 23.9 kg/m2.
PIEL Y ANEXOS
Piel: triguea con Mculas hiperpigmetadas en zona de
declive de ambos MM.II.
. Lisa, normocrmica de grosor y elasticidad adecuados para la
edad, seca, con mucosas hmedas y normocoloreadas. Resequedad
en piel de MM.II
Cabello: Cabello corto; ondulado, entrecano, distribucin uniforme
de acuerdo al sexo, seco, no quebradizo con buena implantacin.
Uas: Sin estras, cortas, consistencia dura, en buen estado de
higiene, lecho ungeal: tiempo de llenado vascular< 2 seg.
Tejido Celular Subcutneo: Tejido subcutneo disminuido, no
tumoracin.

GANGLIOS LINFTICOS: No se aprecian, ni se palpan adenopatas.

CABEZA:
Crneo: Normocfalo, simtrico, de superficie lisa. No hay
presencia de seborrea. Tamao adecuado.
Cara: Facies tranquila, simtrica, sin edemas.
Prpados: Mviles, no hay edema palpebral.
Globos oculares: En adecuada posicin, movilidad y
coordinacin adecuada, irrigacin vascular presente.
-Conjuntivas: Hmedas, plidas, no hay conjuntivitis.
-Esclerticas: Hmedas, con coloracin blanca.
-Crnea: No ulceraciones, no cicatrices.
-Pupila: forma circular, contorno regular, reflejo fotomotor y
consensual positivo en ambos ojos.
-Iris: Color marrn, sin presencia de cataratas.
-Agudeza Visual: disminuida en ambos ojos (miopa)
-Fondo de ojo: No evaluado.
Nariz: Tabique central y contornos sin malformaciones y sin
abultamientos, sin secreciones, sin lesiones, no aleteo nasal.
Odos: Lbulo separado. Sin secreciones.
Boca y faringe: No hay presencia de mucosidad en boca.
- Labios: Color rosado oscuros, resecos.
- Lengua: rosada, tamao y forma normal.
- Encas: Rosadas.
- Paladar: Rosada.
- vula: Central.
- Dientes: 4 cariados, dentadura completa excepto por los molares.
CUELLO:

MEDICINA I

Inspeccin
: Cilndrico, simtrico. Movilidad normal, Trquea
central, no presenta ingurgitacin yugular.
Palpacin
: No rigidez de cuello. No se palpan adenopatas,
pulsaciones carotdeas presentes, glndula tiroides no palpable.
Auscultacin: No soplos carotideos.

TRAX Y PULMONES:
Inspeccin: Trax normal, con dimetro antero-posterior menor que
el dimetro transverso, respiracin tipo costo-abdominal, con una
frecuencia de 20 respiraciones por minuto, no se observa tiraje ni uso
de musculatura accesoria.
Palpacin: Amplexacin simtrica de ambos hemitrax, no puntos
dolorosos a palpacin, vibraciones vocales simtricas en ambos
hemitrax.
Percusin: Sonoridad Conservada (ambos hemitorax anterior y
posterior).
Auscultacin: Murmullo vesicular conservado, igual en ambos
hemitrax, no se auscultan ruidos agregados.
CORAZN:

Arterias: Pulso arterial: pulsos braquiales, radiales y poplteos

rtmicos, sincrnicos y de baja amplitud. Frecuencia de pulso: 90
puls./min. Pulso pedio y tibial posterior con intensidad
disminuida.

Venas: No hay ingurgitacin

negativo. No presenta vrices.

yugular,

reflujo

hepatoyugular

Inspeccin y Palpacin: no se observa choque de punta, se palpa

choque de punta a nivel de quinto espacio intercostal y lnea
medioclavicular, no hay frmitos.
Percusin: Matidez cardiaca presente.
Auscultacin: Ruidos cardiacos rtmicos, ausencia de soplos
cardacos.
ABDOMEN:

Inspeccin:
Presenta
abdomen
blando,
depresible,
simtrico,
movimientos normales, no se aprecian circulaciones colaterales, pero s
cicatriz vertical de 5 cm aproximadamente, 1cm a la derecha del
ombligo.
Auscultacin: ruidos hidroareos normales en frecuencia e intensidad.
Palpacin: No se palpan tumoraciones, No presenta hepatomegalia ni
esplenomegalia.
Examen de puntos dolorosos a palpacin:
Signo de McBurney: negativo.
Maniobra de Murphy: negativo.
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MEDICINA I

Percusin: abdomen sonoro a percusin. Altura heptica de 12 cm

aproximadamente.

GENITO URINARIO
Puo percusin lumbar: negativo.
Exploracin de puntos renoureterales: sin dolor.
Palpacin renal: Riones no palpable. No se observan
abombamientos.
SISTEMA LOCOMOTOR
Extremidades:
Inspeccin: presenta las 4 extremidades (superiores e
inferiores), simtricas, proporcionales a su tamao, no
presenta deformaciones.
Palpacin: extremidades no dolorosas a la palpacin.
disminucion de temperatura en rea pretibial de
MM.II
Fuerza Muscular:
Movimientos Activos: moviliza las 4 extremidades,
pero disminuida en miembros inferiores
Tono Muscular: conservados
Movimientos involuntarios : no presenta
Columna vertebral:
Exploracin general: Curvaturas de la columna vertebral
normales.
Columna cervical
: No presenta dolor a la palpacin.
Se palpan apfisis espinosas prominentes en porcin
cervical inferior.
Columna dorsal
: No presenta dolor a la palpacin.
Columna lumbosacra: No presenta dolor a la palpacin. No
se palpan alteraciones.
Huesos y Articulaciones:
Inspeccin: no se observan deformidades.
Palpacin: no doloroso al movimiento ni a la palpacin, no
se palpan deformidades.
NEUROLGICO:

ORIENTACIN TMPORO ESPACIAL

o Compromiso de conciencia cuantitativo: Paciente en estado
vigil. Escala de Glasgow: 15 puntos.
o Compromiso cualitativo de la conciencia: Paciente orientado
en tiempo, espacio y persona.
MEMORIA
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MEDICINA I
o
o
o

EXPLORACIN DE LAS FUNCIONES SUPERIORES:

o Lenguaje:
Compresin del lenguaje: No hay alteraciones
Expresin oral: conservado.
Lenguaje escrito: conservado.
o Agnosias: No
o

Memoria inmediata: Paciente es capaz de recordar una serie

de tres palabras, despus de un minuto, recuerda las tres
palabras, despus de 3 minutos.
Memoria antergrada: No se observan alteraciones.
Memoria retrgrada: No se observan alteraciones.

Apraxia: No

PARES CRANEALES
o I Par: Sentido del olfato conservado.
o II Par: Agudeza visual conservada, visin en colores
conservada y campos visuales conservados en ojo izquierdo.
Miopa bilateral.
o III, IV y VI Pares: El paciente present caractersticas
conservadas en todos y c/u de los siguientes exmenes:
Ex. de las pupilas: forma: circular, contorno: regular.
Reflejo motor, consensual y de acomodacin
presentes.
Ex. de posicin palpebral: Posicin bilateral
simtrica. No present ptosis palpebral.
o

V par: se le examin lo sgte:

Ex. de componente sensitivo: present la
sensibilidad superficial conservada en sus 3 ramas de
trigmino: oftlmica, maxilar inferior y superior.
Ex. del componente motor: Se le palp contraccin
de los maseteros y temporales mientras se le peda que
comprima las arcadas dentarias. Buena contraccin.
No presenta protrusin ni lateralizacin mandibular.

VII par:
Tono y simetra facial: conservados a la ausencia de
movimientos faciales.
Ex. del componente motor: pidindole al paciente
que arrugue la frente, que abra la boca mostrando los
dientes, mov. de las comisuras labiales, gesticulaciones,
muecas: movimientos definidos y simtricos.

o
o
o

VIII par: audicin normal y conservada.

IX par: Reflejo farngeo y velopalatino conservados.
X par: No evaluado. Calidad y articulacin de la voz
adecuados. Examen del velo del paladar normal y la vula
normal.
12

MEDICINA I
XI par:
Ex. de los msculos: Esternocleiodomastoideo (mov.
de lateralizacin el cuello), as como el trapecio (flexin y
extensin del cuello) normales. Elevacin de hombros
contra resistencia normal.
o XII par:
Lengua: trofismo normal, simtrica, posicin central.
Fuerza muscular conservada. Movimientos normales.
FUNCIN MOTORA
o Motilidad activa y fuerza muscular:
o

En miembro superior:
Motilidad proximal y distal conservada en ambos
miembros superiores. Fuerza proximal - distal
conservada.

Tono muscular: conservado.

Movimientos involuntarios: No presenta.

Reflejos superficiales y profundos:

-Reflejo bicipital, Reflejo tricipital conservado
Reflejo rotuliano: disminuido en ambos
miembros.
- Reflejo de Babinsky: No presente.

FUNCIN SENSITIVA
o

o
o

En miembro inferior:
Motilidad proximal y distal conservada en ambos
miembros inferiores. Fuerza proximal - distal conservada.

Superficial: Tctil, dolorosa y trmica presente en ambos

hemicuerpos pero disminuida en plantas de ambos
pies.
Profunda:
Barognosia,
barestesia
conservadas;
y
palestesia no evaluada.
Superficial y profunda combinadas: Estereognosia y
grafestesia presentes.

COORDINACIN ESTTICA, DINMICA Y MARCHA.

o Coordinacin Esttica:
Maniobra de Romberg: no evaluado, por incapacidad
del paciente para levantarse.
o Coordinacin Dinmica:
Maniobra ndice nariz: Negativo
Prueba taln- rodilla: Negativo
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MEDICINA I
o

Marcha: paciente no pudo realizar la marcha por su

condicin.

SIGNOS MENNGEOS
o Rigidez de nuca
o Signo de Kernig
o Signo de Brudzinsky

: Ausente
: Ausente
: Ausente

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