Equilibrio acido-base.

Bueno aves entre hoy y maana vamos a ver un par de temas que lo vamos a ver de forma
somera, como una introduccin al tema.
Recordarles que la def de pH esta mayoritariamente relacionada con la concentracin de
iones hidrogeno, el pH generalmente esta graduado en una escala de pH que va de 0 a 14 y si
la concentracin de H es alta entonces la concentracin es acida (bajo 7)y si tiene poco H es
bsica (pH sobre 7)
En el equilibrio, esto es importante recordarlo , en el equilibrio acido-base , la constante de
equilibrio se denomina cte de acidez o cte de basicidad y el pKa es la forma de expresar la cte
de eqq ya sea en un ambiente acido o bsico. Y en esencia hay una relacin del pKa=-log de la
cte de eqq y probablemente no se si recordaran o es mucho pedir , la ecuacin de Ecuacin

de Henderson-Hasselbalch pH = pK + log ( base ) / ( cido ) que la vimos en fisiologa y

que nos da el pH de una solucin, por lo tanto las concentraciones de iones H van a
establecer en clara medida el rango de pH y el valor del pH que tiene una solucin e
trminos de las concentraciones H.
Tambin recordando , los acidos son donantes de H y las bases son aceptoras, los
acidos y bases fuertes se disocian completamente en solucin , ej el HCl, NaOH,
mientras que los acidos y bases dbiles se disocian parcialmente en solucin y por ej
esta el ac lctico, el ac carbonico.
La homeostasis del pH esta sometida a un control muy estricto partiendo del hecho
que el pH del LEC tiene un valor de 7.4, que el pH de l sangre es de 7.35 -7.45 y
precisamente se puede condicionar la muerte del individuo , cuando el pH sanguneo
cae por debajo de 6.8 o se incrementa por encima de 8. Esta movilidad del pH
sanguneo es lo que define 2 condiciones qumicas extraordinariamente importantes
que tienen un impacto en la vida del hombre que son las acidosis y las alcalosis.
Se def como acidosis cuando el pH sanguneo esta por debajo de los 7.35 y una
alcalosis cuando esta por encima de los 7.45
Por lo tanto cmo les comentaba existe una ventana muy strecha en mantener el pH en
un rango fisiolgicamente estable que sea compatible con el funcionamiento de las
clulas y los tejidos y donde se establecen 2 condiciones clnicas relevantes una ves
que se sale del rango y donde precisamente se logra la muerte en condiciones
extremas ( bajo 6.8 y sobre 8). Hemos estafo hablando del H , veamos entonces cuales
son las fuentes de iones H:
1.- fuente voltil: incluye toda la produccin de CO2 de origen celular y que tiene una
eliminacin pulmonar. Y se calcula que se eliminan 12.000mM de CO2 al dia.
2.- fuente no voltil: que en un individuo de 70 kg la produccin de estos acidos va
entre 1 meqq por kg de peso por 24 hrs que es prcticamente del metabolismo
incompleto de los precursores de CO2 , el catabolismo oxidativo de todos los aa que
tiene grupos sulfridilo (cistenas), hidrlisis de aniones fosfatos de las protena( puesto
que una ves hidrolizados forman acido fosfrico).

Por lo tanto en trminos de eqq ac-base la concentraciones de H van a jugar un papel

muy relevante y si bien el rango de pH que les comentaba hace un momento era
extraordinariamente importante para mantener esta homeostasis del pH , observen el
rango e donde se mueve las concentraciones de H dentro de estos rangos de pH (7.357.45) y observen las unidades de medida de estos valores , osea estamos hablande
nanomolar osea de concentraciones muy pequeas de H y que si por alguna razn las
concentraciones de desmarcan de este rango se va a producir un impacto importante
dese el punto de vista de la fisiopatologa.
Recordemos tb que cosa era lo que son tampones qumicos y un tampn qco no es
mas qe la mezcla de un ac dbil con su base conjugada o de una base dbil con el ac.
Conjugado. La accin de los tampones va a depender de la concentracin de la base
dbil y ac.conjugado o el ac.debil y su base conjugada y tambin de pKa (cte de
disociacin) por lo tanto para considerar una sustacia que sea un buen tampn hay
que considerar que es aquella que se encuentre en disponibilidades importantes para
que sea tomado una ves ke haga falta y lo otro importante es que su pKa sea muy
prximo al pH esperado en la solucin, puesto que si existe una cercana en trminos
de pH y e pKa entonces es muy fcil realizar una curva de titulacin y si se puede hacer
una curva de titulacin entonces es muy fcil conocer las concentraciones de los
participantes de la reaccin de eqq y por ende poder conocer solamente los elementos
que estn disociados si no que tambin los correspondientes ac conjugados o bases
conjugadas.
Ahora bien uno de los principales sistema de tamponar soluciones en el organismo
humano es el sistema de CO2/HCO3- y recordando que hay una enzima que tiene una
relevancia importante , que es la anhidrasa carbonica , que va a tener un papel
importante en trminos del intercambio gaseoso , puesto que a travs de esta enzima
se logra establecer un eqq entre el CO2 y la formacin de acido carbonico , y este ac
carbonico una ves que es formado es capaz de ser a su ves desdoblado y establecer un
eqq en dependencia de las concentraciones de H que hay en el medio para formar
bicarbonato , por eso es que este sistema se denomina CO2/HCO3-. Este sistema y
aqu es importante resaltar que este es el principal tampn del LEC y que este sistema
es tamponado en gran medida por los pulmones y los riones funcionando de manera
coordinada.
En el eqq del LEC, osea en trminos de su capacidad tamponante se mantiene una
proporcin de 20:1 en trminos de bicarbonato : ac carbonico. Esto en esencia son las
rxs por las cuales e produce el bicarbonato en un ambiente acido y ac.carbonico en un
ambiente basico( estn en la diapo) . formando las correspondientes sales + agua.
Ahora bien independientemente de la accin que tiene el sistema de CO2-bicarbonato
existen otros tampones que son capaces de qee una solucin en los ambientes
fisiolgicosy precisamente los fosfatos y las protenas plasmticas son los 2 sistemas
mas relevantes despus del sistema co2 bicarbonato para tamponar LEC. Recordemos
que el fosfato viene principalmente del catabolismo de protenas y los niveles sericos
de fosfato pueden interaccionar con H formando una sal estable que es la sal de
fosfato de dihidronio y en el caso de las protenas son tambin capaces de aceptar
iones H y formar un complejo protena-acido. En esencia entre estos 3 sistemas actan
para tamponar el 50% de los acidos no voltiles y el 70% de la sobrecarga por lcali , el

resto del tamponamiento es asimilado por la capacidad de tamponamiento que posee

as clulas e su interior puesto que evidentemente i se superan estas cifras entonces va
a haber una dif de pH importante entre el LEC y el LIC y por lo tanto se van a estables
concentraciones dif de H y por ende los mecanismos de tamponacion que van a estar
funcionando van a ser netamente IC. Esto es un ej = que en trminos de tampn
fosfato y es capaz de tamponar soluciones dentro de las clulas por aumento de H o
OH con la formacin de las correspondientes sales derivadas del aion fosfato. Como les
comentaba las protenas tambin son importantes agentes que controlan el pH de una
solucin recordando que los grupos COOH de las prot son capaces de donar H y lo NH2
son capaces de aceptar H y las cadenas laterales de aa aromaticos aceptan H.
Otra fuente importante que participa en el tamponamiento EC es hueso, en varias
condiciones clnicas ,mayoritariamente donde hay acidosis crnicas estn reportadas
que se producen desmineralizacin de los huesos y esta desmineralizacin se produce
porque hay perdida importante del calcio del hueso porque el calcio unido a los H que
esta en demasa en acidosis crnica van entonces a formar esta sal que se conoce
como ortofosfatoacidode calcio y que tiene una capacidad importante de ser la forma
final de la capacidad tamponante que tiene el calcio e los huesos. Ahora bien hemos
visto que existen mecanismos propios del punto de vista fisioquimico para tratar de
neutralizar un exceso de H o OH en termino de regular el pH hacia la neutralidad sin
embargo desde el punto de vista fisiopatologico existen mecanismos que deben ser en
gran medida funcionar como uan reserva en caso de que estos mecanismo qumicos de
tamponacion no funcionen entonces se activen determiandos mecanismo que sean
capaces de tratar de compensar lo que los sistemas qumicos no puedan realizar.
Y dentro de los mecanismo mas relevantes esta el sistema respiratorio: estn basados
en la capacidad fisiolgica que tiene la respiracin en los seres aerobios y sobre todo
en los humanos de exalar CO2, es un mecanismo potente pero que solo funciona con
acidos voltiles, no afecta los acidos fijos (ac lctico) y aqu estn precisamente la
contribucin de los mec respiratorios en trminos de la capacidad y volvemos al mismo
sistema de tampn CO2-bicarbonato en que funciona a nivel respiratorio y aqu es
donde juega un papel importante el sistema respiratorio, precisamente cuando esta
tratando de ajustar un pH se puede realizar modificando la frecuencia respiratoria,
porque se si modifica la frecuencia respiratoria se va entonces a modificar la
concentracin de CO2 como de bicarbonato. Como les comentaba despus de los
mecanismo respiratorios tambin hay otros que son los renales que van a permitir
eliminar grandes cantidades de acido a travs de la orina, el rion tambin puede
regular , pero en mucha menor medida la excrecin de bases principalmente amonio o
sales de amonio lo cual va a permitir en gran medida que se conserven en buena parte
los niveles de bicarbonato que estn presentes en la sangre, el sistema renal es el mas
efectivo de regulacin del pH sanguneo, osea si hay un desbalance en trminos de la
funcionalidad renal hay un serio desbalance en el pH y hay una gran posibilidad de que
se instaure una condicin de alcalosis. En trminos de velocidades de correccin, los
sistemas de tampon qumico funcionan instantneamente, los mec respiratorios
toman desde minutos a horas en compensar una variacin e pH y los mecanismos
renales son mucho mas lentos que los respiratorios , puesto que tarda desde horas
hasta das en trminos de la magnitud del cambio y de la funcionalidad renal. Por ende
la primera lnea de defena para amortiguar cualquier cambio de pH que se produce e

el organismo esta basado en los tampones qumicos es decir el sistem bicarbonato , el

sistema fosfato, las protenas, el calcio de los huesos y e la segunda lnea estn los
sistemas fisiolgicos que involucran los mecanismo respitarios y finalmente los renales
que implican la excrecin de iones H.
En esta lamina les quiero demostrar que el pH es una interaccion bidireccional en
todos los sistemas en trminos de tres principales compartimentos dentro del
organismo: la circulacin y en particular la contribucin del sistema de la anhidrasa
carbonica, el sistema respiratorio en trminos de su capacidad de regular los niveles de
CO2 y el sistema renal en trminos de su capacidad de regular las concentraciones de
H. por lo tanto el manejo del Ph sanguneo se establece por la accin cooperativa de
estos 3 sistemas. Pasemos entonces a ver los principales transtornos del eqq acidobase.
Hay 2 tipos de transtornos: aquelos que proceden con la alteracin primaria de la
concentracin de bicarbonato que generalmente son transtornos de naturaleza
metabolica y aquellos que estn condicionados por una alteracin en la presin parcial
de CO2 y que son transtornos respiratorios.
Recordemos el rango de pH es muy estrecho y por lo tanto mantener el pH dentro de
esos parmetros es una tarea sumamente importante y si el pH se va de estos valore
entonces estamos frente de los conocidos transtorno del equilibrio acido-base.
Puede ser una acidosis por debajo de 7.35 y una alcalosis por sobre 7.45.
Acidosis:
La principal consencuencia de la acidosis corresponden a las alteraciones en el SNC
fundamentalmente porque hay una DEPRESION importante en trminos de la
capacidad de transmisin sinptica. Esta transmisin sinptica esta determinada por la
concentracin de algunos iones , pero tambin del potencial elctrico y por lo tanto el
potencial elctrico varia de forma relativamente importante cuando se tienen
soluciones ionizadas, como una solucin fisiolgica y por lo tanto cambio en el pH van
a generar importantes cambios en la transmisin sinptica.
Los principales sntomas: debilidad general, la acidosis severa provoca desorientacin,
coma y finalmente la muerte.
Alcalosis:
Puede causar SOBREEXITABILIDAD del SNC y tambin a nivel perifrico puede causar
en primera instancia nerviosismos, espasmos musculares (tetania), convulsiones,
perdida de conciencia y muerte.
Aqu esta ejemplificado en trminos del impacto que tiene la acumulacin de H y la
perdida de bases o la capacidad de perder bicarbonato en ultima instancia ambas
pueden generar concentraciones incrementadas de H y por lo tanto se produce una
cada en el pH provocando una acidosis y las principales causas en que se puede
producir un decremento de H es con la perdida de formacin de H pero tambin por
alguna acumulacin de bases que entonces van a neutralizar estos H y en esencia la

concentracin neta de H va a presentare disminuida y va a aumentar el pH llevando a

una alcalosis.
Acidosis respiratoria.
Esta condicionada por la presencia de un exceso de acido carbonico en la sangre por
encima de los 45 mm de hg. Generalmente se establece bajo una condicin que se
llama hipercapnia y en condiciones ya se cronicidad que implican en primer lugar una
depresin del centro respiratorio a nivel bulbar , esta depresin del centro respiratorio
se puede producir por traumas, drogras,frmacos, paralisis de los musculos
respiratorios o por establecimiento de una condicion clnica como es el enfisema. En
condiciones agudas una de las condiciones clnicas que generalmente mas
rpidamente debuta con una acidosis respiratorio que es el sndrome de distress
respiratorio del adulto en el edema pulmonar y tambin en neumotrax todas en
ultima instancia van a favorecer que aumente el acido carbonico en la sangre. Ahora la
compensacin de la acidosis respiratoria va a estar condicionada por el papel que van
a asumir los riones en tratar de eliminar el H y sobre todo retener bicarbonato para
que de forma dual se produzca la estabilizacin del pH y observen este diagrama
(diapo 29) ustedes recordaran que cuando vimos el sistema de CO2-bicarbonato les
comentaba que la relacin que exista entre ellos esta B:Ac.Carbonico= 20:1 para
mantener esta capacidad tamponante en caso de que haya acidosis respiratoria
evidentemente por una depresin del centro de control respiratorio evidentemente va
a haber un aumento importante de las presiones parciales de CO2 a nivel pulmonar
por lo tanto se va a producir una disminucin del pH y observen que se produce un
aumento extraordinarimente importante de la cantidad de ac. Carbonico cuando la
cantidad de bicarbonato no cambia, como entonces el cuerpo trata de compensar
esta acidosis respiratoria? Pues e primer lugar en primer lugar tratando de aumentar la
excrecin de H a travs de la orina o de retener bicarbonato a nivel de la orina. Y asi
tratar de lograr un equilibrio en el pH.
Alcalosis respiratoria.
En este caso se produce por dficit de acido carbonico, se produce cuando la pCO2 es
menor a 35mm de Hg, es la alteracin mas comn de las del eqq ac-base y la alcalosis
es una condicin que puede generarse en diversas situaciones, pero donde la causa
primaria es una HIPEREVENTILACION.
Condiciones que estimulan el centro respiratorio para aumentar la frecuencia
respiratoria son:
Deficiencia de oxigeno por la altura.
Enfermedad pulmonar o ICC
Ansiedad, fiebre, anemia.
Sepsis por gram (-)con una altsima mortalidad en la clnica, es precisamente una de
las condiciones que genera una alcalosis respiratoria por eso es un cuadro infeccioso
mantenido, sobretodo en pacientes peditricos que debutan en el hospital, una de las
principales indicaciones desde el punto de vista del manejo teraputico y sobretodo de ver la

gravedad del caso es realizar un anlisis de pH para entonces definir si es que hay un grado de
alcalosis o no.
La compensacin de esta alcalosis respiratoria va a estar fundamentalmente centrada
en que los riones van a tratar de conservar por todos los medios los niveles de H+, por lo
tanto, disminuye de forma importante la excrecin de H + y aumenta en forma relevante la
excrecin de iones bicarbonato.
Esta es la figura (diapo 33) que explica las condiciones de alcalosis metablica,
recuerden que siempre debe mantenerse la proporcin 1/20 en condiciones fisiolgicas, y en
presencia de alcalosis metablica hay un cambio importante en la Presin Parcial de O 2 por
esta hiperventilacin, por lo tanto, hay una disminucin relevante de las concentraciones de
cido carbnico a nivel pulmonar, puesto que se favorece la expresin de CO2 por esta
hiperventilacin, y por lo tanto el rin tendra que tratar, para compensar esta alteracin que
se ha producido, de conservar los H+ para aumentar el pH, o eliminar los iones HCO3generndose una orina de naturaleza alcalina.
Pasemos a ver Acidosis Metablica, que se genera mayoritariamente por un dficit de
HCO3 en el torrente sanguneo, sobre todo cuando los niveles de HCO3- caen por debajo de
22mEq/L; y donde las principales causas de acidosis metablicas son la prdida de HCO3- por
diarrea y tambin por disfuncin renal. Hay una acumulacin importante de cidos, sobre todo
hay una acumulacin de cido Lctico y de cetonas, e implica que hay una falla renal en
trminos de la capacidad de excrecin de H+, por lo tanto aumenta en forma importante esta
concentracin en sangre que produce la acidosis.
-

Hay varios sntomas: parte con cefalea, letargia, igualmente una condicin que puede
derivar en la muerte en un individuo.
Y la compensacin de la acidosis metablica procede por incremento de la ventilacin;
por la excrecin renal de H+ si fuese posible, es relativamente importante que en algunos casos
se puede producir un intercambio de potasio por el exceso de H + que en ltima instancia
ambos tienen carga positiva en el fluido extracelular, por lo tanto se va a producir una prdida
importante de potasio en la clula a consecuencia de una entrada relevante de H+ a la clula.
(diapo 37) Y la manera del organismo de compensar una acidosis metablica, en
trminos de la produccin, mayoritariamente definida porque hay un decremento importante
de los HCO3-, observen que hay una compensacin dual, tanto del aporte del sistema pulmonar
en trminos de lograr un respiracin ms hiperactiva para entonces favorecer que esta
cantidad que se ha mantenido constante pero ha disminuido notablemente la concentracin
de iones HCO3- , tratar en ltima instancia de favorecer que exista una disminucin de CO2 a
nivel del pulmn favoreciendo que la concentracin de HCO3- vaya hacia la orina, esta es
conservada y slo se elimina los iones H+ y de esta forma tratando de compensar este
desbalance que se ha producido.
Finalmente vamos a ver el concepto Anin Gap o intervalo aninico, es tambin un
parmetro importante para monitorear determinadas condiciones de acidosis o de alcalosis. El
anin gap es un indicador de que si ante un cuadro de acidosis metablica, sta se debe o por

sobreproduccin de cidos o por prdida de iones HCO3-. O sea, es importante definir las
causas que estn incidiendo en la acidosis metablica porque las aplicaciones teraputicas son
diferentes.
Recordar que un anin se define como todas las especies que se disocian en solucin y
que tienen carga negativa; en general, algunas de las causas de acidosis metablica van a
liberar algunos aniones dentro del lquido extracelular que no se cuantifican, que no pueden
ser medidos; es decir, cuando se hace el balance electroltico de un individuo, generalmente
las principales fracciones que cuantifican son Na libre, K libre, Cl y HCO3-, precisamente porque
son aniones y cationes contribuyentes a la totalidad aninica que hay presente en el torrente
sanguneo. Sin embargo, puede haber algn entorno, en este caso, estas dos reas de esta
igualdad deben tener el mismo valor para que se mantenga un valor de pH neutro o cercano a
la neutralidad (diapo 39). Por lo tanto, este valor que se conoce como anin gap, es
precisamente la contribucin de algunos aniones dentro de esta porcin de la ecuacin que no
precisamente son definidos por los dos principales contribuyentes aninicos al balance
electroltico de los fluidos, en particular de la sangre.
En general, se sugiere que cuando hay un gap > 30 existe un aumento de estas
concentraciones de aniones no medidos, y por lo tanto, debe haber una variacin importante
en alguno de los contribuyentes de el resto de los aniones a expensas de modificarse este
valor. Esto tiene importancia desde el punto de vista clnico sobre todo en el manejo de los
niveles de electrolitos en un individuo que ha sido manejado tanto por una condicin de
acidosis como de alcalosis, hay que mantenerlos dentro de los rangos que permiten esta
ecuacin.
Finalmente vamos a ver la Alcalosis metablica, que se genera cuando hay un exceso
de HCO3- por encima de los 26mEq/L. Generalmente se produce cuando hay cuadros
importantes de emesis donde hay una prdida importante de una fuente relevante de iones H+
como es el jugo gstrico; en desrdenes endocrinos tambin hay reportados cambios
importantes en trminos de alteracin de la excrecin de HCO3-; la ingestin excesiva de
anticidos, hay personas que padecen de forma crnica de hiperacidez que son consumidores
habituales de anticidos del tipo neutralizante, ya sean sales de bicarbonato, etc. La
deshidratacin severa tambin es una fuente importante.
El mecanismo por el que se produce este desbalance de Alcalosis Metablica
(diapo41); observen que en este caso un incremento importante del pH pero no hay cambio de
la Presin Parcial de O2, aqu no tiene nada que ver la funcionalidad pulmonar, slo hay un
aumento importante de los iones HCO3-, mayoritariamente por excesiva ingestin de anticido.
Y finalmente el organismo trata de compensar de la misma forma, tanto del punto de vista de
ambos sistemas, para mantener o restaurar un aumento importante de los niveles de cido
carbnico para tratar de equiparar o disminuir los niveles de HCO3- tanto a travs de una
eliminacin importante de HCO3- a travs de la orina, manteniendo siempre las
concentraciones de H+ para favorecer el establecimiento o recuperacin de un estadio de
neutralidad hacia la disminucin del pH.