Terapia de Pareja y Sexualidad: Entre el cuidado y el deseo

Dr. Luis Tapia Villanueva

Mdico-Psiquiatra, Terapeuta Sistmico
Unidad de Terapia de Pareja Instituto Chileno de Terapia familiar
Unidad de Investigacin en Terapia de Pareja, Universidad del desarrollo
Unidad de Psicoterapia. Departamento Psiquiatra Facultad de Medicina PUC

La pareja contempornea.
Durante la segunda mitad del siglo XX la pareja humana experiment un
profundo cambio. Dicho cambio comenz a gestarse en la primera mitad del siglo
a travs de la incorporacin progresiva de la mujer al mundo laboral y educacional
y a un aumento paulatino del respeto a sus derechos. No es sin embargo hasta el
desarrollo masivo de la regulacin de la natalidad, especialmente la
anticoncepcin oral, que los roles de mujeres y hombres en la relacin de pareja
comienzan a tener un cambio profundo.
La posibilidad de controlar el momento y el nmero de hijos en una pareja
introdujo un factor con el cual la mujer no contaba, esto es poder planificar una
biografa propia mas all de sus roles tradicionales de esposa y madre. La
anticoncepcin produce otro efecto notable, por primera vez en la historia se ha
podido separar la reproduccin del deseo en la actividad sexual humana. As
comenz a desarrollarse la necesidad de contar con un vnculo emocional y
ertico al interior de la pareja, que fuera ms all de la construccin de una familia
y la crianza de hijos.
La crisis de los modelos del patriarcado en la organizacin de la familia en
los ltimos 50 aos ha hecho que los hombres debamos enfrentarnos a nuevos
modos de relacin al interior de la familia, que promueven nuevas organizaciones
y afectividades en los roles de pareja y padre. Este nuevo modo hace que
hombres y mujeres se vean sometidos a nuevas tensiones emocionales propias
de todo estadio de transicin, esto es que las mujeres quedan a mitad de camino
entre las demandas de una nueva biografa y aquellas que tienen que ver con los
roles tradicionales de esposa y madre. Los hombres por su parte tienen
dificultades en encontrar una nueva identidad de rol ante las demanda de una
distinta afectividad e intimidad emocional, mientras permanecen los
requerimientos del patriarcado tradicional.
La pareja contempornea esta inserta en un escenario en la historia
humana que se caracteriza por un factor del que no se tienen precedentes, esto es
la presencia de una dinmica de cambios acelerados sociales y tecnolgicos que
ocurren varias veces en una misma generacin. En los siglos precedentes las
reglas del modo de ser persona y pareja podan durar varias generaciones. Para
las parejas actuales existe una dinmica de cambios de diversa ndole que es
difcil de asumir y que es distinto incluso para las diferentes cohortes de una
misma generacin.

La revolucin industrial produjo una cambio de la organizacin familiar y

estas evolucionaron de extendidas a nucleares y de rurales a urbanas. As la
progresiva concentracin urbana produce un estilo de vida mas centrado en la
familia nuclear y en el trabajo. La crisis de paradigmas del siglo XX y el desarrollo
tecnolgico acelerado producen un ciudadano post-industrial en el cual los modos
de hacer vnculos se modifican notoriamente. Hay un giro de la comunidad al
individuo, se reducen las instancias comunitarias como la familia extendida, el
barrio y el quehacer poltico y religioso. El ciudadano post-industrial est cada vez
mas centrado en lo individual, en la competencia y en la eficiencia. Queda
paulatinamente hurfano de recursos que le permitan lidiar con un emocin
humana fundamental esto es la necesidad de cuidados. El vnculo de pareja
comienza a ser probablemente uno de los pocos reductos con que las personas
cuentan para combatir la soledad, en un espacio de intimidad emocional y
cuidados.
Al comienzo del siglo anterior haba una preeminencia del contrato social
del matrimonio por sobre los deseos de los cnyuges. Lo central era la familia
como unidad social y fuente de crianza y educacin de los hijos, el contexto social
defina claramente cual era el rol que cada miembro de la pareja deba tener para
consigo mismo, con el otro y con la sociedad. Los sujetos actuales gozan de una
mayor libertad y deben definir la identidad de sus si mismos con una mayor tarea
personal. La pareja entonces tiene una tarea ms, ser el lugar relevante para el
desarrollo de la identidad de un si mismo adulto.
La separacin de la reproduccin del deseo a propsito de la
anticoncepcin permite desarrollar una sexualidad no ligada a la reproduccin.
Esto tiene consecuencias de diversa ndole en la vida de las sociedades
contemporneas. En el caso especifico de las dinmicas de la pareja, las
personas hoy quieren casarse o vivir juntos para ser felices y esto incluye el
desarrollo de una buena sexualidad es decir la integracin del deseo en un
vnculo amoroso, lo cual genera otra tarea para la pareja, esto es que la vida en
pareja es el lugar para el desarrollo de la pasin amorosa.
En el siglo recin pasado, pero sobre todo en los ltimos 50 aos, lo que
entendemos por pareja se ha ido modificando paulatinamente para constituirse en
una gran diversidad. La existencia del divorcio ha hecho que surjan nuevas
familias de diversas caractersticas. La separacin de la cohabitacin, el
matrimonio y la reproduccin ha permitido que las posibilidades de hacer pareja y
familia sean numerosas. El desarrollo de la biotecnologa de la reproduccin ha
comenzado a separar la reproduccin de la vida en pareja lo que generar nuevas
situaciones en los modos de convivencia. En los ltimos aos tambin se ha
difundido la posibilidad de las uniones homosexuales y lsbicas, lo que generar
nuevos modos de hacer familia. La masificacin de las redes virtuales y su
influencia en la socializacin generar nuevos modos de seduccin, de
construccin de identidad de si mismo y por lo tanto de nuevos modos de conflicto
como por ejemplo la infidelidad virtual.
Un terapeuta de pareja entonces se encontrar que en
la pareja
contempornea se despliegan varias reas de tensin, a saber; la intimidad
emocional, los cuidados mutuos, la co-construccin de la identidad y la pasin
amorosa. Dado lo anterior es posible plantear entonces que un modo de mirar los
2

conflictos de las parejas post-industriales sera el de una mayor dificultad en la

regulacin de las emociones al interior del vnculo. La cantidad de exigencias para
el vnculo son numerosas, lo que ha hecho que la demanda de terapia, el
desarrollo de modelo y de la investigacin haya tenido un rpido desarrollo desde
la dcada de los 90. El conflicto de pareja produce en las personas altos grados
de stress emocional con profundas consecuencias para la salud mental y fsica de
las personas.
Veremos en este captulo como estas reas de tensin se relacin con la
sexualidad de las parejas

La consulta por dificultades en la sexualidad

El tema de la sexualidad puede surgir ya sea como motivo de consulta
especfico o al interior de una consulta de pareja por otros motivos. Los pedidos
son diferentes. En la consulta especfica por sexualidad las parejas en general
esperan un alivio de los sntomas especficos. Cuando el tema surge a propsito
de la terapia de pareja las parejas esperan que el enfoque teraputico considere
los aspectos relacionales. Si bien en general los terapeutas debemos considerar
tanto los aspectos sintomticos como relacionales es importante no olvidar el
pedido original y ser consecuentes con esto en las intervenciones teraputicas
realizadas. Considerar este aspecto es fundamental para construir una adecuada
alianza teraputica. Se considerar aqu especficamente las relaciones entre las
disfunciones sexuales y la Terapia de Pareja. No se considerarn los aspectos
orgnicos, (no obstante es necesario recalcar la necesidad de descartar cuadros
orgnicos relacionados, a travs de una interconsulta mdica). Tampoco se tratar
aqu ni las causas secundarias a frmacos, ni el tratamiento farmacolgico de
algunas disfunciones.
La consulta por motivo de disfunciones sexuales implica una situacin difcil
para las parejas toda vez que el tema pertenece a mbitos profundos de la
intimidad, a veces hasta para la misma pareja. As como la alianza teraputica se
construir considerando las metas y estrategias, ser necesario tambin
considerar una adecuada construccin del vnculo teraputico. Es necesario ser
cuidadoso respecto de la oportunidad de indicar tareas sexuales. Algunos de los
abandonos precoces de la terapia se deben a que estas tareas han sido indicadas
precozmente antes de la construccin de un adecuado vnculo teraputico o sin
considerar los modos de ser y las variables socioculturales y educacionales de las
parejas.
Para el tratamiento de los problemas sexuales en Terapia de Pareja es
necesario integrar los aspectos sexuales y relacionales del problema. Esto es
considerar las distinciones sobre el proceso relacional involucradas en la dificultad
sexual de la pareja.

Un elemento fundamental en el quehacer sistmico es la diferencia entre

proceso y contenido. Los procesos relacionales son un conjunto de fases
sucesivas de un fenmeno a travs del tiempo. Se refiere a describir las
interacciones del sistema y sus caractersticas. El contenido se refiere a los datos
sobre lo que ocurre, a las narraciones construidas y a los argumentos
establecidos. El proceso se refiere a como es que las cosas ocurren en trminos
interaccionales. Las distinciones del proceso relacional a nuestro modo de ver
deberan considerar a lo menos los siguientes aspectos; pauta realcional,
emociones, clima emocional, atribucin de significados y creencias, (ICHTF,
2004).
Pauta relacional
Una pauta es aquello que se repite constituyendo una norma. Se trata aqu de
describir como se repiten determinadas secuencias de interaccin (relacin) entre
los miembros de la familia o pareja. Estas secuencias repetidas o pautas pueden
categorizarse en diferentes dimensiones, como son por ejemplo las pautas
relacionadas con el poder o con la cercana/ distancia.
Emociones
La emocin es una experiencia que implica una integracin de procesos afectivos,
cognitivos, motivacionales y sensoriales que se sintetizan en emociones
diferenciadas, como son por ejemplo, la tristeza, el miedo y la rabia o en
emociones mas complejas tales como, los celos, el orgullo y la vergenza.
Clima emocional
Se refiere a la percepcin por parte del terapeuta o de algn miembro de la
familia del ambiente emocional en sesin. Por ejemplo, el clima puede ser
percibido como de tensin, acogedor, desasosiego, calma o amenaza.
Atribucin de significados. Un significado es la representacin o signo de algo. Por
lo tanto se trata de describir como los miembros de la pareja otorgan significado a
las acciones e interacciones del sistema. La forma como los miembros de la pareja
atribuyen significados depende de la experiencia de los individuos y de la historia.
Creencia. Una creencia es el crdito o asentimiento que se le presta a un hecho
como seguro y cierto, de forma prerreflexiva y sin mayor cuestionamiento. La
atribucin de significados que los miembros de la pareja otorgan al proceso
relacional est enmarcada por la naturaleza de las creencias del contexto social o
de la historia familiar.
El distinguir los diferentes elementos del proceso relacional permite establecer
categoras del proceso. Estas categoras pueden ser descriptivas, de tal forma
que probablemente tendramos tantas categoras como parejas o al establecer las
clases estas careceran de la flexibilidad necesaria para operar en la clnica. Otra
posibilidad es establecer categoras dimensionales de los conflictos. Una
dimensin segun la Real academia Espaola (RAE, 2006) es: Dimensin. (Del lat.
dimenso, -nis).1. f. Aspecto o faceta de algo.2. f. Fs. Cada una de las
4

magnitudes de un conjunto que sirven para definir un fenmeno.4. f. Fs.

Expresin de una magnitud mediante el producto de potencias de las magnitudes
fundamentales.
Consideraremos aqu dimensin las diferentes facetas o aspectos de un conjunto
que sirven para definir un fenmeno. Siendo el fenmeno las distinciones sobre el
proceso relacional.
Segn la RAE algunas concepciones del conflicto son: Conflicto.(Del lat.
conflictus).1. m. Combate, lucha, pelea. U. t. en sent. 2. m. Apuro, situacin
desgraciada y de difcil salida.3. m. Problema, cuestin, materia de discusin.4. m.
Psicol. Coexistencia de tendencias contradictorias en el individuo, capaces de
generar angustia y trastornos neurticos.
Las dimensiones del conflicto sern entonces las diversas formas o facetas
que toman las diferentes tendencias contradictorias de una pareja y que no
encuentran una salida, generando sufrimiento en sus miembros. Establecer
dimensiones de un conflicto, en algn sentido implica un salto de nivel lgico, una
recursin para una mejor compresin del problema. Es poner el conflicto en algn
espacio procesal y categorial, comprensible operativo y fundamental para
mantener cierto foco en el proceso de la terapia. La naturaleza de las dimensiones
distinguidas es arbitraria ya que lo central es su operatividad clnica. Es posible
trazar diferentes dimensiones relacionales, es posible incluso que estas varen
entre los diferentes terapeutas. Lo relevante es la coherencia entre estas
distinciones dimensionales y las intervenciones teraputicas. Dicha coherencia es
lo que permitir a mi modo de ver la mantencin de un foco en el proceso
teraputico. La mantencin de un foco relacional permitir evitar o reducir las
escaladas de argumentaciones y contraargumentaciones, la prevalencia de una
falsa objetividad y la aparicin de juicios de valor. A mi modo de ver a lo menos
habra que distinguir las siguientes dimensiones: intimidad emocional,
diferenciacin del si mismo, poder/cuidado, y pasin amorosa. (Tapia, L., 2003)
Como he comentado anteriormente las dificultades sexuales de las parejas
contienen un aspecto sexual y un aspecto relacional. Esta distincin es artificial
pero la haremos con fines de comprensin de los fenmenos. Esta distincin entre
lo sexual y lo relacional surge del divorcio ocurrido durante la mayor parte del siglo
XX entre los modelos mdicos y sistmicos de las dificultades sexuales. Existe
una tradicin mdica lineal mecanicista basada en los diagnsticos de
disfunciones corporizadas en el individuo y por otro lado se ha incorporado una
visin relacional de los sufrimientos humanos. Esta visin relacional originalmente
surge de las concepciones sistmicas de las organizaciones humanas, luego
aparecen modelos de mente mas centrados en redes y subjetividades de los
observadores y finalmente el aporte fundamental de la neuropsicobiologa del
desarrollo que nos muestra una ptica de las relaciones humanas y
especficamente la de pareja centrada en los cuidados, la co-construccin de la
identidad del si mismo, la sensualidad, y la regulacin de las emociones. En el
desarrollo de este artculo se pretende lograr una integracin de estas dos
tradiciones. Primero analizaremos brevemente algunos aspectos sexuales del
problema y luego describiremos los aspectos relacionales centrados en las
dimensiones.

Aspectos sexuales
La respuesta sexual humana consta de a lo menos tres fases; el deseo, la
excitacin y el orgasmo. En relacin a este modelo el DSM IV (DSM IV, 1994) ha
clasificado las disfunciones sexuales en los siguientes grupos:

Trastornos del deseo sexual

o Deseo sexual hipoactivo, caracterizado por la ausencia o
deficiencia de fantasas sexuales o la ausencia o deficiencia
de deseos de actividad sexual. Existe poca motivacin para
buscar la estimulacin sexual y baja frustracin ante la
privacin de un contacto sexual.
o Aversin sexual, cuya caracterstica fundamental es la
aversin y la estacin activa del contacto sexual genital con
una pareja. La persona sufre ansiedad o miedo a la hora de
iniciar un contacto sexual.

Trastornos de la excitacin sexual

o Trastornos de la excitacin sexual en la mujer, en la que
existe una incapacidad para mantener u obtener la respuesta
de lubricacin vaginal hasta la terminacin de la actividad
sexual.
o Trastorno de la ereccin en el varn, caracterizado por la
incapacidad para obtener y mantener una ereccin hasta el
final de la actividad sexual.

Trastornos del orgasmo

o Trastorno del orgasmo femenino, definido como la ausencia o
el retraso del orgasmo en la mujer, tras una fase de excitacin
adecuada.
o Trastorno del orgasmo masculino, caracterizado por la
ausencia o retraso del orgasmo, tras una fase de excitacin
adecuada. (Eyaculacin retardada)
o Eyaculacin precoz, considerada como la eyaculacin en
respuesta a una estimulacin sexual mnima antes, durante, o
poco tiempo despus de la penetracin, y antes que la
persona lo desee.

Trastornos por dolor

o Dispaurenia, consiste en la aparicin de dolor en los genitales
asociado a la relacin sexual, tanto en varones como en
mujeres.
o Vaginismo, es la aparicin de espasmos in voluntarios en la
musculatura del tercio externo vaginal, que interfiere con el
coito.

Estos trastornos pueden ser primarios si existen desde el inicio de la

actividad sexual, o secundarios si han aparecido tras una actividad sexual
funcional. Pueden ser generalizados cuando no se limitan a alguna forma de
estimulacin, de situaciones o parejas sexuales, o situacionales cuando se limita a
alguna de estas formas . Las causas pueden se psicolgicas, mdicas y
combinadas.
El curso natural de estas disfunciones es que generan ansiedad en la
pareja, se intentan soluciones que fracasan y aumenta la ansiedad. Puede haber
culpabilizacin mutua, angustia anticipatoria, evitacin de las relaciones sexuales,
distanciamiento y sentimientos de soledad.
Los tratamientos centrados en la sexualidad provienen de los modelos
conductuales. Se plantea psicoeducacin, focalizacin sensorial progresiva de
zonas erticas, evitacin del coito y prescripcin de tareas especficas para cada
disfuncin (Master y Jonson, 1970). Otros enfoques agregan a lo anterior
elementos psicodinmicos para resolver conflictos ms profundos de los
individuos (Helen Kaplan, 1974). Solo posteriormente aparecen modelos que
integran a lo anterior intervenciones para mejorar la comunicacin de la pareja,
tratar las pautas disfuncionales e incorporar dificultades del rol de gnero.
Aspectos relacionales dimensionales
La cuestin de la intimidad: La dificultad para tratar ciertos cuadros, la
existencia de pacientes que no responden al tratamiento y sobre todo la dificultad
para tratar los trastornos del deseo ha llevado a buscar nuevas perspectivas
teraputicas. A poco andar en el tema de los trastornos del deseo, se ha
observado que existe una relacin importante entre dicho trastorno y las
dificultades relacionales. La queja habitual de las parejas es la falta de
comunicacin. Es un problema de comunicacin eficaz lo que distancia a las
parejas?. Parece ser que ms que una incomprensin o confusin de los
contenidos de la comunicacin, existe una clase de interaccin que lleva a la
pareja a secuencias de negatividad, descalificaciones y defensividad. Cuando digo
clase de interaccin me refiero al proceso, con sus aspectos relacionales,
semnticos y emocionales. Las dificultades en la sexualidad son en algn sentido
metforas isomrficas de lo que ocurre en un mbito mas global de la relacin,
esto es, sentimientos de que la intimidad propuesta desde el deseo, no se
manifiesta en la interaccin emocional (solo me buscas cuando tienes deseo),
sentimientos de falta de acogida, de aceptacin(al rechazarme siento que no te
gusto, que no me quieres), de no ser necesitado(a) (no te interesas por mi, te
preocupas solo de ti), temor a la cercana, evitacin de la cercana, sentirse
invadido, sentirse controlado, (me angustio desde que empiezas a acercarte,
cualquier cosa me distrae, siento que estas ausente, en algn momento me enfro,
siento que me diriges, quieres que sea algo distinto a lo que soy), dificultad para
poner el conflicto en la relacin, distanciamiento y sentimientos de soledad (no
podemos hablar, siempre terminamos en pelea, tengo miedo que en la prxima
relacin terminemos peleando y he empezado a evitarte, nos hemos ido
7

transformando en unos extraos, me asusta sentir que no te necesito, me siento

solo(a)).
Todas estas voces hablan de los dilemas del si-mismo y del otro, esto es, de la
distancia/ proximidad y de la fusin/autonoma.
La palabra intimidad proviene del vocablo latn intimus, que significa
interior o recndito. En numerosos lenguajes tiene acepciones como secreto,
profundo o privado. Las parejas se refieren constantemente a la necesidad de
intimidad, de que la relacin ha perdido intimidad, incluso con frecuencia las
personas se refieren a la relacin sexual como tener intimidad. Los terapeutas
promovemos la intimidad en nuestras intervenciones y diagnosticamos su falta.
Pero que es la intimidad ?
Llama la atencin las numerosas conceptualizaciones que tiene el concepto
de intimidad. Biddle (Biddle, 1976, citado en Snarch 1991), refiere que la intimidad
requiere de amplitud (en las actividades compartidas), apertura (apertura del simismo) y profundidad (apertura del si-mismo sobre aspectos mas escondidos y
distintivos de la persona). Keifer (Keifer, 1977, citado en Snarch 1991) agrega
adems la necesidad de prominencia, esto es, que la relacin de intimidad es ms
relevante que otras. En otras palabras, en la intimidad existira la necesidad de
cierta complicidad y privilegio de las lealtades. La intimidad puede ocurrir en
diferentes dimensiones, cognitiva (hacer y escuchar confidencias), emocional
(cuidados) y conductuales (comodidad con la cercana y el contacto fsico), Kiefer
(Keifer, 1977, citado en Snarch 1991).
El concepto que ha generado ms inters es el de apertura del si-mismo,
esto es exponerse dejando a la luz las fragilidades y contradicciones en una
relacin de confianza con un otro presente, en un clima emocional de empata,
validacin, contencin y aceptacin.
Esta concepcin de la intimidad puede generar algunas controversias, por
ejemplo la cuestin de la reciprocidad y la equidad. Es necesario para la
intimidad que exista una correspondencia equitativa de la apertura del si-mismo?.
Tal vez la simultaneidad de la apertura genere conflictos con la necesidad de
contencin. Puede la expectativa de una reciprocidad generar frustracin, al no
igualarse estas aperturas? En una apertura del propio si-mismo ante otro, Qu es
mas relevante, el encuentro con la propia naturaleza del si-mismo o la validacin
de ste por el otro? La constante necesidad de validacin y empata por parte
del compaero, contribuir al desarrollo y evolucin de una relacin de pareja? .
La intimidad no es solo el compartir sentimientos y fragilidades en un ambiente
emptico, tiene que ver mas profundamente con la construccin de la identidad del
si-mismo. Tal vez lo mas valioso de la intimidad en una relacin de pareja sea la
posibilidad de encontrarse con uno mismo ante otro, en una ambiente de
confianza, tal vez no en un contexto incondicional y no siempre emptico, pero si
en un ambiente emocional donde el si mismo es aceptado como legtimo.
Snarch (Snarch, 1991), plantea diferenciar un elemento fundamental en la
intimidad, la intimidad para ser validado por el otro y la intimidad para validarse a
si mismo. La intimidad para ser validado por el otro lleva implcito la prdida de la
autonoma emocional y la dependencia de otro. Tarde o temprano esta interaccin
llevar a la pareja a vivir en los temores a la cercana, al miedo al abandono, a la
fusin y al control y posteriormente a la evitacin y la lejana emocional. Estos
8

elementos puestos en el mbito de la sexualidad configuran los principales

componentes de los conflictos de la funcin sexual. Las parejas en conflicto
aprenden que evitando la sexualidad evitan una cercana emocional, es decir un
enfrentarse con los temores del si mismo. La disociacin entre una intimidad
emocional de cuidados y afectos no sexuales y la intimidad sexual trata de
mantener la ilusin de una relacin sin mayores problemas salvo el sexual. La
distincin entre caricias tiernas y sexuales es una manifestacin concreta de lo
anterior, ya que solo se puede tolerar un nivel de exigencia de intimidad si la
sexualidad es mantenida a raya. Los consejos que se observan en libros y revistas
de autoyuda o de difusin masiva enfatizan los aspectos de la regie de la
sexualidad. Esto es, ambientes romnticos, lencera sugerente, aceites, variedad y
preferencias distintas y posicionan a la monotona, la rutina y al aburrimiento
sexual como la causa de las dificultades. Los consejos en si no son errneos pero
pertenecen a un nivel lgico ms simple. Aconsejan estimular las preferencias y
las fantasas ms profundas, pero el despliegue de estas implica la confrontacin
consigo mismo, con la identidad del si mismo, pero tambin con sus temores. El
sexo aburrido es un mecanismo de proteccin ante la emergencia ante el otro de
un si mismo al que se le teme. Por otro lado la intimidad para validarse a si mismo,
implica la confianza de abrir el si mismo ante otro para conocer la propia identidad
y conflictos, la autonoma de hacerse cargo de ello ante un otro que da la
necesaria contencin para la intensidad de esta exposicin ante si mismo. El
resultado de esto es la posibilidad de estar en un espacio relacional donde es
posible evolucionar y crecer. En el corto plazo la validacin por el otro puede
satisfacer las necesidades mas infantiles de confirmacin y dependencia, pero a la
larga los roles se rigidizaran, la relacin se tensar por la frustracin de no
encontrar finalmente lo perdido. La intimidad de la validacin del si mismo es difcil
y dolorosa pero ser el recurso con que contara cada miembro de la pareja para
desarrollar una relacin amorosa enriquecida y una sexualidad plena El tipo de
intimidad (centrada en el otro o en si mismo) est determinada fundamentalmente
por el nivel de diferenciacin de los miembros de la relacin.
La cuestin de la diferenciacin: La Teora de Bowen (Bowen, 1991),
sobre la diferenciacin nos permitir comprender las encrucijadas de la intimidad
de las parejas. Los seres humanos tenemos necesidades de conexin emocional y
de individualidad. Necesitamos sentir que somos una entidad diferente que fluir a
travs de la vida y que al mismo tiempo pertenecemos a grupos, familias y parejas
y necesitamos a otros en esta empresa. Una confusin habitual es confundir la
individualidad y la conexin emocional como si fueran opuestos, donde la
autonoma es vivida como un abandono. La diferenciacin pertenece a un nivel
lgico distinto que contiene a la individualidad y a la conexin emocional. Figura 1.

Figura 1. Esquema de la diferenciacin

Diferenciacin

Individualidad

Conexin emocional

Bowen, (Bowen, 1991) plantea que las personas tienen distintos modos de
diferenciacin. Los bajos niveles de diferenciacin se ven en personas con una
falta de un si mismo propio y desarrollado, tienden a establecer relaciones
dependientes emocionalmente, con ansiedad ante la distancia/separacin, temor a
la cercana y ambivalentes ante los vnculos profundos. Se debaten entre las
necesidades de dependencia para construir un si mismo desde el otro y el temor al
abandono por un lado y el temor a la fusin y control por el otro. Las relaciones de
pareja establecidas sern ambivalentes, fusionadas y dependientes. La vivencia
de la sexualidad fluctuar entre la distancia y la evitacin y una dependencia
angustiosa para construir su propia identidad en la sexualidad. Las personas con
un alto nivel de diferenciacin podrn integrar las necesidades de individualizacin
y conexin emocional. Podrn tener autonoma y profunda conexin emocional
centrados en una intimidad donde la apertura del si mismo estar centrado en la
posibilidad de conocerse a si mismo en presencia del otro, en un vnculo de
confianza y legitimidad. La autonoma no ser vivida como un abandono y habr
movilidad y flexibilidad en los roles de contencin emocional. Ser una relacin
basada en el crecimiento del si mismo y en la generosidad, mas que en la
dependencia y la equidad (sin que estas caractersticas en s sean negativas, pero
deben estar contenidas en el nivel recursivo superior de la diferenciacin). La
sexualidad podr ser abierta, permitir explorar la profundidad de las fantasas y
vivir la cercana sin un temor a la dependencia, a la fusin y al abandono. Bowen
plantea que el nivel de diferenciacin de los individuos est determinado por los
procesos de individuacin en la familia de origen y que el estilo de diferenciacin
se transmitira familiarmente. Plantea adems que las personas se emparejaran
en un mismo nivel de diferenciacin. As enfocado el problema, las crisis de pareja
se generaran cuando el nivel de diferenciacin en si mismo no podra dar cuenta
del crecimiento de la relacin, o cuando un miembro de la pareja se diferencie mas
que el otro, por ejemplo por una experiencia vital significativa (duelo, proceso
teraputico). La intimidad comenzara a ser ms peligrosa, la ansiedad aumentara
y probablemente la pareja se calibrara bajando la proximidad en la sexualidad a
travs de una disminucin del deseo o de la aparicin de una infidelidad. Snarch
(Snarch, 1991) plantea las diferencias en la intimidad emocional a diferentes
niveles de diferenciacin. Tabla 2.

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Tabla 2. Dinmica de la intimidad a diferentes niveles de diferenciacin. (Snarch,

1991)
Alta diferenciacin

Baja diferenciacin

Capacidad para tener intimidad basada en la

validacin del si-mismo

Dependencia de la validacin del otro en la

intimidad.

La apertura del si-mismo es relativamente

independiente de la conducta de la pareja o
de la dinmica de la relacin; baja necesidad
de reciprocidad.

La apertura del si-mismo es dependiente de

la conducta de la pareja o de la dinmica de
la relacin; alta necesidad de reciprocidad.

Alta tolerancia a la intimidad.

Baja tolerancia a la intimidad.

La tolerancia de la pareja determina la norma

para la frecuencia e intensidad de la
intimidad. El individuo puede unilateralmente
poner dichas normas.

La tolerancia del individuo pone los lmites a

la frecuencia e intensidad de la intimidad. Si
la pareja pone dichas normas se genera una
considerable ansiedad.

Las personas con bajo nivel de diferenciacin provienen de familias de

origen con bajo nivel de diferenciacin. Son familias donde la autonoma es vivida
como abandono y la diferenciacin genera grandes ansiedades, los lmites son
difusos y las alianzas encubiertas. Los intentos de crecimiento de sus miembros
rigidizan an mas las ya rgidas reglas, generando intensos sentimientos de culpa
al desafiar las lealtades familiares. Estos individuos al casarse tienen una gran
dificultad de separarse de su familia y algunos de ellos a pesar de casarse, no se
casan psicolgicamente. A veces este no casamiento es explcito y hay conflictos
abiertos con la familia de origen. En otras oportunidades el conflicto se manifiesta
a travs de una disfuncin sexual, ms frecuentemente, vaginismo o una inhibicin
global del deseo.
La cuestin del poder y los cuidados: Uno de los mbitos que genera
ms dificultades en algunas parejas es el tema del poder. Los contenidos pueden
ser muchos (educacin de los hijos, finanzas y la sexualidad), pero todos
comparten el hecho de que los miembros de la pareja quieren hacer que el otro
acte y sienta como el o ella quiere. Fue Jay Haley, (Nichols M., 2001) en los
inicios de la escuela estratgica en Terapia Familiar (MRI) el que introdujo los
problemas del poder y las jerarquas en las relaciones de parejas. Siguiendo los
planteamientos de Gregory Bateson (Hoffman L., 1981) sobre las pautas de
funcionamiento simtrico y complementario en las interacciones de familias y
parejas, observamos que hay parejas que interactan simtricamente es decir

11

ambos tratan de imponer su posicin respecto de algo, generndose una escalada

de intentos de afirmar la posicin. En otros casos la pareja tendr una actitud
complementaria es decir ambas posiciones se integran para lograr una salida
compartida a determinada situacin. En una complementariedad flexible ambos
miembros se turnan el rol de activo y pasivo en los diferentes mbitos de la
relacin. Si los roles permanecen inamovibles se producir una
complementariedad rgida, donde la jerarqua es absoluta y reside solo en uno de
los miembros, con el consecuente desequilibrio de poder. Este desequilibrio
genera que tarde o temprano surjan jerarquas incongruentes (Nichols M., 2001),
esto es que el miembro ms pasivo genera una actitud de resistencia pasiva
centrada en el no hacer, con lo cual boicotea los intentos jerrquicos del ms
activo o poderoso, el cual intentar ejercer el poder y denunciar el boicot del
pasivo, boicot que este ltimo no reconocer. Muchos sntomas como, problemas
de sexualidad, dolores funcionales, incompetencias financieras, abuso de alcohol
e infidelidades pueden ser parte de una jerarqua incongruente. Para un adecuado
funcionamiento de la pareja se requiere que la pareja tenga la suficiente
flexibilidad para moverse con habilidad en las interacciones simtricas. Se podrn
abrir los conflictos y discutirlos, y al mismo tiempo poder funcionar
complementariamente para construir acuerdos e integrar recursos. Las parejas
que rgidamente perpetan y congelan los roles, se mantienen en pautas de
funcionamiento destinadas a evitar el cambio. En este sentido estos
funcionamientos rgidos son una manera de mantener a raya conflictos mas
profundos y amenazantes relacionados con el temor a perder el control o tener
que jugar roles que estn mas negados, como son las necesidades de
dependencia y los temores a tener roles mas activos en la relacin. As las
disfunciones sexuales pueden quedar integradas al interior de pautas
disfuncionales del poder. Lo central de las concepciones del poder y los cuidados
es que el poder implica el auto atribuirse la objetividad de las distinciones en la
relacin, la deslegitimizacin de las vivencias del otro y finalmente el
sometimiento. Los cuidados significan por otro lado el poner el vnculo por sobre
otras consideraciones, validar la intersubjetividad de las interacciones y coconstuir con el otro un espacio de legitimizacin de las vivencias. Los cuidados
pertenecen a un mbito ms amplio que el propsito de este artculo, nos
centraremos aqu en los cuidados respecto de la relacin de pareja.
Uno de los mayores aportes de la neuropsicobiologa del desarrollo sobre
los cuidados ha sido la teora del apego. Bowlby en 1969, (Bowlby, 1993) defini el
apego como un tipo de vnculo especial, diferente a otros tipos de relaciones
sociales. Este vnculo es un sistema conductual innato que esta dirigido a cumplir
funciones tales como; bsqueda de proximidad (mantener un contacto con la
figura de apego), creacin de una base segura (mantener un recurso de seguridad
que hace posible la exploracin), creacin de una pertenencia segura (usar la
figura de apego como un recurso de bienestar y proteccin) y protestar ante la
separacin (resistencia a la separacin). La separacin fsica y emocional de la
figura de apego produce una secuencia de respuestas de protesta, bsqueda,
depresin y finalmente desapego. Algunos elementos de las relaciones adultas
como los cuidados mutuos y la sexualidad se consideran hoy tambin como parte
del apego.
12

El estudio de la representacin mental que adultos tenan de sus

experiencias de apego se han estudiado a travs de la Adult Attachment Interview
(AAI), (Fisher J. 2001), donde se le pregunta a individuos adultos sobre las
experiencias de apego con sus padres. Se han descrito cuatro tipos de individuos,
en la misma lnea que la SST. Los individuos seguros son flexibles, reflexivos,
conversan acerca de sus relaciones, tienen recuerdos especficos, valoran las
experiencias de apego, integran las experiencias positivas y negativas de sus
padres y estn concientes de cmo esas experiencias han influido en su vida
adulta. Los individuos desapegados presentan dificultad para encontrar
recuerdos de la niez, tienen dificultad para expresar afectos, desvalorizan la
importancia de esas relaciones en su vida adulta y presentan representaciones
idealizadas y contradictorias de sus experiencias con sus padres. Los individuos
preocupados presentan recuerdos especficos, pero son invadidos por intensos
contenidos negativos y son incapaces de integrar esas experiencias en una
comprensin coherente de las relaciones con sus padres durante su infancia y
presentan intensa rabia con ellos. Finalmente, algunos adultos tienen un patrn
desorganizado de recuerdos relacionados con muerte, abuso y trauma.
Los conceptos hasta aqu comentados se refieren a apegos en las
relaciones cercanas en la infancia pero Que pasa con las relaciones adultas,
especficamente en las relaciones de pareja?
Las relaciones de apego con un cuidador son unidireccionales es decir uno
es la figura de apego y el otro es el nio que depende. En las relaciones adultas
de pareja cada uno es una figura de apego para el otro y en este sentido es un
sistema de apego bidireccional. En una relacin ideal cada miembro tolerar
moverse flexiblemente de una posicin de dependencia a una de apoyo Esta
naturaleza dual del apego en las relaciones amorosas adultas se ha llamado
apego complejo.
Desde la conceptualizacin de apego complejo y de las categorizaciones
descritas a travs de SST y AAI se pueden hipotetizar los siguientes tipos de
apego en las parejas, como se observa en la Tabla 4.

Tabla 4. Tipos de apego de pareja.

(Fisher y Crandell, 2001)

Tipo de Apego
Parejas de
Apego Seguro

Descripcin
Ambos cnyuges tienen la habilidad para moverse en forma flexible entre las
posiciones de depender y apoyar. Hay sentimientos empticos de
comprensin de los pensamientos y sentimientos del otro en ambas
posiciones. Hay una expresin abierta de las necesidades de cuidado y

13

contacto as como de la recepcin de dicho contacto.

Parejas de
Apego Inseguro

Hay tres distintos patrones de apego inseguro, no obstante comparten

algunas caractersticas. Hay falta de la flexibilidad y de la reversible
bidireccionalidad de posiciones de las parejas con apego seguro. Hay
asimetra y rigidez en la relacin, donde cada miembro de la pareja se
mantiene en su posicin. Hay poca preocupacin por los sentimientos del
otro y se est ms centrado en las propias.
Parejas con apego
inseguro
Desapegado /
Desapegado

Tipos de Pareja
con Apego
Inseguro

Parejas con
Apego Seguro
/Inseguro

Parejas con Apego

Inseguro Preocupado /
Preocupado

Parejas con apego

Inseguro Desapegado /
Preocupado

Ambos cnyuges tienen Existe una historia de

Es un sistema
historias donde las
relaciones con las
altamente conflictivo
necesidades de
figuras parentales
donde el miembro
dependencia han sido
donde la satisfaccin
preocupado expresa la
desvalorizadas y han
de las necesidades ha
mayora del
aprendido a negar las
sido inconsistente o
descontento, mientras
necesidades y la
invertida, es decir ha
el miembro
vulnerabilidad. Son
sido errtica o ha
desapegado cree que
hiper-independientes y
estado ms centrada
el nico problema es el
autosuficientes. Es una en las necesidades de
descontento del otro. El
pseudoindependencia
alguno de los padres.
cnyuge preocupado se
ya que hay posturas
Debido a lo anterior el
siente crnicamente
defensivas con gran
nio intensifica la
deprivado y
sensibilidad a las
peticin de satisfaccin abandonado y el
posturas dependientes
para provocar una
cnyuge desapegado
y son negados y
respuesta de la figura
rechaza las
reprimidos los
parental .En la pareja
necesidades de
sentimientos de
cada miembro
dependencia del otro.
necesidad y son
demandar al otro la
Se produce una
exiliados de la
satisfaccin de
escalada de
relacin y aparece no
necesidades que nunca intensificacin de la
haber conflicto hasta
es suficiente,
pauta
que aparece un evento
reaccionado en forma
vital que desencadena
rabiosa y ambivalente
la crisis. (nacimiento de ante la frustracin.
un hijo, o enfermedad)
El cnyuge seguro tiene la capacidad de moverse flexiblemente entre las
posiciones de apoyo y dependencia. Se produce una experiencia emocional
correctiva que hace que en general el cnyuge inseguro evolucione a
posiciones ms flexibles. En pocos casos ocurre lo contrario donde el
miembro arrastra al otro a posiciones rgidas.

Podemos observar que existe cierta correlacin entre tipo de apego, tipo de
intimidad y nivel de diferenciacin. As los sujetos con apego seguro podrn
establecer relaciones mas diferenciadas, con una intimidad basada en la
validacin del si-mismo y con una flexibilidad en los roles de cuidar y ser cuidado.
La sexualidad tendr una profunda intimidad sexual y se desplegar ms bien en

14

relaciones con compromiso. En los apegos inseguros, habr mas angustia de

fusin en la intimidad sexual, o distanciamiento e inhibicin del deseo ante una
intimidad que se hace insoportable. Sern ms probables las relaciones casuales
y puede haber escisin entre el contacto fsico relacionado con la ternura y aquel
relacionado con lo ertico. Las mujeres evitadoras y los hombres ambivalentes
son los que menos probablemente se involucrarn en un encuentro sexual. En la
Tabla 5 se observa un resumen de los hallazgos de investigaciones empricas
sobre los tipos de apego y las caractersticas de la sexualidad de los individuos.
Tabla 5.Tipos de apego y sexualidad.
(Hazan, 1994, Feeney, 1993, Shaver, 1995 en Feeney J. 1999)
Tipo de apego

Caractersticas de la sexualidad
Poco probable que se involucre en relaciones casuales, o fuera de la
relacin primaria. Altamente probable que el inicio de la sexualidad sea
compartido y con disfrute del contacto fsico.

Seguro

Ambivalente

Mujeres: Mas probable, exhibicionismo, voyerismo y sadomasoquismo.

Ms disfrute con caricias tiernas y abrazos que con conductas sexuales
claras no ritualizadas.
Hombres: Sexualmente reticentes. Mas disfrute con caricias tiernas y
abrazos que con conductas sexuales

Evitador

Baja intimidad psicolgica, ms probable relaciones casuales,

extraconyugales y sin sentimientos. Menos disfrute con contacto fsico

La cuestin de la pasin amorosa

El fuego original y primordial la sexualidad, levanta la llama roja del
erotismo y sta a su vez, sostiene y alza otra llama, azul y trmula: la del amor.
Erotismo y amor: la llama doble de la vida. El erotismo cambia el impulso sexual y
lo transforma en una representacin. El amor a su vez, tambin es ceremonia y
representacin, pero es algo ms: una purificacin, que transforma al sujeto y al
objeto del encuentro ertico en personas nicas. El amor es la metfora final de la
sexualidad. Su piedra de fundacin es la libertad: el misterio de la persona. No hay
amor sin erotismo, como no hay erotismo sin sexualidad (Paz Octavio, 1997). El
ttulo del ensayo de Octavio Paz La llama doble ilustra las tensiones de la pasin
15

amorosa. De amor y erotismo nos habla Octavio paz y las parejas nos cuentan de
sus tensiones entre el cuidado y el deseo. Uno de las interacciones mas difciles
en una pareja es cuando alguno de sus miembros le comunica al otro que no lo
ama, pero que s lo quiere. Te quiero pero no te amo es una frase que
probablemente ninguno de nosotros querra escuchar de nuestras parejas. El
querer nos lleva a que el otro nos importa, que queremos cuidarlo, que nos pueda
infundir compasin, pero este es un afecto asimtrico. Quin quiere compasin
del ser amado?, puede ser vivido casi como una ofensa, lo que queremos
tambin es ser cuidados y cuidar, pero adems necesitamos admirar y ser
admirados, espejarnos en el otro, legitimarnos mutuamente. El amar como lo
trataremos aqu se refiere a la pasin amorosa, no a la pasin del contacto casual,
a la pasin precoz previa al vnculo sino a la pasin con otro al cual nos hemos
vinculado. La pasin amorosa es una vivencia simtrica y de pares queremos ser
amados y deseados y amar y desear al otro. La relacin del querer en algunos
vnculos puede llegar a ser relativamente incondicional. La pasin amorosa es
condicionada tal vez ms que ningn otro vnculo. La pasin amorosa pretende
unicidad, deseo y admiracin. Es una experiencia habitual en la vida y en las
parejas que nos consultan, que el momento ms intenso de la crisis uno de los
miembros comienza a cambiar y hacer todo lo que el otro le ha pedido por aos,
pero ya es demasiado tarde, algo se ha quebrado y probablemente para siempre.
En algn momento el amor pasin se fue y en el mejor de los casos queda la
gratitud y el cario por compartir vida e hijos. A veces el darse cuenta de este
trmino es lento y paulatino y puede durar aos, otras veces es rpido y un da se
produce un darse cuenta del real significado de la relacin. Algunas veces existen
eventos distinguibles, como una relacin extraconyugal que devela el significado
de la relacin, que precipita acontecimientos y que en ocasiones puede ocultar y
estabilizar la crisis. En otras oportunidades lo distinguible es una ofensa, un
abandono o traicin donde se ha perdido la confianza bsica en el otro, la
gratuidad de la palabra. El otro y yo nos transformamos en extraos y la
sensualidad ha partido.
Que es lo que se ha quebrado? Tal vez algunas reflexiones sobre la
neuropsicobiologa del desarrollo nos puedan orientar. Como ya hemos visto las
interacciones cercanas entre madre y beb juegan un rol fundamental es los
patrones de bsqueda y obtencin de cuidados, pero no es solo eso lo que se
constituye. Se constituye tambin la identidad del si mismo y la regulacin de las
emociones. En las interacciones entre una madre sintonizada finamente con las
necesidades del bebe, se produce una co-construccin de la identidad de las
vivencias emocionales, una regulacin de las emociones y paulatinamente una
identidad del si mismo. Este proceso permite que el nio en algn momento logre
establecer una representacin de si mismo y de los otros, proceso llamado
funcin reflexiva (Fonagy, 2002). La funcin reflexiva es ms que empata con las
emociones, es tener representaciones del otro y de si mismo, es mentalizar la
relacin con el otro, es espejarme en el otro y as co-construir intersubjetivamente
una identidad de los si mismos en la relacin. En trminos de la relacin de pareja
adulta, la tarea de la co-construccin de los si mismos es como dije una tarea
clave en la soledad de la sociedad post industrial y la pareja se transforma en un
lugar preferente para este proceso. Lo que ocurre cuando se quiere pero ya no se
16

ama es que ha ocurrido un proceso en que en algn momento el otro ha dejado

de constituirme inter.-subjetivamente. La relacin y mi si mismo en ella, ha perdido
el sentido. Me miro en los ojos del otro y el reflejo es un vaco y una prdida de
dicho sentido. Ya no hay sensualidad porque ya no hay bsqueda, ni admiracin,
ni anhelos ni misterios.
Cul es el dilema de la pasin con otro que es un extrao o con el cual no
hay un vnculo? Estudios recientes (Aron, 2005) con fRMI (Imgenes de
resonancia magntica funcional) han sugerido que las vas neuronales de la
pasin amorosa precoz (menos de 7 meses) estaran relacionadas con sistemas
de recompensa del ncleo caudado de naturaleza dopaminrgica (sistemas de
gratificacin inmediata como el consumo de chocolate, cocana, juegos de azar
etc.). Estudios en pasiones amorosas de mas largo tiempo (relaciones de ms de
29 meses), incorporaran tambin vas neuronales mas relacionadas con sistemas
de ocitocina vasopresina relacionados con la construccin de vnculos de
cercana. Especulativamente la pasin amorosa y la sensualidad se gatillaran
cuando la interaccin con el otro compromete zonas que tienen que ver con las
significaciones sobre la identidad del si mismo, que en un primer momento estara
determinada por gratificaciones inmediatas del si mismo y luego por las coconstrucciones intersubjetivas de los si mismos en contextos de cuidados y
legitimizacin mutuas. La parejas que consultan por trastornos del deseo u otras
disfunciones es probable que en algunas oportunidades se deba a que se ha
quebrado la pasin amorosa ya sea por una asimetra paulatina de la
diferenciacin de los si mismos, es decir la pareja durante el ciclo vital se va
distanciando respecto a los sentidos de la vida y de la relacin o ha aparecido una
ofensa al vnculo donde el otro y la relacin se han transformado en algo no
confiable.
Algunas consideraciones sobre el ciclo vital: Conceptualizar las
relaciones de pareja y su sexualidad a travs del curso longitudinal a travs de la
vida puede ser de utilidad clnica, ya que orienta hacia el tipo de tarea y la
naturaleza de la crisis de cada etapa. En el curso de la vida de pareja la
sexualidad podr tener distintas evoluciones. En algunas oportunidades la pareja
se diferenciar, madurar y su sexualidad ser cada vez ms plena y profunda. En
otras oportunidades la sexualidad quedar atrapada en la dependencia, el temor a
la intimidad, la evitacin de la sexualidad por angustia, la inhibicin del deseo y la
soledad. Podrn aparecer diferentes disfunciones sexuales y veces para evitar el
conflicto y la intimidad excesiva, una infidelidad. Las crisis vitales de transicin de
una etapa a otra y los eventos no normativos (enfermedad, duelos, cesanta)
podrn a prueba la estructura de la relacin y la sexualidad. Las parejas
inmaduras y dependientes entrarn en crisis, tal vez severas. Las parejas
diferenciadas probablemente tienen una estabilidad en el tiempo y podrn resistir
las crisis con ms recursos, pero tambin es posible que exista un punto de
quiebre y la sexualidad podr verse afectada.
El tipo de consulta ser diferente segn la etapa del ciclo vital de la pareja.
Si existen algunos aos iniciales antes de tener hijos, son frecuentes las consultas
por inhibicin de deseo, vaginismo o eyaculacin retardada, probablemente por
dificultades en la diferenciacin con la familia de origen o dificultades relacionadas
17

con el mbito del compromiso con la relacin. Son frecuentes tambin aqu las
consultas por eyaculacin precoz relacionadas ante la angustia por la fusin o por
inexperiencia en relaciones sexuales estables, donde ms bien la sexualidad
anterior era casual o masturbatoria. El nacimiento del primer hijo produce una
crisis importante en la mayora de las parejas y en la inmadura esta puede ser
severa y la sexualidad tener una profunda y prolongada inhibicin del deseo. El
embarazo, parto y crianza producen disminucin de la libido, sentimientos de
exclusin e importantes cuestionamientos sobre la identidad del si-mismo (asumir
el rol de madre, diferenciacin de la propia madre, asumir rol de padre). Esta es la
primera gran crisis de la relacin y donde existen mayores probabilidades de que
la crisis termine en una separacin. Los sucesivos nacimientos posteriores
pueden reeditar la crisis pero en general no son tan profundas. A los 16 o 17 aos
de matrimonio o alrededor de los 40 o cuando hay hijos adolescentes se producen
importantes crisis de identidad en la pareja y en sus miembros. Es una poca de
redefinicin y resignificacin del vnculo de pareja. Aparece inhibicin del deseo,
impotencia erectiva situacional, trastornos del orgasmo y vaginismo. Las
infidelidades para evitar las crisis y la intimidad son relativamente frecuentes. La
partida de los hijos puede producir un retorno a niveles de satisfaccin marital
previos a la crianza con un reencuentro en la sexualidad siendo esta ms madura
y satisfactoria o pueden producirse una imposibilidad de convivir con una relacin
vaca y con un gran sentimiento de soledad. Es posible que aqu se produzca una
intensa disminucin del deseo. Existe en esta etapa la necesidad de enfrentar el
envejecimiento corporal, y los problemas con la autoestima corporal. Es necesario
considerar aqu la alta frecuencia de cuadros depresivos y su importante influencia
en la sexualidad, tanto por los sntomas depresivos mismos como por las
reacciones adversas de los antidepresivos. Un resumen de la sexualidad y el ciclo
vital se observa en la Tabla 6.
Tabla 6. Sexualidad y ciclo vital. (Tapia L. 2003)
Etapa del ciclo vital

Noviazgo
y primeros aos
de la relacin

Nacimiento del primer hijo

Conflictos y disfunciones sexuales

Conflictos:
Diferenciacin con la familia de origen, duelo de la situacin de
soltera.
Disfunciones sexuales:
Vaginismo, inhibicin global del deseo, eyaculacin precoz y
retardada
Conflictos:
Duelo ante la aparicin de la triada, maternalizacin del
cuerpo, diferenciacin de la mujer de la propia madre.
Infidelidad para evitar conflicto e intimidad.
Disfunciones sexuales:
Inhibicin del deseo, impotencia erectiva situacional.

18

Conflictos:
Conflictos con la identidad personal, crisis de las colusiones,
infidelidad para evitar conflicto e intimidad. Infidelidad de
salida.

Edad media

Disfunciones sexuales:
Trastornos orgsmicos, inhibicin del deseo, impotencia
erectiva situacional,
Conflictos:
Duelo por la partida de los hijos, redefinicin de la intimidad de
la pareja, conciencia del deterioro corporal y aparicin del
cuerpo enfermo.

Nido vaco

Disfunciones sexuales:
Inhibicin del deseo, consecuencias de sntomas depresivos y
efecto de los psicofrmacos. Impotencias de causas mdicas.
Conflictos:
Enfermedades fsicas y psquicas, viudez.

Vejez

Disfunciones sexuales:
Inhibicin del deseo secundario a enfermedades mdicas.
Impotencia erectiva secundaria a enfermedades mdicas.

La organizacin de la terapia
Es necesario precisar aqu, que me referir a las consideraciones a tener en
cuenta respecto de la terapia de pareja y la sexualidad en parejas consultantes, ya
sea que su motivo de consulta primario sea referente a la sexualidad (disfunciones
sexuales) o no. No considerar el tratamiento individual de los trastornos de la
sexualidad. Tampoco se abordarn los tratamientos orgnicos de las disfunciones
sexuales.
Las disfunciones sexuales tienen causas orgnicas, psicolgicas y por uso
de frmacos. El peso de cada variable es difcil de determinar y es vara segn la
disfuncin. Por ejemplo en un nmero considerable de pacientes con disfuncin
erctil la causa es orgnica, en cambio en la eyaculacin precoz en general la
causa es psicolgica. Complica la situacin que a veces hay pacientes que
combinan variables, por ejemplo, los pacientes con cuadros depresivos tienen el
deseo inhibido como parte de la sintomatologa depresiva, los antidepresivos
usados pueden inhibir la excitacin y adems existe una alta asociacin entre

19

problemas de pareja y cuadros depresivos. Es aconsejable ante una disfuncin

sexual pedir una evaluacin mdica, chequear la presencia de cuadros
psiquitricos y evaluar la posible influencia del uso de frmacos.
El motivo de consulta
En la Unidad de Terapia de Pareja del Instituto Chileno de Terapia Familiar,
analizamos los motivos de consulta de las parejas que asistieron a una entrevista
preliminar. El resultado de este anlisis se observa en la
Figura 2.
Motivos de Consulta. Entrevista de recepcin de Parejas. Departamento Clnico.
Instituto Chileno de Terapia familiar 2004, 2005. Total 69 Parejas. (Tapia L., 2005).

Infidelidad
15%
Duelos
Salud Mental 2%
3%
Alcohol y Drogas
2%
Dificultades
sexuales
11%

Violencia fsica y
verbal
12%

Problemas de
comunicacin
46%

Alejados
emocionalmente
9%

En el grfico se observa que un nmero muy importante de las consultas se

refieren a problemas de comunicacin o afectivos, lo cual, probablemente es un
intento inespecfico y ambiguo de describir conflictos en las dimensiones antes
mencionadas. Los conflictos por dificultades sexuales (11%) como motivo de
consulta, fueron aquellos en que la consulta fue explcita, sin duda en el resto de

20

las parejas consultantes el problema surgi en algn momento de la terapia en

una proporcin de ellas.
La consulta comienza ya en el llamado telefnico, es aconsejable que a la
primera consulta asistan ambos miembros de la pareja. Es posible que un
problema en la sexualidad surja en el transcurso de una terapia individual, si es
as, deber realizarse un re-jeraquizacin de los focos de la terapia. Si el foco de
la sexualidad queda en primer lugar ser necesario entonces incorporar a la
pareja a la terapia o derivar el tratamiento de la dificultad sexual de la pareja a otro
terapeuta. Sin embargo, si la peticin de ayuda para dificultades sexuales surge
en la primera llamada telefnica en una persona con pareja estable, en general es
aconsejable proponer una consulta en pareja. Tener un primera consulta solo con
un miembro de la pareja es una seal del quiebre de la intimidad y las confianzas
y es necesario estar alerta que la revelacin de secretos en esa sesin hara
imposible que el mismo terapeuta, en el futuro conduzca una probable terapia de
pareja. Esto ltimo debe ser explicitado en esa primera sesin, as como en
cualquier sesin individual que se tenga posteriormente con los miembros de la
pareja, esto es que a criterio del terapeuta la informacin de las sesiones
individuales es abierta.
Una distincin importante a hacer, es diferenciar aquellas parejas en que el
motivo de consulta es sobre la sexualidad y el foco est puesto en alguno de ellos,
las que el motivo de consulta es la sexualidad y el foco est puesto en lo relacional
y aquellas parejas en que el motivo de consulta fue otro y el problema de la
sexualidad surgi en el transcurso de la terapia. La importancia de esta distincin
radica en dos hechos importantes para el tratamiento, el foco teraputico y la
construccin de lo relacional. Esto es, en las parejas en que el motivo de consulta
primario es sexual es importante no desor el pedido y si el enfoque del conflicto
es lineal ser necesario invertir tiempo en la terapia en construir la naturaleza
relacional del sntoma.
La primera consulta:
La primera consulta se guiar por los patrones habituales de una primera consulta
de pareja, esto es:

Conocer como la pareja construy la consulta

Porqu consultan justo ahora
Cual es le motivo de consulta de cada uno de los miembros de la pareja
Conocer la descripcin del problema de cada uno de ellos
Desde cuando existe el problema (para evaluar si el trastorno es primario o
secundario)
Si solo ha ocurrido con la pareja actual (para evaluar si el trastorno es
generalizado o situacional).
Realizar las distinciones sobre el proceso relacional; pauta relacional,
atribuciones de significados, emociones, clima emocional y creencias
Explorar la naturaleza del vnculo, las caractersticas del apego y el nivel
de diferenciacin (a veces es necesario ms de una sesin para estas
especificaciones)

21

Conocer los lados fuertes y los recursos de la pareja

Establecer hiptesis y planificar el tratamiento

La primeras tres sesiones:

Los objetivos de estas primeras tres sesiones son: recopilar informacin,
establecer la alianza teraputica y realizar las primeras intervenciones
Es estas sesiones ser necesario explorar:
La historia del sntoma
Su naturaleza primaria, secundaria, generalizada o situacional
Especificar la pauta con su atribucin de significados, creencias y clima
emocional
Conocer las soluciones intentadas
Determinar historia y diferenciacin de la familia de origen
Conocer el nivel de compromiso e intimidad de la relacin
Explorar las pautas de apego de los cnyuges
Conocer la existencia de ofensas( infidelidad, maltrato, traicin de lealtades
respecto de la familia de origen)
Explorar la naturaleza del poder y las jerarquas incongruentes en la
relacin
Establecer la naturaleza de los cuidados mutuos y las legitimidades del otro
Estas tres sesiones ayudarn a establecer una adecuada alianza teraputica. Esto
es co-crear con la pareja un clima de empata y validacin, establecer focos de
trabajo y ser coherente con el mtodo empleado. Un elemento relevante para
explicar la varianza del cambio teraputico es la calidad de la alianza teraputica y
esta constituye por si sola un 30% de dicha varianza (Doucette, 2002). En los
estudios de resultados de psicoterapia no se ha demostrado la superioridad de un
tipo de terapia sobre otras (Tapia L, 2001, 2005). Es posible hipotetizar que lo
importante es la coherencia y estabilidad de los recursos del terapeuta, esto es
que haga lo que dice que hace y que la naturaleza de lo hecho se mantenga
estable en el tiempo.
A veces ya en estas primeras sesiones se pueden iniciar las tareas
teraputicas.
El perodo intermedio de la terapia
a. La intervencin en las pautas disfuncionales de la sexualidad
La intervencin en las pautas disfuncionales de la sexualidad se realiza en tres
niveles
Las emociones
La focalizacin sensorial

22

Acercamiento progresivo a travs de tareas especficas para cada

disfuncin

Las emociones
Un elemento emocional comn a todas las disfunciones es la presencia de
angustia. La pareja en general ha convivido con el problema durante tiempos
prolongados y cada nuevo intento de sexualidad est precedido de angustia
anticipatoria, ya sea por angustias de rendimiento, frustracin, rechazo, o temor a
que la pauta de fracaso, frustracin y enojo se repita. As una de las primeras
indicaciones ser prohibir el coito y/o las pautas que generen angustia
anticipatoria. Esta indicacin se enmarca dentro de la prescripcin de paradojas
del enfoque estratgico. Los pacientes al verse liberados por otro de la exigencia y
rendimiento experimentan gran alivio.
Otra emocin presente con gran frecuencia, sobre todo ante la presencia de
ofensas o dificultades con el poder y las jerarquas incongruentes, es la rabia. La
presencia de rabia no suficientemente expresada y elaborada est detrs de
muchas disfunciones sexuales en un amplio mbito que va desde los problemas
del deseo hasta aquellos relacionados con la excitacin y el orgasmo.
La prescripcin de tareas requiere de establecer una adecuada alianza
teraputica. Su precocidad puede asustar o angustiar a la pareja
innecesariamente y su tardanza puede debilitar la alianza teraputica al sentir la
pareja que su pedido ha sido desodo.
Un elemento fundamental para que las tareas funcionen es crear o re-crear
en la pareja un clima de aceptacin, acogimiento, confianza y capacidad de jugar,
fantasear y tener sentido del humor. Conversar de los problemas de la sexualidad
es difcil para las personas, aparece la vergenza, la ansiedad y la inhibicin. Esto
es vlido tanto para las interacciones privadas de las parejas en conflicto, como
para las conversaciones que tienen lugar durante la sesin. Una manera de
abordar estos temas es a travs del sentido del humor, el juego y el trabajo con
metforas. El sentido del humor y la sexualidad se asocian con frecuencia en las
interacciones sociales. El uso del sentido del humor permite poner entre
parntesis la naturaleza de lo dicho, permite moverse en le mundo del como s,
que es el mundo de la narrativa y de la escena. Incorporar el sentido del humor
permite referirse a lo doloroso, angustiante y temible desde otra perspectiva. El
conducir las sesiones con un sentido del humor adecuado y oportuno, y la
prescripcin de tareas y juegos de humor que sean isomrficos con la pauta
disfuncional, llevar a esta a la reduccin al absurdo, bajar la angustia e
incrementar la confianza y la intimidad en la pareja. El uso del sentido del humor
requiere de la sintona y cuidados del terapeuta para evitar que algn miembro de
la pareja o ambos tengan sentimientos de quedar expuestos. Esto ocurre cuando
el humor no es suficientemente co-construdo. El uso del sentido del humor es
rerse con las personas y no de las personas. Promover que la pareja comparta
fantasas o juegos sexuales, los ayudar en la creacin de climas emocionales
que faciliten el resultado de las tareas sexuales especficas de las disfunciones. Es
necesario precisar que los contenidos de las fantasas y juegos tienen que ser
construidos desde los mundos internos de la pareja y no desde el terapeuta. Es
necesario el respeto y consideracin a la educacin, valores, religin y modo de
23

ser de las personas, para que as las tareas realizadas estn llenas de sentido y
significado.
La focalizacin sensorial
Las parejas en conflicto tienen dificultades en reconocer su respuesta
sexual. Aqu influyen factores culturales, educativos, prejuicios, traumas,
estructuras de carcter y disociaciones secundarias a la evolucin de la relacin.
Si la atencin est puesta en el rendimiento, en la aceptacin o el rechazo, en
situaciones externas (hijos, ruidos) o en otras parejas (reales o fantaseadas), va a
ser imposible que el deseo, excitacin y orgasmo cursen adecuadamente. Se
prescribe un clima emocional adecuado y que ambos cnyuges exploren sus
sensaciones con el otro, a travs de caricias mutuas para conocer lo que los
estimula, sus preferencias, lo que les agrada y lo que no les agrada. Es un
ejercicio isomrfico de confianza, entrega y abandono del control. Toda vez que en
esta etapa est prohibida la penetracin ser posible abandonarse a las caricias
sin angustia anticipatoria. En esta etapa se pueden incluir juegos y el compartir
fantasas, por ejemplo realizar mapeos de la experiencia a travs de dibujos, cuyo
anlisis conjunto con la pareja aportar nuevos niveles recursivos de
resignificacin de la naturaleza del conflicto. Dibujos 1 y 2.
Dibujo 1.

Se observa las diferentes representaciones de la imagen corporal de los miembros

de la pareja. El esposo tiene representaciones en estanco con colores netos, sin
transiciones y con poca movilidad. Se dibuja de espalda. La esposa en cambio se
dibuja de frente, muestra movimiento, flexibilidad, colores vivos, matizados y sin
transiciones.

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Dibujo 2:

En esta pareja la representacin de su imagen corporal que hace el esposo

muestra un cuerpo fragmentado, difuso, sin expresiones faciales, con colores y
formas poco definidas. Sus genitales estn borroneados sin una forma clara. La
esposa tiene un cuerpo definido, con expresin de sentimientos faciales y colores
intensos en las zonas ergenas.
La indicacin de estos ejercicios tiene como objetivo tambin, conocer la
respuesta de cada uno de los cnyuges en trminos emocionales y cognitivos y
develar lo que facilit la tarea y lo que la impidi. Algunas de estas tareas no son
indicadas necesariamente para ser cumplidas sino tambin para observar las
dinmica relacionales desplegadas. Incluso algunas de las tareas son indicadas
para no ser cumplidas, como por ejemplo en algn momento la pareja se podr
revelar a la prohibicin del coito y comenzarn a hacerlo a escondidas. En
algunas oportunidades en una etapa precoz del tratamiento la indicacin de tareas
tiene ms un valor diagnstico que de resultados. Con los hallazgos de esta
exploracin podrn redisearse mas adelante las tareas y trabajar con la pareja
los conflictos en la intimidad y diferenciacin, desplegados con mayor intensidad a
propsito de las tareas.
Se connotarn constantemente los avances y los recursos desplegados en cada
uno de los miembros.

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Acercamiento progresivo a travs de tareas especficas para cada disfuncin

Una vez logrado un clima emocional de mayor aceptacin y con menos angustia,
se comienzan a indicar una serie de ejercicios progresivos distintos segn la
disfuncin y que en trminos generales consisten en ejercicios programados y
progresivos que acercan a la pareja a lo temido (excitacin, ereccin, eyaculacin
apropiada, orgasmo o ausencia de dolor). Las estrategias especficas para cada
disfuncin se describen a continuacin:

Tcnicas sexuales para cada disfuncin. Estas tcnicas son ampliamente

conocidas, y varan para cada disfuncin, para mayor informacin es
posible consultar en A. Flores. Disfunciones y Terapias Sexuales. Ed. A,M,
Cap. 4, 2000..

Al evolucionar la terapia y las etapas del acercamiento progresivo se van a ir

manifestando los conflictos en las reas antes mencionadas, esto es, intimidad
diferenciacin, y jerarquas, las que ser necesario incorporar a los temas de la
terapia.

b. Intervenciones en las dificultades de la relacin

Es necesario considerar los siguientes aspectos de la relacin

Intervenciones en la intimidad y diferenciacin

Intervenciones en los patrones de apego y cuidados mutuos
Intervenciones relacionadas con la ofensa y la consideracin del otro
Intervenciones en las pautas relacionadas con el poder y las jerarquas
incongruentes
Consideraciones respecto del ciclo vital

Intervenciones en la intimidad y diferenciacin

Como dijimos anteriormente ser necesario que la pareja conozca su nivel de
intimidad y como se relaciona esto con la distancia en la sexualidad. Se harn
distinciones respecto de una intimidad centrada en la validacin del si mismo a
travs del otro y una centrada en la valoracin del si mismo a travs de la propia
persona. Se promover la segunda, cuidando que la pareja se de espacios
emocionales de respeto y confianza, evitando situaciones que produzcan
amenaza como el criticismo y el uso de este material ntimo en las peleas. Los
miembros de la pareja debern evitar las secuencias de crtica/defensa,
desarrollando instancias de observarse a si mismo en presencia del otro y que de

26

esa observacin puede ser puesta al servicio de la relacin y de las necesidades

del otro.
Se explorar el nivel de diferenciacin, esto es la dependencia y la autonoma en
todos los mbitos de la relacin y en las familias de origen, estableciendo
relaciones isomrficas con la sexualidad y poder mirar como dicha indiferenciacin
afecta la intimidad de la relacin. Ambos cnyuges harn un trabajo
transgeneracional con sus propias familias de origen en presencia del otro, para
as co-construir entre ambos una mirada que permita comprender las dinmicas
disfuncionales en trminos de la diferenciacin y los conflictos de lealtades.
Constantemente el terapeuta connotar tambin los recursos de las familias y
promover que el cnyuge pueda internalizar las emociones que el otro tiene
respecto de su propia historia.
Intervenciones en los patrones de apego y cuidados mutuos
Se explorar con cada miembro de la pareja en presencia del otro sus patrones de
apego y la manera como estos influyen en la relacin y en la disfuncin. Se
explorarn los temores respecto de la separacin, el abandono y la flexibilidad de
cada uno para moverse entre los roles de cuidador y cuidado. Si uno de los dos
tiene un apego seguro, el promover la experiencia emocional correctiva de uno
hacia otro, lograr que el inseguro adopte patrones de relacin de mayor
comodidad con la cercana y menor ansiedad de separacin.
Se explorarn explcitamente las situaciones y naturaleza de los cuidados
mutuos ante situaciones especficas de la sexualidad y otras como embarazos,
enfermedades, dificultades laborales y
complicidad ante terceros.
Especficamente se explorarn las respuestas de cuidado y los sentimientos
involucrados. Se promover que cada uno conozca las necesidades de cuidado
propias y del otro y las respuestas de cada uno ante las necesidades propias y del
otro.
Existe una relacin estrecha entre los cuidados y la capacidad de
entregarse y soltar el control en la intimidad de un acercamiento sexual. Si la
relacin est marcada por la amenaza y vivencias de abandono, difcilmente estas
podrn ser obviadas durante los encuentros sexuales.
Las preguntas sobre las ofensas son de gran utilidad ya que tras
prolongadas disfunciones de la sexualidad, como por ejemplo las inhibiciones del
deseo, pueden existir ofensas no explicitadas ni reparadas. Entenderemos por
ofensa cuando un miembro de la pareja haya inflingido un dao al otro. Este dao
puede ser de naturaleza fsica (agresiones fsicas) o psquica (abuso psquico,
infidelidades, descuido, desconsideracin). La reparacin de la ofensa pasa por el
reconocimiento de la ofensa, la peticin de perdn, el arrepentimiento, la
reparacin y la reconciliacin. Ser necesarias conversaciones sobre la legitimidad
del otro en la relacin, que entiende por ofensa cada miembro de la pareja y cun
considerado por el otro se siente cada uno.
Intervenciones en las pautas relacionadas con el poder y las jerarquas
incongruentes.
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Al conocer las pautas relacionales de una pareja es necesario considerar el

tema del poder en la relacin. Probablemente en la sexualidad se manifestar el
tema del poder de la misma manera que en otros mbitos de la relacin. As habr
un cnyuge mas pasivo y otro mas progresivo, habrn distintas maneras de
negociar o manipular y aparecern tras los sntomas sexuales, las jerarquas
incongruentes. La pareja puede estar atrapada en estas pautas disfuncionales y
las soluciones intentadas agregan mas de lo mismo, incrementando as la
disfuncin sexual. El terapeuta tendr que identificar la pauta e intervenir en ella a
travs de diferentes recursos estratgicos tales como redefiniciones, uso de
tareas directas o indirectas y paradojas.
Consideraciones respecto del ciclo vital
Es aconsejable que la pareja conozca los desafos a que est expuesta con
respecto del ciclo vital y como dichos desafos y las tareas involucradas tensionan
la relacin y la sexualidad. El conocer que lo que sienten y les pasa pertenece en
parte a una etapa de la vida en pareja y el estar concientes de los recursos con
que cuentan en cada una de las etapas, producir en ellos alivio, introspeccin y
desarrollo de recursos.

El perodo final de la terapia y consideraciones finales

Lo que marca la duracin de la terapia y su paso al perodo final est dado por lo
que ocurra con el sntoma sexual. La desaparicin de dicho sntoma lleva a una
etapa de recapitulacin de la terapia, a una consolidacin de los cambios
realizados y una visin preventiva ante las futuras amenazas a la relacin y a la
sexualidad. A veces al terminar el problema sexual termina la terapia, en otras
oportunidades la terapia contina abordando otros focos relacionales desplegados
en la terapia y en otras es posible que est indicada una terapia individual al
develarse dificultades personales de alguno de los miembros de la pareja.
Cuando el sntoma sexual se mantiene la terapia entrar en crisis por su
falta de resultados. Tambin es posible que el proceso teraputico devele
profundas fisuras en el vnculo de la pareja que lo hace poco viable y comenzar
una etapa de redefinicin o replanteamiento del vnculo amoroso.

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