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eponses et strat
egies ventilatoires en
fonction de la modalit
e dexercice chez des enfants
pr
epub`
eres sains et des enfants pr
epub`
eres atteints de
mucoviscidose.
Benoit Borel
Rapporteur
Rapporteur
Examinateur
Examinateur
Directrice
Remerciements
Au Docteur Claudine Fabre
Ces quelques mots ne seront pas suffisants pour exprimer toute ma gratitude pour ton soutien, tes
conseils, ta disponibilit tout au long de ce travail commun commenc il y a maintenant 5 ans. Un
trs grand Merci.
Au Professeur Dominique Turck
Je tiens vous exprimer ma gratitude pour avoir accept cette co-direction et pour m'avoir
gentiment accueilli au sein du Centre de Ressources et de Comptences pour la Mucoviscidose.
J'espre que nous pourrons continuer collaborer dans l'avenir.
A Mesdames et Messieurs les membres du Jury
Pour avoir accept de consacrer un peu de votre temps pour juger mon travail. Un Grand Merci.
Au Professeur Serge Berthoin
Je tiens te remercier pour m'avoir accueilli au sein du laboratoire et pour ton aide et ta
disponibilit au cours de ces longues discussions qui m'ont permis d'apprendre normment de
choses sur le plan scientifique mais galement sur d'autres thmatiques.
Au Professeur Patrick Mucci
Pour ton aide, tes conseils et ces passionnantes discussions.
A tous les membres du LEMH ainsi qu' tout le personnel de la FSSEP
Je ne me risquerai pas tous vous citer de peur d'en oublier. Donc tous, merci pour votre accueil
chaleureux et pour m'avoir permis de travailler dans d'excellentes conditions.
A tous les membres du Centre d'Investigation Clinique
Pour votre accueil et votre disponibilit tout au long des ces quatre annes.
A Laurent Bghin
Pour ton aide, tes conseils, ta disponibilit et ton apport immense dans la mise en place du
protocole.
A tous les membres du Centre de Ressources et de Comptences pour la mucoviscidose
Pour votre accueil, votre disponibilit et votre gentillesse.
A l'Ecole Doctorale Biologie-Sant et l'Universit de Lille 2 Droit-Sant
Pour le financement qui m'a t accord et qui m'a permis de raliser ce projet.
A tous les enfants et leurs parents
Pour leur participation et leur investissement lors de ce protocole, conditions ncessaires pour
l'aboutissement d'un travail de thse.
A la "team tudiante" du LEMH
Je tiens tous vous remercier pour votre prsence, votre soutien et votre aide dans les moments
un peu plus difficiles.
Merci "Papa" pour ta bonne humeur quotidienne. Ton clbre "Booty shake" restera grav dans ma
mmoire, tout comme les ravages que peut provoquer l'eau chaude sur un cerveau humain. Pleins
de choses pour ton nouveau taf.
Merci "Ganos le 1re anne" pour ses longues discussions que nous avons pu avoir sur notre
avenir, tes conseils en statistiques, tes imitations et tes magnifiques bananes flambes.
Merci "Aurl" pour m'avoir dtendu avec tes fous rires et tes blagues mais galement pour tes
connaissances en informatique et en bire. Pleins de bonnes choses pour ton nouveau job.
Merci "Elsos" pour ta bonne humeur contagieuse, ton enthousiasme et pour m'avoir permis de
comprendre que l'escalade n'tait pas un sport pour moi.
Merci "Mr. Jamelin" pour ses bons moments passs ensemble en manip et sur la route entre
Montral et New-York. Vivement ton premier concert en solo.
Merci Delphine pour toute l'aide et les conseils que tu as pu m'apporter lors des manips ou lors de
ces longues pauses clopes.
Merci "Killerwan" pour tout ce que tu m'as apport sur le plan scientifique et humain, ton coup de
main pour les manips, ta disponibilit, les changes autour du "Yoco", ton soutien dans les
moments difficiles et ta bonne humeur dans les instants plus cool.
Merci galement "Niku" le calibrateur, Aurlie, Jrmy, "Mr. Vey" mme si ton soutien au PSG
me semble incompatible avec ma passion pour l'OM et tous ceux que j'aurais pu oublier.
Aux joueurs du LUC handibasket
Pour m'avoir permis de dcompresser, pour avoir support ma mauvaise humeur lors des
entrainements les jours de grande fatigue et pour m'avoir permis de remporter au moins un titre
de champion de France dans une discipline.
A mes amis
Un grand merci Avine "la secrtaire", Rikette, Nico, Mr. Leloutroff et tous ceux que j'oublie pour
les moments passs ensemble et pour m'avoir soutenu pendant ces trois ans en faisant semblant
de comprendre ce que je faisais.
A mes parents et mon frre
Mme si aucuns mots ne peuvent rellement rsumer ce que je ressens envers vous, un immense
Merci pour votre soutien permanent, vos encouragements et pour m'avoir permis de raliser ce que
je voulais faire dans des conditions idales et privilgies. Voyez en cette thse un signe de ma
reconnaissance.
Etienne, flicitations pour ton diplme et bon courage pour ta vie professionnelle.
A Steph
Un immense Merci pour ton soutien, ta patience, ta comprhension, ta disponibilit, ton coute. Tu
m'as permis de tenir jusqu'au bout. Une rumeur de labo dit qu'une dernire anne de thse est
trs souvent fatale pour un couple. Nous avons pu casser cette rumeur de la plus belle des
manires. Et nous pourrons dsormais profiter 2 (ou plus) de cette nouvelle vie qui s'offre
nous. Je t'aime
Mes derniers remerciements sadresseront toutes les personnes que jai pu oublier dans les lignes
prcdentes.
Rsum
L'tude des courbes dbit/volume d'exercice permet d'tudier la rponse
ventilatoire d'un sujet et d'apporter des informations sur l'origine et la svrit des
contraintes mcaniques ventilatoires potentiellement observes au cours de l'exercice.
Trs peu d'tudes se sont focalises sur l'effet d'un exercice sur l'adaptation de la
rponse ventilatoire chez l'enfant prpubre l'aide de cette mthodologie. Or, les
caractristiques du systme pulmonaire de l'enfant pourraient induire une adaptation de
la rponse ventilatoire l'exercice spcifique chez l'enfant prpubre par rapport
l'adulte. De plus, l'exposition une pathologie respiratoire chronique telle que la
mucoviscidose pourrait accentuer la spcificit de la rponse ventilatoire l'exercice chez
l'enfant prpubre. Le premier objectif de ce travail de thse a t d'tudier
l'adaptation de la rponse ventilatoire lors d'un exercice incrmental chez des enfants
sains et des enfants atteints de mucoviscidose. Nos rsultats ont confirm l'existence
d'une spcificit de la rponse ventilatoire chez l'enfant prpubre et l'apparition de
contraintes mcaniques ventilatoires lors de l'exercice incrmental, la mucoviscidose
n'ayant pas d'effets sur l'adaptation de la rponse ventilatoire ce type d'exercice.
Toutefois, l'exercice incrmental n'est pas reprsentatif du type d'activit physique
ralis quotidiennement par les enfants. Aussi, le second objectif de ce travail tait
d'analyser l'effet de la modalit d'exercice: continue vs. intermittente, sur l'adaptation de
la rponse ventilatoire. Ceci s'est traduit dans un premier temps par la recherche de
correspondances entre les intensits d'exercices continus et intermittents afin de
proposer des intensits d'exercices induisant des rponses cardiorespiratoires similaires
entre les deux modalits d'exercice. Dans un second temps, nos rsultats ont montr
l'existence de contraintes mcaniques ventilatoires pour les deux modalits d'exercice,
quelque soit l'intensit d'exercice, sans toutefois induire de fatigue des muscles
respiratoires. Toutefois, la modalit d'exercice n'aurait aucune influence sur la svrit de
ces contraintes. De plus, comme pour l'exercice incrmental, la prsence d'une
pathologie respiratoire chronique lgre n'influencerait pas l'adaptation de la rponse
ventilatoire lors d'exercices continus et intermittents. Les enfants sains ou atteints de
mucoviscidose
prsentent
une
rgulation
de
la
ventilation
ralise
de
manire
cls
enfant,
contraintes
mcaniques
ventilatoires,
modalit
d'exercice,
Abstract
Exercise flow/volume loops allow one to study the ventilatory response of a
subject and could bring information on the origin and the severity of mechanical
ventilatory constraints potentially observed during exercise. Few studies have focused on
the effect of an exercise on the adaptation of ventilatory response in prepubescent
children with exercise flow/volume loop methodology. However, the characteristics of the
children's pulmonary system could induce a specific adaptation of ventilatory response
during exercise in prepubescent children in comparison with the adult. Moreover, the
exposition to a chronic respiratory disease like cystic fibrosis could accentuate the
specificity of ventilatory response during exercise in prepubescent children. The first aim
of this work was to study the adaptation of the ventilatory response during an
incremental exercise in healthy children and children with cystic fibrosis. Our results have
confirmed the existence of a specific ventilatory response in prepubescent children and
the occurrence of mechanical ventilatory constraints during incremental exercise. Cystic
fibrosis seems to have no effect on the adaptation of the ventilatory response during
incremental exercise. However, incremental exercise was not representative of the
physical activity frequently performed by children. The second aim of this work was to
determine the effect of the exercise modality: continuous vs. intermittent, on the
adaptation of the ventilatory response. Firstly, a search of correspondences between
continuous and intermittent exercise intensities was performed in order to propose
exercise intensities which induce similar cardio-respiratory responses between the two
exercise modalities. Secondly, our results have shown the existence of mechanical
ventilatory constraints for both exercise modalities, whatever the exercise intensity.
However, the occurrence of mechanical ventilatory constraints does not induce
respiratory muscles fatigue. Moreover, the exercise modality seems to have no effect on
the severity of the mechanical ventilatory constraints. Finally, as for incremental
exercise, mild chronic respiratory disease does not influence the adaptation of the
ventilatory response during continuous and intermittent exercises. Children with cystic
fibrosis showed similar ventilation regulation whatever the exercise modality, which is
predominantly made possible by an increase of breathing frequency.
Keywords: children, mechanical ventilatory constraints, exercise modality, cystic
fibrosis, breathing pattern.
: rgulation de la ventilation
d'exercice
VR : volume rsiduel
VRE : volume de rserve expiratoire
VRI : volume de rserve inspiratoire
Introduction ..................................................................................................... 8
II.
II.
1.
Limitation ventilatoire ...........................................................................48
2.
Hyperinflation dynamique......................................................................50
3.
Fatigue des mucles respiratoires ............................................................52
3.1)
L'exercice comme facteur d'apparition de la fatigue des muscles
respiratoires ...........................................................................................53
3.2)
Effets de la fatigue des muscles respiratoires sur la performance ..........55
III.
Sujets....................................................................................................77
1.
Enfants sains .......................................................................................78
2.
Enfants atteints de mucoviscidose ..........................................................78
II.
III.
1.
Explorations fonctionnelles respiratoires ..................................................84
2.
Force des muscles respiratoires..............................................................85
V.
Mthodes de mesure et de calcul des paramtres physio-psychologiques ........86
1.
Echanges gazeux .................................................................................86
2.
Etat stable de consommation d'oxygne ..................................................87
3.
Contraintes mcaniques ventilatoires .....................................................88
3.1)
Mthodologie gnrale de mesure ....................................................88
3.2)
Mesure au cours de l'exercice maximal triangulaire .............................89
3.3)
Mesure au cours des exercices continus et intermittents ......................89
3.4)
Rserve ventilatoire........................................................................89
3.5)
Limitation du dbit expiratoire .........................................................90
3.6)
Stratgie ventilatoire et rgulation des volumes pulmonaires dynamiques.
...................................................................................................90
4.
Frquence cardiaque ............................................................................90
5.
Echelles visuelles analogiques ................................................................91
VI.
atteints de mucoviscidose
Bibliographie ..................................................................................................135
Annexes...........................................................................................................153
Liste des publications ..................................................................................156
Figure 1. Evolution des diffrents volumes pulmonaires avec la croissance chez les
garons (A) et chez les filles (B) (D'aprs Polgar et Promadhat, 1971)........................13
Figure 2. Volumes et capacits pulmonaires reprsents sur une courbe volume/temps.
........................................................................................................................14
Figure 3. Courbes dbit/volume permettant la dtermination des dbits bronchiques....16
Figure 4. Evolution des rsistances ventilatoires en fonction de la taille (D'aprs Lanteri et
Sly, 1993). .........................................................................................................21
Figure 5. Evolution des rsistances des voies ariennes en fonction de la taille (A) et de
l'ge (B) (D'aprs McKenzie et al., 2002)................................................................22
Figure 6. Application de la mthode NEP (negative expiratory pressure) durant la phase
expiratoire des courbes dbit/volume d'exercice (D'aprs Koulouris et al., 1995). ........42
Figure 7. Comparaison de la courbe dbit/volume mesure avec ou sans
plthysmographe (D'aprs Johnson et al., 1999). ....................................................44
Figure 8. Donnes de plusieurs manuvres spiromtriques permettant l'estimation d'une
courbe dbit/volume maximale (D'aprs Johnson et al., 1999). .................................45
Figure 9. Courbe dbit/volume l'exercice (D'aprs Johnson et al., 1999). .................47
Figure 10. Mesure du degr de limitation du dbit expiratoire l'exercice (expLV),
exprim en % du volume courant (Vc). ..................................................................49
Figure 11. Reprsentation graphique de l'hyperinflation dynamique (D'aprs Johnson et
al., 1999)...........................................................................................................51
Figure 12. Courbes dbit/volume l'exercice d'un sujet sain sdentaire lors d'un exercice
incrmental (D'aprs Johnson et al., 1999) .............................................................58
Figure 13. Courbes dbit/volume l'exercice chez des sujets sains entrans lors d'un
exercice incrmental (D'aprs Johnson et al., 1999).................................................60
Figure 14. Courbes dbit/volume l'exercice chez des enfants prsentant ou non une
limitation des dbits expiratoires (D'aprs Nourry et al., 2006)..................................62
Figure 15. Diminution de la fonction pulmonaire lie l'ge chez des patients atteints de
mucoviscidose (D'aprs Brown et al., 1996)............................................................65
Figure 16. Protocole de l'exercice maximal vitesse croissante. En hachur: mesure des
changes gazeux.................................................................................................82
Figure 17. Protocole des exercices continus. En hachur: mesure des changes gazeux.
........................................................................................................................83
Figure 18. Protocole des exercices intermittents. En hachur: mesure des changes
gazeux...............................................................................................................84
Figure 19. Evolution de la limitation du dbit expiratoire (expFL) lors de l'exercice
incrmental pour les deux populations. ..................................................................98
Figure 20. Evolution des volumes pulmonaires dynamiques (EILV et EELV) reflts par
l'volution de VRI/CVF et VRE/CVF respectivement lors de l'exercice incrmental dans les
deux groupes d'enfants. .......................................................................................99
Figure 21. Evolutions des scores de dyspne avec l'intensit d'exercice chez les enfants
sains et les enfants atteints de mucoviscidose. ...................................................... 100
Figure 22. Evolution des rponses de consommation d'oxygne et de frquence cardiaque
au cours des diffrents exercices continus et intermittents pour un sujet reprsentatif.
...................................................................................................................... 106
Figure 23. Comparaison des valeurs d'tat stable de consommation d'oxygne entre les
exercices continus et intermittents. ..................................................................... 108
Figure 24. Relations linaires pour les trois associations d'intensit pour la consommation
d'oxygne. ....................................................................................................... 109
Figure 25. Comparaison de la frquence cardiaque moyenne pour chaque association
d'exercices. ...................................................................................................... 110
Figure 26. Limitation du dbit expiratoire lors d'exercices continus et intermittents pour
les deux populations d'enfants. ........................................................................... 120
Figure 27. Evolution des volumes pulmonaires dynamiques (EILV et EELV) lors des
exercices continus pour les deux populations d'enfants........................................... 122
Figure 28. Evolution des volumes pulmonaires dynamiques (EILV et EELV) lors des
exercices intermittents pour les deux populations d'enfants. ................................... 123
Tableau 1. Evolution de la ventilation, de la frquence respiratoire et du volume courant
avec l'augmentation de l'intensit lors de l'exercice incrmental chez les enfants sains et
chez les enfants atteints de mucoviscidose. ............................................................97
Tableau 2. Valeurs moyennes des vitesses de course lors des exercices continus et
intermittents. ................................................................................................... 105
Tableau 3. Valeurs moyennes d'tats stables de consommation d'oxygne (
SS)
et de
CAL)
Introduction
d'exercices continus et intermittents, modalits d'exercice pratiques lors de programmes
d'entranement, de rentranement et quotidiennement adoptes par les enfants dans le
cadre de leur activit physique spontane. Or, les plus hautes intensits utilises lors des
exercices intermittents pourraient accentuer la demande ventilatoire par rapport aux
exercices
continus
et
ainsi
potentialiser
les
ventuelles
contraintes
ventilatoires
mcaniques observes au cours de l'exercice. C'est dans ce cadre que s'intgre ce travail
sur les contraintes ventilatoires mcaniques lors de diffrentes modalits d'exercice chez
l'enfant prpubre sain et l'enfant prpubre atteint de mucoviscidose. L'tude des
adaptations de la rponse ventilatoire l'exercice pourrait permettre de dfinir un
comportement de rfrence propre l'enfant sain et ainsi permettre de mieux
comprendre les effets d'une pathologie respiratoire telle que la mucoviscidose sur la
rponse ventilatoire l'exercice et les potentielles contraintes mcaniques ventilatoires
qui lui seraient associes.
Premire partie
Premire partie : Revue de littrature
- Revue de littrature
10
Lors de la croissance d'un tre humain, le systme pulmonaire va subir des changements
trs importants concernant notamment sa forme, sa taille ainsi que sa composition
(Lanteri et Sly, 1993). La courbe de croissance du systme pulmonaire est relativement
similaire aux courbes d'volution du poids et de la taille de l'enfant (Fawkner, 2007).
Ainsi, tout au long de la croissance, la fonction pulmonaire et son volution sont trs
fortement lie la taille du sujet. C'est ainsi qu'au fur et mesure de l'volution de la
11
taille du thorax, la taille des poumons va augmenter, influenant ainsi l'augmentation de
la capacit pulmonaire totale (CPT) et de toutes les subdivisions des volumes
pulmonaires.
A la naissance, le nombre de bronches ainsi que la structure du systme bronchique sont
finaliss. La croissance engendrera principalement une augmentation du diamtre et de
la longueur des voies ariennes (Fawkner, 2007).
Concernant les alvoles, le nombre d'alvoles prsents la naissance est infrieur au
nombre d'alvoles prsents chez l'adulte, compris entre 10% et 50% du nombre
d'alvoles total de l'adulte (Dunnill, 1962; Thurlbeck, 1982). Ainsi, un phnomne
d'hyperplasie alvolaire est observ chez l'enfant. Le modle de cette phase de
multiplication alvolaire se prsenterait de la faon suivante : la multiplication du nombre
d'alvoles se ferait de faon trs importante juste aprs la naissance et jusqu' l'ge de
3-4 ans puis ralentirait progressivement jusqu' l'ge de 8 ans (Dunnill, 1962; Davies et
Reid, 1970; Becklake et Kauffmann, 1999). A partir de cet ge, le dveloppement du
systme pulmonaire est principalement assur par une augmentation de la taille des
alvoles. A partir de l'ge de 3 ans environ, la taille des alvoles augmente
progressivement jusqu' l'arrt de la croissance du systme pulmonaire (Dunnill, 1962;
Thurlbeck, 1982). Ainsi, jusqu' l'ge de 8 ans, l'augmentation des volumes pulmonaires
est assure par l'action combine des deux processus de croissance alvolaire. Ensuite,
seule l'augmentation de la taille des alvoles rentre en compte dans l'augmentation des
volumes pulmonaires, toutefois toujours associe l'augmentation de la taille et du
diamtre des voies ariennes permettant l'augmentation du volume des espaces de
conduction (Figure 1). Enfin, la croissance du systme pulmonaire ne s'effectuerait pas
de manire uniforme (Mansell et al., 1977; Lanteri et Sly, 1993). Le dveloppement du
volume pulmonaire serait ainsi plus rapide que celui des voies respiratoires. Cette
hypothse semble tre confirme par les diffrents travaux prsents ci-dessus,
indiquant une trs forte multiplication alvolaire jusqu' l'ge de 8 ans environ.
12
Figure
1.
Evolution
des
diffrents
volumes
pulmonaires
avec
la
croissance
chez
les
garons
(A)
et
chez
les
filles
(B)
(D'aprs
Polgar
et
Promadhat,
1971).
13
Les volumes pulmonaires mobilisables correspondent aux volumes d'air pouvant tre
sollicits et utiliss de manire volontaire par le sujet afin de rpondre une
augmentation de la demande ventilatoire. Cette catgorie de volumes pulmonaires se
compose de 4 sous-divisions:
Le volume courant (Vc) correspond au volume d'air inspir et expir au cours d'un
cycle respiratoire normal ralis sans aucune contrainte.
Le volume de rserve inspiratoire (VRI) correspond au volume d'air mobilis au
cours d'une inspiration maximale.
Le volume de rserve expiratoire (VRE) correspond au volume d'air mobilis au
cours d'une expiration maximale.
14
Enfin la capacit vitale (CV) correspond au volume d'air maximal pouvant tre
sollicit la suite d'une inspiration maximale et d'une expiration maximale. La CV
correspond ainsi la somme des trois prcdents volumes dfinis tel que :
CV = Vc + VRI + VRE
Concernant la capacit vitale, la courbe volume/temps ne permet d'valuer que la
capacit vitale lente (CVL). La CV peut galement tre mesure suite une expiration
maximale force. On parlera alors de capacit vitale force (CVF), habituellement
lgrement infrieure la CVL, tant donn l'apparition d'un phnomne de fermeture
des voies ariennes plus prcoce lors d'une expiration force (Prefaut et Peslin, 1986).
Les volumes pulmonaires non-mobilisables sont dfinis comme des volumes d'air ne
pouvant pas tre sollicits par le sujet. Ainsi, l'valuation de ces volumes pulmonaires
par spiromtrie ne permet pas de les dterminer. Il convient alors d'utiliser un
plthysmographe. Cette catgorie de volumes pulmonaires se dcompose en 3 sousdivisions :
Le volume rsiduel (VR) correspond au volume prsent dans les poumons la
suite d'une expiration maximale.
15
CPT = VRI + Vc + VRE + VR
La
ralisation
de
courbes
dbit/volume
induisant
la
ralisation
d'expirations
et
Parmi les dbits bronchiques, on distingue :
Le volume expir maximal en 1 seconde (VEMS) correspondant la quantit d'air
pouvant tre expire durant la premire seconde de la phase expiratoire. Suite
16
aux travaux de Tiffeneau et Pinelli, lorsque le VEMS est rapport la CV (ou CVF),
ce paramtre peut devenir un paramtre tmoignant d'une obstruction bronchique
(Tiffeneau et Pinelli, 1948).
Le dbit expiratoire de pointe (DEP) correspondant au dbit maximal atteint lors
de l'expiration force.
Les dbits expiratoires maximaux 75% (DEM75%), 50% (DEM50%) et 25%
(DEM25%) de CVF correspondant des dbits mesurs diffrents pourcentages
de la capacit vitale force.
Le dbit expiratoire mdian (DEM25-75%) correspondant la moyenne des dbits
mesurs entre 25% et 75% de CVF.
2. Mcanique ventilatoire
La mcanique ventilatoire concerne l'tude des forces et des rsistances cres lors des
phases inspiratoires et expiratoires. Les rsistances lies la respiration et au
remplissage des poumons peuvent tre catgorises en deux groupes :
dans
les
voies
ariennes).
Cette
catgorie
intgre
17
Dans des conditions normales, les muscles respiratoires russissent vaincre facilement
les rsistances lastiques et frictionnelles permettant ainsi d'assurer un apport d'air
optimal aux alvoles tout en maintenant un travail respiratoire minimal.
Les tissus composant les poumons possdent des lments plus ou moins lastiques
confrant ces tissus une capacit de recul lastique (ou d'lasticit). Le recul lastique
(ou lasticit) est dfini comme la tendance d'un objet retourner sa forme et sa
position initiale aprs avoir t dform. Ainsi, que ce soit chez l'enfant et chez l'adulte,
aprs avoir t tir lors de la phase inspiratoire, le poumon aura tendance reprendre
sa position et sa forme initiales. L'lasticit du tissu pulmonaire est gnre, d'une part,
par les fibres lastiques et les fibres de collagne du parenchyme pulmonaire et, d'autre
part, par les forces surface-tension du film liquidien entourant les alvoles (Beachey,
2007).
De manire gnrale, plus les tissus sont rigides, plus la force musculaire ncessaire
pour les tirer, et ainsi provoquer un changement de volume, sera important. Les
proprits d'lasticit du poumon et de la cage thoracique peuvent tre estimes en
mesurant la pression ncessaire pour gonfler le poumon, autrement dit, en tablissant la
relation entre la variation de pression et le changement de volume. La compliance
pulmonaire qui est gnralement rapporte au volume pulmonaire peut tre mesure
dans deux conditions particulires (Zapletal, 1989):
18
Diverses tudes (Fletcher et al., 1991; Lanteri et Sly, 1993; Papastamelos et al., 1995)
ont rapport des valeurs de compliance pulmonaire et/ou de compliance du systme
respiratoire totale. Cette dernire est dfinie par la somme de la compliance pulmonaire
et de la compliance de la cage thoracique. Au travers de ces diffrentes tudes, il
apparat une volution de la compliance du systme respiratoire au fur et mesure de la
croissance de l'enfant. Ainsi, il a t report une trs grande compliance de la cage
thoracique chez le nouveau-n (jusqu' trois fois plus que la compliance pulmonaire),
permettant ainsi une dformation de la cage thoracique ncessaire pour l'accouchement
(Fletcher et al., 1991; Lanteri et Sly, 1993; Papastamelos et al., 1995). Ensuite, jusqu'
l'ge de 4 ans, la compliance de la cage thoracique va diminuer progressivement par
durcissement de celle-ci, expliqu principalement par une minralisation osseuse de la
cage thoracique, pour atteindre progressivement des niveaux de compliance identiques
celle des poumons (Lanteri et Sly, 1993; Papastamelos et al., 1995).
Concernant la compliance pulmonaire, son volution au fil de la croissance nourrit plus
de controverses. En effet, certains auteurs concluent sur une diminution de la compliance
pulmonaire avec l'ge (Sharp et al., 1970; Von der Hardt et al., 1975; Zapletal et al.,
1976) alors que d'autres tudes ont dmontr que ce mme paramtre n'volue pas avec
la croissance (Kamel et al., 1969; Gerhardt et al., 1987). Sharp et al. (1970) rapportent
que les contributions relatives du poumon et de la cage thoracique l'lastance totale du
systme respiratoire, dfinie comme le changement de pression ncessaire pour produire
un changement d'une unit de volume, seraient de 60% et 40% respectivement et que
cette relation resterait constante entre 3 ans et 18 ans. Les diffrentes techniques de
mesure pourraient expliquer l'origine de cette controverse (Lanteri et Sly, 1993).
20
Figure 4. Evolution des rsistances ventilatoires en fonction de la taille (D'aprs Lanteri et Sly, 1993).
D'autres tudes confirment cette volution croise entre la taille et les rsistances des
voies ariennes (Rvr), voire entre l'ge et Rvr. Ainsi, en 2002, McKenzie et al. ont
propos un croisement des prcdents rsultats trouvs dans la littrature (McKenzie et
al., 2002; Dempsey et al., 2008)(Figure 5). Les deux graphes (Figure 5.A et Figure 5.B)
prsents dmontrent les relations ngatives existantes entre les rsistances des voies
ariennes et la taille (A) ou entre les rsistances des voies ariennes et l'ge (B)
(Zapletal et al., 1982; van Altena et Gimeno, 1994; Klug et Bisgaard, 1998; Son et al.,
1998; Lombardi et al., 2001; Merkus et al., 2001; McKenzie et al., 2002).
21
Figure
5.
Evolution
des
rsistances
des
voies
ariennes
en
fonction
de
la
taille
(A)
et
de
l'ge
(B)
(D'aprs
McKenzie
et
al.,
2002).
L'une des fonctions du systme respiratoire est de raliser les changes gazeux. Ces
changes de gaz sont raliss au niveau de la zone d'change reprsente par la surface
alvolaire et les capillaires sanguins pulmonaires. Il a ainsi t report une augmentation
de cette zone d'changes avec l'hyperplasie alvolaire observe pendant l'enfance
(Rowland, 1996).
L'tude de la capacit de diffusion pulmonaire dfinit l'tude de l'efficacit avec laquelle
un gaz passe du systme alvolaire au systme sanguin. Gnralement, la capacit de
22
diffusion pulmonaire est tudie l'aide de monoxyde de carbone (CO). En 1965,
Demuth et Howatt (1965) rapportaient une augmentation de la capacit de diffusion
pulmonaire du monoxyde de carbone (DLCO) entre 4 et 18 ans
associe une
23
garons (Dockery et al., 1983; Wang et al., 1993). Diffrents travaux portant sur la
rsistance des voies ariennes dmontrent qu'il n'existerait pas de diffrence de Rvr
entre filles et garons (Lanteri et Sly, 1993; van Altena et Gimeno, 1994; Klug et
Bisgaard, 1998; Son et al., 1998). Toutefois, deux tudes mettent en avant l'existence
de tendances statistiques par rapport l'existence de diffrences de rsistance du
systme respiratoire entre garons et filles. Ainsi, la rsistance du systme respiratoire
serait d'environ 10% infrieure chez les filles par rapport aux garons (Stocks et al.,
1997). Ce rsultat semblerait se confirmer par l'tude de McKenzie et al. qui a mesur
une tendance une diffrence de Rvr, ne dpassant pas toutefois 6% (McKenzie et al.,
2002).
Concernant les diffrents paramtres de la mcanique ventilatoire, il ne semble pas
exister de diffrence entre les garons et les filles pour la compliance du systme
respiratoire. En effet, Lanteri et Sly (1993) n'ont pas rapport de diffrences
significatives lies au sexe concernant la relation entre la taille et la compliance du
systme respiratoire chez les enfants inclus dans l'tude. Ces rsultats se rapprochent
des travaux de Sharp et al. (1970) qui n'avaient galement pas mis en vidence de
diffrences sur la compliance du systme respiratoire.
24
produit :
= Vc * f
Avec
respiratoire (cycles.min-1).
Les modifications corporelles et mcaniques (dcrites prcdemment) observes au cours
de la croissance vont avoir une incidence sur la ventilation et le rgime ventilatoire de
l'enfant tout au long de la croissance.
1. Rgime ventilatoire
1.1) La ventilation
25
Lors d'intensits sous-maximales, Rowland et Cunningham (1997) rapportaient des
valeurs de ventilation chez des enfants gs entre 7 et 10 ans. Dans cette tude, chaque
enfant a ralis chaque anne sur une priode de 5 ans une preuve incrmentale sur
tapis roulant. Une augmentation progressive de la ventilation (exprime en valeur
absolue) a t constate. Toutefois, lorsque la ventilation tait exprime en fonction de la
masse corporelle (
augmenterait
l'augmentation
avec
la
croissance
en
relation
avec
des
volumes
pulmonaires (Rutenfranz et al., 1981; Ramonatxo et al., 1986; Mercier et al., 1991;
Rowland et Cunningham, 1997).
ans (Rutenfranz et al., 1981; Prioux et al., 1995; Prioux et al., 1997). Dans leur tude de
1995, Prioux et al. ont valu, sur trois annes conscutives, 44 enfants sdentaires
rpartis en trois groupes, dont l'ge initial moyen tait de 11 ans pour le groupe I, 14
ans pour le groupe II et de 15 ans pour le groupe III. L'un des principaux rsultats de
cette tude est une augmentation significative de
troisime anne dans chacun des trois groupes (Prioux et al., 1995). Toutefois, il
semblerait qu'aprs la phase pubertaire (environ 15 ans),
n'augmenterait plus ou
en tout cas, augmenterait de faon moins importante (Rutenfranz et al., 1981; Prioux et
al., 1995; Prioux et al., 1997).
La diminution de la ventilation rapporte la masse corporelle mise en vidence pour les
exercices sous-maximaux ne serait plus significative pour l'exercice maximal (Rowland et
Cunningham, 1997). Ces rsultats pourraient s'expliquer selon diffrents auteurs par le
fait que l'volution de la ventilation l'exercice rapporte la masse corporelle serait
plus lie la masse maigre du sujet plutt qu' la masse corporelle totale (Mercier et al.,
1991; Prioux et al., 1997). Il semblerait que la masse maigre soit le dterminant majeur
de l'augmentation de
26
augmenterait avec la masse corporelle par un exposant de 0,92 et avec la taille par
un exposant de 2,50, suggrant ainsi que
avec la croissance pulmonaire puisque cette dernire augmenterait avec la taille par un
exposant de 3. Dans une tude rcente, Rosenthal et Bush (2000) ont considr que la
masse et la taille du sujet taient de faibles prdicateurs de la ventilation maximale et
ont ainsi suggr que la ventilation maximale devrait tre normalise par la puissance
absolue obtenue sur cycloergomtre. Ainsi, au vu de la littrature, il apparat difficile de
conclure sur l'apport prdominant de la masse corporelle ou de la taille pour expliquer
l'augmentation du dbit ventilatoire maximal constat chez les enfants. Toutefois,
l'utilisation de paramtres anthropomtriques pour la normalisation de
permet de
27
1997). Au-del de ces ges, Vcmax n'augmenterait plus significativement (Prioux et al.,
2003). Tout comme
deux facteurs dterminants les plus importants de Vcmax (Mercier et al., 1991). Selon ces
mmes auteurs, la masse maigre expliquerait le plus grand pourcentage de variation du
Vcmax (77%). Ainsi, il semblerait prfrable de normaliser Vcmax par rapport la masse
maigre plutt que par rapport la masse corporelle totale.
28
courant, frquence respiratoire). En revanche, peu dtudes se sont intresses leffet
de la modalit dexercice sur le rgime ventilatoire. Quelques donnes sont disponibles
sur la rponse ventilatoire au cours dun exercice incrmental (Nourry et al., 2005;
Nourry et al., 2006) mais notre connaissance, aucune tude na compar les effets de
la modalit continue et la modalit intermittente sur le rgime ventilatoire. Ce travail de
thse sattachera apporter des lments de rponses.
29
significativement suprieures chez les garons par rapport aux filles. Antrieurement,
l'tude de Rutenfranz et al. (1981) a galement rapport des valeurs de Vcmax suprieurs
chez les garons par rapport aux filles. En revanche, il ne ressort aucune diffrence entre
les deux sexes concernant la frquence respiratoire maximale (Rutenfranz et al., 1981;
Armstrong et al., 1997; Rowland et Cunningham, 1997).
Lanalyse de la littrature dmontre quil ny a pas deffet sexe avant la pubert sur le
rgime ventilatoire. Ainsi, nous retrouverons dans ce travail de thse un groupe mixte
denfants inclus dans les diffrents protocoles. En effet, chaque enfant inclus dans ce
travail tait prpubre, paramtre vrifi par la mthode des stades de maturation
sexuelle de Tanner (Tanner, 1962).
pour
rpondre
la
demande
ventilatoire
seront
importants.
) ou rapporte la consommation
une diminution des quivalents respiratoires avec l'ge (Andersen et al., 1974). Ces
rsultats ont par la suite t confirms par de nombreuses tudes (Rowland et
Cunningham, 1997; Nagano et al., 1998). Ainsi, l'tude de Rowland et Cunningham
(1997) montre une diminution progressive de
30
plus leves
chez les filles par rapport aux garons. Les rsultats prsents dans cette tude sont
toutefois en contradiction avec les prcdents travaux de Rutenfranz et al. (1981). En
effet, ces derniers n'ont pas mis en vidence de diminution de
l'exercice sous-
maximal et maximal. Ces diffrents rsultats sembleraient quand mme indiquer une
amlioration de l'efficience ventilatoire avec l'ge.
Dans la littrature scientifique, de nombreuses tudes ont rapport des valeurs de
/
al., 1974; Cooper et al., 1987; Rowland et Cunningham, 1997; Nagano et al., 1998). Ces
diffrents travaux permettent ainsi de confirmer un phnomne d'hyperventilation
constat chez les enfants pour une charge ou une intensit donne ou pour un niveau de
consommation d'oxygne donn (Fawkner, 2007). Cette hyperventilation a t confirme
par d'autres tudes qui ont rapport des valeurs moyennes
de pression partielle en
(Shephard
et
Bar-Or,
1970;
Cooper
et
al.,
1987).
Ce
phnomne
d'hyperventilation semble rvler chez l'enfant une rponse ventilatoire exacerbe par
rapport aux besoins. Les causes de cette hyperventilation et de cette mauvaise efficience
ventilatoire restent toutefois mal connues. Deux hypothses permettraient d'expliquer
cette inefficience ventilatoire chez l'enfant : les diffrences de rgime ventilatoire entre
enfant et adulte et les processus de rgulation de la ventilation.
Dans la littrature, certains auteurs ont suggr que les valeurs leves de
de
ou
/kg observes chez l'enfant par rapport l'adulte pourraient tre la consquence
31
de diffrences dans le rgime ventilatoire entre les enfants et les adultes (GratasDelamarche et al., 1993; Kerem, 1996; Rowland et Cunningham, 1997; Fawkner, 2007).
Ainsi, l'hyperventilation observe chez l'enfant pourrait tre due une frquence
respiratoire plus leve en comparaison de l'adulte (Gratas-Delamarche et al., 1993).
Cette frquence respiratoire plus leve pourrait tre induite par les changements de
mcanique ventilatoire observs chez l'enfant au cours de sa croissance. Ainsi, comme
dcrit prcdemment, les enfants prsentent une rsistance des voies ariennes leve
ce qui favoriserait naturellement une respiration plus profonde (caractrise par un Vc
plus lev associ f moins importante) (Fawkner, 2007). Cependant, les volumes
pulmonaires plus petits de l'enfant favoriseraient un rgime ventilatoire oppos, c'est-dire un Vc faible associ une f importante (Fawkner, 2007). Les enfants opteraient ainsi
pour un rgime ventilatoire favorisant une augmentation de fR pour des raisons purement
physiologiques
afin
d'optimiser
l'efficience
mcanique
au
dpend
de
l'efficience
rgime
ventilatoire
spcifique
observ
chez
les
enfants
pourrait
avoir
des
32
est dfinie comme la quantit d'air disponible au niveau des alvoles par minute et
correspond la diffrence entre
et
Comme cite prcdemment, la diffrence de ventilation entre les enfants et les adultes
pourrait tre galement induite par des facteurs lis la rgulation de la ventilation.
Deux facteurs pourraient tre impliqus dans l'apparition de cette hyperventilation : la
commande centrale de la respiration et la chmosensibilit au CO2.
33
La chmosensibilit au CO2
Dans la littrature, le dioxyde de carbone est connu comme tant un des principaux
stimuli de la ventilation, notamment l'exercice. Bas sur ce principe, une des
hypothses pouvant expliquer l'hyperventilation des enfants l'exercice serait une
sensibilit plus importante des chmorcepteurs au CO2 chez les enfants. Une des
techniques de mesure de la sensibilit au CO2 consiste mesurer la rponse ventilatoire
durant un exercice ralis en condition hypercapnique. La sensibilit au CO2 est alors
dtermine par l'amplitude de l'augmentation de ventilation conscutive l'inhalation
d'un mlange hypercapnique et par le niveau de pression partielle en CO2 de fin
d'expiration partir duquel un changement de rponse ventilatoire survient (dfinissant
le seuil de sensibilit au CO2). En utilisant cette mthode, Pianosi et Wolstein (1996)
rapportent
une
corrlation
ngative
entre
la
rponse
ventilatoire
en
condition
correspondant
au
point
de
compensation
respiratoire
(soit
au
deuxime
/
seuil
avec l'ge
(Cooper et al., 1987). Ces rsultats suggrent une rgulation de la ventilation des plus
bas niveaux de PCO2 chez les plus jeunes enfants. L'une des limites de cette mthode
serait que
34
physiologique pulmonaire. Toutefois, des tudes ont montr que le rapport VD/Vc ne
serait pas influenc par le changement de taille (Godfrey et Davies, 1970; Shephard et
Bar-Or, 1970). Afin d'viter cette potentielle influence, d'autres auteurs ont utilis la
ventilation alvolaire (
montr que
diminue avec l'ge, concluant ainsi que les plus jeunes enfants
ventilent de faon plus importante pendant l'exercice pour liminer une mme quantit
de CO2 (Pianosi et Wolstein, 1996; Nagano et al., 1998).
35
Synthse de la partie A.
Ds la naissance, une phase de dveloppement du systme pulmonaire va
permettre l'augmentation des volumes pulmonaires avec l'ge. Les facteurs
responsables de cette augmentation des volumes seraient une hyperplasie
alvolaire associe une augmentation de la taille des alvoles. L'augmentation
en longueur et en diamtre des voies bronchiques permettent galement
d'expliquer l'volution des volumes pulmonaires.
La croissance du systme pulmonaire ne serait toutefois pas uniforme. Le
dveloppement du volume pulmonaire semble tre plus rapide que celui des voies
respiratoires, tout au moins jusqu' l'ge de 8 ans. Aprs cet ge, il semblerait
que le dveloppement des voies respiratoires rattrape le dveloppement des
volumes pulmonaires. Toutefois, certains auteurs suggrent galement que le
dveloppement
des
volumes
pulmonaires
resterait
plus
important
jusqu'
qui
est
trs
leve
au
moment
de
la
naissance,
diminue
suprieures
aux
adultes,
36
caractristiques
d'un
phnomne
d'hyperventilation. Ce phnomne reflte une moindre efficience ventilatoire chez
les enfants.
Deux hypothses pourraient expliquer cette inefficience ventilatoire :
-
pourrait
induire
l'apparition
de
phnomnes
de
contraintes
37
mthodes
indirecte
(rserve
38
ventilatoire)
ou
directe
(courbes
volontaire maximale.
La VMM reprsente la capacit ventilatoire maximale et se dfinit comme le volume d'air
maximal pouvant tre respir en une minute. Ce paramtre peut se dterminer de deux
faons :
-
A partir de la VMM, mesure par l'une ou l'autre mthode, la RV pourra tre dtermine
l'aide de l'quation suivante (Medoff et al., 1998; Johnson et al., 1999):
%RV = [(VMM -
)/VMM] x 100
A la fin d'un exercice maximal, des valeurs de RV comprises entre 30 et 50% sont
reportes dans la littrature pour des adultes sains non-entrans (Olafsson et Hyatt,
39
1969; Blackie et al., 1991). De manire gnrale, il existe classiquement, la fin d'un
exercice maximal, une RV de l'ordre de 30% par rapport la ventilation maximale que
pourrait attendre le sujet. Ce rsultat traduirait l'absence d'apparition de contraintes
mcaniques ventilatoires au cours de l'exercice. La ventilation ne serait alors pas un
facteur limitant la ralisation de la performance physique.
Alors que de nombreuses valeurs de RV ont t reportes pour des populations adultes
saines ou pathologiques dans la littrature, trs peu d'tudes se sont intresses
l'tude de ce paramtre chez l'enfant. De plus, les rsultats de ces diffrentes tudes
sont contradictoires sur la RV de l'enfant la fin d'un exercice incrmental. Armstrong et
al. (1997) ont report des valeurs du rapport
groupes de 101 garons et 76 filles respectivement, dont l'ge moyen tait de 11 ans,
correspondant des valeurs de RV de l'ordre de 28,4 et 31,1%. Ces valeurs de RV
correspondent ainsi des valeurs frquemment rapportes chez l'adulte. Trois ans plus
tard, dans une tude longitudinale, Prioux et al. (2000) se sont intresss l'volution de
la RV au cours de la croissance, pour une population compose de 299 enfants (197
garons et 102 filles). Les auteurs ont montr une augmentation de RV de 19,4%
28,1% entre 11 et 16 ans. Ainsi, les enfants les plus gs prsentaient des valeurs de RV
proches des adultes, potentiellement expliques par une relation entre le paramtre RV
et l'apparition du pic de croissance pubertaire (Prioux et al., 2000; Prioux et al., 2003).
Des valeurs moyennes de RV comprises entre 6% et 22% ont rcemment t mesures
par Nourry et al. (2005) pour des enfants sains entrans ou non-entrans. Ces mmes
auteurs ont galement rapport des valeurs de RV la fin d'un exercice incrmental de
19% et 7% pour des groupes d'enfants sains prsentant ou non une limitation
ventilatoire l'exercice (Nourry et al., 2006). Dans un deuxime temps, Prioux et al.
(2000) ont regard l'volution de la rserve ventilatoire avec la croissance et le sexe. En
effet, les auteurs reportent des valeurs de rserve ventilatoire suprieures pour les filles
en comparaison des garons. Cette diffrence pourrait s'expliquer par une taille des
40
poumons plus importante pour les garons (Thurlbeck, 1982). Cette diffrence lie au
sexe semblerait se confirmer l'ge adulte (McClaran et al., 1998). Toutefois, Armstrong
et al. (1997) n'ont pas rapport de diffrences significatives entre les deux sexes,
confirmant le besoin d'tudes complmentaires sur ce domaine. Ainsi, au vu de la
littrature, il semblerait que les enfants prsentent des valeurs de RV infrieures
d'environ 10%
croissance.
Toutefois, bien que la RV soit un paramtre trs utilis en routine pour l'interprtation
des preuves d'effort, cet index ne permet pas d'tudier de manire prcise les
contraintes mcaniques ventilatoires l'exercice. En effet, il a t montr que des
patients atteints de broncho-pneumopathie chronique obstructive prsentaient des
valeurs de RV de l'ordre de 30 40% malgr l'apparition de contraintes mcaniques
ventilatoires (Babb et al., 1991). De plus, la RV estime partir de VMM ne fournit
aucune information sur la stratgie respiratoire (i.e. la rgulation du volume courant
dans les volumes de rserves inspiratoire et expiratoire) et sur l'origine et le degr de
contraintes mcaniques ventilatoires (Johnson et al., 1999). De nombreuses limites
mthodologiques ont galement t mises en vidence sur l'estimation de la VMM
(Johnson et al., 1999). En effet, la VMM ne reprsente pas le pattern respiratoire
typiquement observ au cours de l'exercice puisque l'estimation de la VMM se ralise
trs haut volume pulmonaire. Ainsi, l'estimation de VMM induirait une f plus leve
associe un Vc plus faible que lors de la ralisation d'un exercice. Ce pattern
respiratoire provoquerait une sollicitation accrue des muscles respiratoires, induisant un
travail respiratoire ne pouvant tre maintenu que quelques secondes (Babb, 1999).
Enfin, une tude de Stein et al. (2003) a mis en vidence que l'utilisation de l'quation
VEMS x 35 (ou 40) pouvait induire, chez des enfants prsentant un VEMS infrieur
79%, une sous-estimation significative de la VMM et par consquent, pouvait induire des
erreurs d'estimation de la RV de fin d'exercice.
41
Valta et al. (1994) ont propos une nouvelle mthode d'valuation de la limitation
ventilatoire : la mthode NEP (negative expiratory pressure). Cette mthode consiste
appliquer au repos ou l'exercice, au moment de la mesure des courbes dbit/volume
d'exercice, une pression ngative (de l'ordre de -5 cmH2O) au niveau de la bouche du
dbut la fin de la phase expiratoire. Les dbits raliss au cours de la courbe
dbit/volume faite avec NEP sont ensuite compars aux dbits mesurs au cours de la
courbe dbit/volume ralise sans NEP. Une limitation du dbit expiratoire pourra tre
observe lorsque la courbe dbit/volume mesure avec la NEP sera superpose avec la
courbe dbit/volume mesure sans NEP (Figure 6.a). A l'inverse, l'absence de limitation
du dbit expiratoire se traduira par un dbit expiratoire suprieur pour la courbe avec
NEP lors de la superposition des deux courbes (Figure 6.b).
Figure
6.
Application
de
la
mthode
NEP
(negative
expiratory
pressure)
durant
la
phase
expiratoire
des
courbes
dbit/volume
d'exercice
(D'aprs
Koulouris
et
al.,
1995).
42
Cette mthode prsente de nombreux avantages puisqu'elle ne requiert pas la mesure de
courbe dbit/volume maximale et peut tre utilise dans de nombreuses populations :
sujet sain (Koulouris et al., 1997), broncho-pneumopathie chronique obstructive
(Koulouris et al., 1995; Koulouris et al., 1997), enfant sain (Jones et al., 1999; Jones et
al., 2000; Tauber et al., 2003), enfant prsentant une pathologie respiratoire (Tauber et
al., 2003), personne ge (Vanpee et al., 2002). De plus, la mthode NEP peut tre
applique en position couche, assise ou durant l'exercice (Koulouris et al., 1997).
La mthode NEP permet ainsi d'analyser l'apparition de limitation du dbit expiratoire
sans toutefois ncessiter l'utilisation d'une plthysmographie ni la ralisation de
manuvres respiratoires maximales pouvant tre difficile raliser pour certaines
populations, que ce soit au repos (trs jeunes enfants) ou l'exercice (maladies
respiratoires) (Koulouris et al., 1997). Toutefois, toute comme la rserve ventilatoire,
cette mthode fonctionne sur un principe de "tout ou rien" en terme de quantification de
la limitation du dbit expiratoire (Johnson et al., 1999a) et ne fournit que peu
d'informations sur l'origine des contraintes ventilatoires mcaniques ainsi que sur la
stratgie ventilatoire adopte par le sujet au cours d'un exercice par exemple (Johnson et
al., 1999).
De nombreuses tudes ont estim les contraintes mcaniques ventilatoires l'aide des
courbes dbit/volume l'exercice, que ce soit pour des populations adultes ou des
populations pdiatriques (Babb et al., 1991; Johnson et al., 1991b; Johnson et al., 1992;
Babb et al., 2002; Nourry et al., 2005; Verges et al., 2005; Deruelle et al., 2006; Nourry
et al., 2006; Deruelle et al., 2008). La mthodologie des courbes dbit/volume
l'exercice consiste comparer les courbes dbit/volume mesures au cours de l'exercice
(reprsentant le volume courant du sujet) une courbe dbit/volume maximale,
43
mesure au repos (reprsentant les capacits inspiratoires et expiratoires maximales du
sujet). Cette mthode permet de dterminer l'existence de contraintes mcaniques
ventilatoires, par l'atteinte au cours de la ventilation d'exercice des limites mcaniques
du systme ventilatoire. Cette mthode permet galement d'obtenir des informations sur
la rgulation du volume courant dans les hauts et bas dbits pulmonaires.
L'tude des courbes dbit/volume l'exercice dpend de manire trs importante de
deux facteurs :
-
Figure
7.
Comparaison
de
la
courbe
dbit/volume
mesure
avec
ou
sans
plthysmographe
(D'aprs
Johnson
et
al.,
1999).
44
Toutefois, l'utilisation d'un spiromtre peut permettre d'obtenir une courbe dbit/volume
maximale de rfrence, par la ralisation de 3 5 manuvres effectues diffrents
volumes (Johnson et al., 1999)(Figure 8).
45
valu et corrig par le logiciel l'aide de la ralisation de manuvres de capacit
inspiratoire (Johnson et al., 1992; Johnson et al., 1999).
46
La Figure 9 reprsente une courbe dbit/volume l'exercice avec les diffrents volumes
et capacits pouvant tre dtermins: CPT : capacit pulmonaire totale, VR: volume
rsiduel (ne pouvant pas tre mesur par spiromtrie), VRE: volume de rserve
expiratoire, Vc: volume courant, VRI: volume de rserve inspiratoire, CI: capacit
inspiratoire, CV: capacit vitale, EELV: volume pulmonaire de fin d'expiration, EILV:
volume pulmonaire de fin d'inspiration.
L'utilisation de courbes dbit/volume l'exercice permet ainsi de quantifier le degr de
contraintes mcaniques ventilatoires impos par l'exercice, que ce soit par la modalit ou
par l'intensit de l'exercice (Babb et al., 1991; Johnson et Dempsey, 1991; Johnson et
al., 1991a; Martinez et al., 1996; Johnson et al., 1999; Nourry et al., 2006; Deruelle et
47
al., 2008). Ainsi, deux contraintes mcaniques ventilatoires peuvent tre values
l'aide des courbes dbit/volume l'exercice : la limitation ventilatoire et l'hyperinflation
dynamique.
1. Limitation ventilatoire
La limitation ventilatoire correspond des contraintes mcaniques au niveau des dbits
ventilatoires et elle est dfinie par la portion du volume courant touchant ou dpassant la
courbe dbit/volume maximale (Babb et al., 1991; Johnson et al., 1999) (Figure 10). On
parlera ainsi de limitation du dbit expiratoire (expLV). ExpLV est exprim en
pourcentage du volume courant (Vc). Une ventuelle limitation ventilatoire dpend de
plusieurs facteurs (Johnson et al., 1999):
48
volume courant. L'augmentation de ce dernier paramtre induit une
diminution du volume de rserve inspiratoire et/ou du volume de
rserve expiratoire (Henke et al., 1988). Une rduction importante du
VRE pourrait amener le sujet atteindre les limites mcaniques de son
systme
ventilatoire
et
ainsi
prsenter
une
limitation
du
dbit
expiratoire.
Figure
10.
Mesure
du
degr
de
limitation
du
dbit
expiratoire
l'exercice
(expLV),
exprim
en
%
du
volume
courant
(Vc).
49
2. Hyperinflation dynamique
Comme mentionn ci-dessus, l'augmentation de la ventilation induite par l'augmentation
de l'intensit d'exercice est permise grce l'augmentation de la frquence respiratoire
et/ou l'augmentation du volume courant (Vc). L'volution du Vc au cours de l'exercice est
permise par la rgulation des volumes pulmonaires dynamiques, savoir la rgulation
d'EELV et d'EILV (Figure 10). De manire gnrale, chez un sujet sain sdentaire,
l'augmentation de Vc est associe une diminution d'EELV avec une augmentation
concomitante d'EILV (Henke et al., 1988; Koulouris et al., 1997; Johnson et al., 1999).
Cette
stratgie
respiratoire
induit
le
raccourcissement
des
muscles
expiratoires
50
Figure 11. Reprsentation graphique de l'hyperinflation dynamique (D'aprs Johnson et al., 1999).
Une
augmentation
importante
d'EELV
diminue
la
longueur
des
muscles
inspiratoires, augmente la charge lastique des muscles inspiratoires ainsi que le travail
et le cot en oxygne de la respiration (Tzelepis et al., 1988; Johnson et al., 1999;
Johnson et al., 1999a). L'augmentation d'EILV diminue la compliance pulmonaire
induisant ainsi une diminution des temps d'endurance des muscles inspiratoires et une
augmentation du travail respiratoire et du cot en oxygne de la respiration (Johnson et
51
al., 1999a). Une incapacit augmenter EILV en prsence d'une limitation du dbit
expiratoire pourrait reprsenter une fatigue ou une faiblesse des muscles inspiratoires
et/ou une importante charge lastique induite par une augmentation des contraintes
imposes la cage thoracique (Johnson et al., 1999).
Une
incapacit
d'augmentation
d'EILV
au
cours
de
l'exercice
est
gnralement
De manire gnrale, la notion de fatigue est utilise pour dfinir une rduction perue
ou relle des performances physiques et/ou mentales. En physiologie, la notion et la
dfinition de la fatigue musculaire reste encore sujet controverse. La dfinition la plus
communment utilise correspond une diminution de la capacit du muscle stri
52
squelettique gnrer une force et/ou une vitesse de contraction, phnomne qui est
d'ailleurs rversible au repos (NHLBI, 1990; Supinski et al., 2002). Cette dfinition de la
fatigue musculaire peut galement s'appliquer aux muscles respiratoires, ces derniers
tant galement des muscles stris squelettiques.
La
mise
en
vidence
de
contraintes
mcaniques
ventilatoires
lors
d'exercices
La force et l'endurance des muscles respiratoires sont deux caractristiques qui peuvent
jouer un rle significatif dans la rponse ventilatoire l'exercice. Au vu de la littrature,
tous les muscles respiratoires peuvent potentiellement prsenter une fatigue suite un
exercice physique. Ainsi, l'exercice physique est dcrit comme un facteur responsable de
l'apparition de la fatigue des muscles respiratoires (Johnson et al., 1996) et l'intensit de
l'exercice serait fortement corrle avec la fatigue des muscles respiratoires observe
aprs cet exercice. Le pourcentage de
53
respiratoires. En effet, l'apparition d'une limitation du dbit expiratoire induisant
potentiellement une augmentation du volume pulmonaire de fin d'expiration (EELV)
associe une augmentation du volume pulmonaire de fin d'inspiration (EILV) va
entraner un dcalage d'EELV vers les hauts volumes pulmonaires. A ce dcalage
viendrait s'ajouter la charge lastique inspiratoire. Ainsi, l'utilisation de hauts volumes
pulmonaires pourrait induire une diminution de la capacit gnrer des pressions
respiratoires leves (Johnson et al., 1996), les muscles respiratoires tant placs
mcaniquement dans une position non favorable ne permettant pas d'tre tirs sur la
totalit de leur longueur. Cette diminution de la capacit gnrer des pressions leves
de la part des muscles respiratoires pourrait traduire l'apparition d'une fatigue des
muscles respiratoires.
Enfin, il semblerait y avoir un effet de l'aptitude physique des sujets sur l'apparition de la
fatigue des muscles respiratoires. Mador et al. (1993) ont mis en vidence une fatigue
diaphragmatique chez des sujets sdentaires aprs seulement 8 minutes d'exercice des
intensits ne sollicitant en moyenne que 80% de
54
mesures est simple et facile raliser et prsente l'avantage de permettre une
valuation des muscles respiratoires de manire non-invasive (Matecki et al., 2003)
contrairement la majorit des autres mthodes disponibles pour ce type d'valuation.
L'une des principales consquences de la fatigue des muscles respiratoires est une
limitation de la performance et de la tolrance l'effort (Johnson et al., 1996; Romer et
Polkey, 2008). Diffrentes mthodes ont t utilises pour estimer et quantifier cet effet
ngatif de la fatigue des muscles respiratoires sur la performance et la tolrance
l'effort.
Ces
mthodes
consistent
notamment
en
une
pr-fatigue
des
muscles
) ainsi
55
La majorit des tudes portant sur la fatigue des muscles respiratoires et de ses effets
sur la performance l'exercice ont principalement t raliss chez les animaux et les
adultes. Ceci pourrait tre expliqu par le caractre invasif de certaines des mthodes de
mesure de la fatigue des muscles respiratoires. A notre connaissance, aucune tude n'a
port sur les effets d'un exercice sur la fatigue des muscles respiratoires chez des
enfants sains ou atteints de pathologie respiratoire. Toutefois, quelques tudes, dans des
conditions de repos, se sont intresses l'valuation de la force des muscles
respiratoires dans des populations pdiatriques saines ou pathologiques (Wanke et al.,
1994; Sette et al., 1997; de Jong et al., 2001; Matecki et al., 2001; Matecki et al., 2003;
Koechlin et al., 2005; Hahn et al., 2008). La principale mthode utilise dans ces travaux
pour estimer la force ou l'endurance des muscles respiratoires est la mesure des
pressions maximales inspiratoire ou expiratoire. En 2003, Matecki et al. ont tudi
l'volution de ces paramtres avec la pubert en mesurant Pimax et Pemax sur 3
groupes d'ge diffrents (groupe prpubre, pripubre et pubre). Les auteurs ont
constat une augmentation significative de ces deux paramtres avec l'ge, sans effet du
pic de croissance pubertaire (Matecki et al., 2003). Toutefois, Stefanutti et Fitting (1999)
ont rapport une augmentation avec l'ge des pressions inspiratoires nasales (values
par un SNIFF test) chez les garons mais pas chez les filles, semblant indiquer une
augmentation de la force des muscles respiratoires spcifique selon le sexe. Keochlin et
al. (2005) se sont intresss l'valuation de l'endurance des muscles respiratoires en
mesurant le temps limite de maintien d'un niveau ventilatoire gnrant une pression
inspiratoire correspondant 50% de Pimax chez des enfants. Les auteurs ont mis en
vidence une amlioration de l'endurance avec l'ge en comparant des enfants
prpubres avec des enfants en fin de pubert. Ainsi, il apparatrait que l'enfant
prpubre prsente une force et une endurance des muscles respiratoires plus faible que
des enfants pubres ou des adultes.
Etant donn les hauts niveaux de ventilation atteints par les enfants durant un exercice
intense, la mise en vidence de contraintes mcaniques ventilatoires lors d'exercices
56
incrmentaux et des muscles respiratoires moins forts et moins endurants que ceux de
l'adulte, les enfants pourraient prsenter une fatigue des muscles respiratoires pour des
exercices d'intensit et de dure infrieures aux valeurs seuils dcrites pour l'adulte
(suprieure 85 90% de
57
cot du travail respiratoire entre les muscles inspiratoires et expiratoires (Babb, 1999).
Ainsi, au cours de l'exercice, l'augmentation du Vc se traduit par une diminution
progressive d'EELV associe de manire concomitante une augmentation d'EILV au fur
et mesure de l'augmentation de l'intensit d'exercice (Figure 12). Cette stratgie
ventilatoire permet galement de diminuer le cot du travail respiratoire en privilgiant
dans un premier temps une augmentation du Vc plutt qu'une augmentation de la
frquence respiratoire afin d'augmenter le dbit ventilatoire. Lorsque les niveaux
d'intensit d'exercice sont plus levs (environ 80% de
), le rgime ventilatoire
Figure
12.
Courbes
dbit/volume
l'exercice
d'un
sujet
sain
sdentaire
lors
d'un
exercice
incrmental
(D'aprs
Johnson
et
al.,
1999)
58
Toutefois, certains facteurs comme l'entranement ou le vieillissement peuvent induire
l'apparition de contraintes mcaniques ventilatoires chez des adultes ne prsentant
aucune pathologie du systme ventilatoire. En effet, un entranement de type arobie va
induire une augmentation significative de la consommation maximale d'oxygne
(
ventilatoire
augmentation
d'EILV.
similaire,
Par
caractrise
contre,
pour
par
de
une
plus
diminution
hauts
d'EELV
niveaux
et
une
ventilatoires,
59
Johnson et al., 1999). Ainsi, malgr une diminution de la capacit d'exercice en relation
avec l'avance de l'ge (Dehn et Bruce, 1972) et une rponse ventilatoire l'exercice
suffisante, les modifications structurelles et fonctionnelles de la fonction pulmonaire
observes chez la personne ge induisent trs souvent l'apparition de contraintes
mcaniques ventilatoires l'exercice.
Figure
13.
Courbes
dbit/volume
l'exercice
chez
des
sujets
sains
entrans
lors
d'un
exercice
incrmental
(D'aprs
Johnson
et
al.,
1999).
60
1999). Ainsi, le vieillissement serait responsable d'une acclration de l'apparition et de
la svrit de la limitation du dbit expiratoire l'exercice (Johnson et al., 1991a;
Johnson et al., 1991b; Grinton, 1994; McClaran et al., 1995; DeLorey et Babb, 1999). Le
vieillissement influencerait galement la stratgie ventilatoire adopte au cours de
l'exercice. Chez la personne ge, la rgulation d'EELV au cours de l'exercice dcrit
premirement une phase de diminution puis est suivie d'une phase d'augmentation
comme chez le sujet jeune entran. Toutefois, cette phase d'augmentation d'EELV
apparat pour de plus faibles niveaux de demande ventilatoire afin de minimiser expLV. A
l'exercice triangulaire, EILV augmente progressivement et peut atteindre des valeurs
correspondant environ 90% de la capacit pulmonaire totale, traduisant un dcalage du
Vc vers les hauts volumes pulmonaires. Ces phnomnes tmoignent de contraintes
mcaniques ventilatoires modres voire svres (Johnson et al., 1999).
Dans la continuit de l'entranement et du vieillissement qui altrent la rponse
ventilatoire l'exercice, le sexe des sujets jouerait galement un rle dans cette
adaptation. Ainsi, les femmes prsenteraient une rserve ventilatoire infrieure en
comparaison avec des hommes pour un mme niveau de ventilation et de consommation
d'oxygne (McClaran et al., 1998). De plus, les femmes sembleraient tre plus
susceptibles de prsenter des contraintes mcaniques ventilatoires au cours d'un exercice
incrmental (McClaran et al., 1998; Hopkins et Harms, 2004). Ces diffrences peuvent
s'expliquer par des voies ariennes de diamtre infrieur, par des volumes et des dbits
pulmonaires infrieurs chez les femmes en comparaison des hommes, mme lorsque ces
paramtres sont rapports l'ge ou la taille des sujets (McClaran et al., 1998). Des
facteurs hormonaux, structurels et morphologiques pourraient galement tre l'origine
des diffrences constates entre les hommes et les femmes.
2. Chez l'enfant
61
Trs peu d'tudes se sont focalises sur l'tude des contraintes mcaniques ventilatoires
chez l'enfant au cours de l'exercice. De plus, la majorit de ces tudes ont principalement
utilis le paramtre de la rserve ventilatoire comme outil de mesure pour l'valuation
des contraintes ventilatoires mcaniques (Armstrong et al., 1997; Prioux et al., 2000;
Prioux et al., 2003).
A notre connaissance, seules deux tudes ont analys les contraintes mcaniques
ventilatoires l'exercice chez l'enfant sain l'aide de la mthodologie des courbes
dbit/volume (Nourry et al., 2005; Nourry et al., 2006) (Figure 14).
Figure
14.
Courbes
dbit/volume
l'exercice
chez
des
enfants
prsentant
ou
non
une
limitation
des
dbits
expiratoires
(D'aprs
Nourry
et
al.,
2006).
Les principaux rsultats de l'tude de Nourry et al. (2005) sont l'apparition de nombreux
cas de limitation des dbits expiratoires dans les groupes entran et non-entran
(environ 70% de la population composant chaque groupe avec des pourcentages de
limitation du dbit expiratoire compris entre 14 et 65% du volume courant). La
rgulation d'EELV et d'EILV prsentait des diffrences entre les deux groupes. Ainsi, le
groupe entran prsentait une respiration bas volume pulmonaire en dbut d'exercice
62
(diminution d'EELV) suivie d'une respiration haut volume pulmonaire en fin d'exercice
(augmentation d'EELV associe une augmentation d'EILV). En revanche, la rgulation
de ces mmes paramtres pour le groupe non-entran est beaucoup plus htrogne.
En effet, certains enfants prsentaient une rgulation d'EELV et d'EILV similaire aux
sujets entrans alors que les autres enfants composant ce groupe non-entran
prsentaient une rgulation plus chaotique avec notamment 2 enfants prsentant une
limitation des dbits expiratoires sans augmentation d'EELV. Cette htrognit pourrait
tre explique par une demande ventilatoire insuffisamment leve pour pouvoir
observer un pattern respiratoire similaire chez tous les enfants composant le groupe nonentran. Concernant l'tude de Nourry et al. (2006) s'intressant aux diffrences entre
un groupe d'enfants prsentant une limitation ventilatoire et un groupe d'enfants ne
prsentant pas de limitation ventilatoire, les principaux rsultats font apparatre une
rgulation d'EELV et d'EILV diffrente entre les deux groupes. Ainsi, de manire gnrale,
le groupe non-limit prsentait une rgulation de Vc haut volume pulmonaire (vitant
ainsi l'apparition d'une limitation du dbit expiratoire) alors que le groupe limit rgulait
leur Vc bas volume pulmonaire (induisant une limitation du dbit expiratoire).
Mme si quelques tudes se sont intresses aux contraintes mcaniques ventilatoires
chez l'enfant, toutes ces tudes se sont uniquement focalises sur l'tude du systme
ventilatoire au cours d'un exercice incrmental, modalit d'exercice peu reprsentative
des activits physiques habituellement ralises par l'enfant. Ainsi, notre connaissance,
aucune tude n'a encore valu les contraintes mcaniques ventilatoires chez l'enfant au
cours
d'exercices
continus
et/ou
intermittents,
modalits
d'exercice
couramment
pratiqus par les enfants dans les cours de rcration et/ou dans leur club de sport.
L'tude des contraintes mcaniques ventilatoires lors d'exercices continus et/ou
intermittents
des
intensits
sous-maximales,
maximales
ou
supra-maximales)
63
ventilatoire l'exercice et sur les contraintes mcaniques ventilatoires l'exercice dans
des populations pdiatriques atteintes de pathologie affectant le systme ventilatoire
comme la mucoviscidose.
transmission
autosomique
rcessive.
Cette
pathologie
intervient
dans
approximativement 0,01 0,02% des naissances et concernerait environ 1 cas sur 2000
naissances en France. La mucoviscidose est lie la mutation du gne codant pour la
protine Cystic Fibrosis Transmembrane conductance Regulator (gne CFTR) et se traduit
par l'atteinte de nombreuses fonctions scrtrices du corps humain. L'une des principales
fonctions touches par cette pathologie est la fonction pulmonaire. L'atteinte pulmonaire
serait implique plus de 95% dans les phnomnes de morbidit et de mortalit
associs la mucoviscidose
64
naissance, les poumons d'un sujet atteint de mucoviscidose sont identiques ceux d'un
enfant sain. Ensuite, au fur et mesure des infections et des inflammations, le systme
pulmonaire va se dtriorer. Les volumes pulmonaires non-mobilisables vont augmenter
tandis qu'une diminution de la capacit vitale force (CVF) exprime en pourcentage de
la valeur thorique sera observe (Webb et al., 1995). Brown et al. (1996) ont d'ailleurs
montr une corrlation ngative entre l'ge et les diffrents paramtres de la fonction
pulmonaire (CVF, VEMS, DEM25-75% ;Figure 15). De plus, une disparit ventilationperfusion a t constate chez les sujets atteints de mucoviscidose, disparit augmentant
avec la svrit de la pathologie (Webb et al., 1995). Cette disparit pourrait rsulter en
une dsoxygnation l'exercice importante.
Figure
15.
Diminution
de
la
fonction
pulmonaire
lie
l'ge
chez
des
patients
atteints
de
mucoviscidose
(D'aprs
Brown
et
al.,
1996).
Dans la littrature, un consensus semble merger sur l'impact de la mucoviscidose sur la
capacit arobie et la tolrance l'effort du sujet. En effet, de nombreuses tudes
rapportent une trs forte corrlation entre le niveau d'atteinte de la fonction pulmonaire
(notamment le niveau de svrit de l'obstruction bronchique), le statut nutritionnel et la
capacit arobie du sujet (Coates et al., 1980; Lands et al., 1992; Webb et al., 1995;
Nixon, 1996; Gulmans et al., 1997). Ainsi, Nixon (2003) rapporte que les sujets peu
atteints par les effets de la mucoviscidose prsentent une aptitude arobie normale ainsi
65
que des rponses cardiorespiratoires normales lors d'exercices aigus. Toutefois, chez des
sujets plus atteints, Blau et al. (2002) ont rapport des valeurs de consommation
maximale d'oxygne avoisinant 84% de la valeur thorique.
Sur le plan ventilatoire, au cours de l'exercice agu, les patients atteints de
mucoviscidose doivent atteindre de plus hautes valeurs de ventilation afin de compenser
l'obstruction bronchique et l'augmentation de l'espace mort (Godfrey et Mearns, 1971;
Webb et al., 1995; Nixon, 2003). Ce phnomne d'hyperventilation est notamment
vrifi par une rserve ventilatoire de fin d'exercice souvent infrieure aux valeurs
considres comme normales (Nixon, 2003).
Le sujet atteint de mucoviscidose prsente un rgime ventilatoire l'exercice spcifique
avec une frquence respiratoire leve associe un volume courant diminu (Coates et
al., 1988; Thin et al., 2004). La diminution du volume courant serait lie la diminution
de la capacit vitale, rduisant ainsi les possibilits d'augmentation du volume courant
lors de l'exercice (Webb et al., 1995). Les effets de ce rgime ventilatoire spcifique
seraient une part plus importante du volume courant ne participant pas aux changes
gazeux et restant dans l'espace mort des voies ariennes (Thin et al., 2004). Des valeurs
leves au niveau des quivalents respiratoires viennent galement confirmer ce
phnomne d'hyperventilation chez les sujets atteints de mucoviscidose (Cerny et al.,
1982).
L'une
des
consquences
de
cette
hyperventilation
d'exercice
est
une
66
prsentaient des valeurs de VRE diminues au repos par rapport aux sujets contrles. En
revanche, durant l'exercice, VRE tait significativement augment par rapport aux
valeurs de repos
mcaniques
ventilatoires
l'exercice
chez
des
enfants
atteints
de
67
68
2002; Orenstein et al., 2004; Orenstein et Higgins, 2005). Les principaux bnfices
constats chez les enfants atteints de mucoviscidose sont une amlioration de la
ventilation maximale et une amlioration de la clairance muco-ciliaire des voies
ariennes.
Concernant la ventilation maximale, Blau et al. (2002) ont tudi l'effet d'un
entranement de 4 semaines effectu lors d'un camp d't chez 13 sujets atteints de
mucoviscidose (gs de 9 25 ans). Suite cet entranement, une amlioration
significative de la ventilation maximale a t mise en vidence, passant de 70 83
L.min-1 soit une augmentation de 18,5%. Cette augmentation de la ventilation maximale
tait associe une augmentation de la VMM, passant de 89 99 L.min-1. Cette
augmentation de la ventilation maximale a t confirme par d'autres tudes (de Jong et
al., 1994; Schneiderman-Walker et al., 2000; Turchetta et al., 2004). Dans une tude
chez des jeunes adultes, la pratique rgulire d'une activit physique semblerait
galement influencer la sensation d'essoufflement pour un mme niveau de ventilation,
cette diminution de la sensation d'essoufflement tant indpendante de la ventilation
(O'Neill et al., 1987). Enfin, la pratique rgulire d'une activit physique permettrait
d'amliorer la clairance muco-ciliaire des voies ariennes (Andreasson et al., 1987;
Lannefors et al., 2004). Ce bnfice pourrait tre expliqu par un blocage partiel des
canaux sodium de l'pithlium respiratoire durant un exercice intensit modre,
induisant une augmentation de la prsence d'eau dans le mucus (Hebestreit et al.,
2001).
Les effets bnfiques de la pratique rgulire d'une activit physique peuvent rapidement
disparatre si l'activit est cesse (Zach et al., 1982). Ainsi, l'adhrence des sujets
atteints de mucoviscidose aux programmes d'activit physique proposs est un
69
paramtre important. Diffrents facteurs tels que l'ge, le sexe et la progression de la
pathologie
pourraient
influencer
le
degr
d'adhrence
des
sujets
atteints
de
70
Synthse de la partie B.
La mesure de la rserve ventilatoire est un paramtre frquemment utilis dans le
domaine mdical ou dans le domaine scientifique. En effet, ce paramtre est facile
dterminer et permet une valuation simple et rapide de l'apparition de
contraintes mcaniques ventilatoires au cours de l'exercice. Toutefois, cette
mthodologie n'apporte que trs peu d'informations sur l'origine et le degr de
svrit de ces contraintes.
La mthode par pression expiratoire ngative est galement une mthode simple
pour estimer les contraintes ventilatoires mcaniques. Toutefois, tout comme la
rserve ventilatoire, cette mthode fonctionne sur le principe de "tout ou rien" et
n'apporte que peu d'informations.
La mthodologie des courbes dbit/volume, qui consiste valuer l'volution du
volume courant au sein d'une enveloppe dbit/volume maximale, permet
d'apporter des informations concernant l'apparition, la quantification et l'origine
des contraintes mcaniques ventilatoires.
Le sujet sain adulte ne prsente pas de limitation des dbits expiratoires, la
capacit ventilatoire tant toujours suprieure la demande ventilatoire. De plus,
l'augmentation du volume courant se rpartit entre les volumes de rserve
inspiratoire et expiratoire (VRI et VRE respectivement), permettant ainsi une
rpartition homogne du travail respiratoire entre les muscles inspiratoires et les
muscles expiratoires.
L'tude des contraintes mcaniques ventilatoires dans des populations spcifiques
met en vidence l'apparition de limitation des dbits expiratoires l'exercice,
induisant ainsi une rgulation des paramtres EELV et EILV spcifique. Les
contraintes
mcaniques
ventilatoires
tant
le
reflet
du
rapport
demande
71
des deux) peut engendrer l'apparition de contraintes ventilatoires au cours de
l'exercice.
Trs peu d'tudes se sont intresss aux contraintes mcaniques ventilatoires
chez l'enfant prpubre sain ou pathologique. Les rsultats de la littrature
portent uniquement sur l'exercice incrmental. Il apparat dans ces tudes que
des cas de limitation ventilatoire ont pu tre mis en vidence chez des enfants
sains. A notre connaissance, aucune tude ne s'est intresse aux contraintes
mcaniques ventilatoires chez l'enfant sain ou atteint de mucoviscidose lors
d'exercices
continus
ou
d'exercice
correspondant
intermittents
le
mieux
72
sous
aux
et
supra-maximaux,
activits
physiques
modalits
ralises
Deuxime partie
- Contribution personnelle
73
74
prpubres et chez des enfants prpubres atteints de mucoviscidose, lors d'un exercice
exhaustif ralis sur tapis roulant, afin d'tudier la rponse ventilatoire ce type
d'exercice en fonction de la pathologie pour un mme ge pubertaire (Etude 1).
modalit
d'exercice:
continu
vs.
intermittent
sur
les
contraintes
mcaniques
ventilatoires?" pose dans la revue de littrature, une autre tude s'est intresse
valuer l'apparition de contraintes mcaniques ventilatoires chez l'enfant lors d'exercices
continus et intermittents et dterminer si l'une de ces deux modalits d'exercice
(continu ou intermittent) induisait des niveaux de contraintes mcaniques ventilatoires
diffrents (Etude 3.1). Toutefois, afin de permettre une analyse de l'effet "modalit" sur
les contraintes mcaniques ventilatoires sans interfrence de l'intensit d'exercice, une
tude pralable sur les correspondances entre les intensits d'exercices continus et
intermittents a t ralise (Etude 2), permettant ainsi de comparer des exercices
continus et intermittents sollicitant un mme niveau mtabolique.
75
L'apparition de contraintes mcaniques ventilatoires induit des adaptations ventilatoires
spcifiques se traduisant notamment par un dcalage du volume courant vers les hauts
volumes
pulmonaires.
Ces
adaptations
ventilatoires
vont
galement
induire
un
Dans la partie suivante, sont rapportes tout dabord les mthodologies utilises lors des
diffrents travaux afin de rpondre aux diffrentes questions prsentes ci-dessus, puis
une synthse des tudes suivie des articles soumis dans des revues internationales.
76
B. Mthodologie gnrale
I. Sujets
Toutes les tudes ralises dans le cadre de ce travail de thse ont port sur 20 enfants
prpubres volontaires, gs de 7 13 ans et rpartis en deux groupes: 1 groupe
d'enfants sains et 1 groupe d'enfants atteints de mucoviscidose. Au cours d'un examen
mdical, le stade pubertaire de chaque enfant a t valu par la mthode des stades de
Tanner (Tanner, 1962). Les enfants taient considrs comme prpubres lorsque
lestimation combine des stades de maturation sexuelle tait 3 (Tanner et Whitehouse,
1962). Pour chaque enfant, les pourcentages de masse grasse (%MG) et de masse
maigre (%MM) ont t estims partir de la mthode des plis cutans, en mesurant
l'paisseur du pli cutan au niveau de 4 sites (biceps et
77
particulire a t donne la familiarisation de l'enfant aux mthodes d'valuation et aux
matriels utiliss. Les diffrentes tudes ont reu l'approbation du Comit de Protection
des Personnes de Lille (numro CPP: CP 06/03).
1. Enfants sains
Parmi les 20 enfants recruts, 14 d'entre eux (10 garons et 4 filles) ont t inclus dans
le groupe sain. Les enfants taient gs de 9 ans en moyenne et prsentaient un indice
de masse corporelle (IMC) moyen de 16,2 2,1 kg.m-2 (%MG = 15,1 5,0%). Leur
fonction pulmonaire tait normale avec un volume expir maximal sur 1 seconde (VEMS)
moyen de 103,1 11,3% de la valeur thorique et une capacit vitale (CV) moyenne de
100,1 10,6% de la valeur thorique. Aucun des enfants ne fumait ni ne prsentait de
pathologie respiratoire ou d'infection susceptible de modifier leur tat respiratoire. Tous
les enfants ne pratiquaient pas plus de 3 heures de pratique d'activit physique extrascolaire. Leur consommation maximale d'oxygne (
1
.kg-1 pour une vitesse maximale arobie (VMA) moyenne de 10,2 1,7 km.h-1.
78
garons et 2 filles) ont t inclus. Le diagnostic de la mucoviscidose tait confirm par la
ralisation de deux tests la sueur positifs (concentration de chlore sudoral suprieure
60mmol.L-1) ou par l'identification de mutations du gne CFTR (Cystic Fibrosis
Transmembrane Conductance Regulator). Diffrents critres d'inclusion devaient tre
respects. Ils consistaient en:
-
Absence
de
colonisation
chronique
Pseudomonas
Aeruginosa
Absence
d'oxygno-dpendance
et
d'antcdents
de
greffe
cur/poumon
-
L'ge moyen des enfants constituant ce groupe tait de 10 ans pour un IMC moyen de
17,9 2,0 kg.m-2 (%MG = 21,6 7,5%). Leur fonction pulmonaire tait normale avec
un VEMS moyen de 97,5 16,8% de la valeur thorique et une CV moyenne de 100,5
11,0% de la valeur thorique. Leur
79
avec un dlai minimum de 48h entre deux visites. Les intensits prescrites pour les
exercices continus et intermittents correspondaient des intensits classiquement
utilises dans la littrature sur les protocoles dentranement destins des enfants
(Lussier et Buskirk, 1977; Berthoin et al., 1995; Baquet et al., 2001; Baquet et al.,
2002). Le choix de ces intensits dexercice tait galement bas sur les rsultats dune
tude de Berthoin et al. (2006) portant sur les vitesses critiques continue et
intermittente. Le dtail de ces intensits est prcis un peu plus loin (page 83 et 84,
paragraphes III.2. et III.3.)
80
Tout au long des diffrentes visites, une attention toute particulire tait apporte sur
l'information de l'enfant quant aux diffrentes mesures ralises (prsentation du
matriel, explication prcise des consignes, prsentation de l'intrt de ces mesures). De
plus, la plupart des enfants inclus dans les diffrentes tudes n'avaient jamais ralis
d'exercice sur tapis roulant. Ainsi, des priodes de familiarisation aux techniques de
course sur tapis roulant (entre et sortie du tapis roulant) ont t proposes chacun
des participants et un rappel des diffrentes consignes de scurit tait ralis avant
chaque exercice.
Cet exercice tait toujours ralis lors de la premire visite d'valuation. L'exercice
maximal vitesse croissante tait toujours prcd d'une priode de repos de 3 minutes
suivie d'une priode d'chauffement de 3 minutes 3 km.h-1. La vitesse de course tait
ensuite augmente de 0,5 km.h-1 toutes les minutes jusqu' puisement de l'enfant
(Figure 16).
81
) suprieur ou gal 1
Figure
16.
Protocole
de
l'exercice
maximal
vitesse
croissante.
En
hachur:
dure
de
mesure
des
changes
gazeux.
et la vitesse maximale arobie (VMA) dfinie comme la vitesse de course atteinte lors du
dernier palier complt. La VMA permettait de dterminer les vitesses de courses
personnalises pour les exercices continus et intermittents.
2. Exercices continus
Lors des deux dernires visites (en ordre randomis), chaque enfant devait raliser trois
exercices continus (Figure 17) ou trois exercices intermittents. Chaque exercice continu
82
avait une dure de 6 minutes et tait prcd d'une priode de repos de 3 minutes,
suivie d'une priode de rcupration de 4 minutes. Au cours de ces diffrentes phases,
une mesure des changes gazeux tait ralise en continu. Entre chaque exercice
continu, une priode de rcupration de 26 minutes supplmentaire tait observe afin
de permettre un retour de la frquence cardiaque des valeurs de repos, soit un total de
30 minutes de rcupration pour l'enfant entre chaque exercice. Les intensits imposes
lors de ces trois exercices taient toujours ralises dans le mme ordre et
correspondaient 60%, 70% et 80% de la VMA mesure lors de l'exercice incrmental.
Figure
17.
Protocole
des
exercices
continus.
En
hachur:
dure
de
mesure
des
changes
gazeux.
3. Exercices intermittents
Chaque enfant devait raliser trois exercices intermittents de type 15 15 (Figure 18).
Ainsi, les dures des phases d'exercice taient fixes 15 secondes et taient
entrecoupes de phases de rcupration passive de 15 secondes. De la mme manire
que pour les exercices continus, la dure totale de chaque exercice intermittent tait de 6
minutes, induisant la ralisation de 12 priodes d'exercice et 12 priodes de
rcupration. Une phase de repos d'une dure de 3 minutes prcdait l'exercice et une
83
priode de 4 minutes de rcupration tait observe aprs l'arrt de l'exercice. Au cours
de ces trois diffrentes phases (repos, exercice et rcupration), une mesure des
changes gazeux tait ralise en continu. Enfin, un dlai total de 30 minutes tait
observ entre deux phases d'exercice de type intermittent afin de permettre un retour de
la frquence cardiaque des valeurs de repos. Concernant cette modalit d'exercice, les
phases d'exercice taient ralises des intensits fixes 90%, 100% et 110% de la
VMA mesure et taient toujours ralises dans le mme ordre.
Figure 18. Protocole des exercices intermittents. En hachur: dure de mesure des changes gazeux.
Au cours des trois diffrentes visites effectues par les enfants, des examens
spiromtriques ont t raliss avant et aprs chaque exercice. Pralablement toute
manuvre spiromtrique pr-exercice, le pneumotachographe de type "double filament
84
chaud" (Vmax Encore Series, VIASYS Healthcare Respiratory Technologies, Yorba Linda,
CA, USA) tait calibr l'aide d'une seringue de 3 litres. Etant donn la plage de mesure
des dbits (allant de 0 16 L.s-1), trois phases de calibration du pneumotachographe
taient ralises. Les faibles dbits taient calibrs par un mouvement lent du piston de
la seringue, les dbits moyens par un mouvement lgrement acclr du piston et les
hauts dbits par un mouvement rapide du piston. Avant la premire spiromtrie ralise
lors de chaque visite, les consignes de ralisation d'une spiromtrie taient donnes (ou
redonnes) l'enfant. Des instructions orales et visuelles taient galement fournies
l'enfant lors de la ralisation de chaque mesure spiromtrique afin que l'enfant ralise un
mouvement maximal. L'enfant tait assis sur une chaise et portait un pince-nez. Le
pneumotachographe permettait de mesurer les dbits inspiratoires et expiratoires
gnrs par l'enfant lors d'une inspiration suivie d'une expiration maximale. Les volumes
taient ensuite calculs par intgration du dbit mesur l'aide d'un logiciel (Vmax
Encore software). Chaque spiromtrie tait ralise par le mme technicien et en accord
avec les recommandations de l'American Thoracic Society (ATS, 1987).
Pour chaque examen, un minimum de trois spiromtries reproductibles tait ralis et la
spiromtrie prsentant la meilleure combinaison VEMS CVF tait retenue. A partir de
cette spiromtrie, la CVF et diffrents dbits bronchiques (VEMS, DEP, DEM75%, DEM50%,
DEM25%, DEM25-75%) taient retenus pour l'analyse statistique. A partir du VEMS prexercice, la ventilation maximale minute (VMM) tait estime, l'aide de l'quation VMM
= VEMS x 35 (Hansen et al., 1984; Johnson et al., 1999).
Pour chacune des trois visites, la force des muscles respiratoires tait value l'aide de
la mesure des pressions inspiratoires et expiratoires maximales (PImax et PEmax,
respectivement) et des pressions gnres au cours d'un reniflement (SNIFF test). Ces
85
mesures taient ralises avant le premier exercice de la visite et taient renouveles
aprs le dernier exercice de la mme visite l'aide d'un appareil portatif permettant une
valuation non-invasive de la force des muscles respiratoires (MicroRPM, Micro Medical,
Viasyst Healthcare Respiratory Technologies, Yorba Linda, CA, USA). Tout comme pour la
spiromtrie, l'enfant tait assis sur une chaise et quip d'un pince-nez pour les mesures
de PImax et de PEmax. Les consignes de ralisation taient donnes aux enfants avant
chaque sance d'valuation et des instructions visuelles et auditives taient galement
donnes lors de chaque mesure afin d'assurer la maximalit de la manuvre. Les
consignes taient en accord avec les recommandations de l'American Thoracic Society et
de l'European Respiratory Society (ATS/ERS., 2002). Ainsi, les PImax taient obtenues
l'aide d'une inspiration maximale ralise partir du volume rsiduel. Les PEmax taient
obtenues l'aide d'une expiration maximale ralise partir de la capacit pulmonaire
totale. Afin d'assurer l'obtention d'une valeur correcte, une compression manuelle au
niveau des joues de l'enfant tait effectue afin d'empcher le gonflement des joues
inhrent l'augmentation de pression au niveau buccal. Le circuit tait muni dune fuite
(denviron 2 mm de diamtre et 20 mm de longueur) pour viter la fermeture de la glotte
et pour limiter le recrutement des muscles buccaux pendant la manuvre. Concernant le
SNIFF test, une sonde nasale tait positionne dans une des deux narines de l'enfant,
l'autre narine tant bouche par l'enfant. La bouche de l'enfant devait galement tre
maintenue ferme lors de la ralisation de cette manuvre. Les valeurs de pression
taient obtenues l'aide d'une inspiration maximale ralise partir du volume de
rserve expiratoire. Pour chacun des trois paramtres, cinq mesures reproductibles
taient ralises et la valeur la plus leve tait conserve.
Au cours de chacun des exercices, une mesure des changes gazeux tait ralise en
continu. Les enfants respiraient travers un embout buccal auquel tait fix un
pneumotachographe. Les changes gazeux taient mesurs en cycle cycle en utilisant
un systme d'analyse de gaz automatis (Vmax Encore Series, VIASYS Healthcare
Respiratory Technologies, Yorba Linda, CA, USA) afin de dterminer la consommation
d'oxygne (
), la ventilation (
et
), les
).
SS
) ft dtermin pour
SS
x (1-e-t/ )
SS:
amplitude de la
87
SS
CAL)
ont
obtenues l'aide de
Afin de permettre une mesure prcise des diffrents paramtres noncs ci-dessus, le
systme d'analyse des gaz et le pneumotachographe taient calibrs avant chaque
exercice. La calibration du pneumotachographe a t dcrite prcdemment (Cf.
paragraphe "Exploration fonctionnelle respiratoire"). La calibration du systme d'analyse
de l'O2 et du CO2 tait ralise partir de l'air ambiant et de deux mlanges de gaz dont
les concentrations en O2 et en CO2 taient connues (16% d'O2 et 4% de CO2 pour le
premier mlange, 26% d'O2 et 0% de CO2 pour le second mlange).
Au cours des diffrentes tudes ralises pour ce travail de thse, les contraintes
mcaniques ventilatoires ont t tudies l'aide des courbes dbit/volume l'exercice.
Cette mthodologie repose sur l'tude de l'volution du volume courant d'exercice au
sein de l'enveloppe dbit/volume maximale, reprsentant les capacits ventilatoires
maximales du sujet (Figure 9). Ainsi, la premire tape tait de dterminer l'enveloppe
maximale de l'enfant pour chaque exercice ralis. Cette dtermination tait ralise
partir d'un examen spiromtrique pr-exercice. En effet, la spiromtrie prsentant la
meilleure combinaison VEMS CVF tait considre comme l'enveloppe dbit/volume
maximale de rfrence. La seconde tape consistait obtenir des courbes dbit/volume
d'exercice. Ainsi, durant l'exercice, une srie de plusieurs courbes dbit/volume
(correspondant au volume courant) taient enregistres. Suite la ralisation d'une
inspiration maximale permettant de corriger le phnomne de "drift", le logiciel
d'acquisition (Vmax Encore software) moyennait les diffrentes courbes dbit/volume
d'exercice enregistres et en tenant compte de l'erreur li au drift, permettait l'obtention
d'une
courbe
dbit/volume
d'exercice
reprsentative.
Cette
courbe
dbit/volume
88
l'enveloppe dbit/volume maximale par le logiciel, permettant ainsi d'obtenir des
informations sur les contraintes mcaniques ventilatoires et sur la stratgie ventilatoire.
Lors des exercices continus et intermittents, une mesure des courbes dbit/volume
d'exercice tait ralise lors des 30 premires secondes de la dernire minute d'exercice.
Ainsi, afin de pouvoir raliser cette mesure lors des exercices intermittents, la dernire
minute d'exercice pour cette modalit tait lgrement modifie, avec un passage d'un
protocole 15s 15s un protocole 30s 30s (30 secondes de course suivie de 30
secondes de rcupration passive).
) au cours de l'exercice a t
releve. Cette valeur a ainsi permis de dterminer, pour chaque exercice, la rserve
ventilatoire partir de la formule suivante (Johnson et al., 1999):
%RV = [(VMM -
)/VMM] x 100
89
4. Frquence cardiaque
90
La frquence cardiaque (FC) tait enregistre en continu du dbut la fin de chaque
exercice (Polar Electro, Kempele, Finland). Le systme de cardio-frquencemtre tait
une ceinture doubles lectrodes relie une montre affichant en temps rel la
frquence cardiaque, permettant ainsi de vrifier le retour de la frquence des valeurs
de repos aprs la ralisation d'un exercice. Les valeurs de frquence cardiaque taient
moyennes toutes les 5 secondes. Les valeurs de frquence cardiaque moyenne taient
obtenues en moyennant les valeurs de frquence cardiaque des 2 dernires minutes de
chaque exercice.
Trois chelles visuelles analogiques furent prsentes aux enfants afin d'valuer leur
perception gnrale de la fatigue, de leur dyspne et de leur apprciation quant
l'exercice ralis :
-
Dyspne
chelle
cotant
de
(aucun
essoufflement)
10
Ces trois diffrentes chelles taient prsentes et expliques aux enfants au cours de
chacune des diffrentes visites. Ainsi, avant chaque exercice, des recommandations
quant l'usage de ces chelles taient donnes aux enfants.
Pendant lexercice incrmental, lchelle de dyspne tait prsente aux enfants chaque
minute. A la fin de lexercice, les trois chelles taient prsentes aux enfants.
91
Lors des exercices continus ou intermittents, les trois chelles taient prsentes aux
enfants lors de la premire et de la troisime minute ainsi qu la fin de lexercice. Dans
tous les cas, ces chelles taient prsentes dans un ordre alatoire.
92
d'un facteur ou d'une interaction significative, une procdure de comparaison multiple
(test post-hoc de Bonferroni) ft ralise. Afin de vrifier les valeurs d'tat stable de
consommation d'oxygne obtenues l'aide de la fonction mono-exponentielle, les valeurs
de
CAL
et de
SS
Student pour sujets apparis. Les relations entre les tats stables de consommation
d'oxygne mesurs lors des exercices continus et intermittents ont t analyses l'aide
de corrlations de Pearson.
Pour l'tude 3, les valeurs moyennes obtenues lors des exercices continus et
intermittents ont t compares au sein de chaque population l'aide d'une ANOVA 1
voie (facteur "intensit") mesures rptes pour valuer l'effet de l'intensit d'exercice
dans chacune des deux modalits. Afin d'valuer l'effet de la modalit d'exercice, une
ANOVA 2 voies (facteurs "modalit" et "intensit") mesures rptes ft ralise
l'intrieur de chaque groupe. Afin d'valuer l'effet de la mucoviscidose, une ANOVA 2
voies (facteurs "groupe" et "intensit") mesures rptes ft ralise. Dans le cas d'un
effet significatif d'un facteur ou d'une interaction significative, une procdure de
comparaison multiple (test post-hoc de Bonferroni) ft ralise. Les valeurs de volumes
pulmonaires mesures au cours de chaque exercice furent compares aux valeurs de
repos propres chaque exercice l'aide de tests "t" de Student pour populations
apparies.
Enfin, les scores de perception ont t analyss l'aide d'ANOVA 1 voie (facteur
"temps") mesures rptes au sein de chaque population afin d'valuer l'volution des
scores de perception avec la dure d'exercice. Afin de dterminer un effet de la
mucoviscidose sur les scores de perception, les valeurs ont t analyses l'aide
d'ANOVA 2 voies (facteurs "temps" et "groupe") mesures rptes.
Les valeurs de pressions respiratoires maximales pr et post-exercice furent compares
au sein de chaque population et de chaque modalit d'exercice l'aide de tests "t" de
Student pour sujets apparies. Afin d'valuer l'effet de la mucoviscidose sur les pressions
93
respiratoires maximales, les valeurs de pressions respiratoires maximales des deux
populations furent compares l'aide d'une ANOVA 2 voies (facteurs "groupe" et
"temps") mesures rptes.
Afin d'analyser l'effet de la limitation du dbit expiratoire sur l'apparition potentielle d'une
fatigue des muscles respiratoires, les enfants furent spars en 2 groupes: 1 groupe
compos d'enfants prsentant une limitation du dbit expiratoire (FL) et 1 groupe
compos d'enfants ne prsentant pas de limitation du dbit expiratoire (NFL). Les
donnes de pressions respiratoires maximales de ces groupes furent compares l'aide
d'une ANOVA 2 voies (facteurs "groupe" et "temps") mesures rptes. Dans le cas
d'un effet significatif d'un facteur ou d'une interaction significative, une procdure de
comparaison multiple (test post-hoc de Bonferroni) ft ralise.
94
95
trs diffrents, allant de 8 30 ans, sans toutefois analyser l'effet ge. Ainsi, notre
connaissance, aucune tude ne s'est intresse aux contraintes mcaniques ventilatoires
chez des enfants prpubres atteints de mucoviscidose au cours de l'exercice.
L'utilisation des courbes dbit/volume l'exercice pourrait permettre d'tudier les
contraintes mcaniques ventilatoires, la rgulation du rgime ventilatoire et la stratgie
ventilatoire adopte au cours de l'exercice en fonction de la mucoviscidose. Ainsi,
l'existence d'une adaptation ventilatoire spcifique l'enfant atteint de mucoviscidose
pourrait tre mise en vidence par rapport l'enfant sain.
Le but de ce travail tait d'analyser la rponse et la stratgie ventilatoire mises en
place au cours d'un exercice triangulaire en fonction de la prsence ou non d'une atteinte
pulmonaire chronique.
Pour cette tude, six enfants atteints de mucoviscidose et quatorze enfants sains
ont ralis un exercice de type incrmental. Toutefois, seules les donnes de treize
enfants sains ont t incluses dans l'analyse statistique, les donnes d'un enfant tant
inexploitables pour certains paliers de l'preuve d'effort. Les deux populations taient
apparies puisqu'aucune diffrence significative entre les donnes anthropomtriques n'a
t mise en vidence pour l'ge, la masse, la taille et l'indice de masse corporelle. Ces
moyenne de 50,6 7,6 mL.min-1.kg-1
pour les enfants sains et de 48,5 7,6 mL.min-1.kg-1pour les enfants atteints de
mucoviscidose. Les deux populations prsentaient galement des valeurs spiromtriques
similaires. Toutefois, des diffrences proches de la signification ont t mises en vidence
pour le rapport de Tiffeneau (103% vs. 96% de la valeur thorique pour la population
saine et la population mucoviscidosique respectivement; p=0.05), pour le DEM25 (91%
vs.
72%
de
la
valeur
thorique
pour
la
population
saine
et
la
population
96
lger syndrome obstructif. Pour une meilleure lisibilit des rsultats de cette tude, ceuxci seront prsents dans un premier temps par groupe et un paragraphe final analysera
les comparaisons inter-groupes.
97
l'augmentation de la ventilation serait induite par une augmentation concomitante du
volume courant et de la frquence respiratoire. Ce rgime ventilatoire spcifique chez
l'enfant sain et atteint de mucoviscidose confirme les prcdents travaux de la littrature
rapportant une respiration rapide et superficielle des enfants par rapport aux adultes
(Gratas-Delamarche et al., 1993).
Nos rsultats ont galement dmontr, dans les deux populations tudies,
l'existence d'une limitation du dbit expiratoire. Des cas de limitation du dbit expiratoire
ont t observs partir de 40% de la vitesse maximale arobie. La Figure 19 prsente
les valeurs moyennes de limitation du dbit expiratoire pour les deux populations. A
l'exercice maximal, une limitation du dbit expiratoire a t observe chez 6 des 13
enfants sains (allant de 11% 86% du Vc) et chez 5 des 6 enfants atteints de
mucoviscidose (allant de 26% 79% du Vc).
Figure
19.
Evolution
de
la
limitation
du
dbit
expiratoire
(expFL)
lors
de
l'exercice
incrmental
pour
les
deux
populations.
98
Ces rsultats sont en accord avec les prcdents travaux rapportant des valeurs
de limitation du dbit expiratoire chez l'enfant sain sur cycloergomtre (Nourry et al.,
2005; Nourry et al., 2006).
Figure
20.
Evolution
des
volumes
pulmonaires
dynamiques
(EILV
et
EELV)
reflts
par
l'volution
de
VRI/CVF
et
VRE/CVF
respectivement
lors
de
l'exercice
incrmental
dans
les
deux
groupes
d'enfants.
99
chez les enfants atteints de mucoviscidose. Ce rsultat traduirait l'apparition d'un
phnomne d'hyperinflation dynamique, dcalant le volume courant vers les hauts
volumes pulmonaires. Ce dcalage du volume courant permettrait d'viter la limitation du
dbit expiratoire dans le groupe d'enfants sains (Johnson et al., 1999).
Figure
21.
Evolutions
des
scores
de
dyspne
avec
l'intensit
d'exercice
chez
les
enfants
sains
et
les
enfants
atteints
de
mucoviscidose.
100
Toutefois, notre connaissance, aucune tude n'a rapport des scores de dyspne
mesurs l'aide d'une chelle CR-10 de Borg (1982) auprs d'enfants prpubres au
cours d'un exercice incrmental ralis sur tapis roulant. Nos rsultats dmontrent une
augmentation des scores de dyspne avec l'augmentation de l'intensit d'exercice,
tmoignant de la validit de cette chelle pour ce type d'ergomtre.
101
d'exposition la mucoviscidose reste encore relativement court, ce qui pourrait expliquer
le faible impact de cette pathologie sur le rgime et la stratgie ventilatoires des enfants.
De plus, tous ces enfants taient actifs. Ainsi, la prise en charge thrapeutique associe
aux effets bnfiques d'une vie active pourrait induire une rduction du dclin de la
fonction pulmonaire, rduisant ainsi l'effet de la mucoviscidose sur l'apparition et la
svrit des contraintes mcaniques ventilatoires.
Les limites de cette tude sont d'une part la taille de notre chantillon qui reste
faible. Ainsi, nous devons analyser les rsultats de cette tude avec prcaution. D'autre
part, un groupe d'enfants atteints de mucoviscidose et prsentant un degr d'obstruction
plus important pourrait galement tre tudi. En effet, Keochkerian et al. (2008) ont
montr un effet de la mucoviscidose sur l'adaptation du rgime ventilatoire au cours d'un
exercice incrmental en comparaison avec des sujets sains. Cet effet de la mucoviscidose
se traduirait par une frquence respiratoire suprieure chez les enfants atteints de
mucoviscidose et prsentant une obstruction svre (VEMS = 66% de la valeur
thorique) en comparaison avec des enfants sains (VEMS = 107% de la valeur
thorique), au dtriment du volume courant. Toutefois, ces auteurs n'ont pas tudi
l'effet de cette modification du rgime ventilatoire sur l'apparition et la svrit de
contraintes mcaniques ventilatoires potentiellement observes au cours d'un exercice
incrmental. Il serait ainsi intressant de coupler une tude du rgime ventilatoire avec
l'analyse de courbes dbit/volume d'exercice permettant l'valuation de contraintes
mcaniques ventilatoires chez des enfants atteints de mucoviscidose et prsentant un
degr d'obstruction svre.
102
limitation
du
dbit
expiratoire
et
d'hyperinflation
dynamique.
La
mucoviscidose
103
et
d'exercice
continu
et
intermittent
par
l'analyse
des
rponses
cardio-
respiratoires.
Pour cette tude, 14 enfants sains ont ralis, sur deux visites diffrentes, trois
exercices continus et trois exercices intermittents. Pralablement ces exercices, les
104
enfants avaient ralis un exercice triangulaire afin de dterminer leur vitesse maximale
arobie. Les exercices continus et intermittents ont t raliss diffrentes intensits.
Les intensits choisies correspondaient celles rencontres classiquement dans la
littrature, savoir 60%, 70% et 80% de VMA pour la modalit "exercice continu" (CE)
et 90%, 100% et 110% pour la modalit "exercice intermittent" (IE) (Lussier et
Buskirk, 1977; Berthoin et al., 1995; Baquet et al., 2002). A partir de la mesure des
changes gazeux et l'aide d'un modle mathmatique mono-exponentiel, l'tat stable
de consommation d'oxygne (
SS)
SS
obtenues l'aide du
CAL)
Les valeurs de vitesse moyenne ralises au cours de chaque exercice sont rcapitules
dans le Tableau 2.
Tableau 2. Valeurs moyennes des vitesses de course lors des exercices continus et intermittents.
105
Figure
22.
Evolution
des
rponses
de
consommation
d'oxygne
et
de
frquence
cardiaque
au
cours
des
diffrents
exercices
continus
et
intermittents
pour
un
sujet
reprsentatif.
SS
et de
CAL
augmentent significativement
SS
106
SS
CAL,
l'analyse statistique a dmontr une diffrence significative entre les deux paramtres
pour l'exercice continu 80% de VMA.
SS
et
CAL
pourrait tre explique par une phase de composante lente prise en compte dans
CAL
et non dans
SS.
aprs 80 180 secondes d'exercice lors d'efforts intensits svres (Barstow et Mole,
1991) et induirait une augmentation progressive de la consommation d'oxygne. Etant
donn que
CAL
SS.
107
SS) et de consommation
SS
(p<0.01) pour CE80 par rapport IE110 (Figure 23). Pour chacune des trois associations
d'intensits, des corrlations significatives ont t mises en vidence (Figure 24).
L'analyse des rsultats pourrait tre explique de la faon suivante. La diffrence
constate entre CE80 et IE110 pourrait tre due un niveau d'intensit insuffisamment
lev pour l'exercice intermittent 110% de VMA. Toutefois, d'un point de vue
scuritaire, une augmentation de l'intensit d'exercice semble difficile proposer, les
enfants les plus jeunes pouvant rencontrer des difficults maintenir une vitesse de
course plus leve. L'utilisation d'une rcupration active la place d'une rcupration
passive pourrait tre propose afin d'atteindre des plus hauts niveaux d'tat stable de
consommation d'oxygne au cours de l'exercice intermittent.
Figure
23.
Comparaison
des
valeurs
d'tat
stable
de
consommation
d'oxygne
entre
les
exercices
continus
et
intermittents.
108
La seconde hypothse pouvant expliquer cette diffrence entre CE80 et IE110 pourrait
provenir des filires nergtiques. En effet, les exercices continus sous-maximaux
induiraient une utilisation prdominante de la filire arobie tandis que les exercices
intermittents supra-maximaux pourraient induire une utilisation prfrentielle de la filire
anarobie. Le prlvement et l'utilisation de l'oxygne dans la mitochondrie pourrait tre
rduit au cours d'exercices intermittents intensit supra-maximale.
Figure
24.
Relations
linaires
pour
les
trois
associations
d'intensit
pour
la
consommation
d'oxygne.
109
les intensits d'exercices continus et intermittents, renforces par deux associations sans
diffrence significative avec toutefois une dpense nergtique suprieure pour l'exercice
continu 80% en comparaison avec l'exercice intermittent 110%.
La frquence cardiaque ft galement contrle dans cette tude tant donn que
l'utilisation du paramtre
Figure 25. Comparaison de la frquence cardiaque moyenne pour chaque association d'exercices.
110
Cette absence de corrlation significative entre les exercices continus et intermittents en
termes de frquence cardiaque pourrait tre explique par un phnomne d'overshoot de
la frquence cardiaque suite l'arrt de l'exercice, induisant le maintien d'une haute
valeur de frquence cardiaque autour de 5 secondes suite l'arrt de l'exercice. Le
phnomne d'overshoot pourrait tre expliqu par diffrents facteurs comme un retard
dans l'augmentation de l'activit du systme nerveux parasympathique ou un dcalage
dans les mcanismes de rgulation de la frquence cardiaque. Ce phnomne tant
principalement observ suite des exercices brefs, il pourrait tre l'origine d'une
absence de corrlations significatives entre les exercices continus et intermittents. Ainsi,
si la frquence cardiaque reste un bon paramtre pour la prescription et le suivi de
l'entranement, il apparat que ce paramtre est inappropri pour les correspondances
entre les intensits d'exercices continus et intermittents.
111
Comme annonc dans la partie "But et orientation du travail de thse", l'tude 3 s'est
intress l'tude de l'adaptation de la rponse ventilatoire lors d'exercices continus et
intermittents, exercices quotidiennement raliss par des enfants prpubres. Cette
tude 3 sera dcompose en 2 parties. La premire partie s'intressera l'effet de la
modalit d'exercice sur le rgime ventilatoire et les contraintes mcaniques (tude 3.1)
tandis que la seconde partie s'est focalise sur les consquences des contraintes
mcaniques ventilatoires sur les muscles respiratoires (tude 3.2).
Titre
112
ventilatoires
potentiellement
observes
lors
d'exercices
continus
et
Le premier objectif de cette tude tait d'tudier l'effet "modalit d'exercice" sur
l'apparition et la svrit des contraintes ventilatoires mcaniques en comparant les
courbes dbit/volume mesures lors d'exercices continus et intermittents au sein de deux
populations : enfant sain vs. enfant atteint de mucoviscidose (paragraphes a/, b/, c/, d/
et f/). Le second objectif de cette tude tait de comparer le rgime ventilatoire et la
stratgie ventilatoire des enfants sains et des enfants atteints de mucoviscidose afin
d'identifier l'effet de la mucoviscidose sur la rponse ventilatoire l'exercice dans les
premires annes d'exposition la pathologie (paragraphe e/).
113
Pour cette tude, chaque enfant a ralis, sur tapis roulant, 3 exercices continus
et 3 exercices intermittents diffrents niveaux d'intensit. Chaque intensit d'exercice
ft fixe par rapport la vitesse maximale arobie mesure (VMA). Les intensits
d'exercices retenues sont 60%, 70% et 80% de VMA pour la modalit "exercice continu"
et 90%, 100% et 110% de VMA pour la modalit "exercice intermittent". Au cours de
chacun de ces exercices, une mesure de courbes dbit/volume d'exercice fut ralise. Les
donnes de courbes dbit/volume d'exercice de 13 enfants sains et de 5 enfants atteints
de mucoviscidose ont t retenues. Les donnes de 2 enfants (1 enfant sain et 1 enfant
atteint de mucoviscidose) ont t inexploitables.
Tableau
4.
Valeurs
des
paramtres
respiratoires
au
cours
des
exercices
continus
et
intermittents
pour
les
deux
populations.
114
115
116
Pour les cinq enfants atteints de mucoviscidose, aucun effet "modalit d'exercice" n'a t
mis en vidence pour les trois paramtres du rgime ventilatoire alors que les vitesses de
course moyennes taient similaires entre les enfants atteints de mucoviscidose et les
enfants sains. Cette absence d'effet "modalit d'exercice" chez les enfants atteints de
mucoviscidose pourrait tre attribue la taille de notre chantillon pour la population
d'enfants atteints de mucoviscidose.
117
118
lors des exercices intermittents chez les enfants atteints de mucoviscidose pourrait
permettre d'expliquer l'absence d'effet "intensit" sur la rserve ventilatoire lors des
exercices intermittents. Les valeurs de RV reportes dans le Tableau 4 sont comprises
entre 34 et 54% chez les enfants sains et entre 45 et 62% chez les enfants atteints de
mucoviscidose.
Malgr ces pourcentages de rserve ventilatoire levs, de nombreux cas de limitation
ventilatoire ont t mis en vidence, que ce soit chez les enfants sains ou chez les
enfants atteints de mucoviscidose. Ainsi, il apparat que la RV n'est pas un paramtre
appropri pour la dtection de contraintes mcaniques ventilatoires l'exercice chez les
enfants. Ces rsultats vont dans le sens des travaux de Babb et al. (1991) chez des
sujets atteints de broncho-pneumopathie chronique obstructive. Ces auteurs ont montr
l'existence de limitation du dbit expiratoire malgr une rserve ventilatoire prserve
(30 40%). L'tude des courbes dbit/volume l'exercice permet d'valuer plus
prcisment l'apparition et la svrit des contraintes mcaniques ventilatoires
l'exercice chez les enfants. En utilisant cette mthodologie, de nombreux cas de
limitation du dbit expiratoire ont t mis en vidence au cours des diffrents exercices
raliss dans les deux populations tudies (Figure 26). Une limitation du dbit
expiratoire ft exprimente par 1 enfant sain lors de CE60 et par 6 enfants sains lors de
CE70 et de CE80. Lors des exercices intermittents, 3, 4 et 6 enfants sains ont prsent
une limitation du dbit expiratoire lors d'IE90, IE100 et IE110 respectivement.
119
Figure
26.
Limitation
du
dbit
expiratoire
lors
d'exercices
continus
et
intermittents
pour
les
deux
populations
d'enfants.
120
Tableau 5. Volumes pulmonaires de repos et d'exercice mesurs l'aide des courbes dbit/volume lors des exercices continus et intermittents.
Figure
27.
Evolution
des
volumes
pulmonaires
dynamiques
EILV
et
EELV,
estims
respectivement
par
VRI/CV
et
VRE/CV,
lors
des
exercices
continus
pour
les
deux
populations
d'enfants.
122
Figure
28.
Evolution
des
volumes
pulmonaires
dynamiques
EILV
et
EELV,
estims
respectivement
par
VRI/CV
et
VRE/CV,
lors
des
exercices
intermittents
pour
les
deux
populations
d'enfants.
e/ Effet de la mucoviscidose sur le rgime ventilatoire et la stratgie ventilatoire
lors d'exercices continus et intermittents.
L'effet de la mucoviscidose sur la rponse ventilatoire l'exercice ft tudi en
recherchant un effet "groupe" lors de l'analyse statistique. Bien que les enfants atteints
de mucoviscidose semblent prsenter une stratgie ventilatoire diffrente par rapport
123
aux enfants sains, aucun effet "groupe" n'a t mis en vidence pour les diffrents
paramtres du rgime ventilatoire (dbit ventilatoire, frquence respiratoire, volume
courant), de la stratgie ventilatoire (volumes de rserve inspiratoire et expiratoire,
capacit inspiratoire) et des contraintes ventilatoires mcaniques (limitation du dbit
expiratoire, volume pulmonaires dynamiques). Ainsi, la mucoviscidose ne semblerait pas
avoir d'effet significatif sur la rponse ventilatoire l'exercice chez l'enfant prpubre.
Cette absence d'effet de la mucoviscidose pourrait tre due au faible temps d'exposition
des enfants la mucoviscidose mais galement une svrit lgre de la pathologie. En
effet, il a t rapport dans la littrature que, plus l'atteinte de la mucoviscidose (estime
par le VEMS) est svre, plus les modifications du rgime ventilatoire sont importantes,
que ce soit au repos (Hart et al., 2002) ou l'exercice (Keochkerian et al., 2008). Ainsi,
une svrit lgre de la pathologie n'induirait aucune modification du rgime ventilatoire
(Regnis et al., 1991; Regnis et al., 1996) et permettrait d'expliquer l'absence de
diffrences pour la rponse ventilatoire l'exercice entre les sujets atteints de
mucoviscidose et les enfants sains. Enfin, la prise en charge prcoce de ces enfants ainsi
qu'un mode de vie relativement actif malgr les soins pourraient avoir ralenti le dclin de
la fonction respiratoire.
124
125
l'hypothse
que,
chez
des
enfants
prpubres
sains
ou
atteints
de
126
Chaque enfant devait raliser une srie de 5 mesures reproductibles avant et aprs
l'exercice incrmental, l'exercice continu 80% et l'exercice intermittent 110%. La
valeur la plus leve tait ensuite retenue pour l'analyse statistique.
Les valeurs moyennes de Pimax et Pemax et du Sniff test sont prsentes dans le
Tableau 7. Les valeurs de Pimax et de Pemax prsentes dans notre tude sont en
accord avec les prcdentes donnes de la littrature (Sette et al., 1997; Stefanutti et
Fitting, 1999; Matecki et al., 2001; Matecki et al., 2003).
Chez les enfants sains, l'analyse statistique dmontre une progression significative entre
les valeurs pr et post-exercice lors de l'exercice incrmental pour le Sniff test et lors de
l'exercice intermittent pour la Pimax et le Sniff test.
Chez les enfants atteints de mucoviscidose, une volution significative ft constate pour
la Pimax suite l'exercice incrmental.
Que ce soit chez les enfants sains ou chez les enfants atteints de mucoviscidose, les
changements de pressions respiratoires observs ne vont pas dans le sens d'une fatigue
des muscles respiratoires. Les intensits d'exercice proposes lors des exercices continu
et intermittent ne seraient pas suffisantes pour permettre l'atteinte de hauts niveaux de
consommation maximale d'oxygne (
max)
respiratoires chez les enfants sains ou atteints de mucoviscidose. Pour rappel, les
pourcentages de vitesse maximale arobie utiliss pour l'exercice continu et intermittent
(80% et 110% de la vitesse maximale arobie, respectivement) ont permis d'atteindre
respectivement 85% et 74% de
max
seuils rapportes dans la littrature pour des populations adultes (Levine et Henson,
1988; Johnson et al., 1996; Dempsey et al., 2008).
127
Tableau
7.
Pressions
respiratoires
maximales
avant
et
aprs
les
exercices
incrmental,
continu
et
intermittent
chez
les
enfants
sains
et
les
enfants
atteints
de
mucoviscidose.
Si l'on se penche sur les valeurs de l'exercice triangulaire, l'atteinte de plus hautes
valeurs de
128
induire une sollicitation plus importante des muscles respiratoires qu'en l'absence de
limitation du dbit expiratoire. Ainsi, il pourrait exister une diffrence de pressions
respiratoires maximales entre les enfants prsentant une limitation du dbit expiratoire
et les enfants non-limits
Afin d'tudier l'effet de la limitation du dbit expiratoire sur l'apparition d'une
fatigue des muscles respiratoires, deux groupes furent crs en fonction de la prsence
ou non d'une limitation du dbit expiratoire lors des exercices continu et intermittent
(enfants prsentant une limitation du dbit expiratoire vs. enfants ne prsentant pas de
limitation du dbit expiratoire). Cette analyse ne ft ralise qu'avec le groupe d'enfants
sains, le groupe d'enfants atteints de mucoviscidose ne prsentant qu'un seul cas de
limitation du dbit expiratoire lors de l'exercice continu et lors de l'exercice intermittent.
Les valeurs des pressions respiratoires maximales des deux groupes sont prsentes
dans le Tableau 8.
Tableau
8.
Pressions
respiratoires
maximales
avant
et
aprs
des
exercices
continu
et
intermittent
chez
des
enfants
sains
prsentant
ou
non
une
limitation
du
dbit
expiratoire.
129
130
Conclusion gnrale
Dans un premier temps, nos rsultats ont permis de mettre en avant un rgime
ventilatoire spcifique chez les enfants prpubres par rapport aux donnes rapportes
dans la littrature chez l'adulte. Quelle que soit la modalit d'exercice ralise
(triangulaire, continue, intermittente), l'augmentation de la ventilation induite par
l'augmentation
de
l'intensit
d'exercice
serait
principalement
assure
par
une
131
galement lors d'exercices continus et intermittents, quelle que soit l'intensit d'exercice,
avec une augmentation du nombre de cas de limitation du dbit expiratoire au fur et
mesure de l'augmentation de l'intensit d'exercice. Toutefois, l'apparition de contraintes
mcaniques ventilatoires l'exercice associe un rgime ventilatoire et une stratgie
ventilatoire spcifique ne semble pas induire une fatigue des muscles respiratoires.
132
Perspectives
Les rsultats des diffrents travaux raliss au cours de ce travail de thse ont
permis d'apporter des informations sur l'adaptation de la rponse ventilatoire l'exercice
chez l'enfant prpubre. L'approfondissement de ces travaux pourrait se faire selon
plusieurs directions.
Dans ce travail, l'existence d'une rponse ventilatoire quasi similaire entre des
enfants sains ou atteints de mucoviscidose a t montre. Nous n'avons observ aucune
diffrence pour le rgime et la stratgie ventilatoire l'exercice entre les enfants sains et
les enfants atteints de mucoviscidose prsentant une atteinte lgre de la fonction
ventilatoire. Il conviendrait tout d'abord de confirmer ces rsultats en incluant un plus
grand nombre d'enfants atteints de mucoviscidose et prsentant un VEMS conserv
malgr la prsence de la pathologie. Il serait intressant par la suite d'tudier l'effet de
diffrents niveaux de svrit de la mucoviscidose sur le rgime ventilatoire et sur
l'apparition et la svrit des contraintes mcaniques ventilatoires potentiellement
observes. Keochkerian et al. (2008) ont mis en avant un rgime ventilatoire diffrent
entre des enfants svrement atteints de mucoviscidose et des enfants sains lors d'un
exercice incrmental, se traduisant par une frquence respiratoire suprieure chez les
enfants prsentant une atteinte de la fonction pulmonaire. Ces changements de rgime
ventilatoire induits par une svrit plus importante de la mucoviscidose pourraient
induire l'apparition de contraintes mcaniques ventilatoires plus importantes au cours de
l'exercice.
Les modifications de la rponse ventilatoire induites par une atteinte plus svre
de la fonction ventilatoire pourrait galement influer sur la capacit d'exercice des
133
enfants atteints de mucoviscidose. En effet, l'utilisation d'une frquence respiratoire plus
importante au dtriment du volume courant chez les enfants atteints de mucoviscidose et
prsentant une atteinte svre associe l'apparition d'une limitation du dbit
expiratoire pourrait entraner une sollicitation plus importante des muscles respiratoires.
Cette sollicitation importante des muscles respiratoires pourrait induire une augmentation
du cot en oxygne de la respiration et ainsi induire une comptition du dbit sanguin
entre les muscles respiratoires et les muscles locomoteurs (Harms et al., 1997; Harms et
al., 2000). L'utilisation de la spectroscopie du proche infra-rouge (NIRS) associe la
mesure des courbes dbit/volume pourrait permettre d'analyser les effets de contraintes
mcaniques ventilatoires et d'un rgime ventilatoire modifi sur les cintiques d'oxy- et
de doxyhmoglobine au niveau des muscles respiratoires.
134
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Physiopathol