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DE LA RELACION CLINICA A LA RELACION

TERAPEUTICA.

Ensayo de clarificacin de los tipos de relaciones clnico-cliente y de los

factores que modelan su dinmica.
GILLES DELISLE
Psiclogo clnico. Dirictor del Centro de
Intervencin Gestltico de Montreal
desde su fundacin en 1981

INTRODUCCION.
Todos los psicoterapeutas tienen el cuidado de crear con sus clientes una relacin de
calidad cualquiera que sea el enfoque con el que se identifiquen y la clientela con la que trabajan.
Sus opiniones difieren tal vez en cuanto a las caractersticas de esta relacin y en cuanto a su
importancia relativa en el camino teraputico. Sin embargo, todos afirman que una mala relacin
neutralizar el efecto benfico de cualquier tipo de intervencin.
La Terapia Gestalt, en s misma, est articulada como respuesta y reaccin al modelo
psicoanaltico. Se encuentran, entonces, cuestionadas la duracin de la "cura", la importancia
concedida a la transferencia, las nociones de psicopatologa y de diagnstico, del mismo modo
que el papel del terapeuta. Al concepto de insigth nosotros oponemos el de awareness. Al de
transferencia respondemos con el de contacto. El inconsciente es, ms o menos, el fondo, y el
diagnstico psicopatolgico casi una hereja.
Por otra parte, Perls hizo algunas demostraciones del mtodo. En pocos minutos nosotros
asistamos, absortos, al aparente desenlace de aos de impasses. Con el tiempo, programas de
formacin en Terapia Gestalt se pusieron en marcha. En la mayor parte de los casos, se trataba de
la frmula de grupos intensivos que concedan un amplio espacio a lo experiencial. Pero tambin
all se encontraba el acento puesto sobre el efecto inmediato de intervenciones poderosas y
permitiendo incontestables descristalizaciones. Es decir, en la cultura gestltica, la mayor parte
haba sido realizada con la inmediatez de la experiencia teraputica, lo que, adems, haba sido
desde el principio la originalidad y la potencia de nuestro mtodo.
Pero qu haba sido de las estructuras psicopatolgicas, sintonizadas en el yo y
manifestadas en una variedad de contextos, tales como los trastornos de la personalidad? Haba
que creer que slo la fuerza del contacto y del awareness en el aqu y el ahora iba a bastar para
operar transformaciones tan profundas y de tal envergadura?
Con el tiempo, las exigencias de la prctica clnica han llevado a un buen nmero de
gestlticos a interrogarse sobre las relaciones entre su enfoque, ciertamente potente pero poco
locuaz en torno a los riesgos de la psicoterapia de larga duracin, y el tratamiento de los
trastornos de la personalidad. Si es innegable que se puede eliminar un sntoma fbico en pocos
minutos o transformar la experiencia inmediata de la retroflexin en expresin creativa, sera
ingenuo creer que se pueden, de la misma manera, hacer las transformaciones duraderas que
exigen el tratamiento de los desarreglos de la personalidad, que como veremos, un poco ms
adelante, estn en el centro de la dinmica psicopatolgica.

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Ahora bien, la Terapia Gestalt, gracias a la mirada que permite echar sobre el contacto y
sus desarreglos, sobre la funcin reguladora del awareness y sobre las relaciones entre la persona
y su entorno, es precisamente un planteamiento capaz de esclarecer la prctica clnica
contempornea. Con la condicin, sin embargo, de que nos dirijamos a la relacin teraputica en
s misma, pues esa parece ser, por de pronto, la relacin que se establece entre el terapeuta y su
cliente y que permite el proceso de desarrollo esencial para el tratamiento de los trastornos de la
personalidad.
Qu es hoy la relacin teraputica en el sentido gestltico del trmino? Y, primero, cul
es la importancia relativa de esta relacin para el resultado del esfuerzo teraputico?
El presente artculo quiere ser un ensayo de clarificacin de la naturaleza de la relacin
que se establece entre un clnico gestltico y su cliente. Refleja la enseanza ofrecida por el Centro
de Intervencin Gestltica (CIG) en su programa de formacin clnica y tambin el modo de
aproximacin preferido por los clnicos de la Clnica de psicoterapia del CIG. Se constatar aqu
la importancia acordada a la reflexin diagnstica que debe preceder a la intervencin teraputica,
lo mismo que a los ejes alrededor de los cuales se desarrolla la relacin teraputica gestltica de
larga duracin y orientada al crecimiento y la transformacin.
Dar, en primer lugar, un breve balance de la investigacin en torno a la contribucin de la
relacin teraputica al xito de la psicoterapia. En seguida, propondr al lector un algoritmo
simple que ilustra el trayecto de la relacin entre el clnico gestltico y su cliente desde el primer
contacto hasta el momento en el que comienza la intervencin propiamente dicha. Despus
describir los principales componentes de cada uno de los tipos de relaciones de intervencin.
Finalmente, trabajar sobre la dinmica particular de la relacin que se anuda entre el
psicoterapeuta gestltico y el cliente en el marco de la psicoterapia de larga duracin y con
finalidad transformadora (desarrollo, crecimiento...)

RELACION TERAPEUTICA Y EFICACIA EN PSICOTERAPIA.

La psicoterapia es una actividad profesional sobre la cual las medidas de eficacia
continan planteando a los investigadores mltiples problemas. Desde 1984 la comunidad de los
psicoterapeutas puede, por fin, apoyarse en una investigacin de envergadura, desarrollada en los
Estados Unidos por el National Institute for Mental Health, para apoyar sus pretensiones en
cuanto a la eficacia de la psicoterapia.
Desde entonces, las principales corrientes de investigacin en la materia se han
diversificado y se intenta ahora responder a la cuestin que consiste en saber cmo predecir el
resultado de una psicoterapia. En otros trminos, cules son los mejores predictores del xito de
una psicoterapia?
Al querer asediar las diferentes respuestas a esta importante cuestin, los investigadores
han intentado clarificar las relaciones que pueden existir entre diferentes variables, potencialmente
predictoras, y el xito relativo de una psicoterapia.
Las variables asociadas al cliente, al terapeuta y su enfoque, lo mismo que diversas
combinaciones de estas variables, han sido cuidadosamente examinadas. Ms recientemente,
numerosos investigadores han comenzado a prestar atencin no ya a cada uno de los
interlocutores del coloquio teraputico, sino ms bien a la cualidad de la relacin que se establece
entre ellos. La cuestin general que se plantea podra formularse as: cules son las propiedades
observables de una relacin teraputica que llevan a esperar la consecucin de los objetivos?

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Desde este punto de vista, veamos lo que puede ser clarificado o propuesto como
hiptesis generales de investigacin. Y en primer lugar, pongamos la cuestin primordial: existe
una relacin entre la cualidad de la relacin teraputica y el xito del proceso?
En 1990, Frank y Gunderson constatan que el desarrollo de una buena relacin
teraputica est estrechamente ligado a la mejora del funcionamiento del yo y a la disminucin
global de la patologa. Despus, la investigacin de Marziali y Alexander (1991) demuestra que la
cualidad de la relacin teraputica es un potente pronstico del xito de la terapia. En fin, Horvath
y Symonds publican en 1991 los resultados de su meta-anlisis de 24 investigaciones y concluyen
que:
* En conjunto, se encuentra una correlacin moderada pero estable entre la cualidad de la relacin
teraputica y el xito de la terapia.
* La correlacin entre la relacin teraputica y el xito de la terapia no depende ni del mtodo
utilizado ni de la duracin.
Por tanto, si la relacin teraputica est efectivamente ligada al xito del proceso, cules
son los componentes determinantes?
En 1987, Rinaldi haba constatado, en contra de los que haban podido creer que la
psicoterapia no era en el fondo ms que un simple emparejamiento de personalidades semejantes,
que las dadas teraputicas se desarrollan casi al mismo ritmo, independientemente de que tomen
parte en ellas personalidades diferentes o semejantes.
Despus, Saunders y Howard (1989) descubren que la relacin teraputica est asociada
al acontecimiento de forma lineal o curvilnea, lo que permite creer que puede ser demasiado
fuerte as como demasiado dbil. Este punto de vista se une en parte, como veremos ms
adelante, con los postulados que estableceremos en cuanto a la relacin teraputica ptima
(RTO).
Adems, la relacin teraputica parece formada por tres componentes principales que
modulan su cualidad: la alianza cooperativa, la resonancia emptica y la afirmacin mutua. Una
vez ms se notar ms adelante cmo estas caractersticas se acercan a aqullas que incluimos en
el modelo de la RTO.
Para Dormaar, Dijkman y de Vries (1989), las tres variables que resultan ser las mejores
garantas de xito teraputico son la comprensin expresada por el terapeuta de la experiencia del
cliente, el acuerdo del cliente con la lectura que hace el terapeuta de su experiencia y la
percepcin por parte del cliente de la naturaleza consensual de la relacin.
Efectuando un anlisis de la pareja cliente-terapeuta, Talley, Strupp y Morley (1990),
descubren que el xito teraputico depende ampliamente de la interaccin entre el concepto del
self del terapeuta y el del cliente: cuanto menos complementarios son los conceptos del self del
terapeuta y del cliente, menos progresa el cliente.
En fin, para Piper, Azim, Joyce, McCallum et al. (1991), es la cualidad de las relaciones
objetales lo que constituye el mejor augurio de eficacia. Por tanto, si la cualidad de la relacin
teraputica es efectivamente una buena prediccin del xito del proceso y conocemos ya sus
principales componentes, qu hacer para favorecer su consolidacin?
Para Kantrowitz (1986), cuanto ms consciente es el terapeuta de su propia contribucin
a los procesos transferenciales, menos probable es que sus lmites personales ejerzan un impacto
negativo sobre el curso de la terapia. Esta formulacin est muy prxima a los constructos de
centramiento y de integridad que nosotros colocaremos en la rejilla RTO.
Saari (1986), en una perspectiva hermenutica, vuelve a definir la transferencia y la
contratransferencia como modelos relacionales que deben hacerse conscientes, para asimilarlos

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despus al sistema de significaciones. El proceso de la terapia llega a ser entonces una
construccin comn e interactiva de la realidad del cliente.
Para Kahn (1987), el terapeuta debe explorar tanto la relacin real como la relacin
transferencial. La relacin transferencial permite al terapeuta y al cliente comprender cmo est
formado el self, pero, sin embargo, es la relacin real, en su funcin reparadora, la que permite el
crecimiento del self.
Bergner y Staggs en 1987 se han inclinado sobre los aspectos que tocan a la simblica de
acreditacin formal de la terapia. En los rituales de acreditacin, una persona, en virtud de su
posicin en el seno de la colectividad, introduce a otra en la misma comunidad o mejora su
estatuto en ella. Para ellos, una de las propiedades curativas de la psicoterapia es justamente este
aspecto ritual en su capacidad de reintroducir a la persona en el seno de la comunidad.
La nocin de consenso ha sido, por otra parte, el objeto de numerosos escritos en los
crculos psicoanalticos estos ltimos aos, y Carone (1987) habla de l [del consenso] como de
un factor curativo y como de un constructo terico central. El consenso teraputico se define
como una creacin de la dada, fundada sobre un esfuerzo explcito y mutuo orientado a definir
los elementos de la experiencia consciente e inconsciente del cliente y del terapeuta. Esta
descripcin nos acerca a Bouchard y Gurette (1991), segn los cuales es la relacin
hermenutica, la que mira ms a construir un conjunto de significaciones que a poner en claro una
"realidad histrica", lo cual es central en el proceso de curacin psquica. Para Henry, Schacht y
Strupp (1990), los casos de fracaso teraputico estn caracterizados por comportamientos
interpersonales de parte del terapeuta que confirman las introyecciones negativas del cliente. La
frecuencia de los comentarios sutilmente hostiles y controladores est fuertemente ligada a la
frecuencia de los enunciados auto-punitivos de parte del cliente. En fin, los terapeutas que tienen
ellos mismos introyectos "no-filiales" tienen tendencia a favorecer la creacin de relaciones
teraputicas problemticas abocadas al fracaso. Se ve la importancia de los elementos que
llamaremos, en la rejilla RTO, intimidad, centramiento e integridad.

UN ENSAYO DE ENCUADRAMIENTO DE LOS FACTORES QUE

ESTRUCTURAN LA RELACION CLINICO-CLIENTE.
Pero cuando se habla de la relacin teraputica, de qu relacin se trata? Se habla lo
mismo de las primeras entrevistas que de las que tienen lugar despus de varios meses de trabajo?
Se trata de terapia a corto plazo lo mismo que de la de a largo plazo? Del tratamiento de una
depresin grave lo mismo que de una perturbacin narcisista de la personalidad?
Con demasiada frecuencia se confunde la relacin clnico-cliente y la relacin teraputica.
La primera est en acto desde que los actores han establecido un primer contacto y dura mientras
el clnico es responsable del dossier. La relacin teraputica no aparece y no es susceptible de ser
explotada ms que en un contexto particular, y sobrevive en el plano simblico mucho ms all de
la relacin clnico-cliente.
El cliente que consulta a un profesional de la salud mental acude a dos tipos de recursos y
a dos niveles de competencia: la competencia diagnstica y la competencia teraputica. En el
momento de anudar una relacin teraputica propiamente dicha es cuando sobre todo el clnico
pondr en marcha su competencia para consolidar una relacin teraputica de cualidad.
Antes de encontrar al terapeuta gestltico, el cliente debe encontrar al clnico a-terico
capaz de establecer un diagnstico psicolgico y de recomendar una intervencin apropiada.

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Veamos, pues, cmo se dividen estos dos rdenes de competencia y los actos profesionales que
de ellos derivan.

La competencia diagnstica.
Es la que permite al profesional de la salud mental hacer el examen de una peticin de
ayuda. Procede por etapas en un proceso que busca apreciar los componentes de la situacin que
vive el cliente, el estado relativo de urgencia en el que ste se encuentra, lo mismo que los
recursos personales que le permitirn participar ms o menos activamente en la marcha
teraputica que est a punto de emprender.
As, antes de comenzar formalmente la intervencin teraputica, el clnico, acudiendo a su
competencia diagnstica, considera la peticin que le ha sido hecha a fin de determinar los
mejores pasos que han de seguir. De este examen derivar una estrategia de intervencin adaptada
a las exigencias de la situacin del cliente ms bien que a los recursos del terapeuta. Veamos los
elementos que se toman en cuenta por el clnico en esta primera fase de su relacin con el cliente.
Ya se trate de dificultades de relacin, de la aparicin de una perturbacin de ansiedad, de
un trastorno del humor o de cualquier otra cosa, el clnico debera, en principio, asegurarse de que
no est en presencia de un desorden mental o psicolgico de causa orgnica o de un estado
psictico. La competencia diagnstica del profesional debera ser suficiente para permitirle, en el
nivel del prediagnstico, descubrir los indicios de una perturbacin orgnica o de un estado
psictico. Si su cliente parece presentar tales indicios, el PSM debera ver cmo dirigir al cliente
hacia los recursos apropiados a fin de que sea establecido un diagnstico ms completo. Cuando
pueda creer que ni una ni otro de esos desrdenes mentales estn presentes, el profesional de la
salud mental puede proceder al examen de la demanda de ayuda que debera comprender un
diagnstico estructurado (de tipo multiaxial por ejemplo), una evaluacin de la urgencia relativa
que vive el cliente, lo mismo que de los recursos o disposiciones psicolgicas de ste. Este
examen permitir determinar ulteriormente el modo de enfoque mejor adaptado a los recursos del
cliente, del PSM as como al contexto de la demanda de ayuda.
Veamos brevemente en qu consisten las variables examinadas en relacin con el
diagnstico. En el cuadro del modelo desarrollado en el Centro de Intervencin Gestltica, el
profesional se apoya en los cinco ejes del sistema multiaxial, despus comprueba la coherencia del
cuadro as obtenido a fin de plantear su diagnstico.
Antes de elaborar el modelo CIG, citemos primero el sentido de los ejes diagnsticos del
DSM-III-R.
El sistema diagnstico multiaxial del DSM-III-R es, sin duda, un cuadro conceptual
imperfecto y discutible desde varios puntos de vista (ver sobre todo Kroll, 1991), pero tiene el
mrito de atraer nuestra atencin sobre los mltiples factores que intervienen en la organizacin
psicopatolgica. Exige que el clnico examine la situacin a la luz de cinco dimensiones llamadas
ejes, y que sirven para dar cuenta de la complejidad bio-psico-social de la psicopatologa.
Se anota en el eje I el diagnstico que resulta ser lo esencial del motivo de la consulta. Se
consignar en l ya sea un cdigo V, en el caso de que el motivo de la consulta no se atribuya a
una perturbacin mental, ya sea un sndrome clnico (depresin, ansiedad, somatizacin, etc.)
El eje II es aqul donde se consignan las observaciones en cuanto al trastorno o al estilo
de personalidad del cliente lo cual, en el modelo CIG, subtiende la patologa, puesto que se
considera la personalidad como el sistema psico-inmuno-metablico, es decir, el equivalente
psicolgico de los sistemas inmunitario y metablico.
El eje III permite consignar los datos relativos a los factores orgnicos que podran tener
un valor explicativo en cuanto a la psicopatologa, o tambin interactuar con el tratamiento.

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Los factores de estrs psicosocial presentes en la vida del cliente se anotarn sobre el eje
IV. Y en fin, sobre el eje V se proceder a una evaluacin global del funcionamiento del cliente.
En el cuadro del modelo CIG, esta evaluacin tomar sobre todo la forma de una "evaluacin
global de la personalidad" (Spitzer, 1986).
Factores de
estrs psicosocial
Eje IV

Evaluacin
global de la
personalidad
GAP

Respuesta
psicopatolgica
Eje I- Eje V

90. Cdigo V71.09. Ausencia de diagnstico o

afeccin sobre el eje I...
6
1
5
4
3
2
1

80. Otros cdigos V para situaciones no atribuibles

a un trastorno mental que motive examen o
tratamiento

70. Sntomas ligeros, dificultades de

funcionamiento...

60. Sntomas de intensidad media

50. Sntomas importantes o dificultad importante

e funcionamiento...

5
6

40. Una cierta alteracin del sentido de la realidad

o dificultad mayor de funcionamiento...

30. Ideas delirantes, alucinaciones...

20. Un cierto peligro de auto o heteroagresin...
10. Peligro persistente y grave, gesto suicida serio,
ausencia de higiene corporal mnima...

[Figura 1: La funcin mediadora de la personalidad en relacin al estrs]

El poner en relacin las observaciones que figuran sobre los diferentes ejes debera
permitirnos testificar la verosimilitud de nuestro diagnstico. En efecto, como muestra la figura 1,
el nivel de funcionamiento de la personalidad mediatiza las relaciones entre el estrs y el sndrome
clnico.
En paralelo con esta evaluacin de los ejes bio-psico-sociales, el clnico debe apreciar el
carcter ms o menos urgente de la situacin que vive el cliente. En particular, evala el riesgo
eventual de auto-agresin (suicidio, auto-mutilacin) y de heteroagresin. Esta evaluacin se
distingue de las que se han hecho en el momento del prediagnstico y del diagnstico multi-axial y
deber permitir no solamente precisar el diagnstico, sino tambin escoger un modo de
intervencin apropiado al contexto

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En fin, independientemente del diagnstico multi-axial, el clnico evala las disposiciones

psicolgicas del cliente en el momento en que hace su peticin de ayuda, en funcin de tres
caractersticas que deber tener en cuenta en la eleccin de un modo de intervencin. La
evaluacin de la capacidad de auto-observacin debera permitir al profesional de la salud mental
apreciar hasta qu punto el cliente est dispuesto a observarse y es capaz de hacerlo, ms que
examinar los comportamientos y actitudes de otros.
La evaluacin del lugar (locus[sic]) de control para los fines de este tipo de diagnstico
debera, en s misma, permitir una apreciacin de hasta qu punto el cliente se considera
responsable de lo que le sucede. En fin, la evaluacin de la capacidad de abstraccin trata de
medir el grado en que el cliente es capaz de generalizar y de transferir sus observaciones sobre
diversos planos de la experiencia. Es, de alguna manera, la aptitud para la comunicacin
polismica (que puede tener varios sentidos simultneos) la que aqu se sopesa.
Despus de haber procedido a la evaluacin de la urgencia relativa y de las disposiciones
psicolgicas del cliente, el clnico debera poder situar a ste en una interseccin dada entre dos
continua que podrn influir sobre la eleccin de la forma de intervencin.
Urgencia
7
Verificacin
Sumaria
del organismo
SI

El prediagnstico
Verificacin preliminar de
trastornos del registro psicolgico

NO

Referencia para
investigacin
mdica
1

SI

NO

Continuacin de
la investigacin
Toma de disposiciones para
Continuacin de
un diagnstico especializado:
la investigacin
7 * PorCapacidad
de auto-observacin
el psiclogo
* Por otro especialista

Fin o suspensin de
la relacin [Figura 2 : Los continua urgencia-consciencia]
El diagnstico

Es obvio que cuanto ms elevada es la urgencia y menor la capacidad de autoobservacin,

tanto ms
la intervencin es algo de lo que La
hayplanificacin
que hacersedecargo
[prise en charge].
Diagnstico
multi-axial
la
(DSM-III-R)
intervencin
A la inversa,
cuando no hay o hay poca urgencia y la capacidad
de auto-observacin es elevada,
las condiciones ptimas de una intervencin basada sobre el contacto y el awareness se
Evaluacin de la urgencia relativa:
Toma de decisin de las
encuentran*reunidas.
Riesgo de auto-agresin
modalidades de intervencin

La planificacin
la intervencin
* Riesgo dede
hetero-agresin

El diagnstico est ya completo y el clnico puede desde ahora proceder al establecimiento

Evaluacin
las disposiciones
de objetivos
para la de
intervencin
y tomar una decisin en cuanto a las modalidades de aquella, ya
Psicolgicas
orientadas
a
sea que se encargue l mismo de la intervencin, ya sea que enve a su cliente a ver a un colega
intervencin:
Reenvio a un
*Hacerse
de
ms apto la
para
emprender el tipo de intervencin *que
exige la situacin. La
figuracargo
4 resume
el
* El locus de control
profesional ms apto
la inter vencin
proceso diagnstico
que
acabamos
de
presentar.
* La capacidad de insight
para intervenir
* La capacidad de abstraccin
* La capacidad de expresin

adecuadamente

Establecimiento de los
Fin de la relacin

objetivos de la intervencin :
* A corto plazo
* A medio plazo
* A largo plazo

DOCUMENTO 33 8

[Figure 4: La trayectoria de la relacin clnico-cliente]

LOS TIPOS DE RELACION DE INTERVENCION.

Si el clnico escoge emprender l mismo la intervencin, podr ser empujado a
desempear diferentes roles, lo mismo al principio, al medio o al final del proceso. Veamos, pues,
las diferentes relaciones de intervencin que pueden darse en este estadio entre el profesional y su
cliente.

La relacin de contencin
La relacin de contencin es la que se impone cuando un cliente se encuentra en una
situacin de urgencia mxima y sus capacidades de auto-direccin y de dominio son mnimas.
Pensemos en los proyectos de suicidio y en los proyectos de auto o de hteroagresin. El
profesional que tiene conocimiento de tales condiciones tiene el deber de intervenir utilizando la
justa exigencia, de forma que proteja la integridad de su cliente o del entorno de ste.

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La relacin de prescripcin
Como su propio nombre indica, la relacin de prescripcin es aqulla en la que el
profesional, sin llegar a tomar fsicamente a su cargo al cliente, asume momentneamente en su
lugar las funciones de decisin. No hay proyecto claro, pero el estado del cliente y la situacin que
afronta son tales que existe un riesgo apreciable para su integridad fsica, psicolgica, o para la
integridad de quienes estn a su lado. Con todo, el cliente est en estado de comprender las
directivas del clnico y de someterse a ellas.

La relacin de ayuda-consejo.
Aqu, la situacin exige que el profesional proponga una cierta orientacin y que d un
consejo. El cliente es capaz de tenerlo en cuenta razonablemente.
A corto plazo
Semanas
Objetivacin
Adaptacin / Ajuste
El comportamiento como medida

A largo plazo
Las expectativas frente a la
duracin de la terapia
La direccin de la influencia
teraputica
Los fines de la terapia
El punto de mira del cambio

Aos
Subjetivacin

Transformacin
La experiencia de adaptacin de s
mismo y del entorno
Explcito
El modo de comunicacin
Implcito
Los refuerzos
Los apoyos del cambio
El crecimiento del awareness
La relacin ayuda al cambio, pero El papel de la relacin teraputica La relacin est en el corazn del
desempea un papel secundario
proceso de cambio; transferencia y
contratransferencia
La causalidad
El modelo explicativo de la
La intencionalidad
situacin actual
La realidad es lo que se observa
El lugar y el sentido de la
La realidad es la que se prueba, se
en general en la cultura ambiento realidad
percibe, es emergente y personal
y es objeto de consenso

[Cuadro 1: Una comparacin de las dinmicas teraputicas a corto y a largo plazo.

(Sacado de The Art of the Therapist, James F.T.Bugental, Norton, New-York, 1987)]

La relacin teraputica.
La relacin teraputica que ayuda a desarrollar y a transformar es la que se puede
establecer entre un cliente/paciente y su terapeuta cuando el diagnstico multi-axial ha permitido:
* Excluir una causa orgnica como motivo de consulta (eje I)
* Eliminar la presencia de una psicosis que permitiera dar cuenta de los sntomas del
cliente/paciente (eje I).
* Discernir un sndrome clnico no-psictico (eje I) o el "motivo por el que se necesita una
consulta no atribuible a un trastorno mental" (cdigo V).
* Discernir la perturbacin o el estilo de la personalidad (eje II) y excluir:
- Una perturbacin de la personalidad antisocial.
- una perturbacin de la personalidad esquizotpica.
* Precisar la naturaleza y la intensidad de los factores de estrs psicosocial (eje IV).

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* Determinar la fuerza del sistema psico-inmuno-metablico (personalidad) por medio del GAP.
* Concluir que la configuracin multi-axial no es tal que el cliente represente, de forma inmediata,
un peligro para s mismo o para los que le rodean.
* Concluir que el cliente dispone de recursos psicolgicos mnimos que le permitan aprovecharse
de una psicoterapia de crecimiento y desarrollo:
- capacidad (y no disposicin) de auto-observacin.
- capacidad de abstraccin.
En general, la relacin teraputica a largo plazo trata de permitir al cliente que ha logrado
liberarse de los trastornos del eje I, desarrollar y reforzar su personalidad en tanto que sistema
psico-inmune-metablico. Se mide por aos y busca la transformacin o el desarrollo integral de
la persona. Si se la compara, como lo ha hecho Bugental (1987), con la psicoterapia a corto
plazo, se constatan numerosas diferencias. El cuadro 1 ilustra el contraste entre los dos tipos de
intervencin. En el marco de este artculo, notemos sobre todo que si, en la terapia a corto plazo,
la relacin no se trabaja ms que en la medida en que ella perjudica al proceso, en la terapia a
largo plazo est en el corazn mismo del proceso. Ms todava: la relacin es la terapia.

LAS DIMENSIONES DE LA RELACION TERAPEUTICA A LARGO

PLAZO ORIENTADA AL DESARROLLO.
Entonces, a qu se parece esta relacin que se establece entre un profesional de la salud
mental, ahora transformado en terapeuta gestltico, y su cliente? Cules son las dimensiones que
permiten definir sus condiciones de cualidad, desde un punto de vista existencial-humanista, y
desde un punto de vista gestltico?
En primer lugar, el terapeuta tiene un doble papel: es a la vez un participante
comprometido en una relacin con un interlocutor ntimo y un observador-comentarista de esa
relacin. En virtud de ello, recibe (se dira, a veces, que encauza) los sentimientos dirigidos a l
por el cliente. Por contra, l acta tambin en esta relacin. Escucha, ciertamente, pero tambin
habla, se mueve, sonre, re, pregunta, contesta. A veces (a menudo?), se emociona y pasa por
toda la gama de las emociones en tanto que participante... pero no es un participante comn y no
es slo participante.
Adems de su compromiso interaccional, el terapeuta guarda siempre una parte de su
consciencia o de su awareness centrada sobre la observacin del proceso en el que l participa y
al que alimenta. Incluso cuando se impacienta, se emociona, se enternece y sostiene el contacto o
lo rompe, cuando incluso se confronta con el cliente, le frustra o le gratifica, l se observa en plan
de interactuar con ese Otro que espera de l que recomponga su mecanismo roto sin cambiarlo
demasiado.
En fin, como cristalizacin de su doble rol de participante y de observador, comenta el
proceso en el cual est comprometido. Lo hace desde una perspectiva hermenutica (Bouchard y
Gurette, 1991), poniendo activamente al cliente, tambin participante y observador, a colaborar.
Juntos, crean la trama de una historia no semejante a ninguna otra, relato nico cuya veracidad
histrica no importa ms que en tanto fermento de otra realidad, experiencial. El proceso mismo
de esta creacin comn es de reparacin y se aproxima mucho a la nocin de consenso de la que
habla Carone (1987).
A travs de los papeles que debe desempear el terapeuta se perfila la triple apuesta de la
relacin: reproduccin, reconocimiento, reparacin. Es obvio que la finalidad de la relacin

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teraputica no es ciertamente la reproduccin de los impasses del cliente. Pero tampoco es
solamente el reconocimiento de esos impasses. El destino del itinerario teraputico es la
reparacin. No la "mecnica-reparacin" por la cual uno de los compaeros es el beneficiario de la
accin reparadora del otro, sino ms bien esa accin convergente, sin ser siempre conjunta, de
donde renacen la coherencia, la continuidad, la alteridad.
Pero cmo reparar lo que no ha existido o ya no existe? Cmo cultivar aqu lo que fue
plantado en otra parte? El juguete roto, arrinconado en el granero, debe ser, por de pronto,
reclamado, despus reencontrado, desempolvado y arreglado. Con frecuencia, se recuerda
vagamente que se haba roto, pero no se sabe muy bien cmo. Se intenta hacerlo funcionar y
entonces se reencuentra la raja, la fractura. Se le baja al taller y, siempre juntos, se repara.
Reconocimiento
(relacin hermenutica)

Reproduccin
(relacin transferencial)

Reparacin
(relacin real)
[Cuadro 2: Los tres niveles de la relacin teraputica y las apuestas de la psicoterapia]
Decir lo anterior, es tambin afirmar el carcter indispensable de tres niveles de relacin.
Dos de ellos han polarizado siempre a los terapeutas de diversas orientaciones: el nivel de la
relacin transferencial y el de la relacin real. El tercero, el nivel de la relacin hermenutica, es
menos conocido, pero a riesgo de simplificar, se podra decir que constituye un puente entre los
otros dos. De hecho, los tres niveles de la relacin teraputica estn imbricados, se tocan entre s
y no son disociables ms que por las necesidades del anlisis.

LA RELACION TRANSFERENCIAL.
Los psicoterapeutas humanistas, con los gestlticos a la cabeza, han estado siempre ms o
menos molestos por la indeformable naturaleza transferencial de la relacin teraputica.
Interesados principalmente en restaurar la salud ms que en reducir la patologa (lo que viene a
ser lo mismo, pero ilustra una diferencia de enfoque), hemos tenido tendencia a considerar la
relacin transferencial como una manifestacin patolgica que se deba de enderezar por la
mediacin de su contrario, el contacto. En otros trminos, mirando la relacin real, algunos de
nosotros han reducido el inters dedicado a la relacin transferencial confinndola al rol de
sntoma de la patologa y de testimonio, cuando es negativa, del progreso de la accin teraputica.

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Con todo, esta relacin "como si" carga con la historia de lo inacabado y de lo
inconfesado. Sin ella, la reproduccin, de la que hablaremos muy pronto, no es posible. Tan
pronto como el cliente inicie la maniobra de amarrarse al terapeuta de la nica manera que l
conoce, se encuentra confrontado con la exigencia implcita de una reparacin inmediata, por
tanto potencialmente superficial, de lo que se ha moldeado con el paso del tiempo...
Como sugiere Kahn (1987), si la relacin real es la nica que puede reparar el self, es, sin
embargo, la relacin transferencial la que desvela la herida que hay que reparar.
Para que la relacin transferencial pueda anudarse, el cliente debe encontrarse con un
interlocutor menos "tipificado" que lo que son sus objetos internos. Es decir, el terapeuta debe ser
suficientemente polimorfo para permitir al cliente que reproduzca con l los trayectos y los
impasses que le son familiares y que, por otra parte, le han llevado hasta l. De todas formas, el
terapeuta gestltico no se obliga a la neutralidad. Pues en una posicin de cara a cara, a solas, se
puede verdaderamente hablar de neutralidad? En la relacin teraputica a largo plazo, el terapeuta
gestltico adopta al comienzo del proceso una posicin atenta (y no falsamente atenta
[attentiste]), sobria pero completa, de esa integridad que rechaza el maquillaje de la experiencia y
que no esconde al terapeuta ante la mirada del otro. Esta sobriedad atenta es el embrin de la
relacin futura que se elaborar, se diferenciar y permitir al terapeuta jugar sucesiva o
conjuntamente sus roles de participante, de observador y de comentador.
Esta sobriedad es tambin retroflexin por parte del terapeuta. Permitir el arrimo
transferencial supone que el terapeuta, estando en posicin afilada de awareness, retroflecta
provisionalmente los impulsos correctores que podra tener. En el marco de la relacin teraputica
reparadora, es intil querer "restablecer los hechos". Intil y perjudicial. Si el terapeuta se revela
incapaz de sostener provisionalmente esta elaboracin transferencial, el cliente se encontrar
privado ms adelante del sentimiento de ser, al fin, conocido y reconocido y la experiencia no
habr sido otra cosa que una "bella experiencia de contacto".

LA RELACION HERMENEUTICA.
Se trata de esa parte de la relacin en la que el terapeuta y el cliente participan en una
creacin comn, la del sentido de la realidad experiencial del cliente. Aqu la terapia se mira como
una empresa de co-escritura cuyos coautores sern tanto ms frtiles y su creacin tanto ms rica
cuanto su relacin favorezca esta creacin. Es ms: esta misma relacin se construir y se
moldear en el sentido de coproduccin. Ser la hemenutica viviente y encarnada por el sentido
actuado tanto como por el expresado (Bouchard y Gurette, 1991).
No se tratar tanto de explicar como de comprender o com-prender. As la relacin
hermenutica es la que lleva el meta-comentario del terapeuta y, a medida que se vaya elaborando,
el del cliente. En ella es donde vive y crece la bsqueda de sentido, tan cara a Frankl. Por ella es
por lo que se honra el valor de la experiencia inmediata, por ms banal que pueda parecer.
Mientras que la relacin transferencial repite y reproduce y en cuanto relacin real repara y
restaura, la relacin hermenutica ilumina el conjunto del proceso y lo devuelve en su integridad a
la conciencia de los interlocutores. En este sentido, es una forma noble del awareness, tan
precioso a los ojos del gestltico. En ella se encuentran fertilizados el centramiento del terapeuta y
su experiencia de fascinacin frente al cliente.
El deber hermenutico llama al terapeuta a un refinamiento constante de su consciencia
(awareness); consciencia de su propio proceso en relacin, lo mismo que de el del cliente,
intercambio polismico donde el "Yo-Ello" se funde con el "Yo-T". Pero en la relacin

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teraputica, para llegar a ser fermento de transformacin, lo que es conocido debe ser dicho. El
terapeuta debe, por tanto, cultivar el amor a las palabras, la pasin por el matiz justo. La tristeza
no es la melancola, ni sta es la nostalgia. En el ciclo de contacto, la cresta de energa no aparece
ms que una vez captada, identificada, nombrada (yo escrib "simbolizada", lo que provoc el
sofoco de algunos colegas de Francia...) la sensacin. La palabra justa fija la figura, el instante de
reconocerla y anclar la experiencia, que de otra forma no sera ms que un desfile fugitivo de
imgenes, de resentimientos.

LA RELACION REAL.
Dos personas frente a frente. Iguales en dignidad aunque diferentes en el plano de los
recursos y del papel que les ser adjudicado, debern encontrarse, hablar juntos por medio de
todas las funciones de contacto, dialogar. La restauracin de ese dilogo y la acogida de lo que
lleva de energa imprevista estn en el corazn de la entrevista teraputica. La relacin real es,
pues, la que acarrea el proyecto de restauracin de la capacidad de contacto del cliente. ste,
puesto en presencia del terapeuta, debe encontrar una persona que sea no solamente capaz de
tolerar la carga transferencial comentndola, sino tambin de ayudarle a "metabolizar" esta carga y
a transformarla en energa de contacto. El terapeuta debe ser, en fin, quien facilite la respuesta
diferente. El que gue la solucin de los impasses del cliente de forma encarnada y personal.
Si la terapia que no permite o no aborda la elaboracin transferencial se confina en el rol
de la experiencia de contacto, la que rehusa la relacin real rechaza al mismo tiempo el cambio y ,
finalmente, no es ms que un comentario cansado sobre un escenario empobrecido.
Por la integridad personal del terapeuta la psicoterapia es relacin, la relacin es real y
esta realidad es reparacin. Cuando el terapeuta honra el valor de su cliente arriesgando l mismo
la intimidad necesaria para el acto reparador, la psicoterapia pasa de la arqueologa a la
arquitectura, de la comprensin de lo que ha sido a la edificacin de lo que ser.
La relacin real se expresa en el contacto y por las funciones de contacto. All donde la
relacin hermenutica es bsqueda de sentido, sta es bsqueda de plenitud. Sin duda es esta
relacin la que Perls intentaba crear y poner de relieve. Aunque indispensable para el proceso
teraputico, es todava insuficiente. Es la salud manifiesta, pero no toda la salud. Representa una
parte del todo. No nos corresponde a nosotros explicar que el todo no es reductible a sus partes...

LOS EJES DE DESARROLLO DE LA RELACION.

Pero cmo hacer para favorecer el desarrollo ptimo de los tres niveles de la relacin
teraputica? Desde 1991, estamos probando, en el CIG, una rejilla de lectura de la cualidad de
una relacin teraputica que sea la expresin viviente de los tres niveles de relacin y de los tres
riesgos del proyecto teraputico. Nosotros lo hemos llamado la relacin teraputica ptima. Se
trata de cinco ejes que atraviesan la relacin y que, de la misma forma que los ejes del diagnstico,
interactan entre ellos. Cada uno se presenta como un continuum donde lo ptimo est centrado
y donde los desvos de ese ptimo se miden en excedentes o en dficits.
Dicho brevemente, se trata de los continua de intimidad, de integridad, de correr riesgo,
de centramiento y de fascinacin. En cada una de estas dimensiones es posible estar en dficit o en
exceso. Adems, intentamos descubrir los comportamientos y actitudes del terapeuta que

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interactan con la optimizacin de cada dimensin. Partimos del postulado segn el cual, si el
terapeuta sabe explotar las posibilidades de acrecentar el nivel de intimidad en la relacin y de
integridad en el contacto, si es capaz de asumir riesgos asimilables por el cliente ayudando a ste
en su propia asuncin de riesgos, si es capaz de controlar su centramiento tanto como su
fascinacin en el aqu y el ahora, entonces los tres niveles de relacin interactuarn de forma
ptima.
En un primer taller de ensayo sobre el tema que reagrup psicoterapeutas gestlticos de
Francia y de Qubec, pudimos poner a prueba los componentes de esta rejilla de lectura,
utilizndola a la vez como instrumento de consolidacin de la relacin teraputica y como rejilla
de auto-supervisin. Los resultados han sido muy estimulantes y pretendemos repetir la
experiencia. Por de pronto, parece posible aumentar de forma apreciable la cualidad de la relacin
teraputica por medio de estos continua. Y despus, la rejilla parece constituir un buen
instrumento de observacin al permitir un feedback ponderado.
Adems, la experiencia parece indicar que las fluctuaciones en las dimensiones de la
relacin teraputica ptima pueden servir de ndices preciosos en el diagnstico de los trastornos
de la personalidad y de las alteraciones del self. En otras palabras, las diversas personalidades
ejerceran presiones diferenciales sobre los continua de la rejilla. As, la persona dependiente
"tirara" en el sentido de un exceso de intimidad (llamado intrusin en la rejilla), de una
insuficiencia de integridad (llamada corruptibilidad), y de una insuficiencia en asumir riesgos
(pusilanimidad). La descodificacin de la experiencia de los interlocutores por medio de esta
rejilla de lectura proporcionara preciosos apoyos no slo para lo que tiene que ver con el
diagnstico, sino, sobre todo, en cuanto a las direcciones susceptibles de optimizar la
intervencin.
En una prxima publicacin, trabajaremos sobre cada uno de los cinco continua que
fundamentan la relacin teraputica ptima y presentaremos los resultados de una tentativa de
estandarizacin y de validacin de la rejilla de observacin.

Este artculo ha sido traducido en el Centro de Terapia y Psicologa de Madrid por Mara Cruz
Garca de Enterra en 1996, del original De la relation clinique la relation thrapeutique
publicado en Gestalt, Revue de la socit Franaise de Gestalt, nm.8, 1995, pp.29-51

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