PLANIFICACIN Y ADMINISTRACIN DE ACCIONES EN SALUD MENTAL EN LA

COMUNIDAD

J.M. Bertolote

I - INTRODUCCIN

La mera existencia de tcnicas eficaces y eficientes no aseguran los

beneficios esperados de un programa si no se emplea algn mtodo
racional que organice su aplicacin.

en los ltimos 15-20 aos pierde importancia el llamado "enfoque

normativo" en favor de uno ms conocido en Latinoamrica como "enfoque
estratgico". La estrategia de Atencin Primaria de la Salud propuesta en
Alma Ata (1978), destacaba la descentralizacin y la participacin
comunitaria o involucracin como pilares de la nueva propuesta de salud
pblica. Ambos enfoques son complementarios.

ELEMENTOS Y PASOS NECESARIOS.

- Elementos que permitren identificar la situacin

- Modelos y niveles de atencin en salud mental
- Criterios para formular prioridades
- Elementos y etapas de la programacin
- Monitoreo y evaluacin del programa
- capacitacin y supervicisn de los trabajadores de la salud mental (TSM)

II - IDENTIFICACIN DE LA SITUACIN

1- LA POBLACIN

a) Datos demogrficos

- Nmero de habitantes (definir limites geogrficos)

- Distribucin de variables (gnero, edad, estado civil, composicin hogares,

educacin, ocupacin, clase social y etnia)

- Movilidad geogrfica (migracin), desempleo, desercin escolar,

marginalidad y criminalidad.

b) Datos epidemiolgicos

- Tasa de natalidad, crecimiento poblacin, expectativa de vida.

- Perfiles de morbilidad y mortalidad referidas por lo menos a las

enfermedades ms comunes. Si no hay datos realizar una encuesta
epidemiolgica especfica.

c) Datos sobre sistemas de valores y creencias de la comunidad.

2 - RECURSOS (humanos y materiales)

- Convencionales (u oficiales)

- Tradicionales

- Redes de servicio o apoyo (salud y otros sectores sociales, evita

duplicacin de estructuras y servicios)

3 - ECOLOGA LOCAL

- Carcteristicas habitacionales

- Saneamiento ambiental

- Condiciones climticas

Junto con la descripcin del nivel bsico de produccin econmica y el

momento poltico, junto con los niveles de atencin en salud, se logra una
integracin adecuada de las acciones de un programa.

III - NIVELES DE ATENCIN SALUD

Se debe considerar :

- Perfil de la demanda espontnea.

- Perfil de las necesidades reales.

- Perfil de los recursos existentes.

Esta concepcin de niveles de atencin se pueden representar en una

pirmide donde aparecen tres niveles de atencin de salud: primaria (en la
base), secundaria (en el medio) y terciaria (en la cumbre).

I - ATENCIN PRIMARIA : Comprende los puestos o centros de salud, y en

sistemas con bajo nivel organizativo policlnicos y hospitales. Es la "puerta
de entrada" al sistema de salud. La asistencia sanitaria escencial. Participan
adems otros sectores afines.

Entre sus actividades se incluyen:

- Educacin de la comunidad sobre problemas de salud, prevencin y lucha.

- Promocin del suministro de alimentos y nutricin.

- Asistencia materno-infantil (incluye planificacin familiar)

- Prevencin y control de enfermedades endmicas locales.

- Tratamiento de traumatismos comunes y enfermedades (incluye

transtornos mentales)

- Suministro de medicamentos escenciales

Incluye la autoasistencia, es decir la continuacin del tratamiento despus

de un contacto con los servicios de salud.

Equipo primario es el personal en contacto directo con una poblacin de

hasdta 8.000 o 10.000 personas. (promedio 4.000 o 5000).

Consta de:

- Uno o dos mdicos generales

- Uno o dos profesionales de la salud (generalmente enfermera)

- Dos a cuatro auxiliares de enfermera

- Numero variable de voluntarios de la comunidad con entrenamiento "in

situ"

Un equipo primario debe ser capaz de resolver entre el 80% y 90% de toda
la demanda de atencin salud y ser capaz de derivar correcta y
adecuadamente al 10% o 20% restante.

Con cinco a diez equipos primarios integrados se puede dar cobertura a un

Distrito Sanitario, que es la unidad bsica para el nivel de atencin
secundaria.

II - ATENCIN SECUNDARIA: Incluye un distrito de 50.000 a 100.000

personas, que le son referidas por el equipo primario. Est constituido por:

- Especialistas en areas bsicas como medicina interna, ciruga general,

pediatra, tocoginecologa, salud mental, odoltologa, servicios sociales,
saneamiento, etc.

- Presta atencin en centros de salud, policlnicos, hospitales generales

comunitarios.

- Capacidad resolutiva es de alrededor del 80%

- En el caso de salud mental la composicin del equipo vara segn se trate

de un centro de salud, un policlnico o un hospital. La configuracin ms
limitada deber incluir un psiquiatra, un psicologo y un trabajador social.

- Tiene la tarea de capacitacin y supervisin del equipo de nivel primario.

La articulacin entre ambos sistemas es en los dos sentidos.

III - ATENCIN TERCIARIA: Nivel de los cuidados especializados propiamente

dichos. Incluye:

- Cardilogos, neurlogos, psiquiatras, neurocirujanos, etc.

- Se ejecuta en hospitales regionales o departamentos con 200 a 500 camas

(2 a 8 camas cada 10.000 habitantes)

- En el caso de salud mental, cuando es necesaria una internacin, esta se

deber realizar en las salas psiquitricas de los hospitales generales
regionales. La continuidad de los cuidados exige una articulacin entre los
niveles primarios y secundarios (en trminos de complejidad y ubicacin).
Es importante que la internacin sea lo ms corta posible, la hospitalizacin
parcial (hospital de da o de noche) resulta muy til para el mantenimiento
de los vnculos familiares y comunitarios. Se pueden alternar ambas
modalidades.

- Por cada 40 o 50 pacientes el equipo deber constar de: un psiquiatra, un

psicologo, un trabajador social, un terapista ocupacional, un enfermero
psiquiatrico y tres auxiliares de enfermera. se aconseja agregar de personal
de salud general (fonoaudiologo, neuropediatra, psicopedagoga si hubiera
nios).

IV - CRITERIOS DE PRIORIDAES EN SALUD:

(Las condiciones de la realidad generalmente condicionan y limitan la

extensin y profundidad de los objetivos.)

- Magnitud del problema

- Gravedad del problema

a) riesgo de muerte
b) riesgo de incapacidad

- Importancia del problema

a) tcnica
b) comunitaria

- Controlabilidad de la condicin

a) en trmino de acciones preventivas

b) en trmino de acciones curatias

- Disponibilidad de recursos

a) tcnicos
b) administrativos

- Costos

- Compromisos institucionales

1- MAGNITUD (DIMENSIN) DEL PROBLEMA

Surge de datos epidemiolgicos, vlidos y confiables, sobre la poblacin

general en riesgo. Es necesario definir la "base poblacional" de la cual
deriva la medida (dimensin del problema). No ser igual la frecuencia de
esquizofrenia en una poblacin hospitalizada, que en los policlnicos o en la
poblacin general.

2 - GRAVEDAD DEL PROBLEMA

La variacin de las tasas de mortalidad a las de incapacidad marca el

perfeccionamiento de recursos terapeticos. Tiene importantes
repercuciones sociales y econmicas.

3- IMPORTANCIA DEL PROBLEMA

La valoracin del sector tcnico profesional y el de la poblacin pueden

diferir, en esos casos se impone realizar una campaa de informacin y
negociacin por parte del TSM, ya que la discrepancia compromete el logro
de los objetivos programados en la accin de salud.

4- CONTROLABILIDAD

Es la capacidad adquirida de prevenir o tratar con xito una condicin .

Cuanto ms alto es el grado de conocimiento de la etiopatogenia, ms
grande la contrabilidad (con ciertas exepciones).

5- DISPONIBILIDAD DE RECURSOS

Se entiende como las tecnologas de intervencin a nivel comunitario e

individual, la infraestructura fsica, y los recursos humanos. Es medida por
su eficacia, efectividad y eficiencia al reducir significativamente una

condicin dada. Se mide segn su disponibilidad real y no su mera

existencia potencial.

Se mide adems, la capacidad operacional del planificador para movilizar la

infraestructura y seguir su evolucin (eventualmente capacitacin de
recursos humanos).

6- COSTOS

A los efectos contables incluye los edificios, mantenimiento, transporte,

partidas de medicamentos. equipos y personal.

En el sector pblico se calcula solo los costos operacionales del programa:

- Estimaciones de tcnico-hora.

- Medicamentos u otras sustancias.

- Gastos eventuales.

- Costos de monitoreo y caopacitacin especfica.

Vara segn el tipo de intervencin (comunitaria, grupal, clnica) y perodo

total de duracin de la intervencin.

7- COMPROMISOS INSTITUCIONALES EXTERNOS

Comprende la integracin de acciones y programas a nivel regional e

internacional.

V - APLICACIN PRCTICA DE LOS CRITERIOS

Se usan ms o menos parcialmente, pero siempre otorgndole a cada uno el

mismo valor relativo. Es aconsejable ponderarlos. Reemplazan con creces la
determinacin basada en una impresin meramente subjetiva, que no
siempre coincide con la informacin tcnico-cientfica disponible, ni con las
aspiraciones del grupo a quienes se dirigen las acciones de salud.

VI - PROGRAMACIN

Una vez conocida la situacin en trminos demogrficos, epidemiolgicos y

de recursos disponibles, ya formuladas las prioridades, se llega a la etapa
de orientacin de las acciones (o programacin) mediante la cual se
transforma la poltica en programa.

Poltica: orientacin general previa a cualquier accin. Son los principios o

"intenciones" de gobierno de carcter general. La poltica de salud est en
estrecha conexin con otra polticas (educacin, vivienda, produccin
econmica, alimentacin, etc) que se influencia reciprocamente.

Programa: es la unidad de palnificacin que describe y ordena el conjunto

de acciones hacia el logro de un objetivo.

Sus componentes son:

- Justificacin

- Propsitos

- Objetivos

- Metas

- Procedimientos

- Evaluacin

- Presupuesto

JUSTIFICACIN

Se plantea el problema en trminos poblacionales y epidemiolgicos. Se

justifican prioridades en el contexto de una poltica dada. Se debe tener en
cuenta:

- Magnitud del problema

- Gravedad
- Costo que implica NO tratarlo
- Resultados positivos esperados de las acciones
- Estrategias a seguir

Es conveniente incluir definiciones operacionales.

PROPSITO

responde a la pregunta "para qu?", lo que se pretende lograr a travs del

programa.

OBJETIVOS GENERALES Y ESPECFICOS

plantean los cambios que se espera introducir, responde a la pregunta

"que se har en el programa?", debe incluir:

- el "que" (condicin o situacin a obtenerse)

- el "cuanto" (expresin cualitativa/cuantitativa del cambio)
- el "quin" (poblacin-blanco)
- el "cuando" (tiempo en que espera cumplir la meta)
- el "donde" (rea de responsabilidad del programa)

META

Nmero de acciones a ejecutar o cambios a obtener en una medida de

tiempo.

PROCEDIMIENTOS

Es la etapa operativa, se define:

- el "como" (normas de procedimiento y sistemas de trabajo)

- el "cuando" (orden secuendial de las acciones)
- el "donde" (lugar de ejecucin)
- el "con qu" (materiales, equipamiento, medicamentos)
- el "con quienes" (equipo, funciones, jerarquias, lneas de responsabilidad)

EVALUACIN

Con registros adecuados y confiables, incluye no solo la evaluacin de

producto sino del proceso, se podrn introducir correccionesnecesarias.

PRESUPUESTO

Se puede presentar su cifra global, o por unidad de servicios.

VII - EVALUACIN Y MONITOREO

VIII - CAPACITACIN Y SUPERVISIN

Es necesario tener en cuenta no solo los aspectos actitudinales de los

profesionales y de la poblacin, sino tambin el nivel de habilidades
especficas del personal. Es importante contar con un manual orientativo, la
capacitacin se continua en los servicios e incluye la actualizacin
permanente.