Universidad Nacional Pedro Ruz Gallo

Facultad Medicina Humana

HISTORIA CLINICA
I.

ECTOSCOPIA:

1. Estado aparente:No grave

2. Edad aparente: 60 aos
3. Signos destacados:Ninguno
II.

ANAMNESIS:
Tipo de anamnesis:Directa
Tipo de informacin:Confiable
1. FILIACIN.

Nombre:

Magali Ramrez Nimbela

Fecha de Nacimiento:

14 /02/ 1953

Edad:

59 aos

Sexo:

Femenino

Raza:

Mestiza

Religin:

Catlica

Estado civil:

Casada

Ocupacin:

Profesora

Lugar de nacimiento:

Chiclayo

Procedencia:

Chiclayo

Fecha de realizacin de HC:14/04/12

Fecha de ingreso:

08/04/12

Direccin:

Ca. San Juan Bosco- Ciro Alegria #153

Persona responsable:

Lucia la Serna (hija)

2. ENFERMEDAD ACTUAL
a.
b.
c.
d.
e.
f.

Motivo de consulta: Paciente refiere el dolor sealando la zona plvica.

Tiempo de enfermedad: 1 semana
Forma de inicio: Insidioso
Curso de enfermedad: Progresivo
Sntomas principales: Dolor en hipogastrio.
Descripcin cronolgica:

Paciente refiere que el (06/04/12) inicia con dolor de tipo a hincadas localizado en
zona plvica que irradia hacia la cintura y espalda , con una intensidad de EVA
4/10 de forma insidiosa, de frecuencia todo el da, y que le impeda de cierta
manera realizar sus actividades diarias, concomitante con sensaciones de alza
trmica. Al da siguiente el dolor

se incrementa en intensidad con EVA 7/10

concomitante con sensaciones de alza trmica y adopta posicin antlgica en feto;

por lo que acude al mdico quien le diagnostica una IVU y recetndole amikacina
endovenosa, Metamizol endovenosa,Tramadol, entonces refiere tranquilidad al
menos por un da.La paciente ingresa el 08/04/12 al hospital porque refirio que
haba aumentado la intensidad del dolor a un EVA 8/10, el mismo que le impeda

hacer sus actividades cotidianas, por lo que recibe tratamiento con paracetamol
2g/ 24h va EV por 04 das, SolucinNaCl, 1 frasco va EV, Captopril tabletas 25
mg/8h VO, Metamizol ampolla va EV y Tramadol ampolla 1-2 va EV 02. con lo
que le calmaba el dolor. Se han realizado diversas pruebas como Examen de
orina, sin mayores alteraciones, Examen de sangre que refiere una hemoglobina:
9,6, relativamente anmica. Referid al cirujano, quien palpo una masa en el lado
derecho del fosa iliaca derecha por lo que se determina realizar una radiografa,
examen vaginal, y tomografa; los cuales resultaron negativos. Al momento la
paciente se le sigue administrando los medicamentos ya descritos; y an refiere
dolor que le impide realizar actividades habituales.
g. Funciones vitales:

Apetito: antes de presentar el dolor el paciente refiere que coma

toda su racin, posterior al ingreso no ha ingerido alimento alguno
al menos 2 das.
Sed: Normal
Sueo: Normal
Miccin: Disminuida
Defecacin: Disminuida

3. ANTECEDENTES.
A. PERSONALES
GENERALES

Residencia anterior:Ninguna

Aspecto Socioeconmico:
1. Grado de instruccin: Superior
2. Ocupaciones: Profesora
3. Vivienda:Ladrillo, con servicios bsicos y sin crianza
de animales
4. Vestimenta: Adecuada
5. Alimentacin:Refiere come de todo, especial
fibras y vegetrales

6. Hbitos nocivos:Refiere solo Beber cerveza, de

forma ocasional.
FISIOLOGICOS:

Desarrollo fsico

o Prenatales : sin riesgo de aborto

o Natales : parto Normal
o Post-Natales:desarrollo

psico-motor

aparentemente sin alteraciones.

Desarrollo psquico:No refiere problemas

PATOLOGICOS:

Enfermedades eruptivas

:Ninguno

Inmunizaciones

:Completas

Enfermedades anteriores

Diverticulitis
Neumona

Tuberculosis Pulmonar

Enfermedades actuales

Medicacin habitual

Enfermedades venreas

: No refiere

Transfusiones sanguneas

:No Refiere

Intervenciones quirrgicas :

:No refiere

: No refiere

a. 2 cesareas
b. 1 ligadura de trompas
c. 1 colecitostomia

Traumatismos, lugar, diagnstico: No refiere

Hospitalizaciones previas:Ninguna

Alergias: Ninguna

FAMILIARES:
Padre:No refiere
Madre:No refiere

III.

EXAMEN FSICO
1. EXAMEN GENERAL.
A. Control de signos vitales

Presin arterial:130/70 Mm Hg
Frecuencia del pulso:80puls/min
Frecuencia respiratoria:20resp/mint
Peso:55 kg
Talla:1.61 m
Temperatura: 36,6

B. Apreciacin general

Facies:Simtrico y normal.
Actitud: Decubito dorsal preferencial.
Estado de nutricin: REN (regular estado nutricional)
Estado de hidratacin:REH (regular estado de hidratacin)
Estado de conciencia:BEC (buen estado de conciencia)
Orientacin temporoespacial: OTEP (orientado en tiempo,
espacio y persona)

Dispositivos: Presenta venoclisis en mano izquierda

C. Piel y faneras

Piel:Piel plida, normoterma, humedad +/+++, elasticidad ++/

++++, llenado capilar menor de 2 segundos.

Uas:Plidas, llenado capilar menor de 2 segundos.

Sistema piloso:Conservada, de distribucin ginecoide.
D. Tejido celular subcutneo: Sin edema, de distribucin ginecoide.

E. Sistema linftico: Sin adenopatas, estructuralmente conservado.

F. Aparato locomotor

Columna vertebral:Movimientos pasivos y activos alterados.

Extremidades:Movimientos disminuidos.
Articulaciones:Hay deformaciones, no dolorosos.
Msculos:Tonicidad conservada.
2. EXAMEN REGIONAL
A. CABEZA:
a. Crneo: Normocefalo, simtrico, sin algn otro tipo de alteracin
aparente.
b. Cara:

Frente: Sin ninguna alteracin aparente

Ojos:
Prpados: Estructuralmente conservados
Esclertica: Blancas y conservadas.
Conjuntivas: Secas ++/+++, Palidas +/+++
Pupilas:Isocoricas reactivas

Nariz:De caractersticas normales

Odos:Buena implantacin auricular, sin otra alteracin
aparente.

Boca:
Labios:Simetrica con palidez +/+++
Lengua: Movil,seca +/+++ y suburral
Dientes:Buena implatacin, imcompleta.
Encas:Plidas +/+++, sin alguna otra alteracin
aparente.

 Mucosa oral:Levemente plidas, sin alguna otra

alteracin aparente.
B. CUELLO:
CONSERVADO, SIN ALTERACIONES
C. TRAX Y PULMONES:

Inspeccin:
Trax esttico:Estructuralmente normal,simtrico.
Trax dinmico:

Simetra: conservada

FR: 26resp/mint

Amplitud: conservada

Ritmo: rtmicas

Palpacin:Elasticidad

conservada,

vibraciones

normales.

Percusin:sonoridad conservada en ambos hemitorax

Auscultacin:Murmullo vesicular normal.
D. CARDIOVASCULAR
CONSERVADO, SIN ALTERACIONES

a. Regin del cuello

CONSERVADO, SIN ALTERACIONES
b. Regin precordial:
CONSERVADO, SIN ALTERACIONES
Inspeccin: No se evidencia choque de punta

vocales

 Palpacin: Se evidencia choque de punta entre lnea medio

clavicular y 5 espacio intercostal. Pulsos perifricos rtmicos
de amplitud conservada
Percusin: Matidez conservada
Auscultacin: Ruidos cardiacos normales, sin soplos.
E. ABDOMEN
Inspeccin:Abdomen

distendido,

sin

protrusin

ombligo.
Auscultacin:RHA disminuidos
Percusin:Sonoridad conservada
Palpacin:
Superficial:No masas palpables, no adenopatas
Profunda:Blando
depresible,
no
hepatomegalia,

de

no

esplenomegalia, dolor al presionar en fosa iliaca izquierda, el

paciente brinca.
F. GENITOURINARIO

CONSERVADO, SIN ALTERACIONES

G. SISTEMA NERVIOSO

CONSERVADO, SIN ALTERACIONES

PLAN DIAGNOSTICO
1. DIAGNOSTICO CLINICO
Dolor abdominal
Constipacin
Astenia
Anemia
2. DIAGNOSTICO SINDRMICO

Sndrome Doloroso en F. Iliaca Izquierda

Sndrome Anmico
3. DIAGNOSTICO ETIOLOGICO

 Diverticulitis Complicada por E. Coli

EXAMENES COMPLEMENTARIOS
RESULTADOS

EXAMEN COMPLETO DE ORINA

Color: amarillo
Aspecto: ligeramente turbio
Leucocitos: 1-3 por campo
HEMOGRAMA COMPLETO
Leucocitos: 8650
Hb: 9.20 g/dl
Htc: 29%
ECOGRAFIA
Cuadro inflamatorio del intestino con paredes engrosadas del
estomago
Historia clnica
Perfil del paciente
Sexo
masculino
Edad
65
Co morbilidad Diverticulitis , junio 2011
Sntomas
Dolor en fosa iliaca izquierda
Sensacin febril, malestar general, hiporexia
Signos fsicos
Frecuencia respiratoria
Temperatura
Palidez
Distensin abdominal
Ruidos hidroaereos disminuidos
Signo del rebote
Signos de ayuda diagnostica
Leucocitos
8500
Neutrfilos
Segmentados
Hemoglobina 9,2
Hematocrito 29%
Ecografa abdominal
TAC abdominal

(3)
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