Encyclopdie Mdico-Chirurgicale 50-430-A-10

50-430-A-10

Chirurgie dermatologique esthtique du cuir

chevelu
P Bouhanna

Rsum. De nouvelles molcules initient une repousse capillaire transitoire chez la femme (minoxidil
2 %-actate de cyprotrone) ou chez lhomme (minoxidil 5 %-finastride). Les progrs et la diversit des
techniques chirurgicales du cuir chevelu permettent le plus souvent une reconstitution esthtique et dfinitive
de la rgion chauve ou clairseme. Lambeaux et rduction de tonsure, extendeurs ou expandeurs peuvent
rsoudre certains problmes de calvitie. Nanmoins, la technique la plus utilise est la transplantation de
mini- et microgreffes. Ce procd simple et fiable permet, sous anesthsie locale, de densifier de faon
naturelle et progressive la plupart des dgarnissements, quels que soient le sexe, lge ou lethnie.
2000 Editions Scientifiques et Mdicales Elsevier SAS. Tous droits rservs.

Mots cls : alopcie androgntique, minoxidil, finastride, lambeaux, microgreffes, rduction de tonsure,
extenseur, expandeur, laser CO2, cheveux synthtiques

Introduction

Application pralable de la crme

anesthsiante Emlat permettant une anesthsie tronculaire indolore de toute
la rgion frontale implanter.

Au cours de ces dernires annes, la chirurgie dexrse de tumeurs,

la correction dalopcie cicatricielle ou le traitement esthtique dune
alopcie androgntique masculine ou fminine ont pu bnficier
de progrs considrables. La diversit des techniques dune part, et
une meilleure valuation de leur fiabilit dautre part, permettent
de mieux poser les indications.
Cette chirurgie obit trois grands principes techniques :
la transplantation dautogreffes sous formes de mini- et
microgreffes ;
la rotation ou la transposition de lambeaux ;
la rduction simple ou assiste de toute alopcie dfinitive.
Lassistance pralable dun extenseur ou dun expandeur a rendu
cette technique plus performante.
Les indications sont guides par de nombreux paramtres tels la
surface et la localisation de la plaque alopcique, le sexe, lge,
lethnie, les caractristiques du cuir chevelu et des cheveux et le
degr de poursuite du processus alopciant. Une classification
plurifactorielle dynamique regroupant ces lments facilite le choix
dun traitement adapt chaque cas [20].

Diffrentes techniques
ANESTHSIE LOCALE

dune anesthsie tronculaire par infiltration des nerfs frontaux et

occipitaux. Lapplication pralable de crme Emlat [17] a pu rendre
ces injections quasiment indolores (fig 1).
MINIGREFFES ET MICROGREFFES

[16, 22]

Linsensibilit du cuir chevelu est obtenue par la pratique :

dune anesthsie locale encadrant la surface chauve ou
chevelue traiter, par une infiltration intradermique de Xylocanet
adrnaline 1 %. Ladjonction de bicarbonates rend ces injections
indolores ;

Pierre Bouhanna : Attach de consultation, centre Sabouraud du cuir chevelu, hpital Saint-Louis, 1,
avenue Claude-Vellefaux, 75010 Paris, France.

Historique
Sasagawa rapportait une mthode princeps dimplantation capillaire
en 1930 [41].
En 1939, Okuda dcrivait pour la premire fois le principe des
autogreffes pour la correction chirurgicale dalopcies du cuir
chevelu, des sourcils et des moustaches [38].
En 1943, Tamura dcrivait la reconstruction pubienne chez une
femme, par transplantation de cheveux uniques [44]. Fujita, en 1953,
signalait une reconstruction sourcilire par greffes punctiformes de
cheveux chez des lpreux [28].

Toute rfrence cet article doit porter la mention : Bouhanna P. Chirurgie dermatologique esthtique du cuir chevelu. Encycl Md Chir (Editions Scientifiques et Mdicales Elsevier SAS, Paris, tous droits rservs), Cosmtologie et
Dermatologie esthtique, 50-430-A-10, 2000, 12 p.

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Dermatologie esthtique

En 1959, Orentreich [ 3 9 ] publiait une mthode originale de

prlvement et de transplantation dautogreffes cylindriques en
utilisant un bistouri cylindrique (emporte-pice appel punch).
Cet instrument cylindrique tranchant de 3 4 mm de diamtre
permettait un forage manuel. Ce punch fut ultrieurement actionn
par un moteur lectrique [2, 4].
Le prlvement sur la zone donneuse occipitale de chaque greffon
avec un punch bien parallle au bulbe est suivi dune fermeture par
suture [2, 4].
Linsertion pralable de chaque transplant est prcde dun forage
de la zone receveuse frontale ou occipitale selon une obliquit
adquate avec un instrument de diamtre infrieur de 0,5 mm de
celui utilis pour le prlvement [2, 4].
Il faut souligner les lments essentiels de ce procd qui a prvalu
pendant 25 ans pour le traitement chirurgical des calvities
masculines :

2 Schma visualisant la
zone donneuse de greffes
chez lhomme.

des lments positifs :

apport dune grande densit capillaire si tant est que lon
effectue trois quatre sances successives sur la mme surface
recouvrir [47] ;
permet une obliquit dmergence adapte chaque type de
chevelure ;
des lments ngatifs :
cre un aspect en touffes ( cheveux de poupe ) confrant
un aspect inesthtique et peu naturel ;
dtermine sur la zone donneuse occipitale des cicatrices
inesthtiques rondes en nids dabeilles .
Ces lments ngatifs ont incit la majorit des praticiens
restreindre considrablement lindication de ce procd pour le
traitement des alopcies androgntiques.
Marritt, en 1980, proposait lutilisation des microgreffes pour les
finitions des lignes frontales antrieures [32].
Depuis 1985, nous avons progressivement slectionn ce procd de
microchirurgie chez 90 % des patients masculins et 100 % des
alopcies androgntiques fminines pouvant bnficier dune
transplantation.

Principe
Il consiste couper des bandelettes de cuir chevelu en petits
fragments. Chaque fragment reclera soit un deux cheveux
(microgreffes), soit trois quatre cheveux (minigreffes). Les cheveux
prlevs sur la couronne chevelue chez lhomme et sur la rgion
occipitale mdiane chez la femme, conservent leurs capacits de
poursuite dfinitive de leur croissance une fois implants sur la zone
chauve ou clairseme (fig 2).

But
Ce procd cherche recrer lmergence naturelle de deux trois
cheveux travers chaque orifice pilosbac (pili bigemini ou
trigemini, follicular unit des Anglo-Saxons) [29] :
soit pour la transplantation de rgions chauves du cuir chevelu
afin de lui confrer un aspect esthtique et naturel [23] ;
soit pour assurer la finition dune ligne frontale antrieure
prcdemment transplante avec des greffes cylindriques classiques ;
soit pour raliser un repeuplement progressif de surfaces
chauves [19] ;
soit pour corriger laspect linaire, rectiligne de la ligne cicatricielle
antrieure de certains lambeaux ;
soit pour estomper certaines cicatrices temporales postlifting
apparentes (fig 3) ;
soit pour la densification de certaines zones pileuses (sourcils,
barbe, pubis).

Description technique
La prparation, la dsinfection et lanesthsie des zones donneuses
et receveuses sont similaires celles pratiques habituellement pour
la chirurgie dermatologique. Les dsinfectants base dalcool
inflammable seront vits sur le cuir chevelu.
Soit les cheveux sont coups leur mergence avec des ciseaux ou
avec un rasoir lectrique, soit ils ne sont pas coups.

Correction de cicatrices postlifting par

microgreffes.

*
A
2

*
B

Dermatologie esthtique

Chirurgie dermatologique esthtique du cuir chevelu

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*
B
4

1 mm

1,5 mm 1,5 mm 1 mm

*
C

Dcoupage prcis de chaque bandelette en mini- et microgreffes de forme et taille diffrentes.

*
A

Zone donneuse : prparation des mini- et microgreffes

Le prlvement sur la rgion donneuse occipitale pralablement
infiltre par du srum physiologique est fait par excision, avec une
lame de bistouri de 11, dune bandelette de 10 20 cm de long sur
10 20 mm de large [11] : la taille dpend du nombre de micro- ou
minigreffes souhaites. Le bistouri multilames, dcrit par Vallis,
facilite souvent le prlvement des bandelettes.
La fermeture des berges de la zone donneuse sera faite avec un
surjet par monofil rsorbable 3/0 ou avec des agrafes cutanes.
La bandelette est dispose sur une compresse dans une bote de
Ptri contenant du srum physiologique et dpose sur un container
congel. Selon la convenance du praticien, la segmentation sera
ralise en dcoupant les fragments sur un abaisse-langue en bois
avec une lame de 11 ou avec les grandes lames de microtomes [22].
Avec une lame de bistouri de 11, un dcoupage parallle au bulbe
de la bandelette maintenue avec une pince fine par son piderme,
va permettre une division en fragments selon le nombre, la taille et
la forme des greffes requises (fig 4).
En moyenne, 200 1 000 greffes sont ainsi dcoupes et chaque
lment est nettoy de tout fragment de tige capillaire ou de dbris
hypodermiques avant dtre replac dans le bac receveur rempli de
srum physiologique rfrigr.
En fonction du nombre de cheveux de chaque fragment, ceux-ci sont
disposs chacun dans les quatre compartiments dune bote de Ptri.
La dspidermisation pralable des microgreffes semble tre
abandonne par la plupart des auteurs.

*
A
5

Schma des incisions

ou perforations sur la zone
receveuse dlimite. 1. Forage avec un micro-punch ;
2. incision avec une lame de
microchirurgie ; 3. insertion
des mini- ou microgreffes.

Prparation de la zone receveuse

Pendant quune ou deux assistantes dcoupent sous un bon
clairage, laide de lunettes grossissantes ou de stromicroscopes,
les bandelettes de cuir chevelu prleves en mini- et microgreffes,
loprateur prpare la zone receveuse anesthsie en pratiquant des
perforations et des incisions.
Un dessin pralable au crayon dermographique aura dlimit la
surface transplanter.

*
B

Perforation (fig 5, 6)
Cette tape est variable selon les auteurs.
La plupart dentre eux perforent le revtement cutan avec une
aiguille Nokor de 16 18 G [5, 19, 42].
Dautres prfrent pratiquer une incision soit avec un bistouri lame
de 15 [43], soit avec une lame de microchirurgie n 69, monte sur un
manche de bistouri rond [3].
Dautres pratiquent un forage avec de petits punchs de 1 mm,
1,25 mm, 1,5 mm, 1,75 mm, 2 mm de diamtre, actionns la main
ou par moteur [47] .
En fait, le plus souvent, la perforation laiguille Nokor est prfre
pour limplantation des microgreffes et lincision au bistouri, ou la
perforation par punch pour celle des minigreffes.

Instruments et lames de microchirurgie permettant la perforation de la zone receveuse.

3

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Chirurgie dermatologique esthtique du cuir chevelu

7

Diffrentes
varits
de pinces de prcision permettant linsertion manuelle de microgreffes.

Dermatologie esthtique

Il faut insister sur lextrme fiabilit des mini- et microgreffes, mais

signaler nanmoins la survenue de kystes secondaires dus
linsertion malencontreuse de dbris cutans ou dune seconde
microgreffe dans lorifice. Cette petite complication exceptionnelle
doit tre traite comme une pousse dacn juvnile [15].
Un dme postopratoire sur la rgion frontale et une hyper- ou
une hypoesthsie transitoire sur les zones donneuse et receveuse
sont parfois signals [40].

Effet du minoxidil sur les greffes de cheveux

Cette tape nest pas systmatiquement indispensable et

personnellement nous ne la pratiquons plus.
Cette dilatation pralable des orifices est faite avant limplantation
avec des dilatateurs de formes et de matriaux varis.

Habituellement, 2 4 semaines aprs une transplantation capillaire,

les crotes sur les greffes tombent, entranant les bulbes des cheveux
transplants. Cette chute, certes transitoire avec une repousse en
moyenne 3 mois aprs, est nanmoins esthtiquement gnante.
Une tude personnelle a prouv que lapplication dune lotion base
de minoxidil 2 % avant et aprs la transplantation dautogreffes a
permis une poursuite de la croissance dune partie ou de la totalit
des cheveux sur plus des deux tiers des greffes et une chute de
moins de la moiti des cheveux transplants sur moins de un tiers
des greffes [12].
Il semble donc que lapplication pr- et postopratoire de minoxidil
2 ou 5 % permette la poursuite du stade anagne dun grand
nombre de cheveux transplants.

Implantation

Greffes cheveux longs

Au fur et mesure de leur dcoupage, les mini- et microgreffes sont

places dans une bote de Ptri contenant du srum physiologique.
Chaque fragment est choisi puis insr travers les perforations ou
incisions, aprs avoir vrifi leur qualit et les avoir dbarrasss des
dbris hypodermiques ou de kratine.
La plupart des auteurs prennent les fragments avec des pinces sans
griffes, trs fines, type pince de joaillier ou pince bouts courbes
(fig 7).
Chaque mini- ou microgreffe est maintenue dlicatement sur toute
sa hauteur avec la pince pour tre enfile travers le revtement
cutan pralablement perfor ou incis.
La mini- ou microgreffe peut avoir parfois tendance ressortir juste
aprs son insertion. Plusieurs facteurs sont lorigine de ce fait
gnant pour loprateur : peau tendue, trop grande proximit de
chaque perforation, fragments trop petits ou trop gros par rapport
lorifice, petit saignement au fond de lincision. Pour viter cet cueil,
le choix du type de microgreffe, de linstrumentation et la
prparation de la peau receveuse sont fondamentaux [16, 22].
Actuellement, il est possible au cours dune sance de transplanter
plusieurs centaines un millier de mini- et microgreffes. Lors de la
reconstruction dune rgion frontale dgarnie, les fragments choisis
pour raliser la ligne frontale sont de un cheveu (perforation par
laiguille Nokor 18 G) sur la premire range, puis de deux cheveux
sur la seconde (Nokor 16 G), puis de trois quatre cheveux (punch
de 1,5 mm ou incision par lame de 69) sur les deux suivantes, et
enfin ventuellement des minigreffes de quatre six cheveux (punch
de 1,75 ou 2 mm, ou incision par lame de 15) sur la zone chauve
rsiduelle.
la fin de la sance, une compression douce est effectue pendant
3 minutes avec des compresses imbibes de srum physiologique.
Avec un masque-loupe, la totalit des greffes est contrle pour
vrifier la bonne insertion et la bonne orientation.
Le patient reste allong pendant 3 heures. Un nouveau contrle est
systmatiquement effectu au terme de ce repos. Le plus souvent,
aucun bandage ou pansement nest systmatiquement ncessaire. Le
shampooing antiseptique moussant est fait avec prcaution ds le
lendemain matin. Agrafes et sutures sont tes entre le 12e et le 15e
jour aprs lintervention.

La technique, que nous avons dcrite en 1989, permet le prlvement

et la transplantation de greffes de formes et de tailles varies o les
cheveux nont pas t rass [11].
Ce procd de greffes cheveux longs permet au patient davoir
immdiatement aprs lintervention une chevelure presque
naturelle.
Il est possible ainsi dviter la gne esthtique due aux crotes et
touffes de cheveux parfois trop apparentes aprs la transplantation
de minigreffes classiques.
Pour permettre une poursuite de la croissance de tout ou partie des
cheveux transplants, le patient doit appliquer sur la zone receveuse,
6 semaines avant la transplantation, une lotion base de minoxidil
5 % chez lhomme et 2 % chez la femme. Ce traitement local est
poursuivi sur les rgions non opres pendant les 3 mois qui suivent
lintervention. Le produit diffusera lensemble du cuir chevelu.
Ces cheveux longs ont deux volutions possibles :

Dilatation

volution
Chaque greffe, quelle que soit sa forme ou sa taille, a la mme
volution strotype que les greffes cylindriques. Entre le 8e et le
12e jour, les crotes qui se sont formes vont tomber.
4

soit une chute survient la troisime semaine et une repousse

apparat 3 mois aprs lintervention ;
soit tout ou une partie de ces cheveux continuent crotre si
stimuls par la lotion au minoxidil.
Dans tous les cas de figure, ce procd permet de donner
immdiatement au patient un aspect suffisamment esthtique pour
reprendre 24 48 heures aprs, sans trop de gne, ses activits
familiales et professionnelles [11].
Les indications de ces diffrentes sortes de micro- et minigreffes
cheveux longs sont presque les mmes que celles utilises
classiquement. Ce procd est surtout intressant pour recouvrir des
surfaces totalement chauves. Pour la densification des rgions
clairsemes, une longueur de tige de 2 3 mm est suffisante.

Nouveaux instruments pour les microgreffes

Au cours de ces dernires annes, diffrents instruments ou
appareillages ont t proposs et plus ou moins tests quant leur
intrt, leur fiabilit et leur innocuit.
Les bistouris multilames peuvent tre utiliss pour le prlvement
simultan de trois cinq bandelettes. Le gain de rapidit ne semble
pas altrer la qualit du prlvement sauf parfois dans les cas de
cuir chevelu peu dense ou du fait de la courbure des racines des
cheveux crpus [17, 22].
Linserteur de Choi permet lintroduction de microgreffes une une.
Cet instrument est trop contraignant et peu utile pour les
transplantations capillaires [24]. Il peut tre ventuellement utilis
pour la reconstruction des sourcils.

Chirurgie dermatologique esthtique du cuir chevelu

Dermatologie esthtique

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De rcents travaux ont montr lintrt de la finesse dans la

prparation de chaque unit folliculaire de un quatre cheveux
en les modelant sous stromicroscope avec le bistouri en une sorte
d pluchage (fig 9). Ceci ncessite nanmoins un personnel
spcialis. La technique manuelle la pince de joaillier a t retenue
comme manuvre dimplantation des greffons.
Le shampooing et la reprise professionnelle sont possibles dans les
1 2 jours qui suivent limplantation.
LAMBEAU VERTICAL

Prparation de la zone receveuse par utilisation du laser CO2.

Les appareils pour dcoupage de minigreffes sont intressants

comme alternative de remplacement, en labsence dassistantes
rodes la dcoupe manuelle.
Un appareil pour la transplantation automatique ou Calvitront na
pas apport, lheure actuelle, un avantage dcisif de rapidit, de
fiabilit, dasepsie ou de qualit par rapport la technique manuelle
conventionnelle.
Les nouveaux lasers erbium-YAG ou CO2 Ultrapulset (Coherent) et
Silktoucht (Sharplan) nont aucun intrt pour le prlvement des
microgreffes. Ils ont t tests pour la prparation du lit des greffons.
Le but tait de vaporiser le revtement cutan sur une surface
prdtermine de 1 2 mm de diamtre. Contrairement son
utilisation en dermatologie esthtique, les rsultats dans cette
indication sont incertains et contradictoires. Il semblerait, selon la
majorit des auteurs, que la carbonisation des berges rende alatoire
la prise de la totalit des greffons et soit susceptible de dtriorer les
racines des cheveux pralablement greffes (fig 8).

Mgasances de microgreffes
lheure actuelle, il est possible de prlever sous anesthsie locale
dans la zone donneuse occipitale, de 1 000 3 000 cheveux en une
sance, en ne laissant le plus souvent quune discrte cicatrice
linaire horizontale [6, 42].

Depuis le dbut du sicle (lambeaux de Tilman), de nombreuses

varits de lambeaux ont t proposes pour le traitement de la
calvitie.
La conception illogique de certains lambeaux (lambeaux
prlvement horizontal dans la couronne type Juri) a longtemps fait
rejeter ce procd [26].
En fait, depuis la description du lambeau vertical [36], son dessin et
ses applications ont t diversifis : sa fiabilit et son intrt
esthtique ont t confirms. Son utilisation est actuellement
parfaitement bien matrise, ses indications sont mieux cernes et
concernent 5 % des alopcies androgntiques masculines.

Technique opratoire commune chaque lambeau

La technique de la transposition elle-mme doit tre trs rigoureuse
tout en restant simple et peu contraignante. Ce procd de
prlvement dun lambeau vertical, quels que soient sa taille et son
dessin, est assez univoque.
Anesthsie
Toutes ces interventions ont t pratiques sous anesthsie locale
avec de la Xylocanet adrnaline 1 % et dilue pour moiti avec
du srum physiologique aprs prmdication classique.
Transposition du lambeau [14]
Aprs avoir dessin les contours du lambeau sur la zone donneuse
et sur la zone receveuse, ceux-ci sont inciss avec une lame de 11
jusqu la profondeur de la gala en ayant soin dtre toujours dans
laxe des bulbes pour ne pas les dtriorer. Le lambeau est soulev
aprs dcollement dans lespace sous-galotique. Aprs dcollement
des rgions fronto-temporo-parito-occipitales sous la gala, les
berges de la zone donneuse sont refermes sans tension et sans plan
profond avec des agrafes cutanes. En cas de tension, des incisions
de gala sont utilises, mais avec prudence.

9 Utilisation du stromicroscope avec plan

de dcoupe lumineux pour une dcoupe prcise
des microgreffes.

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A

*
B
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Chirurgie dermatologique esthtique du cuir chevelu

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A

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B

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C

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D

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E

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F

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Schma des diffrentes varits de lambeaux verticaux.

Aprs excision de la surface correspondant une aire un peu

moindre que celle du lambeau, ce dernier est transpos et sutur
avec des agrafes sur son bord postrieur et un surjet intradermique
avec un monofil non rsorbable 5/0. Un drain introduit par lespace
de l oreille de chien dtermin lors de la rotation du lambeau
sera laiss en place pendant 24 heures. Un pansement pas trop
compressif est maintenu pendant 24 48 heures. Un shampooing
antiseptique effectu 2 jours aprs permet alors la reprise des
activits professionnelles. Sutures et agrafes sont tes au septime
jour sur le lambeau et au 15e jour sur la zone donneuse.
Une autonomisation pralable du lambeau est exceptionnelle,
mais peut tre ncessaire chez les patients dont la vascularisation
est prcaire ou lorsque le lambeau dpasse les 15 16 cm de
long.

Diffrents dessins de lambeaux verticaux pdicule

suprieur (fig 10)
Minilambeau vertical frontal ou occipital [18]
Ce lambeau de 10 15 cm de long et 3 cm de large est transfr en
un temps vers la rgion frontale ou vers la rgion occipitale.
6

Dermatologie esthtique

Grand lambeau vertical rtro-auriculaire [9, 35]

Ce lambeau en forme de S est prlev verticalement sur la
couronne dans la rgion rtro-auriculaire. Ses dimensions sont de 18
22 cm de long et de 3,5 4 cm de large. Une autonomisation
pralable est pratique 1 3 mois avant la transposition.

volution. Complications
Il est fondamental de surveiller le lambeau (6e heure, 24e heure,
voire 48e heure) essentiellement pour retirer le drainage et pour
vacuer un ventuel hmatome sous-jacent.
La fiabilit a considrablement progress ces dernires annes par
rapport aux statistiques personnelles tablies entre 1976 et 1988 [14].
La ncrose de la pointe du lambeau survient dans moins de 3 % des
cas si les facteurs pjoratifs tels que peau fine mal vascularise,
mauvais tat circulatoire, habitudes tabagiques, etc, ont t dpists.
Nous rappelons lintrt du minoxidil en pr- et postopratoire pour
amliorer cette fiabilit.
Il est particulirement facile deffectuer une correction dune ncrose
de la pointe du lambeau en transplantant des minigreffes [12].
La cicatrice de la ligne frontale antrieure nest pas visible dans la
presque totalit des cas lorsque lon respecte quatre lments
fondamentaux :

,
,





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Chirurgie dermatologique esthtique du cuir chevelu

Dermatologie esthtique

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B

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A

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A

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B

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Schmas des diffrentes varits

de rduction simple.

11

Calvitie frontale dun patient g de 50 ans trait par transposition dun minilambeau vertical.

dspidermisation et lambeau enfoui ;

suture fine par surjet intrapidermique superficiel ;
absence de tension de fermeture ;
absence dexposition solaire pendant 3 mois.
Dans 2 % des cas, on doit recourir une finition par microgreffes.
Une cicatrice de la zone donneuse non satisfaisante, due une
fermeture sous tension, survient dans moins de 10 % des cas et
justifie une transplantation dune quelques dizaines de greffes.

Avantages du lambeau vertical

La qualit de la ligne frontale antrieure avec un dessin naturel,
respectant les golfes et lorientation normale vers lavant des
cheveux mergents (fig 11).
La rapidit du rsultat esthtique permettant une reprise
professionnelle en 1 ou 2 jours.
Un masquage des ventuelles zones chauves rsiduelles susceptibles
dtre recouvertes ultrieurement par transplantation de minigreffes.
TECHNIQUES DE RDUCTION

Rduction simple (fig 12)

[7, 37]

La rduction consiste exciser une zone chauve dune surface

variable et rapprocher le plus possible les rgions chevelues de la
couronne.
Ce procd a les avantages de la simplicit, de la rapidit et de la
scurit. Si, en thorie, il est logique de vouloir rduire les zones
glabres, en pratique, nous verrons que ce procd va dplacer des
zones chevelues appeles se dgarnir dans le futur, et que la
fermeture des berges sous tension provoque une redistension
ultrieure (phnomne de stretching) de la zone chauve.
Il est vident quune rduction pratique la limite des zones
chauves et chevelues, diminue de moiti ce phnomne de
stretching.
Pour une meilleure qualit de la cicatrice, la tension de fermeture
doit tre minimale et sans pratique de galotomies libratoires.
La cicatrice doit tre place dans une zone chevelue permettant le
camouflage (technique paramdiane en S ).
Trois cinq sances itratives de rduction peuvent tre ralises
3 mois dintervalle.
La surface de peau rsque chaque sance dpend de la souplesse
du scalp et surtout de la laxit de laponvrose picrnienne ou
gala.
Selon Nordstrm, un tiers de leffet de la rduction est perdu en
moyenne dans les 2 mois qui suivent. Lutilisation dextendeur ou
dexpandeur permet un assouplissement complmentaire du cuir
chevelu (rduction assiste).

*
C
Technique opratoire commune [22]
Lincision du bistouri doit tre parallle aux bulbes.
Le dcollement du cuir chevelu dans lespace clivable sousgalotique avec de grands ciseaux courbes pointe mousse,
dcollement exsangue, est facile dans toutes les directions sauf au
niveau des insertions du muscle occipital.
Le rapprochement de la berge incise et de la berge prsume avec
des pinces champs permet dvaluer la surface rsquer .
La fermeture en un deux plans est effectue avec des agrafes ou
des sutures.
Le pansement est parfois ncessaire. Le shampooing est fait le
lendemain, et les agrafes sont enleves au 12e-15e jour.
Diffrentes varits de rduction

Rduction sagittale mdiane [1]

La technique est facile, mais :
la cicatrice mdiane peut tre apparente ;
la distension cutane secondaire est maximale ;
la cicatrice rsiduelle de la rgion tonsurale basse peut donner un
aspect inesthtique (slot). Cet effet peut tre vit soit en obliquant
45 % cette portion de cicatrice, soit en effectuant une plastie en S
ou un triple lambeau de transposition, pour changer la direction des
cheveux (fig 13).

Rduction paramdiane
La technique est facile et permet une ascension maximale de la
couronne chevelue. Pour viter au maximum le phnomne de
stretching secondaire, la zone chauve rsiduelle nest pas dcolle.
De ce fait, les dlais entre deux rductions itratives est de
6 semaines en alternant entre le ct gauche et le droit.
7

Chirurgie dermatologique esthtique du cuir chevelu

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Dermatologie esthtique

14

Aspect dun extendeur : lame en Silastict munie de crochets et place

sous tension pendant
1 mois pour donner une
laxit supplmentaire pour
la rduction de tonsure.

*
A

*
B
13

Tonsure avant et aprs rduction et lambeaux de transposition.

La forme en croissant ou en S de la surface excise permet

dviter la distorsion inesthtique de la tonsure que nous critiquions
(cf supra).

Rduction mixte type V-Y

Cest une technique facile qui permet de bnficier de llasticit du
scalp selon trois axes, en combinant les rsultats de la rduction
sagittale mdiane et transversale. La fiabilit du lambeau occipital
dpend essentiellement de deux lments fondamentaux :
langle de sa pointe doit toujours tre suprieur 90 ;
vrifier labsence de cicatrices occipitales pouvant gner sa
vascularisation.
Conclusion
La rduction de tonsure est un procd simple qui peut venir
utilement complter la correction de certaines calvities dont la laxit
est suffisante. Dans ce cas, elle doit tre imprativement bien
programme, long terme.
Schmatiquement, elle doit tre pratique aprs la transposition de
lambeaux et avant la transplantation de minigreffes.

Rduction assiste
Rduction assiste par extenseurs [27]

Principe
Ce procd consiste distendre progressivement le cuir chevelu
temporo-parito-occipital afin de rapprocher les rgions chevelues
et de rduire les zones chauves.
Une lame en Silastict ou en Dacront sera accroche, sous tension,
sous laponvrose galotique. Le plus souvent, il sagit dune lame
de Silastict rectangulaire, avec sur deux de ses bords, des
alignements de crochets. Selon les indications et la nature de la
surface exciser, il est possible de faire fabriquer un extenseur de
forme et de taille adaptes (fig 14).
Cette prothse est place, sous anesthsie locale, sous tension sous
la membrane galotique dcolle. Pendant 4 semaines en moyenne,
linstrument sous tension va provoquer une laxit supplmentaire
de la surface exciser. Le shampooing est fait ds le lendemain et la
reprise professionnelle dans les 48 heures qui suivent.

Complications
Si les indications et les consignes de mise en place sont
rigoureusement respectes, les complications ou suites opratoires
type dhmatome ou de lchage des crochets sont rares. Il faut
nanmoins souligner la survenue dune douleur pendant les 12
8


,

15

*
A

A. Aspect schmatique dun expandeur ou ballonnet gonflable plac

et distendu sous le cuir chevelu pendant 6 8 semaines.
B. Valve raccorde lexpandeur et
permettant sa distension progressive
par injection de srum physiologique.

*
B

48 heures qui suivent la mise sous tension et qui peut justifier la

prescription dantalgiques puissants. La cicatrice rsiduelle tonsurale
basse impose presque constamment la transposition de trois
lambeaux pour combler cette cicatrice inesthtique ou slot.
Rduction assiste par expandeurs (ballonnets gonflables) [31]
Le principe de ce procd consiste distendre progressivement tout
ou partie de la zone donneuse du cuir chevelu afin de mieux la
rpartir dans un second temps.
Un ballon de silicone muni dune valve antiretour est plac sous le
cuir chevelu. Linjection de srum physiologique va permettre la
distension de cet expandeur.

Principes techniques
Les modles de prothse sont multiples et sont choisis en fonction
du volume souhait (600 1 000 cm3) et de la forme (rectangulaire,
cylindrique, en croissant ). La valve de remplissage peut tre
distance avec un tuyau de connexion ou incorpor la prothse
(fig 15).
Sous anesthsie locale ou gnrale, travers une incision, la prothse
est place dans un dcollement de lespace sous-aponvrotique. Ce
dcollement doit correspondre au dcollement de la base de la
prothse. Il faut crer un tunnel pour placer, distance de la
prothse, la valve de remplissage.
Deux 3 semaines aprs la pose de cette prothse, le gonflage avec
du srum physiologique est fait progressivement, raison de deux
sances par semaine pendant en moyenne 2 mois.
Lorsque le volume de remplissage dsir est obtenu sous anesthsie
gnrale, la prothse est retire, et le lambeau expans sera plac
sur la zone chauve recouvrir (fig 16).
Deux types de lambeaux expanss : soit simplement des lambeaux
davancement (Manders), soit des lambeaux de transposition avec
fermeture de la zone donneuse (Ozun).

Chirurgie dermatologique esthtique du cuir chevelu

Dermatologie esthtique

*
A

*
B

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*
A

*
B

16

Calvitie masculine fronto-occipitale avant et aprs transposition dun lambeau

expans.

Avantages de la technique
Ce procd permet :
bien souvent de doubler ltendue de la surface initiale ;
daugmenter la largeur dun lambeau de transposition, tout en
facilitant la fermeture de la zone donneuse ;
dassurer une meilleure vascularisation du cuir chevelu expans ;
dassurer une rpartition homogne des densits capillaires
comme nous lavons montr au moyen de phototrichogrammes
pratiqus avant et aprs distension.

Inconvnients de la technique
Deux interventions au moins sont ncessaires et, le plus souvent,
sous anesthsie gnrale.
Les contraintes du remplissage sont bihebdomadaires pendant au
moins 2 mois.
Et surtout, la distension inesthtique avec parfois des tensions
douloureuses peut justifier une interruption professionnelle de 1
2 mois.

Complications
Ce sont celles de la chirurgie des lambeaux en gnral : hmatome,
souffrance cutane, infections, et, plus particulirement, le
dgonflage de la prothse ou lexposition de la prothse ou de la
valve.

Conclusion
Ces procds ont linconvnient majeur dentraner une importante
dformation justifiant le plus souvent un retrait complet de la vie
sociale. On comprend donc que la motivation de ces patients soit
plus retrouve dans le cadre de la rparation en chirurgie plastique,
plutt que dans celle de la correction chirurgicale esthtique.
TECHNIQUES MARGINALES

Dermopigmentation

[45]

Lutilisation de cet artifice de camouflage ne doit tre pratiqu

quavec prudence (test pralable) et professionnalisme. Seules les
alopcies dfinitives, au sein de cheveux non susceptibles de subir
un processus alopciant volutif, peuvent bnficier de ce
traitement. Ce point fondamental mrite dtre soulign.

Implants de cheveux synthtiques

[13, 22]

Divers procds dimplantation de cheveux synthtiques ont t

proposs pour corriger les alopcies androgntiques ou mme

17

Transplantation de minigreffes chez la femme. Localisation de la surface

densifier.

cicatricielles. Quel que soit le cheveu artificiel choisi, celui-ci est

inexorablement rejet plus ou moins brve chance.
Lexistence deffets secondaires ou complications et les traitements
prventifs souvent contraignants doivent faire slectionner les
indications.
Diffrentes sortes de cheveux synthtiques ont t proposs depuis
de nombreuses annes par des laboratoires amricains, japonais,
allemands et italiens. La quasi-totalit de ces fibres a t abandonne
par la plupart des experts du fait de limportance des effets
secondaires. Les cheveux synthtiques Japonais (Nido) restent
nanmoins les mieux tolrs.
Les complications, aprs implantation de diffrents cheveux
synthtiques, telles les folliculites, les dermites sborrhiques, les
dpts sborrhiques folliculaires, les puits cicatriciels et les
ractions granulomateuses corps trangers ont t values. Les
folliculites sont traites avec une antibiothrapie gnrale et locale
similaire celle prconise dans lacn. En cas de folliculites
rcurrentes, le cheveu synthtique en cause est pil la pince en le
prenant prs de son mergence.

Indications thrapeutiques
chirurgicales
INDICATIONS CHEZ LA FEMME

[15]

Lalopcie androgntique fminine dtermine le plus souvent un

dgarnissement sagittal mdian depuis le front jusqu la tonsure,
avec la persistance dune ligne chevelue frontale et parfois un
claircissement diffus temporo-occipital (classification de Ludwig,
1977). Seule, la rgion occipitale mdiane basse est respecte (fig 17).
De ce fait, seule la technique de la transplantation de minigreffes est
prconise.
Selon la localisation du dgarnissement, une trois sances de 100
200 minigreffes de trois cinq cheveux sont rparties sur la rgion
frontale, sur la rgion occipitale ou ventuellement sur la rgion
paramdiane si le coiffage est latral (fig 18).
Il faut signaler par ailleurs lintrt de la transplantation de mini- et
microgreffes pour la correction des cicatrices aprs lifting
cervicofacial, ainsi que les alopcies dfinitives des sourcils et du
pubis, en particulier chez les brls (fig 19).
INDICATIONS CHEZ LHOMME

Les indications sont plus complexes et sont guides par de trs

nombreux facteurs objectifs et subjectifs [22, 33].

Diffrents paramtres de la classification

plurifactorielle [20]
Limportance du dgarnissement selon un des trois stades de notre
classification simplifie dcrite en 1976 [23].
9

Chirurgie dermatologique esthtique du cuir chevelu

50-430-A-10

Dermatologie esthtique

18

Alopcie Ludwig type I chez une jeune femme aprs densification avec une sance de minigreffes.

*
A

*
B
19

Transplantation
de microgreffes de cuir chevelu sur une cicatrice suspubienne (Tamura, 1943)

20

Schma permettant lestimation

du nombre de cheveux ncessaires selon les
diffrentes localisations pour obtenir une
densit suffisante.

4000
2000
1000

4000

250
500

*
A

*
B

21

500

250
250
250

Alopcie masculine du front et du vertex traite par deux sances de miniet microgreffes (patient g de 28 ans), application de minoxidil 5 % et prise de finastride.

Le calibre, la forme et la couleur du cheveu.

La souplesse, lpaisseur et ltat circulatoire du cuir chevelu.
Une perquation harmonieuse entre le souhait esthtique, lge et
le psychisme du patient dune part, les possibilits techniques
chirurgicales actuelles dautre part.

*
B
22

Correction dune alopcie frontale

chez un patient de race noire.

Indications schmatiques selon les diffrents stades

volutifs (fig 20) [22]
Stade I
Cest un recul des deux golfes frontaux qui peut tre corrig :
soit, le plus souvent, par transplantation de 300 500 mini- et
microgreffes en une deux sances ;
soit, plus rarement, par transplantation de deux lambeaux en une
sance.
Stade II
Cest un dgarnissement frontal complet qui est trait :
soit par transplantation de 500 1 000 mini- et microgreffes en
deux sances successives, avec finition de la ligne frontale antrieure
par des microgreffes (fig 21) ;
soit ventuellement, par des greffes cylindriques qui pourraient
tre prconises chez certains patients cheveux boucls ou crpus
ou chez ceux, densit capillaire faible avec cheveux fins blonds ou
blancs ;
10

*
A
soit, plus rarement, par transposition de deux lambeaux verticaux.
Le choix parmi les diffrentes techniques est adapt aux
particularits ethniques comme par exemple chez les Noirs [20] ou
chez les asiatiques (fig 22, 23).
Alopcie tonsurale
Elle peut tre corrige :
soit par transplantation de 500 1 000 mini- et microgreffes en
deux sances successives ;
soit, plus rarement, par rduction unique ou itrative complte
par la transposition de lambeaux ou par la transplantation de 200
400 minigreffes (fig 13).

Dermatologie esthtique

Chirurgie dermatologique esthtique du cuir chevelu

50-430-A-10

23

Correction dune alopcie frontale chez un patient de race

asiatique.

*
A
Stade III
A priori, il devrait tre plus facile de poser les indications opratoires
dans ces cas de calvitie o seule la couronne persiste plutt que
dans les stades prcdents o lon ne peut quimaginer la poursuite
du dgarnissement. En dehors des facteurs objectifs locaux et
gnraux que nous avons vus (cf supra), nous attachons une grande
importance la nature prcise du souhait esthtique du patient et
son profil psychologique.
La transplantation progressive de mini- et microgreffes de deux
trois cheveux (de quatre cinq cheveux chez les Noirs, de un trois
cheveux chez les asiatiques) en une sance de 300 1 000 greffes
permet la correction de cette calvitie en trois sances (fig 20).
La transposition de lambeaux verticaux est prfre pour les
patients dont la couronne temporale a plus de 10 cm de hauteur,
une bonne souplesse et aucune prcarit circulatoire, et une stabilit
volutive (patient g de plus de 40 ans).
La rduction de tonsure, assiste ventuellement par la pose
pralable dun extendeur, est un procd complmentaire que nous
prconisons avant la transplantation de minigreffes ou aprs la
transposition de lambeaux (fig 16).

Conclusion
La chirurgie de la calvitie de lhomme et de la femme a t
considrablement transforme par la multiplicit de techniques. En

*
B
guise de conclusion, il est important de souligner sept points
essentiels :
tablir une analyse prcise du profil psychologique du patient ou
de la patiente ;
proposer un planning des indications en expliquant les avantages
et les inconvnients de chaque procd ;
faire une valuation immdiate et prospective du rsultat
esthtique en tenant compte de lventuelle poursuite du processus
alopciant ;
refuser toutes les techniques illogiques ou non fiables ou
insuffisamment contrles ;
choisir, dans la mesure du possible, le procd dont les suites
opratoires sont les plus simples ;
bien connatre les complications pour mieux les viter ou les
corriger ;
examiner son patient tous les ans pour vrifier lvolutivit du
processus alopciant et dterminer si une ventuelle finition
complmentaire nest pas ncessaire.
La chirurgie dermatologique esthtique du cuir chevelu impose, du
fait de sa spcificit, une bonne connaisance de lanatomie, de la
physiologie et de la pathologie capillaire, et un parfait maniement
de toutes les techniques de la chirurgie cutane.

Rfrences

11

50-430-A-10

Chirurgie dermatologique esthtique du cuir chevelu

Dermatologie esthtique

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