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50-305-A-10
Rsum. Les tumeurs bnignes de la peau sont nombreuses et diverses. Leur exrse est souvent ralise
titre esthtique. Cette exrse doit se faire de faon minimiser le plus possible la ranon cicatricielle
conscutive la perte de substance engendre. Le meilleur rsultat est obtenu par une suture bord bord des
berges. Cette technique implique, dans un premier temps, de dterminer la direction de lincision par la
recherche des lignes de moindre tension cutane, ensuite par la ralisation dune suture intradermique en fil
rsorbable, complte ventuellement par des bandelettes adhsives, un surjet intradermique ou des points
simples sans tension. Il faut galement tenir compte de lge du sujet et de la topographie de la lsion.
Dans certains cas, une cicatrisation spontane ou dirige donne de meilleurs rsultats.
Dans dautres circonstances, la perte de substance est trop importante pour permettre une suture bord
bord. Il faut alors raliser une autoplastie pour combler la perte de substance. Les autoplasties ou lambeaux
doivent tre parfaitement programms dans leur forme et leur vascularisation pour obtenir un rsultat
esthtique. Les lambeaux utiliss sont de diffrents types : lambeaux davancement, lambeaux en lot ,
lambeaux de rotation, lambeaux de transposition.
Lablation des tumeurs bnignes vise esthtique doit toujours comporter une information claire du patient
quant lacte effectu, ses complications ventuelles per- et postopratoires et quant la nature bnigne de
la lsion.
Un examen histopathologique doit toujours tre effectu.
2000 Editions Scientifiques et Mdicales Elsevier SAS. Tous droits rservs.
Introduction
Les tumeurs bnignes de la peau sont excessivement nombreuses,
trs diverses dans leur expression clinique et histopathologique.
Dans certains cas, leur prsence constitue une gne esthtique, en
particulier lorsquelles sigent sur le visage mais aussi en dautres
endroits du corps quand elles sont exposes autrui. Le plus
souvent, leur ablation rpond une demande dordre esthtique et
leur exrse, lorsquelle est ralise, doit se solder par une ranon
cicatricielle aussi minime que possible. La perte de substance
conscutive lexrse devra tre comble. Diffrentes techniques
permettent de raliser ce comblement : la cicatrisation dirige
(cicatrisation spontane), la suture des berges bord bord, la
ralisation dautoplasties (lambeaux) et les greffes de peau (greffe
de peau totale, greffe de peau mince, greffe en rsille ). La
technique de comblement sera choisie en fonction de la localisation,
de la taille de la lsion, de lge du patient, de laspect de sa peau.
Cest la suture des berges bord bord qui donne habituellement les
meilleurs rsultats du point de vue esthtique. La cicatrisation
dirige dans certaines localisations peut donner de meilleurs
rsultats, tandis que la taille de la perte de substance peut imposer
la pratique dune autoplastie. Les greffes de peau, de par la
Georges Reuter : Dermatologue, attach au service de chirurgie gnrale et digestive des hpitaux
universitaires de Strasbourg (professeur C Meyer), 12, alle de la Robertsau, 67000 Strasbourg, France.
Alain Briant : Dermatologue, attach des Hpitaux, charg de cours la facult de Toulouse, 32, rue
Alsace-Lorraine, 31000 Toulouse, France.
Toute rfrence cet article doit porter la mention : Reuter G et Briant A. Dermatologie chirurgicale des lsions bnignes inesthtiques. Encycl Md Chir (Editions Scientifiques et Mdicales Elsevier SAS, Paris, tous droits rservs),
Cosmtologie et Dermatologie esthtique, 50-305-A-10, 2000, 10 p.
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Dermatologie esthtique
INCISION
Elle sera ralise avec une lame n 15 ou 11, sauf dans des rgions
derme trs pais comme le dos o la lame n 23 pourra tre utilise.
Les extrmits du fuseau doivent tre tendues entre le pouce et
lindex de la main gauche ou par un aide laide de deux crochets
de Gillies.
Lincision doit tre franche, le bistouri tenu perpendiculairement
la peau, entamant toute lpaisseur du tgument jusqu
lhypoderme, dun angle lautre dune seule tenue.
Mme patiente que sur la figure 1 avec mimique faisant apparatre les plis cutans.
Exrse en fuseau .
4xl
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Point intradermique
nud invers.
Cuir chevelu
Il existe un plan de glissement entre la gala (feuillet aponvrotique)
et le prioste crnien. Lincision devra se faire jusqu la gala en
respectant le prioste. Les vaisseaux se trouvent au-dessus de la
gala, lincision sera donc hmorragique. Le plan de glissement
permet de faire des fuseaux dans tous les sens.
La suture se fait ici en un seul plan, prenant la gala. En labsence
de saignement postopratoire, aucun pansement nest ncessaire. Un
shampooing peut tre ralis ds le lendemain de lintervention.
Face
Elle comporte plusieurs rgions trs diffrentes du point de vue
chirurgical. Les units anatomiques faciales doivent tre respectes
et il faut, dans des exrses vise esthtique, viter les fuseaux
passant dune unit lautre.
Front
Les exrses se font horizontalement, de prfrence dans une ride si
cest possible. Lorsquil sagit dune ride large, il faut veiller ce
quelle ne soit pas pince par la cicatrice : ventuellement, allonger
de faon importante le fuseau. Pour les rgions sus-orbitaires,
vrifier que lintervention nentrane pas dascension du sourcil.
Les lipomes de cette rgion sont souvent sous-aponvrotiques.
Dans la zone mdiane du front, les incisions sont verticales (fig 6, 7).
Sourcils
Incision faire dans la direction de limplantation des poils
(fig 8, 9).
Joues
Elles permettent la ralisation de grands fuseaux. Risque de
cicatrices visibles chez des sujets jeunes, avec peu dlastose. Il faut
bien reprer les lignes de moindre tension par ltude des mimiques
(fig 10, 11, 12). Dans les rgions sous-orbitaires, il faut faire attention
lattraction vers le bas de la paupire infrieure.
Au niveau du sillon nasognien, prs de limplantation narinaire, il
est possible de raliser des demi-fuseaux (fig 13, 14, 15).
Paupires
Sur la paupire suprieure, lexrse fusiforme horizontale, pourvu
quelle respecte le bord libre, donne dexcellents rsultats
esthtiques. La suture sera faite par un surjet intradermique en fil
de Nylont fin.
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Nvus du sourcil.
12
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Nvus de la joue.
horizontale, et il faut accrocher le derme profond aux tissus sousjacents pour que la cicatrice se place au fond du sillon.
Menton
Les plis cutans sont arciformes, verticaux.
La paupire infrieure nautorise que des petits fuseaux.
Nez
La peau y est peu mobile. On peut raliser de petits fuseaux
longitudinaux sur larte nasale (fig 16), de petits fuseaux trs effils
la racine ; sur les ailes du nez, il faut viter lascension du rebord
narinaire. Les points intradermiques sont parfois difficiles placer
car le derme peut tre friable.
La pointe du nez se prte mal lexrse fusiforme.
Lvres
Lincision sera verticale, le muscle orbiculaire, sil est incis, ce qui
aide rapprocher les bords, devra faire lobjet dun plan de rfection
particulier. La traverse du bord vermillon demande un reprage
prcis par fil ou/et dessin pour viter tout dcalage lors de la suture
(fig 17). Au niveau du sillon labiomentonnier, lexrse doit tre
4
Cou
Les lignes de moindre tension sont direction horizontale. Risque
relativement important de voir se dvelopper une chlode.
Tronc
Risque important de chlodes dans le triangle form par les
articulations acromioclaviculaires et lapophyse xiphode. Donc, ne
pas faire dexrses vise esthtique dans cette zone.
Dans le dos, laspect des cicatrices est imprvisible mme avec de
bonnes techniques de suture (fig 18).
Membres
Les cicatrices sont souvent de bonne qualit, mais demeurent
visibles. Il faut donc bien peser les avantages et les inconvnients
dune exrse et les expliciter au patient.
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Demi-fuseau
pour
lexrse dun nvus.
17
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Lambeaux
CICATRISATION SPONTANE OU DIRIGE
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Trichopithliome de
la base de la narine.
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*
A
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Lambeaux davancement.
A. Lambeau en U.
B. Lambeau en H.
C. Lambeau en V-T.
Avantages
Sa facilit, commune tous les lambeaux davancement.
Rsultats
*
B
*
C
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Lambeau
ment en V-T.
davance-
Il est galement utile pour rparer les PDS de la pointe du nez. Dans
ce cas, il est taill le long de larte nasale mais tout en restant situ
au-dessous de langle frontonasal, de faon ne pas dnaturer cette
dmarcation naturelle.
Avantages
Ce lambeau est souvent facile concevoir et raliser, mais son
pouvoir couvrant est tout de mme limit des PDS de taille
modre.
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*
A
Lambeaux en lot .
A. Lambeau cerf-volant simple.
B. Lambeau cerf-volant double.
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*
B
24 Lambeau en lot
de type cerf-volant double.
Rsultats
Le point important de la ralisation des lambeaux cerfs-volants est
le maintien de leur vascularisation sous-cutane qui doit tre le plus
riche possible.
Leur inconvnient est de se mettre facilement en boule , ralisant
des cicatrices trappes qui persistent. Ce phnomne, difficile
prvenir, est probablement d une rtraction de la cicatrice. On
peut essayer de le corriger secondairement en ralisant, soit un
dgraissage du trapping, soit de petites plasties en Z sur tout son
pourtour. Bien que rare, cette possibilit de boursouflure doit tre
prise en compte dans les risques de la rparation des lsions
bnignes inesthtiques.
Nanmoins, le rsultat esthtique final de ce type de lambeau est
habituellement trs satisfaisant.
LAMBEAUX DE ROTATION
Rsultats
Technique
LAMBEAUX DE TRANSPOSITION
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*
A
*
B
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Lambeaux de rotation.
A. Lambeau de rotation simple.
B. Lambeau de rotation double.
C. Double-lambeau de rotation en
OZ.
*
A
Lambeaux de transposition.
A. Lambeau rhombode de Linberg.
B. Lambeau LLL de Dufourmentel.
C. Lambeau en note .
D. Lambeau unilob.
E. Lambeau bilob.
*
C
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Lambeau de rotation.
*
B
*
C
*
D
*
E
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Avantages
Il permet une bonne rpartition des tensions, mais la condition
que le lambeau ait t correctement orient. En raison de sa
configuration, il est intressant utiliser quand la laxit de la zone
donneuse nest pas trs importante.
Indications
Il est particulirement indiqu pour le comblement des PDS du cuir
chevelu, des tempes et du nez dans sa totalit.
En fait cest un lambeau qui se prte de nombreuses autres
localisations telles les joues, les zones sous-palpbrales et les canthus
internes.
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Inconvnient
Cest un lambeau qui a facilement tendance se rtracter en
boule .
Rsultats
Trs ubiquitaires, les lambeaux de transposition sont parmi les plus
utiliss en chirurgie cutane. Ils permettent la rparation de PDS
dimportance variable mais pouvant atteindre de grandes tailles, et
de localisations trs diverses y compris en dehors du visage.
Si le lambeau est bien conu, la fois dans son choix, dans son trac
et dans son orientation, il est positionn sans tension cutane sur
son site rcepteur et le rsultat final pourra tre de bonne qualit
esthtique.
Ainsi, les lambeaux de transposition peuvent tre avantageusement
utiliss en dermatologie chirurgicale lors de lexrse de lsions
bnignes inesthtiques.
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