Encyclopdie Mdico-Chirurgicale 50-370-F-16

50-370-F-16

Indications esthtiques des lasers

colorant pulss
JM Mazer

Rsum. Le laser colorant puls est utilis depuis une vingtaine dannes essentiellement dans le
traitement des angiomes plans de ladulte, de lenfant et du nourrisson. Sa tolrance est considre comme
excellente, avec un risque quasi nul de lsions cicatricielles, atrophiques ou hypertrophiques. Les
inconvnients sont domins par le purpura initial obligatoire avec cette technique, surtout marqu avec le
modle classique de laser colorant puls, beaucoup plus discret et plus court en dure avec le nouveau
modle long pulse . La principale indication esthtique des lasers colorant pulss est le traitement des
rosaces de stade II, soit finement tlangiectasiques, soit associant des fines tlangiectasies et une rythrose
diffuse et permanente. Le laser nest pas ou peu efficace sur les flushes. Une autre indication est lrythrose du
cou lorsque celle-ci est nettement vasculaire et peu pigmente. Toutefois, les surfaces traiter sont souvent
leves et le risque dachromie nest pas nul, imposant la pratique dun test pralable. Une autre indication
lective est constitue par les radiodermites o le laser colorant puls permet dobtenir des rsultats
satisfaisants avec une bonne tolrance. Lensemble des tlangiectasies, quelle quen soit la cause, peut
parfois faire lobjet dun traitement par laser colorant puls. Toutefois, les possibilits de traitement des
tlangiectasies et des varicosits des jambes, qui rentrent souvent dans le cadre dune maladie phlbologique,
sont limites. Une prise en charge gnrale sur le plan phlbologique simpose alors et des sclroses par les
mthodes classiques sont souvent ncessaires avant de tenter un traitement par laser, lequel sadresse plutt
aux checs de ces techniques.
Un test pralable doit tre ralis, et le patient doit tre prvenu des effets secondaires transitoires
(purpura) et du cot du traitement, puisque ces indications vise esthtique ne sont pas rembourses par
la Scurit sociale
2002 Editions Scientifiques et Mdicales Elsevier SAS. Tous droits rservs.

Mots-cls : lasers colorant pulss, rosace, pokilodermie de Civatte, tlangiectasies, radiodermites.

Introduction
Les lasers colorant de type puls sont utiliss depuis 1981 dans le
traitement de dysplasies vasculaires telles que langiome plan [5, 16,
22]
. Leur mise au point rpondait la volont de pouvoir traiter sans
risques cicatriciels les angiomes plans ds le plus jeune ge et non
pas, comme il tait de rgle cette date, lorsque le patient avait
atteint lge de ladolescence.
Les premires publications concernaient les traitements dangiome
plan chez ladulte, puis, au fur et mesure des tudes, lge des
personnes traites sest de plus en plus abaiss, jusqu ce que des
publications fassent tat de traitement de nourrissons, ds les
premires semaines de vie, sans rels problmes de tolrance [5, 6, 16,
22]
.
Depuis cette date, les publications concernant le traitement
dangiomes plans par laser colorant puls se sont multiplies : elles
mettent en vidence une efficacit certaine, la possibilit de rpter
les traitements sans mettre en cause la tolrance, avec une absence
relle de risques atrophiques, cicatriciels ou de dyschromie

Jean-Michel Mazer : Dermatologue, ancien assistant de la facult de mdecine de Paris, attach lhpital
Bichat, 49, rue de Trvise, 75009 Paris, France.

squellaire. Devant cette capacit sclroser des vaisseaux

tlangiectasiques et cette bonne tolrance, il a paru logique de
proposer ce laser pour le traitement de dysplasies vasculaires
bnignes, considres comme esthtiques , telles que la rosace,
les rythroses du cou et les tlangiectasies des jambes. Depuis, les
indications se sont multiplies, avec malheureusement souvent un
faible nombre dtudes permettant de les valider avec certitude.

Laser colorant puls :

aspects fondamentaux
Les lasers colorant pulss sont des lasers vasculaires prsentant
deux caractristiques principales : ils utilisent un colorant, la
rhodamine, et ils reposent sur un mode dmission de type puls [12].
MODE PULS

Par dfinition, ce mode puls correspond lutilisation dimpulsions

trs brves en dure, de faon rpondre au phnomne de
photothermolyse slective, tel quil avait t dcrit par Anderson [1].
Lutilisation systmatique dun mode puls, cest--dire dimpacts
ayant une dure dimpulsion situe entre 0,45 et 1,5 ms, permet de
limiter au maximum leffet thermique au-del de la cible lective
que constitue loxyhmoglobine.

Toute rfrence cet article doit porter la mention : Mazer JM. Indications esthtiques des lasers colorant pulss. Encycl Md Chir (Editions Scientifiques et Mdicales Elsevier SAS, Paris, tous droits rservs), Cosmtologie et
Dermatologie esthtique, 50-370-F-16, 2002, 8 p.

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Indications esthtiques des lasers colorant pulss

Ainsi, laction reste limite aux vaisseaux et leur paroi, sans

diffusion significative dans le derme environnant. Cela vise, non pas
amliorer lefficacit de ce type de laser, mais en optimiser la
tolrance, ce qui a permis le traitement de nourrissons. A contrario,
ces dures dmission extrmement brves peuvent, du moins en
thorie, tre trop courtes lorsque les cibles ont des dlais de
relaxation thermique plus longs. Cela correspond en pratique aux
tlangiectasies fortement dilates, telles que celles qui sont parfois
observes sur les sillons nasogniens, ou aux varicosits des jambes.
On risque alors de manquer dun effet thermique suffisamment
important pour entraner une sclrose de la paroi vasculaire. Cest
pourquoi on a longtemps considr que les lasers pulss taient
surtout indiqus dans les pathologies vasculaires caractrises par
des vaisseaux trs fins, dun diamtre infrieur environ 150
200 m.
Depuis quelques mois sont apparus des lasers colorant pulss de
nouvelle gnration, capables dmettre en mode puls classique ,
mais aussi utilisables en mode continu, cest--dire avec des dures
dimpulsion longues. Ainsi, les lasers colorant pulss V Beamy et
V Stary peuvent mettre des impulsions, soit trs courtes, 0,45, 1,5
ou 3 ms, soit beaucoup plus longues, de lordre de 10, 20 ou 40 ms
suivant les modles. Ainsi, cette distinction entre lasers continus et
lasers pulss est aujourdhui beaucoup moins nette. En pratique, on
associe le principe de la photothermolyse slective aux lasers pulss,
celui de la photocoagulation slective aux lasers continus.
Comment sy retrouver, dans ce cas, entre les lasers pulss et continus,
entre photothermolyse slective et photocoagulation slective ?
Il faut revenir la thorie. Le principe de la photothermolyse
slective consiste utiliser de fortes nergies sur une trs courte
dure dimpulsion afin dobtenir un effet quasi mcanique sur les
vaisseaux, savoir un chauffement brutal du sang intravasculaire
suivi dune explosion, cest--dire dune rupture des parois
vasculaires. Cela va entraner le purpura, traduction clinique de la
photothermolyse slective. Le but de cette technique est doptimiser
la tolrance puisque leffet, mme sil est spectaculaire en termes de
purpura, permet dviter le risque de diffusion thermique dans le
derme et minimise donc au maximum le risque cicatriciel. Cest la
photothermolyse slective qui a permis le traitement des angiomes
plans chez les nourrissons.
En revanche, en matire de couperose, se pose le problme du
purpura qui est souvent mal vcu sur un plan social. Toutefois, les
derniers modles de lasers colorant pulss permettent de rduire
la dure du purpura et son intensit. Celui-ci est maintenant
maquillable au bout denviron 3 jours et disparat en 7 10 jours le
plus souvent.
Les lasers dits continus reposent, eux, sur un effet thermique plus
net, visant provoquer la sclrose de la paroi vasculaire, mais
risquant toutefois de diffuser lgrement dans le derme, ce qui tait
la source, avec les premiers lasers continus, de lsions cicatricielles.
Cet effet thermique saccompagne gnralement dune raction
simplement rythmateuse de la peau, si lon na pas utilis un
surdosage, en termes de fluence. Si la tolrance risque en thorie
dtre plus problmatique, en revanche les ractions sont moins
marques puisquil ny a pas de purpura. Dans la couperose o les
puissances utilises sont relativement modres, les risques sont
particulirement faibles et on peut donc viter le retentissement du
purpura.

Dermatologie esthtique

ou surtout 10, 20 ou 40 ms, il sagit alors de lasers continus qui

agissent suivant le mode la photocoagulation slective.
Autrement dit, la classique distinction entre lasers pulss et continus
est aujourdhui devenue en partie caduque.
Cest le mdecin qui choisit sil prfre travailler en mode
photothermolyse slective avec une tolrance optimise, avec a
priori moins de sances mais avec un purpura, ou sil prfre
travailler en mode photocoagulation slective sans purpura, mais
avec une tolrance peut-tre plus limite, surtout si lon utilise des
fluences assez leves sur des zones fragiles et avec, peut-tre, un
nombre plus lev de sances.
LONGUEUR DONDE

Grce lutilisation dun colorant, la rhodamine, la longueur donde

est situe autour de 585 nm, cest--dire au niveau dun pic
dabsorption important pour loxyhmoglobine : il existe ainsi une
forte absorption par loxyhmoglobine des photons mis partir du
laser.
ACTION SUR LES VAISSEAUX

Laction est puissante, brve, entranant une coagulation

intravasculaire et, du moins avec les premiers appareils, un
clatement de la paroi vasculaire, source dun purpura, vritable
signature de ce laser [1]. Dans un second temps va apparatre une
sclrose de la paroi vasculaire entranant une rduction progressive
du diamtre des vaisseaux, responsable de lefficacit observe sur
les vaisseaux dysplasiques. Celle-ci se constitue progressivement
dans le temps, les progrs devenant de plus en plus visibles, mais
ncessitant un dlai de lordre de 2 4 mois : il est dautant plus
long que le calibre des vaisseaux tait important [12].

Diffrents types de lasers

colorant pulss, vasculaires
Les lasers de premire gnration utiliss depuis le dbut des annes
1980 utilisaient des dures dimpulsion trs courtes, de 0,45 ms ; le
premier appareil avait une longueur donde de 577 nm, ce qui
correspond au maximum du pic dabsorption de loxyhmoglobine
dans cette fentre vasculaire. Puis, rapidement, lappareil a subi une
modification pour porter cette longueur donde 585 nm, qui se
rvle pouvoir pntrer un peu plus profondment dans le derme.
De plus, du fait dune absorption un peu moins forte, on obtient
une action plus diffuse sur les vaisseaux ; en pratique, les appareils
utiliss pendant une quinzaine dannes ont tous t des lasers
utilisant cette dure dimpulsion de 0,45 ms, pour une longueur
donde de 585 nm.
Depuis quelques annes ont t proposs des lasers colorant pulss
dits de seconde gnration ou encore appels long pulse. Ils se
diffrencient des premiers appareils par deux caractristiques :

En pratique, il apparat que le mode puls, suivi de purpura, se

rvle suprieur en termes defficacit puisquil faut moins de
sances pour arriver au mme rsultat, mais certains patients
prfrent nanmoins le mode continu du fait de labsence de
purpura. Cela est particulirement net dans ltude de Alster.

sur le plan de leur longueur donde, ils permettent, pour certains

modles, de proposer non pas une, mais quatre longueurs donde
diffrentes : 585, 590, 595 et 600 nm ; plus la longueur donde
augmente, plus la pntration du laser est importante dans le derme,
mais labsorption par loxyhmoglobine diminue galement, car on
se trouve alors sur la pente abrupte du pic dabsorption ; pour des
lsions plus profondes, telles que des varicosits par exemple, il a
paru intressant de pouvoir traiter plus profondment, par rapport
aux appareils de premire gnration ;

Les lasers permettent maintenant de jouer sur la dure dimpulsion,

cest--dire de choisir sa dure. Ainsi, les lasers dits pulss sont
des lasers pulss lorsquils reposent sur le principe de la
photothermolyse slective et quon utilise donc des impacts de
courte dure dimpulsion, infrieurs en tout cas 3 ms. linverse,
si lon emploie ces mmes lasers avec des dures dimpulsion de 6

la seconde modification correspond un allongement de la dure

dimpulsion dun facteur denviron 3 puisquelle passe de 0,45 1,5
ms ; le but est de pouvoir traiter des tlangiectasies de plus gros
calibre, prsentant un dlai de relaxation thermique plus important,
cest--dire des lsions qui souvent rsistaient en partie au laser
colorant puls classique .

Indications esthtiques des lasers colorant pulss

Dermatologie esthtique

La dernire gnration propose des lasers de dure dimpulsion

variable de 0,45 60 ms suivant les modles. Comme on la vu, ils
permettent de choisir de traiter en utilisant le mode puls, ou, si on
le souhaite, plutt le mode continu.

Tolrance du laser colorant puls

La tolrance du laser colorant puls a fait lobjet de nombreuses
publications qui insistent toutes sur sa bonne tolrance, mais la
majorit dentre elles est consacre des traitements dangiomes
plans, indication lective du laser colorant puls, en particulier
chez lenfant et le nourrisson. Aucune tude na t spcifique de la
tolrance du laser colorant puls en dehors des angiomes plans.
On peut toutefois penser quil ny a pas de raison que celle-ci soit
moins bonne lorsque lon traite des tlangiectasies faciales ou
lorsquon sadresse un nourrisson g de 1 ou 2 mois
Citons larticle de Levine et Geronemus [13] qui sintressait aux effets
des lasers colorant pulss classiques 585 nm lors de traitements
de 500 patients. Ces 500 patients regroupaient les indications
suivantes : angiome plan, hmangiome, pokilodermie de Civatte,
tlangiectasies, angiome stellaire, angiome tubreux, cicatrice
rythmateuse. Parmi ces patients, 96 prsentaient des
tlangiectasies du visage, 22 des angiomes stellaires, 13 des cicatrices
rythmateuses, quatre des tlangiectasies des membres et sept des
pokilodermies de Civatte, enfin 16 prsentaient des associations de
lsions. Les effets secondaires ont t globalement rares et se
rsument en :
cicatrices atrophiques : elles ont t observes chez quatre patients,
soit 0,8 % des cas ; elles taient limites une petite rgion chez les
patients prsentant des angiomes plans gs de 8 12 ans, ayant
reu de huit 16 traitements avec des fluences leves ; aucun des
patients prsentant des indications diffrentes de langiome plan na
prsent de cicatrices atrophiques, de cicatrices hypertrophiques ou
chlodes ;
hyperpigmentation : durant les 6 mois qui ont suivi le traitement,
cinq patients, soit 1 %, ont prsent des pigmentations transitoires
prdominant sur les jambes (deux cas), la face (un cas), le dos (un
cas), le menton (un cas) ; deux de ces patients prsentaient des
tlangiectasies faciales et un autre des tlangiectasies des membres
infrieurs ; leur phototype tait de type 2 (trois cas), de type 3 (un
cas), de type 4 (un cas) ; dautres tudes moins prcises semblent
toutefois rapporter des incidences dhyperpigmentation un peu plus
leves, souvent values aux alentours de 10 % des cas, et encore
plus aux membres infrieurs (o le risque dhyperpigmentation
transitoire semble maximal avec dailleurs lensemble des lasers) [7,
16, 21, 22, 27]
;
cicatrices hypertrophiques : jusqu prsent, deux cas de cicatrices
chlodes ont t rapports lors de tests sur la rgion prsternale,
mais il sagissait toujours de traitements pour angiomes plans o les
fluences utilises sont gnralement plus leves [19, 27].
Jusqu prsent, aucune tude na t consacre spcifiquement aux
nouveaux modles de lasers colorant pulss long pulse. Dans notre
exprience personnelle, alors que nous valuions le risque
dhyperpigmentation transitoire 10 % avec le prcdent modle,
aprs 3 ans dutilisation dun tel laser quip dune pice main
refroidie (dynamic cooling device), ce risque est devenu beaucoup plus
rare, sauf sur les membres infrieurs.
Sur les jambes, le risque perdure, de lordre de 20 % environ.

Indications lectives des lasers

colorant pulss
ROSACE

volution de la rosace et lasers

La rosace constitue un motif extrmement frquent de consultation.
Il est habituel, dornavant, de la classer en quatre stades qui se
succdent dans le temps.

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La rosace stade I est caractrise par des flushes, cest--dire des

rythmes paroxystiques. ce stade, les lasers sont gnralement
peu efficaces
Le stade II de la rosace correspond la classique couperose ou
rythrocouperose, cest--dire un stade drythme permanent
pouvant se majorer en fonction des mmes circonstances que les
flushes. Cest le stade privilgi o le laser colorant puls peut tre
utilis. Il est classique de diffrencier deux types de rosace stade
II : dune part, les rosaces tlangiectasiques caractrises par une
prdominance des tlangiectasies visibles lil nu et dautre part
les rythroses diffuses marques par un rythme diffus sans
visualisation nette des tlangiectasies ; dans ce cas, le nombre de
vaisseaux est trs important mais le diamtre des tlangiectasies est
plus faible. Parfois, ces deux aspects sont associs et lon parle alors
drythrocouperose.
Le stade III de la rosace est caractris par la survenue de lsions
inflammatoires papulopustuleuses.
Enfin, le stade IV correspond aux hypertrophies tissulaires,
domines par le rhinophyma et parfois dautres hypertrophies des
tguments faciaux. Ce stade est surtout visible chez lhomme, il est
exceptionnel chez la femme.

Laser colorant puls et rosace

Du fait de sa bonne tolrance, de lexistence dimpacts de grand
calibre, de la possibilit de raliser un recouvrement partiel des
impacts autorisant le traitement de faon homogne de grandes
surfaces, le laser colorant puls a rapidement t utilis dans le
traitement de la rosace stade II. Actuellement, aucune publication
ne laisse apparatre une efficacit dans la rosace stade I, cest--dire
au stade des flushes, ce qui parat logique. Le stade I de la rosace
nest donc pas une indication du laser colorant puls.
Au stade II, le laser colorant puls est aujourdhui largement
utilis ; il est surtout efficace sur les rythrocouperoses. Sur les
rythroses pures, lefficacit est plus variable ; il nous semble quelle
est dautant plus probable que la peau est fine.
Sur les tlangiectasies, le laser colorant puls nest pas inefficace,
mais le nombre de traitements ncessaires la sclrose des vaisseaux
est corrl au calibre des tlangiectasies, chaque sance rduisant
progressivement celui-ci ; les rsultats sont plus inconstants, bien
que de grosses tlangiectasies aient parfois rapidement rgress, le
plus souvent lorsquelles taient superficielles.
Il faut surtout veiller augmenter les dures dimpulsion, comme
lautorisent les lasers de dernire gnration ; lefficacit est alors
bien meilleure.
Une tude de Lowe et al [14] a valu lefficacit du laser colorant
puls chez 27 patients prsentant des tlangiectasies et un rythme
facial dans le cadre dune rosace de stade au moins gal II. La
svrit de la rosace tait value en fonction de limportance de
lrythme dune part et des tlangiectasies dautre part. Le laser
utilis tait un laser Candelay SPTL 1 A pour un diamtre de 5 mm.
La fluence tait, dans tous les cas, de 6,5 J/cm2. Les patients taient
revus 6 8 semaines aprs le premier traitement et, en fonction de
la ncessit dun deuxime traitement, celui-ci tait ralis, suivi au
maximum dun troisime traitement. Finalement, la rponse a t
juge excellente dans dix cas, bonne dans 14 cas, faible dans deux
cas, nulle dans un cas. Par ailleurs, une diminution des lsions
papulopustuleuses a t observe de faon nette puisque gale
59,2 % en termes de quantit. Quatorze patients ont d continuer
une thrapeutique antibiotique locale ou gnrale, mais une
diminution des dosages a t observe dans tous les cas, compare
aux doses prises avant le traitement par laser colorant puls. Cela
apporte un argument pour penser que les lsions
papulopustuleuses, dont la pathognie est encore mal connue, sont
en tout cas en grande partie secondaires aux lsions vasculaires,
cible du laser colorant puls. Sur le plan de la tolrance, en dehors
du purpura obligatoire avec ce laser, aucune lsion cicatricielle
atrophique ou dyschromique na t observe dans cette srie de
3

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Indications esthtiques des lasers colorant pulss

Dermatologie esthtique

27 patients. Les patients ont t revus plus long terme sans que
dans cette tude le dlai exact soit notifi. Les auteurs signalent
quils nont pas observ de rcurrence des lsions tlangiectasiques
chez 25 patients. Seulement deux patients ont prsent une rcidive
des lsions vasculaires, il sagit de patients qui navaient pas
complt la thrapeutique initiale par laser colorant puls et une
sance a permis de rduire de nouveau ces lsions tlangiectasiques.
Une autre tude ralise par Waner et al [25] a compar lefficacit
sur les rosaces de deux lasers vasculaires : dune part, le laser
colorant puls classique 585 nm ; dautre part, un laser vapeurs de
cuivre de type pseudocontinu. Douze patients ont t traits en
comparatif, ct droit contre ct gauche : les deux lasers ont t
considrs comme efficaces, avec des suites marques par un
purpura gnant sur le plan social pour le laser colorant puls.
Dans une autre tude de Ross et al [19], le laser colorant puls
classique 585 nm a t compar un laser colorant continu avec
pice main automatise de type Hexascany. Cette tude a t
effectue chez 17 patients prsentant une rosace stade II. Le laser
colorant puls sest montr plus efficace que le laser continu, avec
une efficacit juge excellente dans 100 % des cas avec le laser puls
contre 47 % avec le laser continu quip dune pice main
automatise Hexascany. Sur le plan de lagrment, 47 % des patients
ont prfr le laser continu avec Hexascany du fait de labsence du
purpura contre 41 % qui prfraient le laser colorant puls.

*
A

West et Alster [26] ont compar lefficacit de deux lasers : un laser

colorant puls long pulse et un laser KTP. Les rsultats savrent,
selon les auteurs, satisfaisants sur la couperose. Ils considrent que
le laser colorant puls se rvle plus efficace que le laser KTP, de
faon significative, mais que celui-ci peut avoir une place dans le
traitement des rosaces stade II, au prix dun plus grand nombre de
sances, dans la mesure o les suites sont plus simples, car sans
purpura.
Au total, il apparat donc que le laser colorant puls se rvle
gnralement plus efficace que les lasers continus, mais que le
purpura peut gner un certain nombre de patients [3, 19]. Toutefois,
cela peut tre vit par lutilisation, avec les plus rcents modles,
de dures dimpulsion longues, de lordre de 10 ms, avec des
fluences modres, de lordre de 10 J/cm_.

Aspects pratiques
La rosace constitue lindication lective des lasers colorant pulss
dans les indications esthtiques. Le laser colorant puls est donc
plus efficace sur les fines tlangiectasies que sur les tlangiectasies
trs dilates. Il permet de traiter de grandes surfaces quelle que soit
la rgion, sans risque de squelles cicatricielles. Cette technique est
donc dautant plus indique que le patient est gn par sa rosace,
quand llectrocoagulation nest pas indique, que la rosace stade
II est de type rythrosique permanente plus que tlangiectasique.
Les deux indications lectives sont donc lrythrose permanente et
lrythrose couperose finement tlangiectasique (fig 1, 2, 3).
Sur un plan pratique, lors la premire consultation, on doit exposer
au patient les avantages et les inconvnients de cette technique en
soulignant le purpura qui peut entraner une gne sociale pendant
quelques jours (de 10 15 jours avec le laser colorant puls
classique, plutt une huitaine de jours et plus facilement
maquillable avec le laser long pulse. ventuellement, un test
pralable est effectu sur une petite zone. Au minimum, il est
propos systmatiquement. Il est vrai quil nest pas indispensable
devant labsence de risque, mais il permet de bien prparer le
patient psychologiquement au purpura et, lorsque lindication est
limite, de pouvoir apprhender lefficacit attendue du traitement.
Les fluences utiliser varient suivant le type dappareil et le type de
peau. Compares celles utilises sur des angiomes plans, elles sont
plutt modres : autour de 6 J/cm_ pour les courtes (0,45 ms)
dures dimpulsions la longueur donde de 585 nm, plus leves
si la dure dimpulsion et la longueur donde augmentent (595 nm
et 1,5 10 ms)
Cela est rsum dans le tableau I, donn titre indicatif.
4

*
B
1

rythrocouperose diffuse des joues, indication lective des lasers colorant pulss,
avant et aprs deux sances.
A. Avant.
B. Aprs.

Le patient aura t prvenu que lefficacit nest vraiment

apprciable que 2, voire plutt 3 mois, aprs la sance. Cest cette
date que le patient est revu pour effectuer ventuellement un
deuxime traitement. Quand lindication est bien pose, un ou deux
traitements au maximum savrent ncessaires pour amliorer trs
fortement, de plus de trois quarts, la rosace.
Lorsque la couperose est trs tlangiectasique, on peut associer avec
les nouveaux modles de laser colorant puls long pulse des
impacts elliptiques de 2 mm de large sur 7 mm de long. Lefficacit
est alors bien meilleure sur les tlangiectasies isoles de calibre
relativement important et on peut associer dans une mme sance
des impacts de ce type et un balayage global de lensemble de la
rgion concerne par la couperose avec des impacts ronds de 7 ou
10 mm de diamtre.

Suites du traitement laser

Elles sont domines par le purpura obligatoire avec cette technique,
trs net avec le modle de laser colorant puls classique 450
s. Il est alors violet fonc, souvent de teinte aubergine, donc trs
affichant les 3 ou 4 premiers jours ; il plit progressivement en
passant par les diffrentes teintes de la bilignie locale. Il peut tre
maquill ds le premier jour avec une base couvrante (Couvrancet,
Tolrianet, Covermarkt, Kefranet), maquillage complt par des
poudres (exemple : poudre Leclercqt). Toutefois, le patient doit tre
prvenu que les 3 ou 4 premiers jours sont en pratique difficilement
maquillables et quil est prfrable denvisager de ne pas travailler
ces jours-l. Lorsque la sance est effectue sur une grande
superficie, un dme nest pas rare aux paupires ou au bas des
deux joues. Il dure de 2 3 jours et entrane une gne sociale.

Indications esthtiques des lasers colorant pulss

Dermatologie esthtique

50-370-F-16

rythrose faciale pure : une autre bonne indication des

lasers colorant pulss, mais il faut se mfier de la superficie
importante traiter et veiller viter un aspect de rsille ,
en serrant suffisamment les impacts de laser
A. Avant.
B. Aprs.

*
B

*
A

Tlangiectasies pures: il faut prfrer le laser colorant

puls long pulse , plus efficace que le modle classique, surtout avec la pice main de 2 7 mm.
A. Avant traitement, sur les larges tlangiectasies (les
plus fines, traites avec des dures dimpulsion provoquant une raction purpurique...).
B. Aprs.

*
A

*
B

Tableau I. Fluences indicatives en fonction de la dure dimpulsion

et de la longueur donde.
Type de
purpura
obtenu

Dure
dimpulsion
(ms)

Longueur
donde (nm)

Fluence
(J/cm2

Diamtre

+++

0,45

585

5,5 6,5

5 mm

+++

0,45

585

5,5 6,5

7 mm

+++

1,5

585

67

7 mm

++

1,5

595

89

7 mm

++

595

89

7 mm

595

9 10

7 mm

10

595

9 12

7 mm

36

595

12 16

3 10 mm

0 ++

Avec le laser colorant puls long pulse, le purpura est moins net
dans limmdiat et, surtout, il disparat plus vite, en moyenne 8 jours
contre 10 15 jours avec le laser colorant puls classique . Le
risque ddme est en revanche le mme. Donc l encore, le patient

ne doit pas envisager la poursuite de ses activits professionnelles

ou sociales les 3 ou 4 jours suivants. Exceptionnellement, on peut
observer de petites phlyctnes ou des crotes superficielles.
Il ny a pas de consensus sur les soins ncessaires en postlaser [3, 8, 18,
20]
. De nombreux auteurs ne recommandent quune simple crme
hydratante aprs laser colorant puls. Dautres recommandent
lapplication dune pommade apaisante (crme Epithlialet,
mulsion Biafinet) ou dune pommade antibiotique (pommade
Fucidinet). En cas de crotes, lapplication de cette pommade
simpose alors.
Dans notre exprience, nous ne faisons quappliquer une simple
crme hydratante sous le maquillage ncessairement pos les jours
suivants. Une viction solaire est classiquement propose pendant
1 2 mois. L encore, il ny a pas de consensus. Avec le laser
colorant puls long pulse quip dune pice main avec
cryoanesthsie, on observe beaucoup moins de raction
inflammatoire secondaire au traitement et il semblerait que
lviction solaire ne soit alors pas justifie. Au minimum, on
propose quand mme au patient dviter de fortes expositions
solaires et, dans ce cas, on conseille lutilisation dcrans solaires
prsentant des indices levs, mais le traitement peut tre alors
ralis toute lanne.
5

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Indications esthtiques des lasers colorant pulss

TLANGIECTASIES DES JAMBES

Les tlangiectasies des jambes regroupent des lsions variables :

varicosits, capillarites, capillarites trs fines en chevelu des chevilles
(syndrome des chaussettes rouges ). Les vritables varicosits sont
souvent associes des anomalies sous-jacentes des troncs veineux,
responsables dune augmentation du dbit sanguin veineux dans ces
varicosits. Le traitement laser de ces tlangiectasies ne peut donc
se concevoir que dans le cadre dune prise en charge globale de la
maladie veineuse. Si lon ne respecte pas la ncessit dun traitement
associ des troncs veineux, on sexpose forcment un risque
dchec ou de rcidive rapide des lsions. Aucune tude navait t
spcifiquement ralise pour valuer lefficacit du laser colorant
puls classique sur les tlangiectasies des jambes. Il tait commun
de considrer que les tlangiectasies trs fines, trs superficielles et
rouges, en particulier celles du syndrome des chaussettes rouges,
rpondaient bien ce type de laser, mais ds que le diamtre des
vaisseaux augmentait, lefficacit tait bien moindre. Cela pouvait
sexpliquer par la dure dimpulsion extrmement brve de ce laser
qui le destine des tlangiectasies de calibre trs fin. Le nouveau
modle de laser colorant puls long pulse utilise des dures
dimpulsion plus longues de 1,5 ms justement pour pouvoir, dune
part, aller plus profondment et, dautre part, traiter des vaisseaux
dun calibre plus important, ayant un dlai de relaxation thermique
plus long.

tudes
Quelques tudes ont dj t publies concernant lutilisation de ce
laser sur les tlangiectasies des jambes.
Landthaler et al [10] ont utilis le laser colorant puls long pulse
sur 87 patients prsentant des vaisseaux de plus de 1 mm de
diamtre. Sur ces 87 patients, 257 tests pralables avec des
paramtres diffrents ont t pratiqus. Deux longueurs donde ont
t testes : 595 et 600 nm avec des fluences de 16, 18 et 20 J/cm2. La
dure dimpulsion tait toujours de 1,5 ms et la pice main utilise
tait celle offrant un spot elliptique de 2 7 mm. Le systme de
cryoanesthsie aujourdhui propos na pas t utilis dans cette
tude, le refroidissement de la peau tant remplac, soit par
lapplication dun cube de glace, soit par un pansement hydrogel .
Lefficacit a t value 6 8 semaines aprs le traitement.
Rsultats : la fluence de 20 J/cm2 tait la plus efficace, puisque 80 %
des patients avaient soit plus de 50 % de plissement, soit une
disparition des tlangiectasies. Les fluences de 18 et 16 J/cm2 taient
un peu moins efficaces, noffrant respectivement que 66,2 et 52,5 %
de progrs suprieurs 50 %. Sur le plan des longueurs dondes, les
rsultats semblaient un peu meilleurs avec 595 nm, mais les
diffrences ntaient pas significatives. Il apparat dans cette tude
que plus le diamtre du vaisseau est fin, meilleur est le rsultat.
Des dyschromies transitoires ont t observes dans 32 % des cas.
Cest un pourcentage lev qui rappelle que pour les jambes, la
pratique dun test pralable est donc justifie. Dautres sances
taient envisages pour amliorer les rsultats, mais les auteurs
concluent que le laser colorant puls long pulse peut tre utilis
dans cette indication, surtout si le diamtre des vaisseaux nest pas
trop lev, de moins de 0,5 mm dans lidal, infrieur 1 mm en
tout cas. La longueur donde de 595 nm semble prfrable, avec des
fluences suprieures 18 J/cm2 au minimum, voire gales
20 J/cm2. Toutefois, le patient doit tre prvenu des risques de
dyschromies, certes transitoires, mais assez frquentes aprs le
traitement laser.
Une autre tude a valu ce mme laser sur des varicosits dun
diamtre compris entre 0,1 et 1 mm [23]. Dix-huit patients seulement
ont t valus sur 250 sites de tlangiectasies. Une disparition totale
des vaisseaux, cest--dire 100 %, a t observe aprs un ou deux
traitements, lorsque le diamtre tait infrieur 0,5 mm. Lorsque le
diamtre est compris entre 0,5 et 1 mm, on observe une rgression
dans 80 % des cas. Les effets secondaires taient, l encore, marqus
par des dyschromies transitoires, dans environ 10 20 % des cas.
Lauteur conclut que cette technique est utilisable sur les varicosits
assez fines des jambes.
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Dermatologie esthtique

Une autre tude a t ralise par Hsia et al [11] : ils ont valu
lefficacit du laser colorant puls long pulse chez 20 patients
prsentant des tlangiectasies des jambes dun diamtre compris
entre 0,6 et 1 mm. L encore, le spot elliptique de 2 7 mm tait
utilis avec des fluences variant de 15 18 J/cm2. Cette fois-ci,
lefficacit et la tolrance taient values 6 semaines et 5 mois aprs
un seul traitement. Onze patients sur 26 ont prsent une
diminution des lsions de plus de 50 % 6 semaines, lorsque la
fluence de 15 J/cm2 tait utilise et six sur 13 lorsque la fluence tait
de 18 J/cm2. 5 mois, 18 sites tlangiectasiques sur 34 valus
taient amliors de plus de 50 % avec la fluence de 15 j/cm2 contre
11 sites sur 17 avec la fluence de 18 j/cm2. La tolrance tait juge
excellente sans aucune squelle observe 5 mois. Seuls quelques
cas de pigmentation transitoire ont t nots. Les auteurs concluent
que le laser colorant puls long pulse peut tre utilis dans cette
indication.
Une autre tude concernant le traitement par laser colorant puls
avec le modle long pulse 595 nm a t ralise par Bernstein et al [2].
Dans cette tude, dix femmes volontaires ont t traites sur deux
zones diffrentes prsentant des veinules, soit de teinte bleue, soit
de teinte rouge, linaires et plus ou moins en toile, dun diamtre
relativement lev, mais nanmoins infrieur 1,5 mm de diamtre.
La fluence utilise tait leve, de lordre de 15 20 J/cm2, la
longueur donde de 595 nm. Trois traitements ont t raliss sur
chaque zone 6 semaines dintervalle. Lefficacit a t juge partir
danalyses photographiques ralises avec numrisation des images
par computrisation. Lensemble des lsions montrait une rduction
de trois quarts du calibre des vaisseaux dans la totalit des cas
lissue de deux ou trois traitements. Les effets secondaires taient
minimes et transitoires, marqus par quelques cas
dhyperpigmentation transitoire. Les auteurs concluent que le laser
colorant puls long pulse est plus efficace que le modle prcdent
(450 s) pour traiter les veinules des extrmits des membres dun
calibre infrieur 1,5 mm. Ils concluent galement que des
traitements rpts sont plus efficaces quun seul traitement
Dautres tudes ouvertes [7] viennent confirmer ces notions, mais
avec les mmes limites, savoir que ce type de laser nest pas
efficace quand le calibre des vaisseaux est suprieur 1,5 mm et
que, mme en cas contraire, il ncessite plusieurs traitements espacs
de 6 8 semaines.

Conclusions
Avec le laser colorant puls classique, le traitement des
tlangiectasies des jambes se rvle moins adapt que pour dautres
indications, telles que la rosace et les angiomes, puisque deux
difficults apparaissent : dune part, une moindre efficacit lie au
calibre plus important des vaisseaux, la profondeur plus grande et
leur teinte plus souvent bleute que rouge ; dautre part, la
frquence de lapparition dune pigmentation postinflammatoire,
certes transitoire, mais gnante, pendant plusieurs semaines.
Selon les tudes plus rcemment publies, avec le modle long pulse
il semble que les rsultats soient meilleurs quavec le prcdent type
de laser. Mais il est encore difficile de conclure que le laser colorant
long pulse constitue un traitement de premire intention des
varicosits des jambes.
En effet, ces tudes reposent sur une mthodologie de type ouvert
et prtent donc discussion. De plus, les rsultats font le plus
souvent tat de rgression importante des lsions sur le plan du
calibre des vaisseaux, mais rarement de disparition complte des
tlangiectasies. On peut craindre des rcidives rapides. De plus,
plusieurs traitements savrent ncessaires et la frquence des
dyschromies transitoires semble leve, de lordre de 20 30 %. Le
traitement semble nanmoins dautant plus efficace que les lsions
sont de calibre plus fin, de teinte plutt rouge que bleute et surtout
trs superficielles.
Ainsi, il semble que ce laser puisse tre propos, surtout avec le
nouveau modle long pulse, condition que lon prvienne le patient
des rsultats souvent incomplets du traitement, de la ncessit de
raliser plusieurs sances et surtout de pratiquer un test pralable

Dermatologie esthtique

Indications esthtiques des lasers colorant pulss

50-370-F-16

sur quelques lsions afin de mieux apprhender lefficacit possible.

Le patient doit galement tre prvenu du risque de dyschromie
transitoire et de la ncessaire viction solaire qui suit les sances. En
conclusion, le traitement des tlangiectasies des jambes repose sur
une prise en charge globale, imposant un bilan phlbologique
complet, car on ne saurait esprer traiter des lsions superficielles si
on ne prend pas en compte dventuelles lsions plus profondes, en
particulier une insuffisance veineuse.
ANGIOMES STELLAIRES

Les angiomes stellaires sont frquents tout ge et ont parfois

tendance rgresser spontanment ; le traitement par laser
colorant puls est possible, mais il ne doit pas tre systmatiquement
pratiqu demble : on sassurera auparavant de labsence de
rgression spontane, alors que llectrocoagulation reste le
traitement de premire intention. En cas de rsistance ou de
mauvaise tolrance ce traitement, ou parfois demble chez lenfant
ou sur une rgion trs fragile telle que la paupire, le laser colorant
puls peut tre utilis [ 1 6 , 1 8 ] . Un ou deux traitements sont
gnralement suffisants, sauf lorsque langiome stellaire est assez
infiltr, tubreux : dans ce cas, une rsistance est possible.

*
A

*
B

rythrose du cou, avant et 3 mois aprs traitement par laser colorant puls. Un
test pralable est obligatoire.
A. Avant.
B. Aprs.

ERYTHROSIS COLI

La possibilit de traiter les erythrosis coli par laser colorant puls

est envisage devant le caractre vasculaire, trs finement
tlangiectasique et superficiel des lsions. Une tude de Clark et
Jimenez-Acosta [4] semble le confirmer. Cette possibilit est
galement voque par de nombreux auteurs. En pratique, les
diffrents lasers colorant pulss, soit classiques , soit long pulse,
savrent efficaces. Toutefois, certaines rserves doivent tre
apportes. Les lsions sont gnralement tendues en surface ; la
peau est gnralement trs fine ; le cou est une rgion dlicate
traiter avec un risque lev dachromie secondaire au traitement ;
enfin, linverse, une hyperpigmentation est parfois associe
lrythme. Les lasers colorant pulss ne sont pas efficaces sur
lhyperpigmentation : donc, si celle-ci est importante, il ne faut pas
raliser ce traitement. Lorsque les lsions sont trs vasculaires,
rouges , le traitement peut tre envisag mais un test pralable
doit toujours, notre sens, tre ralis. En effet, devant le risque
lev dachromie transitoire, devant limportance des lsions qui
entrane gnralement un cot de traitement lev (dautant plus
que cette indication nest pas remboursable par la Scurit sociale),
il faut sassurer de labsence complte de risques et de lefficacit
attendue du traitement.
Celle-ci est habituelle en utilisant soit le modle classique de laser
colorant puls, soit le modle long pulse, plutt la longueur donde
de 590 nm. Afin dviter un effet de rsille, il est important de bien
serrer les impacts en pratiquant un recouvrement partiel (fig 4).
Conclusion : les rythroses du cou peuvent tre considres comme
une bonne indication des lasers colorant pulss condition de
pratiquer un test pralable pour sassurer de la tolrance et de
lefficacit attendue du traitement, de prvenir le patient du cot
rel du traitement, gnralement lev du fait de la grande surface
traiter. Il faut viter de traiter des formes trs pigmentes de crainte
de sexposer un chec thrapeutique.
RADIODERMITES

Les radiodermites font lobjet dune demande thrapeutique

certaine. Il sagit le plus souvent de patientes ayant prsent un
cancer du sein pour lequel une radiothrapie a t ralise. Dans
nombre de cas, apparaissent, quelques annes aprs la radiothrapie,
des placards de radiodermite gnralement rectangulaires, trs
rythmateux, trs tlangiectasiques. Ces placards trs affichants, en
particulier dans la rgion prsternale, rappellent la patiente son
traitement et sont souvent mal vcus psychologiquement. Le laser
colorant puls savre efficace et il est surtout bien tolr dans cette
indication (fig 5).
Ainsi, nous avons prsent, lors du XIXe Forum de cancrologie,
une tude consacre au traitement des radiodermites par laser

*
A

*
B

Radiodermite postradiothrapie pour cancer du sein, avant et 3 mois aprs traitement par laser colorant puls. La tolrance, optimale, autorise le traitement.
A. Avant.
B. Aprs.

colorant puls, tude qui venait complter une premire prsente

un an plus tt devant la Socit franaise de dermatologie [15]. Cette
tude a t ralise chez 50 patientes prsentant un total de 78
lsions de radiodermite puisque certaines patientes prsentaient
plusieurs lsions. Le laser utilis tait le laser colorant puls SPTL
1A Candelay avec des impacts de 450 s et une longueur donde de
585 nm. Un traitement a t ralis puis pratiqu de nouveau tous
les 3 mois en fonction du rsultat. Le rsultat a t considr comme
excellent si les lsions ont rgress de plus de 80 % en un ou deux
traitements et moyen si trois traitements ont t ncessaires pour
cela. Sur ces 78 lsions, les rsultats se sont rvls excellents dans
51 cas, et moyens dans 22 cas. Seuls cinq cas ont t lobjet dune
mauvaise rponse puisquune efficacit suprieure 80 % de
rgression des tlangiectasies radiodermiques na pu tre obtenue
malgr trois traitements. Toutefois, un quatrime traitement a permis
dobtenir un bon rsultat. Lefficacit semble donc bonne. La
tolrance sest rvle tout aussi rassurante puisque aucune
complication na t observe en dehors du purpura initial,
obligatoire avec cette technique. Quelques patientes (neuf sur 50)
ont prsent des crotelles transitoires, mais aucune complication
cicatricielle ou trophique na t observe. Il semble donc que cette
technique puisse tre utilise dans cette indication.
7

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Indications esthtiques des lasers colorant pulss

Certaines restrictions doivent toutefois tre apportes. Notre tude

tait essentiellement consacre au laser colorant puls classique.
Toutefois, depuis 2 ans, nous utilisons le modle long pulse et les
rsultats nous semblent en tout point comparables condition
dutiliser la longueur donde de 590 nm et des fluences relativement
leves (de lordre de 8 J pour des impacts de 7 mm). Une autre
restriction est que lefficacit ne se manifeste que sur des lsions
tlangiectasiques. Toutefois, il semblerait que, lorsquil existe des
lsions atrophiques avec tendance la formation drosion
rcidivante, celles-ci rgressent aprs la fin du traitement, ce qui
laisse penser que la rparation de lsions vasculaires retentisse
secondairement de faon positive sur le risque drosion chronique.
Toutefois, on ne peut penser que cela pourra limiter le risque de
noplasies, en particulier dpithlioma baso- ou spinocellulaire, qui
risquent dapparatre sur ce type de lsion. Donc, le patient doit tre
prvenu de la ncessaire surveillance qui doit tre respecte, mme
aprs traitement des tlangiectasies. Toutefois, le traitement semble
donner des rsultats satisfaisants, les patientes tant soulages
dassister la disparition de ces lsions souvent trs visibles.
AUTRES INDICATIONS

De nombreuses autres indications caractrises par des

tlangiectasies ont t proposes avec les lasers colorant pulss.
On peut citer les tlangiectasies de la maladie de Rendu-Osler [9, 17] :
on prfre dans ce cas utiliser le nouveau modle long pulse, car la
plus longue dure des impulsions devrait optimiser lefficacit sur
des vaisseaux dun calibre souvent relativement important.
Le laser semble efficace sur les granulomes pyogniques de petite
taille, selon une tude ouverte [24].
Dautres tlangiectasies secondaires la sclrodermie systmique,
une maladie lupique, une corticothrapie ou des tlangiectasies
essentielles ont fait lobjet de propositions de traitement [5, 16, 18, 22].
ce jour, aucune publication ne prcise lefficacit de ce laser dans
le cadre des kratoses pilaires rouges, associant kratose folliculaire
et rythrose prifolliculaire. Selon certains, et daprs notre
exprience personnelle, le laser peut se rvler efficace, mais de
faon inconstante (dans environ 50 % des cas ?).
De plus, on ne peut actuellement apprhender prcisment le risque
de rcidive secondaire, son incidence exacte, dans la mesure o nous
manquons encore de recul, alors que quelques cas de rcidives

Dermatologie esthtique

rapides, quelques mois aprs une nette rgression de la composante

rythrosique, ont t observs. Ainsi, ce traitement, comme les autres
lasers vasculaires, peut tre essay, sous forme dun test suivi dun
recul important afin de vrifier lefficacit court terme, puis long
terme, et condition que le patient soit rellement motiv...
Dans tous les cas, on peut penser que le laser colorant puls est
dautant plus efficace que les lsions sont rouges, superficielles et
pas trop dilates. Dans les cas douteux, il est prfrable de raliser
un test pralable afin de sassurer de lefficacit et de la tolrance du
traitement.

Conclusion
Comme avec lensemble des lasers, la plupart des tudes consacres au
laser colorant puls sont des tudes ouvertes non comparatives.
Toutefois, un certain nombre dindications esthtiques se dgagent.
En dehors, videmment, du traitement des angiomes plans de lenfant,
du nourrisson ou de ladulte, le laser colorant puls semble prsenter
deux indications lectives sur le plan esthtique : les rosaces stade II,
surtout lorsque la composante rythrosique permanente est marque, et
les radiodermites.
Les rythroses du cou et les tlangiectasies essentielles, lorsquelles sont
fines, constituent galement de bonnes indications. Les angiomes
stellaires peuvent bnficier dun tel traitement en seconde intention
aprs intolrance ou chec de llectrocoagulation, de mme que les
tlangiectasies isoles, lorsquelles sont peu nombreuses et surtout de
calibre relativement marqu. Le laser colorant puls, surtout le modle
long pulse , peut tre utilis dans certains cas de tlangiectasies des
jambes, de varicosits. Mais dans cette indication, plus que jamais il est
essentiel de pratiquer un bilan gnral, en particulier phlbologique, et
de pratiquer un test pralable car le risque dchec semble important.
On pratique un test pralable au moindre doute et on prvient le patient
des effets secondaires transitoires de cette technique : rarement
dyschromie transitoire et, de faon quasi constante un purpura dune
dure de 5 10 jours, plus marqu avec le modle classique, beaucoup
plus discret avec le modle long pulse .
Rappelons enfin que, sur le plan lgal, si le cot dune sance devait
dpasser la somme de 300 euros, un devis pralable au traitement et une
note dinformation doivent tre remis en double exemplaire au patient,
3 semaines avant la ralisation des actes.

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