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50-470-C-10
Phlbologie esthtique
Tlangiectasies des membres infrieurs
AA Ramelet
Rsum. Trs mal vcues par les patientes, les tlangiectasies peuvent tre le signe avant-coureur dune
insuffisance veineuse plus importante. Une valuation phlbologique est donc essentielle avant toute dcision
thrapeutique. Les veines nourricires doivent tre traites prioritairement, soit par sclrose, soit par
phlbectomie. La sclrose fine permet deffacer en quelques sances la majorit des tlangiectasies. Dans
certains cas, on peut la complter par le curetage des varicosits au crochet phlbectomie. Les indications de
la photothermolyse au laser ou de llectrocoagulation sont limites, tout comme les possibilits de
prvention.
2000 Editions Scientifiques et Mdicales Elsevier SAS. Tous droits rservs.
Introduction
Trs frquentes, les tlangiectasies des membres infrieurs (MI) sont
mal acceptes par les femmes, vu leur caractre disgracieux. La
demande thrapeutique est importante et linformation des malades
par les journaux fminins navrante. Les hommes les tolrent mieux,
car elles sont masques par la pilosit et les habitudes
vestimentaires. Certains sportifs pourtant (en particulier les cyclistes
qui rasent leur jambes) en souhaitent galement le traitement.
Les tlangiectasies ne posent pas quun problme esthtique. Elles
trahissent souvent une atteinte encore mconnue du rseau veineux
superficiel ou profond [19]. Leur traitement doit souvent comprendre
la correction dun reflux veineux sous-jacent. Les tlangiectasies des
MI doivent ainsi sintgrer dans une vision plus large de la maladie
veineuse, de sa prvention et de son traitement.
Dfinition
Les tlangiectasies sont des varicosits mineures, trs superficielles,
intradermiques ou sous-dermiques, dont le diamtre interne varie
de 0,1 1 mm. Elles peuvent occasionnellement tre
symptomatiques, en particulier lorsquelles sont alimentes par un
reflux veineux sous-jacent.
On peut distinguer plusieurs types de tlangiectasies des MI :
nappes tlangiectasiques alimentes par une veine, une veinule ou
une perforante insuffisante, de diamtre variable, souvent palpables.
Ces varicosits sont frquemment disposes en ventail, la face
externe des cuisses et des jambes, nourries par des varices
rticulaires, centres sur la face externe du genou (aspect de pin
maritime ). Elles sont relies au rseau profond par de nombreuses
petites perforantes, aussi bien la face externe du genou que tout
au long de leur trajet [15] ;
Bilan
Les tlangiectasies des MI accompagnent souvent une insuffisance
veineuse, dont elles peuvent ntre que le seul signe, ou sont
nourries par une veine insuffisante.
Un examen clinique mticuleux, complt au moins par un examen
doppler des saphnes et du rseau profond, est donc indispensable
(cf fascicule 50-470-A-10 de lEncyclopdie Mdico-Chirurgicale).
La topographie des tlangiectasies fournit dj des indications
prcieuses sur leur origine [4, 15]. Les varicosits de la face interne des
genoux ou des jambes doivent faire rechercher une insuffisance de
la grande saphne, une atteinte du mollet, un reflux de la petite
saphne, trop souvent mconnus...
Les tlangiectasies de la face externe des cuisses et des jambes sont
le plus souvent alimentes par des varices rticulaires.
Paradoxalement, celles-ci ne sont parfois visibles que lors de
lexamen du patient couch.
Traitement
Le traitement des tlangiectasies des MI repose principalement sur
la sclrose. Les veines nourricires doivent tre traites
simultanment, soit par sclrose, soit par phlbectomie.
Toute rfrence cet article doit porter la mention : Ramelet AA. Phlbologie esthtique. Tlangiectasies des membres infrieurs. Encycl Md Chir (Editions Scientifiques et Mdicales Elsevier SAS, Paris, tous droits rservs),
Cosmtologie et Dermatologie esthtique, 50-470-C-10, 2000, 5 p.
50-470-C-10
Matriel
Les sclrosants utiliss sont principalement :
le polidocanol, de 0,2 1 % ;
la mousse de polidocanol (cf fascicule 50-470-B-10) ;
la glycrine chrome, pure ou dilue jusquau quart dans de leau
distille ou de la lidocane, adrnaline ou non ;
le srum glucos hypertonique 66 % ;
lassociation de sclrosants, permettant thoriquement
dadditionner leurs effets. La dilution du polidocanol avec du
glucose hypertonique freine la progression intravasculaire de la
prparation et amliore son efficacit [20].
Les seringues en verre reviennent la mode, car elles seules
permettent la confection de mousse de polidocanol [6, 10]. Il faut viter
les seringues tuberculine : la pression exerce est excessive, vu la
faible section de la seringue, faisant courir un risque de rupture
vasculaire et dinjection paravasale trop lev.
Laiguille trs fine (calibre 30 G 1/2) est lgrement angule sa
base, facilitant la ponction du capillaire.
Certains prconisent lemploi dune loupe ou de lunettes
grossissantes pour mieux reprer les veinules.
Technique
Plan de traitement
Le traitement des tlangiectasies est le plus souvent long et
fastidieux. Les sances sont rptes toutes les 2 4 semaines : les
tlangiectasies ne disparaissent en effet pas immdiatement aprs la
sclrose, et cet intervalle permet de mieux valuer le rsultat, en
vitant des consultations inutiles. Certains cas rsistent au
traitement, mme sil est bien conduit. Il faut alors savoir renoncer
le poursuivre.
Variantes
Plusieurs variantes techniques ont t proposes :
technique air-bloc , faisant prcder linjection du sclrosant
par une petite quantit dair ;
dilution extrme du sclrosant ;
micro-incisions tout le long des tlangiectasies immdiatement
aprs la sclrose fine, pour prvenir la pigmentation [8] ;
association de la sclrose et du laser [1].
Complications
Elles sont objectivement rares, mais pas inexistantes . Des cas de
thrombose veineuse profonde aprs sclrose de tlangiectasies ont t
dcrits, mais cette complication majeure est exceptionnelle. Les
complications locales sont principalement :
[15]
Dermatologie esthtique
Rsultats
La majorit des tlangiectasies sattnuent ou seffacent de manire
satisfaisante lors dune sclrothrapie bien conduite, pour autant que
lon ait supprim tous les points de fuite qui les nourrissaient.
Le patient doit tre prvenu du caractre volutif de la maladie
variqueuse et savoir que le traitement des tlangiectasies doit tre
rgulirement rpt. Le plus souvent, ce sont de nouvelles
tlangiectasies qui se dveloppent, plutt que des rcidives de
varicosits dj traites [9].
PHLBECTOMIE SELON MULLER
Indications et technique
Principalement indique lors du traitement de varices tronculaires
et rticulaires, la phlbectomie a quatre indications lors du
traitement des tlangiectasies [14] :
phlbectomie de varices tronculaires : limination dune saphne
(sans incomptence ostiale) ou dune saphne accessoire nourrissant
une nappe de tlangiectasies, en particulier la face interne du
genou ;
phlbectomie de varices rticulaires, mme de trs fin calibre,
sigeant principalement au creux poplit, la face externe des
jambes et des cuisses pin maritime , plus rarement la face
interne des cuisses ou des genoux, ou encore aux malloles. Les
tlangiectasies sont sclroses au cours de lopration destine
liminer leur reflux nourricier ;
Dermatologie esthtique
Complications
Ce sont celles de toute phlbectomie et sclrothrapie [15]. Elles sont
exceptionnelles. La diffusion intradermique de faibles quantits de
polidocanol dilu est bien tolre (ce produit avait t conu
lorigine comme anesthsique local, destin linfiltration souscutane). Les rares ncroses punctiformes tmoignent usuellement
dun traumatisme opratoire excessif.
Rsultats
Les suites sont simples et les rsultats satisfaisants, les nappes
congestives et profuses sattnuant massivement en une seule sance
de phlbectomie, complte par de la sclrose (fig 2). Il ny a pas ou
peu de pigmentation rsiduelle. Le traitement peut tre complt
ultrieurement par une ou deux sances de sclrose fine.
LASERS ET LAMPES FLASH
Aspect technique
De nombreux lasers et lampes flash de haute nergie ont t
dvelopps ces dernires annes. Leurs proprits et leurs
indications diffrent selon leur longueur donde. Les lasers
vasculaires visent un chromophore principal, lhmoglobine,
mais ne parviennent pas viter un chromophore parasite , la
mlanine.
Plusieurs paramtres doivent tre pris en considration.
Chaque substance a sa courbe dabsorption. Idalement, un laser
devrait avoir une longueur donde qui lui permette de dtruire
slectivement un chromophore, sans endommager les tissus voisins.
Pratiquement, les courbes dabsorption se chevauchent : la mlanine
et lhmoglobine ont des courbes dabsorption trs proches, ce qui
limite fondamentalement lengagement des lasers dans le traitement
des tlangiectasies chez les sujets pigments (types III et plus) ou
bronzs.
Temps de relaxation (temps ncessaire pour rduire de moiti
llvation de temprature induite par lnergie dlivre sur le tissucible par le laser). Le temps de relaxation thermique augmente
paralllement la taille de la cible.
Largeur du faisceau (spot). Elle devrait tre au moins du double du
diamtre du vaisseau vis. La pntration en profondeur dun
faisceau large est plus importante, vu la rflexion du rayonnement
dans les tissus (scattering) et une augmentation de leffet thermique.
En contrepartie, le risque de crotes, de cicatrices et de troubles
pigmentaires est plus important avec un faisceau large (4 mm),
quavec un faisceau troit (infrieur 1 mm).
nergie mise (J/cm2). Elle doit tre suffisante pour dtruire la
cible.
Dure de limpulsion laser. Elle dtermine lefficacit de limpact
sur la cible. Lnergie des lasers vasculaires peut tre dlivre en :
un temps court (0,45-1,5 ms), provoquant une photodestruction
par explosion des vaisseaux et survenue dun purpura ;
un temps moyen long (5-50 ms), induisant une photocoagulation partielle ou totale de la paroi vasculaire et la
formation dun thrombus endovasculaire. La peau doit tre
refroidie avant et pendant lmission du laser (application de
glaons ou de spray cryognique, tir laser travers une cellule
rfrigrante pose sur la zone traiter), pour limiter latteinte
pidermique et le risque de cicatrices.
Frquence des impulsions. Elle influe sur les cycles dchauffement
et de refroidissement des tissus-cibles.
Pntration tissulaire du rayonnement laser. Il est souvent trop
faible pour atteindre correctement sa cible (0,75 mm pour un KTP
par exemple).
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Dermatologie esthtique
Indications
La limite de lengagement de ces lasers est troite. Ce traitement est
moins efficace que la sclrothrapie, tout en tant infiniment plus
coteux. Les indications sont peu nombreuses et relatives :
tlangiectasies dun diamtre infrieur 1 mm, voire 0,5 mm,
rsistant la sclrose ;
fines notlangiectasies (matting) ;
tlangiectasies mallolaires (risques de ncrose lors de la
sclrothrapie) ;
tlangiectasies essentielles progressives.
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CAMOUFLAGE
Prvention
Les possibilits de prvention sont restreintes. Certains facteurs
peuvent favoriser la survenue de tlangiectasies et devraient tre
contrls : obsit, sdentarisme, chaleur locale (pilation la cire
trop chaude, bains de boue (fangos), bains de soleil prolongs o la
peau devient brlante sous lardeur des rayons. Le rle
ventuellement aggravant des hormones est mal tabli, mais
rgulirement voqu.
Dermatologie esthtique
Conclusion
Lradication des veines nourricires et la sclrose fine restent les
traitements de choix des tlangiectasies, tout en tant les plus
conomiques. La phlbectomie est un complment thrapeutique utile.
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