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50-370-F-14
Rsum. Le dveloppement du laser puls colorant (LPC) a t un progrs dcisif dans le traitement des
angiomes plans : il a ouvert la voie du rve thrapeutique de les effacer sans cicatrice.
Si les progrs techniques des constructeurs ont permis en 10 ans damliorer son caractre douloureux et son
efficacit, il reste cependant un traitement long et fastidieux pour les angiomes plans de trs grande surface.
Langiome plan est son indication majeure et actuellement seule reconnue la nomenclature des actes cots
lassurance maladie.
Le LPC a en revanche un intrt variable dans les autre classes dangiomes : indications slectives pour les
hmangiomes, absence dindication pour les malformations veineuses et contre-indications pour les
malformations artrioveineuses. Lindication dans les malformations lymphatiques est ltude.
2003 Elsevier SAS. Tous droits rservs.
Introduction
Le dveloppement du laser puls colorant (LPC) a t un apport
dcisif dans le traitement de certains angiomes, en particulier celui
des angiomes plans. Par leurs caractristiques physiques et leur
mode daction tout fait particulier, les LPC ont enfin permis
desprer leffacement sans cicatrice de ces disgrces congnitales
que sont les angiomes plans et dont le prjudice esthtique,
particulirement lourd lorsquil sige au visage, motive la demande
constante des patients. En revanche, lefficacit de ces lasers (LPC)
est pour linstant presque lective sur les angiomes du secteur
capillaire : plus que dcevante sur les angiomes du secteur veineux
ou lymphatique, lutilisation des LPC peut mme tre prjudiciable
dans le groupe des malformations vasculaires hmodynamiquement
actives que sont les malformations artrioveineuses (MAV) : elles
constituent la seule contre-indication pour linstant connue ce type
de traitement.
Tableau I. Anomalies vasculaires superficielles et indications du laser puls colorant daprs la classification des angiomes (ISSVA).
Hmangiomes
Indications slectives
Botriomycomes
Malformations vasculaires
Capillaires(1) = meilleure indication
Veineuses(1) = non-indication
Lymphatiques(1) ) ltude
Artrioveineuses(2) = contre-indication
Franoise Lemarchand-Venencie : Ancienne interne des hpitaux de Paris, ancien chef de clinique assistant,
attach consultant.
Institut de recherche sur la peau, service du Professeur L Dubertret, hpital Saint-Louis, 1, avenue ClaudeVellefaux, 75475 Paris cedex 10, France.
Consultation pluridisciplinaire des angiomes, service du Professeur Merland, hpital Lariboisire Paris,
France.
Toute rfrence cet article doit porter la mention : Lemarchand-Venencie F. Traitement des angiomes par laser puls colorant. Encycl Md Chir (Elsevier SAS, Paris, tous droits rservs), Cosmtologie et Dermatologie esthtique,
50-370-F-14, 2003, 7 p.
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Dermatologie esthtique
Dure de limpact
Diamtre de limpact
(mm)
Fluences
J/cm2
Systme
de cryoanesthsie
585
585
585
450 s
450 s
150-240 s
3 et 5
3 et 5
3 et 5
48
5 20
non
non
non
(3)-5-7-(10)
5 20
oui
oui
3e gnration
- Candela V-Beam
- Cynosure PhotoGenica
595
595
3-5-7-10
3-5-7-10-12
14
7 40
oui
oui
- Deka Dermobeam
595
(450) 1 500 s
450 1 500 s
10, 20, 40 ms
500 s 40 ms
5 et 7
7,5
oui
re
1 gnration
- Candela SPTL 1a
- Cynosure PhotoGenica
- SLS Chromos 585
2e gnration
- Candela Sclero Plus
- Cynosure PhotoGenical VLS
Secteur capillaire
Le reprsentant essentiel est langiome plan, fait dune augmentation
de la densification du rseau capillaire et du volume des capillaires
dermiques. Dintensit et dtendue trs variables, (du rose trs ple
au violine le plus fonc, recouvrant quelques millimtres un
hmicorps ou plus), son volutivit spontane est trs lentement
progressive vers une accentuation de la couleur, un paississement
de langiome cutan et des autres tguments sous-jacents intresss,
et ventuellement constitution de petites ectasies nodulaires violines
superficielles le plus souvent aprs la quatrime dcade. Les autres
reprsentants des malformations vasculaires du secteur capillaire
sont de plus petite taille, soit unitaires et isols comme les angiomes
stellaires et rubis ou au contraire associs entre eux, comme les
tlangiectasies (des nappes drythrose et de couperose) ou associes
aussi diffrents lments de syndromes gnraux comme les
tlangiectasies de certaines collagnoses ou de certaines affections
gntiques (maladie de Rendu Osler, tlangiectasies hrditaires de
Blum, Rothmund-Thomson, etc).
Secteur veineux
Hmodynamiquement inactif, il peut tre le sige de malformations
dites veineuses ou capillaroveineuses, constitues par la dilatation
passive et progressive en grappe de raisin des segments
postcapillaires veineux : une coloration tgumentaire bleute peut
saccompagner dune hypertrophie si la masse angiomateuse est
importante : elles sont lentement progressives et se compliquent de
signes secondaires la stase sanguine au sein des poches veineuses
(pousses inflammatoires, constitution de phlbolites, et de troubles
de la coagulation dans les formes tendues : coagulation
intravasculaire dissmine [CIVD] a minima). La coloration bleute,
le volume de la dilatation angiomateuse, et sa localisation souvent
profonde, expliquent la rsistance aux techniques actuelles de LPC.
Secteur artriel
Les malformations vasculaires dveloppes aux dpens du secteur
artriel dfinissent un groupe hmodynamiquement actif qui
constitue celui des plus dangereuses des malformations vasculaires.
Le plus souvent prsentes mais invisibles ou quiescentes depuis la
naissance, elles peuvent tre rvles loccasion dun traumatisme
ou dune modification hormonale (pubert chez le garon, pubert,
grossesse ou modification contraceptive chez la femme). Leur
pronostic est domin par leur extension locorgionale souvent
imprvisible, et leur risque hmorragique et hmodynamique qui
peut devenir vital. Dans ce type de malformation, le traitement laser
fait partie des stimulations iatrognes, susceptibles de dclencher
une pousse volutive sans que lon puisse actuellement dfinir
pourquoi ni dterminer lavance celles des MAV qui y seront
sensibles ou pas. La prudence est donc de mise pour ce groupe de
malformations qui doit, jusqu plus ample connaissance, tre
considr comme une contre-indication au traitement laser, quel que
soit son type.
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(tableau II)
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*
A
*
B
2
577 puis 585 nm, pendant un temps trs court (impact de 450 s)
avec une pice main trs facilement maniable, mais impact de
diamtre limit 5 mm. Leffet secondaire immdiat de ces lasers,
savoir le purpura impressionnant mais transitoire pendant une
dure de 8 15 jours, est mieux accept par ces patients quil ne
lest dans le domaine de lesthtique. Cependant, il reste un facteur
limitant dans la programmation des sances ou des passages
thrapeutiques, difficiles accepter socialement lorsque
langiome sige au visage, que ce soit au cours de la vie
professionnelle ou de la vie scolaire. Les lasers de deuxime
gnration ont dj permis un raccourcissement de ce temps de
purpura, et lefficacit dun traitement sans aucun purpura est
ltude avec les lasers de troisime gnration, avec des temps
dimpact de 10 20 ms.
Le caractre douloureux de la technique justifie lutilisation des
diffrentes mthodes anesthsiques, en particulier chez lenfant,
pour une meilleure tolrance du traitement :
lanesthsie de contact par crme anesthsiante Emlat [16] permet
dans nombre de cas, si elle est correctement ralise, de faire le
traitement dans de bonnes conditions en dehors des zones
priorificielles, et est possible trs tt dans la vie (3 mois).
lanesthsie gnrale est utilise par certaines quipes, en particulier
dans les angiomes plans de grande surface du visage incluant les
zones palpbrales, nasales, et labiales. Mais elle est rpter
chaque passage avec chaque fois un risque vital estim 1 sur
12 000 avant lge de 10 ans, considr comme minime par certains,
inacceptable par dautres [21]. La conduite tenir dans ce domaine
nest pas codifie : elle doit tre discute au cas par cas, en pesant
avec rigueur lintrt et le risque mdical, la pression parentale et sa
justification, et le motif rel de la dcision, le seul souci dune prise
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Dermatologie esthtique
Tableau III. Laser puls colorant. Nomenclature : cotation scurit sociale (Journal officiel du 28.02.98).
Indication
- Exclusivement angiomes plans
- Sance test + photo = K20
- Sans EP sixime passage
- Un passage tous les 2 mois avant 1 an dge
- Un passage tous les 3 mois aprs 1 an dge
- Anesthsie = K25
Cotations de base
Surface 30 cm2 = K18
puis par 10 cm2 supplmentaires = K6
Cotation supplmentaire
surface 30 cm2 = K20
puis par 10 cm2 supplmentaires = K7
Dermatologie esthtique
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LPC et tlangiectasies
Nous ne traitons pas ici les indications esthtiques (rythrose,
couperose, varicosits des membres infrieurs, qui seront
dveloppes dans un autre article. Cependant, dans le domaine des
tlangiectasies, il peut sagir de tlangiectasies du visage au cours
de collagnoses comme dans le CRST syndrome, ou des maladies
gntiques comme dans la maladie de Rendu-Osler ou des
pokilodermies congnitales. Le traitement est alors uniquement
symptomatique sur les lsions dj dveloppes, et nest en aucun
cas prventif de lruption dautre lsion : lutilisation du LPC de
troisime gnration sans purpura avec des temps dimpact longs
(20 ms) est actuellement propos dans ces indications.
Un type de tlangiectasie mrite une attention particulire : les
tlangiectasies de la radiodermites bien rouges sont une excellente
indication de LPC, avec un nombre de passages trs limit 585 nm,
et en utilisant des fluences basses de lordre de 5,5 6 J/cm2.
Cependant, dans toutes ces indications de LPC dans les
tlangiectasies, il ny a lheure actuelle pas de cotation prvue la
nomenclature de la scurit sociale : le traitement doit tre effectu
hors nomenclature pour toutes les indications purement esthtiques,
ou sur accord particulier de la scurit sociale demand au cas par
cas pour les tlangiectasies de radiodermite ou des syndromes
congnitaux.
LPC ET MALFORMATIONS VEINEUSES
Au mme titre que tous les autres lasers et que toutes les techniques
invasives au niveau cutan, le LPC est contre-indiqu dans le
traitement des MAV.
Ces angiomes hmodynamiquement actifs sont longtemps
quiescents sous une peau normale ou peine rose, simulant un
angiome plan (faux angiome plan). Ils sont susceptibles dvolutivit
la faveur de modifications hormonales (pubert, grossesse), de
traumatisme accidentel ou iatrogne. Cette volutivit se fait par une
extension rgionale et locorgionale de la MAV autour de son nidus,
avec troubles trophiques, risque hmorragique qui peut tre vital
dans les formes trs actives ou volues, et retentissement
hmodynamique surtout pour les MAV thoraciques et des membres.
En aucun cas, le LPC (ni dautre laser vasculaire) ne peut
actuellement traiter efficacement un angiome de ce type. Afin de ne
pas le mconnatre et donc de ne pas induire son volutivit par
une sance de laser intempestive, il faut connatre les signes
cliniques qui doivent donner lveil : un aspect atypique dangiome
plan par sa couleur, sa nuance, sa rpartition, le caractre acquis ou
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Hmangiomes ulcrs
Ils sigent avec prdilection dans les rgions priorificielles : labiales
et prinales, vulvaires ou prianale, lulcration est une
complication favorise par la macration et le port des couches. Ces
ulcrations surviennent en gnral prcocement avant le 3e mois et
sont souvent trs douloureuses ; elles justifient des traitements
majeurs : antalgiques et corticothrapie par voie gnrale. Cest
paradoxalement dans cette indication que les premiers essais de LPC
dans les hmangiomes ont t faits, avec des rsultats initialement
trs prometteurs bien quinexplicables au plan physiopathologique
[14]
. Le caractre immdiatement antalgique et la cicatrisation rapide
en quelques jours en ont fait, dans un premier temps, une indication
de premire intention dans ce type dhmangiome compliqu. Mais
linconstance des rsultats, le rle propre des pansements occlusifs
secondaires la sance de laser, et parfois mme laggravation de
Dermatologie esthtique
Conclusion
Indiscutablement, le laser puls colorant (LPC) est un progrs majeur
dans lapproche thrapeutique des angiomes, et plus particulirement
des angiomes plans. Les progrs techniques devraient relativement
court terme amliorer les conditions des traitements, savoir leur
longueur, leur caractre dsagrable, et la rsistance dun petit groupe
mal dfini cliniquement. Malgr son excellente tolrance, la rigueur des
indications et de lexcution reste indispensable pour obtenir le rsultat
de qualit auquel a droit le patient.
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