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Para comprender que es la insuficiencia respiratoria primero haremos un breve recordatorio de la Suficiencia
Respiratoria, es decir, el funcionamiento normal, que pasa por entender la anatomofisiologa del aparato
respiratorio, luego haremos un anlisis de la fisiopatologa de la Insuficiencia Respiratoria, su clasificacin y
terminaremos en un enfoque de su tratamiento.
Anatomofisiologa:
El aparato respiratorio es bsicamente un intercambiador de O2 y de CO 2 entre la sangre y el medio externo,
para ello cuenta con: (10)
Ests dos partes artificialmente divididas estn relacionadas por un sistema de conductos, que llevan el aire
hacia un complejo sistema de intercambio que son las unidades alvolo capilares en donde se produce el paso
de gases.
La bomba o fuelle est conformada por la caja torcica, que posee un sistema de movimiento dado por la
contraccin del diafragma e intercostales que es capaz de producir una presin negativa en la pleura y por
ende en el pulmn lo que conlleva la entrada del aire a los alvolos, y luego la relajacin de este sistema
produce la exhalacin.
Para que este sistema funcione existe un sistema de transporte que es la hemoglobina, un sistema que regula
que es el SNC que enva rdenes a travs del Sistema nervioso a los msculos respiratorios, con un complejo
sistema de retroalimentacin.
Entonces para una Suficiencia Respiratoria debe existir:
Una adecuada distribucin del aire y de la circulacin dentro del pulmn en las unidades alvolo
capilares o RELACIN V/Q
Que exista el mnimo de SHUNT o shunt normal. Es decir, que exista una mnima cantidad de sangre
que haga un by pass del pulmn (sin contacto con ventilacin), y no exista cortocircuito o shunt
intracardiaco.
Que exista una adecuada regulacin y una adecuada hemodinamia para evitar causas no pulmonares
de IR.
Falla del Intercambiador: que producir Insuficiencia Respiratoria hipoxmica con normocapnia o
hipocapnia.(10)
Insuficiencia Respiratoria: Producida porque pueden existir fallas en que estn alterados ambos
sistemas.
Alteraciones de la Difusin
Alteraciones V/Q
Shunt
Mecanismos no pulmonares
Hipoventilacin
Grosor de membrana: facilita la ntima unin entre capilar y alvolo, con prcticamente inexistente
separacin o tejido entre ellos.
Gradiente de concentracin de los gases: favorece el paso del lado ms concentrado hacia el menor,
cosa que constantemente ocurre a cada lado de la unidad oxigeno en el alvolo y CO 2 en el capilar.
Constante de difusin de los gases: ambos con gran capacidad de traspasar de un lado a otro, y an el
CO2 20 veces ms difusible que el O2.
Tiempo de intercambio que ocurre en el primer tercio del paso del GR por la unidad alveolo capilar,
quedando los dos tercios restantes como tiempo de reserva.
Existe una condicin en la cual se responsabiliza a la alteracin de la difusin la hipoxemia resultante, cual es
que en las enfermedades intersticiales, con el ejercicio se encuentra hipoxemia que depende de la magnitud
de la alteracin y de la intensidad del ejercicio, pero la explicacin fisiolgica es que est agotada la reserva
del tiempo de transferencia del glbulo rojo, y el aumento de la rapidez de ste no logra compensar la falla,
pero estrictamente es un desacoplamiento de la perfusin respecto a la ventilacin, por lo que se llama segn
algunos autores FALLA DIFUSIONAL.
Tambin se da como factor productor de alteracin de la Difusin a la separacin anormal que acontece entre
el alvolo y el capilar pulmonar, como lo que ocurre en la dilatacin de stos en el Sndrome Hepato
Pulmonar, que se hace presente exposicin supina, en todas stas situaciones el aporte a una falla respiratoria
es escaso.
Alteracin V/Q:
Es el mecanismo ms importante producto de Insuficiencia Respiratoria Hipoxmica e Hipocpnica, existe un
desbalance entre la perfusin y la ventilacin, produciendo dos tipos de alteracin:
Normal
Disminucin de V/Q
Alveolo
colapsado
y
alveolo
lleno
de
secreciones.
Efecto de anormal retorno venoso de sangre venosa mezclada que no pasa por alveolos contribuyendo
al shunt intrapulmonar.
Se produce hipoxemia y una hiperventilacin que trata de compensar la falla, pero las unidades normales no
logran compensar la hipoxemia por saturacin mxima de los GR, y si se puede eliminar CO2, producindose
Hipoventilacin.
Tiene como caractersticas la ausencia de respuesta a la administracin de oxgeno, salvo en casos de shunt
pequeos en que hay una leve elevacin de las pp de O2 secundario a oxgeno 100%.
MECANISMOS NO PULMONARES:
Es tambin causa de Insuficiencia Respiratoria, una causa que es llamada no pulmonar, que significa la llegada
de sangre con muy bajo contendido de oxigeno (PO venosa mezclada con pp. O 2 bajo), en que leves
alteraciones del aparato respiratorio hacen imposible alcanzar niveles adecuados de pp de oxgeno, este
fenmeno acontece en la Insuficiencia Cardiaca, en sndrome de bajo dbito en que existe un tiempo mayor
de extraccin de oxgeno por parte de las clulas por enlentecimiento circulatorio dando lugar a llegada de la
sangre venosa mezclada con bajo contenido de O2.
Insuficiencia respiratoria Hipercpnica:
Hipoventilacin:
Como en todas las insuficiencias respiratorias existe hipoxemia pero acompaada de retencin de CO2.
Como sabemos la nica forma de eliminar el CO 2 es va respiratoria, y la produccin de CO 2 es dado por el
metabolismo (VCO2) entonces la:
PCO2 = VCO2 / VA x K donde K es el factor de conversin al expresar VA en L/min. BTPS
Ya que la parte de la ventilacin minuto VE que interesa para eliminar CO 2 es la VA y
VE= VD+VA donde VD es volumen de espacio muerto, que es el rea donde no se produce intercambio, como
son las vas respiratorias y aquellos lugares donde no hay perfusin, entonces VA es igual a VE-VD
Y PCO2= K x VCO2 / VE-VD
Si VE es frecuencia respiratoria por volumen corriente (FRxVT)
Entonces PCO2= KVCO2 / VT x FR Vd.
PCO2 = K x vc02 / [VT x fr x (1 VD /VT )]
Por lo que cada vez que disminuye la VA aumenta la PCO 2, y esto puede ocurrir por disminucin de fr con
disminucin de VE o disminucin de VE por aumento de VD, o puede haber aumento de PCO 2 cuando aumenta
la produccin de CO2 (VCO2) como en los casos de fiebre, sepsis ejercicios en que el aparato respiratorio sea
incapaz de hperventilar.
Ejemplos de Hipoventilacin:
Falla en la conduccin del impulso, alteracin de de SN Central y Perifrico, Guillain Barr, alteracin
de la placa motora como en miastenia, alteracin de los msculos como las miopatas, de la caja
torcica, como en las xifoescoliosis,
Importante sealar, es que en esta situacin se produce hipoxemia por la falta de una adecuada ventilacin
alveolar, es decir, hay una disminucin de oxgeno en el alvolo que redunda en una disminucin de oxgeno
en el capilar, pero la gradiente, es decir, la diferencia alvolo arterial (Gr A-a est normal)(5).
La PCO2
PAO2 oxgeno
de
a
37
que
de
es
47
alveolar
oxgeno
atmosfrica
Mm.
Hg
CO2
Luego:
La PA02 calculada se le resta a la Pa o2 de los gases resulta el gradiente que tiene el paciente que se compara
con el gradiente normal que resulta de la multiplicacin de edad por 0.3 que es la frmula ms usada, se
puede saber si tiene gradiente normal o no.
Evaluacin de Intercambio de Gases:
Como se desprende de lo dicho sobre los gases, si bien stos nos permiten diagnosticar la insuficiencia
respiratoria, su grado de alteracin y si existe un defecto en el intercambiador o existe Hipoventilacin,
realmente no es sensible a lo que verdaderamente ocurre, por lo que se debe adems tener en cuenta varios
anlisis para un diagnstico fisiopatolgico ms adecuado:
1. Clculo de gradiente A a de acuerdo a la ecuacin de gases alveolares, su aumento no informa de
alteracin V/Q o Shunt, aumento de la extraccin de O 2 (Ca o2 Cv O2) o defectos en la difusin, la
desventaja es que es diferente segn la edad del paciente, aumenta con el aumento de la FIO2 con
Shunt constante, y en las primera fase de alteracin V/Q para despus con aumento de la FIO 2 esta
gradiente disminuye.
2. Clculo de la Pa /FIO2, nos permite comparar al sujeto consigo mismo, no permite monitorizar la falla
respiratoria. La desventaja es que en COPD es poco confiable por ser la alteracin V/Q predominante
en que los cambios de FIO 2 no siguen un patrn lineal, tampoco es confiable cuando hay fluctuaciones
en la extraccin perifrica de O 2 (CaO2 CvO2), especialmente en situaciones de baja extraccin. Y
por ltimo en zonas de altura tampoco es confiable.
Diagnstico de Insuficiencia Respiratoria en Ancianos:
El diagnstico de este sndrome en los ancianos merece un acpite especial, ya que existen una serie de
cambios fisiolgicos relacionados con la edad que son necesarios conocer para un diagnstico adecuado (7).
Cambios del Aparato Respiratorio:
Disminucin de la compliance con la edad, aumento de capacidad funcional residual y de volumen residual,
tendencia a cierre precoz de las vas areas por prdida de tejido de soporte (8), incremento de reas de bajo
relacin V/Q, reduccin de superficie alveolar, menor respuesta a broncodilatadores en ancianos asmticos,
prdida de masa muscular diafragmtica, todo esto conlleva a disminucin de la respuesta a la hipoxemia y a
la
hipercapnia,
y
sta
es
proporcionalmente
menos
eficiente.
Cambios del Aparato Cardiovascular:
Disminucin del nmero de miositos, disminucin de contractilidad, disminucin de reserva coronaria,
disminucin de compliance ventricular y de respuesta de beta receptores a modulacin inotrpica.
En estos pacientes la causa de la Insuficiencia muchas veces est retardada o mal diagnosticada, por lo que se
recomiendan
adems
de
la
clnica,
gases
y
el
criterio
mdico:
Medicin
de
Pptidos
natriurtico
Si
es
posible
ecocardiografa
Diagnstico por imgenes incluyendo Rx y angioTAC
BD
ms
doppler
CLASIFICACIN Y TRATAMIENTO:
Se basa fundamentalmente en el diagnstico del tipo de Insuficiencia respiratoria que puede ser:
Aguda
Crnica
Hipoxmica
Hipoxmica e Hipercpnica
Aguda o Crnica:
Estos puntos son esenciales, ya que el enfrentamiento y la terapia ser diferente, en el caso de Insuficiencia
Respiratoria aguda el ideal es llegar a niveles de oxigeno normal, mientras que en el caso de crnico debemos
restaurar la situacin al nivel basal del individuo, con una saturacin de 90% promedio como primera
aproximacin.
Objetivos teraputicos en Insuficiencia Respiratoria:
Reduccin de los requerimientos de oxgeno: Tratar la fiebre, agitacin, sepsis, respiracin dificultosa
conlleva marcada disminucin del consumo de oxgeno.
Evitar las complicaciones por iatrogenia: injuria pulmonar, toxicidad por oxgeno, baro-trauma, etc.
adecuada
CONCEPTO Y DEFINICION
La insuficiencia respiratoria se define como la incapacidad del aparato respiratorio para
mantener los niveles arteriales de O2 y CO2 adecuados para las demandas del metabolismo
celular. Puede presentarse como una emergencia ante la cual el mdico disponible debe saber
como actuar.
Convencionalmente se acepta 60 mmHg como lmite inferior para la P aO2 y 49 mmHg como
lmite superior para la para la PaCO2. Debe tenerse presente que con esta definicin estamos
valorando slo la respiracin externa o funcin pulmonar y que no podemos inferir de ella cmo
est la respiracin tisular. En el caso del O2 sabemos que el aporte global de este gas a los tejidos
depende no slo de la PaO2, sino que tambin del gasto cardaco y de la cantidad y calidad de la
Hb. Por estas razones, un descenso de la PaO2 puede, dentro de ciertos lmites, ser compensado
por poliglobulia o por una mayor actividad cardaca, mientras que tambin es posible tener una
hipoxia tisular grave con una PaO2normal en casos de shock, intoxicacin por CO o por cianuro.
La eleccin de 60 mmHg como umbral para la para la P aO2independientemente del nivel normal
para la edad del sujeto, se basa en la forma de la curva de disociacin de la hemoglobina, que
determina que sobre esta presin el contenido de O 2 se mantiene relativamente estable y alto. En
cambio, por debajo de este lmite, la saturacin de O 2cae acentuadamente, por lo que una
pequea reduccin adicional de la puede producir una gran cada de saturacin y contenido, con
riesgo de mayor hipoxia celular
La cifra de PaCO2 escogida para definir insuficiencia respiratoria tiene connotaciones
funcionales similares, ya que hasta este nivel su alza no provoca una caida de la saturacin
arterial de O2. En cambio, si la PaCO2 sube de 50 mmHg, se observa una abrupta cada de la
saturacin (Figura 54-1).
Figura 54-1. Efecto de los cambios de PaCO2 (abscisa) sobre la saturacin arterial de O2 . La
curva fue calculada presumiendo una PB de 715 mm Hg, una FiO2 de 0,21, un QR de 0,8 y una
curva de saturacin de la Hb normal. Se puede observar que las variaciones de PaCO2 por debajo
de 50 mmHg modifican escasamente la saturacin arterial de O2. En cambio, los aumentos
de PaCO2 por sobre este nivel producen una abrupta cada de la saturacin con riesgo de hipoxia
tisular.
Es necesario destacar que la normalidad de los gases arteriales no significa necesariamente
normalidad de la funcin pulmonar. Pacientes con trastornos importantes de su funcin
ventilatoria pueden tener gases arteriales normales o con alteraciones que no sobrepasan los
lmites convencionales de la definicin. Esto se debe a la eficacia de los mecanismos
compensatorios intrapulmonares, que tienden a mantener un equilibrio entre ventilacin y
perfusin, pese a alteraciones importantes de estos factores. Estos enfermos pueden tener una
disminucin significativa de su reserva funcional, con limitacin de su capacidad fsica, y
pueden presentar episodios de insuficiencia respiratoria durante el ejercicio, durante el sueo o
Tabla 54-1.
MECANISMOS Y FORMAS EVOLUTIVAS DE INSUFICIENCIA
RESPIRARATORIA.
TIEMPO DE
FALLA PRIMARIA DEL
EVOLUCIO
INTERCAMBIADOR
N
AGUDAS
Sndrome de distrs
respiratorio adulto
Edema pulmonar
cardiognico
Neumona extensa
Tromboembolismo pulmonar
Atelectasia extensa
Crisis asmtica grave
Derrame pleural masivo
Hemorragia alveolar
Neumotrax extenso
CRONICAS
EPOC
Otras LCFA
Fibrosis pulmonar difusa
FALLA PRIMARIA DE LA
BOMBA
Intoxicacin de los centros
respiratorios
Traumatismo enceflico
Sndrome Guillain-Barr
Miastenia gravis
Curare y rgano-fosforados
Botulismo
Porfiria aguda intermitente
Hipofosfemia
Hipokalemia
Hipomagnesemia
Toracoplastia
Cifoescoliosis
Apnea del sueo
Hipoventilacin alveolar primaria
Esclerosis lateral amiotrfica
Distrofias musculares
FISIOPATOLOGIA
La insuficiencia respiratoria puede deberse a una falla del pulmn como rgano intercambiador
de gases o a una deficiencia de la bomba ventilatoria. Como se recordar, esta bomba est
constituida por el trax y los msculos que cambian el volumen pulmonar, los centros
respiratorios que controlan estos msculos y los nervios que los interconectan.
Falla del intercambiador. La insuficiencia respiratoria originada en este nivel se puede deber a
condiciones que afectan a la superficie de intercambio (neumona, edema pulmonar, atelectasia,
enfisema pulmonar, fibrosis pulmonar difusa) o a dficit de la ventilacin alveolar por
obstruccin de las vas areas. Se manifiesta bsicamente por un aumento de la diferencia
alvolo-arterial de oxgeno que conduce a hipoxemia. Salvo en los casos ms avanzados,
la PaCO2 es generalmente normal o baja, porque la hipoxemia, junto a la estimulacin de
receptores del parnquima pulmonar, aumenta compensatoriamente la ventilacin alveolar.
Falla de la bomba. La insuficiencia respiratoria originada en la bomba se caracteriza, en
cambio, por una incapacidad del sistema motor respiratorio para generar la fuerza necesaria para
mantener una adecuada ventilacin alveolar. La hipoventilacin resultante se traduce en
hipercapnia y, secundariamente, en hipoxemia. Existen dos razones bsicas por las cuales se
produce una falla de la bomba:
Una es la alteracin primaria del sistema motor, que puede derivar de una incapacidad del
centro respiratorio para generar impulsos a los msculos respiratorios (intoxicacin por
opiceos o barbitricos), de un trastorno en la conduccin y transmisin de estos impulsos
(sndrome de Guillain-Barr, miastenia gravis), o de un defecto mecnico de los
componentes de la caja torcica (cifoescoliosis, trax volante).
La otra es la falla secundaria de la bomba, debida a fatiga de la musculatura inspiratoria,
como consecuencia de un desbalance entre la energa y fuerzas disponibles para generar
la ventilacin y la existencia de demandas o resistencias aumentadas.
Con frecuencia, estos mecanismos se combinan en un mismo sujeto. As, por ejemplo, las
enfermedades que afectan al intercambiador de gases se acompaan siempre de un aumento del
trabajo respiratorio y, por lo tanto, de las demandas de energa, a la vez que la hipoxemia reduce
la disponibilidad de sustrato energtico para los msculos, crendose las condiciones para una
eventual falla de la bomba por fatiga muscular inspiratoria.
Por su parte, las enfermedades de la bomba suelen comprometer la funcin del intercambiador,
debido al colapso alveolar que se puede producir cuando los volmenes corrientes se mantienen
constantemente bajos, sin inspiraciones profundas peridicas. Adems, el compromiso de los
msculos espiratorios, puede disminuir la eficacia de la tos, favoreciendo la retencin de
secreciones bronquiales y, as, la produccin de atelectasias e infecciones pulmonares, todo lo
cual resulta tambin en trastornos del intercambio de gases.
MANIFESTACIONES CLINICAS
Dado que los mecanismos de compensacin y adaptacin son muy eficientes, existe gran
tolerancia del organismo a la hipoxemia e hipercarbia, si stas se desarrollan lentamente, de
modo que el diagnstico de la insuficiencia respiratoria en estas condiciones slo puede hacerse
mediante el anlisis de los gases arteriales. En cambio, si la alteracin se instala rpidamente
existen sntomas notorios.
Las manifestaciones clnicas de hipoxia e hipercarbia se resumen en la Tabla 54-2.
Evidentemente, a estos sntomas y signos de agregan las manifestaciones clnicas propias de la
enfermedad causal. Respecto a algunos de estos sntomas y signos es conveniente anotar algunos
comentarios.
TABLA 54-2
MANIFESTACIONES CLINICAS DE HIPOXIA E HIPERCARBIA
HIPOXIA
Compromiso neurolgico
Cambios de personalidad
Confusin
Ansiedad
Convulsiones
Coma
Compromiso circulatorio
Taquicardia
Hiper o hipotensin
HIPERCARBIA
Compromiso neurolgico
Cefalea
Confusin
Sopor
Coma
Convulsiones
Asterixis
Mioclonas
Edema papilar
Compromiso circulatorio
Arritmias
Hipotensin
Disnea. Habitualmente antecede a la alteracin de los gases arteriales, como resultado del mayor
trabajo respiratorio o de la disminucin de la capacidad neuromuscular. La hipoxemia y la
hipercarbia intervienen indirectamente, por el aumento de la demanda ventilatoria que pueden
determinar. La disociacin entre disnea e insuficiencia respiratoria es muy frecuente en las
formas crnicas, no as en la insuficiencia respiratoria aguda, en la cual la disnea constituye
habitualmente el primer elemento clnico que permite sospecharla.
Taquicardia. Es una manifestacin bastante constante en la hipoxemia, pero tiene el
inconveniente de ser inespecfica.
Taquipnea. Para que la hipoxemia determine un aumento significativo de la frecuencia
respiratoria se requiere que la presin arterial de O 2 baje de aproximadamente 50 mmHg para
que sea capaz de estimular los receptores perifricos. La taquipnea puede aparecer antes que se
alteren los gases por estimulacin de receptores del parnquima pulmonar o de la va area por
la enfermedad de base. A pesar de ser una manifestacin bastante constante, es muy inespecfica.
Cianosis. Si es de tipo central, significa hipoxemia arterial, pero tiene las importantes limitantes
de sensibilidad analizadas en el captulo correspondiente.
Compromiso psquico. La hipoxemia puede producir tanto excitacin como depresin o
alteraciones cognitivas , pero es corriente que enfermos con grados moderados no presenten
alteraciones obvias y cuando se presentan son de baja especificidad. La retencin de CO2 suele
producir somnolencia y asterixis.
En suma, los signos clnicos de insuficiencia respiratoria suelen ser inespecficos y generalmente
tardos en las formas crnicas, de manera que su diagnstico oportuno slo puede hacerse
buscndola activamente cada vez que existan condiciones capaces de producirla. En la
insuficiencia respiratoria aguda, en cambio, es corriente que algunos sntomas y signos alerten
precozmente acerca de su presencia.
TRATAMIENTO
El tratamiento de la insuficiencia respiratoria debe dirigirse a la enfermedad causal y a las
alteraciones fisiopatolgicas resultantes y, hasta que se logre controlar los aspectos anteriores, a
la mantencin de una oxigenacin tisular que no produzca daos irreparables y sea compatible
con la vida.
CORRECCION DE LA HIPOXEMIA
reevaluacin debe llevarse a cabo no ms all de 30 a 90 das del alta hospitalaria, cuando el
paciente est clnicamente estable y ha recibido el tratamiento mdico adecuado. En los
pacientes con insuficiencia respiratoria crnica, en cambio, es suficiente hacer estas
reevaluaciones anualmente. Aunque la mayora continuar requiriendo oxgeno suplementario,
existen pacientes que presentan una mejora significativa de la PaO2, difcil de explicar, incluso
despus de necesitar oxigenoterapia durante varios aos.
CORRECCION DE LA HIPOVENTILACION AVEOLAR
Alteracin del efector muscular. Como ya se ha sealado, el efector muscular puede fallar
primariamente por fenmenos inflamatorios (polimiositis), metablicos (hipotiroidismo,
hipofosfemia) o txicos (miopata por esteroides) y tambin por defectos hereditarios (distrofias
musculares) o mecnicos de la caja torcica (cifoescoliosis, toracoplasta). Excepto por los
defectos mecnicos y las enfermedades hereditarias, que son irreversibles, los dems trastornos
pueden corregirse tratando la condicin que los produjo. Cuando la anomala es irreversible
existe la posibilidad de rehabilitacin, que debe plantearse de manera similar a la de las
enfermedades neurolgicas crnicas.
DISMINUCIN DEL TRABAJO RESPIRATORIO