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CASO C L NI CO

Tratamento ortodntico de
paciente com periodonto
severamente comprometido
Resumo / O paciente adulto busca o tratamento ortodntico quando se convence
de que pode ser beneficiado pelo uso dos aparelhos ortodnticos. Um dos principais motivos da procura pelo tratamento a soluo de problemas relacionados
esttica. Geralmente, a Ortodontia em adultos apresenta vrias limitaes, sendo
que, entre as mais frequentes, podemos citar a perda exagerada do suporte sseo.
Nopresente trabalho, baseado na experincia clnica e na literatura consultada, procurou-se mostrar que possvel tratar de maneira eficiente esses casos, adequando
a mecnica ortodntica necessidade de cada indivduo em particular, proporcionando satisfao esttica e no agravando os problemas periodontais ao final do tratamento. No caso clnico relatado, a paciente apresentava relao molar de ClasseIII
de pouca severidade, mordida cruzada anterior, grande perda periodontal e recesso
gengival. O tratamento foi realizado com extrao de quatro pr-molares. Ao final
do tratamento, foi obtida a correo da mordida cruzada anterior e relao molar de
Classe I, sem que houvesse alteraes significativas das recesses gengivais apresentadas no incio do tratamento. / Palavras-chave / Ortodontia corretiva. Retrao
gengival. Extrao dentria.

Fabricio Pinelli Valarelli


Ps-doutor em Ortodontia, University of Toronto. Professor, curso de Mestrado em Ortodontia, Faculdade Ing.

Giordana Ariane Ribeiro Schwerz Antunes de Melo


Mestre em Ortodontia, Faculdade Ing.

Claudia Cristina da Silva


Professora, curso de Especializao em Ortodontia, UNIES.

Karina Maria Salvatore de Freitas


Ps-doutora em Ortodontia, University of Toronto. Professora, curso de Mestrado em Ortodontia, Faculdade Ing.

Rodrigo Hermont Canado


Ps-doutor em Ortodontia, University of Toronto. Professor, curso de Mestrado em Ortodontia, Faculdade Ing.

Como citar este artigo: Valarelli FP, Melo GARSA, Silva CC, Freitas KMS, Canado RH. Tratamento ortodntico de paciente com

Os autores declaram no ter interesses associativos, comerciais,

periodonto severamente comprometido. Rev Cln Ortod Dental Press. 2014 fev-mar;13(1):39-49.

de propriedade ou financeiros que representem conflito de


interesse nos produtos e companhias descritos nesse artigo.

Enviado em: 24/10/2013 - Revisado e aceito: 08/01/2014


O(s) paciente(s) que aparece(m) no presente artigo
Endereo de correspondncia: Karina Maria Salvatore de Freitas

autorizou(aram) previamente a publicao de suas fotografias

E-mail: kmsf@uol.com.br

faciais e intrabucais, e/ou radiografias.

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Valarelli FP, Melo GARSA, Silva CC, Freitas KMS, Canado RH

Introduo
A crescente demanda por tratamentos ortodnticos
em pacientes adultos nas ltimas dcadas est relacionada ao crescente interesse na melhora da esttica dentofacial1. O principal fator motivacional desse
grupo de pacientes a melhora na aparncia dentria. Ateno especial deve ser dada condio periodontal dos pacientes adultos porque so os mais
propensos a desenvolver problemas periodontais.
Estudos epidemiolgicos tm mostrado que a prevalncia mundial de inflamao gengival alta, mas deve-se considerar que a doena periodontal avanada
afeta uma pequena percentagem da populao. Esse
maior ndice de doena periodontal avanada acomete pacientes com histria pregressa da doena, e sua
incidncia maior em determinados dentes, especialmente os molares da maxila e mandbula2.
O tratamento ortodntico desses pacientes bastante limitado, seja pela diminuio do suporte sseo ou
pela falta de ancoragem, devida s perdas dentrias.
Deve-se considerar no tratamento uma abordagem
multidisciplinar, com elaborao de um plano de tratamento bastante diferenciado, adequando a mecnica
necessidade de cada paciente1.
O tratamento ortodntico em pacientes adultos com
periodonto reduzido tem sido feito, atualmente, por
equipes de periodontistas e ortodontistas. A cooperao interdisciplinar com excelncia clnica, em ambas as disciplinas, pode transformar pacientes que
apresentam espaos interdentrios esteticamente no
atraentes, extruses ou, ainda, migrao dentria no
periodonto inflamado e reduzido, em pessoas com
dentio e sorriso atraentes3.
Em trabalhos realizados anteriormente, observou-se
que, na presena de doena periodontal inflamatria,
o movimento ortodntico do dente pode causar um
agravamento das leses sseas4. Sendo assim, faz-se necessria a realizao de um controle periodontal
frequente e a manuteno de um rgido programa de
higiene bucal, que so absolutamente necessrios durante todo o tratamento ortodntico5,7.
O tratamento periodontal direcionado eliminao da placa bacteriana e preveno de reinfeco,

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envolvendo a criao de um meio mais autolimpante


e menos propcio ao alojamento de bactrias patognicas. H reduo significativa dos ndices de placa e
gengivite com a simples correo de apinhamentos
ou ms ocluses, que antes formavam nichos de proliferao bacteriana8.
Durante o tratamento ortodntico, diversos cuidados
devem ser seguidos, sobretudo para prevenir a recesso gengival, caracterizada por sua migrao em direo regio apical do dente. A recesso gengival
apresenta etiologia multifatorial, podendo estar relacionada a processo inflamatrio, geralmente devido ao
acmulo de placa bacteriana, traumatismos (ocasionados por tcnicas de escovao incorreta), movimentos
ortodnticos indevidos, traumas oclusais, deiscncias
sseas (principalmente em dentes inclinados para vestibular), envelhecimento do indivduo, inseres anormais de freios e bridas, bem como um tecido gengival
delgado em sua regio inserida9.
O tratamento ortodntico deve ser conduzido de maneira a no provocar movimentos derivados de foras muito intensas, sobretudo em direo a reas de processos
alveolares delgados que poderiam ser reabsorvidos,
predispondo ao aparecimento de recesso gengival9.
O tratamento ortodntico torna-se uma forma de preveno doena periodontal futura, pois a falta de um tratamento ortodntico precoce traz riscos ao periodonto8.
Todavia, necessrio que se identifique os pacientes que
so sensveis s manifestaes mais graves da doena e
ao controle das doenas existentes antes de se iniciar um
plano de tratamento abrangente envolvendo a Ortodontia.
O presente trabalho visa apresentar o caso clnico de
uma paciente adulta, com apinhamentos dentrios
anterossuperior e inferior, Classe III bilateral, mordida cruzada anterior e recesso gengival generalizada,
tratada com Ortodontia corretiva e extraes de quatro pr-molares. Os resultados obtidos foram a obteno de Classe I de molares e caninos, dissoluo dos
apinhamentos superior e inferior e melhora na posio
dos incisivos inferiores em sua base ssea e no perfil
da paciente, alcanando um alto grau de satisfao
da paciente ao final do tratamento.

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Tratamento ortodntico de paciente com periodonto severamente comprometido

Descrio do caso
Paciente do sexo feminino, 56 anos de idade, procurou
tratamento ortodntico relatando descontentamento
com sua mordida cruzada anterior, prejudicando sua
esttica da face e do sorriso.
No exame clnico inicial, a paciente apresentava selamento labial passivo, apinhamento anterossuperior e inferior,
mordida cruzada anterior, linhas mdias coincidentes
com o plano sagital mediano, e o perfil facial reto (Fig.1).
Na anlise intrabucal, foi confirmado o apinhamento anteroinferior e superior, mordida cruzada anterior,

relao dentria de ClasseIII bilateral e extensa recesso gengival generalizada, principalmente dos incisivos
inferiores (Fig.2, 3).
Na radiografia panormica inicial, constatou-se a perda
de suporte sseo generalizado e a presena dos terceiros molares superior e inferior do lado direito (Fig.4).
Foi realizado, tambm, levantamento periapical completo, confirmando as perdas de suporte sseo.
Natelerradiografia de perfil, observou-se a inclinao
vestibular dos incisivos superiores e inferiores, e a retruso da maxila em relao mandbula (Fig.5).

Figura 1: Fotografias extrabucais iniciais.

Figura 2: Fotografias intrabucais iniciais.

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Figura 3: Fotografias oclusais iniciais.

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Figura 4: Radiografia panormica


inicial.

Figura 5: Radiografias periapicais iniciais.

Objetivos do tratamento
O objetivo do tratamento foi a correo do apinhamento anteroinferior e da mordida cruzada, melhorando a
vestibularizao excessiva desses incisivos. A correo da ClasseIII de molares tambm foi objetivada por
meio da mesializao desses aps extrao de prmolares, sem que houvesse perda da chave de canino
e atentando para no agravar as perdas de suporte
periodontal da paciente.

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Progresso do tratamento
O tratamento proposto para a paciente foi o uso de
aparelho ortodntico fixo, com a tcnica de arco contnuo e braquetes pr-ajustados, de prescrio Roth.
Considerando o apinhamento encontrado nas arcadas
e a perda da integridade do suporte sseo, realizouse extraes dos segundos pr-molares superiores e
dos primeiros pr-molares inferiores, visando o correto

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Tratamento ortodntico de paciente com periodonto severamente comprometido

reposicionamento dos incisivos inferiores em sua base


ssea, corrigindo a mordida cruzada anterior e diminuindo a vestibularizao excessiva desses, e permitindo a mesializao dos molares superiores para a
correo da Classe III de molares.
Aps a instalao do aparelho fixo e realizadas as extraes do quatro pr-molares, foram colocados arcos
superior e inferior de nquel-titnio (NiTi) de 0,014" para
nivelamento e alinhamento e retrao parcial de caninos
superiores (Fig. 7). Seguiu-se, assim, o alinhamento e
nivelamento com a sequncia de fios de 0,016" e 0,018"
de NiTi; 0,018" e 0,020" de ao; e, posteriormente, fio
retangular de ao de 0,019" x 0,025".
Aps alcanar a Classe I de caninos, foi realizada mesializao dos molares superiores e inferiores, obtendo-se, tambm, a chave de molar correta.

Aps a fase de alinhamento e nivelamento das arcadas dentrias, procedeu-se retrao da bateria
anterossuperior e inferior com controle de fora para
que no houvesse maior prejuzo na integridade do
suporte sseo, que j estava debilitado. A retrao da
bateria anteroinferior foi feita com elstico em corrente em fio retangular de ao de 0,019"x0,025", mas
sem uso de torque resistente no fio, pois os incisivos
inferiores apresentavam inclinao vestibular excessiva; assim, o efeito colateral de retroinclinao desses
seria aconselhvel no presente caso. Adicionalmente,
foi introduzido o uso de elsticos intermaxilares (3/16"
de carga leve) de ClasseIII (Fig.8).
Aps trs anos de tratamento, a mordida cruzada anterior da paciente havia sido corrigida sem agravar as
perdas de suporte sseo e sem aumento da recesso
gengival que j existia no incio do tratamento, considerando que todos os cuidados com as
foras utilizadas para a movimentao
dentria e retrao foram observados
durante todo o tratamento. A relao
dentria de Classe I foi obtida e as linhas mdias dentrias permaneciam
coincidentes (Fig.9).
O perfil facial obteve uma melhora e
apresentou-se mais reto, e o grau de satisfao observado ao final do tratamento por parte da paciente foi nitidamente
visvel (Fig.10).
A radiografia panormica final mostrou
o paralelismo das razes, e que no
houve aumento significativo da perda
de suporte sseo (Fig. 11). Na telerradiografia de perfil, apresentou melhora
na inclinao dos incisivos inferiores e
superiores (Fig.12).

Figura 6: Telerradiografia inicial.

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Realizado o controle aps dois anos da


finalizao do tratamento ortodntico, a
paciente apresentava grande estabilidade dos resultados oclusais, sem aumento
das recesses gengivais, relatava satisfao com o tratamento, alm da tima
harmonia do sorriso (Fig.13, 14, 15).

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Figura 7: Fotografias intrabucais do incio


do tratamento.

Figura 8: Fotografias intrabucais mostrando o uso de elsticos intermaxilares de Classe III.

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Figura 9: Fotografias intrabucais finais.

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Tratamento ortodntico de paciente com periodonto severamente comprometido

Figura 10: Fotografias extrabucais finais

Figura 11: Radiografia panormica final.

Resultados do tratamento
Na avaliao dos resultados finais (Fig. 9, 10) e de dois
anos aps a remoo do aparelho (Fig. 13), pode-se
verificar que tanto os objetivos pretendidos quanto a estabilidade do tratamento foram alcanados de maneira
bastante satisfatria. O componente esqueltico da maxila e mandbula no apresentou alteraes significativas,
exceto pela varivel SNB, que mostrou uma diminuio
do incio do tratamento. A relao maxila/mandbula obteve uma melhora significativa. O componente vertical no
apresentou grandes alteraes, a no ser pela varivel
SN.Ocl, que apresentou acentuado aumento (Tab.1).

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Figura 12: Telerradiografia final.

Em relao ao componente dentoalveolar superior,


houve grandes alteraes, principalmente visualizadas por meio da verticalizao dos incisivos superiores
(1.NA), movimento mesial do molar (6-PTV), angulao
mesial (6.SN) e extruso do molar (6-PP).
No componente dentoalveolar inferior, tambm foram observadas grandes alteraes devido inclinao e angulao lingual desses dentes, que foi obtida por meio da retrao da bateria anteroinferior, corrigindo a mordida cruzada
e melhorando a relao dos incisivos em sua base ssea.
Na relao entre os dentes superiores e inferiores, houve

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Figura 13: Fotografias extrabucais e intrabucais dois anos ps-tratamento.

Figura 14: Radiografia panormica dois anos ps-tratamento.

alterao significativa devido correo da mordida cruzada anterior, onde overjet apresentava-se negativo e, aps a
mecnica ortodntica, passou a ser positivo, melhorando
a relao entre os dentes superiores e inferiores (Tab.1).

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Figura 15: Telerradiografia dois anos


ps-tratamento.

No componente tegumentar, observou-se pequenas alteraes, principalmente na varivel Li-linha E, que representa a retruso do lbio inferior, melhorando o aspecto
do perfil da paciente (Tab.1).

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Tratamento ortodntico de paciente com periodonto severamente comprometido

Tabela 1: Valores cefalomtricos iniciais e finais.


Componente maxilar

Inicial

Final

SNA (graus)

80,9

79,9

Comprimento maxilar (Co-A) (mm)

76,6

76,3

Componente mandibular

Inicial

Final

SNB (graus)

82,6

79,4

Comprimento mandibular (Co-Gn) (mm)

107,9

107,5

Relao entre maxila e mandbula

Inicial

Final

ANB (graus)

-1,6

0,5

Wits (FOP) (mm)

-8,7

-4,0

Componente vertical

Inicial

Final

SN.Ocl (graus)

12,2

19,5

FMA (graus)

30,7

30,0

AFAI (mm)

63,8

63,1

SN.GoGn (graus)

32,5

34,3

Componente dentoalveolar superior

Inicial

Final

1.NA (graus)

30,4

24,8

1-NA (mm)

4,8

4,1

1-PP (mm)

25,4

26,5

6-PTV (mm)

23,5

33,0

6.SN (graus)

79,9

76,6

6-PP (mm)

18,4

19,5

Componente dentoalveolar inferior

Inicial

Final

1.NB (graus)

28,1

16,4

1-NB (mm)

5,6

1,9

1-GoMe (mm)

40,1

35,6

6-GoMe (mm)

26,7

27,2

Relao dentria

Inicial

Final

Trespasse horizontal (mm)

-2,8

3,1

Trespasse vertical (mm)

1,8

1,5

Relao molar (mm)

-3,2

-1,5

Componente tegumentar

Inicial

Final

Ls-linha E (mm)

-6,5

-6,8

Li-linha E (mm)

-1,2

-5,2

Convexidade (mm)

-1,4

-1,2

ngulo nasolabial (mm)

112,5

117,3

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Discusso
Por meio das observaes clnicas e de revises de
literatura, podemos observar que tratamentos considerados limitados por problemas periodontais podem
ser realizados por meio de mecnica ortodntica com
foras intermitentes e suaves, e com tratamento multidisciplinar, com constante acompanhamento periodontal para preveno e controle, obtendo, ao final
do tratamento, resultados satisfatrios, sem causar
maiores danos aos tecidos de suporte.
Considerando os problemas periodontais, os conceitos mais atuais afirmam que a correlao entre a
profundidade da sondagem e a presena ou ausncia de doena ativa no to expressiva quanto se
acreditava at algum tempo atrs1. Considera-se
apto ao tratamento ortodntico aquele paciente cujos
problemas periodontais encontram-se controlados,
sem sangramento gengival sondagem e com boa
higiene bucal, mesmo que o periodonto encontre-se
reduzido, sem que isso signifique mais deteriorao
do tecido de sustentao10. Fundamenta-se em bases biolgicas segundo as quais o osso e a gengiva
acompanham a movimentao em todas as direes
de espao, desde que o periodonto de proteo e de
insero estejam sadios.
Baseados no princpio de que o osso reage satisfatoriamente s foras de tenso apondo novas camadas
desse tecido s j existentes, de se entender que a
fora aplicada ao dente para movimentao faz com
que as paredes do alvolo desloquem-se juntamente
com o dente, desde que a fora ortodntica empregada para tal movimento seja fisiolgica (baixa intensidade e lento tracionamento)9. Partindo dessa fundamentao, todo tracionamento realizado na paciente,
com foras leves e lentas, acompanhamento e controle periodontal, justificam a finalizao do tratamento, sem agravos s recesses gengivais j existentes.
Tratamentos ortodnticos realizados em pacientes com perda de suporte osseoalveolar, devido a
processos patolgicos diversos, podem ser perfeitamente realizados desde que sejam boas as condies de sade periodontal. Sendo assim, durante
o transcurso da correo, rigorosas medidas de higiene bucal devem ser adotadas pelo paciente com

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o intuito de ser evitada toda e qualquer inflamao


gengival. O tecido sseo, mesmo reduzido, reage
bem s foras ortodnticas, podendo at, em determinadas circunstncias, melhorar a qualidade do suporte sseo alveolar. Um fator de grande relevncia
na dinmica do movimento dentrio, nesses casos,
a quantidade de fora aplicada ao dente, por razes
puramente biomecnicas9.
Existem diversas alternativas de tratamento para correo da m ocluso de Classe III, que dependem
de uma srie de fatores, como a fase de crescimento em que o paciente se encontra, seu potencial de
cooperao, a hereditariedade, mas, principalmente,
das estruturas anatmicas envolvidas nessa m ocluso11,13. Uma combinao de diversos fatores esquelticos, dentrios e funcionais, normalmente, apresenta-se envolvida com a ClasseIII13.
Entre as formas de tratamento, a opo sugerida
presente paciente seria a correo da Classe III esqueltica por meio de cirurgia ortogntica, mas a
paciente mostrou-se relutante em relao cirurgia,
pois encontrava-se relativamente satisfeita com seu
perfil. Os pacientes com problemas esquelticos que
rejeitam a possibilidade de cirurgia ortogntica recorrem a uma das nicas alternativas, que seria tratar
por meio de compensao dentoalveolar, sem a correo do problema esqueltico13.
Por se tratar de uma paciente adulta, cujo o crescimento significativo da face j cessou, pode-se dizer
que, quando no h grandes displasias esquelticas,
a principal referncia para o planejamento ortodntico
a ocluso apresentada, levando-se em considerao
o relacionamento dos molares, caninos, linhas mdias
com o plano mdio da face e a relao transversal14.
O tratamento sugerido paciente foi o ortodntico
compensatrio, por meio de uso de aparelho fixo e
extraes dentrias dos segundos pr-molares superiores e primeiros pr-molares inferiores. Assim seria
possvel corrigir o apinhamento anterossuperior e inferior, a mordida cruzada anterior, a relao de ClasseIII
e obter melhora do posicionamento dos incisivos em
suas bases sseas. Ainda, melhora na esttica do sorriso, sem um aumento excessivo das perdas de suporte sseo e recesso gengival (devido ao uso de foras

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Tratamento ortodntico de paciente com periodonto severamente comprometido

leves e lentas). Isso permitiu, ao final do tratamento, a


obteno de um perfil harmonioso e agradvel.

Concluso
No caso clnico relatado, o tratamento realizado com
extraes de quatro pr-molares promoveu a correo da mordida cruzada anterior e a obteno de
relao molar de ClasseI, sem que houvessem alteraes significativas das recesses gengivais apresentadas no incio do tratamento.

ABSTRACT
Orthodontic treatment of patient with severely
compromised periodontium / Adult patients seek
orthodontic treatment when they are aware that orthodontic appliances can be highly beneficial. One of
the reasons why they seek treatment is to overcome

problems related to esthetics. In general, Orthodontics for adults presents many limitations, among
which the most frequent is excessive loss of bone
support. Based on clinical experience and on the literature, this study aimed at demonstrating that it is
possible to effectively treat such cases by adapting
the orthodontic mechanics to the individual needs of
patients, thus, providing satisfactory esthetic results
and preventing periodontal problems from worsening by the end of the treatment. In the case reported
herein, the patient presented mild Class III molar relationship, anterior crossbite, severe periodontal loss
as well as gingival recession. Treatment was carried
out with extraction of four premolars. At treatment
completion, anterior crossbite had been corrected
and Class I molar relationship was achieved without
significant changes in the gingival recession identified at treatment onset. / Keywords / Corrective Orthodontics. Gingival recession. Tooth extraction.

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