INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL

HOSPITAL GENERAL REGIONAL No. 1

BANCO DE SANGRE

ALOINMUNIZACIN POR TRANSFUSIN

P.S.S. Q.F.B. Liliana Aracely Avila Amaya.

TUTOR CLNICO: Gabriel Lpez Reyes.

25 DE SEPTIEMBRE DE 2015, CULIACN, SINALOA.

ALOINMUNIZACIN POR TRANSFUSIN

La transfusin de algn componente sanguneo es un procedimiento relativamente
seguro en la actualidad; no obstante, no est exento de complicaciones por la
introduccin de un tejido extrao para el receptor, por lo que pueden presentarse
una serie de efectos adversos inmediatos o tardos producidos por mecanismos
inmunolgicos o no inmunolgicos; siendo uno de ellos la formacin de
anticuerpos irregulares, fenmeno conocido como aloinmunizacin.
La aloinmunizacin es un tipo de reaccin inmune no hemoltica, que ocurre
cuando un antgeno incompatible introducido en un husped inmunocompetente
provoca una respuesta inmune, desencadenando la produccin de anticuerpos
irregulares y se presenta de das a meses posteriores a la transfusin de
componentes sanguneos.
Los problemas inmunolgicos pueden, a menudo, ser los ms problemticos, ya
que los glbulos rojos poseen aproximadamente 302 antgenos, que podran dar
lugar a la aloinmunizacin y, en algunos casos, evitar que estas transfusiones
cumplan su funcin.

El receptor puede producir nuevos anticuerpos por los antgenos administrados en

transfusiones anteriores de eritrocitos y plaquetas por lo que se estimula la
respuesta inmunolgica en las transfusiones subsecuentes; esta situacin puede
dificultar la seleccin de productos sanguneos compatibles por la presencia de
anticuerpos especficos y aumenta la posibilidad de reacciones transfusionales
inmediatas en transfusiones futuras.
En el caso de transfusin de plaquetas puede presentarse refractariedad
plaquetaria, esto es la presencia de anticuerpos antiplaquetas que causan
inhibicin de las plaquetas administradas por lo que difcilmente se cumple el

objetivo de la transfusin. Se recomienda el uso de productos leucorreducidos o

filtros de leucodeplecin.

Es necesario realizar el estudio de anticuerpos irregulares en pacientes sometidos

a ciruga para conocer la frecuencia de los antgenos asociados al desarrollo de
anticuerpos eritrocitarios distintos a los sistemas ABO y Rh que podran ser
mdicamente importantes para la terapia transfusional; esto, debido a que el
desarrollo de anticuerpos irregulares repercute en distintos aspectos de la
atencin mdica.

Cuando se sospecha de aloinmunizacin, en el laboratorio se debe rastrear

anticuerpos irregulares y realizar un tiempo de hemlisis media.
La politransfusin estimula la produccin de anticuerpos contra antgenos
(eritrocitarios, leucocitarios, plaquetarios, protenas, etc).
Se

previene

Realizacin

de

transfusiones

de

fenotipo

Leucorreduccin, disminuir la cantidad de plasma transfundido.

Etiologa/fisiopatologa
Eritrocitarios: reaccin hemoltica tarda.
Leucocitarios: procesos febriles
Plaquetarios: refractariedad plaquetaria
Protenas: reacciones alrgicas.

compatible.

Tratamiento: transfundir los hemocomponentes precisos y en cantidad adecuada.

Cuando se prevea politransfusin, filtrar hemocomponentes.

ALOINMUNIZACIN FRENTE A ANTGENOS ERITROCITARIOS,

PLAQUETARIOS, LEUCOCITARIOS O DE PROTENAS PLASMTICAS
DESCRIPCIN: La inmunizacin puede evidenciarse tiempo despus de la
transfusin, y generalmente sin sintomatologa clnica. Si posteriormente
se administran componentes portadores de los antgenos correspondientes,
puede provocarse un acortamiento de la vida media de los mismos
acompaado, o no, de clnica general.
SINTOMATOLOGA: No hay sintomatologa clnica acompaante en el
momento de la aloinmunizacin.
TRATAMIENTO: Solamente los anticuerpos contra antgenos eritrocitarios
pueden detectarse en las pruebas de compatibilidad pretransfusional
ordinarias. Para posteriores transfusiones, stas se debern realizar con
componentes sanguneos carentes del antgeno contra el que va dirigido
el /los anticuerpo/s.

En la actualidad, hay opciones limitadas para, o bien prevenir la aloinmunizacin,

o para tratar de forma rentable a los pacientes con aloinmunizacin grave.

La aloinmunizacin es la aparicin de anticuerpos en un organismo que ha

recibido un antgeno procedente de un individuo de la misma especie. Por

ejemplo, cuando un individuo recibe hemates de otro individuo de la misma

especie, que posee un aglutingeno del cual est desprovisto, aparece en su
plasma sanguneo un anticuerpo capaz de destruir estos hemates.

Para subsanar este problema, la bioingeniera de glbulos rojos, mediante el

injerto de polmeros biocompatibles -como el metoxipoli (etilenglicol)- en las
clulas del donante, se presenta como una tcnica prometedora para prevenir las
reacciones adversas a la transfusin. Sin embargo, debido a la naturaleza de los
glbulos rojos, las interacciones en la superficie del plasma no son fciles de
manejar.

Con el fin de superar estas limitaciones, el doctor Mark Scott, y sus colaboradores
de los Canadian Blood Services, y la Universidad de British Columbia, han
examinado el plasma absorbido con latex modificado, a travs de tcnicas de
fluorescencia, y tcnicas protemicas. El estudio, titulado "Inmuno-camuflaje de
superficies de ltex a travs de injertos de metoxipoli: anlisis protemico de la
absorcin de protenas plasmticas", ha sido publicado en 'Science China'.

Segn los autores, el injerto de metoxipoli en el ltex del plasma produjo el

inmuno-camuflaje global de su superficie, resultando en una disminucin en la
absorcin de protenas plasmticas. La evaluacin fue llevada a cabo mediante
citometra de flujo, electroforesis en gel, y anlisis protemico avanzado, usando
marcadores

isobricos

para

la

cuantificacin

absoluta

relativa,

la

espectrometra de masas. La reduccin del nivel de absorcin se produjo a causa

de la exclusin termodinmica, mediada por polmeros, y el camuflaje de la
superficie. Segn los resultados, el polmero injertado impidi la interaccin de la
superficie con las protenas plasmticas implicadas en el reconocimiento inmune
de biomateriales y clulas alognicas.

Biolgicamente, la reduccin de las interacciones en la superficie del plasma

mejora la biocompatibilidad, camuflando los lugares antignicos, y previniendo la
generacin de seales de reconocimiento inmunolgico. El conocimiento derivado
de estos estudios protemicos ayudar a definir, con mayor precisin, los
parmetros fsicos y qumicos necesarios para un inmuno-camuflaje eficiente de
clulas, tejido, y biomateriales alognicos, evitando as la aloinmunizacin.

El mecanismo principal para la aloinmunizacin implica la presentacin del

donante pptidos antignicos por APCs al receptor de clulas T (TCR) receptores
de clulas T CD4 (una respuesta dependiente de clulas T). Presentacin de
aloantgenos puede implicar de dos rutas distintas, la va directa e indirecta de
alorreconocimiento. En directo el reconocimiento, la clase (donante) HLA
extranjera antgenos II expresan sobre APC donantes estn directamente
reconocido por receptor CD4 T-cells97,98. Esto ocurre principalmente para
antigens99,100 HLA extranjera. Leucorreduccin de productos sanguneos, la
eliminacin de los donantes APCs, ha reducido en gran medida la aparicin de la
inmunizacin HLA, en particular, caso de transfusiones de plaquetas, donde APCs
viables frescas mejoran immunogenicity101,102. Debido a que los antgenos HLA
de clase madura RBC falta II, directa no se producir la presentacin de
antgenos.
Los glbulos rojos tienen una vida til aproximada de 120 days103, despus de lo
cual la las clulas rojas de la sangre y senescentes durante el envejecimiento
microvesculas formadas son fagocitados por los macrfagos esplnicos y
hepticos. Este proceso se lleva a cabo ya sea a travs del receptor de
fosfatidilserina unin a externalizada fosfatidilserina en clulas apoptticas o por el

reconocimiento de IgG FcR (auto) anticuerpos unidos en cells104,105

senescentes. Suponemos que cuando no hay aloanticuerpos estn presentes
glbulos rojos alognicos se elimina por mecanismos similares.
Despus de la fagocitosis, los antgenos de RBC se proteolisada en pptido
pequeo fragmentos en los lisosomas y los segmentos lineales cortos de 12-28
aminocidos son asociado con recin formadas molculas HLA de clase II en
vesculas postlysosomal. Gentica restriccin HLA de clase II determina que los
pptidos estn estrechamente vinculados en el groove90,92,106-108 HLA de clase
II. El complejo pptido / HLA se transporta a la membrana plasmtica de los
macrfagos en los que se presentan al TCR y receptores de inmunoglobulina
sobre B-cells109,110. Las clulas B por s mismos tambin pueden tomar hasta
antgeno nativo a travs de su inmunoglobulina de membrana, este proceso y el
presente los pptidos a CD4 clulas T especficas de antgeno activado. Antgeno
especificidad de T y receptores de las clulas B se obtiene por recombinacin de
variable (V), de diversidad (D) y de unin (J) segmentos de genes, N-regin
adicin de nucletidos y somtica hipermutacin, creando as la posibilidad de
reconocer una casi ilimitada variedad de diferentes sequences96,111,112
aminocido.
La unidad TCR reconocimiento variable de antgeno de las clulas T CD4
reconoce especfica secuencias de aminocidos extranjera de antgenos
exgenos procesados presentados en el contexto de las molculas de clase II
HLA auto.
Si el reconocimiento de clulas T de pptidos extraos conduce a una efectiva
inmune respuesta depende de seales adicionales, generados por coestimuladoras de la superficie celular estructuras.
El primer paso despus de la participacin del TCR / MHC de clase II / pptido
extrao compleja es la activacin de CD28 en las clulas T CD4 y CD80 o CD86
sobre la APC113. Si estas seales coestimuladoras no se activan durante
antgeno inicial la exposicin, la cascada de clulas T est en el suelo regulada,
llevando eventualmente a funcional inactivacin (anergia) 114.

Cuando, en el caso de pptidos no autnomos, las molculas accesorias CD4 en

las clulas T se unen a sus ligandos en la APC, la fuerza y la especificidad de la
interaccin es aumentaron y se proporcionan seales adicionales (IL-2) para la
activacin de clulas T. Las clulas T activadas se expanden rpidamente dando
como resultado un aumento de 100 veces. Esta activacin tambin induce la
expresin del antgeno de linfocitos T citotxicos inhibidora (CTLA) -4 en la
expansin clon de clulas T, que compite con CD28 para la unin con CD80 y
CD86, el equilibrio de la expansin de la clula T especfica de antgeno clon
mediante la limitacin de IL-2 production115,116. Un segundo mecanismo que
controla homeostasis de la respuesta inmune implica el contacto directo clulaclula. Activado Las clulas T expresa en la superficie celular Fas (CD95) y el
compromiso de Fas por Fas-ligando teniendo las clulas desencadena la
apoptosis en las clulas que expresan Fas-por enzimas activadas de la cascada
de caspasas que degrada DNA117,118. Por ltimo, si los anticuerpos son produjo
la respuesta inmune se enfra por inmunocomplejos activadoras seales
inhibidoras.
Las clulas T activadas producen IL-2 (factor de crecimiento de clulas T) que
conduce a la proliferacin y la diferenciacin en clulas Th efectoras, las clulas
Th memoria, y supresor de las clulas Th. Clulas Th efectoras pueden
diferenciarse en dos subtipos principales de clulas efectoras Th1, y las clulas
Th2, que se define por las citoquinas especficas que producen. El negro original y
el concepto blanco del paradigma Th1 / Th2 se tarde reconsider como modelo en
que no hay subconjuntos discretos, sino ms bien un continuo de diferentes
combinaciones de secrecin de citoquinas de refuerzo actions119-12 Activado
clulas de cada uno Th expresan CD154 (CD40L) que interacta con CD40 en las
clulas B y esta interaccin CD40 / CD154 impulsa las clulas B en cycle122
celular. Adems, Citocinas Th2 tambin inducen la activacin de clulas B y
divisin (IL-4) y promover el la diferenciacin en clulas plasmticas formadoras
de anticuerpos (IL-6, IL-10). Tras la activacin, Las clulas B se someten a
repetidos divisiones celulares y la diferenciacin para formar un clon de
anticuerpos que secretan las clulas plasmticas de vida corta. Estas clulas

plasmticas secretan inicialmente baja afinidad anticuerpos IgM, pero en el curso

de la respuesta, cambiar a la produccin de anticuerpos IgG de alta afinidad por
medio de segmentos de genes reordenamiento de la parte constante de la
molcula de Ig y la mutacin somtica de la reorganizado gen variable.
La respuesta de anticuerpos primaria generalmente es relativamente lento, puede
tardar varios semanas a meses antes de anticuerpo alcanza un nivel detectable y
por lo tanto, en mayora de los casos, no afectan a la supervivencia de RBC de la
transfusin inmunizante.
A pesar de las diferencias antignicas entre donante y receptor RBC, la
probabilidad de aloinmunizacin es, dependiendo del antgeno, en el orden de 1-8
por ciento de la poblacin general destinatario. Adems de los factores genticos,
varios factores desconocidos o mal definidas pueden influir en la respuesta
inmune. Se observa que la inyeccin intravenosa de altas concentraciones de
antgenos que estn cerca de selfantigens y persistir durante un largo perodo de
tiempo puede eliminar las respuestas de clulas T y estudios ms recientes
mostraron que la fagocitosis declulas apoptticas inhibe la la produccin de
citoquinas pro-inflamatorias (la seal de "peligro") y por lo tanto de las clulas T
activation123-125. A este respecto es interesante si ya almacenada RBC, con una
mayor nmero de clulas apoptticas, provocar diferentes reponses inmunes que
fresca RBC. Puede que sea claro que se necesitan ms estudios para dilucidar
todos los factores involucrados en la respuesta inmune hacia las transfusiones de
glbulos rojos.
Cuando el antgeno ha desaparecido clulas activadas se eliminan a travs de
apoptosis la muerte, pero una pequea fraccin de las clulas se diferencian en la
memoria clulas B y T, el cual son de larga vida y proporcionar proteccin a largo
plazo contra el antgeno en cuestin.
En comparacin con las clulas ingenuas, estas clulas de memoria, con un
antgeno aumentado sensibilidad, requieren mucho menos estrictos requisitos de
activacin antgeno y, lo que resulta en una formacin ms rpida, una mayor y

eficaz de anticuerpos IgG de alta afinidad tras la reexposicin al antgeno.

Mediada por anticuerpos destruccin de glbulos rojos
Hay rbol principal vas de destruccin de glbulos rojos por anticuerpos. En la
mayora de casos, una ABO transfusin incompatible provoca una aguda mediada
por el complemento intravascular reaccin transfusional hemoltica (AHTR). El
dominio CH2 de anticuerpos IgM complejado con los antgenos de RBC se une a
C1q (Complemento unidad de reconocimiento) la activacin de la cascada del
complemento a travs de la va clsica. Despus la posterior activacin de la
unidad de activacin del complemento (C2-C4-C3) la se forma complejo de ataque
de membrana (C5-C9). Este complejo penetra el lpido bicapa de la membrana de
glbulos rojos haciendo que la clula permeable que resulta en la lisis celular
osmtica. Un AHTR se caracteriza por la liberacin de aminas vasoactivas (por
ejemplo histamina) y otros mediadores / citoquinas (por ejemplo IL-1, TNF-alfa e
IL-6 y IL-8) que causan vasodilatacin, hipotensin, y contraccin de los bronquios
y el msculo liso intestinal. Los sntomas clnicos, aunque variable en pacientes
individuales, son la aparicin repentina de fiebre, escalofros, enrojecimiento de la
cara, el pecho o baja dolor de espalda, hipotensin, disnea, hemoglobinuria, dao
renal, diseminada coagulacin intravascular, shock e incluso death126.
En caso de una transfusin de glbulos rojos incompatible en un paciente
inmunizado, inmediata destruccin puede producirse si los anticuerpos estn
todava presentes pero no se han detectado durante las pruebas de anticuerpos, o
una reaccin a la transfusin retraso, por lo general despus de 5-14 das, que se
produce despus de una respuesta inmune secundaria.
Los anticuerpos IgG, se unen especficamente a los antgenos de RBC extranjeros
y se dirigen a ellos para la fagocitosis y la lisis extravascular predominantemente a
travs de la interaccin de la Dominio constante de IgG con los receptores Fc
gamma en macrfagos esplnicos. La mayora de IgG RBC anticuerpos no activan
el complemento lo suficientemente eficiente para activar el MAC causando la lisis
RBC. Sin embargo, algunos (por ejemplo, Kidd-anticuerpos, aunque en parte
IgM127) puede, activar completamente la cascada del complemento, y puede

causar hemlisis intravascular, mientras que otros, como algunos anticuerpos K y

Duffy, puede activar el complemento slo para la etapa de C3b. Estos ltimos son
predominantemente destruido en el hgado despus de la unin con el receptor
CR1 sobre las clulas de Kupffer. Aunque hemlisis por anticuerpos IgG puede
ocurrir y ser acompaado por el gama completa de los sntomas descritos por las
reacciones transfusionales hemolticas agudas e incluso implican la destruccin de
los pacientes propia RBCs128-132, a que se refiere hiperhemlisis, pero en
muchos casos no hay sntomas clnicos. Factores tales como la densidad del
antgeno, el nmero de anticuerpos unidos, las subclases de IgG anticuerpo y el
Capacidad RES afecta a la tasa de destruction Ness y colleques introdujeron la
'reaccin a la transfusin serolgica' plazo para casos despus de la transfusin
de un positivo prueba de antiglobulina directa y sin signos de hemlisis, que se
encuentra aproximadamente 2-5 veces ms a menudo que reactions transfusin
hemoltica

Aloinmunizacin,