Repblica Bolivariana de Venezuela

Ministerio del Poder Popular para la Educacin Superior

Universidad Experimental de los Llanos Centrales Rmulo Gallegos
rea de Odontologa
Ctedra: Comunitaria V

BIFOSFONATOS

Bachilleres:
Castro, Mairene C.I 20.878.030
Flores, Wendy C.I 20.817.286
Hernndez, Jahaziel C.I
Hernndez, Noryuby C.I 20.232.206
Snchez, Deliangel C.I 20.247.239

San Juan de los Morros, Marzo 2015

Nombre del medicamento

Aclasta 5 mg solucin para perfusin
Composicin cualitativa y cuantitativa
Cada frasco con 100 ml de solucin contiene 5 mg de cido zoledrnico (como
monohidrato). Cada ml de solucin contiene 0,05 mg de cido zoledrnico (como
monohidrato).
Forma farmacutica
Solucin para perfusin - Solucin transparente e incolora
Los bifosfonatos (BF) constituyen en la actualidad un grupo de frmacos de la
mxima utilidad en el campo de las enfermedades metablicas seas. En las ltimas
dcadas se ha confirmado su utilidad en el tratamiento de la enfermedad de Paget, el
mieloma, las hipercalcemias tumorales y las osteoporosis
Desde el punto de vista farmacolgico, los BF son compuestos que se caracterizan
por una baja absorcin intestinal (1%-5% de la dosis), pero con una altamente selectiva
captacin y retencin a nivel seo. Se estima que aproximadamente el 80% es eliminado
por el rin y el 20% captado por el hueso. Su vida media plasmtica es de slo una hora,
pero su permanencia, una vez captado por el hueso es de 1 aos. Son frmacos que Su vida
media plasmtica es de slo una hora, pero su permanencia, una vez captado por el hueso es
de aos Su mecanismo de accin fue inicialmente relacionado con sus efectos
fisicoqumicos sobre los cristales de hidroxiapatita, pero en los ltimos aos se han
confirmado efectos a nivel celular de gran trascendencia.
En investigaciones posteriores los BF se confirmaron como activos por va oral, con
gran afinidad por el tejido seo, e incluso capaces de inhibir la disolucin de los cristales de
hidroxipatita adems de prevenir las calcificaciones patolgicas. Los BF una vez ingeridos
debido a su gran afinidad por el calcio son rpidamente aclarados de la sangre y
selectivamente absorbidos por las superficies minerales seas, en donde pueden permanecer

hasta que son liberados por los osteoclastos. La concentracin de BP es significativamente

importante tras su liberacin sea en dichas reas que sufren el efecto del medio cido
localizado entre el osteoclasto y el hueso. El BP una vez captado por pinocitosis y/o
fagocitosis se localiza fundamentalmente en vacuolas intracelulares as como en otros
compartimentos del citoplasma, en las mitocondrias y en el ncleo. Los BP podran tambin
actuar inhibiendo enzimas intracelulares involucradas en la ligazn del pirofosfato y de
otros sustratos que contienen fosfatos. El alendronato inhibe las tirosin-fosfatasa y el
tiludronato las fosfatasas, lo que podra disminuir la actividad resortiva del osteoclasto 10.
Este ltimo frmaco tiene tambin capacidad de inhibir la bomba de protones del
osteoclasto, necesario para la acidificacin de la zona de sellado.
Mecanismos de Accin
Entre las propiedades biolgicas y los mecanismos de accin de los bifosfonatos se
encuentran los siguientes:
-

Inhibicin de la reabsorcin sea osteoclstica

Induccin de los osteoblastos a secretar un inhibidor de la secrecin sea mediada

por osteoclastos.

Induccin de apoptosis en los osteoclastos

Inhibicin de la apoptosis de osteocitos y clulas de la lnea osteoblstica

Efecto antiangiognico que reduce el EGF (factor de crecimiento endotelial).

Presentan propiedades antitumorales: inhibicin de la proliferacin e invasin de las

clulas tumorales e inhibicin de la adhesin de las clulas tumorales al tejido seo

Induccin de apoptosis en varias lneas celulares maligna

La estructura de los Bifosfonatos permite la quelacin de iones metlicos divalentes,

como el calcio. Ello posibilita la rpida eliminacin de los Bifosfonatos de la circulacin
sangunea para unirse a la hidroxiapatita en los lugares donde se produce la remodelacin
sea. Dado que se incorporan al tejido seo sin ser degradados, son productos muy
persistentes, la vida media para el alendronato se estima en ms de 12 aos6.
Los bifosfonatos simples, aquellos que carecen de nitrgeno en su molcula, como
el pirofosfato inorgnico, se acumulan en el interior de los osteoclastos como anlogos no
hidrolizables del adeno sin trifosfato e inducen la apoptosis.
La potencia de los bifosfonatos hace referencia a su capacidad de evitar la reabsorcin
sea, es decir, cuanto ms potente es un bifosfonato, menos reabsorcin sea fisiolgica se
produce
Efectos Adversos
Se han descrito diferentes efectos adversos y complicaciones asociadas a su uso. En
el caso de los bifosfonatos orales, los efectos secundarios ms frecuentes son: erosiones
orales, lceras gstricas, esofagitis y estenosis esofgica. Entre los efectos adversos de los
bifosfonatos intravenosos si su infusin es rpida, est la insuficiencia renal. Adems se han
descrito flebitis, febrcula transitoria, escalofros, sndrome pseudogripal en los dos
primeros das. Especial relevancia ha adquirido durante los ltimos aos la aparicin de
numerosos casos de osteonecrosis avascular inducida por bifosfonatos.
Para diferenciar la osteonecrosis avascular inducida por bifosfonatos de otra
condicin de cicatrizacin retardada, a AAOMS (Asociacin Americana de Ciruga Bucal
y Maxilofacial) considera que los pacientes deben presentar las tres siguientes
caractersticas: tratamiento actual o previo con bifosfonatos, hueso expuesto necrtico en la
regin maxilofacial que ha persistido por ms de 8 semanas y sin historia previa de
radiacin en los maxilares.
El hueso de los pacientes tratados con bifosfonatos se caracteriza por ser un hueso
viejo con osteonas o lagunas acelulares y con un comportamiento metablico totalmente

alterado. El mnimo trauma produce rupturas del revestimiento mucoperistico dejando

hueso expuesto necrtico, el cual se infecta fcilmente y se desarrolla la osteonecrosis
avascular.
Los riesgos de desarrollo de la osteonecrosis avascular aumentan con la
manipulacin dental y la higiene deficiente, lo que al exponer el hueso a la flora de la
cavidad bucal posterior a una exodoncia, este se infecta produciendo dolor importante,
tumefaccin, exudado purulento y necrosis sea progresiva muy difcil de tratar.

Aclasta
Contiene cido zoledrnico como sustancia activa. Pertenece a un grupo de
medicamentos denominados bisfosfonatos y se utiliza para tratar mujeres postmenopasicas
y hombres con osteoporosis, la osteoporosis causada por tratamiento con esteroides, y la
enfermedad sea de Paget.
Como administracin
La presentacin del cido zoledrnico es en una solucin (lquido) Aclasta (5 mg en
100 ml de solucin que se inyecta en una vena durante, al menos, 15 minutos. Por lo
general, la aplicacin de este medicamento la realiza un proveedor de atencin mdica en
un consultorio mdico, un hospital o una clnica. Cuando se usa el cido zoledrnico
inyectable para tratar las altas concentraciones de calcio en la sangre ocasionadas por el
cncer, generalmente se aplica una sola dosis. Se puede aplicar una segunda dosis, al
menos, 7 das despus de la primera dosis si el calcio en la sangre no desciende a sus
concentraciones normales o no se mantiene en estas. Cuando el cido zoledrnico
inyectable se usa para tratar los daos seos provocados por el mieloma mltiple o por un
cncer que se propag a los huesos, por lo general se aplica una vez cada 3 a 4 semanas.
Por lo general, cuando se utiliza cido zoledrnico inyectable para tratar la osteoporosis en
mujeres posmenopusicas o en hombres, y para tratar o prevenir la osteoporosis en
personas que toman glucocorticoides, se administra una vez por ao. Por lo general, cuando
se utiliza cido zoledrnico para prevenir la osteoporosis en mujeres posmenopusicas, se

administra una vez cada dos aos. Cuando se utiliza el cido zoledrnico para tratar la
enfermedad sea de Paget, generalmente se administra como una sola dosis, pero despus
de un tiempo se pueden aplicar ms dosis.
Asegrese de beber al menos 2 vasos de agua u otro lquido dentro de un par de
horas antes de recibir cido zoledrnico para evitar la deshidratacin
Contraindicado

si es alrgico (hipersensible) al cido zoledrnico, a otros bisfosfonatos o a

cualquiera de los dems componentes de Aclasta.

si tiene hipocalcemia (niveles de calcio en la sangre demasiado bajos).

si est embarazada.

si est en periodo de lactancia.

Reacciones Secundarias

Dolor de cabeza, mareo, sensacin de mareo, vmitos, diarrea, dolor muscular,

dolor en los huesos y/o articulaciones, dolor en la espalda, brazos o piernas, sntomas
parecidos a la gripe ( cansancio, resfriado, dolor muscular y de las articulaciones)
escalofros, sensacin de cansancio y prdida de inters, debilidad, dolor, malestar,
reacciones de la piel tales como enrojecimiento, hinchazn y/o dolor en el lugar de
inyeccin.
Bifosfonatos para el Mieloma Mltiple
El mieloma mltiple es un tipo de cncer de la mdula sea, en el que existe una
proliferacin anormal de clulas plasmticas. Dichas clulas de la sangre producen los
anticuerpos (inmunoglobulinas) que nos defienden de infecciones y otras sustancias
extraas (antgenos). Se engloba dentro de los cuadros denominados gammapatas
monoclonales. En el mieloma, se produce de forma continua y en cantidad mayor a la
habitual, un anticuerpo o componente monoclonal (protena M) que se puede detectar en el
suero o en la orina del paciente.

Las clulas del mieloma pueden disolver, debilitar e incluso fracturar los huesos.
Los medicamentos llamados bifosfonatos pueden ayudar a mantener los huesos fortalecidos
al retrasar este proceso.
Los bifosfonatos convencionales que se usan para tratar los problemas seos de las
personas con mieloma son el pamidronato (Aredia) y el cido zoledrnico (Zometa).
Estos medicamentos se administran a travs de una vena. Al principio, la mayora de los
pacientes es tratada una vez al mes, pero luego pueden recibir el tratamiento con menos
frecuencia, si se encuentran bien. El tratamiento con bifosfonatos ayuda a prevenir ms
dao a los huesos en los pacientes con mieloma mltiple.
Bifosfonatos para la Osteoporosis
La osteoporosis es una enfermedad que provoca que los huesos se vuelvan frgiles y
sean ms propensos a fracturarse (romperse). Con la osteoporosis, los huesos pierden
densidad. La densidad sea mide la cantidad de tejido seo que se encuentra en los huesos.

Un diagnstico de osteoporosis significa que usted corre el riesgo de sufrir fracturas

seas incluso si no tiene una lesin sea grave.
El mdico puede recetar medicamentos para ayudar a disminuir el riesgo de
fracturas. Estos medicamentos hacen que los huesos de las caderas, la columna vertebral y
otras reas sean ms densos.
Es ms probable que el mdico recete medicamentos si:
1. Una densitometra sea muestra que usted tiene osteoporosis, incluso si no tiene una
fractura.
2. Tiene una fractura sea y una densitometra sea muestra que tiene huesos ms
delgados que lo normal, pero no osteoporosis.

3. Tiene una fractura sea que se produce sin ninguna lesin significativa.
Los bifosfonatos son los principales frmacos que se utilizan tanto para prevenir
como para tratar la prdida sea, y casi siempre se toman por va oral. Usted puede tomar
una pldora ya sea una vez por semana o una vez al mes.
El mdico puede solicitarle que deje de tomar este medicamento despus de unos 5
aos. Hacer esto disminuye el riesgo de ciertos efectos secundarios. Esto se denomina
descanso del tratamiento.
Usted tambin puede recibir bifosfonatos a travs de una vena (IV), lo cual casi
siempre se realiza una vez al ao.
Bifosfonatos en la Hipercalcemia Tumoral
La presencia de hipercalcemia tumoral supone un pronstico infausto, ya que
aproximadamente un 50% de los pacientes fallecen en los 30 das siguientes (11). La
hipercalcemia tumoral puede tener lugar por varios mecanismos de produccin diferentes
(12):

1. Asociado a lesiones osteolticas: supone un 20% de los casos, y se debe a un

incremento marcado de la resorcin sea por los osteoclastos mediado por citocinas y
PTHrp (pptido relacionado con la PTH) en las reas vecinas a las clulas tumorales. En
estos casos las metstasis seas suelen ser mltiples y extensas. Es la hipercalcemia tumoral
que se produce en el seno del mieloma mltiple, cncer de mama y algunos linfomas (13) .
2. Humoral: es el mecanismo de produccin ms frecuente, constituyendo el 80% de
los casos. En estos casos las metstasis seas suelen estar ausentes o ser mnimas. Este tipo
de hipercalcemia tumoral est producido por la secrecin neoplsica de PTHrp (12). El
PTHrp incrementa la resorcin sea, y potencia la retencin de calcio a nivel renal. La
hipercalmia humoral es propia de los carcinomas escamosos (esfago, pulmn, crvix,

cabeza y cuello), y de otras muchas neoplasias como cncer renal, ovrico, endometrial y
cncer de mama (14).
3. Los otros mecanismos de produccin son muy infrecuentes (< 1%) e incluyen la
secrecin de 1,25(OH)2 vitamina D que suele darse en algunos linfomas; y la secrecin
ectpica de PTH.
Los bifosfonatos son considerados por la Food and Drug Administration (FDA)
como los frmacos de eleccin en el tratamiento de la hipercalcemia tumoral, siendo
aceptados para dicha indicacin pamidronato y zolendronato por va intravenosa (1,12). La
indicacin del tratamiento con bifosfonatos intravenosos suele marcarla unas cifras de
calcemia superior a 12 mgdl yo la presencia de sntomas (15). El zolendronato proporciona
una disminucin ms rpida y efectiva del calcio srico que el pamidronato y una respuesta
de mayor duracin, por lo que se puede considerar el tratamiento de eleccin de la
hipercalcemia tumoral (16).
El ibandronato podra ser tan efectivo como el pamidronato en el tratamiento de la
hipercalcemia tumoral.
Enfermedad de Paget
Es normal que el hueso viejo se elimine y sea sustituido por material de hueso
nuevo. Este proceso se llama remodelado seo. En la enfermedad de Paget, el proceso de
remodelado seo es demasiado rpido y el nuevo hueso se forma de una manera
desordenada, lo que lo hace ms frgil de lo normal. Si no se trata la enfermedad, los
huesos pueden deformarse, causar dolor y romperse. Aclasta funciona normalizando el
proceso de remodelado seo, asegurando la formacin de hueso normal y de esta manera
restaurando la resistencia del hueso.
La dosis normal es de 5 mg, que se le administra como una perfusin nica en vena,
por su mdico o enfermero/a. La perfusin dura al menos 15 minutos. Aclasta puede actuar
durante ms de un ao, y su mdico le informar si necesita ser tratado de nuevo.

Su mdico puede aconsejarle que tome suplementos de calcio y de vitamina D (p.ej.

comprimidos) durante al menos los diez primeros das despus de la administracin de
Aclasta. Es importante que siga estrictamente esta recomendacin para que el nivel de
calcio en la sangre no disminuya demasiado (hipocalcemia), en el periodo despus de la
perfusin. Su mdico le informar respecto de los sntomas asociados con la hipocalcemia.

Patologas causadas por el uso de Bifosfonato (aclasta)

Osteonecrosis maxilar: Se trata de una osteomielitis crnica de evolucin lenta y
trpida, que no tiende a la curacin. La osteonecrosis de los maxilares (ONM) se
caracteriza por una lesin ulcerada en la mucosa oral con exposicin sea de duracin
superior a 8 semanas, localizada en los maxilares y asociada al uso de bifosfonatos orales e
intravenosos
Se basa en el remodelado seo, que es una funcin fisiolgica que tiene lugar en el
hueso normal mediante los osteoblastos, osteoclastos y vasos sanguneos.
Este remodelado ocurre continuamente en todos los huesos del organismo, siendo el
grado de remodelado en los maxilares muy superior al del resto de los huesos del
organismo. Los bifosfonatos se unen al hueso incorporndose a la matriz sea, y a su vez
los osteoclastos se unen a los bifosfonatos durante el remodelado, inhibiendo la funcin
osteoclstica e induciendo su muerte celular.
Otros mecanismos implicados sera el mecanismo de accin de los bifosfonatos sobre los
osteoblastos disminuyendo su apoptosis y estimulando la secrecin de inhibidores del
reclutamiento de osteoclastos, as como su efecto antiangiognico, inhibiendo las clulas
endoteliales, disminuyendo su proliferacin e induciendo su muerte.
Una de las caractersticas de este proceso es que se localiza exclusivamente en los
maxilares y no en otros huesos del cuerpo. Tienen ms afinidad por aquellos huesos en los
que existe una alta actividad metablica sea y los maxilares son los huesos con mayor
remodelado del organismo.

Como consecuencia, el recambio seo se vera suprimido, con la consecuente aparicin de

un hueso frgil e incapaz de reparar pequeas microfracturas fisiolgicas que se producen
en el sistema seo con la actividad diaria
En la cavidad oral, los maxilares estn sometidos a un constante estrs por las fuerzas
masticatorias, producindose a diario mltiples microfracturas y dao debido al uso
fisiolgico del aparato estomatogntico; se especula que el paciente en tratamiento con
bifosfonatos no podra reparar estas microfracturas creando as el ambiente idneo para que
se establezca la osteonecrosis maxilar
Por otra parte, los maxilares son un nicho ecolgico abierto, donde en caso de haber un
compromiso de la cicatrizacin y del aporte vascular, existira un riesgo adicional de
necrosis sea. La osteonecrosis maxilar estara pues producida por la compleja interaccin
de una serie de factores provenientes del metabolismo seo, traumas locales, infeccin e
hipovascularidad de la zona
Si en esta circunstancia ocurre una herida sea (extraccin dental, implantes dentales u
otras cirugas orales), el hueso no es capaz de iniciar el mecanismo de remodelacin con la
reabsorcin del tejido necrtico y la creacin de hueso nuevo que consiga cerrar la herida,
por lo que sufrira necrosis y quedara expuesto

Por qu osteonecrosis en los maxilares?

Como dijimos, los BFF inhiben la funcin de los osteoclastos, reduciendo el recambio seo
y disminuyendo el remodelado activo en los lugares donde existe una reabsorcin sea
excesiva.

En ambos maxilares hay un mayor aporte sanguneo y un intercambio seo ms rpido

(transmisin de fuerzas) por la funcin oclusal de dichos huesos. Esto, sumado a una flora
con gran potencial anaerobio gram negativo, la frecuente patologa dentaria y las lesiones
mucosas a travs de las cuales ingresa la sepsis circundante, explicara que la osteonecrosis
de los maxilares por bifosfonatos (ONMBF) no es simplemente una necrsis avascular,
puesto que si fuera asi la veramos con la misma frecuencia en otros huesos de la economa.
Resumiendo: despus de su accin sobre los osteoclastos, los BFF inhiben la
neoangiognesis sea y lesionan el endotelio de los pequeos vasos. Al disminur la
reabsorcin, el hueso se vuelve quebradizo y el trauma oclusal genera microfracturas no
reparadas, que cuando se exponen al medio oral (por ejemplo, tras una ciruga bucal,
exodoncia, etc.) son infectadas por la flora, evolucionando hacia una osteomielitis que
destruye el hueso.
Clnica
Los cuadros clnicos transitan desde sntomas leves y de fcil manejo hasta cuadros
refractarios a la medicacin que requieren cirugas a veces mutilantes y con resultados
variables.
Podramos simplificar diciendo que los signos y sntomas ms comunes segn el perodo
evolutivo del proceso son:
Dolor,
Supuracin,
Exposicin o no de hueso necrtico en forma espontnea,
Secuestros,
Falta de cicatrizacin alveolar,
Fstulas en piel,
Comunicacin con seno maxilar y

 Fracturas mandibulares.
Las pruebas diagnsticas recomendadas son la radiografa panormica, la tomografa, el
cultivo y la biopsia en caso de sospechar metstasis.

Factores de riesgos
1. Relacionados con la medicacin
- Potencia del bisfosfonato: cuanto ms potente, ms riesgo de ocasionar una
osteonecrosis de los maxilares.
- Duracin del tratamiento: cuanto ms largo es el tratamiento ms posibilidades hay de
que ocasione una Osteonecrosis.
- La asociacin con corticosteroides.
2. Factores locales
- Ciruga alveolodentaria
Extracciones dentales. Colocacin de implantes. Ciruga periapical. Ciruga
periodontal que afecte el hueso.
- Anatoma local:
Mandbula: torus linguales y lnea milohioidea. Maxilar: torus palatinos.

Protocolos de Atencin Odontolgica

a) Medidas preventivas para pacientes prximos a iniciar tratamiento con
bifosfonatos.

1.- Estos pacientes deben ser examinados por el odontlogo clnica y radiogrficamente,
enfatizando la necesidad mantener una buena higiene bucal
2.- Informar al paciente sobre los riesgos asociados al frmaco.
3.- Cualquier procedimiento dental quirrgico debe ser finalizado antes del tratamiento con
bifosfonatos.
4.- Estructuras dentarias con mal pronstico deben ser extradas, con por lo menos 3 meses
de antelacin al inicio del tratamiento con estos frmacos.
5.- Los servicios de oncologa deberan remitir al paciente 3-4 semanas antes de iniciar el
tratamiento con bifosfonatos para control odontolgico.
b) Medidas preventivas para pacientes que se encuentran en tratamiento con
bifosfonatos.
1.- Mantener un control odontolgico de 3 a 6 meses
2. Mantener una higiene oral excelente para reducir el riesgo de las infecciones dentales
y/o periodontales
3.- Limpieza dental de rutina, asegurndose de evitar la lesin de partes blandas Tratar de
forma agresiva las infecciones dentales sin ciruga, con tratamiento de conductos, si es
posible, o con intervencin quirrgica mnima.
4. El tratamiento endodntico es preferido ante la extraccin dental
5.- Implantes dentales deben ser evitados
6.- Si la ciruga es necesaria debe considerarse la prescripcin de antibiticos 72 horas
antes y postquirrgicos por un perodo mnimo de 10 das.
7.- Suspensin de la terapia con bifosfonatos, 3 meses antes y 3 meses despus del
tratamiento odontolgico quirrgico, en el caso de los pacientes con terapia oral.

8.- Estimular la cicatrizacin por primera intencin de todas las heridas en cavidad bucal,
en los casos que sea posible, sin levantamiento de colgajo.
9. Las prtesis se pueden usar, pero deben ser ajustadas para minimizar el trauma de
tejidos blandos o irritacin, especialmente a la luz de la terapia en curso, y se deben quitar
por la noche.
c) Tratamiento de pacientes con osteonecrosis inducida por bifosfonatos
1.- Debido a la cicatrizacin tarda en pacientes con osteonecrosis avascular inducida por
bifosfonatos, los accesos quirrgicos no son recomendados.
2.- Algunos pacientes responden con antibioticoterapia, siendo til algunas penicilinas entre
las que se destacan la amoxicilina con cido clavulnico y la sultamicilina, conjuntamente
con irrigaciones locales con clorhexifina al 0,12%. Doxicilina 100mg/24h. Azitromicina
250mg/ 24h. Metronidazol 500mg/8h son las alternativas recomendables)
3.- Otros casos requieren un desbridamiento mnimo de la lesin que debe ser realizado
para eliminar los bordes seos agudos hasta conseguir tejido vascularizado.
4.- Estos pacientes pueden presentar infeccin fngica, por lo que en estos casos se
recomienda realizar estudios de cultivo y se opta generalmente por tratamientos con
nistatina oral.
Como siempre, una buna historia clnica nos alertar de la posible situacin de
riesgo del paciente, en este caso asociado a la toma de un frmaco. El mejor tratamiento
consiste en la prevencin de los posibles riesgos.
Ante cualquier intervencin quirrgica a nivel bucal, es importante informar al
paciente del riesgo inherente a la medicacin que toma o ha tomado y acreditarlo mediante
la firma del consentimiento informado. Los pacientes debern conocer que si estn
tomando bifosfonatos por va oral el riesgo de osteonecrosis es menor que si los recibieran
por va intravenosa.

Tambin debern saber que el riesgo es proporcional al tiempo que llevan

recibiendo el tratamiento y que para disminuir este riesgo es muy importante mantener una
buena higiene bucal, no tener hbitos nocivos y realizar controles odontolgicos peridicos.