Vol 19 N 4

v o l u m e n 19
nmero 4
julio-agosto, 1999
NDICE
INDEX
EDITORIAL
EDITORIAL
171 Sepsis, citocinas y antagonistas:

un asunto sin resolver
Mara Guadalupe Miranda Novales
171 Sepsis, citokines and antagonists:

a question to be solved
ARTCULOS DE REVISIN
REVIEW ARTICLES
173 Epidemiologa de la sepsis bacteriana

M. Sigfrido Rangel Frausto
173 Epidemiology of bacterial sepsis

M. Sigfrido Rangel Frausto
181 Diagnstico diferencial de

coccidioidomicosis y tuberculosis
en el nio
Jos Antonio Hurtado Montalvo, Paris
Cerecer Callu, Rubn Alberto Esquer
Zamorano
181 Differential diagnosis between

coccidioidomycosis and tuberculosis
in children
Jos Antonio Hurtado Montalvo, Paris
Cerecer Callu, Rubn Alberto Esquer
Zamorano
CASO CLNICO
CLINICAL CASE
187 Sndrome de Stevens Johnson

relacionado con tratamiento
antituberculoso
Guillermo Velzquez, Ernestina Ramrez,
Elena Jurez, Ral Cicero
187 Stevens Johnson syndrome

associated to antituberculous
treatment
Guillermo Velzquez, Ernestina Ramrez,
Elena Jurez, Ral Cicero
A P U A
A P U A
192 Uso de antibiticos en el control de

enfermedades de las plantas
Patricia S. McManus
192 Antibiotic use in plant disease

control
Patricia S. McManus
197 Resistencia a los antimicrobianos

en Lbano
George F. Araj
197 Antimicrobial resistance

in Lebanon
George F. Araj
ACTUALIDADES
BIBLIOGRFICAS
BIBLIOGRAPHICAL
UPDATING
199 Decisiones de manejo de la neumona

adquirida en la comunidad (NAC)
Marri TJ
199 Management decisions regarding

community-acquired pneumonia
Marri TJ
Enfermedades Infecciosas y Microbiologa
Volumen19,Nm.4,julio-agosto,1999
169
V
NDICE
202 Avances en el tratamiento

antimicrobiano de la neumona
adquirida en la comunidad
Lionel A. Mandell
202 Advances in antimicrobial

therapy of community-acquired
pneumonia
Lionel A. Mandell
210 Profilaxis con fluconazol semanal vs

diario para infecciones fngicas en
pacientes con SIDA
Havlir DV, Dub MP, McCutchan JA
210 Prophylaxis with weekly versus daily

fluconazol for fungal infectious in
patients with AIDS
Havlir DV, Dub MP, McCutchan JA
211 Comentario editorial: profilaxis

antifngica con fluconazol semanal
para pacientes con SIDA
Mylonakis E, Flanigan TP
211 Editorial response: Antifungal

prophylaxis with weekly fluconazole
for patients with AIDS
Mylonakis E, Flanigan TP
213 Comparacin de itraconazol vs

fluconazol como tratamiento de
mantenimiento para la meningitis
criptoccica relacionada con el SIDA
Saag MS, Cloud GA, Graybill JR
213 A comparison of itraconazole

versus fluconazole as maintenance
therapy for AIDS-associated
cryptococcal meningitis
Saag MS, Cloud GA, Graybill JR
214 Comentario editorial: comparacin

de itraconazol vs fluconazol como
tratamiento de mantenimiento para la
meningitis criptoccica relacionada con
el SIDA
Larsen RA
214 Editorial response: A comparison

of itraconazole versus fluconazole
as maintenance therapy for
AIDS-associated cryptococcal
meningitis
Larsen RA
215 Los antibiticos no tienen efecto en la

diarrea e incrementan la recidiva
bacteriolgica en la infeccin intestinal
por Salmonella
Sirinavin S, Garner P
215 Antibiotics have no effect on

diarrhea and increase bacteriologic
relapse in Salmonella intestinal
infection
Sirinavin S, Garner P
217 La teraputica dual no mantiene

la supresin de la replicacin
viral en la infeccin por el
HIV-1
Reijers MH, Weverling GJ, Jurriaans S
217 Dual maintenance therapy did not

sustain suppression of viral replication
in HIV-1 infection compared with
prolonged reduction therapy
Reijers MH, Weverling GJ, Jurriaans S
NORMAS PARA
AUTORES
INSTRUCTIONS
TO AUTHORS
170
VI
ENFERMEDADES INFECCIOSAS Y MICROBIOLOGA

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ndices en que aparece esta revista: LILACS (Literatura Latinoamericana y del Caribe en Ciencias de la Salud), BIBLIOMEX, CENIDS, Secretara de
Salud. Subdireccin de Investigacin. IMSS. PUIS, UNAM, ARTEMISA, EMBASE, EXCERPTA MEDICA. Toda correspondencia relacionada con esta
publicacin puede dirigirse al e-mail: medicina@mail.internet.com.mx
EDITORIAL
ENF INFEC Y MICROBIOL 1999;19(4):171-2
Sepsis, citocinas y antagonistas:

un asunto sin resolver
a sepsis y el choque sptico an ocupan los primeros lugares como causa de muerte,
sobre todo en unidades de cuidados intensivos. En las ltimas dcadas, la descripcin de
lo que ocurre en respuesta a un proceso infeccioso ha permitido que se planteen
diferentes alternativas teraputicas. Sin embargo, a pesar de la existencia de antimicrobianos nuevos de mayor espectro, las cifras de mortalidad, lamentablemente, no
experimentan cambios importantes.
Existen dos mecanismos relacionados, pero diferentes, que son los responsables de
la muerte de un paciente. Por un lado, se supone que una infeccin grave disminuye la
capacidad de respuesta del sistema inmunolgico, por lo que ste, finalmente, se
paraliza. Por otra parte, existe la hiptesis de que los componentes microbianos activan
una respuesta inmunolgica exagerada que provoca una sobreproduccin de mediadores dainos para el hospedero.1 Hay que sealar, sin embargo, que la mayor parte de los
procesos fisiopatolgicos se han observado en modelos animales que pretenden reproducir los posibles cambios patolgicos en pacientes humanos.2
Numerosos estudios indican que las citocinas estn involucradas en el origen de la
sepsis. Las citocinas son pequeas protenas con pesos moleculares de 8,000 a 30,000
cada una, con una secuencia particular de aminocidos y receptores celulares de
superficie. Son producidas por una amplia variedad de tipos celulares y actan en gran
parte de los tejidos y rganos. Durante la infeccin, en especial la bacteriana, se
expresan los genes de casi todas las citocinas; algunas daan al hospedero, mientras que
otras lo benefician. Segn sus efectos biolgicos predominantes, se agrupan en molculas pro o antiinflamatorias. Las proinflamatorias son la interleucina-1 (IL-1), el factor
de necrosis tumoral (FNT), la interleucina 8, y la 9, la protena inflamatoria de
macrfagos (PIM), los factores estimulantes de colonias de granulocitos y de granulocitomacrfago, entre otras. La IL-1 y el FNT, en particular, son responsables de la respuesta
sistmica de fase aguda y se relacionan con el mayor dao tisular, producen hipotensin,
activacin endotelial, induccin de IL-8, IL-9 y PIM. Los cambios biolgicos provocados por la combinacin de las dos citocinas son impresionantes; cualquier respuesta
individual aumenta cuando se administran juntas, ya que actan en forma sinrgica para
producir choque hemodinmico, leucopenia y hemorragia pulmonar. La capacidad
para inducir sntesis de molculas de adhesin endotelial es determinante para la
patognesis del dao pulmonar. Entre las citocinas antiinflamatorias se encuentran los
factores de transformacin de crecimiento b, IL-6, IL-4, IL-10 y el receptor antagonista
de IL-1.
Las estrategias anti-citocinas se han enfocado a encontrar un antagonista individual.
Algunos de los antagonistas probados son: anticuerpos contra FNT, contra los receptores solubles de FNT, el receptor antagonista de IL-1, anticuerpos contra el receptor
antagonista, anticuerpos contra el receptor soluble IL-1, anticuerpos monoclonales
dirigidos contra lipopolisacridos bacterianos (E5 y HA-1) y lipoprotenas reconstituidas
de alta densidad (rHDL). Los estudios publicados sobre estas sustancias han utilizado
modelos animales que previenen la muerte por choque sptico, disminuyen los procesos
171
MIRANDA NOVALES MG
inflamatorios consecutivos a la infeccin y otros fenmenos que producen dao tisular; sin embargo, los
resultados de las investigaciones publicadas, realizadas en humanos, no son tan alentadores, incluso, se
advierte tener prudencia al usarlos.
Los fenmenos que ocurren en animales infectados en forma experimental no reflejan, necesariamente, las condiciones que causan una sepsis en los humanos, al no tomar en cuenta el estado clnico de los
pacientes ni la invasin o la multiplicacin de bacterias
vivas. Hace poco, se intent reproducir, de manera
ms efectiva, lo que ocurre en un paciente a punto de
sufrir un choque sptico, proceso que llega a un momento de no retorno, an cuando se indiquen las
medidas teraputicas necesarias. El estudio de un individuo con respuesta inflamatoria sistmica que evoluciona a sepsis, sepsis severa y choque sptico, como un
proceso dinmico, slo ha sido propuesto por algunos
autores, entre ellos, Rangel y col.3,4 en dos estudios
prospectivos.
Al ser la sepsis un proceso dinmico en el que
interactan un sinfn de mediadores ampliamente descritos y donde cada hospedero se comporta de manera
diferente, no resulta difcil comprender por qu los
resultados obtenidos con los antagonistas de las
citocinas y otros mediadores no son reproducibles. Las
investigaciones de Rangel y col. proponen dos alternativas para mejorar los resultados de este tipo de ensayos: a) un conocimiento ms adecuado y preciso de la
historia natural de la sepsis en los humanos, con lo cual
podra intervenirse con mayor efectividad en el momento oportuno, y b) definir las expectativas con respecto a la administracin de estos tratamientos que
172
modulan la respuesta inmunolgica y cmo interpretar los resultados.

Existen an muchas interrogantes acerca de los
mediadores que participan en el proceso de la sepsis,
as como de las interrelaciones con la condicin clnica
del paciente. Lo que no deja lugar a dudas es que el
reconocimiento temprano del individuo que se encuentra en riesgo de sufrir sepsis y, por ende, de
fallecer, es fundamental para implantar las medidas
tendientes a detener este proceso cuando todava es
posible.

Investigadora
Unidad de Investigacin Mdica
en Epidemiologa Hospitalaria,
Centro Mdico Nacional Siglo XXI, IMSS.
REFERENCIAS
1. Warren HS. Strategies for the treatment of sepsis. N Engl J Med
1997;336:952-3.
2. Bone RC. Immunologic disonance: a continuing evolution in
our understanding of the systemic inflammatory response
syndrome (SIRS) and the multiple organ disfunction syndrome
(MODS). Ann Intern Med 1996;125:680-7.
3. Rangel-Frausto MS, Pittet D, Costigan M, Hwang T, Davis CS,
Wenzel RP. The natural history of the systemic inflammatory
response syndrome. JAMA 1995;273:117-23.
4. Rangel-Frausto MS, Pittet D, Hwang T, Woolson RF, Wenzel
RP. The dynamics of disease progression in sepsis: Markow
modeling describing the natural history and the likely impact of
effective antisepsis agents. Clin Infect Dis 1998;27:185-90.
ARTCULO DE REVISIN
Epidemiologa de la sepsis bacteriana

M. SIGFRIDO RANGEL F RAUSTO*
RESUMEN
ABSTRACT
La frecuencia de sepsis se ha incrementado durante los

ltimos 20 aos; en Estados Unidos, por ejemplo, ocurren
alrededor de 500,000 casos de sepsis al ao con una
mortalidad aproximada de 35%. Y es probable que la
incidencia de sepsis y del sndrome de sepsis se incremente
an ms en los prximos aos como resultado del creciente nmero de pacientes inmunocomprometidos, el arraigo
del uso de dispositivos y procedimientos invasivos y el
auge de las infecciones por microorganismos multirresistentes. El presente artculo revisa la epidemiologa, los
factores de riesgo, la microbiologa y la mortalidad de la
sepsis bacteriana.
Sepsis frequency has increased during the last 20 years;

in United States, for example, 500,000 sepsis cases are
reported each year. Sepsis and sepsis syndrome are likely
to increase into the next years as a consequence of
enhanced number of immunocompromised patients, a
bigger use of invasive devices and procedures, and a
higher frequency of infections due to multidrug resistant
microorganisms. This article reviews epidemiology, risk
factors, microbiology and mortality of bacterial sepsis.
Palabras clave: sepsis bacteriana, epidemiologa.
Key words: bacterial sepsis, epidemiology.
INTRODUCCIN
La sepsis y el sndrome de sepsis han ocurrido de
manera creciente en los ltimos 20 aos;1,2 las estadsticas ms recientes indican que, por ejemplo, en Estados Unidos ocurren aproximadamente 500,000 casos
de sepsis al ao con una mortalidad aproximada del
35%3-5 (25% de las muertes se atribuyen a la sepsis en
s y 10% a las enfermedades inherentes5). La septicemia (trmino utilizado en las estadsticas) es la dcima
tercera causa de mortalidad en Estados Unidos y los
costos relacionados con la atencin de los pacientes
infectados oscilan entre 5 y 10 mil millones de dlares.2,6
Las bacterias gramnegativas son causantes de alrededor de 50% de los casos de sepsis y, al menos la
mitad de los pacientes hospitalizados, tienen un
*
Divisin de Epidemiologa Hospitalaria, Instituto Nacional de la

Nutricin Salvador Zubirn. Unidad de Investigacin Mdica en
Epidemiologa Hospitalaria, Centro Mdico Nacional Siglo XXI,
IMSS.
Correspondencia: Dr. Sigfrido Rangel Frausto. Divisin de
Epidemiologa Hospitalaria. Instituto Nacional de la Nutricin Salvador Zubirn. Vasco de Quiroga nm. 15, Tlalpan, CP 14000,
Mxico, DF.
Recibido: abril, 1999. Aceptado: mayo, 1999.
hemocultivo positivo.7 Entre 50 y 60% de las bacteremias producidas por bacterias gramnegativas y de 5 a
10% de las originadas por grmenes grampositivos y
hongos se complican con choque sptico.8 Y es muy
probable que la incidencia de estos sndromes se
incremente en los prximos aos debido al creciente
nmero de pacientes inmunocomprometidos, al arraigo del uso de dispositivos y procedimientos invasivos,
al auge de las infecciones por microorganismos multirresistentes, etc. La sepsis es, en resumen, la primera
causa de muerte en unidades de cuidados intensivos.9
Los trminos sepsis, sndrome de sepsis y choque
sptico se utilizan ampliamente, y aunque en unidades
de cuidados intensivos predicen una disfuncin orgnica mltiple e incluso la muerte, con mucha frecuencia se confunden entre s, ya que es comn que se use
cualquiera de ellos para describir pacientes con cultivos positivos o sin ellos.10 Algunos autores citan estos
trminos an cuando el paciente manifieste o no
hipotensin, y otros ms cuando aparece o no disfuncin
orgnica.10,11 Como resultado de esta confusin se organiz un grupo cuyo propsito fue generar nuevas y
acertadas definiciones de tales trminos.12 As, el concepto sndrome de respuesta inflamatoria generalizada (SIRS) se propuso para describir la respuesta clnica que se da frente a un dao no especfico. Asimismo,
173
RANGEL FRAUSTO MS
aparece, a su vez, cuando en un paciente con sepsis

grave la hipotensin no responde a la administracin
de lquidos parenterales y se desarrolla junto con datos
de hipoperfusin perifrica (cuadro 1).
Cuadro 1. Definiciones
Conferencia consenso12
Sndrome de respuesta inflamatoria generalizada (SIRS)
Dos o ms de los siguientes:
l Temperatura > 38 < 36C
l Frecuencia cardiaca > 90/min
l Frecuencia respiratoria > 20/min
l Leucocitos > 12,000/mm3, < 4,000/mm3 o > 10% bandas
HISTORIA NATURAL DE SIRS
Sepsis
SIRS ms una infeccin comprobada (cultivo positivo)
Sepsis grave
Sepsis relacionada con disfuncin orgnica, hipoperfusin o
hipotensin.
Hipoperfusin, como:
l Acidosis lctica
l Oliguria
l Alteraciones del estado mental
Choque sptico
Hipotensin relacionada con sepsis a pesar de la administracin
de lquidos parenterales.
Definiciones cultivo negativo13
Sepsis con cultivo negativo
SIRS ms tratamiento emprico con infeccin sospechada
clnicamente pero en quienes todos los cultivos son negativos.
Sepsis grave con cultivo negativo
SIRS relacionado con disfucnin orgnica, hipoperfusin o
hipotensin. Todos los cultivos son negativos y se prescriben
antibiticos por sospecha clnica de infeccin.
Choque sptico con cultivo negativo
SIRS relacionada con hipotensin a pesar de la administracin de
lquidos parenterales. Todos los cultivos son negativos. Antibiticos se prescriben por una infeccin clnicamente sospechada.
se determin que SIRS aparece cuando se conjuntan

dos o ms de las siguientes alteraciones: fiebre o hipotermia (< 36 o > 38.5C), taquicardia (> 90/min),
taquipnea (> 20/min), leucocitosis (> 10,000 mm3),
leucopenia (< 4,000 mm3) o un incremento en las
formas inmaduras (> 10% de bandas).
De esta forma, la sepsis se corrobora si aparece
SIRS junto con una infeccin comprobada. La sepsis
grave se define como aquella relacionada con
hipotensin o manifestaciones de hipoperfusin
perifrica como oliguria, alteraciones agudas del estado mental o acidosis lctica.12 Y el choque sptico
174
Durante nueve meses evaluamos mediante un estudio

prospectivo a 3,708 pacientes de tres unidades de
cuidados intensivos y tres salas generales. De ellos,
2,527 (68%) tenan dos o ms criterios de SIRS y los
observamos a lo largo de 28 das o hasta que dejaron el
hospital.13
Durante los das de observacin, 649 (17%) desarrollaron signos de sepsis, 467 (13%) de sepsis grave y
110 (3%) de choque sptico. Se identificaron adems
892 pacientes (24%) sospechosos de tener sepsis y que
recibieron antibiticos en forma emprica por lo menos durante tres das, pero finalmente no se comprob
una infeccin durante su internamiento. La frecuencia
de estos padecimientos fue mayor en las unidades de
cuidados intensivos mdicos y quirrgicos que en las
salas generales. En las primeras, SIRS tuvo una incidencia de entre 804 y 857 episodios por cada 1,000
pacientes, mientras que en las segundas la tasa fue
mucho menor.
En un estudio multicntrico prospetivo realizado
en 170 unidades de cuidados intensivos quirrgicos de
Francia,14 la sepsis grave se manifest en 9% de los
pacientes, lo cual no difiere mucho de lo reportado en
nuestro estudio prospectivo: 13%. La incidencia de
sepsis grave en la unidad de cuidados intensivos quirrgicos en nuestro estudio fue de 260/1,000 pacientes.
En un estudio en Holanda, el trmino de sndrome
de sepsis se utiliz para describir lo que ahora se
conoce como sepsis, aunque se incluyeron pacientes
con cultivos positivos y negativos; en ese estudio la
incidencia de sepsis grave con cultivo positivo fue de
13.6/1,000 en todo el hospital.15
SIRS: UN PASO HACIA EL CHOQUE?

La hiptesis de que los estadios de SIRS son signos de
respuesta inflamatoria fue confirmada por nuestro
estudio prospectivo. En l observamos que ms de dos
tercios de los pacientes con choque sptico (78 71%
de 110) tuvieron previamente sepsis grave, sepsis o
SIRS; nicamente 32 (29%) pacientes manifestaron
criterios de choque el da de su ingreso a la unidad. De
los pacientes con sepsis grave, 271 (58%) fueron clasi-
EPIDEMIOLOGA
ficados previamente como sepsis o SIRS. El 42% restante cumpli los criterios de sepsis grave al momento
de su ingreso a la unidad. Entre los pacientes con sepsis
(n = 649), 285 (44%) tuvieron previamente al menos
dos de los criterios de SIRS. El 56% restante cumpli
los criterios de sepsis el primer da de su ingreso. Este
estudio apoya la idea de que a mayor respuesta
inflamatoria crece la posibilidad de que los estadios
avanzados ocurran en el hospital.13
Nosotros revisamos, adems, la progresin de acuerdo con el nmero de criterios de SIRS al momento del
ingreso del paciente. La mitad de los pacientes con dos
criterios desarrollaron un tercer criterio de SIRS el da 7.
De los pacientes con dos criterios, 32% desarrollaron
sepsis el da 14, mientras que con tres criterios, 36%
desarrollaron sepsis el da 14. De los pacientes con cuatro
criterios, 45% desarrollaron sepsis el da 14.
Disfuncin orgnica
El estudio nos permiti observar tambin que cuando
los pacientes manifiestan ms criterios de SIRS, existen mayores tasas de disfuncin orgnica. Por lo tanto,
se corrobor la hiptesis de que, desde el punto de vista
clnico, dichas tasas representan estadios ms avanzados de la respuesta inflamatoria.13
Brun-Bruison y col. estudiaron tambin la frecuencia de disfuncin orgnica en un grupo de pacientes
con sepsis grave. El nmero de insuficiencias orgnicas se correlacion con la mortalidad. En ese estudio
los pacientes con tres o ms insuficiencias orgnicas
tuvieron un riesgo de morir 4.4 veces mayor que aquellos sin disfuncin orgnica, e incluso fue mayor que en
el grupo con una infeccin comprobada: 9.4 (IC95%
1.3-78).14
FACTORES DE RIESGO
Existen numerosos estudios sobre los factores de riesgo para desarrollar sepsis; sin embargo, dichos estudios
se realizaron antes de que aparecieran las nuevas definiciones.
En un grupo de pacientes de la unidad de cuidados
intensivos quirrgicos encontramos que tres factores
predicen, de manera independiente, el desarrollo de
sepsis grave: la escala de APACHE (RM = 1.13 por
unidad, IC95 1.03-1.24, p < .01), la escala de ASA
(RM = 3.84 por unidad, IC95 1.41-10.4, p < .01) y la
ciruga abdominal (RM = 20.1, CI95 3.34-120,
p < .001). 16 En este estudio la SIRS no predijo el
desarrollo de sepsis grave y, aunque la sensibilidad fue
DE LA SEPSIS BACTERIANA
elevada (100%, es decir, todos los pacientes lo tuvieron), el valor predictivo positivo fue de slo 34%.
En otro estudio de casos y controles pareados estudiamos los factores de riesgo para desarrollar choque
sptico en pacientes con sepsis grave en dos momentos
de su evolucin: cuando fueron admitidos en la unidad
y el da previo al desarrollo del choque. Al ingresar, el
choque sptico se sospech si tenan un catter central, nutricin parenteral o usaban antibiticos; y el da
antes del choque, adems de los ya mencionados, tambin fueron factores: un catter arterial o una cnula
endotraqueal. 17
En otro estudio,15 la enfermedad broncopulmonar
fue uno de los factores ms importantes para el desarrollo del sndrome de sepsis. En cambio, de particular
inters fue el estudio multicntrico en Francia,14 donde las tasas ms altas de sepsis se observaron en hospitales con ms de 400 camas, en pacientes mayores de
65 aos, con una intervencin quirrgica no progamada,
historia de enfermedad heptica e inmunocompromiso.
Bates y col. desarrollaron modelos para predecir el
riesgo de bacteremia en pacientes con sndrome de
sepsis. En su estudio los factores independientes para
el desarrollo de bacteremia fueron un sitio sospechoso
o comprobado de infeccin, el nmero de antibiticos
utilizados, un catter de Hickman, datos de sepsis
abdominal y los cambios en el estado mental. Tambin
desarrollaron modelos para determinado grupo de
microorganismos, discriminando entre alta y baja probabilidad. Para bacteremias de cualquier tipo la probabilidad era de 14.5 a 60.6%, para cocos grampositivos de 9.8 a 32.8%, para bacilos gramnegativos de 5.3
a 41.9% y para hongos de 0.6 a 26.1%. Sin embargo, la
utilidad de estos modelos an debe ser ratificada.18
Otros factores que predicen el desarrollo de
bacteremia por grmenes gramnegativos incluyen: admisin a terapia intensiva, uso de antibiticos de amplio espectro, tratamientos con inmunosupresores,
procedimientos y dispositivos invasivos, quemaduras,
traumatismos, edad, cncer, SIDA, fiebre, presin
sistlica disminuida y plaquetas bajas.3,6,19
MICROBIOLOGA
La epidemiologa de la sepsis es igual a la de las
bacteremias. Los hospitales que informan a NNIS han
reportado un cambio en las tendencias de los microorganismos nosocomiales responsables de las bacteremias de bacterias gramnegativas en la dcada de 1970
a grampositivas en el decenio de 1980. Durante ese
175
RANGEL FRAUSTO MS
periodo Staphylococcus epidermidis duplic su frecuencia de 6.5 a 14.5%; en cambio Escherichia coli disminuy en la misma proporcin, de 14.9 a 6%. Candida spp
y Enterococcus spp se incrementaron tambin en los
mismos periodos y son la tercera y cuarta causas de
bacteremia en pacientes hospitalizados.20-23 Las fuentes ms importantes de bacteremias nosocomiales
son: primaria o desconocida, relacionada con
catteres, problemas respiratorios, genitourinarios,
gastrointestinales y de heridas. Las proporciones de
cada una de ellas varan de acuerdo con el tipo de
unidad y hospital.24
En algunos nosocomios la alta frecuencia de pacientes con SIDA ha cambiado la epidemiologa de las
bacteremias. En un estudio prospectivo en el Hospital
Universitario de Dar es Salam, Tanzania, la causa ms
frecuente de bacteremia fue Mycobacterium tuberculosis, y ser HIV-positivo fue el factor de riesgo ms
importante (RM = 6, IC95 3-9, p < 0.001). Salmonella
no-typhi fue tambin ms frecuente en pacientes HIV
positivos que en HIV negativos, y fue la segunda causa
de bacteremia en ese hospital.25
MORTALIDAD
La mortalidad debida a la sepsis oscila entre 10 y 90%,
dependiendo de las enfermedades de base de los pacientes, los microorganismos responsables de la infeccin, la respuesta del paciente hacia la misma, el tratamiento antimicrobiano instituido y el momento en que
ocurri el choque; si el choque se desarrolla al ingreso
la mortalidad es menor (27.5%) que si se da durante la
hospitalizacin (43.2%).27-30
La mayor parte de los estudios que analizan la
mortalidad en pacientes con sepsis se realizaron tambin antes de las nuevas definiciones. En el cuadro 2 se
muestran los resultados de algunos estudios de bacteremias. La incidencia en estos estudios fue de 4.3 a
14.6/1,000 pacientes con una mortalidad de 18 a 33%.
Aunque el tipo de hospital, la poblacin atendida y el
diseo son distintos, los factores de riesgo que por lo
regular aparecen en los estudios fueron: edad, choque,
fuente de la infeccin, tipo de microorganismo y uso
inapropiado de antibiticos.27-35
Pittet realiz un estudio en un hospital universitario en Ginebra, Suiza, y encontr que la mortalidad
por septicemia (sepsis con hemocultivos positivos) entre
173 pacientes fue de 44%.36 En ese estudio los factores
pronstico relacionados con la mortalidad, al ingresar
los pacientes a la unidad de cuidados intensivos, fue-
176
ron: edad avanzada, calificacin de APACHE elevada,

ciruga gastrointestinal y enfermedades de rpido desarrollo y finalmente mortales, de acuerdo con McCabe.
Es interesante que en este estudio el nmero de
comorbilidades (tabaquismo, alcoholismo, cncer, diabetes mellitus, esplenectoma, uso reciente de antibiticos, ciruga mayor o un episodio cardiovascular) tambin se correlacionaron con la mortalidad. Esto ha sido
corroborado por otros autores, quienes indican que el
nmero de disfunciones orgnicas, las enfermedades
rpidas y finalmente mortales y las afecciones
preexistentes son factores de riesgo para morir por
sepsis grave.14
En nuestro estudio prospectivo de sepsis, la mortalidad a 28 das fue de 9%, y 8% fallecieron durante los
seis meses siguientes a su salida del hospital.13 La
mortalidad de la cohorte entera a los seis meses fue de
17%. La mortalidad fue progresivamente mayor conforme ms criterios de SIRS tenan los pacientes (cuadro 2); y fue similar en los subgrupos de pacientes con
cultivos negativos y positivos. Estos datos contrastan
con los encontrados en el estudio multicntrico de
Francia, donde la mortalidad por sepsis grave fue de
56%;14 de manera significativa, tambin informaron
que la mortalidad en los pacientes con cultivos negativos fue de 60%. Es importante recordar que la mortalidad reportada en nuestro estudio fue el promedio de
tres salas generales y tres de cuidados intensivos.13
En el estudio realizado en Mxico, estudiamos la
prevalencia de las infecciones en las unidades de cuidados intensivos y la mortalidad despus del desarrollo de sepsis, sepsis grave y choque sptico. Como
esperbamos, el desarrollo de SIRS se relacion con
un mayor riesgo de morir (RM 2.7 IC95 1.7-4.2),
siendo an ms alto para sepsis grave (RM 4, IC95
2.5-7), choque sptico (RM 5.5 IC95 2.9-10.5) y para
el nmero de disfunciones orgnicas (RM 1, IC95
1.003-1.004).
Aunque la mortalidad directa atribuible a la sepsis
en pacientes en cualquiera de los estadios de la respuesta inflamatoria generalizada no se ha estudiado,
existen algunos estudios que han buscado determinarla en enfermos con bacteremias. Como se observa en
el cuadro 3, la mortalidad va de 13.6 a 38%, siendo ms
baja por Staphylococcus epidermidis y ms elevada por
Candida enterococcus.37-43
La supervivencia a largo plazo despus de haber
egresado de la unidad de cuidados intensivos ha sido
estudiada por Sase.44 La mortalidad hospitalaria en
pacientes con sepsis (con cultivos positivos) fue de
EPIDEMIOLOGA
Cuadro 2. Incidencia, mortalidad y factores de riesgo para morir por bacteremias

Autor
Incidencia
Mortalidad
Factores de riesgo
McGowan23
Muder24
28/1,000 admisiones
0.20-0.36/1,000 pacientes
31%
21.5%
Estancia en UCI
no infeccin respiratoria
alteraciones estado conciencia
admisin reciente
Geerder25
8.1/1,000
24.9%
Microorganismo:
Grampositivo 25%
Gramnegativo 18%
Polimicrobiano 44%
Hongos 63%
Haung26
4.3-8.7/1,000 admisiones
Gatell19
19.1/1,000 admisiones
Roberts21
14.6/1,000 admisiones
Pittet27
18/1,000 admisiones
27.6-28.8%%
OR*
2.6**
0.21**
3.9**
4.3**
Choque
Cncer
Edad > 60
Neumona
4.6
2.6
3
2.8
18%
Choque
Enf. de base
Fuente intraabdominal
Edad > 70
rea en hospital
Gramnegativo
Tratamiento antibitico
inapropiado
Metstasis spticas
7.1
3.3
2.7
3
3.7
2.5
1.8
2.9
32.9%
Sitio:
Microorganismo:
polimicrobiano/hongos
33%
Edad
Cncer
Hongos
1.01
2.31
2.59
*Razones de momios relacionadas con significacin estadstica. **Razones de momios calculadas de datos del artculo original. (Modificado de Rangel-Frausto
MS, Wenzel RP. The epidemiology of bacterial sepsis. In: Fein AM, Abraham EM, Balk RA, et al. Sepsis and multiorgan failure. Williams & Wilkins, 1997:2734.)
51%. La mortalidad a un mes, seis meses y un ao fue

de 40.5, 64.7 y 71.9%, respectivamente. En este estudio retrospectivo de cuatro aos el APACHE II se
correlacion negativamente con la supervivencia, pero
slo durante el primer mes despus del egreso. Ellos
encontraron que el cncer y la infeccin por HIV se
relacionaron con una mortalidad mayor.
Los estudios con inmunoterapias para el tratamiento
de la sepsis grave y el choque sptico han utilizado la
mortalidad a 28-30 das como punto final de seguimiento. Sin embargo, como lo sugieren varios estudios
un nmero importante de muertes ocurre en los seis

meses posteriores al egreso, por lo que es posible que un
seguimiento cuidadoso ms prolongado nos d una medida adicional del impacto de estos tratamientos.45-49
PROBABILIDAD DE PROGRESIN
Una vez que una enfermedad ha sido razonablemente
estratificada en distintos estadios es posible calcular las
tasas de transicin entre cada uno de ellos.50 Distintos
modelos de estos multiestadios se han utilizado para
177
RANGEL FRAUSTO MS
Cuadro 3. Mortalidad atribuible de bacteremias por microorganismo

Autor
Organismo
Incidencia
Mortalidad atribuible
(CI95%)
Towsend29
Todos
nosocomiales
28/1,000
admisiones
Landry30
Enterococcus
Martin31
Staphylococcus
Coagulasa
negativo
Wey32-33
Candida
Pittet34
Edmond35
Factores de riesgo
OR
21%
7.8/1,000
admisiones
31%
Inmunodeficiencia
Catter umbilical
Catter pulmonar
Catter intravascular
Dilisis
8.1/1,000
admisiones
13.6% (4.2-22.9)
Microorganismo:
Grampositivos 25%
Gramnegativos 18%
Polimicrobiana 44%
Hongos 63%
4.3*
1.73
10.37
7.23
18.13
4.3-8.7/1,000
admisiones
38% (26-49)
Antibiticos previos
Candida en otro sitio
Hickman
Hemodilisis
Bacteremias
2.67/100
admisiones
35% (25-45)
Enterococcus
resistente a
vancomicina
37% (10-64)
definir las probabilidades de progresar de un estadio a

otro en pacientes con cncer, retinopata diabtica o
infectados por HIV.51-53
Los recin descritos estadios de la respuesta
inflamatoria generalizada, aunque ayudan a entender
la historia natural de este sndrome, no proporcionan
informacin sobre la probabilidad de pasar de un estadio al siguiente.
Nosotros hemos calculado, utilizando el modelo de
Markov, las probabilidades de pasar de un estadio a
otro del SIRS. Y encontramos que la probabilidad de
ir de SIRS a sepsis en un da es de slo 0.7%, pero se
incrementa de 3 a 7 veces despus de 3 y 7 das,
respectivamente. La probabilidad de muerte de los
pacientes que desarrollaron choque sptico fue de
8.62, 10.92 y 2.64% despus de uno, tres y siete das,
respectivamente. 54
Las implicaciones de estas probabilidades de transicin son mltiples: primero, la efectividad de un
178
2.6*
0.21*
3.9*
tratamiento puede ser medida por la probabilidad de

disminuir el tiempo en un estadio determinado o de
disminuir la probabilidad de progresar al siguiente;
segundo, las intervenciones dirigidas a mejorar la calidad de la atencin mdica podran ser reflejadas en la
disminucin del nmero de das que un paciente se
encuentra en un estadio en particular, por ejemplo la
administracin apropiada de antibiticos, o la prevencin, identificacin temprana y manejo de complicaciones podran hacer posible la comparacin entre
distintas instituciones; y tercero, el anlisis de costos
permitir identificar si ciertos estadios son ms costosos que otros.
CONCLUSIN
Aunque hemos aprendido mucho acerca de la historia
natural del sndrome de respuesta inflamatoria generalizada y de los factores de riesgo para el desarrollo de
EPIDEMIOLOGA
sepsis, sepsis grave y choque sptico, nuevos trminos

se han propuesto para entender mejor la patognesis
de este sndrome. 55 Los sndromes de respuesta
compensatoria y mixta se han descrito. Sin embargo,
an estn por determinarse los modelos clnicos que se
correlacionen con dichos sndromes. Nuestra habilidad para predecirlos nos permitir realizar mejores
decisiones teraputicas.
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XJORNADAANUALDEL
HOSPITALGENERALDEMXICO
Del 5 al 8 de febrero del 2000
Quertaro, Qro.
Informes
Dr. Balmis nm. 148. 2 piso, Col. Doctores, CP 06726. Mxico, DF.
Tel/fax: 5588-0295 y 5588-01-00 ext. 140 y 146.
180
ARTCULO DE REVISIN
Diagnstico diferencial de
coccidioidomicosis y tuberculosis en el nio
JOS ANTONIO HURTADO MONTALVO,* PARIS CERECER CALLU,**
RUBN ALBERTO ESQUER ZAMORANO***
RESUMEN
ABSTRACT
La tuberculosis, en cualquiera de sus formas clnicas, es

un problema de salud muy importante en la regin noroeste de Mxico. Baja California es uno de los estados con
mayor incidencia del padecimiento, con 600 casos nuevos
reportados durante los ltimos cuatro aos, 50% de ellos
en la ciudad de Tijuana. Sin embargo, ante estas cifras, se
corre el riesgo de que se abuse del diagnstico de tuberculosis por parte de los mdicos de la regin o bien, que
no sean considerados otros diagnsticos diferenciales,
tales como la coccidioidomicosis. Adems, el constante
flujo migratorio en este estado entraa la posibilidad de
que muchos de los casos de tuberculosis o de coccidioidomicosis no se diagnostiquen cuando son vistos por mdicos en otras regiones del pas, problema particularmente
peligroso en los nios menores de cinco aos, que es la
poblacin ms susceptible de desarrollar formas diseminadas de ambos padecimientos. Tijuana tiene una alta
prevalencia de tuberculosis y de coccidioidomicosis entre
la poblacin peditrica (45.6% de nios reactores a PPD
sin contar BCG y 10% de reactores positivos a esferulina).
Por todo lo anterior, aunado al crecimiento anrquico de la
ciudad de Tijuana, su falta de urbanizacin, sus reas de
pobreza, el limitado acceso a los servicios de salud, as
como su poblacin flotante, la tuberculosis y la coccidiodomicosis se convierten en un verdadero problema de salud
pblica. En este trabajo se revisa la fisiopatologa, incluyendo los aspectos inmunolgicos, de ambos padecimientos, as como los elementos paraclnicos necesarios
para realizar un adecuado diagnstico diferencial en pacientes en edad peditrica.
Tuberculosis, in any of its clinical presentations, is a very

important public health problem in the northwestern region
of Mexico, and Baja California is one of the states with the
highest incidence of the disease, reporting 600 new cases
during the last four years, 50% of them in the city of Tijuana.
Nevertheless, there is a risk to abuse of diagnosis of
tuberculosis or not to consider other differential diagnosis
as coccidiodomycosis by practitioners in this geographic
area because of the high frequency of the disease. On the
other hand, due to the continuous migration movement in
the state, it is very probable that many of the cases of
tuberculosis or coccidiodomycosis could be misdiagnosed
when seen by doctors in other regions of the country. This
problem is particularly dangerous in children under five
years old, because this group of age is more susceptible to
develop disseminated forms in both diseases. Tijuana has
a high prevalence of tuberculosis and coccidioidomycosis
in pediatric population (45.6% of children without BCG are
reactive to tuberculin skin test and 10% of children are
reactive to spherulin test). Because of all of the previously
mentioned and the anarchic growth of the city of Tijuana,
its poor urbanization, limited accessibility to health services
and its constantly migrating population, both tuberculosis
and coccidiodomycosis become a true public health
problem. Physiopathology, including immunology aspects,
for both diseases, as well as some helpful paraclinical
elements for differential diagnosis in pediatric patients are
reviewed in the present work.
Palabras clave: tuberculosis, coccidioidomicosis, diagnstico, nios.
Key words: tuberculosis, coccidioidomycosis, diagnosis,

children.
Coordinador de Enseanza y del Programa de Atencin a la

Salud del Nio.
** Responsable del Programa de Micobacteriosis.
*** Responsable del componente EDAS/ IRAS. Programa de Atencin a la Salud del Nio.
Jurisdiccin Sanitaria nm. 202. ISESALUD, Tijuana, BC, Mxico.
Correspondencia: Dr. Jos Antonio Hurtado. Blvd. Agua Caliente
nm. 4558. Nivel C2. Cons. nm 7. Torres de Agua Caliente.
Col. Aviacin. CP 22420, Tijuana, BC, Mxico.
Recibido: marzo, 1999. Aceptado: mayo, 1999.
INTRODUCCIN
Baja California tiene una de las tasas ms altas de
tuberculosis en el pas y Tijuana es la ciudad donde se
manifiesta con mayor frecuencia, por lo que es posible
que el mdico abuse del diagnstico de tuberculosis
(TB) en cualquiera de sus formas clnicas, sin considerar otras especificaciones diferenciales.10
181
HURTADO MONTALVO JA Y COL.
Esta conducta diagnstica induce a iniciar tratamientos injustificados para tuberculosis; sin embargo,
en semanas o meses despus, ante el fracaso terapetico
y la mala evolucin clnica, cuando se contemplan
otros diagnsticos diferenciales con enfermedades cuyas manifestaciones clnicas son similares a las de la
tuberculosis. Uno de estos padecimientos es la coccidioidomicosis (CI), afeccin endmica en la regin
noroeste de la Repblica Mexicana.1
La tuberculosis es un problema de salud regional y,
por lo tanto, es muy probable que mdicos de la regin
noroeste del pas realicen con mayor frecuencia el
diagnstico diferencial de coccidioidomicosis y tuberculosis en comparacin con los de otras regiones; sin
embargo, debido a que el movimiento poblacional en
Baja California es de los ms elevados del pas, cualquier mdico podra estar frente a un caso de coccidioidomicosis y no realizar el diagnstico por falta de
experiencia. Esto se complica an ms cuando se trata
de nios menores de cinco aos, ya que por las condiciones propias de su sistema inmunolgico, frecuentemente desarrollan formas diseminadas de ambos padecimientos.6
En la actualidad, los mdicos en Mxico tenemos la
obligacin de conocer la epidemiologa regional de
otros estados para realizar diagnsticos diferenciales
oportunos con otros padecimientos.
El objetivo de este trabajo es presentar una panramica de la tuberculosis y coccidioidomicosis en nios,
y cmo se puede realizar un diagnstico diferencial.
EPIDEMIOLOGA
Dentro de los diagnsticos diferenciales de tuberculosis, debemos considerar padecimientos como la
histoplasmosis, la paracoccidioidomicosis, la cromomicosis, la leishmaniasis y los micetomas, que son
padecimientos endmicos en la Repblica Mexicana.6
La tuberculosis en nios es menos frecuente que en
adultos y podemos inferir, desde el punto de vista
epidemiolgico, que en los nios esta enfermedad es
un marcador de deficiencia en el control y deteccin de
la tuberculosis pulmonar en el adulto.
Baja California es uno de los estados que reportan
la incidencia ms alta de tuberculosis, con 600 casos
nuevos en los ltimos cuatro aos, 50% de ellos en
Tijuana y de stos 30% entre la poblacin peditrica
(EPI-1-95 Jurisdiccin sanitaria 202) (figura 1).
En un estudio aleatorizado de prevalencia con PPD,
realizado en Tijuana con 1131 nios, cuyo objetivo era
182
San Francisco
Valle de
San Joaqun
Los ngeles
San Diego
Tijuana
Zona endmica alta

Endmica establecida
Sospechosa
Figura 1. Mapa de zonas endmicas de coccidioidomicosis.
determinar la incidencia de tuberculosis en la localidad, se encontr que 57% de los pacientes vacunados
con BCG eran reactores positivos en 59.7%, mientras
que de los pacientes a los cuales no se les haba aplicado BCG, 45.65% eran reactores positivos. La conclusin fue que Tijuana tiene una alta prevalencia de
tuberculosis.10
La coccidioidomicosis es un padecimiento endmico en la regin; se describi por primera ocasin hace
100 aos, en Argentina.3 En California, un cirujano de
Stanford report el hallazgo de lesiones de tipo
granulomatoso en viajeros que haban permanecido
en el Valle de San Joaqun. Transcurrieron varias
dcadas antes de determinar que el agente causal era
un hongo llamado Coccidioides immitis. En el decenio
de 1930 se estableci la relacin entre la infeccin por
el hongo y el padecimiento sistmico o enfermedad
regional, conocida como la fiebre del Valle de San
Joaqun. 4
La incidencia de coccidioidomicosis en California,
Estados Unidos, ha crecido en las ltimas dos dcadas
y se reportan 400 casos de 1986 a l990, 1208 casos en
1991, 4541 casos en 1992 y 4137 en 1993.
Despus del terremoto de San Francisco, California,
en 1992, se ha registrado un considerable aumento en
la incidencia de coccidioidomicosis,2 lo que tiene relacin con una importante diseminacin de artrosporas,
que son la forma infectante de Coccidioides immitis.
Uno de los factores de este incremento de casos ha
sido la alta migracin de poblacin susceptible a las
reas endmicas, que son los estados de California y
Arizona, en ste ltimo ha aumentado la aparicin de
las formas ms graves de la enfermedad.4
DIAGNSTICO
El hongo dimrfico Coccidioides immitis puede ser

adquirido por dos vas: la exposicin a polvo u objetos
punzantes contaminados con la artroconidia, la cual se
desarrolla en las regiones semidesrticas; no se transmite de persona a persona, excepto por circunstancias
extraordinarias, debido a que la forma causante de
enfermedad es la esfrula. Las tormentas de arena del
Valle de San Joaqun contribuyen a la diseminacin de
la artroconidia.1,3
En la Repblica Mexicana, los estados con mayor
experiencia en coccidioidomicosis en nios son Sonora, Chihuahua, Nuevo Len, Baja California Norte y
Baja California Sur, en donde se han observado lesiones cavitarias pulmonares crnicas.6 En Tijuana encontramos fstulas traqueoesofgicas relacionadas con
Coccidioidomicosis. En Chihuahua se han reportado
lesiones pulmonares pseudotumorales redondeadas y
circunscritas, mientras que Sonora es el estado con
mayor nmero de casos en nios, debido a su extensa
rea desrtica y semidesrtica.6,7
La coccidioidomicosis, como enfermedad endmica, debera notificarse en forma obligatoria; sin embargo, su incidencia se conoce slo parcialmente, ya
que no ha habido una adecuada informacin epidemiolgica del nmero de casos.
Una zona se considera endmica cuando la incidencia de la enfermedad es mayor de 5% y el estudio
realizado en Tijuana, con 1128 personas con esferulina,
reporta una prevalencia de 10%, lo que implica que el
problema es ms frecuente de lo diagnosticado.9
Factores sociales como el crecimiento anrquico
de la ciudad, la falta de urbanizacin y de recursos
econmicos y el difcil acceso a los servicios de salud,
favorecen la incidencia de coccidioidomicosis y tuberculosis que se constituyen como un problema de salud
pblica en Tijuana.
FISIOPATOGNESIS
La va de infeccin de Mycobacterium tuberculosis
(MTB) y Coccidioides immitis (CI) es la inhalacin del
organismo. El primero se transmite a travs de secreciones respiratorias infectadas y el segundo por
medio del polvo contaminado con artroconidias y,
con menor frecuencia, por lesiones en la piel. Estos
dos microorganismos involucran a la inmunidad celular, por lo tanto, es necesario un funcionamiento
adecuado de las fases primaria y secundaria de la
misma para autolimitar la infeccin; sin embargo,
existen condiciones de inmunosupresin que alteran
DIFERENCIAL DE COCCIDIOIDOMICOSIS Y TUBERCULOSIS EN EL NIO
la respuesta y facilitan la diseminacin.1,2 En la actualidad, se conoce el mecanismo de inmunopatognesis de la tuberculosis, el comportamiento del
macrfago y la elaboracin de citocinas.
En la tuberculosis pulmonar, como respuesta a la
micobacteria y sus componentes, se elabora el factor
de necrosis tumoral alfa (FNT) y mltiples citoquinas
quimiotcticas (quimioquinas), los cuales actan conjuntamente para contener la infeccin. El FNT-alfa es
vital en la fase primaria de la respuesta del husped y
parece contribuir a alguno de los hallazgos observados
en la tuberculosis avanzada, incluyendo el sndrome de
desgaste y la fiebre persistente. Las quimoquinas
secretadas por los macrfagos reclutan neutrfilos,
monocitos, linfocitos e interleucina12. El FNT-alfa y,
quizs, la interleucina-15 facilitan la produccin de
interfern-gamma que es elaborado por clulas asesinas naturales y por clulas T.
Todo este proceso limita la replicacin inicial y su
diseminacin; sin embargo, no es suficiente para eliminar el bacilo tuberculoso que puede presentar una
reaccin antgeno-especfica mediada por la respuesta
celular y en la cual las clulas antgenas juegan un
papel muy importante en la asociacin de antgeno con
el antgeno mayor de histocompatibilidad a linfocitos
virgen. En la coccidioidomicosis se considera, tambin, que en los casos diseminados hay alteraciones de
la inmunidad celular en los linfocitos TH1 y TH2. Sin
embargo, la posibilidad de diseminacin de tuberculosis y coccidioidomicosis en nios menores de cinco
aos se relaciona con el nmero de clulas inmaduras,
as como con una defectuosa quimiotaxis de monocitos
macrfagos, los cuales se renen, de manera tarda,
con el resto de las clulas en el sitio de las infecciones.
Estos defectos de la inmunidad celular hacen que la
coccidioidomicosis diseminada se parezca a la tuberculosis progresiva en la niez.2,3,6,12 Ambos microorganismos producen lesiones de tipo granulomatoso, en
ocasiones muy difciles de diferenciar, por lo que resulta de gran valor el estudio histopatolgico, ya que
por medio de tinciones se puede identificar morfolgicamente al agente causal.
MANIFESTACIONES CLNICAS
Existen diversas manifestaciones clnicas de tuberculosis y coccidioidomicosis que se confunden. La forma
pulmonar primaria en ambos padecimientos puede, en
60% de los casos, ser asintomtica y para diagnosticarla
se realizan pruebas de sensibilidad cutnea, como el
183
ditis crnica o fiebre de origen desconocido.

En las formas diseminadas de cocciCoccidioidomicosis
Tuberculosis bacteriana
Concepto
dioidomicosis se afecta, con mayor frecuencia, el tejido seo, los arcos costaMictica
Mycobacterium tuberculosis
Infeccin
les, el dedo pulgar y se crean abscesos
Coccidioides immitis
Mundial
Microorganismo
paravertebrales similares a los de la tuZonas endmicas
Persona a persona
Distribucin
berculosis; en los ganglios linfticos, soInhalacin de artroconidias
Crnico
Transmisin
bre todo en los cervicales y yugulares, se
Crnico
Positiva
Cuadro clnico
forman fistulizaciones y hay sndrome
Positiva
Intradermorreaccin Sugiere exposicin a M.
Sugiere exposicin a
tuberculosis
Radiografas
febril de larga evolucin o bien meningicoccidioidomicosis
Negatividad
Cultivo
tis. En ambos padecimientos existe una
Periodo de ventana o formas Negatividad
reemergencia por el aumento de pacien(formas diseminadas)
diseminadas
tes con alteraciones de la inmunidad, los
< 60%
> 80%
tratamientos inmunosupresores y el in< siete das.
30% (6-12 sem)
cremento de casos de HIV/SIDA. En
Baja California, la tuberculosis y la coccidioidomicosis son enfermedades enPPD, la coccidiodina y la esferulina, cuyo resultado
dmicas, lo cual acrecienta el riesgo de que este tipo de
positivo indica un contacto formal con los agentes
pacientes adquieran estas infecciones. Es conveniencausales. Cuando se manifiestan los signos y sntomas
te que para establecer un diagnstico acertado se reainiciales: fiebre vespertina, escalofros, anorexia y prlice una historia clnica completa, se tenga un alto
dida de peso, pueden interpretarse como un cuadro
ndice de sospecha, y se recuerde que ambos padecigrave de infeccin de las vas areas superiores, ya que
mientos se manifiestan de manera similar (cuadro 1).
son datos clnicos comunes a cualquier padecimiento
infeccioso. Slo en algunas ocasiones la exploracin
DIAGNSTICO DE LABORATORIO
fsica arroja datos concluyentes en este estadio, por
esto, una historia clnica acuciosa ser de gran valor.
El aislamiento del agente causal en ambos padecimienLos hallazgos radiolgicos comunes de la tubercutos es definitivo para el diagnstico. Existen procedilosis infantil son: linfadenopata mediastinal, parahiliar
mientos precisos para la identificacin de la tuberculoo cervical, infiltracin pulmonar lobar o en el segmensis, desde el cultivo tradicional en Lowestein-Jensen
to, atelectasia, derrame pleural o tuberculosis miliar.
hasta el BACTEC 7H 12 (BACTEC-NAP) que es un
Las imgenes radiolgicas en coccidioidomicosis primtodo radiomtrico que distingue la micobacteria TB
maria son poco especficas y semejantes a la tuberculode otras; sin embargo, esta tecnologa no est disponisis. Las opacidades compatibles con bronconeumona
ble en todas las reas del pas, por lo que las pruebas de
son el hallazgo ms frecuente, al igual que las linfadehipersensibilidad retardada como el PPD, la coccidionopatas parahiliares o mediastinales y el derrame
dina y la esferulina continan utilizndose.14,19,20 En la
pleural. Pocas veces se observan cavitaciones, formaactualidad, y de acuerdo con estudios realizados en
ciones nodulares o calcificaciones; sin embargo, las
Baja California, la prueba de esferulina permite un
han reportado autores de Sonora, Chihuahua y Baja
mejor diagnstico que la de coccidioidina, pero sta
California Sur.6,18,19
ltima es ms accesible. En el PPD una induracin
Las formas diseminadas en ambas enfermedades
mayor de 10 mm se interpreta como positiva; sin eminfecciosas tienen manifestaciones clnicas similares y
bargo, en la coccidiodina y la esferulina esta cifra es de
afectan la piel, los huesos, las articulaciones, el sistema
5mm. Hay que tomar en cuenta, para su interpretacin,
nervioso central y los ganglios linfticos. Elaborar un
alteraciones de la inmunidad celular o formas disemidiagnstico definitivo a partir de los datos clnicos no
nadas de ambos padecimientos que pueden negativizar
es conveniente. En su fase de diseminacin temprana,
las pruebas; esta condicin es crtica, sobre todo en los
la tuberculosis puede localizarse en el tejido linftico
pacientes con coccidioidomicosis diseminada, ya que
en forma miliar, menngea, osteomielitis, artritis y, de
cuando son positivos la respuesta celular es adecuada
manera tarda, aparece como otorrea crnica, mastoiy negativa al inicio.5,9,10
Cuadro 1. Datos clave para el diagnstico diferencial entre la tuberculosis
y la coccidioidomicosis
184
DIAGNSTICO
Tambin existen pruebas serolgicas como la fijacin de complemento de inmunoglobulina G, misma

que no se revela en las primeras semanas del padecimiento, pero puede detectarse hasta tres meses despus del inicio. La magnitud en el incremento de los
ttulos del anticuerpo tiene una relacin estrecha con
la gravedad de la infeccin y la probabilidad de diseminacin. Los ttulos elevados no siempre son indicadores
de dispersin; no obstante, ttulos positivos mayores
de 1:16 sugieren la diseminacin extrapulmonar de la
infeccin.
Las tcnicas para detectar inmunoglobulina M son
la aglutinacin en ltex y el inmunoensayo enzimtico.
La prueba de ltex es muy sensible, pero poco especfica y en caso de positividad deben realizarse otros
estudios de laboratorio para confirmar y no confundir
una meningitis por coccidiodomicosis con tuberculosis. Cuando el agente causal es CI se utiliza la fijacin
de complemento, ya que en caso de ser positiva en el
lquido cefalorraqudeo (LCR) a cualquier ttulo, se
puede integrar el diagnstico de infeccin por coccidioidomicosis; adems, puede utilizarse con fines pronsticos, puesto que la disminucin de los ttulos en
LCR indica mejora. En la meningitis tuberculosa (que
es difcil de diagnosticar por medio de tcnicas de
laboratorio tradicionales, debido a que el conteo de
micobacterias es bajo y logra un acierto de 50%) las
tcnicas utilizadas han mejorado; sin embargo, la reaccin en cadena de la polimerasa, que foment grandes
expectativas en un inicio, tiene una sensibilidad de
40% y una especificidad de 80%, por lo tanto, el
diagnstico basado en la epidemiologa, el cuadro clnico y el PPD an tiene gran valor.
Es importante, tambin, interpretar con cautela las
pruebas de hipersensibilidad retardada o serolgicas
en pacientes con algn tipo de inmunocompromiso, ya
que pueden dar resultados falsos negativos y evitar el
diagnstico temprano, lo que ocasionara al paciente
la muerte o lesiones muy graves con secuelas importantes.
COMENTARIO
Todos los das el mdico se enfrenta a la determinacin
de diagnsticos que son, por lo general, comunes segn
la regin geogrfica, la ciudad, el hospital o el consultorio donde ejerza; sin embargo, cuando observa sntomas poco habituales, los elementos bsicos de la historia clnica orientan su conducta diagnstica hacia otro
tipo de enfermedades. El fenmeno migratorio en
DIFERENCIAL DE COCCIDIOIDOMICOSIS Y TUBERCULOSIS EN EL NIO
Mxico obliga al mdico a incrementar su conocimiento epidemiolgico de enfermedades endmicas de regiones que no sean las propias, para poder realizar
diagnsticos diferenciales. Es importante, tambin,
que los mdicos institucionales o en ejercicio privado
notifiquen los padecimientos infecciosos que representan un problema de salud. Consideramos que en
Baja California existe un subregistro de tuberculosis y
coccidioidomicosis que no permite conocer la magnitud real del problema y afecta la planeacin de los
recursos, tanto para programas preventivos, como para
la adquisicin de mejor tecnologa.
Es necesario fomentar estudios de investigacin
adicionales en Baja California, que complementen los
de prevalencia ya realizados y nos permitan realizar
diagnsticos con mayor prontitud en nios menores de
cinco aos, que es la poblacin ms afectada por estos
padecimientos.
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Interamericana Mc Graw-Hill, 1998:73-91.
II Congreso Mdico Quirrgico

del Hospital Jurez de Mxico
Del 26 al 28 de agosto de 1999
Cursos pre-congreso del 16 al 25 de agosto de 1999

II Congreso de Enfermera, avances cientficos y
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186
CASO CLNICO
Sndrome de Stevens Johnson relacionado

con tratamiento antituberculoso
GUILLERMO VELZQUEZ,* ERNESTINA RAMREZ,* ELENA JUREZ,* RAL CICERO*
RESUMEN
ABSTRACT
El sndrome de Stevens Johnson (SJ) se manifiesta con el

uso de diversos frmacos para combatir infecciones por
bacterias, virus y micoplasma. La relacin entre los medicamentos antituberculosos y el SJ se ha descrito de
manera excepcional. Se presentan tres casos de SJ. Uno
posiblemente asociado a tiacetazona, que se utiliza poco
en Mxico, y dos a estreptomicina. Se mencionan las
caractersticas clnicas observadas ms importantes y se
insiste en la necesidad de estar alerta ante este tipo de
manifestaciones durante el tratamiento antituberculoso.
Stevens Johnson (ST) Syndrome has been observed with

the employement of different drugs and infections by
bacteria, viruses and mycoplasma. The association of
antituberculous drugs and SJ is rare. Three cases are
presented, one with the administration of thiacetazone and
two with streptomycin. The main clinical findings are
commented. The need of being alert on these clinical
manifestations during antituberculous treatment is stressed.
Palabras clave: sndrome de Stevens Johnson, tuberculosis, tiacetazona, estreptomicina.
Key words: Stevens-Johnson syndrome, tuberculosis,

thiacetazone, streptomycin.
En 1866, Von Hebra1 describi el eritema multiforme

(EM) como una enfermedad que provocaba malestar
general y lesiones multiformes en la piel y las membranas mucosas, con tos y fiebre frecuentes. Stevens y
Johnson2 detallaron un sndrome caracterizado por
lesiones oculares y aparicin sbita de fiebre, mal
estado general y astenia acentuada. Lyell3 defini la
necrlisis epidrmica txica en 1956.
El eritema multiforme es sinnimo de sndrome de
Stevens Johnson (SJ) debido a que fueron ellos quienes mencionaron la coincidencia de lesiones cutneas
y de membranas mucosas con estomatitis en la totalidad de los casos y afeccin de las conjuntivas en 90 a
100% de los enfermos. Este cuadro evoluciona con
fiebre moderada. Las mucosas nasal y uretral tambin
pueden afectarse. Las lesiones inician como rash
mucopapular difuso, con fiebre y tos, se caracterizan
por linfocitos e histiocitos perivaculares en la dermis,
con necrlisis epidrmica central.
Algunos frmacos son la causa ms comn (30 a
40% de los casos) de SJ, entre ellos, antimicrobianos
como sulfonamidas, amoxicilina, cefalosporinas y tetraciclinas. Los antiinflamatorios no esteroides y los

anticonvulsivos como la difenilhidantona se han reportado tambin como factor causal;4 sin embargo, los
medicamentos antituberculosos se han mencionado
pocas veces como causa de SJ.10,11,13
Las infecciones previas son un origen probable de
eritema multiforme y de SJ, entre ellas, las infecciones
de las vas areas superiores por virus, por Mycoplasma
pneumoniae, Herpes simplex y HIV. Es difcil discriminar, en algunos casos, si los microorganismos mencionados o los frmacos utilizados son la verdadera causa
de SJ.7
Existe tambin un mecanismo farmacodinmico
relacionado con los metabolitos de las drogas que
reaccionan con las protenas de la superficie celular en
la piel, membranas, mucosas y rganos viscerales como
hgado y rin. Los pacientes desarrrollan linfocitos
especficos para el complejo droga-clula. La reaccin
inmunolgica est vinculada con un infiltrado de clulas mononucleares, de manera especfica a CD8+ y a
una disminucin en las clulas CD4+ perifricas.6
El efecto antiinflamatorio de los corticoides en el
tratamiento de SJ sugiere que el mecanismo es inmunolgico, y es una evidencia para sustentar esta
Unidad de Neumologa, Hospital General de Mxico, SS. Facultad de Medicina, UNAM.

Recibido: marzo, 1999. Aceptado: mayo: 1999.
187
VELZQUEZ G
Y COL.
Figura 1. Caso 1. Masculino de 73 aos. Eritema distal de los

dedos y erosiones interdigitales.
Figura 2a. Caso 2. Masculino de 23 aos. Erosin de la mucosa

labial que afecta toda la parte interna de los labios, bermelln y
costras sanguneas.
patogenia. Existe tambin una vinculacin entre

HLAB15 y el eritema multiforme, y HLAB12 y el SJ
con necrlisis epidmica txica.8
das de prurito y ulceraciones. Recibi tratamiento

dermatolgico con antihistamnicos y corticosteroides
tpicos. Se modific el esquema teraputico: se suprimi la tiacetazona y la isoniacida con lo cual el sndrome mejor y desaparecieron las lesiones dermatolgicas. Se indic pirazinamida, rifampicina, estreptomicina y etambutol y despus de nueve meses la evolucin
fue satisfactoria, ya que la expectoracin se negativiz
a BAAR(-).
Caso 2. Paciente masculino de 23 aos de edad,
casado, comerciante, originario y residente de
Oaxaca, acudi a consulta por traslado del Hospital
de Tlalnepantla, con diagnstico de tuberculosis pulmonar activa, reactivada, hemoptisis e hipersensibilidad a medicamentos antituberculosos no especificados. Inici su padecimiento en septiembre, hace
INFORME DE TRES CASOS

Se presentan tres casos con sndrome de Stevens
Johnson, observados entre 311 pacientes registrados
con tuberculosis de todas las ramas, en el lapso de junio
de 1994 a junio de 1995; 298 (96%) fueron tratados con
isoniacida, rifampicina pirazinamida y estreptomicina
bajo el esquema de tratamiento antituberculoso acortado (TAES) y 13 con frmacos de segunda eleccin
para retratamiento.
originario de Michoacn, con diagnstico de tuberculosis pulmonar activa. Inici su padecimiento hace 10
aos y recibi dos tratamientos acortados completos
(con isoniacida, rifampicina y pirazinamida), pero continu con expectoracin positiva para BAAR. Dos
aos despus recibi retratamiento con medicamentos
no especificados sin respuesta clnica ni bacteriolgica. Tena expectoracin que persista con BAAR
(+++); se practic cultivo para M. tuberculosis y el
estudio inform sensibilidad a isoniacida, rifampicina,
protionamida, tiacetazona y pirazinamida. Se prescribi, entonces, un esquema con isoniacida, rifampicina
pirazinamida-amikacina al que se agreg tiacetazona.
A los seis meses, el estudio bacterioscpico para BAAR
fue negativo. Al final de este lapso fue referido al
Hospital General de Mxico con lesiones vesiculares
en brazos, piernas, regin inguinal, dorso de las manos, en mucosa bucal, pene y regin anal, acompaa-
188
Figura 2b. Placa eritematosa, escamosa y erosionada en el pene.

Lesiones eritematovesiculosas en forma de DIANA tiro al blanco,
as como otras eritematoescamosas de diferentes tamaos, aisladas y confluentes de lmites difusos; evolucin aguda.
SNDROME
Figura 2c. Boca despus del tratamiento. Se observa mejora,

slo presenta costras sanguneas sobre las lesiones erosivas
en remisin.
cinco aos, y fue tratado por tuberculosis pulmonar

con isoniacida, rifampicina y pirazinamida. Dos
meses antes de su ingreso se reinstala tratamiento
con los mismos medicamentos adems de estreptomicina, de la cual recibi 27 ampolletas. Despus de
la ltima inyeccin aparecieron lesiones dermatolgicas en la cara interna de los muslos, as como en el
trax, el cuello y los miembros torcicos superiores
con afeccin de las mucosas oral y rectal; la piel del
pene se descam y ulcer, al igual que la mucosa
uretral. En los prpados tuvo edema y epfora coincidentes con conjuntivitis hipermica y fiebre de
41oC. Este cuadro de carcter agudo dur 15 das y
se present en tres ocasiones. Remiti con la suspensin del tratamiento. El enfermo no acept nuevos estudios y solicit alta voluntaria; se ignora su
paradero.
originario y residente del Distrito Federal. Con conducta heterosexual promiscua, diabetes mellitus y
tuberculosis menngea, ambas con tres aos de evolucin, fecha en que result HIV (+). Recibi tratamiento con isoniacida, rifampicina y pirazinamida
DE
STEVENS JOHNSON RELACIONADO
CON TRATAMIENTO ANTITUBERCULOSO
Figura 3. Caso 3. Masculino de 53 aos. Lesiones erosivas

cubiertas por costras melisricas sanguneas, vesculas y ampollas rotas, leucoplasia y reas erosivas en la lengua.
durante seis meses, al fin del cual el examen de expectoracin para BAAR fue negativo. Present recada
cinco meses despus con BAAR (++) en expectoracin y deterioro del estado general, por lo que fue
hospitalizado. Se indic, entonces, reforzar el tratamiento con estreptomicina. A las dos semanas de su
ingreso tuvo una reaccin de hipersensibilidad a la
inyeccin de estreptomicina, con dermatosis diseminada, algunas zonas de engrosamiento cutneo, enrojecimiento y ampollas generalizadas en la cabeza, el
tronco y las extremidades, placas eritematosas y
vasculitis erosiva, con vesculas y lesiones ulcerativas
en boca, pene y regin anal, de evolucin subaguda
con prurito presistente. Se trat con lubricantes de la
piel y antihistamnicos con lo que se logr la remisin
de este cuadro. Seis meses despus acudi nuevamente en mal estado general y fue hospitalizado falleciendo una hora ms tarde, con los diagnsticos finales de
neumona por Pneumocistis carinii, secuelas de tuberculosis menngea, candidiasis orofarngea, comprobados en necropsia, y diabetes mellitus (cuadro 1).
Cuadro 1. Lesiones dermatolgicas y oftlmicas en tres casos de sndrome de Stevens Johnson
Bulosas
I
II
III
(+++)
(+++)
(+++)
Lesiones dermatolgicas
Mculas
Ppulas
(+++)
(+++)
(+++)
(+++)
(+++)
(+++)
Pstulas
Conjuntivitis
(+++)
(+++)
(+++)
(+++)
(+++)
(+++)
Lesiones oftlmicas
Infecciones
progresivas
(+++)
(+++)
Ectoprin
(+++)
189
VELZQUEZ G
Y COL.
COMENTARIO Y CONCLUSIONES
El sndrome Stevens Johnson es una reaccin
inflamatoria de la piel y las mucosas del tipo eritema
multiforme, tambin se le considera como fiebre
eruptiva con estomatitis y oftalma. Tiene tres etapas:
la primera es prodrmica y dura dos a cuatro semanas
con sntomas respiratorios, fiebre y malestar general,
se manifiesta en 50% de los pacientes; la segunda dura
aproximadamente dos semanas en las que empiezan a
aparececer lesiones bulbosas en la piel y mucosas,
adems de mculas, ppulas y pstulas cuando hay
infeccin agregada; y la ltima etapa, que se caracteriza por conjuntivitis crnica no especfica, que dura
varios meses con inflamacin progresiva, ectropin,
lceras corneales y perforacin, con el tiempo hay
queratinizacin de la conjuntiva y de la crnea, al final
hay ojo seco con prdida de la visin. El 25% de los
pacientes muere y otro 25% tiene recadas. Es un
padecimiento que predomina en el sexo masculino.
Durante el tratamiento de la tuberculosis con frmacos convencionales es poco comn que aparezca el
sndrome de Stevens Johnson; sin embargo, se ha
reportado que existe un aumento en los tuberculosos
con infeccin por HIV-1; adems, puede haber una
reaccin de hipersensibilidad a la tiacetazona.
Chintu-C9 en Zambia, estudi 237 nios con diagnstico de tuberculosis, 88 (37%) infectados con HIV
y de stos, 22 (9%) desarrollaron reacciones de
hipersensibilildad en el curso del tratamiento. De los
22 casos, 14 recibieron isoniacida, estreptomicina y
tiacetazona durante dos a cuatro semanas y ocho
isoniacida, estreptomicina, tiacetazona y rifampicina.
Doce (55%) nios reaccionaron en forma adversa al
tratamiento, y desarrollaron SJ; la mortalidad en este
grupo (n=12) fue de 91%.
Los tres casos que comunicamos son del sexo masculino, uno con TBP multirresistente, diagnstico que
recibi al final del retratamiento con isoniacida,
rifampicina y pirazinamida-amikacina y tuvo reaccin
cuando se agreg tiacetazona; la amikacina parece no
haber surtido efecto negativo. En el segundo caso, que
recibi tratamiento previo con isoniacida, rifampicina
y pirazinamida, y fue referido por padecer sndrome de
SJ, la reaccin inicial fue a la estreptomicina con
isoniacida, rifampicina y pirazinamida. El tercer caso,
HIV positivo, tuvo sndrome de SJ posiblemente por
estreptomicina al recibir el mismo esquema y falleci a
los tres meses con neumona por Pneumocistis carinii.
En ninguno de los tres casos el tratamiento acortado
190
(TAES) correlacion previamente con SJ; la adicin

de tiacetazona en un paciente y de estreptomicina en
los otros dos parece tener vinculacin con el SJ ya que
su administracin coincidi con l. Adems, puede
sugerirse que las alteraciones dermatolgicas descritas son consecuencia de una asociacin medicamentosa,
ya que todos los enfermos recibieron varios frmacos,
y que los medicamentos que se agregaron fueron un
factor desencadenante del SJ.
La diversidad de medicamentos utilizados y el tiempo prolongado en el manejo del paciente con tuberculosis, adems de una inmunidad celular deficiente,
podran explicar la aparicin del SJ en algunos individuos, como ocurri en uno de los pacientes (caso 3,
HIV+).
Durante el tratamiento de la tuberculosis debe
considerarse la posibilidad de que haya reacciones de
hipersensibilidad a los diversos medicamentos,9 aunque el SJ es una manifestacin rara y ocurre slo en
0.96% de los casos, pone en peligro la vida del paciente. Cuando se presenta este sndrome debe individualizarse el esquema de frmacos antituberculosos y usar
medicamentos que no provoquen una reactividad que
ocasione un SJ.
REFERENCIAS
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review of characteristics, diagnostic criteria and causes. J Am
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STEVENS JOHNSON RELACIONADO
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XIV CONGRESO
L ATINOAMERICANO
DE P ARASITOLOGA
Acapulco, Guerrero
Del 14 al 16 de octubre de 1999
Informes
Federacin Latinoamericana de Parasitologa
Av. San Francisco Culhuacn nm. 30, Col. Presidentes Coyoacn, CP 04470,
Mxico, DF. Tel.: (52) 5761-99-51, 5656-38-40. Fax: (52) 5656-07-32.
E-mail: flaprrc@df1.telmex.net.mx
191
APUA
Uso de antibiticos en el control de

enfermedades de las plantas
PATRICIA S. MCMANUS*
Cuadro 1. Antibiticos registrados para usarse en plantas en Estados Unidos

Antibitico
Frmula
Nombres comerciales
Usos primarios
Estreptomicina
Sulfato de estreptomicina a 22.4%, el cual

es el equivalente de estreptomicina a 17%
Agri-mycin 17
Manzana, pera, plantas

ornamentales, tomate,
pimiento, papa
Oxitetraciclina
Complejo de oxitetraciclina clcica a 31.5%,

el cual es el equivalente de estreptomicina
a 17%
Mycoshield, Agricultural
Terramycin
Durazno, nectarina, pera,

manzana
Un nmero considerable de cultivos de plantas alimenticias y ornamentales son susceptibles a enfermedades

causadas por bacterias. Las enfermedades bacterianas en
las plantas son muy difciles de controlar y con frecuencia
resultan en repentinas y devastadoras prdidas financieras para los agricultores. En la dcada de 1950, poco
despus de la introduccin de los antibiticos a la medicina humana, se reconoci el potencial de estos frmacos
milagrosos para controlar las enfermedades de las plantas. Desgraciadamente, de la misma manera en que la
emergencia de la resistencia antibitica opac el milagro
en el ambiente clnico, la resistencia tambin limit el
valor de los antibiticos en la proteccin de los cultivos.
En aos recientes, el uso de antibiticos en plantas y su
impacto potencial en la salud humana han sido objeto de
debate en varios pases.
ASPECTOS PRCTICOS Y POLTICOS

En Estados Unidos la estreptomicina est registrada
para su uso en doce frutas, vegetales y especies de
plantas ornamentales; la oxitetraciclina est registrada
para usarse en cuatro cultivos de frutas (cuadro 1).
*
Department of Plant Pathology, Universidad de WisconsinMadison, Madison, Wisconsin, Estados Unidos

Traducido por Evangelina Andraca Alcal de APUA Newsletter
1999;17(1).
192
Ambos antibiticos se aplican principalmente para el

control de enfermedades bacterianas, aunque la es-
LA UNIN EUROPEA PROHBE EL USO DE

LOS ANTIBITICOS EN ANIMALES
SER ESTADOS UNIDOS EL SIGUIENTE?
Existe un reconocimiento y preocupacin crecientes de que
el uso de antibiticos en animales de consumo y sus productos contribuye al desarrollo de resistencia en las bacterias,
las cuales llegan a los alimentos y a las personas. Algunas
bacterias son reservorios de genes de resistencia que pueden causar enfermedades producidas por los alimentos.
Este vnculo entre el uso de antibiticos y bacterias resistentes en los productos agrcolas condujo a la reciente prohibicin en la Unin Europea de cuatro promotores del crecimiento.
La posibilidad de que la resistencia a los antibiticos
sea transferida de los animales a los humanos no est ms
en disputa, ni tampoco los fenmenos de resistencia y
resistencia cruzada a estas sustancias debido al uso aditivo, la Comisin Europea report: ... es imperativo preservar la efectividad de esos productos medicinales humanos,
sobre todo porque los productos medicinales pertenecientes a las nuevas clases de antibiticos no estn listos para
su autorizacin en el futuro inmediato.
Actualmente, la Direccin de Alimentos y Frmacos de
Estados Unidos (FDA) est desarrollando lineamientos para
evaluar el impacto en la salud humana de los nuevos frmacos destinados para usarse en los animales de consumo.
USO DE ANTIBITICOS EN
treptomicina tambin se usa, hasta cierto punto, para

controlar enfermedades causadas por mohos, y la
oxitetraciclina se ha usado para controlar ciertas enfermedades causadas por fitoplasmas (organismos similares a los micoplasmas que infectan a las plantas). Tres
frutas abarcan la mayor parte del uso de antibiticos en
plantas en Estados Unidos. En 1995, aproximadamente 25,000 libras de estreptomicina y 13,700 libras de
oxitetraciclina fueron aplicados a rboles frutales en
los principales estados productores de este tipo de
rboles.1 Los antibiticos se aplicaron a los cultivos de
manzana (20%), pera (35 a 40%) y durazno (4%).
Aunque la diversidad y cantidad de antibiticos
usados para el control de enfermedades en plantas son
menores, menos del 0.1% del uso total de antibiticos
en Estados Unidos, en comparacin con el uso mdico
y veterinario, se han desarrollado agentes patgenos
de plantas resistentes a los antibiticos.
La resistencia a la estreptomicina se presenta tambin en patgenos de plantas (cuadro 2). No se ha
EL CONTROL DE ENFERMEDADES DE LAS PLANTAS
CINCUENTA AOS DE USO

DE LAS CEFALOSPORINAS
Las cefalosporinas fueron descubiertas por el cientfico
italiano Giuseppe Brotzu en Sardinia. En diciembre, la APUA
copatrocin la conferencia internacional Cefalosporinas: el
jubileo de oro para celebrar el 50 aniversario del primer
artculo cientfico sobre cefalosporinas. La conferencia examin el papel histrico, presente y futuro de las cefalosporinas.
Debido a la variedad de compuestos, espectro antibacteriano y posibilidad de uso clnico, las cefalosporinas se
han considerado un tema de investigacin fascinante en el
campo denso de los antibiticos. Si se usan prudentemente,
las cefalosporinas podrn continuar jugando un papel fundamental en la medicina.
La APUA ofreci una recepcin para los participantes en
la reunin. El presidente de APUA Stuart Levy se dirigi al
grupo con la conferencia: El futuro de los antibiticos ante
la resistencia a los antibiticos.
La conferencia fue organizada por el coordinador del
Captulo italiano de APUA Giuseppe Cornaglia y por Jacques
Acar (Francia), Fernando Baquero (Espaa), Ian Phillips
(Inglaterra) y Richard Wise (Inglaterra).
ALIANZA PARA EL USO PRUDENTE DE ANTIBITICOS

APUA NEWSLETTER ES UNA PUBLICACIN TRIMESTRAL DE LA
ALIANZA PARA EL USO PRUDENTE DE LOS ANTIBITICOS (APUA)
Ejecutivos en jefe
Stuart B. Levy, Presidente
Thomas F. OBrien, Vicepresidente
Kathleen T. Young, Directora Ejecutiva
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Stanley Falkow, Estados Unidos
Walter Gilbert, Estados Unidos
Sherwood L. Gorbach, Estados Unidos
Herman Goossens, Blgica
Ian M. Gould, Inglaterra
George Jacoby, Estados Unidos
Janusz Jeljaszewicz, Polonia
Thomas Kereselidze, Georgia
Calvin M. Kunin, Estados Unidos
Yankel Kupersztoch, Estados Unidos

Joshua Lederberg, Estados Unidos
Stephen A. Lerner, Estados Unidos
Donald E. Low, Canad
Leonardo Mata, Costa Rica
Richard P. Novick, Estados Unidos
Jorge Olarte, Mxico
Mara Eugenia Pinto, Chile
Vidal Rodrguez-Lemoine, Venezuela
Bernard Rowe, Inglaterra
Theodore Sacks, Israel
Jos Ignacio Santos, Mxico
Mervyn Shapiro, Israel
K. B. Sharma, India
Atef M. Shibl, Arabia Saudita
Ewe Hui Sng, Singapur
Tze-ying Tai, China
Thelma E. Tupasi, Filipinas
Anne K. Vidaver, Estados Unidos
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Fu Wang, China
Shu-qun Wang, Shanghai
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nicamente y no deben usarse o tomarse como
consejo mdico.
193
MCMANUS PS
Cuadro 2. Resistencia a la estreptomicina en bacterias fitopatgenas por planta y ubicacin regional de salud humana 3-4,8-20
Patgenos resistentes a la estreptomicina
Plantas afectadas
Lugar
Erwinia amylovora
Manzana, pera
Pseudomonas cichorri
Apio
Israel, Nueva Zelanda, Estados Unidos

(California, Idaho, Michigan, Missouri, Oregon,
Washington)
Estados Unidos (Florida)
Pseudomonas syringae
Manzana, pera, rboles

ornamentales y de jardn
Estados Unidos (Michigan, Nueva York,

Oklahoma, Oregon)
Xanthomonas campestris
Tomate, pimiento
Argentina, Brasil, Taiwn, Tonga, Estados

Unidos (California, Florida, Georgia, Ohio,
Pennsylvania)
revelado resistencia a la oxitetraciclina en bacterias

fitopatgenas, pero se han identificado determinantes
de resistencia a la tetraciclina en bacterias de huertos
no patgenas.2 Chiou y Jones han descrito dos tipos
genticamente distintos de resistencia a la estreptomicina: una mutacin puntual en el gen cromosmico
rpsL, la cual impide a la estreptomicina unirse a su
blanco ribosmico (CIM > 1,000 mg/ml); o la
inactivacin de la estreptomicina por la fosfotranferasa,
una enzima codificada por strA y strB (MIC 500-750
mg/ml).3 Los genes strA y strB generalmente residen en
elementos genticos mviles y se han identificado en al
menos 17 bacterias del ambiente y clnicas que pueblan diversos nichos.
Debido a que los antibiticos estn entre los pesticidas ms caros utilizados por los que cultivan frutas y
vegetales y a lo limitado de su eficacia biolgica, muchos agricultores utilizan sistemas de prediccin de
enfermedades basados en el clima, para asegurar que
los antibiticos se apliquen slo cuando existan condiciones que aumenten su efectividad. Los agricultores
tambin pueden limitar el uso de antibiticos plantando variedades resistentes a la enfermedad y, en algunos casos, usando control biolgico (mediante la aplicacin de bacterias saprfitas que son antagonistas de
las bacterias patgenas). A pesar de los esfuerzos para
reducir la dependencia de los agricultores de los antibiticos, estos qumicos siguen siendo una parte integral del manejo de la enfermedad, especialmente para
la produccin de manzanas, peras, nectarinas y
duraznos.
El uso de antibiticos en cultivos y plantas de ornamento en Estados Unidos est regulado por la Agencia
de Proteccin Ambiental. Las etiquetas de los produc-
194
tos y la literatura suplementaria establecen claramente

qu tipo de ropa, botas, guantes y mscaras protectoras deben usar los mezcladores, dispersores y personas
que entran a un rea tratada despus de que se han
aplicado los antibiticos. Estos documentos son legalmente obligatorios y es una violacin a la ley federal
usar un antibitico de manera contraria a lo que se
seala en las indicaciones. Adems de las leyes federales, los estados tienen leyes referentes a los pesticidas
y ayudan a reforzar los mandatos federales. Por lo
tanto, aunque la aplicacin de los antibiticos a las
plantas es notoriamente diferente al uso clnico y podra parecer que ocurre bajo condiciones incontroladas (por ejemplo, al ambiente abierto), es una actividad altamente regulada; los agricultores estn sujetos
a medidas estrictas para proteger la salud de los trabajadores y el medio ambiente.
Dadas estas regulaciones aparentemente rgidas
representa el uso de antibiticos en plantas un riesgo
para la salud humana? Un grupo de defensa de los
consumidores ha argumentado que aplicar antibiticos a los cultivos es un lujo imprudente que a la larga
puede conducir a la eliminacin de frmacos que salvan vidas.5 Los agricultores, sin embargo, defienden su
prctica como de alcance tan limitado, que es inconsecuente para la salud humana y ambiental. Desgraciadamente, ambos lados carecen de datos consistentes y
cuantitativos para respaldar sus posiciones. Esto nos
deja actualmente con un polmico debate basado slo
en evidencias circunstanciales. Por un lado, los intereses econmicos bastante considerables e incluso el
sustento de los productores de frutas y verduras estn
en peligro cuando se trata de enfermedades bacterianas.
La cantidad de antibiticos usados en el control de las
USO DE ANTIBITICOS EN
enfermedades en plantas es minscula en comparacin con el uso total de los mismos y no han surgido
problemas de salud humana aparentes despus de
cuatro dcadas de uso. Por otro lado, los expertos en
medicina han presenciado la falla de un antibitico
despus de otro en el ambiente clnico, el cual, al
menos superficialmente, parece estar mucho ms confinado y estrictamente controlado que el ambiente del
campo.
ASPECTOS ESPECIALES DEL USO

DE ANTIBITICOS EN LAS PLANTAS
Aun cuando el uso de los antibiticos en plantas es

menor en relacin con el uso total de estos frmacos, la
aplicacin de antibiticos en el agroecosistema presenta circunstancias nicas que podran tener un efecto en
el aumento y persistencia de los genes de resistencia en
el ambiente.
Primero, los antibiticos se aplican en reas fsicamente extensas. En regiones de produccin densa de
manzana, pera, nectarina o durazno, los antibiticos se
aplican a cientos de hectreas de huertos casi contiguos. Lo que es ms, la pasada dcada ha presenciado
un aumento impresionante en la siembra de variedades de manzana y de rizomas susceptibles a la devastadora enfermedad bacteriana del tizn de fuego. Esto
ha creado una situacin anloga al ambiente clnico
donde los pacientes inmunocomprometidos viven en
EL CONTROL DE ENFERMEDADES DE LAS PLANTAS
condiciones de hacinamiento ambientes relacionados con la proliferacin y dispersin de los genes de

resistencia a los antibiticos.
Segundo, la pureza de los antibiticos usados en
la proteccin de los cultivos se desconoce. Se ha
encontrado que los antibiticos de calidad reactiva
o veterinaria contienen genes de resistencia a los
antibiticos de Streptomyces spp que los produce.6
Es improbable que los antibiticos utilizados en las
plantas sean ms puros que los usados para tratar
animales y pueden ser, ellos mismos, el origen de
genes de resistencia a los antibiticos en los
agroecosistemas. Los genes amplificados a partir de
los antibiticos, otrA y aphE, son diferentes de los
genes de resistencia strA y strB que se han descrito
en bacterias relacionadas con las plantas. 7 Por lo
tanto, es posible que los antibiticos de calidad
agrcola sean un origen potencial de genes de resistencia en el ambiente, pero que no estn necesariamente presentes y activos en las bacterias patgenas
de plantas.
EL DESAFO DE LAS AGENCIAS DE FINANCIAMIENTO

La evolucin de bacterias resistentes a antibiticos est
rebasando el descubrimiento de nuevos antibiticos.
Los que cultivan frutas y vegetales luchan por mantener el registro y la eficacia de los dos nicos antibiticos
a su disposicin. Esta batalla poltica sigue el Acta
OPOSICIN CRECIENTE AL USO DE ANTIBITICOS EN LOS ALIMENTOS PARA ANIMALES

Los grupos de proteccin tanto cientficos como pblicos estn promoviendo la ya tarda prohibicin al uso de antibiticos en los
alimentos para animales. El 6 de marzo el Centro para la Ciencia en el Inters Pblico sostuvo una conferencia de prensa para
presentar su peticin pblica e incluy la siguiente posicin de APUA en relacin con el uso de antibiticos para promover el
crecimiento de los animales.
... Para preservar los frmacos antimicrobianos para el uso humano, los antibiticos utilizados en medicina humana no deben
usarse para fines no teraputicos en los animales de consumo. Mientras que es evidente que los frmacos antimicrobianos se usan
actualmente en teraputica humana, puede no ser claro qu nuevos frmacos antimicrobianos, o sus derivados, puedan algn da
usarse en medicina humana. A medida que las compaas farmacuticas continan haciendo esfuerzos por descubrir, se ha
encontrado que los anlogos activos de frmacos usados en animales son tiles en la medicina humana. Por ejemplo, la
virginiamicina y la avoparcina se clasificaron como frmacos para uso animal cuando fueron introducidos. Ahora se han
desarrollado derivados de frmacos animales como clases importantes de la teraputica humana. Debido a los aos de uso crnico
como promotores de crecimiento, las bacterias resistentes estn presentes en el ambiente, las cuales impiden la eficacia de estos
nuevos antibiticos y transfieren caractersticas de resistencia, en algunos casos aun antes de que se hayan introducido las nuevas
teraputicas humanas.
El uso crnico subteraputico de antibiticos, como en la promocin de crecimiento, plantea un problema ecolgico que impacta
la salud pblica. La APUA apoya la recomendacin de 1997 de la Organizacin Mundial de la Salud de eliminar progresivamente
los antibiticos para la promocin de crecimiento.
Con el objeto de proteger la salud pblica, preservando la efectividad a largo plazo de los frmacos antimicrobianos para la
teraputica humana, la APUA apoya los esfuerzos de la FDA en el desarrollo de lineamientos rigurosos para aprobar y evaluar
nuevos frmacos antimicrobianos veterinarios para su uso en animales de consumo.
195
MCMANUS PS
Calidad de los Alimentos (Food Quality Protection

Act) de 1996, una ley referente a los pesticidas que
amenaza el registro de varios de ellos, de los cuales
dependen los agricultores de frutas y verduras para
mantenerse en el negocio. Por lo tanto, los intereses
son considerables tanto para la medicina humana como
para la produccin de alimentos. El conocimiento de
los orgenes y la adquisicin de genes de resistencia
antibitica en el ambiente es fundamental para desarrollar estrategias que mantengan la eficacia de los
antibiticos para el control de enfermedades en humanos, animales y plantas. Pero cmo se desarrollar
este conocimiento? No existe escasez de experiencia
cientfica en el campo de la resistencia antibitica. Ms
bien, el vaco parece ubicarse en la colaboracin de
expertos de diferentes disciplinas y posteriormente en
la persuasin de las agencias de financiamiento que
tradicionalmente han patrocinado la investigacin
mdica o agrcola para que reconozcan que la resistencia a los antibiticos es un fenmeno global y multidisciplinario.
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Congreso Latinoamericano
de Microbiologa
Congreso
Nacional
de
Microbiologa
Del 9 al 13 de abril del 2000

Hotel
Fiesta
Americana,
Mrida,
Yucatn,
Mxico
Informes
Asociacin
E-mail:
196
Mexicana
de
Microbiologa
romaldo@alquimia.encb.ipn.mx, enedina@servidor.unam.mx.
http://bios.encb.ipn.mx/socmicro/index.html
APUA
Resistencia a los antimicrobianos en Lbano

GEORGE F. ARAJ*
El aumento en la resistencia a los agentes antimicropyogenes y S. viridans aument de 0 a 8% y de 4 a 20%,

bianos entre los microorganismos ha sido reconocido
respectivamente. Sin embargo, stos siguen siendo
en todo el mundo y Lbano no es la excepcin. Desde
uniformemente susceptibles a la penicilina. Hasta ahoel cese de la guerra civil en los primeros aos del
ra, no se han detectado enterococos resistentes a
decenio de 1990, varios estudios efectuados en el Cenvancomicina. En la actualidad se estn colectando
tro Mdico de la Universidad Americana de Beirut han
aislamientos de enterococos para determinar su resisdemostrado los perfiles de susceptibilidad antimicrotencia a la vancomicina y a los aminoglucsidos con
biana de aislamientos clnicos de bacterias, 1-6
base en criterios ya establecidos.
micobacterias7 y Candida.8
Entre las bacterias gramnegativas durante 1998, la
Adems, un reporte anual de antibiogramas es
prevalencia de cepas con betalactamasas de amplio
generado por el hospital asociado de enseanza con
espectro (BLAEs) en aislamientos de Escherichia coli
450 camas, el cual proporciona atencin intensiva y de
y Klebsiella pneumoniae fue de 3.3 y 6.4%, respectivatercer nivel a pacientes de todas las edades en Lbano.
mente. Tasas significativas de multirresistentes no
Cada ao, el hospital registra aproximadamente 16,000
fermentadores se han observando principalmente enadmisiones, 90,000 visitas externas y 30,000 casos tratre Acinetobacter spp y Pseudomonas spp. Se detect
tados en la unidad de urgencias. Se reporta una alta
resistencia a todos los agentes antimicrobianos cofrecuencia de resistencia a los antimicrobianos entre las bacterias aislaCuadro 1. Resistencia antimicrobiana en bacterias aisladas en el Centro Mdico
das en el Centro Mdico de la Unide la Universidad Americana de Beirut
versidad Americana de Beirut (cua% de aislamientos resistentes
dro 1).
RESISTENCIA OBSERVADA A LOS

ANTIBITICOS
Entre los cocos grampositivos la frecuencia de Staphylococcus aureus resistente a meticilina (SARM) aument de 3% en 1971 a 38% en 1998.
Aproximadamente una tercera parte
de las cepas de Streptococcus pneumoniae resistente a penicilina present una MIC de penicilina > 1 mg/
ml. La resistencia a los macrlidos
tambin parece estar en aumento:
entre 1992 y 1998, la resistencia a la
eritromicina entre aislamientos de S.
Centro Mdico de la Universidad Americana de Beirut, Beirut, Lbano

Traducido por Evangelina Andraca Alcal
de APUA Newsletter 1999;17(1)
Bacteria
Agente antimicrobiano
Acinetobacter spp
Amikacina
Ceftazidima
Imipenem
Norfloxacina
Amoxicilina/clavulanato
Ampicilina
Cefalotina
Norfloxacina
Trimetoprim-sulfametoxazol
Ampicilina
Amoxicilina/clavulanato
Cefalotina
Norfloxacina
Trimetoprim-sulfametoxazol
Amikacina
Ceftazidima
Imipenem
Norfloxacina
Ampiclina
Meticilina
Penicilina
Eritromicina
Escherichia coli
Haemophilus influenzae
Klebsiella spp
Pseudomonas aeruginosa
Salmonella spp
Staphylococcus aureus
Streptococcus pneumoniae
Streptococcus viridans
1992
1995
1998
47
68
10
26
26
65
16
0
42
20
26
23
3
30
5
11
8
22
17
18
27
4
52
82
2
35
37
71
66
8
49
16
30
20
3
20
10
20
16
14
18
23
50
17
68
70
1
56
35
67
58
12
48
26
33
37
8
24
10
18
12
24
30
38
45
20
197
ARAJ GF
Cuadro 2. Resistencia por frmaco, en aislamientos

de M. tuberculosis recuperados de casos de tuberculosis
primaria y secundaria
Frmaco
antituberculoso
Etambutol
Isoniacida
Rifampicina
Estreptomicina
Cuadro 3. Resistencia antifngica en Candida spp
Frmaco
antifngico
% de aislamientos resistentes
TB primaria
TB secundaria
(n = 78)
(n = 18)
1.3
17.9
7.7
3.8
Anfotericina
Fluconazol
Fluorocitosina
Itraconazol
Ketoconazol
11.1
50.0
33.3
22.2
Nota: los aislamientos de TB primaria se tomaron de casos de tuberculosis

recientemente diagnosticados; los aislamientos de TB secundaria se tomaron de casos tratados con anterioridad por tuberculosis.
mnmente usados en cuatro aislamientos de P.

aeruginosa. Con frecuencia se encontraron cepas de
Acinetobacter spp susceptibles slo a imipenem.
No se detect resistencia antimicrobiana entre Salmonella typhi; por el contrario, Salmonella spp no typhi
mostr resistencia a la ampicilina con un rango de 17 a
30% y a trimetoprim-sulfametoxazol con un rango de 6
a 15%.
En Campylobacter spp se encontraron altas tasas de
resistencia contra varios agentes antimicrobianos:
ampicilina (31%), eritromicina (53%), ciprofloxacina
(61%), tetraciclina (51%) y cloranfenicol (23%).
Tambin fue alta la resistencia a frmacos entre
aislamientos de M. tuberculosis recuperados tanto de
casos recientemente diagnosticados como de casos
con tratamiento previo, observndose mayores tasas
de resistencia en el ltimo grupo (cuadro 2). Un 14.6%
de los aislamientos fueron resistentes a dos o ms
frmacos.
Se encontraron tasas de resistencia de 0 a 6% en C.
albicans contra los antifngicos probados y en C.
tropicalis slo contra itraconazol (17%) (cuadro 3).
Los aislamientos bacterianos, micobacterianos y de
Candida de Lbano generalmente muestran altas tasas
de resistencia antimicrobiana. Al comparar estas tasas
198
% de aislamientos resistentes
C. albicans
C. tropicalis
(n = 48)
(n = 12)
0
6
0
4
4
0
0
0
17
0
Nota: ninguno de los seis aislamientos de C. parapsilosis mostr resistencia

a ninguno de los cinco agentes antifngicos probados.
con las de otras regiones del mundo, Lbano parece

ubicarse entre las cifras reportadas por los pases del
Golfo Prsico, que son mayores, y las de los centros
mdicos en Estados Unidos y Europa, las cuales son
menores. Est probado que la educacin continua, la
vigilancia y los programas de control combaten estas
altas tasas de resistencia antimicrobiana en Lbano y
en todo el mundo.9
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Decisiones de manejo de la neumona

adquirida en la comunidad (NAC)
MARRI TJ. M ANAGEMENT DECISIONS REGARDING COMMUNITY-ACQUIRED PNEUMONIA.
TRADUCIDO DE CURRENT OPINION IN INFECTIOUS DISEASES 1999;12:133-6.
El tratamiento exitoso de la neumona adquirida en la
comunidad requiere muchas decisiones de manejo,
incluyendo el sitio de atencin, el tipo y duracin del
tratamiento antibitico y el alta de los pacientes que
requieren hospitalizacin. Varios estudios recientes
han definido y comprobado criterios para algunas de
estas decisiones.
INTRODUCCIN
La neumona adquirida en la comunidad (NAC) es un
padecimiento comn. Existen aproximadamente 3 millones de casos de NAC cada ao en Estados Unidos.
Esta enfermedad provoca alrededor de 10 millones de
visitas al mdico, 600,000 hospitalizaciones y 45,000
muertes.1,2 Deben tomarse muchas decisiones de manejo para tratar de manera exitosa a un paciente con
neumona. stas incluyen la decisin del sitio de atencin: casa, sala de un hospital o unidad de cuidados
intensivos (UCI); la eleccin del tratamiento antibitico; la duracin de los antibiticos intrevenosos y el
tiempo en el hospital. Desde hace algunos aos se han
publicado varios estudios que deben influir en nuestro
tratamiento de pacientes con NAC. Esta revisin tratar las decisiones de manejo adems de la eleccin del
tratamiento antibitico.
EL SITIO DE ATENCIN
Los pacientes prefieren ser tratados en casa siempre
que tengan la seguridad de no morir a causa de su
neumona.3 A fin de hacer esto exitosamente es necesario valorar de forma acertada la gravedad de la
enfermedad del paciente. Fine y col.4 desarrollaron
una escala de la gravedad del padecimiento especfico
de la neumona. Existen 20 aspectos diferentes: tres
demogrficos, cinco de comorbilidad, cinco hallazgos
del examen fsico y siete provenientes de los datos del
laboratorio. Se asignan puntos a cada caracterstica y se
suman. Los pacientes se clasifican en una de las cinco
clases de riesgo. Quienes se ubican en las clases I a III
tienen un bajo riesgo (menor de 1%) de mortalidad, en

tanto aquellos con clase IV tienen una mortalidad de
9% y aquellos con clase V una mortalidad de 27%. En
general, aquellos en clases I a III podran ser tratados
en casa, mientras que las clases IV y V deben ser
hospitalizados. El potencial de este sistema se demuestra en un estudio de Atlas y col.5 Estos investigadores
estudiaron prospectivamente a 166 pacientes de bajo
riesgo con neumona que llegaron a una sala de urgencias. Los mdicos recibieron la escala del ndice de
gravedad de la neumona y se les ofrecieron servicios
de enfermera reforzados y el antibitico claritromicina. Se utilizaron dos grupos de controles: 147 controles
retrospectivos consecutivos, identificados durante el
ao previo, y 208 pacientes del hospital de estudio que
participaron en el estudio de cohorte Pneumonia Patient
Outcomes Research Team. El porcentaje de pacientes
inicialmente tratados como ambulatorios se increment
de 42% en el periodo de control a 57% en el de
intervencin (36% de incremento relativo; p = 0.01).
Ms pacientes ambulatorios no respondieron al tratamiento para pacientes ambulatorios en el periodo de
intervencin: 9 vs 0% en el periodo de control. Marrie
y col.6 incluyeron a 20 hospitales canadienses de enseanza y comunitarios en un estudio de un protocolo
bsico para el manejo de la NAC. Diez hospitales se
asignaron al azar al brazo de intervencin (protocolo
bsico) y 10 al manejo convencional. Los hospitales
fueron pareados en cuanto a hospital de enseanza vs
comunitario y en la duracin histrica de la estancia
para los pacientes con NAC. Un hospital comunitario
en el brazo de intervencin abandon el estudio despus de la distribucin al azar y no se reemplaz. La
levofloxacina fue el antibitico utilizado en el brazo de
intervencin, mientras que el tratamiento antimicrobiano para los pacientes en el brazo convencional fue a
juicio del mdico encargado. La escala de gravedad de
la enfermedad especfica de la neumona se us para
ayudar en la decisin del sitio de atencin. Un anlisis
de intencin a tratar se realiz en los datos de 1,753
pacientes incluidos en el estudio. En los hospitales de
199
MARRI TJ
intervencin la tasa de admisin fue menor para los

pacientes de bajo riesgo (clases I a III): 31 vs 49% para
el manejo convencional; p = 0.013. Para usar la terminologa de Atlas y col.,5 69% de los pacientes del brazo
de intervencin se enviaron a casa vs 41% en el brazo
de manejo convencional. El seguimiento de estos pacientes revel que no hubo diferencia en las tasas de
falla del tratamiento de los pacientes ambulatorios,
aproximadamente 6% de los pacientes en ambos grupos requirieron hospitalizacin.
Los lineamientos de la American Thoracic Society
para el manejo de la NAC dieron criterios para neumona severa que podran usarse para ayudar en la
decisin de admitir al paciente en una UCI.7 Ewig y
col.8 calcularon la sensibilidad, especificidad, los valores predictivos positivos y negativos de estos criterios,
utilizando datos de un estudio prospectivo de 422
pacientes consecutivos con NAC, 64 de los cuales
fueron admitidos a una UCI. Los autores encontraron
que ningn criterio nico fue de sensibilidad suficiente
para usarse solo. Por ejemplo, una frecuencia respiratoria de ms de 30 respiraciones por minuto tuvo una
sensibilidad de 64% y especificidad de 57%. El requerimiento de ventilacin mecnica tuvo una sensibilidad de 58% y especificidad de 100%. Para el choque
sptico estos valores fueron de 38 y 100%, mientras
que para infiltrados pulmonares progresivos fueron de
28 y 92%; para insuficiencia renal 30 y 96%; para
presin sangunea sistlica menor de 90 mmHg 12 y
99%; para presin sangunea diastlica menor de
60 mmHg 15 y 95%; para infiltrados bilaterales 41 y
86%; para infiltrados multilobares 52 y 89%. Los autores concluyeron que la definicin de neumona severa
usando uno de los criterios de la American Thoracic
Society tuvo una sensibilidad de 98%, especificidad de
32%, valor predictivo positivo de 24% y valor predictivo
negativo de 99%. Estos investigadores desarrollaron
una nueva regla para neumona severa: tres (razn de
presin arterial de oxgeno a la fraccin de oxgeno
inspirado de menos de 250; infiltrados multilobares;
presin sangunea sistlica de menos de 90 mmHg)
ms uno de choque sptico o ventilacin mecnica
tuvieron una sensibilidad de 78%, especificidad de
94% y valor predictivo positivo de 75%.
65 aos de edad que acudieron a salas de urgencias con

NAC usando Medicare National Claims History File
del 1 de octubre de 1994 al 30 de septiembre de 1995.
Ms de 75% de los pacientes recibieron antibiticos en
las primeras 8 h de haber llegado a la sala de urgencias.
Se observ una tasa de mortalidad a los 30 das significativamente baja en quienes recibieron tratamiento
antibitico en las primeras 8 h.
PROPORCIONAR ANTIBITICOS LO MS PRONTO
DECISIN DE DAR DE ALTA
DURACIN DEL TRATAMIENTO

ANTIBITICO INTRAVENOSO
En una serie de estudios, Ramrez y col.10,11 definieron

los criterios para cambiar de antibiticos intravenosos
a orales para el tratamiento de pacientes con NAC. Los
criterios para el cambio a antibiticos orales incluyen:
1) dos lecturas de temperatura normal en 16 h en
pacientes previamente febriles; 2) regreso de la cuenta
de glbulos blancos a valores normales; 3) mejora
subjetiva de la tos; 4) mejora subjetiva de la disnea.
Con estos criterios, 33 pacientes asignados por sorteo
a tratamiento con ceftizoxima alcanzaron los criterios
para el cambio en 2.76 das vs 3.17 das para aquellos
seleccionados al azar para recibir ceftriaxona.10 Se
curaron 74 de los 75 pacientes evaluables en el seguimiento de tres a cinco semanas. Similares resultados se
obtuvieron en otro estudio realizado por este grupo,11
en el cual los pacientes recibieron inicialmente
ceftriaxona y cuando los criterios se consiguieron los
pacientes recibieron tratamiento oral con claritromicina. En este estudio se incluyeron 96 pacientes y 59
fueron evaluables al seguimiento a 30 das. Los 59 se
curaron.11 La bacteremia o la identificacin de agentes
patgenos de alto riesgo como Staphylococcus aureus o
Pseudomonas aeruginosa no son contraindicaciones
para cambiar el tratamiento.12 Los pacientes que mejoran clnicamente con tratamiento emprico con cefalosporinas de tercera generacin se cambian a rgimen
oral con dichas cefalosporinas, mientras que aquellos
que reciben un betalactmico/inhibidor de betalactamasas se cambian a su equivalente oral. Si el tratamiento es intravenoso, se utiliza un antibitico betalactmico y eritromicina; el tratamiento oral es con un
macrlido nuevo como claritromicina o azitromicina.12
POSIBLE A PACIENTES ANCIANOS CON NEUMONA
Meehan y col. 9 realizaron un estudio de cohorte

multicntrico retrospectivo de pacientes mayores de
200
En un esfuerzo por identificar los factores que los

mdicos consideran importantes para determinar la
alta de los pacientes con NAC, Fine y col.13 aplicaron
DECISIONES DE
332 cuestionarios a 168 mdicos. Estos mdicos haban

manejado 332 pacientes con NAC. Los factores utilizados para determinar la alta fueron: regreso a la temperatura normal; regreso de las respiraciones a los valores iniciales; capacidad de mantener el consumo oral;
regreso del estado mental al inicial; regreso de la
oxigenacin a la inicial; capacidad de ambular; regreso
de la presin sangunea y el pulso a los valores iniciales;
regreso de la cuenta de glbulos blancos a lo normal en
infiltrado; resolucin en la radiografa detrax; infiltrado resuelto en radiografa de trax. En el mismo
estudio13 se les pidi a los mdicos identificar los
factores responsables de la extensin de la estancia en
pacientes clnicamente estables. El factor identificado
ms comnmente fue la investigacin o tratamiento de
afecciones comrbidas. El siguiente factor identificado con ms frecuencia fue la terminacin de un curso
estndar de tratamiento antimicrobiano. Halm y col.14
dieron el siguiente paso y definieron cunto tiempo
llevara alcanzar la estabilidad en pacientes hospitalizados con NAC. El tiempo promedio para la estabilidad fue de dos das para la frecuencia cardiaca (< 100
latidos por minuto y presin sistlica < 90 mmHg). Se
requirieron tres das para lograr la estabilidad cuando
se utilizaron los parmetros siguientes: frecuencia respiratoria de 24 o menos respiraciones por minuto,
saturacin de oxgeno de 90% o ms y temperatura de
37.2C o menos. Una vez que se alcanz la estabilidad,
el deterioro clnico que requiri admisin a una unidad
de cuidados intensivos o monitoreo por telemetra
ocurri en menos de 1% de los pacientes. Los pacientes
en ese estudio frecuentemente permanecieron en el
hospital despus de alcanzar la estabilidad. Selker y
col.15 encontraron que 30% de 960 pacientes hospitalizados en una sala de medicina general experimentaron
retrasos promedio de 2.9 das en su salida. Aunque
tales retrasos se han minimizado en Estados Unidos,
stos an ocurren en Canad. Selker y col.15 encontraron que las razones ms comunes del retraso fueron: el
horario de las pruebas; la indisponibilidad de servicios
despus del egreso; la decisin del mdico; la planeacin
de la alta y el horario de la operacin. Otra caracterstica importante de la planeacin de la alta es la comunicacin del plan de tratamiento al paciente. Calkins y
col.16 estudiaron 99 pacientes con diagnstico de infarto de miocardio o neumona y sus mdicos acerca del
tiempo que pas antes de la alta discutiendo el plan de
tratamiento y el entendimiento del paciente de este
plan. Los mdicos reportaron pasar ms tiempo discutiendo el plan de tratamiento que los pacientes. AsiEnfermedades Infecciosas y Microbiologa
MANEJO DE LA NEUMONA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD
(NAC)
mismo, los mdicos creyeron que la mayora (89%) de

los pacientes entendieron los efectos colaterales de los
medicamentos prescritos, mientras que slo 57% de
ellos reportaron haberlos entendido. De la misma
manera, slo 58% de los pacientes reportaron haber
entendido cundo reanudar las actividades normales,
mientras que los mdicos sintieron que 95% de los
pacientes lo haban razonado.
CONCLUSIONES
Una escala de la gravedad especfica de la neumona
puede usarse para guiar la decisin del sitio de atencin. Los pacientes que estn en clases de riesgo I a III
comnmente pueden ser tratados en casa. Puede hacerse un cambio de antibiticos intravenosos a orales
cuando existen dos lecturas de temperatura normal
con 16 h de diferencia, cuando hay mejora de la disnea
y la tos y cuando la cuenta de glbulos blancos est
disminuyendo. Los pacientes pueden ser dados de alta
cuando se han satisfecho los criterios de estabilidad. La
probabilidad de deterioro una vez que se han satisfecho estos criterios es muy baja.
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TRADUCIDO DE CURRENT OPINION IN INFECTIOUS DISEASES 1999;12:137-43.
La neumona adquirida en la comunidad tiene un

impacto significativo en la atencin a la salud en Amrica del Norte y en todo el mundo. En Estados Unidos
es responsable de 3 a 4 millones de casos anuales y de
78,000 muertes. No es un padecimiento homogneo y
puede ser causado por un gran nmero de agentes
patgenos que incluyen Streptococcus pneumoniae, las
bacterias atpicas Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia
pneumoniae y especies de Legionella, Haemophilus
influenzae y los bacilos gramnegativos. Mientras que es
claro que el tratamiento dirigido es el ideal, es probable
que la teraputica emprica siga siendo la norma en los
prximos aos. Esto se debe a las limitaciones en las
tcnicas diagnsticas actuales, la posibilidad de infeccin con copatgenos y el amplio espectro de actividad
antimicrobiana requerida para tratar a los diferentes
patgenos, los cuales pueden ser responsables de infeccin en cualquier paciente. Causa gran inquietud el
incremento de la incidencia de agentes patgenos resistentes observados en la neumona adquirida en la
comunidad. Asimismo, de particular significado son
los aislamientos de S. pneumoniae, los cuales muestran
resistencia a la penicilina y a los macrlidos, aunque la
202
relevancia clnica exacta an est por determinarse. La

Infectious Disease Society of America ha desarrollado
nuevos lineamientos para el tratamiento de la neumona adquirida en la comunidad, los cuales incluyen las
nuevas fluoroquinolonas. Estos agentes ofrecen el potencial para la monoterapia de la neumona adquirida
en la comunidad en casos que previamente requeran
regmenes combinados (un macrlido y un betalactmico). Sin embargo, existe gran incertidumbre de que
estos agentes se usen inapropiadamente acelerando as
el surgimiento de resistencia a las fluoroquinolonas.
INTRODUCCIN
El tratamiento de la neumona adquirida en la comunidad (NAC) evolucion significativamente durante la
dcada pasada. La tremenda variacin en los regmenes teraputicos da fe de las controversias en esta rea
y la proliferacin de informes de consensos nacionales
resalta la necesidad percibida de orientacin en este
campo. Slo en Amrica del Norte, durante los pasados cinco aos, se publicaron tres series de lineamientos de sociedades nacionales para ayudar a los mdicos
AVANCES
EN EL TRATAMIENTO ANTIMICROBIANO DE LA NEUMONA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD
a abordar el manejo inicial de la NAC. stos incluyen

los informes de la Canadian Infectious Disease Society,1
la American Thoracic Society2 y la Infectious Disease
Society of America.3
El debate y la controversia persisten sobre un nmero
de temas relacionados con las decisiones de tratamiento.
El ms importante es el tipo de rgimen de tratamiento
ptimo para el manejo inicial del paciente con neumona
y el papel de las nuevas fluoroquinolonas. Para poner
estos temas en perspectiva es importante apreciar el
alcance e impacto de la NAC. En Estados Unidos existen
aproximadamente cuatro millones de casos anuales que
resultan en cerca de 600,000 hospitalizaciones, 64 millones de das de actividad restringida y 78,000 muertes.3-5
La enfermedad tiene un profundo impacto en los costos
del cuidado de la salud, ya que se estima que anualmente
se gastan cuatro mil millones de dlares en el tratamiento
de la NAC.6
Cuando se trata cualquier infeccin en general, y la
neumona en particular, puede utilizarse uno de dos
acercamientos generales: tratamiento dirigido o emprico. El primer mtodo se utiliza cuando el mdico
conoce con certeza la identidad de los patgenos
causales. En tales casos se usa un frmaco que especficamente se dirija al microorganismo. Sin embargo, si
la causa es indeterminada, el mdico hace una suposicin e instituye el tratamiento dirigido al(los)
patgeno(s) ms probable(s). Es obvio que hay un
buen nmero de beneficios relacionados con el tratamiento dirigido, incluyendo el uso de menos agentes,
la reduccin de costos y de reacciones medicamentosas
adversas y menor presin de seleccin de antibiticos.
Los argumentos a favor del tratamiento dirigido y
contra la teraputica emprica son tan convincentes
que cabe preguntarse por qu alguien considerara
usar un enfoque emprico. Existen, sin embargo, razones convincentes por las que la teraputica emprica es
necesaria, y considerar estos temas nos ayudar a
apreciar el papel de las fluoroquinolonas.
Las decisiones de tratamiento deben tomar en cuenta estos factores, as como la gravedad de la enfermedad y si el tratamiento se administrar en la comunidad
o en el hospital.
El tema de la causa es ms complicado, pues ahora
sabemos que ms de un agente patgeno puede ser
responsable de la enfermedad en un paciente. El concepto de infecciones mixtas y sinergia microbiana no es
nuevo y se encuentra de manera regular con infecciones como la peritonitis, el absceso intraabdominal y las
infecciones del pie diabtico. Una de las infecciones
pulmonares clsicas donde se observa esto es la causada por Staphylococcus aureus y Haemophilus influenzae.
El estafilococo produce dinucletido nicotinamida, el
cual es necesario para el crecimiento de H. influenzae.7
Las infecciones mixtas son bien conocidas en la neumona nosocomial y en un estudio8 se mostr que
mltiples patgenos estaban presentes en ms de la
mitad de los pacientes estudiados. En la NAC, la
incidencia de mltiples patgenos parece ser menor,
variando de 2.7 a 10% en tres estudios bien definidos
de pacientes que requirieron admisin al hospital.9-11
Ya sea que se detecte uno o mltiples patgenos, el
agente causal ms importante de la NAC es Streptococcus pneumoniae. Un metanlisis de estudios de 7,000
pacientes en quienes se comprob un patgeno12 mostr que el neumococo era responsable de dos terceras
partes de los casos y de dos terceras partes de las
muertes por neumona.
Bacterias atpicas, como Legionella, Mycoplasma
pneumoniae y Chlamydia pneumoniae son tambin
importantes. Mycoplasma es el agente ms comn encontrado en estudios de pacientes con NAC manejados fuera del hospital.13-16 En un estudio reciente de
pacientes con NAC que requirieron admisin al hospital,11 estos tres patgenos se clasificaron como nmeros 2, 3 y 4 en aquellos con diagnstico definitivo.
Los bacilos gramnegativos no son comunes; no
obstante, es importante considerarlos, sobre todo en
pacientes ancianos o con padecimientos comrbidos,
especialmente si estn lo suficientemente enfermos
para requerir hospitalizacin.9,17,18
CAUSA DE LA NEUMONA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD

La NAC no es una enfermedad homognea causada
por un nico patgeno. Ms bien es un padecimiento
que puede ser causado por literalmente docenas de
patgenos microbianos diferentes. En cualquier paciente el agente causal depende de su estado inmunolgico y de dnde adquiri la enfermedad (marco
comunitario vs institucional, por ejemplo en un asilo de
ancianos).
LIMITANTES DE LAS PRUEBAS DIAGNSTICAS

Una de las principales razones de que la teraputica
emprica sea con frecuencia necesaria es que las pruebas diagnsticas disponibles para uso de rutina no son
ideales. Por lo general estas pruebas caen en una de dos
categoras: clnica o invasiva/cuantitativa. La primera
203
MANDELL LA
Cuadro 1. Comparacin de cepas SPNP y SPSP
Duracin de la estancia (das)

Costo del antibitico
Mortalidad (%)
SPNP
SPSP
Valor p
26.8
$736
11.2
11.5
$213
5.6
0.001
0.0001
NS
SPNP = S. pneumoniae no susceptible a la penicilina; SPSP = S.

pneumoniae susceptible a la penicilina; NS = no significativo.
se basa en la informacin obtenida de la historia clnica, el examen fsico y las pruebas selectas o procedimientos como radiografa de trax, tincin de Gram
del esputo y cultivos de esputo y sangre. Los mtodos
invasivos/cuantitativos incluyen tcnicas broncoscpicas, aspiracin de lquido pleural y, en algunos casos,
biopsia pulmonar. Como regla, el mtodo clnico es
demasiado sensible pero carece de especificidad, mientras que los mtodos invasivos/cuantitativos requieren
experiencia especial, apoyo de laboratorio y son ms
costosos.
Por desgracia, las tcnicas de diagnstico rpido,
como la reaccin en cadena de la polimerasa, no estn
por lo general disponibles y la simple identificacin de
un patgeno no prueba por s sola que ste sea el
infectante, ya que el microorganismo puede ser simplemente un colonizante. Existen slo unos pocos grmenes cuya sola presencia indica infeccin. stos son
Mycobacterium tuberculosis, Coxiella burnetti y
Pneumocystis carinii.
RESISTENCIA
Una de las principales inquietudes durante los pasados
aos ha sido el incremento de la resistencia antimicrobiana. Una discusin detallada al respecto va ms all
del objetivo de este artculo; sin embargo, es de gran
valor revisar brevemente los temas relacionados con el
neumococo. El surgimiento de la resistencia a la penicilina de aislamientos de S. pneumoniae represent una
reduccin gradual de la susceptibilidad in vitro de estos
organismos. El National Committee Clinical Laboratory
Standards define a las cepas con MIC para la penicilina
menores de 0.06 mg/ml como sensibles, de 0.1-1 mg/ml
como intermedias y de 2 mg/ml o ms como resistentes.19 Datos recientes de 180 centros en Estados Unidos
colectados entre el 1 de enero y el 31 de octubre de 1998
muestran que 72.5% de los aislamientos neumoccicos
bactermicos son sensibles a la penicilina, mientras
que 18 y 9.5% tienen resistencia intermedia y de alto
204
nivel, respectivamente. Slo 50.4% de los aislamientos

respiratorios son sensibles, con 27.4 y 22.2% con resistencia intermedia y de alto nivel (Total Surveillance
Network, comunicacin personal). A travs de tales
mecanismos no bien explicados, los aislamientos resistentes a la penicilina tienden a resistir tambin otros
antibiticos. Por ejemplo, aunque slo 5.7% de los
aislamientos sanguneos de neumococos sensibles a la
penicilina son resistentes a los macrlidos, 62.5% de
los aislamientos resistentes a la penicilina muestran
resistencia a los macrlidos. Con aislamientos respiratorios las cifras son de 8.3 y 67.3%, respectivamente
(Total Surveillance Network, comunicacin personal).
De mayor preocupacin son los aislamientos resistentes a mltiples frmacos, por ejemplo los que resisten
dos o ms antibiticos a travs de diferentes mecanismos de accin. Un estudio20 mostr que 9.1% de los
aislamientos neumoccicos fueron resistentes a mltiples frmacos.
Una creencia equivocada comn es que las cepas
de S. pneumoniae no susceptibles a la penicilina (SPNP)
son menos virulentas y se relacionan con menores
tasas de mortalidad que las cepas de S. pneumoniae
susceptibles a la penicilina (SPSP). Dos artculos recientes publicados por Einarrson y col.21 y Klugman y
Feldman22 se refieren a esto. Einarrson y col.21 establecen que La neumona en adultos causada por SPNP
se relaciona con una manifestacin clnica ms leve
que la infeccin causada por SPSP. Klugman y
Feldman22 establecen: Un nmero de grandes estudios comparativos recientes en adultos y nios no han
demostrado una diferencia en el resultado del tratamiento con penicilina cuando compararon neumona
neumoccica susceptible a la penicilina con la neumona causada por cepas resistentes a la penicilina. Sin
embargo, en una inspeccin ms cercana los datos
referidos por estos autores pareceran apoyar el argumento de que las cepas menos susceptibles son ms
virulentas y que las infecciones causadas por ellas se
relacionan con mayor morbilidad y mortalidad. Los
resultados del estudio de Einarson y col.21 se muestran
en el cuadro 1.
En el estudio de Pallares y col.23 referido por
Klugman y Feldman,22 las tasas iniciales de mortalidad
en los grupos resistentes y susceptibles a la penicilina
fueron de 38 y 24%, respectivamente (p = 0.001).
Despus de la correccin para la infeccin monomicrobiana, sin embargo, las tasas de mortalidad fueron
de 25 y 19%, respectivamente. Aunque esto puede no
ser estadsticamente significativo, una diferencia de
AVANCES
6% en la tasa de mortalidad s es significativa desde el

punto de vista clnico.
Un estudio de Plouffe y col.24 de 590 pacientes con
bacteremia neumoccica mostr un incremento de 3.7
das de estancia hospitalaria para el grupo resistente a
la penicilina.
Tambin de gran preocupacin es la resistencia a
las nuevas fluoroquinolonas. Un estudio de Wise y
col.25 de 29 aislamientos neumoccicos probados in
vitro contra ciprofloxacina, trovafloxacina y moxifloxacina mostr que 20 de 29 aislamientos fueron sensibles
a los tres frmacos, pero que siete fueron resistentes a
la ciprofloxacina y dos resistentes a los tres agentes.
ENFOQUES TERAPUTICOS
Alrededor de 80% de todos los pacientes con NAC son
tratados fuera del hospital, mientras que el 20% restante requiere admisin. Las tasas de mortalidad global en
los dos grupos son bastante desiguales, con cifras promedio reportadas de menos de 1 y 20%, respectivamente. Con la mortalidad como desenlace medido, es
muy improbable que se demuestre alguna diferencia
entre los diversos antimicrobianos para el tratamiento
de los pacientes ambulatorios. Sin embargo, hay datos
que muestran que en los pacientes con NAC gravemente enfermos, uno de los mejores indicios de mortalidad es el tratamiento antibitico inicial inadecuado.26
Queda claro, por lo tanto, que al seleccionar un frmaco para el tratamiento inicial de la NAC, deben tenerse
en cuenta los siguientes puntos:
l Las limitantes de las pruebas diagnsticas.
l El incremento de la resistencia antimicrobiana.
l La posibilidad de agentes copatgenos.
l El tratamiento inicial inadecuado de la neumona
grave puede resultar en el incremento de la mortalidad.
Con base en estas consideraciones, parece que
mientras el tratamiento dirigido contra un patgeno
especfico es el ideal, el tratamiento emprico continuar como la norma durante los siguientes aos.
Los lineamientos de la Canadian Infectious Disease
Society y la American Thoracic Society publicados en
1993 recomiendan dividir a los pacientes ambulatorios en
dos grupos, con base en los factores de riesgo, como edad
avanzada y afecciones comrbidas.1,2 Por otro lado, los
lineamientos recientemente publicados de la Infectious
Disease Society of America3 consideran a los pacientes
ambulatorios como un grupo. Los factores modificantes
Cuadro 2. Nuevas quinolonas

Frmaco
Clinafloxacina
Gatifloxacina
Grepafloxacina
Levofloxacina
Moxifloxacina
Esparfloxacino
Trovafloxacina
Compaa
A la venta en
Estados Unidos
Parke Davis
Bristol Myer Squibb
Glaxo-Wellcome
Janssen Ortho
Bayer
Rhone Poulenc Rhorer
Pfizer
No
No
S
S
No
S
S
relacionados con el tratamiento de los pacientes

ambulatorios, como lo destaca el informe de la Infectious
Disease Society of America, son: 1) sospecha de S. pneumoniae resistente a la penicilina; 2) sospecha de aspiracin, y 3) adultos jvenes (de 17 a 40 aos).
El dilema de agrupar o dividir a los pacientes
ambulatorios es disputado y no existe an una respuesta
definitiva. Una lectura cuidadosa de todos estos lineamientos permitir concluir que en los casos en que la
infeccin por S. pneumoniae resistente en alto grado a la
penicilina no es una posibilidad, un macrlido an puede
ser una eleccin razonable para el tratamiento emprico
inicial. Si la infeccin por S. pneumoniae resistente en alto
grado a la penicilina es una posibilidad y por inferencia el
riesgo de infeccin resistente a los macrlidos tambin se
incrementa, parecera razonable iniciar el tratamiento
con una fluoroquinolona. Tal eleccin sera particularmente adecuada si la infeccin ocurriera en un paciente
con enfermedad pulmonar estructural. El dilema est
entonces en qu fluoroquinolona elegir.
FLUOROQUINOLONAS
La estructura bsica de las fluoroquinolonas consiste
en dos anillos de seis miembros con un fluorosustituyente en la posicin seis. Las modificaciones a esta
estructura han alterado, y en muchos casos mejorado,
la farmacocintica y las propiedades antimicrobianas
del compuesto resultante. Hace poco se introdujeron
al mercado varios compuestos nuevos y algunos estn
bajo desarrollo (cuadro 2). Con excepcin de la
levofloxacina y la trovafloxacina, las nuevas fluoroquinolonas (clinafloxacina, gatifloxacina, grepafloxacina,
moxifloxacina y esparfloxacino) tienen un sustituyente
ciclopropil en la posicin uno, la cual se piensa mejora
la actividad antibacteriana.27 La levofloxacina tiene un
tercer anillo, mientras que la trovafloxacina tiene
205
MANDELL LA
sustituyente 2-4-difluorofenilo en esta posicin. Los

sustituyentes en las posiciones tres, cuatro y seis son
idnticas en todos estos agentes, con un cido
carboxlico, un grupo carbonil y un fluoruro en los tres
sitios respectivos.28 En la posicin C5, slo dos de los
frmacos tienen sustituyentes fijos. stos son la
grepafloxacina y el esparfloxacino con un grupo metil
y un grupo amino, respectivamente.27
El sustituyente C7 es, quiz, el ms importante y
dependiendo de la naturaleza de la cadena lateral, la
actividad antibacteriana y/o las propiedades farmacocinticas pueden alterarse. Tres de los frmacos (clinafloxacina, moxifloxacina y trovafloxacina) tienen anillos pirolidina en este sitio, lo cual mejora la cobertura
de agentes grampositivos, mientras que la gatifloxacina,
la grepafloxacina, la levofloxacina y el esparfloxacino
tienen un anillo piperazina, el cual mejora la actividad
contra bacterias gramnegativas.
Los sustituyentes halgenos en la posicin ocho
(clinafloxacina, esparfloxacino) mejoran la actividad
antianaerobia, pero incrementan el potencial fototxico
del frmaco. La gatifloxacina y la moxifloxacina tambin han mejorado la actividad antianaerobia, lo cual
es conferido por un grupo metoxi en la posicin ocho.27
Una de las principales inquietudes ha sido la actividad contra cocos grampositivos, particularmente S.
aureus y S. pneumoniae.29,39 El orden de la actividad in
vitro de estos nuevos agentes contra S. aureus sensible
a la meticilina es: clina = trova > grepa = moxi =
espar > gati > levo. Contra S. pneumoniae (sensible y
resistente a la penicilina) el orden es: clina = moxi =
trova > grepa > gati = espar > levo.
Contra bacilos gramnegativos tales como Enterobacteriaceae, el orden basado en actividad in vitro es:
clina = levo = espar > gati = grepa = trova > moxi.2830,34,36,38-42
Contra Pseudomonas aeruginosa el orden es:
clina > gati = moxi = espar = trova > grepa > levo.
No todas las nuevas fluoroquinolonas han mejorado de forma significativa la actividad contra anaerobios.
Con base en los valores de las MIC90 contra aislamientos de Bacteroides fragilis, las que s la mejoran son:
clinafloxacina, trovafloxacina y moxifloxacina.43-50 Los
nuevos agentes muestran actividad in vitro de buena a
muy buena contra bacterias respiratorias atpicas tales
como M. pneumoniae, C. pneumoniae y especies de
Legionella.51-58
La pregunta obvia es ahora: cmo elegir entre las
diferentes fluoroquinolonas y, si un frmaco tiene una
MIC baja para ciertos patgenos, actuar significativamente mejor in vivo? Una inquietud que ha surgido
206
entre los mdicos infectlogos es mucho hincapi en

los parmetros farmacocinticos/farmacodinmicos de
estos agentes y que estos parmetros se estn usando
para distinguir entre los medicamentos. La farmacocintica se refiere a cmo es manejado un frmaco en el
cuerpo y describe la absorcin, distribucin, metabolismo y excrecin del frmaco. La farmacodinmica
describe la relacin entre la concentracin del antibitico y los resultados deseados de la eliminacin
bacteriana y menores reacciones medicamentosas adversas.59,60 Cuando se administra un antibitico, las
variables comunes son: la cantidad de frmaco y con
qu frecuencia se administran las dosis. Los parmetros
farmacocinticos que describen a stas en el suero son
la concentracin srica pico (Cmx), la vida media del
frmaco (T), el rea bajo la curva (ABC), la concentracin srica-tiempo y el tiempo sobre la concentracin mnima inhibitoria (T > MIC). El ABC, la Cmx y
el T > MIC dependen de las dos variables: dosis del
frmaco y frecuencia de administracin.61 El ABC y la
Cmx representan las medidas de exposicin de un
microorganismo a un antibitico, mientras que la T >
MIC es un indicador de la potencia del frmaco. Las
razones del ABC sobre la MIC y la Cmx sobre la MIC
(pico/MIC) incorporan medidas de exposicin al frmaco y potencia en una sola variable y representan dos
parmetros recientemente desarrollados que estn
siendo investigados.
Se ha realizado una cantidad sustancial de estudios
en animales y humanos in vitro en un intento de entender los parmetros que mejor predicen la eficacia
bacteriolgica y clnica. Hace ms de una dcada ya se
haba mostrado, usando un modelo in vitro, que mayores razones pico/MIC (> 8/1) se relacionaron con
menor crecimiento de organismos en estudio.62 En
modelos animales, Leggett y col.63 mostraron una relacin entre ABC/MIC y supervivencia. Si la razn era
menor de 30, la mortalidad era mayor de 50%; sin
embargo, si la razn era de 100 o mayor, la mortalidad
disminua a casi cero. Drusano y col.64 mostraron que
pico/MIC fue la variable que se relacion ms con la
supervivencia cuando se alcanzaban razones altas (10/
1 a 20/1) usando un modelo de ratas neutropnicas. A
razones menores (< 10/1), sin embargo, ABC/MIC
fue ms predictiva de supervivencia.
Por desgracia, el trabajo en humanos ha sido relativamente limitado. En un estudio65 que incluy pacientes gravemente enfermos que recibieron ciprofloxacina
intravenosa, ABC/MIC se identific como el indicador
ms significativo de erradicacin bacteriana y curacin
AVANCES
Cuadro 3. Estudios comparativos publicados de nuevas quinolonas en la NAC

Autor
Frmaco
Tipo de
paciente
Agente
comparativo
Diseo
xito clnico
IC 95%
Lode y col.67
808
espar po
Ambulatorio
dc ECA
rtqvist y col.68
304
espar po
amox-clav po
o eritro po
roxi po
dc ECA
espar-87% A/C 80%

eritro-85%
espar-94.7% roxi-79.7%
(-13.4, -0.9)
(-6.9, 4.3)
(-21.5, -8.4)
Portier y col.69
211
espar po
dc ECA
espar-91.9% amox81.5% oflox
(-19.0, -1.8)
Aubier y col.70
ODoherty y col.71
File y col.72
329
225
456
espar po
grepa po
levo po o
dc ECA
dc ECA
ECA
espar-91.9% amox-87.3%
grepa-76.3% amox-76.6%
levo-96% CTX-90% y/o cefurox
(-10.5, -1.3)
(12%, 10%)
(-10.7, -1.3)
Ambulatorios
y hospitalizados
Hospitalizados amox po +
oflox po
Hospitalizados amox po
Ambulatorios
amox po
iv Ambulatorios
CTX iv y/o
hospitalizados cefurox po
eritro-doxi
amox = amoxicilina; amox-clav = amoxicilina-cido clavulnico; cefurox = cefuroxima; CTX = ceftriaxona; dc = doble ciego; doxi = doxiciclina; eritro =
eritromicina; grepa = grepafloxacina; iv = intravenoso; levo = levofloxacina; oflox = ofloxacina; po = oral; ECA = ensayo controlado aleatorizado; roxi =
roxitromicina; espar = esparfloxacino.
clnica. El punto significativo para un resultado positivo fue de 125 y los autores concluyeron que un ABC/
MIC de menos de 125 representaba actividad inadecuada, mientras que valores ente 125 y 250 y mayores
de 250 fueron aceptables y ptimos, respectivamente.
De alguna manera los hallazgos se ven debilitados por
el hecho de que los experimentos no se disearon
prospectivamente para responder estas interrogantes
especficas de investigacin. Ms bien, el investigador
extrajo los datos de forma retrospectiva de estudios de
eficacia clnica fase III.
Un estudio realizado por Preston y col.66 intent
discernir la relacin entre los parmetros farmacodinmicos y los resultados clnicos y microbiolgicos en
pacientes tratados con levofloxacina para infecciones
respiratorias, de la piel y del tracto urinario. Despus
de anlisis univariados y de regresin logstica iniciales, se us una razn de probabilidad para estudiar las
variables significativas y se seleccion pico/MIC para
resultados clnicos y microbiolgicos con un punto de
12.2 encontrado en ambas situaciones. Se encontraron
tasas de xito clnico de 99 y 83% y de erradicacin
microbiolgica de 100 y 81% en pacientes con razones
pico/MIC de ms de 12.2 y menos de 12.2, respectivamente.
Los resultados de tales estudios son interesantes y
ciertamente dignos de mayor estudio. Sin embargo, la
inquietud es que se estn usando tales parmetros en
lugar de datos generados de estudios clnicos diseados de manera adecuada. La naturaleza observacional
de tales estudios limita su generalizacin, y no es
posible implicar necesariamente causa y efecto a partir

de ellos. De manera ideal, debe realizarse un ensayo
controlado, aleatorizado y prospectivo que asle y estudie las variables de inters, por ejemplo, ABC/MIC o
pico/MIC.
Despus de todo, las mejores decisiones acerca de
cmo elegir entre las diversas fluoroquinolonas deben
basarse en estudios clnicos bien diseados.
Hasta la fecha se han completado varios estudios
que comparan las nuevas fluoroquinolonas con otros
agentes. Para nuestros fines, sin embargo, slo consideraremos los publicados como artculos finales y excluiremos los presentados en forma de resmenes.
Existen seis artculos en la literatura, cuatro del esparfloxacino, uno de la grepafloxacina y otro de la
levofloxacina (cuadro 3).67-72 Todos son estudios controlados aleatorizados y excepto uno fueron doble
ciego en su diseo con tamaos de muestra que variaron de 211 a 808 pacientes. Dos estudios67,71 se refieren
nicamente a pacientes ambulatorios, dos slo a pacientes hospitalizados69,70 y dos tuvieron poblaciones
mixtas.68,72 Todos los agentes se administraron oralmente, con excepcin de un medicamento usado en el
estudio de File y col.,72 el cual poda administrarse oral
o parenteralmente. Dos estudios sostuvieron superioridad clnica de una quinolona sobre el agente con el
que se compar, los de rtqvist y col.68 y File y col.,72
que compararon esparfloxacino y el macrlido
roxitromicina y levofloxacina con una cefalosporina
ms o menos eritromicina o doxiciclina, respectivamente. 68,72
207
MANDELL LA
Desde el punto de vista de la erradicacin

bacteriana, dos estudios sugirieron la superioridad de
una quinolona sobre el agente con el que se compar.
En un estudio se encontr que la grepafloxacina fue
superior a la amoxicilina en un subgrupo de pacientes
en el grupo de intencin a tratar con un patgeno
comprobado. Las tasas de erradicacin microbiana
con grepafloxacina y amoxicilina fueron de 89 y 71%,
respectivamente (intervalo de confianza 95%; 2 37%).71 En el estudio de File y col.72 las tasas globales
de erradicacin bacteriolgica en los pacientes en los
dos brazos de tratamiento (levofloxacina vs agente
comparativo) infectados con S. pneumoniae y H.
influenzae fueron de 98 y 85%, respectivamente (intervalo de confianza 95%; -21.6 a -4.8%).
CONCLUSIN
Es claro que las nuevas fluoroquinolonas ciertamente
ofrecen ventajas potenciales y reales en el tratamiento
de la NAC. Como con cualquier antibitico, se espera
que su uso se restrinja a situaciones apropiadas.
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Profilaxis con fluconazol semanal

vs diario para infecciones fngicas
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PROPHYLAXIS
WITH WEEKLY VERSUS DAILY
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FLUCONAZOLE FOR FUNGAL INFECTIONS IN PATIENTS WITH
TRADUCIDO
DE
Se compar la eficacia del fluconazol a dosis de 400 mg

una vez a la semana vs 200 mg al da, para prevenir
infecciones fngicas profundas, en un estudio doble
ciego, aleatorizado, multicntrico con 636 pacientes
infectados con el HIV para determinar si un rgimen
de fluconazol menos intensivo previene estas graves,
pero relativamente infrecuentes, complicaciones del
SIDA. En el anlisis de intencin a tratar se desarroll una infeccin fngica profunda en 17 sujetos (5.5%)
al azar asignados para recibir tratamiento diario de
fluconazol y en 24 (7.7%) de los que recibieron
210
fluconazol semanalmente durante 74 semanas de seguimiento (diferencia del riesgo, 2.2%; intervalo de
confianza [IC] 95%, - 1.7 a 6.1%). Ocurri candidiasis
oral con el doble de frecuencia en el grupo de fluconazol
semanal vs diario (razn de riesgo, 0.59; IC 95%, 0.40 0.89), y en un subgrupo de pacientes evaluados la resistencia al fluconazol fue infrecuente. El fluconazol administrado una vez a la semana es efectivo en la reduccin de
infecciones fngicas profundas en pacientes con SIDA,
pero esta dosis es menos efectiva que la de 200 mg al da
en la prevencin de candidiasis oral.
COMENTARIO
EDITORIAL: PROFILAXIS ANTIFNGICA CON FLUCONAZOL SEMANAL PARA PACIENTES CON
SIDA
Comentario editorial: profilaxis

antifngica con fluconazol semanal
para pacientes con SIDA
MYLONAKIS E, FLANIGAN TP. EDITORIAL RESPONSE: ANTIFUNGAL PROPHYLAXIS WITH WEEKLY
AIDS. TRADUCIDO DE CLINICAL INFECTIOUS DISEASES 1998;27:1376-8.
FLUCONAZOLE FOR PATIENTS WITH
Las infecciones fngicas, en especial la candidiasis

orofarngea, se encuentran entre las infecciones oportunistas ms comunes en pacientes infectados con el
HIV.1-3 La mayora de los pacientes con infeccin por
el HIV e incluso con SIDA no requieren profilaxis
antifngica crnica. Al igual que en el manejo de otras
infecciones oportunistas, la mejor profilaxis contra las
infecciones fngicas es un mejor control de la replicacin
del HIV con teraputica antirretroviral altamente activa (TARAA).
El amplio uso del fluconazol para la profilaxis primaria contra candidiasis orofarngea y la prevencin
primaria de la meningitis criptoccica se han relacionado con un alto costo, no decremento de la mortalidad y un incremento en la incidencia de hongos resistentes al frmaco.4-8 En la actualidad el uso profilctico
del fluconazol se recomienda slo para pacientes infectados con el HIV con recurrencias frecuentes o
graves de candidiasis de la mucosa (comnmente en
pacientes con inmunodeficiencia avanzada con cuenta
de clulas CD4 < 50/mm3) o despus de la ocurrencia
de meningitis criptoccica.9-11
Se ha postulado que la dosificacin semanal de
fluconazol puede ser suficiente para prevenir la
candidiasis orofarngea12 y disminuir la cantidad y el
costo del medicamento. Tres reportes previos compararon la eficacia del tratamiento semanal de fluconazol
vs placebo y los tres describieron una reduccin significativa de la candidiasis orofarngea o vaginal con la
dosificacin semanal.12-14 En el estudio ms grande,
Schuman y col. evaluaron la eficacia del fluconazol
semanal (200 mg) como profilaxis primaria o secundaria para candidiasis de la mucosa en una cohorte de
323 mujeres infectadas con el HIV con < 300 clulas
CD4/mm3. La dosificacin semanal de fluconazol fue
efectiva para prevenir de candidiasis orofarngea y
vaginal en aproximadamente la mitad y las pacientes
con historia de candidiasis fueron las ms beneficiadas
por la profilaxis.14
El mdico que considere iniciar profilaxis antifngica semanal con fluconazol se enfrenta a dos
interrogantes: 1) qu tan buena es la dosis semanal de
fluconazol, comparada con la dosis diaria, para la
prevencin de candidiasis orofarngea y otras infecciones fngicas?; y 2) cul es el impacto de la dosis
semanal en el desarrollo de cepas resistentes al
fluconazol?
En un nmero reciente del Clinical Infectious
Disease, Havlir y col.15 dieron el siguiente paso en la
evaluacin del tratamiento semanal con fluconazol.
Reportaron los resultados de un estudio doble ciego
multicntrico aleatorizado que compar la eficacia del
fluconazol semanal y diario. La dosis semanal fue
comparable a la dosis diaria en la prevencin de infecciones fngicas graves. Se evaluaron 636 pacientes
infectados con el HIV con cuenta de clulas CD4 <
100/mm3, con o sin historia de candidiasis. En el anlisis de intencin a tratar se desarroll una infeccin
fngica profunda en 17 (5.5%) de las personas asignadas al azar al fluconazol diario y en 24 (7.7%) de las
que recibieron fluconazol semanal por sorteo, durante
74 semanas de seguimiento (diferencia de riesgo, 2.2%,
IC 95%, -1.7 a 6.1%). Ocurri candidiasis oral en el
doble de frecuencia con la dosis semanal que con la
dosis diaria.15
Es necesario realizar estudios futuros para examinar el papel de la profilaxis con fluconazol en pacientes
que reciben TARAA. Los datos preliminares sugieren
que la TARAA que incluye un inhibidor de proteasas
lleva a una disminucin significativa de la incidencia
de infecciones fngicas profundas y candidiasis de las
mucosas.16-18 La TARAA que incluye un inhibidor de
proteasas mejora el estado inmunolgico de los pacientes infectados con el HIV en general y la actividad
funcional de neutrfilos y monocitos en respuesta a
estmulos microbiolgicos, tales como especies de
Candida, e incluso puede ser directamente efectivo
contra especies de Candida.19,20 Para los pacientes con
211
MYLONAKIS E
Y COL.
inmunodeficiencia avanzada que requieren profilaxis

para infecciones fngicas, puede interrumpirse la profilaxis antifngica con la restauracin inmunolgica
secundaria a la TARAA.
El estudio de Havlir y col.15 no abord la interrogante de la dosis de fluconazol para profilaxis secundaria despus de meningitis criptoccica o candidiasis
esofgica grave. La prevencin primaria de la meningitis criptoccica con la administracin semanal de
fluconazol reportada por Havlir y col. es consistente
con estudios previos.21-23 El fluconazol a dosis menores
de 200 mg diarios no se recomienda para la prevencin
secundaria despus de un episodio inicial de meningitis criptoccica.24
En individuos infectados con el HIV, el grado de
exposicin previa al fluconazol y la inmunosupresin
son los factores indicadores ms importantes de resistencia de Candida albicans a azoles y pueden conducir
a la seleccin de cepas de Candida no albicans.5,25-32 La
candidiasis que no responde al fluconazol incrementa
la morbilidad, necesita la administracin de anfotericina
B y puede interferir con el apego al tratamiento
antirretroviral. Se necesitan estudios que se enfoquen
en la susceptibilidad de aislamientos orofarngeos de
Candida antes y despus del tratamiento semanal con
fluconazol. Algunos reportes han sugerido que un
incremento en la resistencia al fluconazol se relaciona
con el tratamiento con fluconazol intermitente o a
dosis bajas (< 100 mg/da).33,34 Estudios retrospectivos
han mostrado un incremento de la resistencia al
fluconazol con dosis semanales, pero estos estudios no
compararon directamente dosis diarias y semanales.35,36
En el estudio de Havlir y col.15 la incidencia de la
resistencia no fue significativamente mayor en el brazo
de dosis semanal, pero la prueba de susceptibilidad se
realiz en slo una cuarta parte de los aislamientos de
pacientes con candidiasis.
La dosis diaria puede ser ms fcil de recordar y las
consecuencias de una o ms dosis olvidadas pueden ser
mayores con el rgimen de una vez a la semana. Hace
poco se observ que la alta carga viral HIV-RNA es un
mejor indicador de colonizacin orofarngea por
Candida que la cuenta de clulas CD4.37,38 Estos datos
deben incorporarse en futuros estudios para identificar mejor a los pacientes con un mayor riesgo de
infecciones fngicas.
En conclusin, el uso profilctico del fluconazol
para la candidiasis de la mucosa o para infecciones
fngicas profundas primarias rara vez se necesita y
debe basarse en criterios selectivos. De acuerdo con
212
Havlir y col. la administracin semanal de fluconazol

es una atractiva alternativa de la dosis diaria. La dosis
semanal de fluconazol (400 mg/semana) fue comparable a la dosis diaria en la prevencin de infecciones
fngicas profundas y disminuy la cantidad y el costo
del medicamento, pero tuvo una efectividad de la
mitad en la prevencin de candidiasis oral.15
An se necesitan futuros estudios para investigar el
impacto de la TARAA en candidiasis orofarngea,
para evaluar otros esquemas sugeridos (por ejemplo
dos o tres veces a la semana) e identificar mejores
indicadores de infecciones fngicas (como el HIV/
RNA en pacientes con cuentas bajas de clulas CD4),
as como para evaluar el apego al tratamiento.
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27.
SIDA
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Comparacin de itraconazol vs fluconazol

como tratamiento de mantenimiento para la
meningitis criptoccica relacionada con el
SIDA
SAAG MS, CLOUD GA, GRAYBILL JR, ET AL, Y EL NATIONAL INSTITUTE OF ALLERGY AND INFECTIOUS
DISEASES MYCOSES S TUDY GROUP. A COMPARISON OF ITRACONAZOLE VERSUS FLUCONAZOLE AS MAINTENANCE
THERAPY FOR AIDS-ASSOCIATED CRYPTOCOCCAL MENINGITIS. T RADUCIDO DEL CLINICAL
INFECTIOUS DISEASES 1999;28:291-6.
Este estudio se dise para comparar la efectividad del
fluconazol vs itraconazol como tratamiento de mantenimiento para la meningitis criptoccica relacionada
con el SIDA. Los pacientes infectados con el HIV que
haban sido tratados exitosamente (que haban logrado
tener cultivo negativo del LCR) durante un primer
episodio de meningitis criptoccica se distribuyeron al
azar para recibir fluconazol o itraconazol, ambos a 200
mg/d durante 12 meses. El estudio se suspendi prematuramente por recomendacin de un Consejo independiente de Seguridad y Monitoreo de Datos. A ese
momento 13 (23%) de los que recibieron itraconazol
haban experimentado recidiva de cultivos positivos,
en comparacin con 2 recidivas (4%) observadas entre
los 51 pacientes que recibieron fluconazol (p = .006).
El factor que ms se relacion con la recidiva fue que
213
SAAG MS
el paciente no hubiera recibido flucitosina durante las

dos semanas iniciales de tratamiento primario para
enfermedad criptoccica (riesgo relativo = 5.88; intervalo de confianza 95%, 1.27 - 27.14; p = .04). El
fluconazol sigue siendo el tratamiento de eleccin en el
tratamiento de mantenimiento para la enfermedad

criptoccica relacionada con el SIDA. La flucitosina
puede contribuir a la prevencin de recidivas si se usa
durante las dos primeras semanas de tratamiento primario.
Comentario editorial: comparacin de

itraconazol vs fluconazol como tratamiento
de mantenimiento para la meningitis
criptoccica relacionada con el SIDA
LARSEN RA. EDITORIAL
RESPONSE:
COMPARISON OF ITRACONAZOLE VERSUS FLUCONAZOLE
AIDS-ASSOCIATED CRYPTOCOCCAL MENINGITIS.

CLINICAL INFECTIOUS DISEASES 1999;28:297-8.
AS MAINTENANCE THERAPY FOR
TRADUCIDO
DE
Una vez ms se ha demostrado que el fluconazol a dosis

de 200 mg al da es altamente efectivo para reducir el
riesgo de recidiva despus de la recuperacin de meningitis criptoccica.1 Por desgracia, Saag y col. no
pudieron demostrar que el itraconazol, a las dosis
estudiadas, podra usarse como un tratamiento alternativo al fluconazol. La tasa observada de meningitis
recurrente con itraconazol (23%) es similar a la encontrada con infusiones semanales de anfotericina B (18%)
y placebo (15%).2,3 Por lo tanto, hasta el momento el
fluconazol parece ser el nico agente con eficacia
probada para prevenir recidivas de meningitis
criptoccica. Ni el itraconazol ni las infusiones semanales de anfotericina B parecen ser superiores al
placebo, aunque ni el itraconazol ni las infusiones
semanales de anfotericina B se han comparado directamente con el placebo. Para el paciente que no puede
tomar fluconazol, si bien un episodio raro, parece no
haber alternativa apropiada.
Son dos las advertencias relacionadas con la prevencin de recidivas de meningitis criptoccica. Primero, es imperativo que el LCR se vuelva estril.
Todos los estudios clnicos realizados han requerido
que el LCR sea cultivo negativo al ingresar al estudio.
La persistencia de organismos criptoccicos viables en
el paciente completamente asintomtico est bien comprobada, incluyendo aquellos con ttulos sricos y de
LCR negativos de antgenos criptoccicos.3-5 Segundo,
la falla del fluconazol para prevenir recidivas de me-
214
ningitis criptoccica es ms alta en pacientes con

criptococosis urinaria persistente, aun cuando se use
fluconazol a dosis de 400 mg/da.6 Por lo tanto, es
clnicamente necesario y deseable obtener muestras
de LCR y urinarias al final del tratamiento despus de
un masaje prosttico antes de suspender la teraputica
inicial ms intensiva. Estas muestras al final del tratamiento deben ser negativas despus de un periodo de
incubacin de dos semanas antes de instituir el
fluconazol diario como tratamiento preventivo de por
vida. Durante ese periodo de incubacin de dos semanas el tratamiento inicial de induccin debe continuar,
ya que es difcil para los pacientes recuperar el terreno
perdido si se muestra que tienen cultivos positivos y
recibirn slo fluconazol a 200 400 mg/da como
tratamiento para la meningitis activa. Es necesario
estar conscientes de que slo una tercera parte de los
pacientes con meningitis activa responden al tratamiento con fluconazol.4,7 Para aquellos sin afectacin
del tracto urinario, el fluconazol a dosis de 200 mg/da
es efectivo, mientras que aquellos con criptococosis
urinaria persistente deben recibir al menos 400 mg/da
de fluconazol.
Una nota interesante en el estudio clnico reportado por Saag y col. es el posible papel coadyuvante de la
flucitosina en el tratamiento inicial para la meningitis
criptoccica. Mientras que no fue un elemento controlado de esta investigacin clnica, quienes recibieron
flucitosina en su quimioterapia inicial tuvieron mejo-
COMENTARIO
res resultados. Parece probable que tal resultado se

debi a un sesgo de seleccin, al hecho de que aquellos
que pueden tolerar la flucitosina son ms sanos, o
porque los sujetos que recibieron flucitosina como
parte de su tratamiento inicial tuvieron una conversin
ms rpida de su LCR de positivo a negativo y un
intervalo ms largo recibiendo quimioterapia inicial
intensiva con un cultivo LCR negativo antes de su
inclusin en el estudio de prevencin de recidivas.
Parece prudente y muy deseable ganar control de la
infeccin del SNC rpidamente mediante el uso de
combinaciones de flucitosina con anfotericina B o
fluconazol8 y obtener LCR para demostrar que el
cultivo LCR se ha convertido de positivo a negativo
antes de iniciar el tratamiento para prevenir recidivas
con fluconazol.
La poblacin de meningitis criptoccica no relacionada con el SIDA no ha sido valorada por ninguno de
los estudios de prevencin de recidivas. El nico estudio clnico controlado que evalu la tasa de recidivas
en esta poblacin distribuy al azar a los sujetos para
recibir 4 vs 6 semanas de anfotericina B ms flucitosina
y, posteriormente, sigui a los pacientes.9 La tasa de
recidiva del SNC fue de 15% en aquellos que recibieron seis semanas de tratamiento vs 27% en quienes
recibieron cuatro semanas. Mientras no se estudie, el
fluconazol debe probar ser tan efectivo en la poblacin
sin SIDA como en los infectados con el HIV, y no hay
razn por la que los pacientes con SIDA deban tener
un menor riesgo de recidiva por el hecho de estar
recibiendo fluconazol que aquellos sin SIDA, quienes
no reciben tratamiento para prevenir recidivas. La
duracin de tal teraputica en la poblacin sin SIDA se
desconoce, pero est bien establecido que el riesgo de
recidiva contina durante varios aos. Para fines prcticos, se utiliza fluconazol durante dos aos o hasta que
EDITORIAL: COMPARACIN DE ITRACONAZOL VS FLUCONAZOL
el factor de riesgo para enfermedad criptoccica diseminada desaparezca, por ejemplo, suspendiendo la
teraputica inmunosupresora. El costo de tal medida,
aunque de varios miles de dlares anuales, est bien
justificado, dado que la mayora de los pacientes sin
SIDA que tienen recidivas mueren.
REFERENCIAS
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cryptococcal meningitis with combination amphotericin B and
flucytosine for four as compared with six weeks. N Engl J Med
1987;317:334-41.
Los antibiticos no tienen efecto en la

diarrea e incrementan la recidiva
bacteriolgica en la infeccin intestinal
por Salmonella
SIRINAVIN S, GARNER P. ANTIBIOTICS IN SALMONELLA GUT INFECTIONS. COCHRANE REVIEW,
12 MAY 1998. IN: THE COCHRANE LIBRARY. OXFORD: UPDATE SOFTWARE.
TRADUCIDO DE ACP JOURNAL CLUB JANUARY/FEBRUARY 1999:15.
LATEST VERSION
215
SIRINAVIN S
Y COL.
Objetivo: determinar los efectos de los antibiticos en

COMENTARIO
la infeccin intestinal por Salmonella. Fuente de datos:
se identificaron estudios con los trminos de diarrea y
En Estados Unidos comnmente se ensea que las
Salmonella en el MEDLINE (de 1980 a 1997), la
infecciones entricas causadas por Salmonella no typhi
Cochrane Library, el BIDS Science Citation Index, el
no requieren tratamiento antibitico, ya que estas
African Index Medicus, LILACS y bibliografas de
infecciones con frecuencia se curan de manera esponartculos identificados y a travs de contactos con
tnea. Adems, muchos antibiticos prolongan el peexpertos. Seleccin de estudios: se seleccionaron los
riodo durante el cual Salmonella es portada en el tracto
estudios de antibiticos orales en pacientes con cultigastrointestinal. En otras partes del mundo se usan
vos de heces positivos para Salmonella y resultados de
varias estrategias para manejar la enteritis por Salmoduracin de la enfermedad, diarrea o fiebre, infeccionella con base en la idea de que la intervencin tiene
nes del tracto extraintestinal o persistencia de Salmobeneficios potenciales y causa poco dao.
nella en los cultivos de heces. Los criterios de exclusin
El diagnstico de salmonelosis rara vez se conoce
fueron infecciones con Salmonella typhi, S. paratyphi, S.
cuando se toma la decisin de tratar la diarrea. Debido
schottmulleri y S. hirschfeldii. Extraccin de los datos:
a que la mayora de los pacientes con sospecha de
diseo de estudio, caractersticas de los pacientes,
diarrea bacteriana mejoran un poco ms con agentes
intervenciones y resultados. Resultados principales:
antimicrobianos que con placebo,1 no queda claro si el
por medio de trece estudios controlados aleatorizados
tratamiento debe suspenderse o continuarse si se culy dos controlados pseudoaleatorizados que incluyeron
tiva Salmonella de las heces.
885 pacientes (43% lactantes y nios, 93% con infecComo mostr este estudio, el prospecto de realizar
cin sintomtica por Salmonella) se analizaron
un metanlisis para examinar el efecto del tratamiento
norfloxacina, cotrimoxazol, ampicilina, ciprofloxacina,
para salmonelosis entrica es agobiante debido a la
neomicina, cloramfenicol, amoxicilina y fleroxacina.
naturaleza heterognea de los pacientes, tratamientos
Los estudios variaron en duracin del tratamiento (1 a
e infecciones estudiados. Sirinavin y Garner se enfoca14 das) y del seguimiento (5 das a 6 meses). Los
ron al tema de los antibiticos para pacientes con
antibiticos no tuvieron efecto en la diarrea (tres
deteccin de Salmonella en las heces. Es probable que
estudios); la falla clnica al final del tratamiento (seis
la enteritis por Salmonella sea ms grave y que conduzestudios) (cuadro 1), o en la duracin de la enfermeca a infeccin metastsica en lactantes y pacientes con
dad (cuatro estudios), diarrea (cuatro estudios), o
inmunodeficiencia seria que en otras poblaciones.
fiebre (dos estudios). Aunque los pacientes que esDebido a que la mayora de los pacientes incluidos en
taban recibiendo antibiticos tuvieron menos cultieste metanlisis tenan bajo riesgo de complicaciones,
vos positivos de Salmonella despus de dos a siete
estos resultados no pueden generalizarse a grupos de
das, ms pacientes que reciban antibiticos que los
alto riesgo, tales como lactantes, ancianos o personas
que se controlaban con placebo tuvieron cultivos
inmunocomprometidas.
positivos despus de tres semanas.
Un metanlisis mostr que los paCuadro 1. Antibiticos vs control para pacientes con infeccin por Salmonella
cientes que recibieron tratamiento
antibitico tuvieron un incremento Resultados
Tasa de episodios
RRR (IC 95%)
NNT (IC)
del riesgo de recidiva bacteriolgiAntibiticos
Control
ca despus de uno a tres cultivos
negativos (ocho estudios) (cuadro Diarrea
31%
41%
20% (-18 a 45)
NS
1) y de efectos adversos (diez estu- Falla clnica
19%
23%
27% (-3 a 49)
NS
RRI (IC 95%)
NNH (IC)
dios, p < 0.05). Conclusiones: en
4%
267% (21 a 1007)
5 (3 a 16)
pacientes con infeccin intestinal Recidiva bacteriolgica23%
por Salmonella, los antibiticos no
RRR = reduccin relativa del riesgo.
reducen la falla clnica, la duracin RRI = incremento relativo del riesgo.
de la diarrea, la enfermedad o la NNT = nmero necesario a tratar
NNH = nmero necesario a hospitalizar
fiebre. Por el contrario, incrementan IC = intervalo de confianza
el riesgo de recidiva bacteriolgica NS = no significativo
RRR, RRI, NNT, NNH e IC se calcularon a partir de los datos que aparecen en el artculo. El seguimiento
y efectos adversos.
fue de cinco das a seis meses.
216
LA TERAPUTICA DUAL
NO MANTIENE LA SUPRESIN DE LA REPLICACIN VIRAL EN LA INFECCIN POR EL
Este estudio reafirma la falta de beneficio significativo de los antibiticos en enteritis por Salmonella no
complicada y apoya la creencia de que tal intervencin
prolonga el estado de portador de la bacteria. Cuando
el riesgo de complicaciones de la infeccin gastrointestinal por Salmonella es alto, con frecuencia se recomienda el tratamiento antibitico; sin embargo, el
beneficio, el antibitico ms efectivo y la duracin
ptima del tratamiento siguen sin determinarse.
HIV-1
REFERENCIA
1. Goodman LJ, Trenholme GM, Kaplan RL, et al. Arch Intern Med
1990;150:541-6.
Thomas Fekete, MD
Temple University Hospital
Philadelphia, Pennsylvania,USA
La teraputica dual no mantiene

la supresin de la replicacin viral en la
infeccin por el HIV-1
REIJERS MH, WEVERLING GJ, JURRIAANS S, ET AL. MAINTENANCE THERAPY AFTER QUADRUPLE
HIV-1 INFECTED INDIVIDUALS: AMSTERDAM DURATION OF ANTIRETROVIRAL
MEDICATION (ADAM) STUDY. LANCET 1998;352:185-90.
TRADUCIDO DE ACP JOURNAL CLUB, JANUARY/FEBRUARY 1999:14.
INDUCTION THERAPY IN
Objetivo: investigar si despus del tratamiento con un

rgimen cudruple de induccin, la teraputica con un
rgimen antirretroviral dual puede mantener la supresin de la replicacin viral en pacientes con infeccin
por el HIV-1. Diseo: estudio controlado aleatorizado
con seguimiento de 36 semanas. Lugar: clnicas de
pacientes ambulatorios de centros de atencin terciaria en los Pases Bajos. Pacientes: treinta y un pacientes
con infeccin por el HIV-1 mayores de 18 aos de edad
(edad promedio 40 aos, 93% fueron hombres) que
haban completado 26 semanas de tratamiento de induccin con estavudina, 40 mg dos veces al da o 30 mg
dos veces al da si el peso corporal era menor de 60 kg;
lamivudina, 150 mg dos veces al da; saquinavir, 800 mg
tres veces al da; y nelfinavir, 750 mg tres veces al da;
y quienes tuvieron concentracin plasmtica HIV-1
RNA < 50 copias/ml a 24 y 25 semanas. Los pacientes
fueron elegibles para recibir tratamiento de induccin
si tenan cuentas de clulas CD4+ > 200 clulas/ml,
concentraciones plasmticas HIV-1 RNA > 1,000 copias/ml y sin exposicin previa a frmacos antirretrovirales. Los criterios de exclusin incluyeron infeccin
oportunista activa, hepatitis C activa o antgeno de
superficie de hepatitis B. El seguimiento fue del 81%.
Intervencin: despus de 26 semanas de tratamiento

de induccin, 15 pacientes fueron asignados a tratamiento prolongado de induccin y 16 a regmenes de
mantenimiento: estavudina y nelfinavir (n = 8) o
saquinavir y nelfinavir (n = 8). Principales desenlaces
medidos: concentracin plasmtica detectable HIV-1
RNA > 50 copias/ml a 36 semanas. Resultados principales: durante al menos 36 semanas se siguieron 25
pacientes. Ms pacientes que recibieron tratamiento
de mantenimiento (9 de 14, 64%) que los pacientes que
tuvieron manejo prolongado de induccin (1 de 11,
9%) manifestaron mayores concentraciones plasmticas HIV-1 RNA detectables {p = 0.012}* (cuadro 1);
no hubo diferencia entre los dos grupos de tratamiento
de mantenimiento {p = 1}*. Conclusin: en comparacin con el tratamiento prolongado de induccin, la
teraputica de mantenimiento con dos frmacos despus de un rgimen cudruple de induccin no sostuvo
la supresin de la replicacin viral en pacientes con
infeccin por el HIV-1.
*Las cifras se calcularon a partir de los datos que aparecieron en el

artculo.
217
REIJERS MH Y COL.
decir si el desarrollo de resistencia, al contrario de la suRRR (IC 95%)

NNT (IC)
presin inadecuada, fue la razn del rebote virolgico.
86% (35 a 98)
2 (1 a 6)
Este estudio es el tercer
ensayo de mantenimiento de
induccin para mostrar lo inadecuado de este enfoque.1,2
Sin embargo, los resultados observados en estos estudios no descartan la efectividad
de otras alternativas de mantenimiento de la induccin, tales como reducir el nmero de frmacos y
cambiar a medicamentos de diferentes clases al tiempo de la reduccin. Dada la complejidad actual del uso
continuo de tres o cuatro agentes antirretrovirales, se
necesitan ms estudios para evaluar maneras de mejorar la eficacia a largo plazo mediante la reduccin de la
toxicidad y los problemas de apego.
Cuadro 1. Induccin prolongada vs tratamiento de mantenimiento en infeccin por el HIV-1

Resultado a las 36 semanas
HIV-1 RNA detectable
Induccin
Mantenimiento
9%
64%
RRR = reduccin relativa del riesgo.

NNT = nmero necesario a tratar.
IC = intervalo de confianza.
COMENTARIO
El estudio ADAM proporciona informacin oportuna
de una pregunta clnica importante en el manejo de la
enfermedad por el HIV. Se necesitan estudiar estrategias de mantenimiento de induccin debido a la dificultad que la mayora de los pacientes tienen para cumplir
con el tratamiento combinado durante periodos prolongados. El estudio ADAM nos proporciona noticias
buenas y malas. La mala noticia es que en la mayora de
los pacientes una reduccin de cuatro a dos agentes
antirretrovirales no fue adecuada para suprimir las
concentraciones plasmticas HIV-1 RNA en comparacin con el mantenimiento del tratamiento con cuatro
frmacos. La buena noticia es que si las concentraciones circulantes HIV-1 RNA disminuyen rpidamente,
es ms probable que tal estrategia de mantenimiento
tenga xito. Aunque los pacientes en los grupos de
teraputica de induccin y de mantenimiento tuvieron
al inicio similares mediciones de la carga viral, la tasa
de disminucin de sta fue importante en predecir
cules pacientes experimentaran rebote cuando se
cambi a tratamiento de mantenimiento. Debido a que
los estudios de resistencia a los frmacos no se hicieron
en pacientes en quienes las concentraciones plasmticas HIV-1 RNA se volvieron detectables, es prematuro
218
REFERENCIAS
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Don E. Smith, MD, CHB

University of New South Wales
Sydney, New South Wales, Australia
Normas para autores

Los manuscritos deben elaborarse siguiendo las recomendaciones del
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1997; 336:309-15) y se ajustan a las siguientes normas:
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tamao carta (21 27 cm), a doble espacio, acompaado del disquete
con la captura correspondiente e indicando en la etiqueta el ttulo del
artculo, el nombre del autor principal y el programa de cmputo con
el nmero de versin. (Ejemplo: Estrgenos en el climaterio. Guillermo
Martnez. Word 6.0).
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resumen, abstract, introduccin, material y mtodo, resultados, discusin, referencias, cuadros, pies de figuras.
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clnicos 8 hojas y cuatro figuras o cuadros. Las revisiones no excedern de 15 hojas.
En la primera pgina figurar el ttulo completo del trabajo, sin
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primer autor. Si todos los autores pertenecen a servicios diferentes
pero a una misma institucin el nombre de sta se pondr una sola vez
y al final. La identificacin de los autores deber hacerse con uno
hasta cuatro asteriscos (*,**,***,****); si son ms autores (y no
podrn ser ms de seis) utilice nmeros en superndice.
4. Para fines de identificacin cada hoja del manuscrito deber llevar, en
el ngulo superior izquierdo, la inicial del nombre y el apellido
paterno del primer autor y en el ngulo derecho el nmero progresivo
de hojas.
5. Todo material grfico deber enviarse en diapositivas, en color o
blanco y negro, ntidas y bien definidas. En el marco de cada diapositiva se anotar, con tinta, la palabra clave que identifique el trabajo,
el nmero de la ilustracin, apellido del primer autor y con una flecha
se indicar cul es la parte superior de la figura. Si la diapositiva
incluyera material previamente publicado, deber acompaarse de la
autorizacin escrita del titular de los derechos de autor.
6. Las grficas, dibujos y otras ilustraciones deben dibujarse profesionalmente o elaborarse con un programa de cmputo y adjuntarlas al mismo disquete del texto sealando en la etiqueta el programa
utilizado.
7. Los cuadros (y no tablas) debern numerarse con caracteres arbigos.
Cada uno deber tener un ttulo breve; al pie del mismo se incluirn
las notas explicativas que aclaren las abreviaturas poco conocidas. No
se usarn lneas horizontales o verticales internas. Todos los cuadros
debern citarse en el texto. La cantidad de cuadros no deber exceder
la mitad menos uno del nmero de cuartillas a doble espacio, sin
tomar en cuenta la cartula de presentacin y las referencias. Por
ejemplo: 10 cuartillas de texto = 4 grficas y cuadros; 16 cuartillas de
texto = 7 grficas y cuadros, etc. Los cuadros no pueden enviarse en
fotografa.
8. Tipo de artculos: la revista publica artculos originales en el rea de
investigacin clnica o de laboratorio, editoriales, artculos de revisin, biotecnologa, comunicacin de casos y cartas al editor. Se
reciben artculos en los idiomas espaol e ingls.
9. Resumen. La segunda hoja incluir el resumen, de no ms de 250
palabras y deber estar estructurado en antecedentes, material y
mtodo, resultados y conclusiones. Con esta estructura se debern
enunciar claramente los propsitos, procedimientos bsicos, metodologa, principales hallazgos (datos concretos y su relevancia estadstica), as como las ms relevantes conclusiones. Al final del resumen
proporcionar de 3 a 10 palabras o frases clave en orden alfabtico y
con trminos del Medical Subject Headings del Index Medicus ms
reciente. Enseguida se incluir un resumen (abstract) en ingls, o si el
escrito es en ingls, en espaol. En la comunicacin de casos y
editoriales no ser necesario el resumen.
10. Abstract. Es una traduccin correcta del resumen al ingls.
11. Texto. Deber contener introduccin, material y mtodos, resultados
y discusin, si se tratara de un artculo experimental o de observacin.
Otro tipo de artculos, como comunicacin de casos, artculos de
revisin y editoriales no utilizarn este formato.
a) Introduccin. Exprese brevemente el propsito del artculo.
Resuma el fundamento lgico del estudio u observacin. Mencione las referencias estrictamente pertinentes, sin hacer una
revisin extensa del tema. No incluya datos ni conclusiones del
trabajo que est dando a conocer.
b) Material y mtodo. Describa claramente la forma de seleccin de
los sujetos observados o que participaron en los experimentos
(pacientes o animales de laboratorio, incluidos los testigos).
Identifique los mtodos, aparatos (nombre y direccin del fabricante entre parntesis) y procedimientos con detalles suficientes
para que otros investigadores puedan reproducir los resultados.
Explique brevemente los mtodos ya publicados pero que no son
bien conocidos, describa los mtodos nuevos o sustancialmente
modificados, manifestando las razones por las cuales se usaron,
evaluando sus limitaciones. Identifique exactamente todos los
medicamentos y productos qumicos utilizados, con nombres
genricos, dosis y vas de administracin.
c) Resultados. Presntelos siguiendo una secuencia lgica. No repita en el texto los datos de los cuadros o figuras; slo destaque o
resuma las observaciones importantes.
d) Discusin. Insista en los aspectos nuevos e importantes del
estudio. No repita pormenores de los datos u otra informacin ya
presentados en las secciones previas. Explique el significado de
los resultados y sus limitaciones, incluidas sus consecuencias para
la investigacin futura. Establezca el nexo de las conclusiones con
los objetivos del estudio y abstngase de hacer afirmaciones
generales y extraer conclusiones que carezcan de respaldo. Proponga nueva hiptesis cuando haya justificacin para ello.
e) Referencias. Numere las referencias consecutivamente siguiendo el orden de aparicin en el texto (identifique las referencias en
el texto colocando los nmeros en superndice y sin parntesis).
Cuando la redaccin del texto requiera puntuacin, la referencia
ser anotada despus de los signos pertinentes. Para referir el
nombre de la revista utilizar las abreviaturas que aparecen
enlistadas en el nmero de enero de cada ao del Index Medicus.
No debe utilizarse el trmino comunicacin personal. S se
permite, en cambio, la expresin en prensa cuando se trata de
un texto ya aceptado por alguna revista, pero cuando la informacin provenga de textos enviados a una revista que no los haya
aceptado an, citarse como observaciones no publicadas. Se
mencionarn todos los autores cuando stos sean seis o menos,
pero cuando de trate de siete o ms se referirn nicamente los
tres primeros y se aadirn las palabras y col. (en caso de autores
nacionales) o et al.(si son extranjeros). Si el artculo referido se
encuentra en un suplemento, agregar suppl X entre el volumen
y la pgina inicial.
La cita bibliogrfica se ordenar de la siguiente forma en caso de
revista:
Torres BG, Garca RE, Robles DG y col. Complicaciones tardas
de la diabetes mellitus de origen pancretico. Rev Gastroenterol
Mex 1992; 57:226-9.
Si se trata de libros o monografas se referir de la siguiente
forma:
Hernndez RF. Manual de anatoma. 2 edicin. Mxico: Mndez
Cervantes, 1991; 120-9.
Si se tratara del captulo de un libro se indicarn el o los autores
del captulo, nombre del artculo, pas de la casa editorial, editor
del libro, ao y pginas.
12. Transmisin de los derechos de autor. Se incluir con el manuscrito
una carta firmada por todos los autores, conteniendo el siguiente
prrafo: El/los abajo firmante/s transfiere/n todos los derechos de
autor a la revista, que ser propietaria de todo el material remitido
para publicacin. Esta cesin tendr slo validez en el caso de que el
trabajo sea publicado por la revista. No se podr reproducir ningn
material publicado en la revista sin autorizacin.
La revista Enfermedades Infecciosas y Microbiologa se reserva el
derecho de realizar cambios o introducir modificaciones en el estudio
en aras de una mejor comprensin del mismo, sin que ello derive en
un cambio de su contenido. Los artculos y toda correspondencia
relacionados con esta publicacin pueden dirigirse al e-mail:
infecciosas@ccm.net.mx
219
DE
ASOCIACIN MEXICANA
INFECTOLOGA Y MICROBIOLOGA CLNICA AC
La AMIMC convoca a los miembros de la asociacin a participar en

el concurso para obtener financiamiento para proyectos de investigacin.
Bases:
1.
Ser miembro activo de la AMIMC.
2.
Se financiar un protocolo de investigacin en cada una de las siguientes reas:

a)
Epidemiologa
b)
Infectologa clnica
c)
Infecciones nosocomiales
d)
Biomdica
3.
El monto del apoyo ser de $6,000 USD por proyecto.
4.
El protocolo deber tener una extensin no mayor de 10 cuartillas y que incluya:
5.
a)
Antecedentes
b)
Planteamiento del problema
c)
Hiptesis
d)
Objetivos
e)
Material y mtodos
El proyecto deber enviarse con un seudnimo y en sobre cerrado el nombre

y la institucin de los participantes.
6.
Slo se considerarn aquellos proyectos que no estn apoyados por otras

fuentes.
7.
El jurado calificador estar constituido por expertos en las diferentes reas.
8.
La fecha lmite de entrega de proyecto es el 1 de octubre.
9.
Los resultados de la evaluacin de los proyectos se informar a partir del 1 de

enero del 2000.
10. El protocolo deber entregarse en las oficinas de la AMIMC.

Informes: Oficina Administrativa de la
Asociacin Mexicana de Infectologa y Microbiologa Clnica, A.C.
Vasco de Quiroga No. 15. Tlalpan 14000, Mxico, DF.
Tels/fax: 55-13-3899, 55-73-1200 ext. 2303.
Email: amimc@df1.telmex.net.mx
220
SECRETARA DE SALUD
Subsecretara de Regulacin y Fomento Sanitario
Centro Nacional y Centros Estatales de la Transfusin Sangunea
Gobierno del estado de Colima
Universidad de Colima
Invitan al
III Congreso Iberoamericano

de Medicina Transfusional
y Bancos de Sangre
Del 4 al 6 de noviembre de 1999
Hotel Sierra, Manzanillo, Colima
Mayores informes e interesados en presentar trabajos libres dirigirse a:

Centro Nacional de la Transfusin Sangunea (CNTS)
Goya nm. 35, col. Insurgentes Mixcoac, CP 03930, Mxico, DF
Tel.: 5598-7754, 5611-5278. Fax: 5563-9447.
E-mail: cnts@cenids.ssa.gob.mx
Secretara de Salud
Centro Nacional y Centros Estatales de la Transfusin Sangunea
Gobierno del estado de Colima
Universidad de Colima
221
BECA
DE
ASOCIACIN MEXICANA
INFECTOLOGA Y MICROBIOLOGA CLNICA
FIT MR DE PROCTER & GAMBLE
DE LA
PARA REALIZAR UNA ESTANCIA DE POSGRADO EN EL EXTRANJERO

EN EL REA DE INFECTOLOGA DURANTE UN AO
Bases:
1.
Podrn participar mexicanos de nacimiento que
hayan terminado o se encuentren por terminar el
Curso de Especializacin en Infectologa, en
cualquiera de los cursos reconocidos por el Consejo Mexicano de Certificacin en Infectologa
(CMCI).
2.
Ser menores de 35 aos.
3.
Ser miembro de la AMIMC.
4.
Carta de propuesta del candidato por el jefe del

programa de infectologa reconocido por el CMCI
donde realiza la especialidad.
5.
Los candidatos debern enviar solicitud por escrito conteniendo el nombre de la institucin y
tutor(es) en el extranjero, nombre y tipo de programa al que deseen ingresar.
6.
Anexar una carta de aceptacin de la universidad

o laboratorio donde pretende realizar la estancia.
7.
Debern anexarse dos cuartillas donde se describa el proyecto centrado en infectologa a realizar durante la estancia, la importancia de los
estudios a realizar y, cmo stos repercutirn en
la calidad de la infectologa en su lugar de residencia.
8.
La beca consiste en 1,800 USD mensuales durante un ao y transportacin en una ocasin (ida
y vuelta).
9.
El candidato no deber contar con otra beca para

su estancia posdoctoral.
10.
El candidato que se haga acreedor a la beca

firmar una carta-compromiso con la AMIMC y la
institucin de origen para regresar a Mxico a
una institucin del sector salud o de educacin
pblica.
11.
El comit evaluador juzgar a los candidatos con

base en sus antecedentes acadmicos, el sitio
donde realizar la estancia y la importancia para
Mxico del proyecto a realizar.
12.
El jurado estar integrado por el Presidente,

Vicepresidente, Secretario Acadmico y miembros del Comit Ejecutivo de la AMIMC, el Presidente en funciones del Consejo Mexicano de
Certificacin en Infectologa, y un representante
de Procter & Gamble. De existir conflicto de
intereses, los miembros del comit involucrados
declinarn su participacin en la votacin.
La solicitud deber ser entregada en las oficinas de la

AMIMC original y tres copias.

Vasco de Quiroga No. 15. Tlalpan 14000, Mxico, DF.
Tels/fax: 55-13-3899, 55-73-1200 ext. 2303.
222
SESIONES INTERHOSPITALARIAS DE LA
ASOCIACIN MEXICANA
DE INFECTOLOGA
Y MICROBIOLOGA CLNICA, A.C.
CALENDARIO 1999
Ciudad de Mxico
Julio 27
Grupo 3
Instituto Nacional de Enfermedades

Respiratorias
Hospital Infantil de Mxico
Hospital Central Militar
Agosto 24
Grupo 4
Instituto Nacional de Cardiologa

Hospital de Pediatra CMN SXXI
Hospital ABC
Septiembre 28
Grupo 5
Hospital Espaol
Hospital de Pemex
Hospital de Infectologa CMR
Octubre 26
Grupo 1
Hospital General Gea Gonzlez

Instituto Nacional de la Nutricin
Hospital ngeles del Pedregal
Noviembre 30
Grupo 2
Instituto Nacional de Perinatologa

Instituto Nacional de Cancerologa
Hospital General de Mxico

Vasco de Quiroga No. 15. Tlalpan 14000, D.F. Mxico
Tels./Fax 55-13-3899, 55-73-1200 ext. 2303.
223
1ER. SIMPOSIO SOBRE VIH/SIDA

ASOCIACIN MEXICANA DE INFECTOLOGA
MICROBIOLOGA CLNICA, A.C.
Agosto 27 y 28, 1999

Ciudad de Mxico
TEMAS:
Mdulo I.
La magnitud del problema. Situacin en Mxico y perspectivas.
Mdulo II. La investigacin biomdica de VIH/SIDA en Mxico.

Mdulo III. Manejo integral del paciente con VIH/SIDA I.
Tratamiento antirretroviral.
Factores determinantes de eficacia del tratamiento.
Tratamiento antiviral en pediatra. Consideraciones especiales
Mesa redonda de tratamiento antiviral. Problemas especficos de Mxico
Sesin plenaria de tratamiento antirretroviral

Controversias acerca del tratamiento del paciente con VIH/SIDA
Tratamiento antirretroviral en condiciones socioeconmicas no ideales
Mdulo IV. Manejo integral del paciente con VIH/SIDA II
Otras modalidades de tratamiento
Profilaxis: Suspensin despus de TAR potente
Profilaxis para Tb
Novedades en tratamiento de infecciones oportunistas
Novedades en el manejo de neoplasias secundarias
Mdulo V. Prevencin. Diferentes facetas, un mismo objetivo
Profilaxis en accidentes laborales y postcoito
Profilaxis en transmisin materno fetal
Vacunas
Discusin coordinada de un caso clnico
Informes
Oficina Administrativa de la Asociacin Mexicana de Infectologa y Microbiologa Clnica, A.C.
(dentro del Instituto Nacional de la Nutricin SZ). Vasco de Quiroga nm. 15, Tlalpan, 14000, Mxico, DF.
Tels./Fax 55-13-3899 y 55-73-1200 ext. 2303, Email: amimc@df1.telmex.net.mx
224
La Sociedad Americana de Microbiologa

invita al
III Latin American Mycological

Congress
CARACAS, VENEZUELA
31 de agosto al 3 de septiembre de 1999
Informes
American Society for Microbiology
1325 Massachusetts Avenue NW
Washington, DC 20005
Tel.: (202) 942-9368, fax: (202) 942-9328.
4 CONGRESO NACIONAL
DE INFECCIONES NOSOCOMIALES
del 2 al 4 de septiembre de 1999
Hotel Flamingos Plaza, Mxico, DF

Costo para ser socio
$200.00 enfermeras
$250.00 mdicos
Costo para el Congreso

$200.00 socios
$250.00 general
Informes e inscripciones
Hospital de Pediatra 3er piso y/o Edificio Administrativo 3er piso
Centro Mdico Nacional Siglo XXI, IMSS. Av. Cuauhtmoc nm. 330,
col. Doctores, Mxico, DF, CP 06720.
Tel.: 5627-6900 ext. 3330/3323, fax: 5627-6900 ext. 3330.
E-mail: frg@aixulsa.ulsa.mx
225
PROGRAMA ANUAL DE CURSOS DEL HOSPITAL GENERAL DE MXICO

Fecha
Nombre del curso
Profesor titular o asociacin
Del 2 al 4 de julio
II Simposio Medicina tradicional china
Direccin de Enseanza, Hospital General de Mxico
Del 7 de 10 de julio
Binstitucional de ortopedia
Dr. Ral Sierra
Del 12 al 16 de julio
Electrocardiografa clnica
Dr. Daniel Ariza
Internacional de infectologa
Dr. Ral Romero. Direccin de Enseanza, Hospital General
Nefrologa para mdicos generales
Dr. Vctor Argueta
Urgencias cardiovasculares
Dr. Antonio C. Domnguez
VIII Actualizacin en medicina interna
Dr. Francisco Gonzlez
Radiologa peditrica
Dr. Jos Luis Garca
Calidad y atencin en el Hospital
Dr. Eduardo de Anda. Direccin de Enseanza, Hospital
Mxico
General de General de Mxico
II Actualizacin en ciruga peditrica
Dr. Csar Gallardo
28 de agosto
VI Seminario internacional
Dr. Rafael Andrade
de Mxico. Unidad de Congresos, CMN, IMSS
de dermatopatologa
Del 30 de agosto al 3 de septiembre
Temas selectos de ciruga
Dr. Sergio Gonzlez
Del 6 al 10 de septiembre
IV Monogrfico alergia e
Dr. Francisco Meja
infecciones en pediatra
11 de septiembre
Para padres de nios y
Dr. Francisco Meja
adolescentes con asma

Dermatologa peditrica
Dr. Mario Magaa
VII Actualizacin para mdicos
Dr. Hctor Trejo
generales y familiares
Del 27 de septiembre al 1 de octubre
X Actualizacin y controversias
Dr. Csar Athie
en urgencias mdicas
Del 4 al 8 de octubre
IV Multidisciplinario de actualizacin
Cuerpo Colegiado de Consultores Tcnicos, Hospital
para mdicos generales
General de Mxico
Medicina estomatolgica en
Dra. Patricia Prez
la prctica mdica
La psicologa en el paciente con cncer
Dra. Leticia Chagoya
La computadora y la medicina
Dr. Oliver Gutirrez, Asociacin Latinoamericana

de Informtica Mdica
6 de noviembre
Pacientes diabticos
Unidad de Endocrinologa, Hospital General de Mxico
Del 8 al 11 de noviembre
Medicina transfusional
Dr. Ramiro Bonifaz
Enfermedades respiratorias en el nio
Dr. Francisco Meja
Atencin integral del
Dra. Rosa E. Durn. Direccin de Enseanza,
recin nacido
Hospital General de Mxico
Del 29 de noviembre
Internacional aspectos
Sociedad Mdica, Hospital General de Mxico,
al 3 de diciembre
mdicos del envejecimiento
Centro Mdico Assaf Harofeh, Israel
Del 6 al 10 de diciembre
Seminario fin de cursos
Departamento de Enseanza Enfermera,
de enfermera
Direccin de Enseanza, Hospital General de Mxico
226

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v o l u m e n 19

171 Sepsis, citocinas y antagonistas:

171 Sepsis, citokines and antagonists:

173 Epidemiologa de la sepsis bacteriana

173 Epidemiology of bacterial sepsis

181 Diagnstico diferencial de

181 Differential diagnosis between

187 Sndrome de Stevens Johnson

187 Stevens Johnson syndrome

192 Uso de antibiticos en el control de

192 Antibiotic use in plant disease

197 Resistencia a los antimicrobianos

197 Antimicrobial resistance

199 Decisiones de manejo de la neumona

199 Management decisions regarding

Enfermedades Infecciosas y Microbiologa

202 Avances en el tratamiento

202 Advances in antimicrobial

210 Profilaxis con fluconazol semanal vs

210 Prophylaxis with weekly versus daily

211 Comentario editorial: profilaxis

211 Editorial response: Antifungal

213 Comparacin de itraconazol vs

213 A comparison of itraconazole

214 Comentario editorial: comparacin

214 Editorial response: A comparison

215 Los antibiticos no tienen efecto en la

215 Antibiotics have no effect on

217 La teraputica dual no mantiene

217 Dual maintenance therapy did not

Enfermedades Infecciosas y Microbiologa

ENFERMEDADES INFECCIOSAS Y MICROBIOLOGA

Dr. Juan Jos Calva Mercado

Dra. Celia Alpuche Aranda

Dr. Onofre Muoz Hernndez

Dr. Jos Ignacio Santos Preciado

Dr. Sigfrido Rangel Frausto

ASOCIACIN MEXICANA DE INFECTOLOGA

Dr. Onofre Muoz Hernndez

Dr. Fortino Solrzano Santos

Dr. Eduardo Rodrguez N.

Dr. Guillermo Ruz Palacios

Dra. Irma Rivera,

Dra. Patricia Uribe,

Dra. Rita Delia Daz

Dra. Silvia Giono,

Dra. Rayo Morfn,

Dr. Javier Torres,

Dr. Luis Soto,

Dra. Enriqueta Barid

Dr. Guillermo Ruz

ENF INFEC Y MICROBIOL 1999;19(4):171-2

Sepsis, citocinas y antagonistas:

Enfermedades Infecciosas y Microbiologa

modulan la respuesta inmunolgica y cmo interpretar los resultados.

Mara Guadalupe Miranda Novales

Enfermedades Infecciosas y Microbiologa

ENF INFEC Y MICROBIOL 1999;19(4):173-80

Epidemiologa de la sepsis bacteriana

La frecuencia de sepsis se ha incrementado durante los

Sepsis frequency has increased during the last 20 years;

Palabras clave: sepsis bacteriana, epidemiologa.

Key words: bacterial sepsis, epidemiology.