Actualizacin

el 12/09/2015. Copia para uso personal, se prohbe la transmisin de este documento por cualquier medio o formato.

Neumonas
ORIENTACIN TERAPUTICA pg.

IAKI IRASTORZA,
JOSEBA LANDA
Y EDUARDO GONZLEZ.

EV*

Unidad de Crticos y Urgencias

EtOlOga ^ dagnOStCO

Puntos clave
^ La neumona de
etiologa viral es ms
frecuente en los nios de
menor edad.
Streptococcus pneumoniae
es el patgeno bacteriano
ms frecuente.
^ La neumona
recurrente se asocia
con anomalas estructurales
y trastornos inmunitarios.
^ Un inicio insidioso, la
presencia de clnica
extrapulmonar
acompaante y los
infiltrados pulmonares
intersticiales orientan al
diagnstico de neumona
atpica.
^ Slo el hemocultivo y el
cultivo del lquido pleural
pueden proporcionar un
diagnstico etiolgico de
seguridad.
^ Es muy difcil obtener
muestras de esputo de
calidad en menores de 10

11

WT

La neumona es un proceso inflamatorio del parnquima pulmonar que presenta una prevalencia
importante en la infancia, sobre todo en los
primeros aos de vida. Los factores etiolgicos
ms frecuentes suelen ser virales (virus
respiratorio sincitial [VRS]) en edades jvenes y
bacterias (neumococo y Mycoplasma) en mayores.
Las neumonas recurrentes suelen estar asociadas
a problemas estructurales y trastornos inmunitarios
La clnica y la radiologa proporcionan el
diagnstico de la enfermedad; el estudio
microbio- lgico, la aproximacin etiolgica.
Slo el hemocultivo y el cultivo del lquido
pleural proporcionan un diagnstico etiolgico
de certeza. Las muestras respiratorias ofrecen un
diagnstico de probabilidad por la posibilidad de
colonizacin o contaminacin en su obtencin.

Etiologa

La neumona es un proceso inflamatorio del

parnquima
pulmonar,
reconocible
radiolgicamente y evidenciado por una clnica
dependiente de la edad, la constitucin del
paciente y, en parte, por la etiologa que la
origina. En la infancia, la mayor frecuencia
corresponde a las neumonas producidas por
microorganismos (bacterias, virus, hongos),
siendo de menor incidencia las originadas por
causas no infecciosas (aspiracin, cuerpos
extraos, etc.)1. Los virus respiratorios son los
agentes causales frecuentes de neumona, sobre
todo en los primeros aos. Streptococcus pneumoniae
es el patgeno bacteriano ms frecuente,
principalmente en menores de 9 aos; Mycoplasma
pneumoniae, con un aumento de incidencia a partir
de los 5 aos, es el ms habitual a partir de los 9
aos2.
Por otra parte, las neumonas recurrentes o
persistentes conforman un grupo heterogneo

de procesos en los que se debe investigar la

presencia de anomalas estructurales o de
alteraciones en el sistema inmunitario del
husped que predispongan a su aparicin3.
La neumona es, en la actualidad, una causa
importante de morbilidad en la infancia, la
mortalidad es muy rara. En la edad preescolar se
estima que tiene una prevalencia del 4%, tasa
que se reduce a la mitad en la edad escolar y la
adolescencia4. Por fortuna, la neumona
adquirida en la comunidad es fcilmente tratable,
limitndose los problemas a los nios ms
pequeos y a los que presentan algn tipo de
compromiso inmunolgico3.
La sintomatologa clnica no facilita un
diagnstico etiolgico. Por ello, mientras se
conocen los resultados de los estudios
microbiolgicos
y
serolgicos
correspondientes, debern tenerse en cuenta los
microorganismos ms frecuentes en cada grupo
de edad (tabla 1) para iniciar el tratamiento
emprico adecuado2,4-7.
A
continuacin
se
detallan
algunas
caractersticas
de
los
microorganismos
implicados con ms frecuencia en la etiologa de
las neumonas.

Neumona
bacteriana

En diversos estudios prospectivos que analizan

la etiologa de la neumona en la edad infantil se
establece que aproximadamente el 50% de las
neumonas son de etiologa bacteriana, frente a
un 25 % cuyo origen es viral. Las bacterias que
con mayor frecuencia se detectan son Streptococcus
pneumoniae y Mycoplasma pneumo- niae2,4,78. En un
elevado porcentaje de casos (25%), la neumona
es de origen mixto: una infeccin bacteriana que
coexiste con otra infeccin viral 2,4. Para tratar de
explicar esta situacin, algunos autores proponen
que la infeccin bacteriana necesita una
infeccin viral previa para su desarrollo3,9.
An Pediatr Contin 2003;1(1):1-8 1

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NEU MO N AS
Etiologa y diagnstico
I. Irastorza, J. Landa y E. Gonzlez

Lectura rpida

Introduccin

En la infancia, las neumonas

estn originadas
principalmente por
microorganismos (virus y
bacterias), y son ms raras
otras causas no
infecciosas.

Figura 1. Reaccin de Quellung para identificacin de serotipos

neumoccicos

(gentileza del Dr.Nogus, Servicio deRadiologa, Hospital Donostia,San Sebastin).

(gentileza del Dr.Arenzana,Servicio de Microbiologa, Hospital Donostia,San Sebastin).

serotipos, de acuerdo con los antgenos

capsulares, y el b (Hib) es el que ms
frecuentemente se asocia con enfermedades
invasivas. La neumona a menudo est causada
por Haemophilus no tipificables. La vacunacin
desde hace varios aos contra el Hib ha
favorecido la prctica desaparicin de
enfermedad invasiva por Hib. Por otra parte, la
vacuna no protege de la infeccin de Haemophilus
no capsulados.

La neumona es una causa

importante de morbilidad,
y su mortalidad es muy

La clnica y la radiologa
proporcionan el
diagnstico de la
enfermedad; el estudio
microbiolgico, la

Staphylococcus aureus
Provoca una neumona de rpida progresin. Las
formas graves se suelen acompaar de empiema,
formacin de abscesos y neumatoceles que
sugieren esta etiologa. Su incidencia ha
disminuido y afecta principalmente a lactantes
pequeos.

Figura 2. Sensibilidad a la optoquina.

Neumococo serotipo 3 (gentilezadelDr.Arenzana).
En la edad preescolar se
estima que tiene una
prevalencia del 4%, tasa
que se reduce a la mitad
en la edad escolar y la

Figura 3. Neumona atpica por M. pneumoniae

Neumococo (S. pneumoniae)

Este diplococo capsulado (figs. 1 y 2), con
mltiples serotipos, es la principal causa de
neumona, sobre todo en los primeros aos de la
vida. Presentan un especial riesgo de infeccin
aquellos nios con asplenia y enfermedades
inmunodepresoras.
S. pneumoniae puede actuar como nico patgeno,
aunque no es infrecuente que la infeccin se
presente junto a un proceso viral (neumona
mixta).
Haemophilus influenzae
Forma parte de la flora habitual de la va area
superior. Es una bacteria gramnegativa con 6

Streptococcus agalactiae (grupo B)

Es una infeccin frecuente en el perodo neonatal
inmediato. Se puede acompaar de deterioro
multiorgnico, fiebre e hipertensin pulmonar.
un buen cribado de la infeccin materna es una
medida eficaz para evitar la aparicin de la
enfermedad en el recin nacido.
Chlamydia
Los microorganismos de esta especie producen
neumonas
con
infiltrados
simtricos
intersticiales. C. trachomatis ocasiona el 30% de
todas las neumonas de lactantes hospitalizados
menores de 6 meses1. Es difcil de diferenciar de
la infeccin por Pneumocystis y Ureaplasma.

Tabla 1. Orientacin etiolgica de la neumona segn grupos de edad1,4,7

Recin nacido

2 semanas-3 meses 3 meses-5 anos

Estreptococo del
Virus
grupo B
Gramnegativos Gramnegativos
Listeria
Estafilococo C.

2 An Pediatr Contin 2003;1(1):1-8

Virus
Neumococo
Mycoplasma C.
pneumoniae H.
influenzae

5-9 anos

9-14 anos

Neumococo

Mycoplasma

Mycoplasm

C. pneumoniae

C.

12

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N EUMONAS
Etiologa y diagnstico
I. Irastorza, J. Landa y E. Gonzlez

C. pneumoniae causa neumonas moderadas y

graves en nios de ms edad, y es un
microorganismo cuya prevalencia va en
aumento2,8.

Lectura rpida
fi

Mycoplasma
La infeccin por M. pneumoniae afecta a nios de
mayor edad (> 5 aos). La clnica que produce
es una afeccin variable de inicio lento e
insidioso, lo que la encuadra en el grupo de
neumonas atpicas (ausencia de correlacin
clnico-radiolgica) (fig. 3).
Pseudomonas aeruginosa
Es un patgeno que afecta casi de manera
exclusiva a los enfermos con fibrosis qustica.
Resulta difcil de erradicar cuando la
enfermedad tiene un curso prolongado. En los
ltimos aos han surgido nuevas bacterias de la
familia de Pseudomonas, como Burkholderia cepacia o
Ste- notrophomonas maltophilia, causantes de
neumona. Estas bacteria presentan una elevada
resistencia a los antibiticos.
Mycobacterium tuberculosis
A pesar de los progresos significativos que se
han desarrollado, la tuberculosis no es una
enfermedad del pasado y constituye una
etiologa que no hay que olvidar en nuestro
medio. La primoinfeccin tuberculosa es la
forma ms frecuente de presentacin en la edad
infantil y suele ser asintomtica la mayor parte
de las veces. Afecta al parnquima pulmonar y a
los ganglios linfticos regionales. Aunque la
mayora de los focos son subpleurales, es
frecuente la pleuresa, sobre todo en nios
mayores10.

Neumona viral

un amplio nmero de agentes virales puede

originar infecciones del tracto respiratorio
inferior, causando bronquitis, bronquiolitis y
neumonas. Habitualmente, la neumona viral
est precedida de una infeccin de la va alta,
con un cuadro progresivo de tos y dificultad
respiratoria.
Virus respiratorio sincitial (VRS)

Es el virus ms frecuentemente implicado (21%)

en la etiologa viral de la neumona2. Los casos
suelen estar agrupados en pequeos brotes
epidmicos en los meses de invierno. Los nios
prematuros, los afectados de displasia
broncopulmonar
o
los
portadores
de
malformaciones cardacas constituyen grupos de
especial riesgo de tener formas graves de la
infeccin. La mayora de las infecciones por
VRS se presentan como bronquiolitis y, en un
menor nmero de casos, la afeccin es
neumnica,
principalmente
en
lactantes
mayores3. Se pue-

Etiologa

Figura 4. Neumona sarampionosa

(gentileza del Dr.Nogus).

den asociar bronquiolitis y neumona, originando

una hipoxemia aguda y fracaso respiratorio.
Adenovirus

Este agente puede producir una importante

necrosis del tejido pulmonar, causando una
grave afeccin capaz de generar una bronquiolitis obliterante o una neumopata fulminante
aguda11.
Sarampin y varicela

Estos virus, cuando afectan a nios inmunocomprometidos,

pueden
originar
graves
neumonas (fig. 4). La vacunacin universal
contra el sarampin ha sido una medida eficaz
de prevencin. La reciente comercializacin de
la vacuna antivaricela facilita la prevencin de
formas graves de la enfermedad en nios
afectados de procesos oncolgicos.

Neumona
mictica

La edad es un buen predictor

de los probables patgenos:
a) los virus son la causa de
la neumona en los ms
jvenes, y b) en nios
mayores, si se confirma la
etiologa bacteriana, es ms
frecuente el neumococo,
seguido de Mycoplasma y
Chlamydia.

Streptococcus pneumoniae es
el agente bacteriano
identificado con ms

Mycoplasma y Chlamydia son

microorganismos cuya
incidencia est en aumento
en los ltimos aos.

Aspergillus y Candida son los patgenos mic- ticos

implicados con ms frecuencia en la etiologa de
procesos neumnicos que afectan a pacientes
inmunodeprimidos. La clnica es inespecfica, y
son las exploraciones complementarias las que
facilitan el diagnstico.

Neumona
recurrente
Atendiendo a los hallazgos radiogrficos, las
neumonas recurrentes se pueden categorizar
como3:
1.

2.
13

En la edad infantil se establece

que aproximadamente el
50% de las neumonas son
de etiologa bacteriana,
frente a un 25% cuyo
origen es viral.

Alteraciones radiolgicas persistentes

asociadas con signos de infeccin o
fiebre (fibrosis qustica, hipo o
agammaglobulinemia, secuestro u
obstruccin pulmonar).
Hallazgos persistentes sin evidencia de
An Pediatr Contin 2003;1(1):1-8 3

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NE U MO N AS
Etiologa y diagnstico
I. Irastorza, J. Landa y E. Gonzlez

Lectura rpida
i

Pseudomonas aeruginosa es
un patgeno que afecta casi
de manera exclusiva a los
pacientes con fibrosis

El virus respiratorio sincitial es

el agente viral ms
frecuente en las

Es frecuente (hasta el 40%)

que la neumona sea de
etiologa mixta (viral y

Aspergillus y Candida son los

patgenos micticos
implicados con ms
frecuencia en los procesos
neumnicos de pacientes
inmunodeprimidos.

^Hallazgos radiogrficos persistentes que

alternan con radiografas normales (asma,
aspiracin, atelectasias, inmunodeficiencia,
hemosiderosis). La afeccin de uno o ms
lbulos puede proporcionar una orientacin
etiolgica (tabla 2).

Diagnstico

La aproximacin diagnstica al proceso

neumnico consta de dos fases, una primera de
evaluacin clnica, radiolgica y analtica para
establecer el diagnstico de enfermedad, y una
segunda de evaluacin microbiolgica para
determinar el diagnstico etiolgico.

Evaluacin
clnica

una correcta anamnesis y una esmerada

exploracin fsica constituyen la regla de oro
para el diagnstico de la neumona. Los signos y
sntomas tpicamente asociados a la neumona se
citan en la tabla 3.

Afeccin de un lbulo

Obstruccin de la va area intraluminal

Cuerpo extrao Adenoma bronquial
Obstruccin de la va area extraluminal
Ndulo linftico Vascular
Cicatriz en parnquima
Anomalas estructurales Bronquio
traqueal Estenosis bronquial
Bronquiectasias Sndrome lbulo
medio Secuestro
Afeccin de varios lbulos

Aspiracin, reflujo gastroesofgico Fstula

traqueoesofgica Debilidad muscular
Problemas deglucin
Asma

La neumona tpica suele tener un inicio brusco,

con una escasa sintomatologa extrapulmonar
acompaante.
La neumona atpica (tabla 4) suele tener un
inicio
insidioso
y
la
sintomatologa
extrapulmonar
es
frecuente
(cuadro
gastrointestinal, infeccin respiratoria de vas
altas, exantema, etc.).

Evaluacin
analtica

Las neumonas bacterianas tpicas suelen

presentar leucocitosis de 15 a 45 X 106/pl con
desviacin izquierda y protena C reactiva
superior a 50 mg/l.
Las neumonas atpicas suelen cursar con linfocitosis (leucocitosis con linfocitosis absoluta
en la infeccin por Bordetella pertussis) y, en
ocasiones, con recuentos leucocitarios de 4 a 7 X
106/pl y predominio linfocitario. La protena C
reactiva suele ser inferior a 50 mg/l.
La presencia de anemia hemoltica es sugestiva
de infeccin por Mycoplasma pneumoniae.
El hallazgo de alteraciones bioqumicas es ms
frecuente en las neumonas atpicas (hiponatremia en la legionelosis, aumentos de la creatinfosfocinasa en la infeccin por M. pneumoniae y
Legionella, aumento de las transaminasas hepticas
Tabla 3. Hallazgos clnicos en la neumona
Sntomas

Fiebre
Escalofros
Tos, habitualmente productiva
Disnea
Dolor pleurtico (en el nio mayor)
Signos

Taquipnea
Taquicardia

Inmunodeficiencia
Disfuncin mucociliar (sndrome de los cilios
inmviles, fibrosis qustica)

En nios pequeos y lactantes Aleteo

nasal Tiraje subintercostal Quejido
Al inicio del proceso

Infeccin (tuberculosis, hongos)

4 An Pediatr Contin 2003;1(1):1-8

Crepitantes finos localizados

14

Evaluacin
radiolgica

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multitud de presentaciones, y las ms frecuentes son

las que describimos a continuacin:

(fig. 5).
Radiologa simple
En todo paciente con sospecha clnica de
neumona sera deseable realizar una radiografa
simple de trax con proyecciones anteroposte- rior
y lateral. La presencia de un infiltrado es el

Infiltrado alveolar con consolidacin lobar

Infiltrado intersticial.
Cavitacin.
Derrame pleural.
Combinaciones de las anteriores.

Mycoplasma
pneumoniae

Clnica

Radiologa

Inicial:
Catarro vas altas
retculo
Miringitis
bullosa
Progresin:
Hemolisis Exantema
parcheado,
Miocarditis
pleural

1-3

Diagnstico laboratorio

Serologa IgM > 1/32 Otras:

intersticial
Aglutininas fras
alveolar,
PCR
derrame
Cultivo

Afebril

Intersticial

Afebril

Intersticial

Sinusitis
Faringitis

Infiltrados
subsegmentales
parcheados

Afebril

Intersticial

meses

Nios

IgM > 1/16 IgG > 1/512 Otras:

PCR
Fijacin del complemento
Cultivo celular

Ureaplasma
urealiticum

0-3 meses

Pneumocystis
carinii

1-3 meses

Afebril

Inmunodeprimido

Hipoxemia, tos no Variable:

Tras BAL, aspirado traqueal,
productiva, disnea
biopsia, etc.
Normal
Intersticial
bilateral
difusa
Alveolar no lobar

1-3 meses

Afebril Febril tpica

Utilidad dudosa: Cultivo en urea

Serologa IgM PCR
Intersticial

Microscopia directa

Intersticial

CMV

Variable
Inmunodeprimido

Serologa IgM/IgG Aislamiento

virus muestras biolgicas PCR
Antigenemia pp65

Legionella
pneumophila

Inmunodeprimido

VRS

0-12 meses Catarro vas altas

Abdominalgias
Variable
Mialgias
Opacidades
Vmitos
redondeadas
Confusin
mental
parapleurales
Hematuria
Cavitacin
Variable
Intersticial
Atelectasias
Alveolar
lobar o difusa

Otros virus

Bordetella
pertussis

Diagnstico

> 5 aos

1-3 meses
Mycoplasma
hominis
Chlamydia
pneumoniae

N EUMONAS
Etiologa y diagnstico
I. Irastorza, J. Landa y E. Gonzlez

La evaluacin clnica y
radiolgica son los pilares
bsicos para el diagnstico

Tabla 4. Caractersticas de la neumona a tpica

Edad

Lectura rpida

Toda
infancia

laCatarro vas altas Intersticial

Atelectasias
Gastrointestinal

0-6
mesesTos ferina
no
vacunados

Variable:
Intersticial
Atelectasias
Alveolar

Antgeno en orina (EIA) Cultivo

Serologa (IFA):
>1/128 o 1/256
Antgeno en secreciones Cultivo

Cultivo
Shell viral assay Antgeno
PCR
Cultivo (lento)

En menos del 20% de las

neumonas se consigue un
diagnstico
etiolgico
seguro.

Las neumonas bacterianas

tpicas suelen
presentar leucocitosis con
desviacin
izquierda
y
protena
C
reactiva
elevada.

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NE U MO N AS
Etiologa y diagnstico
I. Irastorza, J. Landa y E. Gonzlez

Lectura rpida

Evaluacin radiolgica

En todo paciente con

sospecha clnica de
neumona sera deseable
realizar una radiografa
simple de trax con
proyecciones
anteroposterior y lateral.

Figura 5. Neumona lobar (gentileza del D. Negu,).

Figura 8. Neumona neumoccica (gentileza deiDr.Negu,).

Figura 6. Neumona por Klebsiella (gentilezadelDr.Nogus).

Figura 9. Neumona neumoccica.

No existen criterios clnicos

ni radiolgicos que
permitan distinguir con
seguridad una neumona
tpica de una atpica.

Un tercio de los pacientes

ventilados mecnicamente
con criterios clnicoradiolgicos de neumona no
presenta la enfermedad.

Figura 7. Neumona estafiloccica (gentilezadelDr.Nogus).

En ocasiones puede existir una clnica muy

sugestiva de un proceso neumnico en ausencia
de hallazgos radiolgicos. Los infiltrados suelen
aparecer una vez rehidratado el paciente o en el
curso evolutivo de la neumona. sin embargo, no
est indicada la repeticin sistemtica de
radiografas hasta hallar el infiltrado. slo en
casos de duda diagnstica, mala evolucin
clnica o enfermedad nosocomial estara
indicada la repeticin sistemtica.
La presencia de algunos hallazgos radiolgicos
pueden tener un importante valor diagnstico:
- Klebsiellapneumoniae. lbulo hinchado debido a
una consolidacin lobar superior que abomba las
fisuras (fig. 6).

Staphylococcus aureus. mltiples infiltrados

bilaterales nodulares con cavitacin
central, neumato- celes, fstulas
broncopleurales y empiema (fig. 7).
P,eudomona, aerugino,a. microabscesos que
pueden coalescer en grandes abscesos.

Tradicionalmente se ha mantenido que la

presencia de un infiltrado alveolar lobar se
asocia a una neumona tpica (figs. 8 y 9) y que
la presencia de infiltrados intersticiales se asocia
con la neumona atpica. Con frecuencia esto no
se cumple, por lo que la radiologa no puede
establecer con garantas un diagnstico
diferencial entre neumona tpica y atpica12.
Tomografa axial computarizada (TC)

La TC tiene una capacidad discriminativa

superior a la radiologa convencional. Su uso
debe limitarse a casos concretos, como
neumonas de evolucin trpida, orientacin
prequirrgica, diagnstico diferencial de
procesos con hallazgos clnico-radiolgicos
similares a la neumona infecciosa, diagnstico y
diagnstico de exclusin de la enfermedad
tuberculosa en la infancia13, etc.

Evaluacin

microbiolgica

En menos de un 30% de los casos se consigue

6 An Pediatr Contin 2003;1(1):1-8
15

An Pediatr Contin 2003;1(1):1-8 5 16

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N EUMONAS
Etiologa y diagnstico
I. Irastorza, J. Landa y E. Gonzlez

establecer mediante el aislamiento de un

microorganismo patgeno en un lquido estril
(sangre y lquido pleural). Las dems
investigaciones etiolgicas slo permiten
obtener
un
diagnstico
etiolgico
de
probabilidad.

Lectura rpida

Hemocultivo

En
las
series
publicadas
se
aslan
microorganismos patgenos en el 0-20% de los
hemoculti- vos. se deben practicar al menos 2
hemoculti- vos percutneos consecutivos en
sitios diferentes.
Lquido pleural

Est indicado realizar una toracocentesis si el

derrame pleural mide ms de 10 mm de altura en
una radiografa en decbito lateral. La citoquimia y la tincin de Gram permiten orientar el
diagnstico y establecer pautas teraputicas
(figs. 1 y 10).
Serologas

Tienen poca utilidad en el diagnstico de la

neumona bacteriana y nosocomial. Existen tests
para detectar la presencia de antgeno
neumoccico y de Legionella. Su utilidad se centra
en el diagnstico de las neumonas atpicas
(tabla 4).
Muestras respiratorias

Muestras nasofarngeas. Prcticamente no existe

correlacin entre los aislamientos microbianos
obtenidos en estas muestras y el agente
etiolgico. No est indicada su realizacin.
Esputo. Es muy difcil de obtener en menores de
10 aos e imposible en menores de 5 aos. La
nebulizacin de suero salino hipertnico (SSH)
puede facilitar la obtencin del esputo en nios,
pero el SSH tiene propiedades antibacterianas
que puede modificar y desvirtuar los
aislamientos microbianos.
Su obtencin no est indicada en la neumona de
la comunidad que no precisa ingreso hospitalario12,14.
Anlisis del esputo. La tincin de Gram permite
valorar la calidad del esputo y realizar una
primera aproximacin microbiolgica. Para que
sea considerado de buena calidad debe de tener
menos de 10 clulas epiteliales por campo de
baja resolucin (CBR) y ms de 25 PMN por
CBR para ser considerado purulento. Slo tiene
valor diagnstico si rene ambas caractersticas.
La flora es frecuentemente mixta. El
microorganismo ms abundante suele ser el
agente etiolgico. Cuanto ms variada es la
flora, de peor calidad suele ser el esputo y menor
valor diagnstico tiene15.

17

Evaluacin
microbiolgica

Figura 10. Antibiograma de S. pneumoniae

(gentileza del Dr.Arenzana).

En la neumona atpica tiene escasa utilidad;

suele tener un aspecto mucoide con numerosos
PMN y escasos microorganismos.
Muestras

broncoscpicas:lavado

El diagnstico etiolgico de
seguridad slo se puede
establecer mediante el
aislamiento de un germen
patgeno en un lquido
estril (sangre y lquido

broncoalveolar

(BAL) y cepillado bronquial protegido(PBS). Estas

tcnicas deben reservarse a pacientes con una
enfermedad pulmonar grave o potencialmente
grave, como aquellos sometidos a ventilacin
mecnica o inmunodeprimidos. En los nios ms
pequeos, su realizacin puede presentar
dificultades tcnicas debido al dimetro del tubo
endotraqueal y de la va area y el de la ptica
utilizada.
Se considera positiva una muestra de BAL en la
que se aslen ms de 103 unidades formado- ras
de colonias (uFC) de un microorganismo o ms
de 104 UFC en el PBS. Las muestras obtenidas
mediante estas 2 tcnicas tienen mayor valor
discriminante y especificidad16,17, pero la
necesidad de establecer puntos de corte en el
nmero de UFC hace que puedan perder
sensibilidad diagnstica frente a otras muestras
respiratorias18.
En el paciente con fiebre e infiltrado pulmonar
sometido a ventilacin mecnica, la presencia de
menos de un 50% de neutrfilos en el BAL
permite descartar la existencia de una neumona
infecciosa19.
En el paciente intubado no se ha podido
demostrar que el BAL o el PBS ofrezcan una
sensibilidad diagnstica superior a las muestras
obtenidas a ciegas con una sonda de aspiracin
traqueal20,21.

Las muestras de la va
respiratoria alta carecen
de utilidad para el
diagnstico etiolgico de

Las muestras de esputo, BAL y

cepillado bronquial
protegido deben de reunir
unos criterios de calidad
para ser consideradas
vlidas para el estudio

Interpretacin de los resultados. Los patgenos

reales suelen estar presentes en la muestra de
forma moderada o abundante, mientras que los
colonizadores y contaminadores lo suelen estar
de forma rara o escasa. Los aislamientos de
microorganismos no patgenos pulmonares
(estafilococos plasmocoagulasa negativos, enterococos, bacilos grampositivos a excepcin de
Nocardia, estreptococos distintos de neumococo y
de S. pyogenes, etc.), aunque sea en canti-

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NE U MO N AS
Etiologa y diagnstico
I. Irastorza, J. Landa y E. Gonzlez

Bibliogra
BTS guidelines for the management of
community acquired pneumona.
Thorax 2002;57(SuppI): I11-9.

NormasdeactuacindelaBritishThoracicSociety
pasraelmanejoytratamientodelaneumona
adquiridaenlacomunidadenlaedadinfantil.
Todaslasestrategiasestnvaloradascondatosque
sepresentandesdeevidenciasbienestablecidas.

McCracken JR. Etiology and treatment of

pneumonia. Pediatr Infect Dis J
2000;19:373-7.

Trabajoderevisindeestudiosqueanalizanlaetiologa
delaneumonaenlosnios.Hacereferenciatambina
aspectosdeltratamiento,resistencias,vacunas,etc.

Kirtland SH, Corley DE, Winterbauer RH,

Springmeyer SC, Casey KR,
Hampson NB, et al. The diagnosis of
ventilator-associated pneumonia: a
comparison of histologic,
microbiologic and clinical criteria.
Chest 1997;112:445-57.

Comparalaeficaciadiagnsticademuestras
respiratoriasobtenidasporbroncoscopia(lavado
broncoalveolar[BAL]ycepilladobronquial)yaciegas
(aspiradotraqueal,mini-BALycepilladobronquial)con
losresultadosporautopsiapulmonar.Concluyequeestas
tcnicassonmsvalidasparadescartarlapresenciade
neumonaqueparaconfirmarla.Encuentraunaescasa
correlacinentrelosaislamientosmicrobiolgicosde
muestrasrespiratoriasydeautopsiayeldiagnstico
histolgicodeneumona.

Wunderink RG, Woldenberg LS, Zeiss J,

Day CM, Ciemins J, Lacher DA. The
radiologic diagnosis of autopsyproven ventilator-associated
pneumonia. Chest 1992;101:458-63.

Valoraycomparalaeficienciadeloshallazgos
radiolgicosenpacientesventiladosmecnicamentecon
sospechaclnico-radiolgicadeneumonaconlos
hallazgosenmuestrasdeautopsiapulmonar.Encuentra
quesloentreun24yun68%(dependiendodel
infiltradoanalizado)delospacientesconsospecha
clnico-radiolgicadeneumonapresentabanneumona
histolgicaenlaautopsia.

8 An Pediatr Contin 2003;1(1):1-8

dades moderadas o abundantes, deben

considerarse
como
colonizaciones
o
contaminaciones. Slo el aislamiento de
patgenos obligados, como Mycobacteriun
tuberculosis, Neisseria meningitidis o Legionella, ofrece
garantas
de
seguridad
sobre
su
responsabilidad etiolgica en la neumona. En
los dems casos slo se puede establecer un
diagnstico de presuncin, puesto que S. aureus,
S. pneumoniae, H. Influenzae o las entero- bacterias
forman parte de la flora orofarn- gea habitual
y su presencia puede ser debida tanto a una
colonizacin
traqueal
como
a
una
contaminacin orofarngea.

Neumona

nosocomial y
del paciente en
ventilacin
mecnica

Bibliografa
Importante Muy importante

Metaanlisis

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