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Dr Camilo Romero, Md, Neurlogo Universidad del Rosario Fundacin Cardio Infantil Instituto de Cardiologa
Dr lvaro Pedroza Rojas, Md, Residente III ao Neurologa Clnica, Universidad del Rosario, Fundacin Cardio Infantil
Instituto de Cardiologa
orientacin
alopsquica
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
Qu da de la semana es hoy?
En qu da del mes estamos?
En qu mes estamos
En qu ao estamos?
Qu hora del da cree usted que es?
En qu sitio estamos?
En qu piso estamos?
En qu ciudad estamos?
En qu departamento estamos?
En qu pas estamos
Repeticin: 3 puntos
Evaluacin de eu/hipo/hiperprosexia
Por cada letra o cada operacin aritmtica se suma 1
punto
Evocacin: 3 puntos
Por cada palabra que evoca se suma un punto
Nominacin: 2 puntos
Repeticin: 1 punto
Ejecucin de comandos y cruce de lnea media: 3
puntos
Dentro del examen de esfera mental, un paso sumamente importante es lograr identificar las
alteraciones inherentes a las funciones mentales superiores, tales como:
Apraxia: Alteracin para llevar a cabo correctamente un acto motor previamente aprendido estando
indemnes las funciones motoras y sensitivas. Pueden ser de tipo motor o construccional. Usualmente se
deben a lesiones en hemisferio izquierdo. La mayora de apraxias motoras son secundarias a lesin del
lbulo frontal dominante y las construccionales por lesin del lbulo parietal dominante. An cuando la
lesin tpicamente se presenta en el hemisferio izquierdo, la manifestacin sintomtica es bilateral. Se
clasifican de acuerdo con el componente principalmente afectado. Existen apraxias caractersticas de
ciertas entidades patolgicas, por ejemplo, la apraxia de la marcha de la hidrocefalia de presin normal,
la apraxia para apertura ocular del sndrome de Balint, la parlisis supranuclear progresiva, la apraxia
del lenguaje de las afasias progresivas primarias, entre otros. (1, 7).
Al momento de abordar a un paciente con apraxia, debe tenerse en cuenta la evaluacin de estmulo,
transitivo: con objeto de uso comn, as como de estimulo intransitivo: comunicacin (1, 7)
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Tabla 2
Apraxias
Caracterstica
Ideomotora/Parietal
Ideomotora/Desconexin
Ideatoria
Conceptual
Cintica
X
X
Ok
Ok
Ok
Disociativa
verbal
X
Ok
Ok
X
Ok
Pantomima
Imitacin
Reconocimiento
Secuenciacin
Seleccin de
herramientas
Movimiento
Uso real de
herramientas
X
X
X
Ok
Ok
Ok
Ok
Ok
X
X/Ok
X
Ok
Ok
X
X
Ok
Ok
Ok
Ok
Ok
Ok
X/Ok
Ok
X/Ok
Ok
Ok
Ok
X/Ok
Ok
X
X
X/Ok
Subtipo
Episdica inmediata
Procedimental
Condicionamiento
clsico
Clasificacin
probabilstica
Priming
Localizacin
Corteza prefrontal
Ncleo anterior del tlamo
Circuito de Papez
Corteza mesial temporal
Corteza mesial temporal
Corteza mesial temporal y
cortezas de asociacin
Ganglios basales y corteza
prefrontal
Cerebelo y amgdala
Ganglios basales
Corteza prefrontal
Evaluacin
Hechos recientes (segundos a minutos)
Afasia: Alteracin del lenguaje previamente aprendido secundaria a lesin cerebral, descartando las
disartrias y la apraxia del habla. La gran mayora son de origen cortical, sin embargo puede existir
compromiso subcortical. Las anteriores son no fluentes y las posteriores son fluentes. La ms frecuente
es la anomia pero es la de menor valor localizador topogrfico. Usualmente son de causa vascular pero
pueden existir otras como neuroinfeccin, neoplasias, entre otras. Pueden hacer parte de una lesin
estructural instaurada o de un compromiso neurodegenerativo en el caso de las afasias progresivas
primarias. De todas las alteraciones de la esfera mental son las que mayor valor predictivo localizador
tienen para identificar la topografa de la lesin. Como regla general, las transcorticales tienen
conservada la repeticin. (1, 2, 4, 5).
Tabla 4
Afasias
Tipo
Motora Pura
(Broca)
Afemia
Fluidez
No
Comprensin
Si
Nominacin
No
Repeticin
No
Lectura
No
Escritura
No
No
Si
No
No
Si
Si
Sensitiva Pura
(Wernicke)
Si
No
No
No
Si voz alta/No
comprensin
Si
paragrfico
Sordera pura a
las palabras
Si
No
Si
No
Si
Si
T. motora
T. sensitiva
No
Si
Si
No
No
No
Si
Si
No
No
No
No
T. mixta
Anmica
No
Si
No
Si
No
No
Si
Si
No
Si
Conduccin
Si
Si
Si/No
No
Si comprensin
/No voz alta
No
Si/No
anomia
Si
Global
Alexia pura sin
agrafia
No
Si
No
Si
No
Si/No
colores
No
Si
No
No
No
Si
Alexia con
agrafia
Si
Si
Si
Si
No
No
Otros
Depresin
reas 44/45
Mutismo inicial
Apraxia del habla
Parafasias
Neologismos
Jerga
Inquietud/Angustia
rea 22
Sd de desconexin
Giros Heschl/rea
Wernicke
Lesin frontal ACA
ACV limtrofes
ACM/ACP
Ecolalia
Circumlocuciones
No localizadora
Sd de desconexin
Haz arcuato
Giro supramarginal
ACV extenso ACMI
Giro lingual izquierdo +
esplenio del cuerpo
calloso
Amnesia visual
Simultagnosia
Hemianopsia homnima
derecha
Sd de Gerstmann (giro
angular izquierdo)
Disartria: Alteracin en la articulacin de sonidos y habla, excluyendo las alteraciones del lenguaje. Se
debe tener en cuenta no solo la articulacin sino el ritmo, entonacin, prosodia, puntuacin, acento,
entre otros. No son localizadoras, dado que la presentacin sintomtica de cada una de ellas puede
presentarse por compromiso tanto de hemisferio dominante como no dominante as como por lesin del
SNC o del SNP (1, 6).
Tabla 5
Disartrias
Tipo
Espstica
Flcida
Localizacin
Motoneurona superior
Caractersticas
Ronquera
Pausas respiratorias
Voz estrangulada
Consonantes palatinas
imprecisas
Baja cadencia
Hiperrinofonia
Pausas respiratorias
Consonantes palatinas y
nasales imprecisas
Ejemplos
Sd pseudobulbar
Esclerosis lateral primaria
ACV supra e
infratentorial
Neoplasias
Lesiones desmielnizantes
Sd miasteniformes
ACV de tallo
Neuropata perifrica
Miopatas
Escndida
Hipocintica
Ganglios basales
Hipercintica
Ganglios basales
Mixta
Baja cadencia
Atxica
Consonantes resonantes
imprecisas
Articulacin irregular
entrecortada
Hipofonia
Disprosodia
Cadencia rpida y luego
festinante
Pausas articulares inapropiadas
Cadencia baja
Prolongacin de fonemas
Hiperrinofonia
Voz estrangulada
Ronquera
Consonantes palatinas y
nasales imprecisas
Enf metablicas
ACV
Malformaciones de fosa
posterior
Neoplasias
Lesiones desmielinizantes
Parkinsonismos
Hipercinesias
ACV multiinfarto
ELA y ELA Like
Demencia frontotemporal
Agnosia: alteracin en el reconocimiento, estando indemnes las funciones sensitivas corticales. Debe
incluir: alteracin en el reconocimiento del objeto, percepcin normal del objeto, excluir anomia y
ausencia de demencia para hacer su diagnstico. Se establece de acuerdo con la modalidad alterada.
Usualmente son secundarias a compromiso de los lbulos parietal y temporal del hemisferio
dominante. (1, 3).
Tabla 6
Agnosias
Tipo
Agnosia visual
aperceptiva
Agnosia visual
asociativa
Ceguera cortical
Localizacin
Corteza parietooccipital bilateral
Corteza parietooccipital bilateral
giro lingual bilateral
Giro lingual bilateral
Afasia ptica
Agnosia digital
Prosopagnosia
Simultagnosia
Sordera cortical
Sordera pura a las
palabras
Amusia
Agnosia auditiva pura
no verbal
Fonoagnosia
Asterognosia
Agrafestesia
Aloquiria
Anosognosia
Evaluacin
Identifican caractersticas individuales del objeto pero no su
totalidad
Identifican la totalidad del objeto pero no son capaces de nombrarlo
Sd de Anton - Acromatopsia, metamorfopsia, poliopia, palinopsia,
fosfenos, alestesia, akinetopsia
Identificar objetos mediante sentidos y expresarlo por lenguaje
preverbal pero incapacidad para nombrarlos
Sd de Gerstmann Mostrar los dedos de la mano y solicitar que los
nombre o identifique
Identificacin de partes de la cara por separado pero no en conjunto
Sd de Balint Identificacin de partes de la escena pero no su
totalidad
No identificacin de ningn tipo de sonido
Identificacin de sonidos no verbales con incapacidad de identificar
sonidos verbales
No identificacin de sonidos musicales
Idenfiticacin de sonidos verbales con incapacidad de identificar
sonidos no verbales
No identificacin de voces conocidas
Identificar objetos mediante el tacto con los ojos cerrados
Identificar figuras que se escriben en la piel con los ojos cerrados
Identificar el estmulo en el lado contralateral al estimulado
No identificacin del dficit
Esta evaluacin de la esfera mental, nos permite realizar un acercamiento diagnstico a algunos de los
probables sndromes corticales, tales como:
Tabla 7
Sndromes corticales
Sndrome
Orbitotfrontal
Frontal mesial
Prefrontal
Frontal de la
convejidad
Gerstmann
Balint
Anton
Charles Bonnet
Klver Bucy
Caractersticas
Desinhibicin, auto y heteroagresividad, impulsividad, moria cambios conductuales, copro y ecolalia,
hipersexualismo
Apata, mutismo, acinesia, paratona, relajacin esfinteriana, paraparesia espstica, mano aliengena,
apraxia de la marcha, afasia transcortical motora
Abulia, nimo depresivo, amnesia episdica a corto plazo, hipoprosexia, bradipsiquia, reflejos de
liberacin frontal
Hemiparesia, hemianestesia, afasias, agnosias, apraxias motoras, amnesia episdica a corto plazo,
amnesia semntica
Disociacin derehca izquierda, agnosia digital, acalculia, agrafia con alexia
Ataxia ptica, apraxia ocular, parlisis psquica de la mirada, simultagnosia
Ceguera cortical, anosognosia visual
Anton, alucinaciones visuales y confabulacin
Ceguera psquica, moria, hiperoralidad, cambios conductuales, hipersexualidad, amnesia
PARES CRANEALES:
El siguiente paso es la evaluacin de los pares craneales, identificar si se trata de un compromiso
aislado, comn y la asociacin con otros signos y/o sntomas que permitan establecer una localizacin
topogrfica especfica de la lesin. (1, 11, 12, 13, 14).
Tabla 8
Pares craneales
Par
I
Evaluacin
Olores suaves en cada fosa por separado y
luego en conjunto
II
Fondo de ojo
Agudeza visual (Snellen, Rosembau, Jaeger)
Campimetra
Percepcin de colores (Ishihara)
MOC en plano vertical y horizontal
(aduccin del ojo contralateral)
Reflejos pupilares y espinociliar
III
IV
Sensibilidad de cara
Msculos de la masticacin
Reflejos maseterino, corneano, glabelar,
supraciliar, nasociliar
MOC en plano horizontal (abduccin del ojo
ipsilateral)
VI
VII
Mmica facial
Reflejo corneano
Reflejos corneano, glabelar y supraciliar
Alteraciones
Hiposmia/Anosmia/Hperosmia/Cacosmia
Sd de Foster Kennedy (anosmia atrofia ptica ipsilateral
papiledema contralateral)
Atrofia ptica
Papilitis vs papiledema
Recortes campimtricos (los de mayor valor localizador)
Defecto pupilar aferente (Marcus Gunn)
Diplopa vertical
Ptosis + midriasis
Defectos pupilares eferentes (Adie, Hutchinson, Argyll Robertson)
Nistagmus vertical y retraccin convergencia
Diplopa vertical
Test ceflico de Bielchowsky
Nistagmus vertical y retraccin convergencia
Anestesia/Hipoestesia facial distribucin variable
Atrofia/Hipotrofia maseterina y temporal
Neuralgia trigeminal
Parlisis de la abduccin ipsilateral (VI par)
Parlisis de la mirada conjugada ipsilateral (ncleo del VI par)
Oftalmoplejia internuclear (FLM)
Nistagmus horizontal
Parlisis facial perifrica (hallazgos de acuerdo con porcin
comprometida)
Disgeusia
VIII
IX
XI
XII
Produccin de lgrimas
Salivacin submaxilar y submandibular
Gusto de los 2/3 anteriores de la lengua
Pruebas de Weber Rinn - Schwabach
Reflejos oculocefalogiros y
oculovestibulares
Test de cancelacin vestibular
Test de impulso ceflico
Pruebas de Barany, Dix Hallpicke, Semont,
Brand Daroff, Pagnini McClure
Reflejo nauseoso
Elevacin del velo del paladar
Gusto del 1/3 posterior de la lengua
Salivacin parotdea
Reflejos nauseoso, tusgeno, carinal y
vasovagal
Funcin motora farngea, TGI y
cardiopulmonar
Gusto de vallculas y sensibilidad farngea
Trofismo y fuerza de ECM/trapecio
Musculatura larngea
Trofismo y fuerza de msculos de la lengua
Hiperacusia
Test de Schirmmer negativo
Xerostoma
Hipoacusia neurosensorial
Nistagmus vestibular
Ataxia neurosensorial
Xerostoma
Disfagia, disartria
Neuralgia del glosofarngeo
Sd bulbares
Disfagia , disfona, disartria
Disfona y disartria
Debilidad para elevar los hombros y rotar la cabeza
Disartria, en lesin perifrica desviacin de la lengua hacia el lado
lesionado (debilidad del glosofarngeo)
Tabla 9
Sndromes de pares craneales
Localizacin
Mesencfalo
Puente
Sndrome
Weber
Benedickt
Claude
Nothnagel
Parinaud
Punta de la Basilar
Millard Gubler
Brissaud Sicard
Basal rostral
Gell
Uno y medio
Enclaustramiento
Foville
Grenet
Alucinosis musical
Raymond Cestan Chenais
Marie Foix
Bulbo
Dejerine
Wallenberg
Opalski
Babinsky Nageotte
Medular dorsal
Estructuras comprometidas
Va piramidal y fascculo del III par
Fascculo del III par y ncleo rojo
Fascculo del III par, ncleo rojo y pednculo cerebeloso superior
Pednculo cerebeloso superior y fascculo del III par
Ncleos motor principal del III par, oculomotores accesorios, comisura blanca posterior
Tlamo, hipotlamo, corteza occipital y mesial temporal, mesencfalo
Fascculo del VI y VII pares, va piramidal
Fascculo del VII par y va piramidal
Fascculo del V par, va piramidal
Fascculo del VII y VIII pares, va piramidal
Fascculo longitudinal medial, ncleo del VI par y formacin reticular pntica
paramediana
Va piramidal bilateral, fascculos del V, VI, VII, VIII pares, lemnisco medio bilateral,
lemnisco espinotalmico bilateral, fascculo longitudinal medial
Fascculo y ncleos del VI y VII pares, lemnisco medio, fascculo longitudinal medial,
formacin reticular pntica paramediana, va piramidal
Fascculo , lemniscos y ncleos del V par, lemnisco medio, lemnisco espinotalmico,
fascculo longitudinal medial, va piramidal, pednculo cerebeloso superior
Fascculo y ncleos del VIII par
Lemnisco medio, lemnisco espinotalmico, fascculo longitudinal media, va piramidal,
ncleos del raf central, pednculo cerebeloso superior
Pednculo cerebeloso medio, va piramidal, fascculo autnomo descendente, lemnisco
espinotlmico
Fascculo del XII par, lemnisco medio, fascculo longitudinal medial, va piramidal
Lemnisco espinotalmico, ncleo espinal del V par, lemnisco trigeminal ventral, fascculo
autnomo descendente, fascculos y ncleos del IX, X y XI pares, pednculo cerebeloso
inferior, rea postrema
Wallenberg + va piramidal
Dejerine + Wallenberg
Fascculo y ncleos grcil y cuneatus, pednculo cerebeloso inferior
Extraxiales
Rochon Duvigneaud
(Hendidura esfenoidal)
Charles Foix (Seno
cavernoso)
Tolosa Hunt
(Granulomatoso)
pex orbitario
Jacod (Retroesfenoidal)
Gradenigo (pex del
peasco)
Raeder
Ramsay Hunt (Neuralgia
postherptica)
ngulo pontocerebeloso
Sicard Collet
Villaret
Vernet
Avellis
Schmidt
Jackson
Tapya
SISTEMA MOTOR
En la evaluacin del sistema motor, es de suma importancia, determinar el patrn de distribucin de los
sntomas y las caractersticas de los mismos, haciendo nfasis en la fuerza, tono (maniobra de Stewart
Holmes (realizar flexin del antebrazo sobre el brazo y aplicar resistencia pasiva al tratar de flexionar
el antebrazo), Froment (maniobra de distraccin para evaluar rigidez), signo de fuelle de navaja
(vencimiento de la resistencia a la movilizacin pasiva de un segmento corporal espstico)), trofismo,
reflejos osteotendinosos (miotomas dermatomas, maniobra de Jendrassik (cruzar los dedos de ambas
manos entre s mediante la flexin de las articulaciones interfalngicas)) y cutneos y hallazgos de
sntomas asociados.
El compromiso de la motoneurona superior puede ser contralateral (si la lesin se presenta por encima
de la decusacin piramidal) o ipsilateral (si la lesin se presenta por debajo de la decusacin); los
sntomas de motoneurona inferior siempre son ipsilaterales al sitio de la lesin. En el caso del
compromiso medular, se han descrito algunos hallazgos clnicos y sndromes especficos que se
revisarn en la Tabla 14.
Existen algunos hallazgos anormales, principalmente en el caso del compromiso de la va piramidal
como lo son las sincinesias, las cuales son de suma utilidad en el diagnstico del mismo; as como la
presencia de signos de liberacin piramidal como Babinsky, Hoffman, Trommer y sus sucedneos.
En la evaluacin de placa neuromuscular, es importante evaluar las pruebas de fatigabilidad, ocular,
respiratoria y apendicular incluyendo los signos de Cogan (ptosis al elucidar una supraversin
sostenida de la mirada), Von Graefe (ptosis al elucidar en movimientos repetitivos y sucedneos supra
e infraversin de la mirada) y Peek (apertura ocular espontnea la hacer una hipercontraccin del
orbicularis oculi); en el compromiso gangliobasal las hipercinesias (distona, diskinesias, corea,
atetosis, asterixis, mioclonias, temblor, tics, balismo) e hipocinesias (parkinsonismo); en el
Strmpell
Sterling
Neri
Magnus
Klein
Wartenberg
Klippel Weil
Mayer
Pussep
Hoover
Cacciopouti
Babinsky
Hoffmann
Trommer
Rossolimo
Oppenheim
Chadock
Schaeffer
Gordon
Explicacin
Abduccin de los dedos de la mano al elevar y extender el
miembro superior partico
Signo del aductor en espejo al abducir el miembro inferior sano
el miembro partico hace aduccin
Inversin y rotacin interna del pie por contraccin del msculo
tibial anterior al elevar contra resistencia el miembro inferior
partico
Igual al signo de Raimiste pero en miembros superiores
En bipedestacin, al flexionar el tronco sobre la cadera, el
miembro inferior partico se flexiona
Al girar la cabeza hacia el lado sano, el miembro superior partico
se flexiona y el contralateral se extiende
En decbito supino, al flexionar el tronco sobre la cadera, el
miembro inferior partico se flexiona sobre la misma
No logra flexionar y levantar los dos miembros inferiores al
tiempo mientras se encuentra en decbito supino, pero si puede
hacerlo con cada uno por separado
Flexin involuntaria del pulgar al flexionar pasivamente los otros
dedos de la mano partica
Al intentar extender los dedos de la mano partica, el pulgar hace
flexin y aduccin
Ausencia de la aduccin forzada normal (pinza) entre el pulgar y
el segundo dedo, al realizar una flexin pasiva del cuarto y quinto
dedo de la mano partica
Abduccin del quinto dedo del pie en posicin primaria del
miembro inferior partico
En decbito supino al elevar y extender el miembro inferior
partico contra resistencia, el miembro inferior sano hace mayor
presin sobre la mano del examinador para lograrlo
Al descender el miembro inferior sano que se encuentra elevado y
en extensin contra resistencia pasiva, el miembro inferior partico
se eleva
Respuesta plantar extensora el estimular la cara plantar externa del
pie partico
Al golpear sbitamente la cara dorsal (ua) de la falange distal del
tercer dedo de la mano partica, se produce una flexin de la
falange distal del pulgar y de los otros dedos
Al golpear sbitamente la cara palmar de la falange distal del
tercer dedo de la mano partica, se produce una flexin de la
falange distal del pulgar y de los otros dedos
Al golpear las articulaciones metatarsofalngicas por la cara
plantar del pie partico, se produce una flexin y presin plantar
del Hallux y los otros dedos
Al estimular mediante tacto vigoroso la cara anterior de la pierna
partica, se produce una respuesta plantar extensora ipsilateral
Al estimular la cara retromaleolar externa del pie partico se
produce una respuesta plantar extensora ipsilateral
Al apretar vigorosamente el tendn calcneo del pie partico se
produce una respuesta plantar extensora ipsilateral
Al apretar vigorosamente la masa muscular soleo-gastrocnemia de
Gonda
Allen
Bing
Throckmorton
Cornell
Moniz
Stransky
Allen y Cleckley
Respuesta paradjica de Pietrowski - Lomadtse
Tabla 11
Medicin de la Fuerza
Puntuacin
0
1
2
3
4
5
Descripcin
No hay contraccin muscular
Existe contraccin muscular pero sin desplazamiento
Existe contraccin muscular y desplazamiento en plano horizontal sin vencer la gravedad
Vence la gravedad pero no vence la resistencia
Vence la gravedad y parcialmente la resistencia
Vence la resistencia
Tabla 12
Medicin de Reflejos
Puntuacin
0
+
++
+++
++++
Descripcin
Arreflexia
Hiporreflexia
Normal
Hiperreflexia
Clonus
Tabla 13
Evaluacin del Sistema motor
Localizacin
Motoneurona
superior
Motoneurona
Inferior
Fuerza
Pleja/Paresia
monoapendicular o
hemicorporal
Pleja/paresia
segmentaria
Tono
Aumentado
Espasticidad
Paratona
Disminuido en
etapas tempranas
Trofismo
Normal
Hipo/atrofia
Reflejos
Hiperreflexia/Clonus
Ausencia de reflejos
cutneos
Hipo/arreflexia en
etapas tempranas
Hallazgos asociados
Signos de liberacin
piramidal
Sincinesias
Fasciculaciones/Fibrilaciones
Placa
neuromuscular
Nervio
perifrico
Msculo
Cerebelo
Normal
Normal
Normal
Pleja/Paresia de
predominio distal
segmentaria, focal o
multifocal
Pleja/Paresia de
predominio proximal
segmentaria, focal o
multifocal
Normal
Disminuido en
etapas tempranas
Hipo/atrofia
Disminuido en
etapas tardas
Normal
Ganglios
basales
Normal/hiporreflexia
en etapas tardas
Hipo/arreflexia en
etapas tempranas
Fatigabilidad
Fluctuacin vespertina
Sntomas sensitivos
concomitantes
Fasciculaciones/Fibrilaciones
Disminuido
en etapas
tardas
Hipo/arreflexia en
etapas tarda
Disminuido por
deaferentacin
propioceptiva
Normal
Hiporreflexia
Patrn pendular
Aumentado
Rigidez
Normal
ROT normales
Alteracin de reflejos
posturales
Miotona/Paramiotona
Miokimias
Contracturas/calambres
Mialgias
Ataxia
Dismetra
Disinergia
Disadiadococinesia
Nistagmus
Lateropulsin
Hipocinesia
Hipercinesias
Tabla 14
Sndromes medulares
Sndrome
Medular anterior
Caractersticas
Sd motor piramidal ipsilateral, motoneurona inferior en el nivel de lesin, anestesia superficial
contralateral, incontinencia esfinteriana, cambios autonmicos
Centromedular
Medular posterior
(Tabes dorsal)
Hemiseccin medular
Degeneracin
combinada subaguda
Amiotrofia espinal
progresiva
Esclerosis lateral
primaria
Esclerosis lateral
amiotrfica
Mielitis transversa
Cono medular
Cauda equina
Etiologas
Isquemia
Compresin
Inflamatoria
Siringomielia
Compresin
Isquemia
Compresin
Infeccin
Compresin
Metablica
Infecciosa
Degenerativa
Degenerativa
Degenerativa
Isquemia
Compresin
Inflamatoria
Infecciosa
Metablica
Compresin
Compresin
Tabla 15
Movimientos anormales
Trastorno del
Movimiento
Parkinsonismo
Localizacin
Descripcin
Bradicinesia + temblor en reposo, prdida de reflejos posturales, rigidez
Distona
Corea
Ncleo caudado
Atetosis
Diskinesias
Ncleo
caudado/putamen
Neo y paleoestriado
Balismo
Ncleo subtalmico
Mioclona
Difuso en el SNC
Temblor
Difuso en el SNC
Tics
Difuso en el SNC
SENSITIVO
En la evaluacin del sistema sensitivo, debe tenerse en cuenta las modalidades profundas (sistema
lemnisco
cordonal) y el sistema superficial (sistema espinotalmico). Establecer el tiempo de
evolucin sintomtica, patrn de distribucin, las estructuras comprometidas, el tipo de sntoma
(hipoestesia, anestesia, hiperestesia, hiperpata, hipoalgesia, hiperalgesia, analgesia, disestesia,
parestesia, alodinia, ataxia sensorial), la presencia de sntomas radiculares (Spurling, Sez Goldewsky,
Bechterew, Pysque Phillips, Lasegue, Lasegue invertido, Dejerine, Bragard Gowers, Neri, Naffzinger,
Scardi, Fajrstan, entre otros) o de compromiso talmico (sndromes talmicos). Una vez se ha
realizado la evaluacin inicial, se debe clasificar en caso de dolor, si es origen radicular, cordonal,
espinal, talmico o cortical. Es importante reconocer la clasificacin del dolor como neuroptico o
somtico, se considera neuroptico aquel que se desencadena secundario al compromiso de las
estructuras del sistema nervioso, el mecanismo tpico es por sensibilizacin. (1, 10, 15).
Tabla 16
Hallazgos sensitivos
Modalidad
Superficial
Subtipo
Nocicepcin
Termocepcin
Tacto superficial
Localizacin
Fascculo espinotalmico lateral,
espinoreticular, espinotectal, espinolmibo,
espinomesenceflico
Fascculo espinotalmico lateral,
espinoreticular, espinotectal, espinolmibo,
espinomesenceflico
Fascculo espinotalmico ventral
Evaluacin
Estmulo doloroso en cada extremidad por
separado y luego en conjunto
Estmulo con tubo fro y caliente en cada
extremidad por separado y luego en conjunto
Estmulo tctil suave superficial en cada
extremidad por separado y luego en conjunto
Profundo
Palestesia
Cinestesia
Tacto profundo
Cordn posterior
Cordn posterior
Cordn posterior
Propiocepcin
Barognosia
Batiestesia
Cordn posterior
Cordn posterior
Cordn posterior
Discriminacin de
2 puntos
Grafestesia
Esterognosia
Cordn posterior
Cordn posterior
Cordn posterior
Tabla 17
Sndromes talmicos
Sndrome
talmico
Anterior
Paramediano
Dorso lateral
(Dejerine
Rousy)
Dorsal
Territorio vascular
Caractersticas
Tabla 18
Signos radiculares
Signo
Spurling
Sez Goldewsky
Adson
Lasegue
Bragard Gowers
Fajerstan
Scardi
Bechterew
Explicacin
Al rotar e inclinar la cabeza hacia el lado lesionado con el
miembro superior en extensin se desencadena dolor radicular en
el miembro afectado
Al descender el hombro del laso lesionado estando el brazo en
abduccin y el antebrazo en flexin y pronacin se desencadena
dolor radicular en el miembro afectado
Al tener el miembro superior afectado en extensin y abduccin, a
parte de desencadenarse dolor radicular, se presenta ausencia de
pulso radial
Al elevar el miembro inferior afectado con extensin de la pierna,
flexin de la cadera a 30 40 grados y plantiflexin se
desencadena dolor radicular en el miembro afectado
Al elevar el miembro inferior afectado con extensin de la pierna,
flexin de la cadera a 30 40 grados y dorsiflexin se
desencadena dolor radicular en el miembro afectado
Al elevar el miembro inferior sano con extensin de la pierna,
flexin de la cadera a 30 40 grados y dorsiflexin se
desencadena dolor radicular en el miembro afectado
Al elevar el miembro inferior afectado con extensin de la pierna,
flexin de la cadera a 30 40 grados, dorsiflexin del pie y
extensin del Hallux se desencadena dolor radicular en el miembro
afectado
Al flexionar el tronco y cadera con extensin simultnea de ambas
Dejerine
Neri
Nafzinger
Gaenslen
Faber Patrick
Psyque Phillips
Durkan
COORDINACIN
En la evaluacin de la coordinacin debe tenerse en cuenta el tiempo de evolucin sintomtica y los
hallazgos predominantes. Identificar el patrn de distribucin ya sea de predominio axial troncular o
apendicular. Evaluar la presencia de dismetra, disinergia, disadiadococinesia, ataxia, temblor cintico,
lateropulsin, nistagmus, tono, postura y disartria escndida, mediante pruebas como dedo nariz,
taln rodilla, dedos afrontados, Romberg, Unterberger, prueba de la raya de Babinsky, inversin de la
mano, coordinacin de prehensin y las maniobras de Fournier.
De acuerdo con los hallazgos, estos signos y/o sntomas pueden agruparse en sndrome vermiano
rostral, vermiano caudal, paravermiano o hemisfrico. Debido a la distribucin homuncular en el
parnquima cerebeloso; los sndromes vermianos comprometen con mayor frecuencia la coordinacin
troncular as como la estabilidad durante la marcha y las sacadas en los movimientos oculares, de tal
forma que los sntomas ms predominantes son ataxia de la marcha, nistagmus de caractersticas
centrales y disartria escndida; mientras que el compromiso hemisfrico afecta con mayor frecuencia
las extremidades, manifestndose as con disadiadococinesia, dismetra, disinergia, temblor de
intencin y ataxia apendicular. (1, 19).
SIGNOS MENNGEOS
Un paso importante principalmente en pacientes en quienes se sospecha neuroinfeccin, hipertensin
endocraneana o hemorragia subaracnoidea, es la evaluacin de signos de irritacin menngea, entre los
cuales se encuentran: rigidez nucal, dermografismo, signo de Kernig, Brudsinzky, Bikele, Edelmman,
Guilland, Flateau, Lewinson, Amoss, hiperalgesia ocular, entre otros. (1).
Tabla 19
Signos menngeos
Signo
Kernig
Brudzinsky
Bikele
Edelmman
Guilland
Flateau
Lewinson
Amoss
Explicacin
Al flexionar el muslo sobre la cadera estando la pierna en
extensin existe flexin de la cadera contralateral o flexin
cervical
Al flexionar el cuello sobre el trax anterior hay flexin bilateral
del muslo sobre la cadera
Al elucidar el signo de Kernig existe extensin pasiva del Hallux
del miembro inferior examinado
Resistencia a la extensin pasiva del antebrazo al tener el
antebrazo en flexin con el brazo abducido
Al presionar el cudriceps femoral hay flexin del muslo sobre la
cadera con extensin de la pierna contralateral
Al elucidar el signo de Brudzinsky se produce una midriasis
paradjica bilateral
Al elucidar el signo de Brudzinsky se produce una apertura
mandibular sostenida
Postura en trpode
MARCHA
Los trastornos de la marcha hacen parte fundamental del diagnstico de la patologa neurolgica.
Existen unos patrones bien definidos como son la marcha partica espstica, atxica cerebelosa, atxica
sensorial, taloneante, festinante de trastornos parkinsonianos, trendelemburg, steppage, entre otras. (1,
16).
Tabla 20
Tipos de Marcha
Tipo de marcha
Espstica
Atxica cerebelosa
Atxica sensorial
Festinante
Trendelemburg
Steppage
Magntica
Cautelosa
Psicgena
Caractersticas
Lesin de va piramidal. Circonduccin del miembro afectado,
hiperextensin y pie en aduccin y rotacin interna. Marcha de
Todd
Prdida de reflejos posturales, aumento del polgono de
sustentancin, tambaleante, torpeza y tropiezo frecuente, no logra
el tandem
Prdida de reflejos posturales, taloneante, por disociacin tabtica,
reflejos osteotendinosos pendulares, predominio troncular sobre
apendicular. Signo de Romberg y test de Fukuda, no logra el
tandem
Pasos cortos, postura en flexin, prdida de reflejos posturales,
pobre balanceo de los brazos, descomposicin de los pasos,
congelamiento, test de retropulsin positivo, bloqueos en los giros
Marcha de pato, rotacin externa e inclinacin exagerada del
tronco hacia el lado afectado
Arrastre del miembro afectado por denervacin del msculo tibial
anterior
Patognomnica de hidrocefalia de presin normal, pasos cortos,
arrastre de los pies, apraxia de la marcha
Paciente adultos mayores, pasos cortos, como si caminara sobre
superficie fra, aumento de polgono de sustentacin
No patrn definido, postura como si cayera con flexin de rodilla,
test de la silla positivo, test de Hoover positivo, astasia abasia
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