24/10/2012

DEFORMIDADES DENTOFACIALES ADQUIRIDAS

Clasificacin de las deformidades dentofaciales:
- ALTERACIONES CONGENITAS: incluyen las alteraciones faciales como forma de presentacin nica o
como un signo ms dentro de un sndrome ms severo.(Prenatal). (las veremos en otra clase)
- ALTERACIONES DE DESARROLLO: incluyen trastornos de crecimiento que aparecen durante el mismo,
de causa conocida o idioptica.(Postnatal). Son las alteraciones de la oclusin
CONCEPTOS
DEFORMIDAD FACIAL O DISGNATIA: cualquier condicin en la cual el esqueleto facial es
significativamente diferente a lo normal, cuando existe maloclusin dentaria (por eso lo cubre la
seguridad social) o cuando la apariencia facial est muy alterada (por esttica, es la causa principal en
la mayora de los casos)
CIRUGA ORTOGNTICA: Orthos bien colocados . Gnatos huesos maxilares.
Reposicionamiento de los componentes seos y dentales de la cara con el objeto de mejorar la funcin y la
esttica facial.
Se fracturan los huesos y se recolocan. Requiere un proceso de planificacin de la operacin complicadsimo.
Segn Enlow la cara de cada persona es un original de diseo particular; nunca hubo otra igual y nunca la
habr. Pero dentro de las caractersticas propias, existen unos lmites comunes, que son distintos para
hombres y para mujeres.
DEFINICIN DE ESTTICA: Aesthetikos: lo que se percibe mediante sensaciones
Es el conjunto de percepciones sensitivas que genera la contemplacin de un objeto y la reaccin de agrado
y placer que se produce en el observador.
En estas intervenciones se acta sobre el tercio inferior de la cara principalmente, y tambin sobre el tercio
medio (nariz y pmulos), y esto origina verdaderos cambios en el aspecto de los pacientes.
La regin perioral es una de las reas dominantes del macizo facial debido a las siguientes razones:
- estructura central
- gran movilidad
- varias funciones vitales.
- muy sensible al proceso de envejecimiento.

OCLUSIN:
Es el engranaje de los dientes superiores con los inferiores, en el punto de mxima intercuspidacin.
Hay muchos tipos de oclusin: normoclusin, mordida borde a borde (provoca un bruxismo severo porque
por la noche al apretar y rechinar los dientes estos sufren un desgate mucho mayor), sobremordida,
mordida abierta anterior, mordida abierta lateral, mordida indefinible

ETIOLOGA DE LA MALOCLUSIN
La mayora es de origen desconocido. Un 5% tienen una causa conocida. Un 35% tienen una oclusin
normal.
CLASIFICACIN !! IMP

Anomalas dentaras (ortodoncia). Slo problema de dientes

Anomalas esquelticas (ortodoncia+ciruga). Slo problema de hueso
Anomalas combinadas (la mayora de las eces). Ambos

CLASIFICACIN DE ANGLE (1907) !! IMP !!

Se valora la posicin del primer molar superior con respecto el inferior durante la mordida.
Clase I: (Cuspide mesiobucal PMS con depresin bucal PMI) NORMOCLUSIN. Ambos molares
contactan. (Por delante queda una sobremordida normal de unos 2 mm) ( menos del 20% de la
poblacin)
Clase II: (Cuspide mesiobucal PMS mesial a depresin bucal PMI) SOBREMORDIDA. El primer molar
inferior est por detrs del superior. (tiene el maxilar hacia afuera). Cara cncava o larga
Clase III: (Cuspide mesiobucal PMS distal a depresin bucal PMI) PROGNATISMO. El primer molar
inferior est por delante del superior. ( mandbula hacia delante). Cara conexa o corta

EPIDEMIOLOGA
Las anomalas dentofaciales tributarias de tratamiento quirrgico representan slo el 2% de la
poblacin total.
La incidencia vara segn la raza: la clase III es ms frecuente en la raza amarilla y negra, mientras
que la II es ms frecuente en la raza blanca en EEUU.
La mayor demanda de ciruga se encuentra en las Clases III. En Espaa la ms frecuente es la clase III
CLNICA

Causa funcional (maloclusin)

Causa Esttica. Es un una causa muy importante.
Problemas ATM ? No es un criterio quirrgico, porque no hay una relacin directa entre ambos
problemas. Si el paciente muerde correctamente, la articulacin se ver liberada del sobresfuerzo,
descansar. Pero no implica que con la operacin ortogntica vaya a mejorar la sintomatologa de la
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ATM, ya que durante la ciruga no se cambia de posicin el cndilo mandibular. (Precisamente uno
de los objetivos de la operacin es dejar el cndilo en su sitio, que no se descoloque de su posicin
original, y para ello se mete a ciegas el cndilo en su articulacin)
SAOS (sndrome de apnea-obstructiva del sueo). La mayora de estos pacientes tienen la mandbula
demasiado posterior, de forma que la lengua es empujada hacia atrs y se estrecha el espacio
retrofarngeo. La ciruga consiste en realizar un prognatismo para evitar el SAOS, y cada vez se realiza
ms por sus buenos resultados.
CUNDO INTERVENIR

Al final de la etapa de crecimiento. Lo ideal sobre los 20 aos.

Edad cronolgica:
Mujer: 16 aos. 98% crec. Mandibular terminado a los 15 aos.
Varn: 18 aos. 98% crec. Mandibular terminado a los 19 aos.
Valoracin de la edad esqueltica: Rx de carpo

DX
1. Historia clnica. Son pacientes jvenes sin AP de inters.
2. Exploracin clnica.
- Dental y oclusal, periodontal no tolera la ortodoncia
- ATM (si alteracin muy importante) no tolera la ciruga (tolera muy mal la maniobra de meter el
cndilo articular a ciegas). No hay relacin entre mordida y problemas de ATM, por lo que no es
una indicacin quirrgica.
3. Evaluacin psicolgica. Es muy importante. Suelen tener mucha presin familiar.
4. Estudios de imagen
- Ortopantomografa
- Telerradiografa de perfil
- i-CAT (cone beam). Es una nueva tcnica de imagen que proporciona un estudio en 3D de la cara,
sometido al paciente a mucha menos radiacin que el TC, y ofrece mucha ms informacin.
(Aunque hay que pagarla, a veces merece la pena)
5. Estudio cefalomtrico: consiste en medir y dibujar la posicin de los puntos clave de la cara del
paciente, y ver cmo se deben colocar para que tras la ciruga las facciones queden armnicas. Fue
inventado por Ricketts (1960). Antes se hacan los dibujos a mano, en papel vegetal.
6. Hoy el estudio cefalomtrico se realiza mediante software Dolphin. Se escanean las radiografas y el
programa te marca todos los datos y las medidas, y lo traspasa a una fotografa del paciente. (En
color rojo aparecen las estructuras que estn mal colocadas, en verde las que estn bien, y en azul y
negro las intermedias)
- Fotografas de frente, de perfil y oclusin. Son importantes. Debemos de hacerlo con posicin del
paciente recta y relajada.

Toda esta preparacin la hace el ortodoncista. La planificacin es lo ms importante de todo el

proceso. Planea la operacin que realizar luego el cirujano.
7. Ciruga de modelos. Es un paso fundamental. Lo realiza el protsico (no el odontlogo). Construye los
modelos que se van a usar en el quirfano. Hace la ciruga pero en vez de sobre el paciente, sobre la
escayola
El estudio preoperatorio es super importante, debe estar perfectamente hecho, porque si no la
ciruga quedara mal y dejaremos al paciente peor de lo que estaba.
TTO
Papel del ortodoncista: fundamental, debe hacer un diagnostico correcto: causa dentaria o causa
esqueltica. Remitir al CMF, no comenzar tratamiento ortodoncico hasta no hablar con el CMF.
1 CONSULTA:
- Remitido por el odontlogo casi siempre, al cual suele ir remitido el paciente desde su MAP (pero lo
ideal es que el MAP lo mande directamente al maxilo)
- Dedicar el tiempo suficiente
- Explicar al paciente todo:
Que se van a romper los huesos de la cara durante la ciruga
Que luego tendr que estar 24-48 h en UVI !!
Complicaciones graves. No son frecuentes pero ha habido algn paciente que ha
fallecido.
Tratamiento muy largo. Es lo que hace que algunos pacientes finalmente no se
operen.
Anestesia general total
Hay que tener en cuenta que la mayora son pacientes jvenes y sanos, que no se operan de una
patologa tumoral maligna ni de nada que comprometa su vida, y que se someten a una ciruga muy
agresiva, con un postoperatorio muy difcil.

DURACIN TTO COMPLETO

Ortodoncia prequirrgica: 6-12 meses. No se opera a nadie sin la ortodoncia hecha. Es una
ortodoncia especial, preparatoria de la ciruga. Los dientes tienden a colocarse de tal forma que al
morder, sus coronas se buscan (para poder realizar su funcin mejor). La ortodoncia consiste en
recolocar la dentadura para que cuando se corrija la maloclusin, sus coronas contacten
correctamente. Por ejemplo en un prognatismo, la fila dental superior mirar hacia el labio, y la
inferior hacia la lengua, pero la ortodoncia los colocar perpendiculares al maxilar y a la mandbula.
Por eso tras someterse a este tipo de ortodoncia los pacientes sienten que muerden peor, pero eso
es porque estn preparados para la normoclusin.
Como se puede deducir, es imprescindible una buena colaboracin y una estrecha relacin entre
cirujano y ortodoncista, que debe durar incluso hasta el da de la operacin.
Ciruga y hospital: 3-7das
Postoperatorio: 3-8 semanas. Es lo que peor lleva el paciente. Incluso en el postoperatorio tardo
siguen con inflamacin de la cara, sin poder abrir la boca, sin poder comer, perdiendo peso.
Ortodoncia postquirrgica: 3-6 meses. Para pequeos defectos que hayan podido quedar en la
dentadura.
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ES MUY IMPORTANTE LA EVALUACIN PSICOLGICA Y SOCIAL DEL PACIENTE (se hacen

cuestionarios), as como la ECONMICA (la seguridad social slo cubre la ciruga, pero la
preparacin, y la ortodoncia no. Los pacientes se gastan 1000-3000 antes de la operacin)
OBJETIVOS
1. Oclusin y articulacin correctas. Es lo mas importante para el CMF.
2. Esttica y equilibrio facial, debemos de dejarle bien despus de una ciruga tan complicada.
3. Estabilidad morfolgica y funcional de los resultados del tratamiento

1.
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3.
4.
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PROCEDIMIENTOS DE C. ORTOGNTICA
Abordaje intraoral, sin ninguna cicatriz en la cara. No hay ninguna incisin externa. Solo las boqueras
que quedan de tirar de los extremos labiales
Osteotoma
Movilizacin y posicionamiento sea.
Fijacin de los fragmentos seos, como en las fracturas ( alambres, tornillos, placas)
Sutura tejidos blandos
OSTEOTOMAS
Maxilar:
Le Fort I
Le Fort II
Le Fort III
(casi nunca se realiza)
Mandibular (no saber): Hinds, Obwegesser (la ms famosa), Obwegesser-Dal Pont (sagital), HunsuckEpker, Lettermann , Triaca
Pueden ser completas o segmentadas
Osteotomia maxilar (no saber): desplazamiento anterior, desplazamiento caudal (extrusin),
desplazamiento craneal (intrusin), rotacin maxilar en plano transversal, segmentacin maxilar,
combinaciones. Todo los que queramos segn los criterios de cefelometira, no debemos de buscar la
posicin el en quirfano.
Osteotomia mandibular total (no saber): desplazamiento anterior, desplazamiento posterior,
rotacin cuerpo mandibular en transversal, rotacin cuerpo mandibular en vertical, combinaciones.
Osteormia de Obswegeser: rotura de la mandibula, entramos por el interior y cortamos. En este caso
nos preocupa el nervio dentario que pasa por el interior de la mandibula.
POR QU NO SE OPERAN TODOS

Ignoran su deformidad.
Buena adaptacin psicosocial, no desea tratamiento. Mejor adaptacin social los de clase II.
Desconocen la existencia de tratamiento (Seguridad Social).
Tratamiento de camuflaje ortodncico. Es justo la ortodoncia contraria a la preparatoria de la ciruga.
Tras este tto ya no se podrn operar.
Miedo a la ciruga.
ESTTICA. En la poca actual los cnones de belleza son ms heterogneos y el concepto de esttica
vara segn las modas y la presin de los medios de comunicacin. La cara es un exponente del estilo
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de vida y de los valores socioculturales actuales. Buscamos alguien so lovely: de facciones

armnicas.
DISTRACCIN
Es la regeneracin de hueso entre superficies vascularizadas que son separadas por distraccin gradual. El
hueso se separa mediante una osteotoma o corticotoma estabilizada con fijadores externos. Al separar
poco a poco se va creando hueso entre medias. Se usa en anomalas congnitas. No sirve para la clase III (se
est estudiando un sistema similar pero que contraiga el hueso)