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CAPTULO XIV: TRASTORNOS DEL SODIO

CAPTULO XIV

Trastornos del sodio


Mara de los ngeles Roversi, MD
Oficina de Recursos Educacionales,
Federacin Panamericana de
Asociaciones de Facultades (Escuelas) de Medicina
Eugenio Matijasevic, MD
Departamento de Medicina Interna
Fundacin Santa Fe de Bogot

l sodio, es el catin mas abundante del


organismo; 70% del sodio corporal total
existe en forma libre, de este porcentaje 97%
se encuentra en el lquido extracelular (LEC)
y 3% en el lquido intracelular (LIC); el 30%
restante esta en forma fija, no intercambiable
en el hueso, cartlago y tejido conectivo. El
sodio libre es responsable de ms de 90% de
la osmolaridad del LEC, y su concentracin
esta ntimamente relacionada con el balance
hdrico. Por esta razn se le ha denominado
el acuacrito, por ser el electrolito que indica el
volumen de agua corporal. Generalmente se
presenta una relacin inversa entre la concentracin del sodio plasmtico y el volumen de
agua corporal: las hiponatremias son indicativas de aumento de agua corporal (sobrehidvelocidadcin) y las hipernetremias de la disminucin de agua corporal (deshidvelocidadcin). Mientras que la hipernatremia, siempre
se asocia a hipertonicidad, la hiponatremia,
puede ser asociada con una tonicidad normal,
baja o alta.
Los riones son los rganos reguladores del
metabolismo del sodio, exhibiendo una capacidad casi ilimitada para excretar sodio. Normalmente el adulto ingiere 150 mEq de sodio
con la dieta diaria y el rin excreta 140mEq,

el resto se excreta por piel y sudor (5 mEq/da),


y con las heces (5mEq/da), para completar
el total de los 150mEq de la ingestin diaria.

HIPONATREMIA
Se define hiponatremia, la disminucin del
sodio srico por debajo de 136 mEq/L. Es el
trastorno hidroelectroltico ms frecuente en
la practica mdica, siendo la hiponatremia dilucional la mas comn de todas.
En USA, la incidencia de hiponatremia, es de
aproximadamente 1% en pacientes hospitalizados. Se describe igual tasa de presentacin
en hombres que en mujeres y es ms frecuente en edades extremas de la vida. Distinguir
entre hiponatremia aguda o crnica tiene vital
importancia en trminos de morbi-mortalidad,
y para definir la conducta mdica.
Existen tres mecanismos posibles para el origen de la hiponatremia:
1. Ingestin deficiente de sodio,
2. Excesiva perdida de sodio (renal o
extrarenal)
3. Retencin excesiva de agua.

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GUAS PARA MANEJO DE URGENCIAS

La concentracin srica de sodio, es mantenida por mecanismos que involucran la sed,


hormona antidiurtica (ADH) y funcin renal.

manas) el tejido cerebral reduce el ingreso de


agua a la clula, modulando de esta manera
el edema cerebral.

La hiponatremia, rara vez es causada por baja


ingestin de sodio, excepto en infantes que ingieren alimentos hipotnicos, sin embargo la
causa mas comn de hiponatremia en nios es
la prdida de sodio por el tracto gastrointestinal.

Cuando los niveles de sodio caen rpidamente


(2448 horas), no se instala el mecanismo
compensatorio, originando edema cerebral,
con la consiguiente hipertensin endocreneana, cuya principal complicacin es la compresin mecnica de las estructuras cerebrales
y la herniacin.

La prdida de sodio puede ocurrir por va renal, debido a la administracin de diurticos o


por causas menos frecuentes como nefritis
perdedora de sal, deficiencia de mineralocorticoides, sndrome de cerebro perdedor de sal.
El exceso de ADH, origina retencin de agua
y por consiguiente hiponatremia dilucional. La
produccin excesiva de esta hormona puede
ocurrir en respuesta al dolor, emesis, o ante
el incremento de la osmolaridad plasmtica
o disminucin del volumen intravascular ante
el sndrome de secrecin inadecuada de ADH
(SIADH).
La aldosterona, sintetizada por la corteza adrenal, es regulada de manera primaria por el eje
renina-angiotensina-aldosterona, pero tambin
en cierto grado por la concentracin de sodio y
la hipovolemia. La aldosterona produce retencin de agua y sodio a nivel del tbulo distal.
Es de hacer notar que el rin sano, regula el
balance de sodio, independientemente de la
ADH y la aldosterona, controlando la absorcin de sodio en el tbulo distal.
La hiponatremia, es fisiolgicamente significativa, cuando hay un estado de hipoosmolaridad y una tendencia de movimiento del
agua libre del LEC al LIC.
La velocidad de aparicin de la hiponatremia
juega un papel importante en la fisiopatologa;
cuando el descenso es paulatino (das o se-

696

La hiponatremia, est asociada con medicamentos como amiodarona, carbamazepina,


ciclofosfamida, opiceos, tiazidas, oxitocina,
demopremoresina, inhibidores de serotonina
y vincristina entre otros.
La hiponatremia se clasifica segn la tonicidad
plasmtica, entendiendo la tonicidad como la
osmolaridad efectiva, en:
Isotnica o Pseudohiponatremia: la osmolaridad srica es normal. El plasma contiene
93% de agua y 7% de slidos como lpidos y
protenas, por consiguiente cuando estos componentes aumenta, se generan un cambio de
agua libre del LIC al LEC, sin modificarse el
contenido de agua total. Estos pacientes no
deben recibir tvelocidadmiento hidroelectroltico, sino tvelocidadmiento para su patologa
de base como la hipertrigliceridemia, macroglobulinemia de Waldestrom, miloma mltiple.
Hiponatremia Hipertnica: La osmolalidad
srica est aumentada, debido a solutos como
agentes de contraste radioopacos, glicina,
manitol o la misma glucosa (el sodio srico
disminuye 1,6 mEq/L por cada 1000 mg/dL
que aumenta la glicemia), generando una fuerza osmtica que atrae agua al compartimiento intravascular diluyendo el sodio. El tvelocidadmiento de estos pacientes es la correccin del estado hiperosmolar con hidvelocidadcin, sin administrar sodio.

CAPTULO XIV: TRASTORNOS DEL SODIO

TABLA 1. CAUSAS DE HIPONATREMIA.


Adrogu H, et al. Hyponatremia. N Eng J Med 2000; 342:1581-1589.
1.

Alteracin renal en la excrecin de agua


Disminucin del LEC
Prdida renal de sodio
Diurticos
Diuresis osmtica (rea, glucosa, manitol)
Insuficiencia adrenal
Nefropata perdedora de sal
Cetonuria
Prdida extrarenal de sodio
Diarrea
Vmito
Perdida sangunea
Sudoracin excesiva
Tercer espacio (obstruccin intestinal, pancreatitis, quemaduras, trauma muscular, peritonitis)
Incremento del LEC
Insuficiencia cardiaca congestiva
Cirrosis
Sndrome nefrtico
Falla renal (aguda o crnica)
Embarazo
Euvolemia
Diurticos tiazidicos
Hipotiroidismo
Insuficiencia adrenal
SIADH
Desrdenes del SNC (hemorragia, trauma, masa expansiva intracraneana, enfermedad desmielinizantes o
inflamatorias)
Drogas (desmopresina, oxitocina, nicotina, fenotiazidas, recaptadores de serotonina, derivados opiceos,
carbamazepinas, ciclofosfamida, vincristina)
Condiciones pulmonares ( insuficiencia respiratoria aguda, infeccin, ventilacin de presin positiva)
Varios (estados postoperatorios, dolor)

2.

Ingestin excesiva de agua


Polidipsia primaria
Formulas infantiles diluidas

Hipotnica o Verdadera: la hiponatremia


verdadera es la hipotnica, siendo la concentracin de sodio realmente baja. Se debe valorar el estado de hidvelocidadcin del paciente lo que origina la divisin del trastorno en
hiponatremia hipervolmica, isovolemica o
hipovolmica.

Hiponatremia euvolemica: El agua corporal


total se incrementa, aunque no hay deteccin
clnica de la misma, mientras el sodio corporal total, permanece normal. Como en la polidipsia psicgena, administracin intravenosa
de solucin hipotnicas, o en SIADH.

697

GUAS PARA MANEJO DE URGENCIAS

Hiponatremia hipovolemica: Dada por disminucin del volumen intravascular. El agua


corporal total y el sodio disminuyen. La perdida de sodio puede ocurrir por va renal (nefropata perdedora se sal, diurticos tiazidicos)
o no renal (TGI, sudoracin excesiva, fstulas,
tercer espacio, quemaduras).

Hiponatremia hipervolemica: El agua corporal aumenta. Puede ocurrir en falla renal


aguda o crnica, SIADH, hipotiroidismo y deficiencia de cortisol, sndrome nefrtico, enteropata perdedora de protenas. El paciente
presenta edema, ascitis, edema pulmonar.
Estos pacientes tiene incapacidad para mantener un volumen circulante efectivo y por consiguiente la liberacin de ADH, que aumenta
la absorcin de agua libre.

Algoritmo 1. Evaluacin de la Hiponatremia. Guzmn F, Carrizosa E, Jimnez C. Lquidos y electrolitos.


Primera edicin. Biblioteca Jurdica Dik. Medelln, 1998.

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CAPTULO XIV: TRASTORNOS DEL SODIO

CLNICA
La clnica suele ser no especifica, necesitndose un ndice de sospecha por parte del mdico. La sintomatologa, se relacionan ms con
la velocidad de descenso del electrolito, que
con los niveles sricos de sodio. Sin embargo
cuando la concentracin de sodio es menor
de 125 mEq/L, por lo general se hace sintomtica. En este sentido, la hiponatremia puede ser, asintomtica o encontrarse sntomas,
como la anorexia, dolor de cabeza, calambres
musculares, dolor de cabeza, letrgia, mareos,
coma y en este caso podran presentarse convulsiones e incluso, hipertensin endocraneana que puede producir herniacin, presentando en este caso, pupila dilatada unilateral, postura de decorticacin o decerebracin y dificultad respiratoria.
La determinacin del estado de hidvelocidadcin del paciente puede contribuir a establecer la etiloga:
Mucosas secas, taquicardia, turgencia de
la piel disminuida e hipotensin ortostatica,
sugieren excesiva perdida de agua y reposicin inadecuada.
Edema perifrico, ascitis, ritmo galope por
S3, sugieren hiponatremia hipervolemica
con excesiva retencin de agua libre (sndrome nefrtico, cirrosis o falla cardiaca).
Paciente sin ninguno de los sntomas anteriores, presentan hiponatremia euvolemica,
generalmente asociada con ingestin excesiva de agua, hipotiroidismo, deficiencia
de cortisol, SIADH.
La medicin de la concentracin de sodio urinario y el clculo de su fraccin excretada provee una herramienta til para el anlisis de
los pacientes con alteracin de la homeostasis
hidrosalina.

La FENa (Fraccin excretada de sodio), se


define como el porcentaje de sodio filtrado que
se excreta por orina, y se calcula mediante la
formula FENa= (Na urinario x Creatinia Plasmtica / Creatinina Urinaria x Na Plasmtico)
x 100 = Su valor normal es de 0,7%.
En pacientes hipovolmicos la concentracin
urinaria de sodio es menor de 20 mEq/L y la
FENa menor de 1%, con una osmolaridad urinaria mayor de 600 mOsm/L y densidad mayor de 1.020.
La fraccin excretada de sodio puede verse
alterada, por la deplecin de volumen por diurticos, diuresis osmtica y enfermedad renal.

TRATAMIENTO
El manejo de la hiponatremia en urgencias,
debe enfocarse hacia la determinacin de la
causa y de la cronicidad de la hiponatremia.
La hiponatremia aguda es menos comn, que
la hiponatremia crnica y se presenta en pacientes con polidipsia psicgena, en pacientes a los que se administran soluciones hipotnicas, en estados postoperatorios o nios que
ingieren alimentos hipoosmolares.
En pacientes con hiponatremia asintomtica
y orina diluida (<200mOsm/Kg H2O), la sola
restriccin de agua libre podra ser suficiente
para corregir el trastorno.
No existe consenso en el tratamiento de la
hiponatremia sintomtica. En pacientes con
funcin renal normal o sntomas leves, eliminar la fuente primaria de agua libre, puede ser
suficiente. Los que presentan sintomatologa
severa, deben recibir soluciones hipertnicas.
Aunque la correccin debe ser lo suficientemente rpida para aliviar los sntomas producidos por hipotonicidad, no debe ser tan agresiva como para originar desmielinizacin

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GUAS PARA MANEJO DE URGENCIAS

osmtica (mielinolisis). Consideraciones fisiolgicas muestran que un incremento del sodio


srico del 5%, debera reducir el edema cerebral. Aunque las convulsiones inducidas por
hiponatremia pueden detenerse con el incremento srico del sodio, deben utilizarse drogas anticonvulsivantes y asegurar una adecuada ventilacin. La mayora de los reportes
de desmielinizacin ocurren cuando la velocidad de correccin excede de 12 mEq/L/da,
sin embargo han sido reportado casos con
correciones de 910 mEq/L en 24 horas o 19
mEq/L en 48 horas. Adrogu H et al, recomiendan elevar los niveles sricos de sodio, a razn de 8 mEq/L/da. En pacientes con sntomas severos la correccin puede iniciarse a

1-2 mEq/L/hora, recomendndose detener la


correccin rpida al cesar los sntomas que
amenazan la vida del paciente, o al alcanzar
una concentracin srica de 125-130 mEq/L
(o an menor si el valor de sodio en plasma
es inferior a 100 mEq/L).
La velocidad de correccin de la hiponatremia
debe ser calculada utilizando la siguiente frmula:
Cambio en la concentracin de Na srico=
Concentracin de Na en 1 litro de infusin
Na srico/ Agua corporal total +1= Efecto estimado de 1 litro de solucin sobre el sodio
srico.

TABLA 2. CONCENTRACIN DE NA EN SOLUCIONES


Solucin
Solucin salina 3%
Solucin salina 0,9%
Lactato de Ringer
Dextrosa 5%

Pacientes con hiponatremia sintomtica, con


osmolaridad urinaria > o = 200mOsm/Kg de
H2O y clnica de euvolemia o hipervolemia
requieren solucin salina hipertnica. La administracin de esta solucin es usualmente
combinada con furosemida, para inducir diuresis. Adicionalmente la terapia de reemplazo hormonal debe iniciarse en pacientes con
hipotiroidismo, insuficiencia adrenal una vez
realizado el diagnostico confirmatorio de estas patologas. Por otro lado, la mayora de
los pacientes con hipovolemia, pueden ser
tvelocidaddos con solucin salina isotnica en
principio para corregir el dficit de volumen.

700

Concentracin de Na mEq/L
513
154
130
0

HIPERNATREMIA
Se define como la concentracin de sodio que
excede los 145 mEq/L. La hipernatremia, representa un dficit de agua en relacin a las
concentraciones corporales de sodio y puede
originarse por la prdida de agua o por la ganancia de sodio.
La incidencia internacional de hipernatremia,
vara del 1,5 al 20%. Sin predileccin por raza
o genero. Siendo la mortalidad atribuida a este
trastorno de aproximadamente 10%. Los pacientes con riesgo de presentar hipernatremia,

CAPTULO XIV: TRASTORNOS DEL SODIO

son aquellos con alteraciones mentales, edades extremas y pacientes hospitalizados debido a iatrogenia.

La siguiente tabla, presenta las causas de


hipenatremia.

La hipernatremia se presenta en:


1. Deplecin de agua.
2. Exceso de sodio.

TABLA 3. CAUSAS DE HIPERNATREMIA


Adrogu H, et al. Hyponatremia. N Eng J Med 2000; 342:1581-1589.
1. Prdida de agua
Perdidas insensibles
Hipodipsia
Diabetes inspida
Post-traumatica
Tumores, histiocitosis, tuberculosis, sarcoidosis
Idiopticas
Causas renales
Diurticos de asa
Diuresis osmtica (glucosa, urea, manitol)
Fase polirica de la necrosis tubular aguda
Prdidas gastrointestinales
Vmito
Drenajes gstricos
Fstulas enterocutneas
Diarrea
Agentes catrticos (lactulosa)
Perdidas cutneas
Quemaduras
Sudoracin excesiva
2. Ganancia de sodio
Infusin de bicarbonato de sodio
Ingestin de alimentos hipertnicos
Ingestin de agua de mar
Enemas hipertonicos
Hiperaldosteronismo primario
Sndrome de Cushing
Dilisis con soluciones hipertonicas

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GUAS PARA MANEJO DE URGENCIAS

La hipernatremia, tambin se puede clasificar segn la volemia, en:


Hipernatremia hipovolemica: relacionada con sndrome diarreico, uropata obstructiva y diuresis osmtica.
Hipernatremia euvolemica: se presenta
en patologas que desencadenan diabetes
inspida.
El incremento de sodio, aumenta la tonicidad
del plasma promoviendo la salida de agua de
la clula al LEC, con el fin de mantener la
osmolaridad entre los compartimientos, con
la consiguiente deshidvelocidadcin celular.

to de sodio ocurre de manera rpida (horas).


En infantes los sntomas incluyen taquipnea,
debilidad muscular, fatiga, insomnio, letargia
y coma, las convulsiones son raras y por lo
general se asocian a una agresiva rehidvelocidadcin. En adultos por el contrario los sntomas son raros a menos que los niveles de
sodio se incrementen por encima de 160 mEq/
L, la sed intensa puede estar presente solo
en estados iniciales, el nivel de conciencia se
relaciona con los niveles de sodio, encontrndose tambin irritabilidad y debilidad muscular.

TRATAMIENTO

El SNC, se adapta bien a la hipernatremia si


la misma ocurre de manera crnica. Luego del
segundo da de hipernatremia, sustancias
osmticas (molculas idiognicas) aparecen
en las neuronas; hay controversia en cuanto
al origen de estas, se ha postulado que stas
se mueven hacia la clula, y otra hiptesis seala, que son producidas por la propia clula.
La funcin de estas sustancias osmticas, es
prevenir la deshidvelocidadcin neuronal, sin
embargo estas molculas pueden originar problemas durante la rehidvelocidadcin, pues
cuando se realiza de manera rpida la rehidvelocidadcin, puede causar edema cerebral.
Los problemas a nivel del sistema nervioso
central, ocurren con la contraccin del espacio celular que origina trombosis de pequeas arterias y venas con ruptura de los mismos y por consiguiente sangrado intracerebral, hemorragia subaracnoidea, que pueden
desencadenar dao permanente o incluso la
muerte.

El apropiado tratamiento de la hipernatremia,


requiere determinar la causa para establecer
la adecuada correccin del trastorno. En
hipernatremia aguda, la rpida correccin,
mejora el pronstico sin incrementar el riesgo
de edema cerebral, recomendndose la disminucin de 1 mEq/L/hora. En pacientes con
hipernatremia crnica, se recomienda una disminucin del sodio srico a razn de 0,5 mEq/
L/hora, para prevenir el edema cerebral o las
convulsiones. La meta del tvelocidadmiento
debe ser disminuir el sodio srico a 145 mEq/
L. Adrgue et al, recomiendan no disminuir la
concentracin de sodio ms de 10 mEq/L da
en hipernatremia aguda o crnica.

CLNICA

Se asume que el agua corporal total normal


(ACTn), corresponde al 60% del peso corporal en el hombre y al 50% en la mujer, por lo
que multiplicando el peso ideal por el factor
0,6 0,5 respectivamente, se obtendr este

Los signos y sntomas asociados con hipernatremia, son en esencia reflejo de la alteracin
neuronal, principalmente cuando el incremen-

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La va preferida para administrar fluidos es la


oral, sin embargo si la misma no esta disponible debe ser utilizada la va intravenosa, administrando soluciones hipotnicas, como dextrosa al 5% o solucin salina 0,45%. La solucin salina 0,9% debe utilizarse solo en casos de severo compromiso circulatorio.

CAPTULO XIV: TRASTORNOS DEL SODIO

valor. El clculo de agua corporal actual se


realiza mediante la siguiente frmula:

El requerimiento del volumen de infusin, y la


velocidad de infusin se calculan dividiendo
el cambio en el sodio srico.

ACTactual = ACTn . (Na ideal / Na actual) = X


Litros.
LECTURAS RECOMENDADAS
El dficit de agua, se calcula mediante la siguiente frmula:

1.

ACT dficit = ACTn ACTa = X Litros

2.

Luego se seleccionar la infusin a utilizar, la


velocidad de infusin debe calcularse segn
la formula 1 que estima los cambios en el sodio
srico dados por la administracin de un litro
de solucin.

3.

4.

Adrgue H, Madias N. Hypernatremia. N Eng J


Med 2000; 342(20):1493-1499.
Adrgue H, Madias N. Hyponatremia. N Eng J Med
2000; 342(21):1581-1589.
Guzmn F, Carrizosa E, Jimnez C. Lquidos y
electrolitos. Primera edicin. Biblioteca Jurdica
Dik. Medelln, 1998.
Patio JF. Lquidos y electrolitos en ciruga. En:
Lecciones de ciruga. Por JF Patio. Editorial
panamericana. Buenos Aires-Bogot, 2000.

703