APENDICITIS AGUDA

Roosevelt Fajardo, MD
Seccin de Ciruga General
Director de la Divisin de Educacin
Hospital Universitario Fundacin Santa Fe de Bogot

na de las entidades patolgicas que con

mayor frecuencia enfrenta el mdico es
la apendicitis aguda, que ocurre en cualquier edad y que, se estima, puede presentarse
en aproximadamente 7% de las personas en el
curso de su vida. Su incidencia aumenta durante
la infancia y alcanza un pico entre los 10 y 30
aos, declina a partir de la cuarta dcada. Esta
Gua se refiere solamente a la apendicitis aguda
en el adulto.
En la sexta semana del desarrollo embriolgico
aparece el ciego como una estructura coniforme
sacular, derivada de la parte caudal del intestino medio; la punta del apndice comienza su
elongacin hacia el quinto mes, hasta alcanzar
su forma de apariencia de lombriz, y de all el
nombre de vermiforme.
La ubicacin anatmica del apndice es variada:
puede localizarse sobre el aspecto posteromedial del ciego, en la unin de las tres tenias. La
punta exhibe diferentes localizaciones: retrocecal 65,2%, plvica 31%, subcecal 2,2%, paraileal
1% y paraclica 0,4%. Tales diferencias explican
por qu en el examen fsico los signos clnicos

de la apendicitis aguda pueden ser muy difciles

de interpretar.
El apndice recibe irrigacin de la rama apendicular de la arteria ileoclica y el drenaje linftico se
hace a travs de los ganglios ubicados a lo largo
de la arteria ileoclica. La inervacin se deriva del
plejo mesentrico superior (T10-L11).
La apendicitis aguda se inicia con la inflamacin
del apndice, que se desencadena, en la mayora
de los casos, por una obstruccin de la luz apendicular; esta induce acumulacin del moco, que,
asociada con la poca elasticidad de la serosa, resulta en incremento de la presin intraluminal, fenmeno que compromete primero el retorno venoso y linftico. Si el proceso contina, la presin
intraluminal excede la presin capilar, producen
isquemia de la mucosa, gangrena y, finalmente,
perforacin del apndice.
Los cambios locales en la zona del apndice generan una respuesta inflamatoria regional mediada por el mesotelio y los vasos sanguneos del
peritoneo parietal. En una secuencia de eventos
inflamatorios, la salida de neutrfilos y otros me-

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diadores de inflamacin a partir del apndice y las
estructuras adyacentes lleva a una respuesta inflamatoria local que tiende a limitar el proceso. En
esta fase puede ocurrir perforacin, la cual puede
ser sellada por las estructuras adyacentes; si ello
no ocurre, se produce derramamiento del contenido del apndice, con la consecuente peritonitis severa, retencin lquida en tercer espacio,
shock y muerte en un porcentaje significativo de
los casos.
El tratamiento de la apendicitis aguda es quirrgico: la reseccin urgente del apndice inflamado
antes de que se produzca su perforacin. El cirujano siempre se propone realizar el mnimo de
apendicectomas en blanco (la operacin que
encuentra un apndice sano), pero, al mismo
tiempo, operar oportunamente para evitar la perforacin con la consecuente peritonitis. Este objetivo presume que la perforacin tiene relacin
directa con el tiempo que transcurre entre el inicio
de los sntomas y el tratamiento quirrgico.
La tasa de perforacin apendicular est directamente relacionada con la demora en el diagnstico; tal demora puede evitarse mediante la
educacin de la poblacin general sobre acudir
prontamente al mdico cuando aparece un dolor
abdominal, y del mdico de atencin primaria o
de urgencias en el sentido de siempre consultar
con el cirujano en presencia de un paciente con
dolor abdominal.
Temple y Huchcroft hicieron el seguimiento de
95 pacientes con signos y sntomas de apendicitis
aguda. Tres pacientes tuvieron perforacin antes
de 24 horas y slo uno tuvo perforacin antes de
10 horas. El tiempo promedio entre la aparicin de
los sntomas y la perforacin fue de 64 horas.
DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO
El diagnstico de la apendicitis aguda es esencialmente clnico y lo debe hacer un cirujano.
Ello quiere decir que en los servicios de urgencias,
el mdico que recibe a un paciente con dolor abdominal debe proceder de inmediato a llamar al

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cirujano en interconsulta, sin que ello cause demora en la iniciacin de los procedimientos diagnsticos. La presencia de un cirujano de disponibilidad inmediata en los servicios de urgencias ha
demostrado enormes beneficios en cuanto a los
resultados finales en el manejo de la apendicitis
aguda (Early et al, 2006).
Al comienzo de la enfermedad, el paciente refiere
dolor abdominal difuso, usualmente de tipo clico, de ubicacin periumbilical, que posteriormente se localiza en el cuadrante inferior derecho,
acompaado de nusea, vmito y fiebre. Cuando
hay vmito, se presenta luego del dolor y se reduce a uno o dos episodios.
En el examen fsico se encuentra dolor a la palpacin en el cuadrante inferior derecho, sobre
el sitio clsicamente descrito por Charles McBurney (1845-1913), que se conoce por su epnimo,
Punto de McBurney (centro de una lnea trazada
entre el ombligo y la espina iliaca anterior y superior, correspondiente al sitio de implantacin del
apndice en el ciego). Los signos de irritacin peritoneal, como el de Jacob Moritz Blumberg (18731955) la descompresin brusca de la regin cecal
es ms dolorosa que la compresin misma, el
espasmo muscular y los de deshidratacin mucosa oral seca y taquicardia, se presentan en los
casos ms avanzados. El tacto rectal dirigido hacia
la fosa ilaca derecha produce dolor, pero hoy es
un examen que no se practica sino en casos seleccionados.
La presentacin clnica atpica ocurre cuando hay
perforacin con algn grado de peritonitis. Entonces el cuadro puede incluir fiebre, escalofros y
dolor abdominal difuso; el examen fsico muestra
defensa (espasmo) muscular, signos de peritonitis difusa, leo, distensin abdominal y, ocasionalmente en el caso de plastrn o absceso, una
masa palpable.
Una vez ocurre la perforacin del apndice, se
desencadenan otras complicaciones como obstruccin intestinal, absceso heptico e incluso
pileflebitis.

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En pacientes con morbilidad asociada como diabetes mellitus, insuficiencia renal crnica (IRC), en
nios, en ancianos, en obesos y en mujeres embarazadas o en edad frtil, el diagnstico clnico
es ms difcil. Por ejemplo, los pacientes diabticos y los que cursan con IRC presentan dolor abdominal inespecfico y generalmente de manera
tarda. En las pacientes embarazadas la apendicitis
se presenta ms frecuentemente durante el primer trimestre; en ellas la ubicacin del apndice
es muy variable; inicialmente se desplaza lateralmente, y luego gira para posteriormente ubicarse
en una posicin ms alta. El diagnstico diferencial en mujeres jvenes en edad reproductiva se
debe hacer con diversas patologas ginecolgicas.
Cuando clnicamente se sospecha apendicitis aguda, se deben ordenar exmenes de laboratorio
que incluyan hemograma, uroanlisis y prueba de
embarazo en las mujeres en edad reproductiva.
En general, el recuento de leucocitos en sangre
aparece moderadamente elevado, y en la mayora
de los casos hay desviacin a la izquierda, aunque
en un porcentaje bajo (menos de 5%), aunque
significativo; tanto el recuento de glbulos blancos como la frmula diferencial son normales. Se
debe tener en cuenta que el recuento globular
blanco tiene baja sensibilidad (78%) y ms baja
especificidad (51%), con un valor predictivo muy
bajo (25%), como lo demostraron Vargas y colaboradores de Mxico. El uroanlisis es de ayuda
para el diagnstico diferencial con urolitiasis o infeccin de las vas urinarias, siendo esta ms frecuente en mujeres.
Generalmente, los hombres jvenes con cuadro
clnico tpico y recuento leucocitario mayor de
12.000 mm3 con desviacin a la izquierda deben
ser llevados a ciruga sin otros exmenes diagnsticos adicionales.
La medicin de enzimas hepticas y de amilasa
puede ser til para el diagnstico diferencial con
patologa hepatobiliar, sobre todo cuando el dolor
se localiza en el mesogastrio o el epigastrio. La
amilasa srica puede estar elevada en 3 y 10% de
pacientes con apendicitis aguda.

Si bien el examen fsico y los resultados de laboratorio son dbiles indicadores diagnsticos considerados individualmente, combinados s dan un
alto grado de probabilidad diagnstica (Anderson,
2004). Esto es ms vlido en pacientes de edad
avanzada, en quienes si el conjunto de resultados
de laboratorio, especialmente el recuento leucocitario total, el porcentaje de neutrfilos y la protena
C reactiva, es de valores normales, permite excluir
el diagnstico con bastante certeza. As mismo, hallazgos negativos en la TAC en ausencia de signos
inflamatorios hacen muy improbable el diagnstico de apendicitis aguda (Nikolaidis et al, 2004). Los
resultados de laboratorio que revelan la respuesta
inflamatoria, los signos de irritacin peritoneal y
la historia de dolor abdominal que migr del epigastrio al cuadrante inferior derecho constituyen la
informacin ms valiosa para diagnosticar la apendicitis aguda (Horng Ren et al, 2005).
El uso de la radiografa simple de abdomen, que
en nuestro medio ha resultado til en pacientes
que consultan por dolor abdominal, es motivo de
controversia. En la apendicitis aguda no ha demostrado la presencia de fecalito en ms de 50%
de los casos. Nitecki y su grupo de la Clnica Mayo
demostraron la presencia de fecalitos en 10% de
los pacientes con apendicitis no complicada, en
20% de los pacientes con apendicitis perforada y
en 40% de los pacientes con absceso apendicular.
La radiografa simple de abdomen debe hacerse
en la poblacin mayor como imagen diagnstica
inicial, que sirve para aclarar otras condiciones
anormales. Pero esta radiografa realmente no
debe ser solicitada rutinariamente si todo apunta
al diagnstico de apendicitis aguda.
La ultrasonografa tiene una sensibilidad de 75 a
90% y una especificidad de 86 a 100%. Se debe
tener en cuenta que se trata de un examen operador dependiente, y que presenta dificultades
tcnicas en pacientes obesos o con distensin abdominal, por la interposicin del gas. En mujeres
jvenes en quienes se debe descartar patologa
ginecolgica, la ecografa plvica o transvaginal
puede ser de gran ayuda.

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La tomografa axial computadorizada (TAC) es
considerada el patrn oro como examen diagnstico no invasor en la apendicitis aguda. Puede detectar y localizar masas inflamatorias periapendiculares (plastrones), abscesos (algo similar
como en la diverticulitis) y, con gran precisin,
la apendicitis aguda. La TAC es ms precisa en
el diagnstico que la ultrasonografa en los adultos y los adolescentes, es la mejor imaginologa
diagnstica de la apendicitis aguda (Terasawa et
al, 2004) en caso en que el diagnstico es dudoso. Sin embargo, se ha encontrado apendicitis en
pacientes con hallazgos equvocos en la TAC, y si
los sntomas y dems pruebas indican que se trata de una apendicitis, el paciente debe ser llevado a ciruga. Los radilogos consideran que si el
apndice mide menos de 9 mm en su dimetro,
el diagnstico de apendicitis es muy improbable
(Daly et al, 2005).
Cuando existe la sospecha de apendicitis aguda es
importante identificar en la tomografa claramente
el leon terminal, el ciego y el apndice; la exactitud en el diagnstico ha aumentado notablemente
con los cortes hechos cada 5 mm, en lugar de cada
10. Por su costo, es un examen para ser practicado
slo en pacientes seleccionados.
En los ltimos aos la laparoscopia se ha convertido no solo en una herramienta diagnstica de
gran utilidad, especialmente en mujeres jvenes
con diagnstico no claro, sino en una valiosa herramienta teraputica para todo tipo de pacientes,
por cuanto simultneamente permite el diagnstico muy preciso mediante la visualizacin directa del apndice y de los rganos abdominales y
plvicos, y tambin la remocin del apndice. La
laparoscopia ha probado sus grandes beneficios
en cuanto a tasas de morbilidad, costo-beneficio,
pronta recuperacin y rpido restablecimiento a
las actividades normales, menores tasas de infeccin del sitio operatorio, etc. Estn ampliamente
demostrados los beneficios de la laparoscopia
en pacientes con apendicitis perforadas con peritonitis. Cabe anotar que el apndice, de no encontrarse inflamado, debe resecarse e informarle
al paciente que no se encontr como fuente del
dolor, pero que el apndice fue resecado.

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La laparoscopia diagnstica no debe considerarse como una herramienta diagnstica rutinaria

inicial, puesto que como procedimiento invasor
requiere anestesia general; sin embargo, la laparoscopia puede reducir las tasas de perforacin y
de morbimortalidad, especialmente en mujeres
en edad reproductiva y en ancianos. Si en la laparoscopia diagnstica el apndice no se encuentra
inflamado, debe resecarse de igual manera.
Si los sntomas sugieren plastrn y/o absceso, se
debe practicar ecografa (ECO) y/o TAC abdominal
para confirmar el diagnstico y practicar drenaje
percutneo guiado por imgenes, si la coleccin
es abordable por este mtodo.
Hoy se considera que una laparoscopia temprana
representa un mtodo altamente eficaz y seguro
en el manejo inicial del dolor abdominal agudo,
especialmente cuando se sospecha apendicitis y
el mtodo debe ser empleado en aquellos lugares
donde existan las facilidades pertinentes (Golash
y Willson, 2005). Desde el punto de vista de costobeneficio, tanto administrativo como biolgico,
ya ha demostrado su bondad (Guller et al, 2004).
TRATAMIENTO QUIRRGICO
Con el diagnstico bien establecido, o con diagnstico altamente probable, est indicada la intervencin quirrgica urgente. Demoras en practicar
la operacin pueden significar la progresin de la
apendicitis a gangrena y perforacin con peritonitis.
La operacin clsica se realiza sobre el cuadrante inferior derecho del abdomen a travs de una
pequea incisin oblicua u horizontal, que es suficiente para visualizar el rgano y extraerlo. Solo
en casos de diagnstico muy incierto se hace una
incisin vertical de lnea media, intraumbilical, que
permite la exploracin amplia del abdomen, pero
que deja una cicatriz muy poco esttica y sujeta al
riesgo de una hernia eventracin ulterior.
En nuestro servicio se practica la apendicectoma
laparoscpica como rutina mnimamente invasora, procedimiento que permite la recuperacin

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casi inmediata para el pronto retorno a las actividades usuales. Sus ventajas han sido corroboradas
en muchos estudios (Guller et al, 2004; Ignacio et
al, 2004).
Cuando se sospecha apendicitis se debe canalizar una vena e iniciar hidratacin con cristaloides.
Una vez establecido el diagnstico de apendicitis
aguda, se lleva el paciente a ciruga; se aplican
antibiticos profilcticos, en dosis nica, durante
la induccin anestsica con un agente que cubra
microorganismos Gram negativos y anaerobios,
en los siguientes esquemas:
Clindamicina 600 mg y amikacina 1 g.
Metronidazol 500 mg y gentamicina 80 mg.
Monoterapia con sulbactam ampicilina 3 g.
Cefoxitina 1 g.
Otros de acuerdo con la sensibilidad de la flora que registre el hospital.
Cuando se hace el diagnstico de absceso por
ecografa o por TAC, hay dos posibilidades teraputicas:
Drenaje percutneo, en caso de que el compromiso sistmico del paciente sea importante y la localizacin del abceso lo permita.
Se realiza apendicectoma diferida en 6 a 8
semanas.
Operacin: laparotoma y apendicectoma en
el mismo tiempo operatorio. En ambos casos
es necesario el uso de antibiticos en rgimen teraputico. El uso de drenes en ciruga
est restringido a dos situaciones: cuando hay
una cavidad para drenar y cuando hay dudas
sobre el cierre del mun apendicular en la
base del ciego.
Desde hace aos se ha preconizado, por algunos
autores, la posibilidad del tratamiento no quirrgico de la apendicitis aguda con antibiticos, y
se han publicado estudios recientes (Styrud et al,
2006). En todos se acepta el riesgo de recurren-

cia. Nuestra institucin no acepta esta alternativa

como vlida y ms bien la condena.
En presencia de un cuadro de abdomen agudo
con peritonitis, el paciente debe ser llevado a laparotoma mediante incisin de lnea media. Se
toman muestras del lquido peritoneal para coloracin por Gram y para cultivo de aerobios y anaerobios (esto significa una tcnica especial tanto
en la toma como en el transporte del material al
laboratorio).
Consideraciones especiales
Edad avanzada
Los pacientes de edad avanzada que desarrollan
apendicitis aguda presentan una sintomatologa
menos aparente: ausencia de signos agudos y
de fiebre y, con mayor frecuencia, ausencia de
leucocitosis. Hasta 30% de los pacientes de edad
avanzada acuden a los servicios de urgencias con
cuadros de ms de 48 horas de evolucin, y entre
50 y 70% de ellos tienen perforacin en el momento de la ciruga. La TAC de abdomen es de
gran utilidad para establecer un diagnstico preoperatorio exacto.
Embarazo
La apendicitis aguda durante el embarazo no es
un evento clnico frecuente. Segn Ueberrueck et
al. 2004, la mitad de los casos que se presentaron
durante el segundo trimestre fueron de naturaleza atpica, la tasa de perforacin fue 14,9% en el
primer semestre, pero la tasa global en los tres trimestres fue 26,1%. La tasa de mortalidad materna
fue nula, pero la infantil fue 3,2%, y la de aborto,
8,5%. En el segundo y el tercer trimestre es cuando se presentan las mayores dificultades para establecer el diagnstico en forma oportuna.
El diagnstico de apendicitis aguda durante el embarazo representa uno de los mayores retos diagnsticos. En el primer trimestre, la evolucin de
los signos y sntomas no es diferente a la de una
mujer no embarazada, pero despus del quinto
mes el ciego y el apndice son movilizados hacia
el flanco derecho e incluso hacia el hipocondrio
derecho, por lo cual la sintomatologa de dolor y

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el examen de la fosa ilaca derecha se hacen muy
diferentes. En estas condiciones el ultrasonido es
de gran utilidad.

3. Earley A, Pryor J, Kim PK. An Acute Care Surgery Model Improves Outcomes in Patients
With Appendicitis. Ann Surg 2006; 244:491-7.

Se deben tener en cuenta las siguientes consideraciones:

4. Golash V, Willson PD. Early laparoscopy as

a routine procedure in the management of
acute abdominal pain: a review of 1,320 patients. Surg Endosc 2005; 19:882-5.

La apendicitis puede ocurrir en cualquiera de

los tres trimestres del embarazo.
La progresin a perforacin es ms comn
en el tercer trimestre por la demora en el
diagnstico.
La mortalidad fetal es menor de 5% si se realiza la apendicetoma antes de que haya perforacin, pero puede llegar a 20% si esta se
presenta.
Por las consideraciones anteriores, la tendencia es
a proceder con la exploracin quirrgica en casos
dudosos, lo cual se refleja en tasas de laparotomas negativas hasta de 40%.
Tambin es pertinente considerar si se debe o no
someter a la paciente embarazada a exploracin
laparoscpica. Se sabe que en el ltimo trimestre del embarazo es tcnicamente difcil realizar
el procedimiento por laparoscopia; sin embargo,
en el primero y segundo trimestre se puede realizar la exploracin laparoscpica, y si es necesario la apendicectoma asistida. Hay interrogantes
respecto a la hipercapnia en el feto, as como
sobre la repercusin del incremento en la presin
intraabdominal sobre el flujo sanguneo teroplacentario. Siendo un procedimiento que suscita controversia, la apendicectoma abierta resulta
ms rpida y segura.

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LECTURAS RECOMENDADAS

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