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ARTIGOS
Os riscos da medicina baseada em evidncias
Genival Veloso de Frana
O autor conceitua medicina baseada em evidncias e se reporta aos critrios e razes dos defensores desta estratgia. O trabalho visa mostrar os riscos existentes na sacralizao deste novo
paradigma assistencial e pedaggico na sua forma de alcanar a verdade absoluta, principalmente
considerando-se algumas dificuldades na aquisio de publicaes de alto nvel e no fato de a
medicina clnica ser uma arte e no cincia exata - ainda mais quando se tenta passar a idia de
que existem mais evidncias do que a medicina efetivamente tem, quando se sabe que os quadros
clnicos mais complexos no dispem de elementos suficientes para deciso mais convincente.
Coloca em dvida a absolutizao da idia de um padro em sade baseado em evidncias e o
risco decorrente da alarmante profuso de publicaes - que chega, anualmente, a 30 mil sobre
assuntos biomdicos e, para cada matria especfica, cerca de 300 artigos e 100 editoriais por ms,
onde a leitura de alguns mostra franca oposio de outros, fato esse que, na viso do articulista, torna ainda mais complicada a situao do mdico na ponta do sistema. Concluindo, deduz que
o ideal seria buscar um equilbrio nas teorias fisiopatolgicas consagradas, na experincia pessoal
e no resultado das investigaes clnicas.

Unitermos: ceticismo mdico, epidemiologia clnica,

filosofia mdica, medicina de resultados

Biotica 2003 - vol. 11 - n 1

1. Os fundamentos

Genival Veloso de Frana

Professor visitante da Universidade
Estadual de Montes Claros/MG

A medicina baseada em evidncias, segundo seus ardentes

defensores, seria a utilizao racional e judiciosa da
melhor evidncia cientfica disponvel para se tomar
decises sobre cuidados aos pacientes. Ou o processo de
sempre descobrir, avaliar e encontrar resultados de investigao com base nas decises clnicas (1).
Significa, assim, o emprego do que se depreende melhor
dos resultados cientficos disponveis procedentes da pesquisa e investigao, e no do que possam dispor as teorias fisiopatolgicas e a autoridade ou experincia individual. Uma medicina baseada na anlise estatstica de
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efeitos. Em suma, uma medicina de resultados.

Desta forma, o conceito de medicina baseada
em evidncias condiciona-se ao fato de que as
decises clnicas e os cuidados de sade devem
embasar-se nas evidncias atuais, que chegam
por publicaes cientficas especializadas em
estudos e trabalhos e podem ser criticamente
avaliadas e recomendadas. Ou seja, que a aplicao dos meios e mtodos mdicos deva concentrar-se na informao obtida na literatura
cientificamente vlida e relevante, com direta implicao prtica mdica dos cuidados de
sade. Isto redunda, necessariamente, na
busca incessante da localizao da informao precisa.
Da avaliao solitria e subjetiva do clnico
passa-se a reconhecer como de valor cientfico
apenas as informaes oriundas da pesquisa de
cientistas de peso em estudos demorados e
com expressivo nmero de pacientes observados nos servios de excelncia.
Segundo esta concepo de medicina, caso se
permanecesse apenas na experincia individual
perder-se-iam os avanos oferecidos pela cincia atual, os quais so capazes de ampliar e
melhorar a ateno nos cuidados da sade dos
indivduos e comunidades. E mais: como tal
metodologia utilizada por mltiplos agentes
de sade os programas so avaliados na sua
melhor forma de utilizao, o que significa
integrar uma consagrada experincia cientfica
a toda a equipe, como a melhor evidncia disponvel.
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Algumas vezes at podemos ter dvidas sobre

uma melhor proposta de ateno sade em
certas circunstncias e contingncias. Ou
mesmo alguma dificuldade para saber se tanto
investimento justo e imprescindvel. Todavia,
o que se deve considerar a convicta deliberao de estarmos fazendo o que se nos apresenta como melhor e mais adequado ao paciente,
e que este esteja recebendo o mais apropriado
s suas necessidades e circunstncias.
Mesmo que a sade seja aceita e consagrada
como um bem social da maior relevncia e que
a utilizao racional dos recursos a ela aplicados seja de imperiosa obrigao, no se pode
admitir que a poltica de assistncia sade
individual ou coletiva torne-se uma prtica
voltada apenas conteno de gastos, ou, pior
ainda, ao lucro desmedido. No se pode retirar
do paciente a melhor assistncia dentro do que
disponvel, justo e necessrio.
No complexo exerccio da arte mdica h
trs nveis de incertezas que no podem ser
omitidos numa anlise como esta: a primeira refere-se ao prprio paciente, pois sabemos que as pessoas so to diferentes em
seus aspectos fsicos e emocionais como desiguais so os seus destinos; a segunda, as
dvidas originadas no domnio de tantos
meios tecnolgicos e condutas recomendadas, algumas vezes to conflitantes entre si
que parece existir no apenas uma medicina,
mas muitas. Por fim, a prpria postura do
mdico baseada em suas convices, experincias, cultura e, at mesmo, habilidades
pessoais (2).

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Alm disso, evidente que a boa prtica mdica sempre resultar da experincia, responsabilidade, competncia e respeito dignidade do
assistido. Ou seja, aquela na qual as pessoas
so tratadas com respeito, sentimento e eficincia.
Pelo visto, ao defender-se a liberdade e experincia pessoal do mdico no se est defendendo as prticas no-convencionais ou procedimentos desnecessrios, nem muito menos
aceitando todas as teraputicas como efetivas e
eficazes.
A facilidade de analisar e utilizar a clnica priorizada em evidncias no est na disponibilidade e domnio de todos os que exercem a medicina. E estas publicaes, com raras excees,
so de utilidade discutvel na prtica clnica do
dia-a-dia. Perde-se muito tempo com consultas e o resultado, em nvel de resolubilidade,
at certo ponto desprezvel.
Por sua vez, a barreira idiomtica ao acesso a
algumas informaes fato incontestvel e as
limitaes de meios e recursos em determinadas reas torna a medicina baseada em evidncias uma utopia nunca alcanada. As experincias trocadas entre clnicos de mesma rea de
concentrao e que atuam numa mesma realidade tm se mostrado mais proveitosas.
Nestes ltimos anos, ocorreu uma verdadeira
enxurrada de publicaes mdicas, algumas em
notria contradio, o que torna ainda mais
complicada a deciso dos mdicos, principalmente dos que atuam na ponta do sistema.

Isto, sem dvida, reflete negativamente sobre

as aes de sade, no apenas pelos gastos desnecessrios e tempo perdido, mas pelos prejuzos que pode trazer aos pacientes. Atualmente,
publica-se no mundo uma mdia de 30 mil
revistas biomdicas/ano o que faz com que
algum que queira estar mais ou menos atualizado com temas especficos deva ler cerca de
300 artigos e 100 editoriais por ms, veiculados em revistas de grande destaque (3).

2. Os riscos

No instante em que a medicina baseada em

evidncias tenta clicherar o atendimento
baseado unicamente em dados estatsticos,
fugindo da avaliao da experincia pessoal e
capacidade de conduta do mdico diante de
cada caso, desfaz o conceito de que no existe doenas e sim doentes.
De onde provm o conhecimento mdico diariamente aplicado na prtica profissional? Ser
no material existente na literatura mais sofisticada das revistas do Primeiro Mundo?
Certamente no! da experincia pessoal do
dia-a-dia, embora isto no queira dizer que sua
cultura tambm resulte da experincia de tantos
outros que publicam ou divulgam seus conhecimentos. fato inegvel que o conhecimento
est enraizado na experincia pessoal de acordo
com o repetido na prtica diria do mdico, sem
que isto se constitua em propriedade intelectual
ou lhe d, sempre, o selo da autoridade. E nem
sempre as decises mais acertadas so as dos que
possuem maior experincia.
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O risco da sacralizao deste novo padro

assistencial e pedaggico de alcanar a verdade
absoluta o de que o modelo de paradigmas
estabelea que espcie de problemas deva ser
estudada, que critrios devam ser utilizados
para avaliar uma soluo e que procedimentos
experimentais possam ser julgados como aceitveis (4). Nesse contexto, o que se verifica, na
maioria das vezes, a mudana de um paradigma por outro sempre que haja dvidas neste ou
naquele conceito (crise). Entre outros, pode se
verificar uma mudana desde que haja elevao
de custos assistenciais.
Sabe-se que muitas das prticas teraputicas
no avaliadas ou no recomendadas pela
investigao cientfica de alta evidncia tm
em certos casos um efeito positivo e o paciente as solicita. tico recusar uma prtica
teraputica pelo fato de no estar baseada
numa evidncia cientfica, como no caso das
opes da chamada medicina alternativa? O
que fazer?
A prtica mdica sempre se basear num projeto que alie a arte clnica e o clculo das probabilidades. Por isso, j se disse que a medicina clnica, por mais avanada seja, sempre ser
a cincia das probabilidades e a arte das incertezas. Mesmo que uma ou outra evidncia, por
mais aparente, revele-se expressivamente
denunciadora no deve ser concluda como
fato. No entanto, at podemos concordar
com as evidncias se as mesmas forem dirigidas visando balizar determinadas condutas,
nos seus aspectos ticos ou deontolgicos,
caracterizadas pela m prtica.
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necessrio que se entenda que o fato de

determinado procedimento ser tecnicamente
correto no implica necessariamente, de forma
absoluta, que seja eticamente certo. Assim, o
ato mdico criterioso pode ser visto por dois
aspectos: o do procedimento correto e o da
retido moral (5). Exige, portanto, criteriosa
anlise de cada caso para que as coisas fiquem
no seu devido lugar: no expresso cumprimento
da lex artis e no respeito dignidade de cada
pessoa.
Por outro lado, se fizermos uma leitura mais
atenta no atualmente publicado em revistas de
alto nvel e grande circulao - como New
England Journal of Medicine, JAMA e British
Medical Journal, entre outras - veremos que
nos trabalhos por elas apresentados no existe
nenhum critrio para fundamentar evidncia. Ressalte-se tambm ser necessrio ter
tempo para pesquisar na Internet e dispor de
um acervo regular de revistas especializadas alm do problema da barreira idiomtica, que
dificulta ou limita o entendimento das informaes para a devida aplicao do que se considera evidente, o que torna esta tarefa difcil e
complexa.
A medicina no conta com os benefcios da
exatido matemtica nem se prope oferecer
propostas perfeitas e uniformes. a mais circunstancial das cincias e o ato mdico, o mais
circunstancial dos atos humanos. Por isso, o
conhecimento mdico nunca pode ser certo,
mas apenas provvel. Em medicina - principalmente na clnica, que meramente arte -, o
provvel nunca uma abstrao, mas aquilo

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que situa-se entre o possvel e o real: a chamada probabilidade objetiva. A arte clnica
bem mais uma ordem do pensar do que do ser.
Isto no torna o ato mdico baseado na inteno menos importante do que o baseado na
evidncia.
Toda cincia experimental saber dedutivo, e
no indutivo: tem uma deduo emprica,
nunca completa, e suas concluses so sempre
provveis. O princpio aristotlico de que as
verdades cientficas so sempre certas e verdadeiras tende a modificar-se quando o assunto
em discusso uma cincia indutiva e experimental.
A verdade que mesmo existindo duas opinies opostas (eqiprobabilismo), defendidas
por pessoas prudentes e qualificadas, qualquer
uma delas pode ser adotada e igualmente aceita como certa. Ou, ainda, caso haja uma opinio defendida por apenas um autor competente e experimentado, a mesma deve ser prudentemente seguida (laxismo) (5). Todavia, na
lgica da medicina de resultados evidncias
incompletas e conflitantes, alm de aumentarem a incerteza, podem criar ainda mais dvidas. Nos mbitos da urgncia e emergncia
isto se verifica com mais razo e resultados
mais graves.
Um dos bices incorporao da medicina
baseada em evidncias a falta de condies de
acesso s publicaes que se multiplicam em
todo o mundo e de anlise crtica aos artigos e
matrias de peridicos, quando o profissional
no estaria em condies de elaborar suas pr-

prias concluses, ficando sempre prisioneiro

dos autores dos textos, pelo fato de suas publicaes em revistas de qualidade e conceito
garantidos. Ao lado disto, galopante e progressivo excesso de publicaes de qualidade duvidosa, verdadeiro entulho cientfico, impe critrios em conceitos e condutas de importncia
relativa (6).
Acrescente-se a resistncia dos profissionais
mudana de hbitos quando sente-se seguro
com o que faz, ainda mais quando obtm
resultados satisfatrios - no o mesmo que se
mostrar obstinado a novos meios e condutas
que possam reduzir os maus resultados e gastos desnecessrios.
O risco desta nova ordem levar as pessoas a
acreditarem existir mais evidncias do que a
medicina realmente tem e apresenta. E mais:
em determinadas situaes pode at retardar o
avano desta e promover uma falsa opo aos
mais jovens (7). Certos conceitos podem estar
transformando a medicina numa sacola de
truques (8). Outro risco o fato de os profissionais jovens aceitarem alguma idia nova
no pela convico de seu valor cientfico, mas
to-somente pela publicao ser de lngua
estranha ou originria de centros alegadamente avanados. Ou que se venha desdenhar da
relao mdico-paciente como um ato romntico no mais cabvel neste programa de exatido metodolgica (9).
Nenhum expert pode presumir-se de autoridade incapaz de erro, mesmo no-intencional,
porque no existe verdade soberana. Assim,
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sempre aconselhvel no se procurar certeza

absoluta quando tudo se mostra impossvel
diante de decises instveis, pois os caminhos
da medicina clnica so contingentes e falveis
e no h, na sua prtica, verdades derradeiras. O conhecimento cientfico est sempre
em franca evoluo.
Sempre que possvel, deve-se avaliar uma
proposio com base nos fatos e na lgica
que a sustentam, e no nas qualidades pessoais ou no status dos seus defensores (10).
Os mtodos cientficos no so muito diferentes das coisas racionais do dia-a-dia. O
que a cincia faz a mais utilizar-se de testes e controlar estatsticas insistindo na
repetio ordenada de suas experincias.
Isto, no entanto, no o mesmo que dizer
que a cincia menos valiosa que a observao dos fatos cotidianos. Mas, no fundo, ela
s serve para explicar a coerncia das nossas
experincias.
Mesmo os defensores mais exaltados desta
nova ideologia mdica no escondem algumas
desvantagens neste mtodo: utilizao de
demasiado tempo de pesquisa; elaborao de
trabalho intelectual complexo; dificuldade de
o profissional fazer uma reviso sistemtica
sozinho; falta de subsdios facilmente disponveis para resolver a maioria das questes clnicas; existncia de estudos no-consensuais ou
contraditrios e de estudos quase sempre projetados num contexto diferente do qual se
encontra o paciente-questo; poucos relatos
na literatura mdica sobre determinados
males.
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Em algumas oportunidades, o que se verifica,

mesmo, uma poltica de compensao que
em outra coisa no se firma seno na reduo
de gastos com hotelaria, diminuio do tempo
de internao, restrio de solicitao de exames subsidirios e indisfarvel aviltamento
dos salrios profissionais fatores ditados por
um sistema empresarial que promove a colonizao mdica.
sempre bom lembrar que algumas objees
chamada medicina baseada em evidncias no
querem dizer intolerncia s inovaes advindas da tecnologia moderna, nem muito menos
ao que se incorpora de meios e recursos em
benefcio dos pacientes.
A prpria expresso evidncia - tal qual aqui
colocada - mostra-se inconsistente, pois se diz
que algo evidente quando prescinde de prova
ou dispensa justificao. A evidncia inimiga
da prova. a consagrao da verdade. Assim,
evidente o que se mostra notrio. Mais: o
importante saber o que se pode considerar
como evidncia e quem a determina como
fato concreto.
Por outro lado, definir evidncia em medicina
como dados e informaes que comprovam
achados e suportam opinies no o bastante
para oferecer a esperada segurana. Como qualificar uma medicina que se diz evidente, racional e cientfica quando ela depende to-s de
percentuais levantados em dados estatsticos?
E o que fazer, por exemplo, quando se sabe que
h tpicos da medicina prtica para os quais
no existe nenhuma evidncia convincente?

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At podemos entender que muitas das decises
tomadas em epidemiologia clssica baseiem-se
em dados estatsticos, na tentativa de criarem
novas evidncias para a prtica das aes em
medicina preventiva. Mas da a dizer que tal
lgica deve conduzir e definir as questes de
natureza clnica parece exagero. Primeiro, a
clnica trata das conseqncias e a epidemiologia das causas; depois, na clnica, o centro do
interesse est no prognstico atravs da preveno secundria e terciria, e na epidemiologia em fatores de risco na preveno primria;
por fim, a clnica baseia-se no raciocnio dedutivo (da doena para o caso concreto) e a epidemiologia, no indutivo (dos casos para a
doena).
A cada crescimento da interveno tecnolgica, com seus meios invasivos, mais surgem
resultados atpicos e indesejveis, onde os
limites ticos da relao custo-benefcio tornam-se mais discutveis. O perigo a criao
de uma medicina influenciada pela globalizao e interesses de mercado, que nada mais
faz seno afastar-se progressivamente da
tica. Ou uma medicina prisioneira das
empresas de sade. Por sua vez, a importncia da indstria farmacutica na edio das
revistas e promoo de eventos mdicos fato
irrefutvel.
No tocante s fontes das evidncias existem
muitos interesses financeiros e profissionais
conflitantes entre os que detm o poder de
informao - onde no falta o patrocnio das
empresas fabricantes de remdios e equipamentos mdicos.

A obsesso pela quantificao despreza as

habilidades pessoais e pode fazer com que os
dados objetivos da anamnese e do exame
semiolgico tornem-se contaminados por
valores estatsticos. Todo conhecimento
quantificado ideolgico e no-cientfico
(11).
O risco das ideologias no campo da sade reside no seu carter reacionrio e centralizador
por no admitir o pensar ou o agir individual.
Sua inclinao pelas idias abstratas. E o
mais desanimador no caso da medicina baseada em evidncias que quanto mais complexo
o quadro clnico, menos evidncias cientficas ela dispe para uma convincente tomada
de deciso.
Outro risco a tendncia de as concluses das
revises continuadas ser norteada pela aceitao de trabalhos que apenas se reportam aos
resultados que se ajustam aos esperados, e no
queles que revelam conseqncias adversas ou
no se enquadram numa determinada linha de
critrios estabelecida na seleo dos artigos de
reviso excluindo-os por razes nem sempre
justificadas (12).

3. As concluses

Diante do exposto, fica evidente que ningum

de bom-senso poderia voltar-se contra, ou pelo
menos ficar indiferente, a todo este acervo cultural e contribuio tecnolgica que vem se
inserindo s cincias mdicas nos ltimos tempos. Nem tampouco o que da pode resultar
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como contribuio na luta cada vez mais eficaz

contra as doenas e em favor dos melhores
nveis de vida e sade da populao.
Todavia, no se pode admitir serenamente que
a medicina abra mo da intuio, das teorias
fisiopatolgicas consagradas e da experincia
clnica pessoal, pois no existe nenhuma anlise metodolgica nem prova cientfica aprimorada que no possua como ponto de partida a vivncia e observao individual na prtica profissional. E mais: a medicina baseada
em evidncias no receita pronta e acabada

na orientao de todos os procedimentos

mdicos.
O ideal ser, sempre, a associao da investigao clnica cientfica, do ensino mdico continuado, das teorias fisiopatolgicas consagradas e da contribuio de cada experincia pessoal. A anlise e aplicao racional da informao cientfica - aliadas experincia clnica
de cuidar de pacientes - direcionadas ao individual ou coletivo, sob a tica do humanismo
que sempre deu profisso mdica um lugar
de destaque.

RESUMEN
Los riesgos de la medicina basada en evidencias
El autor concepta la medicina basada en evidencias y se reporta a los criterios y razones de
los defensores de esta estrategia. El trabajo tiene por objetivo mostrar los riesgos existentes en la sacralizacin de este nuevo paradigma asistencial y pedaggico en la forma de
alcanzar la verdad absoluta, principalmente considerndose algunas dificultades en la
adquisicin de publicaciones de alto nivel y en el hecho de ser la medicina clnica un arte
y no una ciencia exacta, ms aun cuando se intenta pasar la idea de que existen ms evidencias de lo que la medicina efectivamente tiene, cuando se sabe que los cuadros clnicos ms complejos no disponen de elementos suficientes para una decisin ms conveniente. Se coloca en duda el absolutismo de la idea de un modelo en la salud basado
en evidencias y en el riesgo decurrente del alarmante exceso de publicaciones que llega
anualmente a treinta mil en asuntos biomdicos, para cada materia especfica, y cerca de
300 artculos y 100 editoriales por mes, donde la lectura de algunos revela una franca oposicin a la de otros, hecho que, en la visin del articulista, torna aun ms complicada la
situacin del mdico en la arista del sistema. Concluyendo, se deduce que lo ideal sera
buscar un equilibrio en las teoras fisiopatolgicas consagradas, en la experiencia personal y en el resultado de las investigaciones clnicas.
Unitrminos: escepticismo mdico, epidemiologa clnica, filosofa mdica, medicina de resultados

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ABSTRACT
The risks of evidence-based medicine
The paper defines the concept of evidence-based medicine and explores the criteria and
reasons of those who defend this approach. Given the difficulty experienced by practitioners in accessing high-level publications, the study intends to demonstrate the risk
inherent in the sacralization of this new healthcare and medical training paradigms
claim on absolute truth, especially when efforts are made to demonstrate that more evidence exists than medicine can actually rely on. As a matter of fact, in the most complex
medical cases there are usually not enough elements available upon which to base convincing decisions. The paper furthermore points out that clinical Medicine is an art rather
than an exact science. It questions the absolute truth of a healthcare standard based
upon evidence and demonstrates the confusion ensuing from the alarming profusion of
contradictory publications (30 thousand a year in biomedicine and nearly 300 articles and
100 editorials a month on each specific subject), which complicates the situation of doctors at the end of the system even more. It concludes that it would be ideal to find an
equilibrium between acclaimed physiopathological theories, personal experience and the
results of clinical investigations.
Uniterms: medical skepticism, clinical epidemiology, medical philosophy, results medicine

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58038-450
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