Revista Brasileira de

Terapia Comportamental
e Cognitiva

ISSN 1517-5545
2004, Vol. VI, n 2, 165-172

Transtorno de Pnico e Agorafobia: Um Estudo de Caso.

Panic Disorder and Agoraphobia: A Case Study

Ilma A. Goulart de Souza Britto

ngela Maria Menezes Duarte
Universidade Catlica de Gois

Resumo
O presente estudo teve como objetivo intervir nos comportamentos problemticos de uma cliente
de 53 anos que relatou experimentar estados corporais compatveis com manifestaes do
transtorno de pnico. Com base nos relatos verbais e registros dos comportamentos da cliente, a
terapeuta descreveu as contingncias que produziam a queixa e ensinou cliente que a ansiedade
um estado corporal produzido pelas contingncias aversivas s quais ela respondia. Durante a
interveno, a cliente adquiriu o repertrio necessrio para responder adequadamente s
contingncias aversivas. Os comportamentos desadaptados da cliente ficaram sob controle dos
procedimentos teraputicos utilizados.
Palavras chave: Transtorno de pnico; Ansiedade; Terapia comportamental.
Abstract
The objective of the present study was to intervene in the problematic behaviors of a 53-year-old
client who reported to the therapist to experience bodily states compatible with manifestations of
panic disorder. Based on the verbal reports and records of the client's behaviors, the therapist
described the contingencies that produced the client's complaint and taught the client that anxiety
is a bodily state produced by aversive contingences to which she responded. During the
intervention process, the client acquired the repertoire needed to respond appropriately to the
aversive contingencies. The client's maladaptive behaviors became under the control of the
therapeutic procedures.
Key words: Panic Disorder; Anxiety; Behavioral Therapy.

A interveno teraputica descrita fez parte do trabalho de doutorado da primeira autora.

Ambas as autoras so professoras doutoras e ensinam no Programa de Graduao e Ps-Graduao em Psicologia da Universidade
Catlica de Gois. Endereo para correspondncia: rua 53 nmero 206, Jardim Gois, Goinia-GO. CEP 74810-210. E-mail:
ilmagoulart@brturbo.com

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Ilma A. Goulart de Souza Britto - ngela Maria Menezes Duarte

O uso de castigos, coeres ou ameaas de

punies so comuns em nossa sociedade.
Quando as punies e ameaas se tornam
excessivas ou insuportveis, as pessoas
podem experimentar estados emocionais
negativos que interferem em seu desempenho
e em sua sade. O estado corporal sentido sob
tais contingncias freqentemente chamado
de ansiedade. Keller e Schoenfeld (1973)
afirmam que a ansiedade origina-se da
experincia com eventos aversivos que
ativam fortes processos internos e a supresso
de certos comportamentos operantes.
O terapeuta comportamental ensina o cliente
a responder a estados emocionais negativos
de maneira adaptativa. Clientes freqentemente descrevem seu estado corporal
correspondente aos processos internos
horrvel sentir-se assim e supresso do
comportamento literalmente, paralisei-me .
Cabe ao terapeuta demonstrar a ao dos
eventos aversivos na vida do cliente e lev-lo a
discriminar como tais eventos adquiriram as
funes aversivas.
Quando algo ruim est por acontecer e nada se
pode fazer para evitar ou fugir, comum
vivenciar os estados emocionais negativos
evocados pelos eventos aversivos. Uma
punio inevitvel pode produzir incapacitao completa ou parcial, preocupao
intil e sofrimento fsico. Freqentemente
consideradas como uma forma de ansiedade,
estas reaes so usualmente tratadas raramente com sucesso - com remdios
psiquitricos ou farmacolgicos (Sidman,
1995, p.219).
O Manual Diagnstico e Estatstico de Transtornos Mentais, DSM-IV-TR (Associao
Americana de Psiquiatria [APA], 2002) define
o transtorno de pnico pela presena de
ataques de pnico recorrentes e inesperados
seguidos pela preocupao persistente sobre
possveis ataques futuros e implicaes
comportamentais relacionadas ao ataque.
Define ainda, que os ataques de pnico podem
ser inesperados, predispostos por uma
situao ou ligados a situaes. Em relao a

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agorafobia, o manual a define pela ansiedade

de estar em locais de onde pode ser difcil
fugir ou no haver ajuda disponvel no caso de
ter um ataque de pnico inesperado ou
predisposto pela situao.
As manifestaes do transtorno de pnico, um
dos mais importantes no contexto dos fenmenos de ansiedade, paralisam as pessoas e
parecem ocorrer sem uma provocao estimular. Os estmulos que evocam essas manifestaes no so bvios para as pessoas que
os experimentam.
No caso dos estados noturnos de pnico, a
pessoa ansiosa acorda experienciando reaes
fisiolgicas tais como palpitaes, sudorese
ou respirao rpida. possvel que
estimulaes fisiolgicas eliciem as respostas
de medo: a pessoa responde negativamente
aos seus estados corporais. A pessoa verbaliza
descritivamente o evento: Estou passando mal
e agora o que vai ser de mim?. Assim, ela
mantm e aumenta a resposta de medo aos
seus estados corporais. Tal comportamento
um elo contnuo na ativao da cadeia de
ataques de pnico (Staats, 1996).
O objetivo do presente estudo apresentar um
caso clnico de tratamento de transtorno de
pnico e agorafobia.
Caso clnico
Helena, uma mulher de 53 anos de idade, era
casada com um administrador de empresa
desempregado e tinha trs filhos, sendo duas
mulheres e um homem. Era a filha mais velha
de cinco irmos.
Descreveu o pai como uma pessoa rgida,
verbalmente abusiva, perfeccionista. J a me,
descreveu como sendo uma pessoa dcil,
dependente, passiva, prestativa e sem
ambies.
Relatou que se casou aos dezesseis anos para
sair de casa, pois at ento, no tivera
liberdade. S quando colocou uma aliana no
dedo pde sair s com o noivo, e, mesmo
assim, com longas admoestaes do pai que
temia que ela se perdesse na vida. Depois que
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Transtorno de Pnico e Agorafobia

concluiu o primeiro grau, empregou-se numa

empresa pblica que estava para ser
privatizada. Esta questo deixou Helena
indecisa se deveria aposentar proporcionalmente ou no. Adiou a deciso, pois
gostava do trabalho e dos colegas.
Helena e a famlia estavam passando por
dificuldades financeiras devido demisso
do marido. Esta situao a incomodava
bastante, pois o filho queria se casar e na sua
avaliao o momento no era propcio.
Recentemente Helena experimentara uma
ligeira tontura. Com o passar do tempo sua
tontura piorou e ela comeou a sentir o
aumento de sua freqncia cardaca,
juntamente com tremores e transpirao
excessiva. Sua respirao estava cada vez mais
ofegante, sentia a boca seca e dores e presso
no peito.
Com o agravamento dessas manifestaes, ela
deixara de sair de casa. No ia a bancos e
supermercados, no fazia compras e no ia
casa das filhas visitar os netos. Quando um
deles se machucou, ela correu, tirou o carro da
garagem, mas quando se viu na rua, teve a
sensao de que ia morrer. Voltou com o carro
para a garagem e solicitou ao esposo que a
levasse at o neto. Ainda assim, experimentou
um intenso pavor durante o trajeto, pavor esse
que se repetia a cada dia quando saa de casa
para o trabalho na companhia do marido.
Helena deixou de dirigir.
Aps realizar exames mdicos de rotina, foi
diagnosticada como sofrendo de distrbio
neurovegetativo. No satisfeita com o
diagnstico, procurou um cardiologista e a
seguir um psiquiatra com o qual se tratou
farmacologicamente por seis meses sem
sucesso.
As duas primeiras sesses do processo
teraputico foram usadas para reunir
informaes. A queixa inicial inclua descries de taquicardia, sudorese, tonturas,
tremores, perda de controle, sensaes de
morte iminente, pavor e sufoco. Tambm
relatou problemas no sono, dificuldades de
concentrao, receio de ficar s, e comporRev. Bras. de Ter. Comp. Cogn. 2004, Vol. VI, n 2, 165-172

tamentos de evitao que incluam a recusa

em dirigir. Como parte da avaliao, Helena
respondeu ao Questionrio de Histria Vital
(Lazarus, 1980) que confirmou os eventos
relatados na entrevista inicial.
O tratamento foi baseado na terapia comportamental e incluiu o uso das tcnicas de
relaxamento muscular progressivo (Jacobson,
1938), hiperventilao como exerccio de
exposio interoceptiva (Barlow, 1999;
Dattilio & Berchick, 1998), treino respiratrio,
hierarquias de exposies (Barlow & Cerny,
1999; Wolpe, 1976); registros dirios e
freqente reforamento positivo social no
consultrio.
Foram dadas explicaes sobre: (a) os componentes do paradigma da ansiedade; (b) as
funes dos eventos aversivos; (c) discriminao das sensaes corpreas; (d) a
supresso de comportamentos (e) respostas
de medo; e (f) habilidades no manejo de estados emocionais negativos.
Em seguida, Helena foi orientada a praticar o
relaxamento em casa pelo menos trs vezes ao
dia. A hiperventilao foi usada na presena
da terapeuta para evocar os sinais caractersticos dos respondentes fisiolgicos, tais
como palpitaes, tremores, tonteiras, sensaes de falta de ar, vertigens e sudorese. A
aplicao desta tcnica pode ser compreendida atravs do fragmento de sesso abaixo:
T = Helena, gostaria de fazer uma demonstrao para ajud-la a compreender os sinais
de ansiedade que tanto te incomodam.
C = Ah, no! S de pensar nisso tudo, tenho
medo.
T =Isso poderia ajud-la a controlar aquelas
sensaes desagradveis...
C = Ah, meu Deus! Eu no vou conseguir...(comea a chorar)
Aps vrias consideraes e hesitaes,
Helena concordou.
Antes de realizar a tcnica de hiperventilao,
a terapeuta aproximou-se de Helena, tomoulhe a mo e perguntou: Vamos comear?.
T = Agora, gostaria que voc respirasse muito
rpido, inalando o ar atravs da boca como se

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Ilma A. Goulart de Souza Britto - ngela Maria Menezes Duarte

estivesse realmente sem flego. Observe como

eu estou fazendo (a terapeuta comea, ento, a
respirar pela boca demonstrando a Helena
como ela deveria proceder).
T = Est pronta?
C = Sim.
T = Ento comece a respirar da maneira que
lhe demonstrei. Vamos iniciar juntas. Est
bem?
A terapeuta acompanhou Helena no princpio
do exerccio de hiperventilao e a encorajou a
conclu-lo sozinha por um minuto e meio a
dois minutos. Ao final do exerccio, soltou sua
mo e retornou ao seu lugar.
T = Muito bem. Agora, levante-se.
C = Oh, meu Deus? Estou ofegante. Parece que
vou desmaiar.
C = Meu corao bate muito forte, estou
tonta... Acho que se no estivesse sentada, iria
desmaiar aqui mesmo.
T = Penso que realmente muito desagradvel para voc sentir-se assim. Agora,
feche os olhos e comece a respirar lentamente,
suavemente... Isso... Muito bem! Continue
assim, respirando lenta e suavemente da
maneira que voc aprendeu no relaxamento.
Pausa... Voc se sentir bem melhor. Pausa...
Continue a respirar assim: inalando o ar pelo
nariz e exalando-o pela boca... Pausa...
T = E, ento? Como est se sentindo agora?
C = Acho que se voc no estivesse aqui
comigo, eu teria desmaiado.
T = Voc no desmaiou. Isso j ocorreu
durante estes momentos em que experimentou tais sensaes?
C = No, nunca desmaiei.
T = Helena, necessrio que voc entenda que
tem que haver uma queda na presso
sangunea para que uma pessoa possa
desmaiar. Isto no aconteceu com voc. O que
aconteceu foi exatamente o oposto. Resultados de pesquisas (e.g., Barlow, 1999; Dattilio
& Berchick, 1998) indicam que o ataque de

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pnico est associado a um aumento de

presso sangunea. Por isso pouco provvel
que voc desmaiasse aqui, agora...
C = Interessante, nunca pensei realmente
nisso. Quer dizer ento que eu s tenho a
sensao que vou desmaiar?
T = Isso mesmo! O desmaio improvvel durante um ataque de pnico.
Em seguida, a cliente recebeu informaes
mais especficas sobre os eventos aversivos
aos quais respondia. Foi solicitada a discriminar suas prprias sensaes corporais de
uma maneira mais adaptativa: se o evento
aversivo fosse mesmo inevitvel a cliente
deveria usar uma resposta de fuga ou esquiva
previamente aprendida.
Foi explicado a Helena que a ansiedade uma
palavra que descreve um estado emocional
que ocorre no interior do corpo. Este estado
uma resposta ao de diferentes eventos
cujas funes a pessoa desconhece e confunde
com processos mentais ou biolgicos. Suas
sensaes corporais e alteraes comportamentais decorrem no devido aos seus
sentimentos, mas s contingncias aversivas
que produziram os estados emocionais
experimentados.
Nas sesses subseqentes Helena comeou a
adquirir os repertrios comportamentais
necessrios para que ela mesma manejasse
suas prprias sensaes corporais evocadas
pelos eventos aos quais estava exposta. Foilhe solicitado como tarefa de casa, um registro
dirio de pnico no qual ela deveria relatar
datas, eventos antecedentes, seus comportamentos frente a estes eventos e suas
conseqncias.
De posse desses registros, a terapeuta construiu, juntamente com Helena, os elos entre o
evento antecedente, as respostas fisiolgicas e
o contedo de seus relatos verbais sobre suas
prprias sensaes corporais. Tais dados esto contidos no Quadro 1.

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Transtorno de Pnico e Agorafobia

Quadro 1 - Encadeamento da crise de pnico em Helena
No trnsito com o m arido

Vai comear de novo

Preocupao

O corao dispara

Ah, meu Deus, de novo?

Preocupao

Transpirao

Estou piorando

Medo

Pernas bambas

Vou perder o controle

Choro... Medo

Presso no peito, mal estar

Vou desmaiar

Paralisa-se

Passo a passo, a terapeuta analisou juntamente com a cliente, o modo pelo qual ela
descrevia os eventos por ela experienciados
juntamente com as suas sensaes corporais.
Tais eventos eliciavam fortes emoes
negativas que contribuam para aumentar a
freqncia de seus respondentes simpticos,
tais como, transpirao excessiva, presso no
peito, corao disparado etc.
Foi explicado que ela provavelmente apresentava uma hipersensibilidade para responder s alteraes fisiolgicas em seu corpo e,
em decorrncia disto, passava a sentir medo
acompanhado de uma sensao de incontrolabilidade, de imprevisibilidade em relao ao
que poderia acontecer da em diante. Para
ajud-la a compreender melhor estas explicaes, foi-lhe solicitado que recordasse de uma

situao recente em que ela tivesse experimentado um ataque de pnico. Em seguida,

seus relatos verbais descritivos dos eventos
experienciados foram relacionados a cada
resposta fisiolgica, a cada sensao descrita.
Ela era encorajada a avaliar todos os eventos
que ocorriam subseqente sua sensao de
perigo. Foi dito a Helena que ela mesma
formulava regras que passavam a controlar
seus comportamentos de pnico. Helena foi
instruda a se autobservar nas suas atividades
dirias.
Helena deveria continuar a fazer seu registro
dirio de pnico no sentido de discriminar
seus sinais corporais e a seqncia de seus
ataques. O quadro 2 exemplifica um desses
registros.

Quadro 2 - Registro dirio de pnico

Data

Eventos

Verbalizaes

Sensaes

descritivas dos

Corporais

Conseqncias

eventos
experimentados
Em casa,
preparando-se
para ir ao
supermercado
Com o marido
no trnsito,
atravessando
uma rtula num
cruzamento
perigoso.

Vai comear
tudo de novo

Mos frias; Boca Respira

seca
profundamente e
se mantm
calma.
No consegue
Meu Deus! Ele Corao
evitar o aumento
vai bater o carro! acelerado.
Tenso no peito. de suas
Algum pode
sensaes
Tremores.
nos atropelar
corporais.
neste trnsito
infernal...

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Ilma A. Goulart de Souza Britto - ngela Maria Menezes Duarte

continuao

Data

Eventos
Em casa,
passando uma
camisa para o
filho.
Com o marido
no trnsito.
Aproximando-se
de um carro
velho
Com o marido
no trnsito
noite. Chove

Verbalizaes
Sensaes
Conseqncias
Estou me sentido Boca seca. Mos Respira
melhor hoje.
frias
profundamente e
se mantm
calma
No consegue
E se esse carro Sensao de
evitar o aumento
tontura. Mos
velho perder o
de suas
frias. Corao
controle e vier
sensaes
em cima de ns? acelerado.
corporais.
Sensao de
No consegue
As ruas esto
evitar o aumento
alagadas? E se o desmaio.
de suas
nosso carro
sensaes
desgovernar?
corporais

Helena citou os ataques de pnico que

ocorreram em dias anteriores quando ela
estava no carro com o marido. Relatou que,
noite, quando o marido fez uma ultrapassagem, comeou a sentir aquelas sensaes,
e naquele momento, falou para si mesma: vai
comear outro ataque.
Foi pedido que Helena fizesse uma lista dos
eventos causadores de ansiedade e que desse

uma nota de 0 a 100 em termos do grau de

ansiedade que experimentava diante daquele
evento. Assim, foi construda uma hierarquia
de ansiedade (Wolpe, 1976) com uma lista de
eventos perturbadores relacionados ao
trnsito, onde o evento em que ela sentiu o
mnimo de ansiedade recebeu a nota 10 e o
mximo, a nota 100.

Quadro 3 - Hierarquia

Eventos
Som de carro barulhento

170

Notas
10

Ultrapassagem noite

20

Viso de moto ou bicicleta frente de seu carro

30

Pessoas atravessando as ruas

40

Ultrapassar carro velho

50

Dirigir sozinha debaixo de chuva

60

Ultrapassar nibus ou caminho noite

70

Andar a 50 Km nas avenidas principais da cidade.

80

Ouvir buzina de motorista apressado

90

Dirigir em alta velocidade em rodovias

90

Cruzamento de rtulas em trnsito congestionado

100

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Transtorno de Pnico e Agorafobia

Em seguida, foi dado incio s hierarquias de

exposies. Helena foi instruda a dirigir em
lugares onde havia maior probabilidade de se
expor ao som de carros barulhentos-evento
que recebeu a menor nota na hierarquia. Foi
dito a ela que permanecesse na situao,
independente de suas sensaes corporais, at
que experimentasse uma reduo importante
no seu nvel de estados emocionais negativos.
Um dos primeiros passos foi expor-se na
companhia do marido. Depois ela deveria se
expor sozinha no trnsito, ao som de motos ou
carros barulhentos.
Nas sesses posteriores, foi sugerida a
exposio aos itens subseqentes da hierarquia de exposio, primeiro acompanhada
pelo marido e depois sozinha. O critrio adotado para mudar de um passo para o outro era
Helena relatar que havia conseguido permanecer na situao sem sentir ansiedade.
Quando sentia ansiedade utilizava as tcnicas
previamente aprendidas.
Paralelamente s hierarquias de exposies,
Helena fazia registros dirios de pnico. Os
registros e o relato verbal de Helena indicaram que ela voltou a sair de casa, a fazer
compras e dirigir, com uma reduo importante na freqncia dos ataques de pnico no
trnsito, nas sensaes corporais negativas e
nas respostas de esquiva.
Consideraes finais
No ambiente teraputico, possvel observar
que pessoas que vivenciam ataques de pnico
apresentam tambm medos especficos em
relao sade. Tais pessoas esto atentas s

suas sensaes e estados corporais. As sensaes fisiolgicas parecem confirmar para a

pessoa que ela realmente est com algum
problema de sade. Tais sensaes aumentam
as respostas de medo. Suas falas consigo
mesma se tornam ento mais negativas, e a
pessoa se torna mais ansiosa, estabelecendo
assim um estado emocional contnuo que
podemos descrever como ansiedade.
O estudo de caso apresentado ilustra os
comportamentos tpicos de uma pessoa que
evita situaes que evocam sensaes corporais desagradveis. Os procedimentos utilizados foram efetivos em ensinar cliente como
reduzir ou eliminar tais sensaes. Alm da
interveno teraputica propriamente dita,
Helena foi ajudada pelo cnjuge que a encorajou na busca de soluo para seus problemas e
participou ativamente desse processo junto a
ela.
A participao de Helena no processo teraputico foi semelhante de um aluno atento
aos ensinamentos do mestre. Aprendeu a
observar e discriminar seus estados emocionais negativos, assim como o processo detalhado de sua prpria reao quando nestes
estados. Aprendeu a reduzir os respondentes
fisiolgicos associados aos ataques de pnico
e comemorou cada passo alcanado assumindo cada vez mais o controle de seus
problemas. Sua motivao para se livrar das
sensaes corporais negativas e voltar a
dirigir facilitou a adeso terapia que em
poucos meses proporcionou a Helena um
repertrio efetivo na melhora da qualidade de
sua vida.

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(Original publicado em 1973)
Recebido em: 09/03/04
Primeira deciso editorial em: 06/11/04
Verso final em: 14/11/04
Aceito em: 25/11/04

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