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Menopausia
Revisado: 05 de septiembre 2012
Elsevier BV Derechos de Autor. Todos los derechos reservados.
Puntos clave
La atrofia vaginal se puede tratar de forma segura con una dosis baja de estrgeno
tpico
Fondo
Descripcin
Epidemiologa
Gentica tiene una fuerte influencia en la edad de la menopausia para una mujer
individual.Las mujeres a menudo experimentan la menopausia alrededor de la misma
edad que sus madres y hermanas
o
o
Trastornos asociados
El fallo de la funcin ovrica concomitante con la menopausia se acompaa de deterioro
multisistmico; un aumento en la incidencia de un nmero de trastornos crnicos se ve en
el periodo posmenopusico en comparacin con antes de la menopausia.
Proyeccin
No aplica.
Prevencin primaria
No aplica.
Diagnstico
Enfoque Resumen
Presentacin clnica
Los pacientes tpicamente se presentan entre las edades de 45 y 55 aos con irregularidades
menstruales, sofocos y sudores nocturnos y sntomas relacionados con la atrofia
vaginal. Otros sntomas pueden incluir problemas urinarios, trastornos del sueo,
adelgazamiento del cabello del cuero cabelludo, y sntomas psicolgicos.
Los sntomas
Los sntomas de la perimenopausia y la menopausia varan mucho, con algunas mujeres
experimentan pocos o ningn sntoma. Aproximadamente el 50% y el 60% de las mujeres
buscan ayuda mdica para sus sntomas, que pueden incluir lo siguiente:
Ciclos menstruales irregulares, que pueden manifestarse como acortar los ciclos,
una disminucin en la cantidad y la duracin del flujo menstrual, manchado, sangrado
abundante o perodos omitidos
Los sntomas vasomotores, incluidos los sofocos (experimentados por el 75% -85%
de las mujeres) y los sudores nocturnos, que tienden a ser ms graves y frecuentes en las
mujeres que se someten a la menopausia iatrognica (quirrgico o mdico); sofocos
ocurren con mayor frecuencia en los primeros 2 aos despus de la menopausia y siguen
disminuyendo con el tiempo, a pesar de que pueden ocurrir antes de la menopausia en
algunas mujeres y rara vez pueden continuar durante 10 a 40 aos despus
Dolor o molestias con las relaciones sexuales causados por la atrofia vaginal o
sequedad
Atrofia de la piel
Otros factores histricos
El tamao del pecho se puede disminuir, y los pechos puede ser ms pendular
Los genitales externos deben ser examinados en busca de la atrofia, con la prdida
de grasa labial y adelgazamiento del pelo pbico y labial, y la colocacin de la abertura
uretral debe tenerse en cuenta, ya que tiende a moverse ms cerca del introito en la
menopausia
Un examen con espculo debe hacerse para buscar palidez de las paredes vaginales
y friabilidad de la superficie vaginal, como lo demuestra petequias, ulceraciones, y
posiblemente sangrado en la insercin del espculo
Prolactina en suero los niveles deben ser medidos en los pacientes que experimentan
Otras pruebas tiles incluyen un panel de qumica srica general, que ofrece una
visin de la salud general del paciente y proporciona valores de referencia para las
pruebas futuras; un recuento sanguneo completo; y los estudios de hierro, especialmente
en las mujeres que presentan fatiga
Suero FSH
Descripcin
Los niveles pueden estar en el rango normal, incluso en mujeres con sntomas de la
menopausia
Estradiol srico
Descripcin
Una sola medicin utilizado en forma aislada es rara vez de uso diagnstico en
mujeres perimenopusicas, como los niveles de estradiol srico varan significativamente,
dependiendo del momento en que se medirn en el ciclo menstrual
Los niveles en las mujeres posmenopusicas pueden ser hasta cinco veces los
niveles normales
La citologa vaginal
Descripcin
Comentarios
Prolactina srica
Descripcin
3,8 a 23,2 g / L
Comentarios
Ecografa transvaginal
Descripcin
El grosor del endometrio normal y la apariencia normal de los ovarios y el tero, sin
masas, lquido libre, o fibromas detectados
Comentarios
Histerosonografa
Descripcin
Biopsia de endometrio
Descripcin
No displasia
Comentarios
Diagnstico diferencial
Hipotiroidismo
tiroideas por la glndula tiroides, causando una disminucin del metabolismo sistmico y
la produccin de un amplio espectro de signos y sntomas que reflejan la disfuncin
mltiple de rganos
Hyperthryroidism
glndula tiroides
Los tumores grandes pueden causar sntomas debido a efecto de masa y por
interferir con la secrecin de otras hormonas hipofisarias
Consulta
Las mujeres con insuficiencia ovrica prematura en los que se requiere una
evaluacin adicional debe ser referido a un gineclogo o un endocrinlogo reproductivo
Tratamiento
Enfoque Resumen
Los objetivos del tratamiento son reducir la severidad y frecuencia de los sofocos, reducir
la atrofia vaginal y mejorar la incomodidad vaginal, y mejorar la calidad de vida en general.
La terapia hormonal
Las mujeres posmenopusicas que reciben terapia hormonal a largo plazo debe
tener sus opciones de gestin revisados; la posibilidad de suspender el tratamiento, la
reduccin de la dosis, o cambiando el sistema de administracin hormonal debe ser
discutido. Si se inicia la terapia hormonal para reducir el riesgo de enfermedad
cardiovascular o enfermedad cerebrovascular (indicaciones desde antes de que los
resultados del estudio WHI estaban disponibles) o como terapia de primera lnea para la
osteoporosis , la interrupcin debe ser considerado. La terapia hormonal posmenopusica
combinacin no previene la enfermedad de las arterias coronarias, por lo menos cuando se
inici en mujeres en las que la menopausia est bien establecida, e incluso puede
aumentar el riesgo de enfermedad arterial coronaria, especialmente durante el primer ao
despus del inicio de la terapia
equilibrarse con alivio de los sntomas. La dosis y duracin del tratamiento tambin debe
ser individualizada
Existen datos limitados sugieren que el anticonvulsivo gabapentina puede ser til en
el tratamiento de sntomas de la menopausia; esto es tambin una indicacin off-label
Los lubricantes vaginales pueden ser utilizados para aliviar la sequedad vaginal y
dolor durante el coito asociado, pero no tienen ningn efecto sobre los sofocos. Si no se
usa apropiadamente, lubricantes vaginales pueden causar infecciones vaginales
Medicamentos
Estrgeno
Indicaciones
Oral tableta: 1 a 2 mg / d
El cncer de mama
Cncer endometrial
Hiperplasia endometrial
Enfermedad heptica
Carcinoma hepatocelular
Infarto de miocardio
Cncer de ovarios
Embarazo
Carrera
La enfermedad tromboemblica
Tromboflebitis
Cncer uterino
El sangrado vaginal
El cncer vaginal
Comentarios
De acuerdo con las directrices actuales, la terapia sistmica para los sntomas
vasomotores significativos debe ser prescrito en la dosis efectiva ms baja y durante el
menor tiempo posible
Evidencia
El estrgeno es eficaz en el tratamiento de una variedad de sntomas de la
menopausia.
El estrgeno oral:
Una revisin sistemtica actualizada de todos los ECA que evalan el uso de la
terapia hormonal para la menopausia para prevenir enfermedades crnicas realizadas
hasta el 2011, incluyendo el ensayo WHI y el Corazn y el Estudio de reemplazo de
estrgeno / progestina (HERS), identific nueve ensayos de calidad justo. Tanto la terapia
de estrgeno sin oposicin y la terapia de estrgeno y progestgeno reducen
significativamente el riesgo de fracturas, pero aument significativamente el riesgo de
accidente cerebrovascular, tromboembolismo venoso, enfermedad de la vescula biliar, y
la incontinencia urinaria. Alta desercin o la interrupcin del tratamiento se produjeron en
la mayora de los estudios, incluido el WHI, en el que 40% a 50% de los participantes
abandonaron el tratamiento. [7] GRADO = Moderado
Referencias
El estrgeno-progestgeno
Indicacin
200 mg de progesterona micronizada oral en una dosis nica por la noche durante
12 das consecutivos de cada ciclo de 28 das de la terapia diaria de estrgeno
Las principales contraindicaciones
El cncer de mama
Enfermedad heptica
Carcinoma hepatocelular
Infarto de miocardio
Carrera
La enfermedad tromboemblica
Tromboflebitis
Cncer uterino
El sangrado vaginal
El cncer vaginal
Comentarios
De acuerdo con las directrices actuales, la terapia sistmica para los sntomas
vasomotores significativos debe ser prescrito en la dosis efectiva ms baja y durante el
menor tiempo posible
la exposicin sistmica a la progesterona. Sin embargo, los datos a largo plazo se carece,
y las directrices actuales no recomiendan el uso de sistemas intrauterinos en este momento
Evidencia
La terapia de estrgeno y progestgeno es eficaz en el alivio de los sntomas vasomotores
asociados a la menopausia.
Una revisin sistemtica de 24 ECA encontr que la terapia hormonal oral es muy
eficaz para el tratamiento de los sofocos y los sudores nocturnos en las mujeres
menopusicas.El tratamiento con estrgeno solo redujo significativamente la severidad de
los sofocos, pero el efecto fue ligeramente mayor en las mujeres que recibieron estrgeno
y progesterona. La diferencia no fue significativa y se bas en la comparacin indirecta,
ya que ninguno de los ensayos compar directamente el estrgeno solo versus terapia
combinada. Adems, la mayora de los estudios tenan un riesgo de sesgo debido a la
prdida durante el seguimiento. [1] GRADO = Bajo
Hay feria- a la evidencia de buena calidad que combina la terapia de reemplazo hormonal
se asocia con riesgos significativos para la salud.
Una revisin sistemtica actualizada de todos los ECA que evalan el uso de la
terapia hormonal para la menopausia para prevenir enfermedades crnicas realizadas
hasta el 2011, incluyendo el ensayo WHI y HERS, identific nueve ensayos de calidad
justo.Tanto la terapia de estrgeno y progestgeno y la terapia de estrgeno sin oposicin
redujo significativamente el riesgo de fracturas, pero aument significativamente el riesgo
de accidente cerebrovascular, tromboembolismo venoso, enfermedad de la vescula biliar,
y la incontinencia urinaria. El tratamiento combinado tambin aument significativamente
el riesgo de cncer de mama y la demencia, con un aumento significativo en el lmite en
el infarto de miocardio no fatal y muerte por enfermedad coronaria. Alta desercin o la
interrupcin del tratamiento se produjeron en la mayora de los estudios, incluido el WHI,
en el que 40% a 50% de los participantes abandonaron el tratamiento. [7] GRADO =
Moderado
Referencias
El estrgeno-testosterona
Indicacin
El cncer de mama
La lactancia materna
Cncer endometrial
Hiperplasia endometrial
Enfermedad heptica
Cncer hepatocelular
Infarto de miocardio
Cncer de ovarios
Embarazo
Carrera
La enfermedad tromboemblica
Tromboflebitis
Cncer uterino
El sangrado vaginal
El cncer vaginal
Comentarios
La dosis efectiva ms baja siempre debe ser prescrito y utilizado durante el menor
tiempo posible
Evidencia
Referencias
La clonidina
Indicacin
La clonidina puede ser til para el control de los sntomas vasomotores asociados
con la menopausia; esto es una indicacin fuera de la etiqueta
Dosis informacin
Un parche transdrmico entrega de 0,1 mg / 24 horas aplicar una vez por semana
Evidencia
Referencias
Metildopa
Indicacin
La metildopa puede ser til para el control de los sntomas vasomotores asociados
Enfermedad heptica
Hepatitis
Evidencia
Una revisin sistemtica identific tres ensayos de baja calidad que comparan
metildopa versus placebo para el tratamiento de los sofocos de la menopausia en un total
de 90 mujeres. Ninguno de los ensayos encontr diferencias significativas en la frecuencia
de los sntomas. [12] GRADO = Muy baja
Referencias
ISRS
Indicacin
20 mg / da por va oral
Citalopram :
Evidencia
Una revisin sistemtica identific cuatro feria- de ECA de buena calidad que
comparaban los ISRS (paroxetina en dos estudios y la fluoxetina en los otros dos
estudios) versus placebo para el tratamiento de los sofocos de la menopausia en un total
de 547 mujeres. El tratamiento con paroxetina se asoci con una reduccin significativa
en la frecuencia de los sofocos, y el tratamiento con fluoxetina se asoci con una
reduccin no significativa en la frecuencia de los sofocos. En la mitad de cada uno de los
Referencias
IRSN
Indicacin
Evidencia
Una revisin sistemtica identific dos feria- de ECA de buena calidad que
comparen la venlafaxina versus placebo para el tratamiento de los sofocos de la
menopausia en un total de 247 mujeres. El estudio de 4 semanas que incluyeron mujeres
con cncer de mama encontr que el tratamiento con venlafaxina result en una reduccin
significativa en la frecuencia de los sofocos, mientras que el estudio de 12 semanas de
mujeres sin cncer de mama no encontr diferencias entre venlafaxina y
placebo. [12] GRADO = Bajo
Referencias
La gabapentina
Indicacin
La gabapentina puede ser utilizado para tratar los sntomas vasomotores asociados a
Evidencia
Una revisin sistemtica identific dos feria- de ECA de buena calidad que
comparen la gabapentina versus placebo para el tratamiento de los sofocos de la
menopausia en un total de 479 mujeres. El mayor ensayo incluy 420 mujeres con cncer
de mama que tambin estaban tomando tamoxifeno. Ambos ensayos informaron que la
gabapentina result en una reduccin de los sntomas en el d dosis / 900 mg, pero no a la
dosis d / 300 mg. [12] GRADO = Bajo
Referencias
Tratamientos no farmacolgicos
Los fitoestrgenos
Descripcin
Los alimentos que contienen fitoestrgenos incluyen hinojo, apio, perejil, soja,
nueces, granos enteros, manzanas, y alfalfa; consumo de 40 a 60 mg de isoflavonas de
soja al da, que se traduce en 1 taza de leche de soja o un cuarto de taza de frijoles de soya
al da, se recomienda generalmente para hacer un impacto positivo en la salud
La dosis vara ampliamente, pero las referencias mdicas chinas anota el rango de 3
a 15 g / d de hierba cruda sumida en infusiones o caldos
El cohosh negro (Cimicifuga racemosa) :
Los riesgos del consumo de soja en la dieta son desconocidos, sin que ninguno
inform hasta el momento. Sin embargo, los fitoestrgenos pueden tener perfiles de
toxicidad similares al estrgeno, y evidencia limitada sugiere que las isoflavonas pueden
aumentar el riesgo de hiperplasia endometrial
Evidencia
La evidencia que apoya el uso de los fitoestrgenos para los sntomas menopusicos es
limitado debido a la falta de grandes ECA, pero hay una sugerencia de un efecto sobre los
sntomas vasomotores.
de 797 sujetos. Los resultados fueron mixtos, con 4 ensayos que informaron redujo los
sntomas vasomotores con extractos de isoflavonas de soja y 4 ensayos que no encuentran
diferencia entre extractos de isoflavonas de soja y el placebo. Uno de los ensayos que
comparaban los extractos de isoflavonas de trbol rojo versus placebo fue de buena
calidad, y los otros 3 fueron de calidad justo; resultados tambin fueron mixtos. En
general, no hubo pruebas suficientes de eficacia. [12] GRADO = Bajo
Referencias
Circunstancias especiales
Si la terapia de estrgeno se receta en una mujer con un tero intacto, una progestina debe
ser prescrito y para proteger contra la hiperplasia endometrial y cncer.
Comorbilidades
Seguimiento
Planifique para su revisin:
Los sntomas vasomotores suelen ser transitorios y pueden ser controlados con el
tratamiento
La atrofia vaginal, que puede ser tratado con dosis bajas de formulaciones de
estrgeno tpico
Eventos tromboemblicos
El cncer de mama
Cncer uterino
Carrera
Demencia
Incontinencia urinaria
Hay poca evidencia de que los remedios naturales son efectivos en el tratamiento de
sntomas de la menopausia, aunque los fitoestrgenos presentes en la soya pueden ayudar a
aliviar algunos de los sntomas vasomotores
Recursos
Resumen de la evidencia
Evidencia
Una revisin sistemtica actualizada de todos los ECA que evalan el uso de la
terapia hormonal para la menopausia para prevenir enfermedades crnicas realizadas
hasta el 2011, incluyendo el ensayo WHI y HERS, identific nueve ensayos de calidad
justo. Tanto la terapia de estrgeno sin oposicin y la terapia de estrgeno y progestgeno
reducen significativamente el riesgo de fracturas, pero aument significativamente el
riesgo de accidente cerebrovascular, tromboembolismo venoso, enfermedad de la vescula
biliar, y la incontinencia urinaria. Alta desercin o la interrupcin del tratamiento se
produjeron en la mayora de los estudios, incluido el WHI, en el que 40% a 50% de los
participantes abandonaron el tratamiento. [7] GRADO = Moderado
masa corporal, relacin cintura-cadera, la masa grasa, o el espesor del pliegue cutneo no
era posible. El peso corporal o la distribucin de la grasa no era el resultado primario de la
mayora de los estudios, y la mayora de los estudios tenan datos de resultado
incompletos.En 10 de los ensayos, ms del 15% de los sujetos se retiraron o se perdieron
durante el seguimiento. [10] GRADO = Bajo
La terapia de estrgeno y progestgeno
La terapia de estrgeno y progestgeno es eficaz en el alivio de los sntomas vasomotores
asociados a la menopausia.
Una revisin sistemtica de 24 ECA encontr que la terapia hormonal oral es muy
eficaz para el tratamiento de los sofocos y los sudores nocturnos en las mujeres
menopusicas. El tratamiento con estrgeno solo redujo significativamente la severidad
de los sofocos, pero el efecto fue ligeramente mayor en las mujeres que recibieron
estrgeno y progesterona. La diferencia no fue significativa y se bas en la comparacin
indirecta, ya que ninguno de los ensayos compar directamente el estrgeno solo versus
terapia combinada. Adems, la mayora de los estudios tenan un riesgo de sesgo debido a
la prdida durante el seguimiento. [1] GRADO = Bajo
Hay feria- a la evidencia de buena calidad que combina la terapia de reemplazo hormonal
se asocia con riesgos significativos para la salud.
Una revisin sistemtica actualizada de todos los ECA que evalan el uso de la
terapia hormonal para la menopausia para prevenir enfermedades crnicas realizadas
hasta el 2011, incluyendo el ensayo WHI y HERS, identific nueve ensayos de calidad
justo. Tanto la terapia de estrgeno y progestgeno y la terapia de estrgeno sin oposicin
redujo significativamente el riesgo de fracturas, pero aument significativamente el riesgo
de accidente cerebrovascular, tromboembolismo venoso, enfermedad de la vescula biliar,
y la incontinencia urinaria. El tratamiento combinado tambin aument significativamente
el riesgo de cncer de mama y la demencia, con un aumento significativo en el lmite en
el infarto de miocardio no fatal y muerte por enfermedad coronaria. Alta desercin o la
interrupcin del tratamiento se produjeron en la mayora de los estudios, incluido el WHI,
en el que 40% a 50% de los participantes abandonaron el tratamiento. [7] GRADO =
Moderado
tamao, entre otros factores. El metanlisis de los 3 ensayos calidad justa, que involucr a
un total de 414 sujetos, se encontr que la clonidina result en una reduccin significativa
en la frecuencia de los sofocos a las 4 semanas. Slo 1 de prueba de calidad justo inform
resultados de 8 semanas, que tambin mostraron una reduccin significativa en la
frecuencia de los sofocos con clonidina en comparacin con el placebo. [12] GRADO =
Bajo
Metildopa
Una revisin sistemtica identific tres ensayos de baja calidad que comparan
metildopa versus placebo para el tratamiento de los sofocos de la menopausia en un total
de 90 mujeres. Ninguno de los ensayos encontr diferencias significativas en la frecuencia
de los sntomas. [12] GRADO = Muy baja
ISRS
Una revisin sistemtica identific cuatro feria- de ECA de buena calidad que
comparaban los ISRS (paroxetina en dos estudios y la fluoxetina en los otros dos
estudios) versus placebo para el tratamiento de los sofocos de la menopausia en un total
de 547 mujeres. El tratamiento con paroxetina se asoci con una reduccin significativa
en la frecuencia de los sofocos, y el tratamiento con fluoxetina se asoci con una
reduccin no significativa en la frecuencia de los sofocos. En la mitad de cada uno de los
estudios de comparacin de drogas, ms de la mitad de los sujetos tena cncer de mama y
tambin estaban tomando tamoxifeno. [12] GRADO = Bajo
IRSN
Una revisin sistemtica identific dos feria- de ECA de buena calidad que
comparen la venlafaxina versus placebo para el tratamiento de los sofocos de la
menopausia en un total de 247 mujeres. El estudio de 4 semanas que incluyeron mujeres
con cncer de mama encontr que el tratamiento con venlafaxina result en una reduccin
significativa en la frecuencia de los sofocos, mientras que el estudio de 12 semanas de
mujeres sin cncer de mama no encontr diferencias entre venlafaxina y
placebo. [12] GRADO = Bajo
La gabapentina
Una revisin sistemtica identific dos feria- de ECA de buena calidad que
comparen la gabapentina versus placebo para el tratamiento de los sofocos de la
menopausia en un total de 479 mujeres. El mayor ensayo incluy 420 mujeres con cncer
de mama que tambin estaban tomando tamoxifeno. Ambos ensayos informaron que la
gabapentina result en una reduccin de los sntomas en el d dosis / 900 mg, pero no a la
dosis d / 300 mg. [12]GRADO = Bajo
Los fitoestrgenos
La evidencia que apoya el uso de los fitoestrgenos para los sntomas menopusicos es
limitado debido a la falta de grandes ECA, pero hay una sugerencia de un efecto sobre los
sntomas vasomotores.
Referencias
Referencias
Referencias en la evidencia
1.
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distribucin de la grasa corporal y peso. Base de Datos Cochrane Syst Rev. 2000:
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Directrices
Goodman NF, Cobin RH, Ginzburg SB, Katz IA, Woode DE; Asociacin
Americana de Endocrinlogos Clnicos. Asociacin Americana de Endocrinlogos Clnicos
directrices mdicas para la prctica clnica para el diagnstico y tratamiento de la
menopausia . Endocr Pract. 2011; 17 (Suppl 6): 1-25
Otras lecturas
Huang AJ, Grady D, Jacoby VL, Blackwell TL, Bauer DC, Sawaya GF. Sofocos
persistentes en mujeres posmenopusicas mayores. Arch Intern Med. 2008; 168: 840-6
Welton AJ, Vickers MR, Kim J, et al. La calidad de vida relacionada con la salud
despus de la terapia de reemplazo hormonal combinada: ensayo controlado
aleatorio. BMJ. 2008; 337: A1190
Hammond MG, Hatley L, Talbert LM. Un estudio doble ciego para evaluar el efecto
de la metildopa en sofocos menopusicos vasomotores. J Clin Endocrinol Metab. 1984;
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Evans ML, Pritts E, Vittinghoff E, McClish K, Morgan KS, Jaffe RB. Gestin de los
sofocos posmenopusicas con clorhidrato de venlafaxina: un ensayo aleatorio y
controlado. Obstet Gynecol. 2005; 105: 161-6
Cho SH, Whang WW. La acupuntura para los sntomas menopusicos vasomotores:
una revisin sistemtica. La menopausia. 2009; 16: 1065-1073
Bone HG, Kiel DP, Lindsay RS, et al. Efectos de la atorvastatina sobre la masa sea
en mujeres posmenopusicas con dislipidemia: un ensayo de rango de dosis de doble
ciego, controlado con placebo. J Clin Endocrinol Metab. 2007; 92: 4671-7
Cdigos
CIE-9 cdigos
PF
Cmo se debe manejar un paciente con tero intacto que ha estado tomando
estrgenos sin oposicin durante aos?ecografa transvaginal se debe realizar para
medir el grosor del endometrio. Un grosor endometrial <5 mm es tranquilizador y permite
un manejo conservador. Biopsia endometrial sigue siendo el estndar de oro de la
atencin para excluir anomalas endometriales. Terapia de estrgenos sin oposicin debe
interrumpirse y estrgeno-progestgeno terapia de combinacin o terapia hormonal debe
fomentarse; La terapia hormonal a largo plazo ya no se recomienda
Contribuyentes actuales
Lubna Pal, MBBS, MRCOG, MS , Profesor Asociado de Obstetricia, Ginecologa y Ciencias