Atención Del Paciente Pediátrico

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SERIES
Asistencia inicial al traumatismo peditrico

y reanimacin cardiopulmonar
P. Domnguez Sampedroa, S. Caadas Palazna, N. de Lucas Garcab,
J. Balcells Ramreza y V. Martnez Ibezc
aUnidad
de Cuidados Intensivos Peditricos. Hospital Vall dHebron. Barcelona. bSAMUR. Madrid.

de Ciruga Peditrica. Hospital Vall dHebron. Barcelona. Espaa.
cDepartamento
Los accidentes son la causa ms frecuente de muerte en

nios por encima del ao de edad. Las causas ms importantes de muerte por accidente son los accidentes de trfico, el ahogamiento, las lesiones intencionadas, las quemaduras y las cadas. La reanimacin cardiopulmonar es una
parte ms del conjunto de acciones de estabilizacin inicial en un nio con traumatismo. La parada cardiorrespiratoria en los primeros minutos despus del accidente,
ocurre generalmente por obstruccin de la va area o
mala ventilacin, prdida masiva de sangre o lesin cerebral grave, y tiene muy mal pronstico. La parada en las
horas siguientes al traumatismo est generalmente producida por hipoxia, hipovolemia, hipotermia, hipertensin
intracraneal o alteraciones hidroelectrolticas.
La primera respuesta ante el traumatismo, tiene tres
componentes: proteger (valoracin del escenario y establecimiento de medidas de seguridad), alarmar (activacin
del sistema de emergencias) y socorrer (atencin inicial
al traumatismo). La atencin inicial al traumatismo se divide en reconocimiento primario y secundario. El reconocimiento primario incluye los siguientes pasos secuenciales: A. control cervical, alerta y va area; B: respiracin;
C: circulacin y control de la hemorragia; D: disfuncin
neurolgica, y E: exposicin. El reconocimiento secundario consiste en la evaluacin del accidentado mediante la
anamnesis, exploracin fsica ordenada desde la cabeza a
las extremidades y prctica de exmenes complementarios. Durante la atencin al traumatismo se pueden precisar algunas maniobras especficas que no suelen ser necesarias en otras situaciones de emergencia como son
maniobras de extraccin y movilizacin, control cervical
mediante inmovilizacin cervical bimanual y colocacin
del collarn cervical y retirada del casco. Si durante la asistencia inicial al traumatismo ocurre una parada cardiorrespiratoria las maniobras de reanimacin cardiopulmonar se realizarn de forma inmediata adaptndose a las
caractersticas especficas del nio traumatizado.
Palabras clave:
Politraumatismo. Asistencia inicial al traumatismo. Collarn cervical. Shock. Hemorragia. Reconocimiento primario en traumatismo. Reconocimiento secundario en
traumatismo.
INITIAL PEDIATRIC TRAUMA CARE AND

CARDIOPULMONARY RESUSCITATION
Accidents are a frequent cause of death in children older than 1 year. The most frequent causes of death by accident are traffic accidents, drowning, intentional injuries,
burns, and falls. Cardiopulmonary resuscitation is one
component of the set of actions needed to obtain initial
stabilization of a child with serious trauma. In the first few
minutes after the accident, cardiorespiratory arrest can
occur due to airway obstruction or inadequate ventilation,
massive blood loss or severe brain damage; cardiorespiratory arrest in this setting has a dismal outcome. When arrest occurs hours after trauma, it is usually caused by
hypoxia, hypovolemia, hypothermia, intracranial hypertension, or electrolyte disturbances.
The first response to trauma should include three objectives: to protect (scenario assessment and implementation
of safety measures), to alert (activation of the emergency
medical system) and to help (initial trauma care). Initial
trauma care includes primary and secondary surveys. The
primary survey involves several consecutive steps: A. airway and cervical spine stabilization, B. breathing, C. circulation and hemorrhage control, D. neurological dysfunction, and E. exposure.
The secondary survey consists of assessment of the victim by means of anamnesis, sequential physical examination (from head to limbs) and complementary investigations. During emergency trauma care, specific procedures
such as extrication and mobilization maneuvers, cervical
Correspondencia: Dr. P. Domnguez Sampedro.

Unidad de Cuidados Intensivos Peditricos.
Hospital Vall dHebron.
P. Vall dHebron, 119-129. 08035 Barcelona. Espaa.
Correo electrnico: pdomingu@vhebron.net
Recibido en abril de 2006.
Aceptado para su publicacin en junio de 2006.
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Domnguez Sampedro P, et al. Asistencia inicial al traumatismo peditrico y reanimacin cardiopulmonar
spine control by means of bimanual immobilization, and

cervical collar placement or helmet removal. If a cardiorespiratory arrest occurs during initial trauma care,
resuscitation maneuvers must be immediately started with
the specific adaptations indicated in children with trauma.
Key words:
Multiple trauma. Initial trauma care. Cervical collar.
Shock. Hemorrhage. Primary survey. Secondary survey.
INTRODUCCIN
Se entiende por politraumatismo o traumatismo grave
peditrico el dao corporal que sufre un nio a consecuencia del intercambio de energa que se produce en un
incidente, y que afecta a uno o varios rganos o sistemas
con la magnitud suficiente como para poner en peligro su
vida o su supervivencia sin secuelas.
Los accidentes son la causa ms frecuente de muerte en
nios por encima del ao de edad y, durante la asistencia
inicial al traumatismo peditrico (AITP), existe la posibilidad de tener que enfrentarse a una parada cardiorrespiratoria (PCR). En este contexto, la reanimacin cardiopulmonar (RCP) es una parte ms del conjunto de acciones de
estabilizacin inicial. No obstante, tanto por la existencia
de problemas esperables definidos, como por la necesidad
potencial de actuaciones particulares, o el reconocimiento
de excepciones a las recomendaciones generales de reanimacin (v. al final del captulo), el traumatismo constituye
una situacin especial en lo concerniente a la RCP.
As pues, las acciones de RCP deben integrarse adecuadamente en el desarrollo de la AITP. Una adecuada integracin pasa por la consideracin del traumatismo como
autntica enfermedad, el conocimiento de los principios
y contenidos de la AITP, y el reconocimiento de las particularidades de la RCP (tanto bsica como avanzada) en
su aplicacin en el contexto particular del traumatismo.
EL TRAUMATISMO COMO ENFERMEDAD

En el traumatismo existen factores etiopatognicos propios (biomecnica), respuestas fisiopatolgicas definidas,
manifestaciones clnicas particulares, requerimientos asistenciales especficos (diagnsticos y teraputicos), impacto cuantificable sobre la morbilidad y mortalidad, repercusin social, y posibilidades de intervencin preventiva.
Todo ello hace que el traumatismo merezca la consideracin de autntica enfermedad. Su elevada incidencia, sin
variaciones estacionales significativas, permite considerarla como una verdadera pandemia1.
El nio y su respuesta al traumatismo

Existen numerosas diferencias significativas anatmicas,
fisiolgicas y psicolgicas entre el nio y el adulto:
Debido a su menor tamao, masa muscular, contenido adiposo, y su mayor elasticidad, el impacto es mayor
y se produce dao multiorgnico con mayor frecuencia.
Son frecuentes las lesiones internas importantes con pocas manifestaciones externas.
El esqueleto del nio no est totalmente osificado por
lo que el nmero de fracturas es menor y cuando stas
existen apuntan hacia una lesin interna importante.
La relacin entre superficie y masa corporal es mayor y por tanto existe un mayor riesgo de hipotermia.
En el nio pequeo es ms difcil valorar el estado
fsico, neurolgico y la reactividad.
Los nios, por razn de su tamao y peso, son fciles de movilizar, lo que aade mayor riesgo de agravar
posibles lesiones (especialmente cervicales).
La frecuencia de secuelas neurolgicas es elevada. Un
60 % de los nios con politraumatismo presentan secuelas
cognitivas o conductuales.
El traumatismo como causa de PCR y muerte:

importancia de una atencin adecuada
Las causas ms importantes de muerte por accidente en
la infancia son: accidentes de trfico (40 %), ahogamiento (15 %), lesiones intencionadas (14 %), quemaduras
(7 %) y cadas (4 %).
Aproximadamente la mitad de las muertes se producen antes de llegar el nio al hospital, en los primeros minutos u horas (PCR precoz inmediata). Se calcula que
entre un 25 y un 35 % de las muertes por traumatismo podran evitarse con el desarrollo de una asistencia inicial
rpida y adecuada. Aparte de la reduccin de secuelas,
esta actuacin tambin ser til para la prevencin de las
muertes que se producen en las horas siguientes (PCR
precoz diferida). La muerte tarda, en los das o semanas
posteriores a un accidente, suele ocurrir por muerte cerebral o fallo multiorgnico (y puede estar condicionada
por la calidad de la atencin prestada previamente).
PCR precoz inmediata
En un nio que ha sufrido un traumatismo, la PCR precoz, en los primeros minutos despus del accidente, ocurre generalmente por obstruccin de la va area o mala
ventilacin, prdida masiva de sangre o lesin cerebral
grave. Esta PCR tiene muy mal pronstico, especialmente si existe un traumatismo craneoenceflico asociado 2-4.
Sin embargo, hay que tener en cuenta que el traumatismo
suele afectar a un nio previamente sano, con posibilidades de supervivencia sin secuelas (a condicin de una
rpida recuperacin de la circulacin espontnea). Por
tanto, ante la PCR presenciada de poco tiempo de duracin (especialmente en caso de traumatismo penetrante),
la RCP debe realizarse de forma inmediata. Si la PCR es
secundaria a obstruccin de la va area o a un problema de ventilacin, la RCP puede ser eficaz si se realiza de
forma precoz. Si la PCR es secundaria a prdidas sanguneas, adems de la RCP es fundamental el control de la
hemorragia, la reposicin de la volemia y el traslado rpido a un centro hospitalario adecuado.
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PCR precoz diferida

La PCR en las horas siguientes al traumatismo est generalmente producida por hipoxia, hipovolemia, hipotermia, hipertensin intracraneal o alteraciones hidroelectrolticas (especialmente hiperpotasemia). Para reducir su
frecuencia es fundamental evitar, diagnosticar y tratar precozmente esas alteraciones.
ATENCIN INTEGRAL AL TRAUMATISMO

Sistemas de traumatismo
El sistema de traumatismo es un conjunto de recursos
integrados orientados a mejorar la atencin a la enfermedad traumtica 5-8. Tiene 3 componentes: cadena de supervivencia, registro de traumatismo y cursos de soporte
vital en traumatismo. Cada uno de ellos cubre respectivamente un objetivo: asistencia, conocimiento epidemiolgico y formacin. Los hospitales con capacidad para
atender integralmente al nio accidentado (centros de
traumatismo peditrico), extienden su actuacin desde la
prevencin hasta la rehabilitacin, dan soporte a los equipos de atencin prehospitalaria y a otros hospitales de
menor nivel, y asumen la responsabilidad de ofrecer los
cuidados definitivos al nio.
Alarmar: activacin del sistema de emergencias

La llamada de auxilio a un sistema de emergencias mdicas es una de las acciones ms importantes de los testigos de un accidente. Se debe explicar brevemente lo que
ha ocurrido, el nmero de vctimas y una aproximacin
a su estado, as como los riesgos existentes y las posibilidades de prestar atencin sanitaria por parte de los presentes en la escena del accidente; todo ello con el objeto
de conseguir rpidamente los recursos sanitarios y no sanitarios que se precisen. Se debe informar con exactitud
del lugar en el que ha ocurrido el accidente (direccin
precisa o carretera, punto kilomtrico y sentido), proporcionar un telfono de contacto si es posible, esperar instrucciones y no cortar la comunicacin hasta que lo haya
hecho el receptor de la llamada.
Socorrer: asistencia al traumatismo
Es el componente asistencial de la primera intervencin
frente al traumatismo (v. AITP).
Es el conjunto de acciones agrupadas y concatenadas

realizadas con una secuencia definida, para la atencin
al paciente con traumatismo.
Coordinacin entre los niveles asistenciales

La coordinacin entre la atencin prehospitalaria y la
hospitalaria es esencial para la cadena de supervivencia.
Son precisos instrumentos de comunicacin entre ambos
niveles asistenciales (cdigos de emergencia) 9.
Prevencin primera intervencin AITP avanzada

coordinacin entre niveles asistenciales cuidados
definitivos.
ASISTENCIA INICIAL AL TRAUMATISMO

PEDITRICO
Cadena de supervivencia en traumatismo
Primera intervencin
Constituye la primera respuesta ante el traumatismo,
sea por poblacin general o por profesionales sanitarios o
no sanitarios. Tiene 3 componentes: proteger-alarmar-socorrer.
Proteger: valoracin del escenario y establecimiento
de medidas de seguridad
Su objetivo es procurar la seguridad del accidentado y
el reanimador, antes de proceder al rescate e iniciar la
atencin, incluyendo una eventual RCP. En ningn caso
los intervinientes deben correr riesgos innecesarios.
En caso de accidente de trfico, antes de realizar cualquier maniobra de reanimacin hay que:
1. Parar en lugar seguro. Sealizar. Colocar seales de

peligro a 150 m por delante y por detrs del lugar del accidente.
2. Valorar la escena (naturaleza del suceso, elementos
humanos y materiales implicados, mecanismos de lesin,
riesgos y recursos necesarios) para deducir el tipo de le-
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siones que pueden presentar los accidentados y tomar

medidas para prevenir accidentes secundarios.
3. Valorar someramente las vctimas.
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La AITP es una metdica de actuacin ante el nio

traumtico, igual que la RCP lo es ante el nio en PCR,
cuyo objetivo es lograr la mayor supervivencia posible sin
secuelas 10-15. La metdica AITP incluye (en claro paralelismo con la RCP), organizacin, liderazgo y actuacin
competente, estructurada, rigurosa y oportuna.
La actuacin adecuada en los primeros momentos (la
media hora de platino y la hora de oro) y a lo largo del
primer da (el da de plata) es esencial. Durante la AITP
(sea bsica o avanzada) es importante:
Protegerse (entre otras medidas, usar guantes).
Evitar daos secundarios no debidos al accidente: lesin cervical e hipotermia, entre otros.
Considerar que existe lesin medular hasta no haber
comprobado lo contrario.
Tener claro el orden de prioridades: Vida Funcin
Esttica.
Seguir repetitivamente la secuencia: Evaluacin Intervencin Reevaluacin.
Reevaluar continuamente la situacin.
No dejar nunca solo al nio.
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Como en la RCP, pueden considerarse 2 niveles complementarios: AITP bsica (usualmente en el escenario
del accidente, sin recursos materiales) y AITP avanzada
(con recursos materiales). Por otra parte, en funcin del
escenario de actuacin, se distingue la AITP prehospitalaria (atencin prestada en el lugar del accidente) de la
AITP hospitalaria.
En el medio hospitalario, el cirujano puede tener un
papel muy importante, ya que la necesidad de operar
puede ser una urgencia no diferible, a veces como medida de soporte vital en situacin de PCR (tabla 1).
TABLA 1. Indicaciones de ciruga de emergencia

en el traumatismo peditrico
Neumotrax-hemotrax incontrolable
Hemopericardio incontrolable
Lesin de grandes vasos
Hematoma intracraneal sintomtico
Hemoperitoneo incontrolable
Perforacin gastrointestinal
Lesin de pedculo vascular renal
Sndrome compartimental
Quemadura circunferencial
AITP BSICA
La AITP bsica incluye el algoritmo de RCP bsica complementado con algunos aspectos especficos de atencin
al traumatismo (fig. 1 y tabla 2).
Control cervical
Durante toda la AITP debe cuidarse la columna cervical. Debe mantenerse la alineacin cabeza-cuello-tronco
para evitar los movimientos de flexoextensin y/o rotacin y prevenir la aparicin de lesiones o el empeoramiento de las ya existentes. Es particularmente importante en algunos momentos: al rescatar, movilizar a decbito
supino, retirar el casco, comprobar el estado de consciencia, abrir la va area, y al colocar en posicin de
seguridad. La inmovilizacin cervical debe mantenerse
manualmente hasta la colocacin de un collarn cervical,
ordinariamente en la fase A del reconocimiento inicial de
la AITP avanzada.
Inmovilizacin cervical bimanual
Es el mtodo ideal para el control cervical bsico y continuado hasta la colocacin del collarn. Existen diversas
tcnicas (aqu slo se sealan 2).
TCNICA A
1. Colocarse a un lado del accidentado.
2. Colocar una mano abierta en la regin posterior del
cuello (por debajo del casco si lo hubiere), con el pulgar
y el ndice sobre el occipucio, al tiempo que el antebrazo correspondiente descansa completamente sobre la superficie donde se encuentra el accidentado.
3. Simultneamente, colocar la otra mano abierta por
delante del cuello, con el pulgar e ndice en los ngulos
mandibulares, intentando llevar la mandbula hacia delante.
Rescate: extraccin y movilizacin

La atencin a la vctima tiene preferencia sobre la extraccin (extricacin) y posterior movilizacin y desplazamiento. Un traumatizado grave no debe ser movilizado
por personal no cualificado, salvo excepciones, para no
agravar las lesiones. Est indicada la movilizacin para:
Protegerle de nuevos accidentes secundarios, cuando la movilizacin implique beneficios claros para la vctima y favorezca su seguridad y la de quienes lo atienden (p. ej., vctima en mitad de la calzada, riesgo de
explosin o incendio, etc.).
Proceder a su valoracin clnica, o realizar maniobras de RCP u otras intervenciones necesarias cuando la
localizacin o posicin inicial de la vctima lo impiden.
En algunos casos ser suficiente la alineacin y el giro a
decbito supino, sin necesidad de desplazamiento.
TCNICA
Una tcnica de extraccin de emergencia de un vehculo, aplicable a un nio mayor accidentado, consiste
en pasar, desde un lado, los brazos por debajo de sus axilas, aplicar con una mano levantamiento suave de la mandbula, para evitar la flexin del cuello, y sujetar con la
otra al mismo tiempo la mano contralateral (o ambas) de
la vctima: maniobra de Rauteck (fig. 2).
Para la movilizacin, y tambin para el giro a decbito supino, se intentar mover al nio como un bloque,
con la columna cervical inmovilizada.
La extraccin de nios sin emergencia (especialmente los ms pequeos) requiere de tcnicas y sistemas de
retencin especficos.
Alineacin y giro
TCNICA B
1. Colocarse a un lado del accidentado.
2. Situar cada una de las manos a cada lado del cuello
(en caso de casco, por debajo del mismo), con los pulgares sobre la mandbula (provocando su desplazamiento
anterior y craneal) y los cuatro ltimos dedos sujetando el
occipucio, asegurando la alineacin del eje corporal.
Cuando el nio se halla en el suelo en una posicin

distinta del decbito supino, primero debe procederse a
su alineacin (las extremidades se alinean en sentido caudocraneal), para luego proceder a su giro de forma coordinada (casi siempre en 2 tiempos) y manteniendo siempre al nio como un bloque y con la columna cervical
inmovilizada.
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Escenario
seguro
Acceso al
accidente
No
Control o cambio
de escenario
No
Colocar en
decbito supino
S
Inmovilizacin
cervical bimanual
Tranquilizar
Mantener la
inmovilizacin
cervical bimanual
Consciencia
No
Pedir ayuda sin abandonar
al accidentado:
Gritar!
Posibilidad de
abrir la va area
No
Casco
S
Apertura de la va area:
traccin mandibular
Extraccin
digital
Extraccin del
casco
Cuerpo extrao
fcil de extraer
No
Respiracin
Posicin lateral de
seguridad *
Mantener la inmovilizacin
cervical
*En caso de falta de intervinientes
capacitados para una movilizacin
segura: NO MOVER!
No
Casco
Extraccin del
casco
No
Seguir la secuencia de RCP-bsica adaptada
al traumatismo:
5 primeras ventilaciones de rescate
Mantener RCP-B durante 1 min
Activar el sistema de emergencias

Mantener la situacin
Figura 1. AITP-RCP bsica. Algoritmo de integracin.
Previamente hay que decidir hacia qu lado girar y qu

hacer con la extremidad superior que quedar debajo:
en general, se girar hacia el lado contrario al que la vctima est mirando, con la extremidad extendida y completamente abducida junto a la cabeza.
Si el accidentado es portador de casco, el reanimador
a la cabeza que inmoviliza el cuello debe mantenerlo fijo
y estable desde el inicio para luego asegurar su movi-
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miento sincrnico con el giro del nio. Preferiblemente,

antes se habr levantado el visor, retirado las gafas y soltado la cinta. Si se dispone de tabla espinal, es un buen
momento para colocarla (v. reconocimiento secundario).
Retirada del casco

En general, dado que dificulta el acceso a la va area,
el casco debe ser retirado durante la AITP bsica inme-
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diatamente despus de tener a la vctima en decbito supino. La maniobra debe ser realizada por personal experto, excepto en situacin de PCR. En ocasiones debe
procederse a la extraccin instrumental.
TCNICA
Se deben conocer las peculiaridades del casco a extraer
y seguir un protocolo con la participacin de 2 reanimadores (fig. 3):
a) El primero, colocado al lado del paciente, se encarga
de la sujecin del cuello mediante una maniobra de inmovilizacin cervical bimanual, manteniendo continuadamente su alineacin durante todo el procedimiento. Al finalizar
la extraccin del casco se puede producir un movimiento
de cada brusca hacia atrs de la cabeza (nios mayores u
obesos), y este interviniente debe asegurarse de que sostiene el occipucio y lo acompaa suavemente hasta el plano de apoyo (para evitar la extensin puede ser necesario
colocar algo bajo la cabeza, p. ej., una toalla doblada).
b) El segundo, colocado a la cabecera del accidentado:
1. Levanta el visor, retira las gafas del accidentado y
suelta la cinta de sujecin del casco.
2. Con las manos a cada lado del casco, cogindolo
por sus bordes y ejerciendo fuerza hacia fuera para la ampliacin de su apertura (intentando abrirlo), retira lentamente el casco con suaves movimientos de basculacin
en el plano sagital, con precaucin al llegar a los resaltes
del mentn y la nariz.
TABLA 2. Elementos de la AITP bsica

Control cervical
Rescate del accidentado: extraccin y movilizacin
Alineacin y giro
Retirada de casco
Algoritmo de RCP bsica adaptado al traumatismo:
Maniobras de apertura de la va area
Maniobras de desobstruccin de la va area
Posicin de seguridad
Control de puntos de hemorragia externa
Prevencin de hipotermia
AITP: asistencia inicial al traumatismo peditrico; RCP: reanimacin
cardiopulmonar.
Figura 2. Maniobra de Rauteck para la extraccin de

emergencia.
Figura 3. Maniobra de retirada del casco.
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AITP-RCP:A
(va area)
Extraccin
digital
Fcilmente
extrable
Cuerpo extrao
visible
No
Extraccin instrumental:
Magill o Yankauer
(con/sin laringoscopio)
No
Recursos
avanzados
No
Intentar ventilar
No
Actuacin avanzada
de desobstruccin:
(opciones)
Laringoscopia y extraccin
con Magill o Yankauer
Intubacin y desplazamiento
distal
Sospecha de alto grado

(dificultad para ventilar)
S
S
Recursos
avanzados
No
Actuacin bsica de
desobstruccin:
(Adaptada al traumatismo)
Decbito supino
Suprimir golpes interescapulares
Aplicar compresiones segn
edad y tipo de trauma
Via area
permeable
No
Considerar:
Puncin cricotiroidea
Cricotirotoma
Traqueostoma
<1a.
Compresiones
torcicas
No
Torcico
Abdominal
Toracoabdominal
Compresiones
abdominales
(Heimlich)
Compresiones
torcicas
Compresiones
torcicas o
abdominales
(a criterio del lder)
Seguir
AITP-RCP
Apertura de la va area
La causa ms frecuente de muerte evitable en los traumatismos graves es la obstruccin de la va area por colapso hipofarngeo y cada de la lengua. Durante las maniobras de apertura de la va area hay que evitar la
extensin cervical y por ello conviene sustituir la maniobra frente-mentn por otra. Debe recurrirse entonces a
la elevacin mandibular o a la traccin mandibular (v. ar-
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Figura 4. AITP-RCP. Algoritmo de desobstruccin de la va

area.
tculo de RCP bsica de esta misma serie: An Pediatr

(Barc). 2006;65:241-51).
Desobstruccin de la va area
Aunque la obstruccin completa de la va area por un
cuerpo extrao en el traumatismo es poco probable, hay
que tener en cuenta que si sta no se soluciona el resto de
la reanimacin fracasar. No obstante, las maniobras es-
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tndar de desobstruccin presentan inconvenientes en el

paciente traumatizado:
Los golpes interescapulares pueden desestabilizar la
columna cervical.
Las compresiones torcicas anteriores pueden agravar
lesiones intratorcicas.
Las compresiones abdominales pueden agravar lesiones intraabdominales.
Debido a estos inconvenientes, slo se debe intervenir
ante 2 circunstancias: cuerpo extrao claramente visible o
imposibilidad de ventilar no explicable por otra causa. En
estos casos se aplicarn los algoritmos de desobstruccin
adaptados a la situacin de traumatismo (fig. 4). En el lactante slo se aplicarn compresiones torcicas anteriores
(para no darle la vuelta). En el nio se aplicarn compresiones abdominales si predomina el traumatismo torcico y compresiones torcicas si predomina el traumatismo abdominal.
TABLA 3. AITP avanzada: etapas y componentes

Reconocimiento primario
a. Primera impresin
b. Inmovilizacin cervical precoz
c. Resucitacin
A. Alerta-va area-control cervical
B. Respiracin: oxigenacin y ventilacin
C. Circulacin y control de hemorragias externas
D. Disfuncin neurolgica
E. Exposicin y control ambiental
Reconocimiento secundario
a. Anamnesis
b. Examen fsico
c. Intervenciones
d. Exmenes complementarios
Categorizacin
Transporte
Cuidados definitivos
En la AITP avanzada hospitalaria conviene aadir una etapa adicional
de reconocimiento terciario en las primeras 24 h de ingreso, idntica
al reconocimiento secundario, para descubrir y tratar lesiones que hayan
pasado desapercibidas16.
AITP: asistencia inicial al traumatismo peditrico.
Posicin de seguridad
El nio con traumatismo no debe ser colocado rutinariamente en posicin lateral de seguridad por el riesgo de
provocar lesiones aadidas. Si el nio se encuentra en
un lugar seguro y respira espontneamente (consciente
o inconsciente), no se le debe movilizar hasta que llegue
personal capacitado. Slo si es estrictamente necesario
(vmito que obstruya la va area) se plantear la movilizacin por personal no experto.
AITP AVANZADA
Las etapas de la AITP avanzada se recogen en la tabla 3.
En el medio prehospitalario debe empezarse por la valoracin del escenario, el establecimiento de medidas de
seguridad, la transmisin de una primera informacin al
centro de coordinacin y, si es preciso, el rescate.
Reconocimiento primario
El reconocimiento primario tiene tres componentes,
cada uno con un objetivo definido:
1. Primera impresin: obtener una impresin global
del accidentado17.
2. Control cervical: asegurar la inmovilizacin precoz
de la columna cervical.
3. Secuencia de resucitacin ABCDE: identificacin rpida de lesiones, compromisos fisiolgicos y riesgos de
amenaza inmediata para la vida (tabla 4), para establecer
prioridades de actuacin.
Primera impresin
Es importante hacerse una idea global del estado del
paciente para tener un punto de referencia y ajustar la velocidad inicial de actuacin.
TABLA 4. Problemas a valorar durante el reconocimiento

primario y la resucitacin de la AITP avanzada
Parada cardiorrespiratoria
Compromiso neurolgico
Cuerpo extrao en la va area
Lesin medular
Compromiso respiratorio
Intoxicacin por CO/CNH
Lesin torcica penetrante
Fractura plvica inestable
Compromiso circulatorio
Presencia de agente agresor
Hemorragia externa
Prdidas corporales
o evisceraciones
AITP: asistencia inicial al traumatismo peditrico; CO: monxido de carbono;

CNH: cido cianhdrico.
La valoracin es puramente sensorial (vista, odo y olfato, sin contacto fsico). Se realiza durante la aproximacin al nio y no debe retrasar la inmovilizacin cervical
ni el inicio de la resucitacin.
En menos de 30 s se deben captar la presencia activa
de agente lesional, estado general, respiracin y ruidos
respiratorios, perfusin perifrica, estado de alerta, dolor
y lesiones evidentes (sin destapar).
Inmovilizacin cervical precoz
Hasta la colocacin del collarn cervical, el control cervical se realizar mediante inmovilizacin bimanual (v. AITP
bsica).
Secuencia de resucitacin ABCDE
Es el componente fundamental del reconocimiento primario. Puede ser necesario iniciar la atencin con procedimientos de AITP bsica.
El tiempo es un factor crtico. En el medio extrahospitalario no debe dedicrsele ms de 20 min (10 min en
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caso de identificacin de necesidad de ciruga urgente)

antes de proceder al transporte del accidentado.
La evaluacin es puramente clnica mediante inspeccin, palpacin, percusin y auscultacin.
La presentacin de la resucitacin en etapas ordenadas
(resucitacin secuencial) responde, en parte, a criterios
didcticos. Si los recursos humanos son suficientes, es
conveniente (sin perder de vista el orden de referencia)
desarrollar dichas etapas de manera simultnea.
A. ALERTA, VA AREA Y CONTROL CERVICAL
Alerta
Es importante valorar el estado de alerta para la toma inicial de decisiones (contraindicacin de una cnula farngea
o necesidad de premedicar antes de intubar en nios conscientes). Por ello se considera la etapa A la de las 3 alertas
precoces: aproximacin bsica al estado de Alerta, Alerta
con la va area y Alerta con la columna cervical.
En esta etapa se trata simplemente de clarificar si el paciente est alerta o no. Con el cuello ya inmovilizado, se
valora la respuesta con sencillos estmulos verbales, tctiles o dolorosos.
Va area
Asegurando la inmovilizacin del cuello, hay que abrir
la va area y mantenerla permeable, posibilitando la ventilacin y si es preciso aislndola del tubo digestivo.
En el traumatismo pueden producirse alteraciones que

dificulten la apertura de la va area y la intubacin:
Regurgitacin o vmito del contenido gstrico con
riesgo de aspiracin pulmonar.
Alteracin de la anatoma normal de la va area por
el traumatismo.
Obstruccin (casi siempre parcial) de la va area por
cuerpos extraos (dientes, cogulos de sangre, tierra, piedras, chicles, etc.).
Optimizacin de la va area
Si la traccin mandibular no es suficiente, se debe recurrir a otros mtodos de mantenimiento de la permeabilidad de la va area.
Aspiracin y cnulas orofarngeas
Sus indicaciones y tcnica son las mismas que en la
emergencia no traumtica. Es til disponer de una sonda de Yankauer (rgida y gruesa, para aspirar material
abundante o muy denso). En nios con posible traumatismo facial se recomienda introducir la cnula orofarngea con la convexidad hacia arriba, ayudndose de un
depresor o la pala del laringoscopio, para evitar un dao
mayor.
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Intubacin traqueal
Es la mejor medida de aislamiento y mantenimiento de
la va area. Sus indicaciones ms frecuentes durante la
AITP se recogen en la tabla 5.
En los nios con traumatismo la intubacin tiene algunas particularidades:
Cabe esperar una intubacin complicada. Adems de

los problemas sealados previamente, puede verse dificultada por una posicin difcil (intubacin en el escenario) o por la obligada limitacin de la extensin del
cuello.
Es preferible la intubacin orotraqueal a la nasotraqueal. sta necesita mayor extensin cervical, puede producir sangrado adenoideo y agravar fracturas nasales o de
base anterior de crneo.
Debe evitarse la hiperextensin. Un ayudante debe
mantener el control cervical, aunque ello dificulte la intubacin. Si estuviera puesto un collarn cervical probablemente habr que retirarlo temporalmente.
Realizar maniobra de Sellick (compresin cricotiroidea) para evitar una posible aspiracin y facilitar la intubacin. Puede ser til tambin durante la ventilacin con
mascarilla facial y bolsa para prevenir la distensin gstrica.
Salvo en situacin de PCR, se debe utilizar premedicacin intravenosa (secuencia rpida), seleccionando frmacos que se ajusten a las caractersticas del traumatismo:
1. Anticolinrgico: atropina (0,01-0,02 mg/kg; mnimo
0,1 mg).
2. Analgsico: fentanilo (1-2 !g/kg) o ketamina
(1-2 mg/kg), que no est contraindicada de manera absoluta en el traumatismo craneal.
3. Sedante: midazolam (0,2-0,3 mg/kg), etomidato
(0,3 mg/kg), propofol (2-3 mg/kg) o tiopental (3-5 mg/kg).
4. Relajante muscular: succinilcolina (1-2 mg/kg); o un
curarizante como rocuronio (0,5-1 mg/kg) o vecuronio.
Desobstruccin de la va area
En la AITP avanzada debe priorizarse la intervencin
instrumental (fig. 4).
Control cervical
Hasta la colocacin del collarn cervical, el control cervical se realizar mediante inmovilizacin bimanual.
El collarn cervical generalmente debe colocarse en esta
etapa, tras la optimizacin de la va area. Sin embargo, en
el hospital, con recursos humanos suficientes, puede dejarse para ms adelante tras haber completado la exploracin del cuello.
Los collarines cervicales ms eficaces son los de apoyo
mentoniano, tipo Philadelphia, adecuados al tamao del
nio. No impiden eficazmente los movimientos de rotacin y lateralizacin, por lo que debe colocarse a ambos
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lados de la cabeza algn elemento de contencin, preferiblemente los soportes laterales diseados al efecto.
TCNICA DE COLOCACIN DEL COLLARN CERVICAL
Se precisan 2 reanimadores (fig. 5). Previamente habr
que seleccionar el tamao adecuado en base a la distancia desde el ngulo mandibular a la base del cuello:
1. Traccin cervical: el primer reanimador, a la cabeza
del paciente, colocar sus manos firmemente sobre el crneo, con las palmas de las manos a los lados de la cabeza,
situando la punta del segundo y tercer dedos bajo la mandbula; y realizar una suave, firme y continua traccin
longitudinal de la cabeza. Si la cabeza estuviera rotada se
girar lentamente hasta que quede alineada con el resto
del cuerpo. La traccin cervical no se debe suspender hasta que se coloque el collarn.
2. Colocacin del collarn: desde uno de los lados, el segundo reanimador deslizar la lengeta ms larga del collarn bajo el cuello del paciente; ajustar la parte delantera
del mismo al mentn; y cerrar el collarn en el lado opuesto cuidando de no atrapar cabellos o ropa. Tras ello, se revisar que haya quedado bien centrado y ajustado.
nio politraumatizado hasta confirmar que no lo necesita

(control pulsioximtrico). En el nio que respira espontneamente, se debe administrar mediante mascarilla con
reservorio (O2 100 %).
Lesiones de riesgo inmediato de muerte (RIM)
Es objetivo de la etapa B descartar problemas respiratorios, en particular las lesiones de riesgo vital inmediato:
neumotrax a tensin, neumotrax abierto (aspirativo),
hemotrax masivo, contusin pulmonar bilateral y trax
inestable (volet). Todas ellas generan grave compromiso
respiratorio y suelen requerir soporte ventilatorio. Puede
incluso ser conveniente proceder a la intubacin y ventilacin a presin positiva antes de proceder a su tratamiento especfico, salvo en el caso de neumotrax a tensin en el que la prdida de tiempo y la presin positiva
pueden ser ms perjudiciales.
TABLA 5. Indicaciones de intubacin traqueal en AITP

Parada respiratoria o cardiorrespiratoria
Va area no sostenible espontneamente
Va area obstruida
Compromiso respiratorio persistente
B. RESPIRACIN
Compromiso circulatorio persistente
Oxigenoterapia
El oxgeno es un elemento fundamental, constituye el
primer paso en esta etapa y debe ser administrado a todo
Figura 5. Colocacin del collarn cervical.
Glasgow " 8
Intubacin profilctica previa al transporte (opcional)
AITP: asistencia inicial al traumatismo peditrico.
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Neumotrax a tensin
Se debe sospechar cuando exista hipofonesis con timpanismo. Otros signos significativos son la desviacin
contralateral de la trquea o de los tonos cardacos.
TORACOCENTESIS DE URGENCIA
1. Elegir una cnula del 20-14 G, segn la edad, conectada a una jeringa con poco suero.
2. Pinchar en el segundo espacio intercostal, en la lnea clavicular media, apoyndose en el borde superior de
la costilla inferior, aspirando segn se profundiza.
3. Tras confirmar la salida de aire, introducir la cnula
y retirar la aguja.
4. Conectar a una vlvula de Heimlich o a un sello
bajo agua.
5. Durante el reconocimiento secundario, resuelta la
emergencia, se sustituir la cnula por un tubo de drenaje pleural, colocado en el quinto espacio intercostal a nivel de la lnea axilar media.
Neumotrax abierto
Se produce en pacientes con herida torcica penetrante grande y respiracin espontnea. Se trata inicialmente
ocluyendo la herida con un apsito lubricado o impermeable, fijado por tres de sus cuatro bordes de forma que
pueda salir el aire durante la espiracin y se impida su
entrada en la inspiracin. Se debe tratar entonces el neumotrax simple resultante.
Hemotrax masivo
Los signos clnicos son superponibles a los del neumotrax, pero con matidez, acompandose con ms frecuencia de shock. Su tratamiento incluye drenaje pleural
(quinto espacio intercostal, lnea axilar media) y reposicin de volemia.
Contusin pulmonar bilateral
Se manifiesta con hipofonesis y matidez por lo que
puede ser confundida con el hemotrax bilateral. Requiere soporte ventilatorio que puede ser complicado.
TABLA 6. Causas de ventilacin mecnica difcil

en el traumatismo
Obstruccin de la va area
Neumotrax-hemotrax
Herida torcica penetrante
Contusin pulmonar
Aspiracin pulmonar
Lesin por inhalacin de humo o txicos
Edema agudo de pulmn: cardiognico, neurognico
Distensin abdominal:
Dilatacin gstrica
Neumoperitoneo-hemoperitoneo
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Trax inestable
Se produce por la fractura de varias costillas, desinsercin condrocostal o fractura esternal, lo que produce respiracin dolorosa paradjica por colapso inspiratorio de
la zona afectada. Suele asociarse a contusin pulmonar.
Se beneficia de analgesia y ventilacin con presin positiva (CPAP/PEEP).
Ventilacin artificial
La ventilacin se realizar como en otras situaciones
de emergencia, pero con algunas consideraciones:
Colocar precozmente una sonda gstrica (orogstrica

si hay traumatismo craneofacial), para evitar la frecuente
dilatacin gstrica asociada al traumatismo grave (riesgo
de aspiracin y perforacin).
En los pacientes con traumatismo torcico puede ser
necesario aumentar la frecuencia de ventilacin y es mayor el riesgo de baro-volutrauma.
Comprobar siempre que la ventilacin sea simtrica.
En caso de dificultad o asimetra, comprobar la correcta
colocacin y permeabilidad del tubo traqueal, y considerar los problemas de la tabla 6.
C. CIRCULACIN Y CONTROL DE LA HEMORRAGIA
Valoracin de la hemorragia y el shock

Debe valorarse el estado circulatorio al tiempo que se
buscan posibles focos de hemorragia. Hay que estimar el
dficit de volemia a travs de su repercusin clnica, fundamentalmente hemodinmica, valorando la frecuencia
cardaca, perfusin perifrica, pulso central y perifrico,
presin arterial (PA), respiracin y diuresis (tabla 7). Se
definen 4 categoras de shock, con sus correspondientes
grados de dficit de volemia en casos de hemorragia.
En una fractura de tibia es esperable una hemorragia
grado I, en una de fmur de grado II-III y en una de pelvis de grado III-IV. En los nios mayores de un ao, la
PA sistlica (PAS) mnima normal se puede calcular por
la frmula (en mmHg): 70 + (2 edad en aos). La valoracin de los pulsos puede ayudar a la valoracin del
shock:
Se palpan los pulsos perifricos (radial, pedio): presin normal.

Se palpan los pulsos centrales (carotdeo, axilar, femoral) pero no los perifricos: hipotensin leve.
No se palpan los pulsos centrales: hipotensin grave
o PCR.
La hipotensin es un signo tardo de shock, mientras
que la hipoperfusin cutnea, la taquicardia, la oliguria
(hipoperfusin renal) e incluso la alteracin de la conciencia (hipoperfusin cerebral) son signos ms precoces.
Sin embargo, no siempre la alteracin de los signos clni-
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TABLA 7. Diagnstico del shock hipovolmico

Categora
II
III
IV
< 140
< 120
140-160
120-140
160-180
140-160
> 180
> 160
Muy baja
FCa
(lat./min)
Lactante
Nio
PAS
Normal
Normal
Baja
Pulso
Normal
Disminuido
Disminuido
Ausente
Relleno capilar
Normal
> 2 seg
> 2 seg
Muy alargado
FRb (resp./min)
Lactante
Nio
30-40
20-30
40-50
30-40
50-60
40-50
> 60 (o )
> 50 (o )
>2
>1
1,5-2
0,5-1
0,5-1,5
0,2-0,5
< 0,5
< 0,2
Ansioso
Llanto
Intranquilo
Llanto
Confuso
Somnoliento
Confuso
Somnoliento
< 15 %
15-25 %
25-40 %
> 40 %
Diuresis (ml/kg/h)
Lactante
Nio
Nivel de conscienciac
Volemia perdidad
aEl
llanto y el dolor pueden aumentar la frecuencia cardaca, frecuencia respiratoria y PAS, y alterar la valoracin.
bLa presencia de traumatismo torcico altera la valoracin de la frecuencia respiratoria.
cLa presencia de traumatismo craneal altera la valoracin del nivel de consciencia.
dAsumiendo que el shock sea hemorrgico.
FC: frecuencia cardaca; PAS: presin arterial sistlica; FR: frecuencia respiratoria.
cos circulatorios es secundaria a hemorragia, por lo que

deben considerarse otras posibilidades (tabla 8).
Tratamiento de la hemorragia y el shock
Control de la hemorragia
Identificar los sitios de hemorragia y efectuar su control. En el caso de heridas sangrantes se realiza compresin directa con paquetes de gasas estriles de poco
espesor. Los torniquetes slo estn indicados en amputaciones o sangrado masivo no controlable por compresin. Deben ser colocados por encima del codo o la rodilla. Las frulas hinchables o el pantaln antishock
pueden ser tiles en algunas ocasiones. En caso de hemorragia interna asociada a fractura, sta debe ser inmovilizada precozmente.
Acceso vascular
En caso de shock traumtico puede ser necesaria la
infusin rpida de un importante volumen de lquidos.
Por ello es recomendable disponer de 2 vas venosas,
con catteres cortos y gruesos. En general, es preferible que el acceso sea a venas cavas diferentes, desde
una extremidad superior y otra inferior. La va intrasea es una opcin cuando falla el acceso venoso perifrico y no se prev disponer con rapidez de un acceso central.
En el hospital es importante extraer sangre coincidiendo con el primer acceso vascular para anlisis bioqumicos, hematolgicos y reserva de hemoderivados.
Hay que tener en cuenta problemas que pueden surgir
con las vas de administracin de frmacos en el paciente traumatizado:
TABLA 8. Causas de compromiso circulatorio

en el traumatismo
Compromiso verdadero
Seudocompromiso
Parada cardiorrespiratoria
Hemorragia (evidente o no)
Taponamiento cardaco
Neumotrax-hemotrax a tensin
Traumatismo cardaco
Lesin medular
Poliuria
Intoxicacin por CO/CNH
Dilatacin gstrica aguda
Hipoxemia
Acidosis
Hipotermia
Dolor
Miedo
Fro
Estado poscrtico
Fiebre
CO: monxido de carbono; CNH: cido cianhdrico.
El acceso venoso perifrico puede ser insuficiente en

nios pequeos con hipovolemia grave.
La va intrasea no debe canalizarse en huesos fracturados.
La va intrasea o intravenosa en miembros inferiores no es una buena eleccin en pacientes con fractura de
pelvis y rotura de vasos intraabdominales.
La va intratraqueal puede ser menos eficaz para administrar medicacin de RCP en pacientes con edema
agudo de pulmn o lesin por aspiracin o inhalacin.
Infusin de lquidos
Ante el compromiso circulatorio, especialmente si es hipovolmico, el tratamiento inicial es la infusin de volumen.
Por el potencial de enfriamiento de las infusiones masivas
(sobre todo de hemoderivados), conviene que los lquidos
sean infundidos a travs de algn sistema de calentamiento.
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Tipo de lquidos
Sigue siendo motivo de controversia el tipo de solucin
a utilizar: cristaloides (Ringer lactato o similar, o suero
salino hipertnico) o coloides (gelatinas, almidones o albmina). No hay evidencias de superioridad de unos sobre otros, pero el rendimiento de los cristaloides isotnicos es menor que el de los coloides y hay que valorar sus
riesgos en el traumatismo craneal con edema cerebral. El
volumen sanguneo del nio es de unos 80 ml/kg y se
precisan 3 ml de cristaloide isotnico para compensar
1 ml de sangre perdida, por lo que para reponer una prdida de un 25 % de la volemia se precisarn alrededor de
60 ml/kg.
Puede ser necesario transfundir concentrado de hemates de grupo sanguneo compatible y, si es posible, con
pruebas cruzadas previas. La transfusin de sangre de grupo O Rh sin cruzar slo est indicada en situacin de PCR
con actividad elctrica sin pulso que no responde a expansin de volemia, o resucitacin ineficaz a pesar de la
expansin y con anemia grave (Hb < 5 g/dl).
Volumen
Se administrarn inicialmente 20 ml/kg de la solucin
elegida en 10-30 min (o ms rpido si es preciso) y se
reevaluar la situacin. Despus de 2 bolos de 20 ml/kg
debe valorarse la necesidad de transfundir hemates y la
conveniencia de seguir con coloides. La tabla 9 resume
las previsiones de cristaloides isotnicos necesarios para
la expansin segn el grado de shock.
Valoracin del efecto teraputico
Tras la infusin de lquidos debe evaluarse la mejora de
los signos de hipoperfusin y no slo la normalizacin de
la PA. Aunque en nios no hay todava pruebas que justifiquen la aplicacin del concepto de hipotensin permisiva para minimizar la prdida continuada de sangre,
en casos de hemorragia interna parece razonable dar por
buena una PA en el rango inferior de la normalidad.
Taponamiento pericrdico
Es muy raro en nios con politraumatismo. Suele ser
secundario a rotura cardaca o laceracin de vasos coronarios. Es difcil de diagnosticar, especialmente en el medio extrahospitalario. Se debe sospechar ante una herida
TABLA 9. Necesidades previsibles de cristaloides
segn el grado de shock
Shock
Lquido a infundir
(ml/kg)
< 15
< 30
II
15-25
30-60
III
25-40
60-90
IV
> 40
> 90
aPorcentaje
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Volumen perdido
(%) a
de la volemia.
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penetrante anterior o lateral izquierda en trax, disminucin de los tonos cardacos, ingurgitacin de las venas del
cuello, pulso paradjico o actividad elctrica sin pulso. Su
tratamiento consiste en la pericardiocentesis subxifoidea
de emergencia.
Otras medidas
Cuando llegados a este punto la situacin circulatoria
no se controla, debe considerarse la infusin de simpaticomimticos (dopamina, dobutamina, noradrenalina
y/o adrenalina). En todo caso, debe indagarse la posible causa, considerar la necesidad de hemostasia quirrgica o por radiologa intervencionista y descartar causas tratables (p. ej., hemotrax-neumotrax a tensin
o taponamiento cardaco). En casos de shock hemorrgico, puede considerarse la administracin de factor VII
recombinante activado como medida de rescate de uso
compasivo.
D. DISFUNCIN NEUROLGICA
Evaluacin
La primera evaluacin neurolgica ser muy bsica, suficiente para identificar alteraciones en el estado de conciencia o signos de herniacin cerebral (RIM neurolgico)
y tomar decisiones de intervencin inmediata. La evaluacin incluye:
Nivel de conciencia mediante la escala de Glasgow
(tablas 10 y 11). Una alternativa puede ser la valoracin
simple y la clasificacin en 3 categoras: alerta, obnubilacin y coma. La valoracin de la respuesta motora (componente de la escala de Glasgow) puede servir de primera aproximacin a la funcin motora y sensitiva de las
extremidades en busca de una posible lesin medular.
Estado pupilar: tamao, simetra y reactividad.
Glucemia mediante tira reactiva ante una alteracin
de la consciencia no fcilmente explicable por el traumatismo (la hipoglucemia puede ser causa de accidente y de
dao secundario en caso de TCE).
Tratamiento
Una puntuacin en la escala de Glasgow " 8 obliga a
asegurar la va area mediante intubacin.
En caso de signos de herniacin cerebral (anisocoria,
bradicardia, hipertensin, respiracin irregular y tono
postural anormal) debe procederse a la hiperventilacin
transitoria y considerar la administracin intravenosa de
suero salino hipertnico (p. ej., 2 ml/kg de ClNa 6 %) o
manitol (0,5 g/kg).
Las convulsiones pueden aparecer en cualquier momento y deben ser tratadas. Las precoces, de aparicin
sbita tras un intervalo previo de alerta, no suelen acompaarse de lesiones cerebrales, suelen ser de buen pronstico y no deben precipitar la indicacin de intubacin.
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TABLA 10. Escala de Glasgow

Apertura de ojos
Espontnea
Respuesta a la voz
Respuesta al dolor
Ausente
Respuesta verbal
4
3
2
1
Orientado
Desorientado
Inapropiado
Incomprensible
Ninguna
Respuesta motora
5
4
3
2
1
Obedece rdenes
Localiza el dolor
Retira al dolor
Respuesta en flexin
Respuesta en extensin
Ninguna
6
5
4
3
2
1
TABLA 11. Escala de Glasgow modificada (para < 3 aos)

Apertura de ojos
Espontnea
Respuesta a la voz
Respuesta al dolor
Ausente
Respuesta verbal
4
3
2
1
Palabra/sonrisa/fija la mirada/sigue objetos

Llanto consolable
Irritable o llanto inconsolable
Agitado
Ninguna
E. EXPOSICIN
Aunque algunas partes del cuerpo (p. ej., el trax) pueden haber sido expuestas antes, en esta etapa el accidentado debe ser desnudado para una inspeccin global,
somera y rpida, en bsqueda de grandes lesiones, por
ejemplo, amputaciones, evisceraciones, fracturas o aplastamientos. Generalmente se corta la ropa para evitar movilizaciones innecesarias.
Tan importante como exponer para evaluar, es volver a
tapar para prevenir la hipotermia secundaria, tanto mayor
cuanto menor sea el nio. Los nios pequeos son especialmente sensibles a los cambios trmicos y en ellos el
fro puede ser causa de deterioro hemodinmico.
Reconocimiento secundario
Consiste en la evaluacin ordenada y exhaustiva del accidentado mediante la anamnesis, una exploracin completa, y la prctica de exmenes complementarios pertinentes. Es el momento de realizar algunas intervenciones
rutinarias y de iniciar el tratamiento de las lesiones encontradas. Se deben vigilar las funciones vitales y promover su estabilizacin, sobre todo si han sido objeto de
resucitacin durante el reconocimiento primario, por lo
que la reevaluacin peridica repetitiva es esencial. Los
componentes del reconocimiento secundario se recogen
en la tabla 3.
El examen fsico, los exmentes complementarios e intervenciones principales se resumen en la figura 6.
Los objetivos del reconocimiento secundario son:
Anticipar lesiones.
Definir el tipo y la magnitud del traumatismo.
Estabilizar funciones vitales.
Iniciar el tratamiento de las lesiones y del paciente en
conjunto.
Respuesta motora
5
4
3
2
1
Movimientos espontneos
Localiza el dolor
Retira al dolor
Respuesta en flexin
Respuesta en extensin
Ninguna
6
5
4
3
2
1
Anamnesis
La anamnesis dirigida recoge informacin prctica, especialmente la relativa a la biomecnica del accidente,
que permite anticipar las lesiones esperables y se resume
en el acrnimo ALMERIA:
AL: alergias.
ME: medicaciones.
R: registro de antecedentes (historia previa).
I: ingesta ltima (hora) e inmunizaciones (ttanos).
A: accidente (datos del incidente causante del traumatismo).
Examen fsico
Debe ir ligado a otras acciones simultneamente. La sistemtica del segundo examen es la siguiente:
1. Deteccin de hallazgos nuevos (o revisin de previos).

2. Dictado de los hallazgos (para su registro).
3. Interpretacin de los hallazgos.
4. Intervencin sobre el problema.
5. Revisin del resultado inmediato de la actuacin.
6. Activacin de equipos asistenciales y de exmenes
complementarios.
7. Reevaluacin peridica.
El examen fsico incluye procedimientos bsicos (inspeccin, palpacin, percusin y auscultacin), debe ser
realizado de la cabeza a los pies, y debe incluir la revisin
de la espalda y de los orificios naturales, sin olvidar el
tacto rectal. En AITP prehospitalaria, para ganar tiempo,
est justificado realizarlo durante el traslado y de modo
parcial. En todo caso, es obligado revisarlo y completarlo a la llegada del accidentado al hospital.
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Cabeza
Crneo
Ojos/MEN*
CCAAEE**/maxilares
Fosas nasales/boca
Tubo endotraqueal
Cuello
Pulsos
Columna cervical
Trquea en lnea media
Venas del cuello
Trax
Respiracin
Simetra/asimetra
Movimiento paradjico
Heridas
Dolor/crepitacin
Fractura esternal/costal
Auscultar
Abdomen
Sospecha de
fractura cribiforme
Fractura nasal
Epistaxis
RX lateral columna
cervical
RX trax AP
Considerar
TC torcica
No
SNG
Sonda orogstrica
Collarn cervical
Soportes laterales
Cambio de catteres de
emergencia por:
Drenaje pleural
Drenaje pericrdico
Conexin al
respirador
Dolor. Equimosis/heridas
Distensin (mate/timpnica)
Dolor en hombro
Considerar TC
abdominal
RX pelvis AP
Pelvis
Puntos dolorosos
Estabilidad
Crepitacin
Considerar:
cistouretrografa
en varones
S
Sangre meatal
Hematoma perineal
o vaginal
rea genitourinaria
Recto
Espalda
Extremidades
No
Sonda vesical
Tono esfinteriano
Sangre rectal
Prstata flotante
Puntos dolorosos
Heridas, hematomas
Inmovilizacin corporal
(tabla espinal)
Heridas
Deformidad, dolor, pulsos/
perfusin, crepitacin
Sndrome compartimental
Sensibilidad
Reducir/inmovilizar fracturas
Asegurar pulsos distales
Tratar heridas
!Tratar sndrome compartimental
Analgesia/sedacin
Profilaxis antitetnica
* MEN: Miniexamen neurolgico (Glasgow + pupilas + movilidad de extremidades)
**CCAAEE: Conductos auditivos externos
Figura 6. AITP avanzada. Reconocimiento secundario: examen fsico, exmenes complementarios e intervenciones.
CABEZA Y CARA
Inspeccionar la cabeza de forma sistemtica empezando por el vrtex buscando lesiones externas. Las
laceraciones en el crneo suponen mayor prdida de
sangre en el nio que en el adulto. Palpar el crneo en
busca de fracturas. Sospechar fractura de base de crneo
si existe sangrado nasal u tico, o hematoma en antojos
o mastoides. Palpar la cara (arcos superciliares, zigomticos y mandbula) buscando crepitacin o hundimiento.
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Sondaje gstrico: el traumatismo grave puede causar

distensin gstrica. Se debe sondar el estmago por va
oral o nasal (esta ltima contraindicada ante sospecha de
fractura de base de crneo); y revisar la colocacin, fijacin y contenido de la sonda.
Tubo endotraqueal y ventilacin mecnica: en el
nio intubado se debe revisar el tubo endotraqueal, su
fijacin y la programacin y funcionamiento del respirador.
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CUELLO
Valorar la posicin de la trquea (su desviacin hace

sospechar un neumotrax a tensin), la existencia de ingurgitacin yugular (neumotrax a tensin o taponamiento cardaco), laceraciones o hematomas, y la presencia de
enfisema subcutneo (neumotrax o rotura traqueal).
No debe omitirse la exploracin posterior del cuello
en busca de alteraciones seas. Aunque la incidencia de
fracturas cervicales es menor en el nio que en el adulto,
la de luxaciones es mayor.
Revisar la colocacin y ajuste del collarn cervical.
TRAX
El 10 % de los traumatismos graves en el nio afectan al

trax. Suele ser cerrado y la incidencia de fracturas costales y lesiones de grandes vasos o va area es baja. Las
fracturas costales, y ms las esternales o escapulares, indican traumatismo de alta energa y pueden asociarse a
dao pulmonar, cardaco y de grandes vasos.
Revisar el patrn respiratorio, buscar puntos dolorosos, reas de hipoventilacin (neumotrax, hemotrax,
contusin, etc.), fracturas costales y heridas penetrantes.
Sustituir la toracocentesis provisional de emergencia
por un tubo de drenaje pleural definitivo.
ABDOMEN
El traumatismo abdominal en nios es generalmente

cerrado. La incidencia de lesin de hgado y bazo es mayor que en los adultos.
El llanto, por miedo o dolor de otro origen, puede producir distensin abdominal dolorosa que simule un abdomen agudo.
Inspeccionar en busca de distensin abdominal (medir permetro abdominal) o lesiones en banda por cinturn de seguridad. Percutir para determinar si la distensin
es timpnica (aire) o mate (lquido, probablemente sangre). Palpar para valorar defensa. Reevaluar la colocacin y produccin de la sonda gstrica.
La existencia de herida penetrante, sndrome peritoneal
o hemoperitoneo incontrolable son indicacin de exmenes adicionales (fundamentalmente ecografa y TC) y probable laparotoma.
PELVIS
Realizar compresin lateral, que resultar dolorosa o

crepitante ante fracturas. No forzar si hay sospecha de
fractura sangrante.
La radiologa intervencionista puede ser de utilidad
ante una fractura sangrante inestabilizante.
REA GENITOURINARIA Y RECTO
Buscar sangre en el meato uretral y hematomas perineales que sugieran lesin uretral y que contraindican
el sondaje vesical. Si no existe contraindicacin proceder al

sondaje vesical y valorar la orina.
Tacto rectal: debe valorarse el tono esfinteriano (lesiones medulares), buscar sangre en la ampolla rectal
(lesin colnica) e inestabilidad prosttica (lesin uretral).
ESPALDA
Si no existen lesiones evidentes en las extremidades

se explora a continuacin la espalda. Con sumo cuidado,
movilizando al accidentado en bloque y manteniendo la
alineacin cervical, se le gira para revisar la espalda y valorar heridas, puntos dolorosos o hematomas sugestivos
de lesin espinal (fig. 7).
En este momento, si no lo estaba previamente, debe
colocarse al nio en un medio apropiado que facilite la
estabilidad espinal durante su movilizacin y transporte.
Camilla cuchara
La camilla cuchara consta de dos mitades que se acercan desde los laterales del paciente, con ste en decbito
supino, hasta enlazarse en la lnea media. Permite movilizar con seguridad al paciente desde el suelo a la camilla o
desde una camilla a otra, pero no es un buen dispositivo
de transporte. Presenta el inconveniente para los nios
menores de 8 aos de no ofrecer un apoyo uniforme en
toda su superficie, ya que deja un hueco en la lnea media.
TCNICA DE COLOCACIN
1. Se coloca al paciente en decbito supino con las extremidades alineadas con el eje del cuerpo. Previamente
se habr colocado el collarn cervical.
2. Se separan las dos mitades o palas de la camilla cuchara.
3. Con una de las palas se ajusta el tamao a la altura
del paciente y se iguala la longitud de la otra.
4. Se deslizan las dos mitades desde ambos laterales del
paciente y se anclan en sus extremos (ceflico y caudal).
5. Se fija, pasando las correas sobre el paciente y bajo
las asas laterales de la camilla cuchara al menos a tres niveles.
Tabla espinal
Es una tabla de material rgido radiotransparente. Ofrece una superficie uniforme que permite la estabilidad espinal y puede utilizarse con nios de cualquier edad. Tiene el inconveniente de obligar a una mayor movilizacin
del paciente para su colocacin. Requiere un nmero elevado de intervinientes, con un mnimo de 3 personas
(idealmente 5). Los nios pequeos tienen una cabeza
proporcionalmente mayor que en decbito supino tiende a la flexin, por lo que es recomendable utilizar una
tabla peditrica, con apoyo nucal en un plano inferior al
troncular. Como alternativa se puede utilizar la tabla de
adulto colocando una manta doblada (unos 2 cm de grosor) sobre la superficie de reposo del tronco.
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Figura 7. Maniobra de giro

(log-roll) para el examen de la
espalda.
Existen 2 tcnicas para su colocacin: tcnica del decbito lateral y tcnica del puente. La del decbito es
tambin aplicable en el momento del giro durante la primera intervencin (v. AITP bsica).
TCNICA DEL DECBITO LATERAL
1. Se coloca la tabla paralela al paciente. Un reanimador se sita a la cabecera del paciente y el resto en el lateral contrario al de la tabla (en el caso del giro inicial,
la tabla se coloca entre los intervinientes y el paciente,
adaptada a su espalda cuando ste es colocado transitoriamente en decbito lateral).
2. La persona colocada a la cabecera asegura el control cervical (previamente se habr colocado el collarn;
de no ser as deber realizar traccin cervical) y dirige la
maniobra.
3. A una orden del director de la operacin, el resto de
reanimadores deben girar al accidentado hacia ellos. Las
zonas de sujecin preferente son: hombros y caderas.
4. Un reanimador desplaza la tabla hasta situarla a
modo de cua debajo del paciente.
5. Se vuelve a girar al paciente hasta dejarlo sobre la tabla.
6. Se fija al paciente con las correas.
TCNICA DEL PUENTE
1. La persona colocada a la cabecera asegura el control
cervical (previamente se habr colocado el collarn; de no
ser as deber realizar traccin cervical) y dirige la maniobra.
2. Tres intervinientes se colocan sobre el accidentado
con las piernas abiertas (a modo de puente), mirando hacia la cabeza del mismo, a la altura de los hombros, caderas y pies, respectivamente.
3. A una orden del director de la operacin se levanta
al unsono al accidentado.
4. El quinto interviniente hace resbalar la tabla espinal
bajo el puente formado por las piernas del resto de intervinientes y la sita bajo el accidentado.
5. A una orden del director de la operacin, se deja al
unsono al accidentado sobre la tabla.
6. Se sujeta al accidentado con las correas.
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EXTREMIDADES
La incidencia de fracturas en nios es menor que en el

adulto, aunque es mayor el riesgo de secuelas si afectan a
los cartlagos de crecimiento. Puede ser mayor la dificultad de inmovilizacin en nios pequeos por falta de material adecuado.
Inspeccionar buscando heridas, deformidades (fracturas o luxaciones) y hematomas, y palpar buscando
crepitacin, zonas dolorosas o disestsicas (descartar sndrome compartimental) y el estado de los pulsos perifricos.
Las heridas, hasta su tratamiento definitivo, deben
ser irrigadas y cubiertas con un apsito estril.
Los cuerpos extraos deben ser inmovilizados solidariamente con el cuerpo.
La alineacin e inmovilizacin precoz de una extremidad fracturada, con control estricto de pulsos, disminuir el dolor, el sangrado y las lesiones secundarias a
la movilizacin. Las luxaciones deben inmovilizarse en la
posicin en que se encuentran.
EVALUACIN NEUROLGICA
El traumatismo craneoenceflico (TCE) est presente en

aproximadamente la mitad de los traumatismos peditricos graves. Casi una quinta parte son graves (Glasgow
" 8) y es la causa ms frecuente de muerte y discapacidad por traumatismo. Es importante diferenciar las lesiones primarias de las secundarias. Las primarias (fracturas,
contusiones, lesiones axonales, hematomas extracerebrales y otras) se deben directamente al intercambio de energa propio del accidente. Las secundarias (dao hipxico-isqumico, con/sin hipertensin endocraneal), estn
producidas por factores sistmicos o cerebrales (hipoxemia, hipercapnia, hipotensin, hipertermia, hiperglucemia, convulsiones, etc.) que pueden ser prevenibles y/o
tratables.
La evaluacin incluye la revaloracin del estado de
consciencia (Glasgow) y las pupilas, la valoracin de la
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TABLA 12. ndice de traumatismo peditrico (ITP)a

!2
!1
Peso (kg)
Va area
> 20
Normal
10-20
Intervencin elemental
< 10
Intervencin avanzadab
Pulsos o
PAS (mmHg)
Pulsos centrales y
perifricos presentes
(o > 90 en nio mayor)
Pulsos centrales
presentes y
perifricos ausentes
(o 50-90 en nio mayor)
Ausencia de pulsos
centrales y perifricos
(o < 50 en nio mayor)
Conscienciac
Alerta
Obnubilacin
Coma
Heridas
No
Menores
Mayores o penetrantes
Fracturasd
No
nica y cerrada
Mltiples y/o abiertas
aSe
registra el peor valor durante toda la AITP.

bCualquiera que sea la indicacin.
cPeor valor en la etapa D de la resucitacin o despus, o valor antes de sedacin farmacolgica. Se asigna +1 en caso de prdida de consciencia inmediata y transitoria.
dHuesos largos de extremidades.
PAS: presin arterial sistlica.
funcin motora y sensitiva de extremidades, y de pares

craneales (especialmente los nervios ptico, oculomotores y facial). La puntuacin segn la escala de Glasgow
servir para categorizar la gravedad del TCE: leve (# 13);
moderado (9-12); grave (" 8) que implica la necesidad
de monitorizar la presin intracraneal.
El tratamiento, mdico o quirrgico, viene determinado por los hallazgos en la tomografa computarizada (TC)
craneal. Se debe colocar al nio en anti-Trendelemburg
(si no hay contraindicacin), y controlar factores de dao
secundario, procurando valores normales de oxigenacin, ventilacin (no hiperventilar sistemticamente), presin arterial, temperatura y glucemia.
Intervenciones
Algunos procedimientos se realizan en esta fase de manera sistemtica a medida que se desarrolla el examen
fsico: sondaje gstrico, sondaje vesical y colocacin del
accidentado sobre una superficie dura. En AITP prehospitalaria, puede estar justificado dejar para el hospital tanto el sondaje vesical como el tacto rectal.
Algunas preocupaciones teraputicas de esta fase son:
Prevencin de la hipotermia secundaria.

Sedacin: verbal (trato carioso) y/o farmacolgica.
Analgesia, valorando riesgo/beneficio.
Prevencin de ttanos.
Exmenes complementarios
En el hospital deben realizarse 3 radiografas de manera sistemtica: lateral de columna cervical (incluyendo
C7), anteroposterior de trax y anteroposterior de pelvis
(sta puede ser discrecional, p. ej., en traumatismo craneal puro).
En el medio prehospitalario los anlisis de sangre pueden verse limitados a la determinacin de la glucemia
mediante tira reactiva. En el hospital debe realizarse evaluacin analtica sistemtica:
Primera lnea: pruebas cruzadas, hematcrito, glucemia y gasometra.

Segunda lnea: hemograma; pruebas de coagulacin;
ionograma; albuminemia; funcin renal, heptica y pancretica; marcadores musculares y cardacos; y tira reactiva en orina.
Otros exmenes complementarios se ajustarn al tipo
de traumatismo.
Categorizacin
Categorizacin del traumatismo
peditrico individual
La clasificacin de la gravedad inicial del traumatismo
peditrico se realiza mediante el ITP (ndice de traumatismo peditrico) (tabla 12). La mortalidad es esperable a
partir de un ITP " 8 (trauma grave), y se incrementa exponencialmente a medida que el ITP desciende. Por ello,
todo nio con ITP " 8, debe ser trasladado a un hospital
con capacidad de tratamiento del traumatismo grave. El
ITP sirve adems para priorizar el traslado de accidentados en el caso de mltiples vctimas.
Clasificacin ante un accidente con mltiples
vctimas (Triage)
En caso de un accidente con mltiples vctimas es necesaria una clasificacin rpida previa al inicio de la AITP
individual. Sirve para priorizar la actuacin inicial. Se clasifican y distinguen las vctimas mediante algn elemento coloreado fcilmente identificable (brazalete o tarjeta),
segn las prioridades de tratamiento:
Prioridad A: rojo. Extrema urgencia. Pacientes con hipoxia y/o shock que requieren una atencin inmediata.
Prioridad B: amarillo. Pacientes con lesiones graves
que no amenazan la vida y cuya atencin puede esperar
45-60 min.
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Acceso al
accidentado
No
Escenario
seguro
Control o cambio
de escenario
S
Inmovilizacin cervical bimanual
Consciencia
S
Tranquilizar
No
Colocacin en
decbito supino
Casco
Extraccin
del casco
No
Va area permeable
espontneamente
No
S
Apertura bsica
de la va area:
traccin mandibular
Cuerpo extrao
visible
Fcil de extraer
S
No
No
Extraccin digital
Extraccin instrumental
Va area
suficientemente
permeable?
No
Optimizacin de la apertura bsica de la va area:

aspiracin/cnula farngea
S
S
Respiracin
No
Sospecha de
cuerpo extrao
Ventilaciones de rescate: 5 insuflaciones

(bolsa y mascarilla + oxgeno + cnula farngea)
Revisar
la tcnica
No
Persiste la
sospecha
Desobstruccin
instrumental
No
S
Pulso arterial
central
S
Seguir secuencia de AITP (B): valoracin y soporte

de la respiracin (administracin de O2)
Maniobras
efectivas
No
Latido cardaco
auscultable
No
No
Seguir secuencia de RCP-Avanzada*

Compresiones torcicas y monitorizacin ECG
S
Seguir secuencia de AITP (B): valoracin y soporte
de la respiracin (empezando por revisar la oxigenoterapia)
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Recuperacin de
circulacin
espontnea
Muerte
No
* Entrar en la secuencia de RCP-A en cualquier momento de la AITP

en el que se detecte ausencia de actividad cardaca
Figura 8. AITP-RCP avanzada. Algoritmo de integracin.
Prioridad C: verde. Pacientes con lesiones moderadas que pueden esperar horas. Suelen ser capaces de caminar.
Prioridad D: negro. Pacientes muertos. En casos de
accidentes con varias vctimas se iniciar la RCP slo
ante una PCR presenciada y con lesiones aparentemente

reversibles, siempre que no perjudique a la asistencia
del resto de los heridos. Cuando el nmero de accidentados con lesiones crticas excede la capacidad del personal del servicio de emergencias, los que estn en pa-
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TABLA 13. Problemas esperables en la PCR asociada

a traumatismo
Apnea precoz simple (parada respiratoria con riesgo de PCR)
Asistolia:
Hipoxia
Hipovolemia
Actividad elctrica sin pulso
Hipovolemia
Sangrado externo
Sangrado interno: calota, pleura, abdomen, pelvis, muslos
Neumotrax-hemotrax a tensin
Taponamiento cardaco: hemopericardio; neumopericardio
Tromboembolismo pulmonar: embolismo graso asociado
a fracturas
Fibrilacin ventricular Taquicardia ventricular sin pulso
Electrocucin
Contusin miocrdica
Hipotermia
Hiperpotasemia: rabdomilisis traumtica o medicamentosa
Ventilacin difcil (tabla 6)
Intubacin difcil (v. apartado A de la AITP avanzada)
Acceso vascular difcil o inadecuado
Intravenoso perifrico: heridas extensas
Intraseo: fracturas
Fallo de medicacin por problemas de vas (v. apartado C
de la AITP)
PCR: parada cardiorrespiratoria; AITP: asistencia inicial al traumatismo
peditrico.
TABLA 14. Particularidades de la RCP bsica

en el traumatismo
Necesidad de control del escenario
Necesidad de neutralizar precozmente agentes externos
(calor, fro, txicos)
Necesidad de retirar un casco de motorista
Contraindicacin de la maniobra frente-mentn, a sustituir
por la traccin mandibular
Ser cuidadosos al ventilar (mayor riesgo de barotrauma)
Necesidad de ventilar a una frecuencia ligeramente
ms elevada
Compresin de heridas torcicas penetrantes (ocasiona
escape de aire)
Posibilidad de falsos negativos al palpar el pulso (sndrome
compartimental o compresin vascular) y dificultad para
el pulso carotdeo por el collarn cervical. Buscar alternativas
(femoral)
Cuidado al realizar compresiones torcicas (riesgo de agravar
lesiones torcicas o de aumentar la presin intracraneal)
Obviar la posicin lateral de seguridad (salvo por
reanimadores capacitados)
Necesidad de adaptar la secuencia bsica de desobstruccin
de la va area
rada cardaca se consideran de baja prioridad para la

resucitacin.
INTEGRACIN AITP-RCP
Durante la AITP, la deteccin de PCR obliga a adaptar
las recomendaciones de atencin al traumatismo a las
TABLA 15. Particularidades de la RCP avanzada

en el traumatismo
Monitorizacin y desfibrilacin
Todos los ritmos electrocardiogrficos de PCR son posibles:
asistolia, AESP y FV-TV sin pulso (ste especialmente
en los traumatismos torcicos)
Limitar las descargas en hipotermia < 30 C a una sola inicial,
hasta que la temperatura supere este valor
Va area
Riesgo de perforacin gstrica:
Colocar precozmente una sonda gstrica
Ajustar insuflacin al ventilar
Intubacin traqueal:
De eleccin la va orotraqueal
Estar preparados para una intubacin difcil sin extender
el cuello y prever alternativas
Realizar rutinariamente la maniobra de Sellick
Se requieren 2 operadores. Un ayudante debe mantener
el control cervical. Si hubiera puesto un collarn cervical
probablemente habr que retirarlo temporalmente
Auscultar repetidamente los pulmones (alerta de
neumotrax-hemotrax y de intubacin selectiva)
Acceso vascular
Intentar al menos 2 accesos (i.v. o i.o.) y, salvo en el
traumatismo abdominal, con drenaje a cavas diferentes
Precauciones de la va intrasea:
Contraindicacin absoluta en hueso fracturado
Contraindicacin relativa en fractura plvica
Administracin de frmacos
El oxgeno es fundamental (sobre todo en intoxicacin
por CO)
Menor utilidad de la va intratraqueal en caso de traumatismo
pulmonar o edema pulmonar
En hipotermia grave (T < 30 C) recalentar y alargar
el intervalo entre dosis de adrenalina
Administracin de lquidos
Controlar los focos de hemorragia visibles (compresin
directa)
Indicacin excepcional de los torniquetes
Control de hemorragias internas asociadas a fracturas:
inmovilizacin precoz
Los coloides pueden ser utilizados en primera instancia
El concentrado de hemates es el producto sanguneo
de eleccin previas pruebas cruzadas
Administrar sangre O Rh sin cruzar slo en AESP
que no responde con expansin de la volemia
con coloides o dificultad para la estabilizacin
a pesar de coloides, si Hb " 5 g/dl
Las transfusiones masivas aumentan el riesgo de
hipotermia (infundir a travs de algn sistema
de calentamiento)
RCP: reanimacin cardiopulmonar; PCR: parada cardiorrespiratoria;
AESP: actividad elctrica sin pulso; Hb: hemoglobina.
exigencias de la RCP. A su vez, las acciones de RCP debern ser adaptadas a las exigencias de la asistencia al
traumatismo. Del acoplamiento de ambos se derivan los
algoritmos de integracin (figs. 1 y 8).
La necesidad de aplicar medidas de RCP puede plantearse en cualquier momento a lo largo de la asistencia
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al nio accidentado. Cuando el nio se presenta en PCR,

las acciones de la secuencia de RCP se inician durante la
resucitacin inicial, en la etapa B (evaluacin y soporte
de la respiracin). Tras comprobar una parada respiratoria se realizarn ventilaciones de rescate y, sin perder
tiempo en intubar, se comprobar la existencia de parada cardaca para proceder segn la secuencia de RCP
avanzada adaptada al traumatismo. Despus de lograr la
recuperacin de la circulacin espontnea se retomar la
secuencia de AITP, empezando de nuevo por la reevaluacin y soporte de la respiracin. A partir de ese momento se sigue la secuencia de AITP.
En cualquier caso la adecuada organizacin del equipo asistencial, con un lder bien definido, es fundamental para lograr una reanimacin eficaz 18.
Particularidades de la RCP en el traumatismo

Causas de PCR en el nio accidentado
Los problemas que con ms frecuencia causan PCR
son:
Dao cerebral grave.

Hipoxia secundaria a parada respiratoria por dao cerebral, obstruccin o lesin de la va area o neumotrax.
Hipovolemia por prdida de sangre.
Hipotermia grave.
Gasto cardaco disminuido por neumotrax o taponamiento cardaco.
Dao directo de estructuras vitales (corazn, aorta,
arterias pulmonares).
Arritmia secundaria a electrocucin.
Razones para no iniciar RCP

Son las mismas que en otras causa de PCR: signos evidentes de muerte, inmersin de ms de 2 h de duracin,
o lesiones graves incompatibles con la vida como decapitacin, hemicorporectoma, amputaciones mltiples
sin signos de vida, incineracin completa, lesiones graves por aplastamiento, lesin craneal penetrante con
prdida de masa enceflica y sin signos de vida, o evisceracin cardaca.
Problemas esperables
La existencia de problemas esperables (tabla 13) es una
de las razones por las que el traumatismo se considera
una situacin especial19,20.
Particularidades de la RCP en el traumatismo

Las tablas 14 y 15 resumen las particularidades de la
RCP bsica y avanzada en el traumatismo.
606
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A Pilar Elola, autora de los dibujos, por su contribucin a

mejorar sensiblemente el potencial didctico de este trabajo.
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An Pediatr (Barc). 2006;65(6):586-606

Atención Del Paciente Pediátrico

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AEP V65 n6 2006 dic 2006

Asistencia inicial al traumatismo peditrico

de Cuidados Intensivos Peditricos. Hospital Vall dHebron. Barcelona. bSAMUR. Madrid.

Los accidentes son la causa ms frecuente de muerte en

INITIAL PEDIATRIC TRAUMA CARE AND

Correspondencia: Dr. P. Domnguez Sampedro.

An Pediatr (Barc). 2006;65(6):586-606

AEP V65 n6 2006 dic 2006

Domnguez Sampedro P, et al. Asistencia inicial al traumatismo peditrico y reanimacin cardiopulmonar

spine control by means of bimanual immobilization, and

EL TRAUMATISMO COMO ENFERMEDAD

El nio y su respuesta al traumatismo

El traumatismo como causa de PCR y muerte:

An Pediatr (Barc). 2006;65(6):586-606

AEP V65 n6 2006 dic 2006

Domnguez Sampedro P, et al. Asistencia inicial al traumatismo peditrico y reanimacin cardiopulmonar

PCR precoz diferida

ATENCIN INTEGRAL AL TRAUMATISMO

Alarmar: activacin del sistema de emergencias

Es el conjunto de acciones agrupadas y concatenadas

Coordinacin entre los niveles asistenciales

Prevencin primera intervencin AITP avanzada

ASISTENCIA INICIAL AL TRAUMATISMO

Cadena de supervivencia en traumatismo

1. Parar en lugar seguro. Sealizar. Colocar seales de

siones que pueden presentar los accidentados y tomar

An Pediatr (Barc). 2006;65(6):586-606

La AITP es una metdica de actuacin ante el nio

AEP V65 n6 2006 dic 2006

Domnguez Sampedro P, et al. Asistencia inicial al traumatismo peditrico y reanimacin cardiopulmonar

TABLA 1. Indicaciones de ciruga de emergencia

Rescate: extraccin y movilizacin

Cuando el nio se halla en el suelo en una posicin

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Activar el sistema de emergencias

Figura 1. AITP-RCP bsica. Algoritmo de integracin.

Previamente hay que decidir hacia qu lado girar y qu

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miento sincrnico con el giro del nio. Preferiblemente,

Retirada del casco

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TABLA 2. Elementos de la AITP bsica

Figura 2. Maniobra de Rauteck para la extraccin de

Figura 3. Maniobra de retirada del casco.

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Sospecha de alto grado

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Figura 4. AITP-RCP. Algoritmo de desobstruccin de la va

tculo de RCP bsica de esta misma serie: An Pediatr

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tndar de desobstruccin presentan inconvenientes en el

TABLA 3. AITP avanzada: etapas y componentes

TABLA 4. Problemas a valorar durante el reconocimiento

Cuerpo extrao en la va area

Intoxicacin por CO/CNH

Lesin torcica penetrante

Fractura plvica inestable