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5. sensacin de atragantarse
6. opresin o malestar torcico
7. nuseas o molestias abdominales
8. inestabilidad, mareo o desmayo
9. desrealizacin (sensacin de irrealidad) o despersonalizacin (estar separado
de uno mismo)
10. miedo a perder el control o volverse loco
11. miedo a morir
12. parestesias (sensacin de entumecimiento u hormigueo)
13. escalofros o sofocaciones
Agorafobia
Aparicin de ansiedad al encontrarse en lugares o situaciones donde escapar
puede resultar difcil (o embarazoso) o donde, en el caso de aparecer una crisis
de angustia inesperada o ms o menos relacionada con una situacin, o bien
sntomas similares a la angustia, puede no disponerse de ayuda. Los temores
agorafbicos suelen estar relacionados con un conjunto de situaciones
caractersticas, entre las que se incluyen estar solo fuera de casa; mezclarse
con la gente o hacer cola; pasar por un puente, o viajar en autobs, tren o
automvil.
Esta ansiedad o comportamiento de evitacin no puede explicarse mejor por la
presencia de otro trastorno mental como fobia social (p. ej., evitacin limitada a
situaciones sociales por miedo a ruborizarse), fobia especfica (p. ej., evitacin
limitada a situaciones aisladas como los ascensores), trastorno obsesivocompulsivo (p. ej., evitacin de todo lo que pueda ensuciar en un individuo con
ideas obsesivas de contaminacin), trastorno por estrs postraumtico (p. ej.,
evitacin de estmulos relacionados con una situacin altamente estresante o
traumtica) o trastorno de ansiedad por separacin (p. ej., evitacin de
abandonar el hogar o la familia).
Trastorno de angustia sin agorafobia
A. Se cumplen 1 y 2:
1. crisis de angustia inesperadas recidivantes
2. al menos una de las crisis se ha seguido durante 1 mes (o ms) de uno (o
ms) de los siguientes sntomas:
(a) inquietud persistente ante la posibilidad de tener ms crisis
Tipo animal
Tipo ambiental (p. ej., alturas, tormentas, agua)
Tipo sangre-inyecciones-dao
Tipo situacional (p. ej., aviones, ascensores, recintos cerrados)
Otros tipos (p. ej., evitacin fbica de situaciones que pueden
Evaluacin
Sntomas tales como rechazo escolar, incapacidad de hablar en
clase, ansiedad ante los exmenes, timidez, malas relaciones con los
compaeros, etc., deben alertar sobre la posibilidad de una fobia social.
Deben durar ms de seis meses, no ser secundarios a otro trastorno y
afectar al funcionamiento social del nio/adolescente.
Se realizarn entrevistas con padres y profesores cuando sea
posible, que se centrarn en los sntomas fsicos, las preocupaciones
especficas y las situaciones difciles caractersticas de la fobia social.
1.- Pruebas psicomtricas: Escala de Ansiedad Social para adolescentes SAS-A y
SPAIC (Inventario de Fobia social y Ansiedad para nios).
2.- Diagnstico diferencial: habr que realizarlo con el trastorno de angustia con
agorafobia, el TAG y las fobias especficas. La fobia social se caracteriza por
evitacin de situaciones sociales sin que exista crisis de angustia. La ansiedad
social y la evitacin son frecuentes en muchos trastornos, y no debe
establecerse el diagnstico si hay otro trastorno que explique mejor la ansiedad
social.
Tratamiento
La mayora de los casos de fobia en la infancia son transitorios,
requiriendo tratamiento slo los de alto grado de incapacidad por la fobia
y/o psicopatologa asociada.
Psicoterapia
Los tratamientos de base cognitivo-conductual destinados a
modificar las conductas desadaptadas son la base del tratamiento de la
fobia social en nios y adolescentes.
Los tratamientos basados en la exposicin intentan reducir la
ansiedad al asociar los estmulos que la inducen con estmulos
incompatibles, o al facilitar la extincin de la ansiedad condicionada a
travs de la exposicin repetida. Los procedimientos ms utilizados son:
Reestructuracin cognitiva
Desensibilizacin sistemtica
Administracin de contingencias
Modelado
Alcohol
Alucingenos
Anfetamina (o sustancias similares)
Cafena
Cannabis
Cocana
Fenciclidina (o derivados)
Inhalantes
Sedantes, hipnticos o ansiolticos
Otras sutancias (o desconocidas)
Esta ansiedad debe ser inapropiada para la etapa del desarrollo en la que se
encuentra el nio, y ha de durar al menos 4 semanas.
La negativa a acudir a la escuela, si se traduce en ausencias prolongadas (incluso
ms de 1 ao), puede condicionar problemas acadmicos, as como dificultades
secundarias en las interacciones sociales, tanto con adultos ajenos a la familia
como con iguales, al faltar el aprendizaje social que se realiza en la interaccin
con profesores y compaeros. Dicha problemtica, a su vez, cronifica el TASI al
sentirse el paciente inseguro de sus capacidades y llevarle a buscar apoyo
familiar.
En nios muy pequeos, adems de ser ms aparatosos los sntomas, es ms
frecuente que se presente tristeza, aislamiento y problemas de concentracin
cuando se separan de sus padres; en cambio, en adolescentes, el sntoma
principal es la limitacin de actividades independientes con negativa a salir de
casa.
La importancia de la deteccin y tratamiento del TASI radica en su mal
pronstico dejado a su evolucin natural sin tratamiento. El trastorno tiende a
cronificarse durante varios aos, con periodos de exacerbacin y de mejora
segn la presencia de cambios ambientales o en su desarrollo. Se calcula que un
30-60% de casos siguen presentando problemas adaptativos, trastornos
depresivos y ansiosos (sobre todo fbicos) y dificultades sociales en la edad
adulta. En cambio, con tratamiento psicolgico pueden mejorar hasta el 95% de
los casos en menores de 10 aos, aunque la cifra se reduce en nios mayores
(probablemente por tener una evolucin ms larga).
EPIDEMIOLOGA
Se estima una prevalencia de 1-5% entre los nios y adolescentes atendidos en
consulta psiquitrica, y dentro de los trastornos de ansiedad en la infancia y
adolescencia, se estima que un 47% son TASI.
POBLACIN O EDAD DE RIESGO
En poblacin general parece ms frecuente en nias; en poblacin clnica, por
igual.
La edad tpica es la prepuberal, si bien hay casos en adolescentes (donde es ms
relevante el rechazo escolar). La mayora de los casos tienen menos de 13 aos, y
el promedio de edad a la que se inicia es 9 aos.
Tambin se ha descrito mayor frecuencia en poblaciones con bajo nivel
socioeconmico y en culturas cuyos lazos familiares son ms estrechos (etnia
gitana, medio rural).
Trastorno de conversin.
Trastorno por dolor (asociado a factores psicolgicos o a factores
psicolgicos y una enfermedad mdica general).
Hipocondra.
Trastorno dismrfico corporal.
Trastorno somatomorfo no especificado.
No se consideran trastornos somatomorfos pero guardan cierta relacin con
ellos:
Sntomas somatizados agudos.
Trastorno facticio (clasificado como una categora o diagnstico
diferente).
Simulacin (citado en Otros problemas que pueden ser objeto de
atencin clnica).
TRASTORNO POR SOMATIZACIN
DEFINICIN E IDENTIFICACIN
Representa una forma extrema de somatizacin en la que se experimentan
mltiples sntomas inexplicados en numerosos sistemas orgnicos. Algunas
formas crnicas de somatizacin no cumplen todos los criterios diagnsticos de
trastorno por somatizacin y se clasifican como trastornos somatomorfos
indiferenciados.
Caracterizado por:
Antecedentes de muchos sntomas fsicos (o de la idea de que se
est enfermo) que comienzan antes de los 30 aos, persisten durante
varios aos y originan una conducta de bsqueda de atencin mdica o un
deterioro importante.
Una combinacin de los sntomas inexplicados siguientes:
Cuatro sntomas dolorosos que afectan como mnimo a
cuatro lugares o funciones diferentes (p.ej: cabeza y cuello,
abdomen, espalda, articulaciones, extremidades, trax, recto,
durante la menstruacin, durante las relaciones sexuales o durante
la miccin).
Dos sntomas digestivos, a parte de dolor.
Un sntoma sexual (inapetencia, disfuncin,
menstruacin irregular, metrorragias excesivas, vmitos durante el
embarazo).
Esclerosis mltiple.
Lupus eritematoso sistmico y otras vasculitis.
Miastenia grave.
Endometriosis.
Fibromialgia.
Estados iniciales de una neoplasia maligna oculta.
Sfilis.
Enfermedad de Lyme.
Infeccin por VIH.
Sd. de la articulacin temporomandibular.
Enfermedad del intestino irritable y enfermedad
TRATAMIENTO
Al abordar a un paciente con este trastorno deben definirse unas
expectativas realistas de tratamiento.
Considerar los puntos clnicos siguientes basados en suposiciones
sobre las necesidades psicolgicas de los pacientes:
No desean necesariamente alivio sino establecer una
relacin con el mdico y su comprensin.
Desean y exigen que el mdico reconozca que estn
enfermos.
La tranquilizacin debe ajustarse con cuidado (a
menudo se resisten a que se les tranquilice dicindoles que no les
pasa nada y son sensibles a la sugerencia del origen psicolgico del
problema).
El tratamiento debe hacer hincapi en la atencin, no
en la curacin porque un diagnstico mdico no resolver
totalmente los sntomas.
En la interpretacin de los sntomas hay que evitar los
abordajes mente-cuerpo dicotmicos.
Debe reconocerse el sufrimiento del paciente y la
existencia de un problema, as como mostrar disposicin a ayudar.
Se gana poco con explicaciones prematuras de que los
sntomas se fundamentan en emociones o factores psicolgicos (si
no se introducen gradualmente el paciente podr percibir que es
rechazado).
Es preciso recalcar la necesidad de optimizacin de la
funcin:
Entendiendo los factores estresantes y
recursos de afrontamiento, definiendo los objetivos para
lograr un comportamiento ms adaptativo.
Reforzar la conducta de no enfermedad y
la comunicacin (cuando sea posible, abordar otros aspectos
aparte de los sntomas fsicos).
Se programarn citas peridicas con el fin de eliminar la
necesidad del paciente de manifestar sntomas para solicitar ayuda.
Se limitarn las pruebas diagnsticas y los frmacos
innecesarios. Una exploracin fsica centrada y algunas pruebas de
laboratorio ocasionales pueden resultar tiles (tanto para el mdico
TRASTORNO DE CONVERSIN
DEFINICIN E IDENTIFICACIN
Se define como una prdida de funcin fsica o neurolgica que
sugiere un trastorno fsico, pero que no puede justificarse por los datos
de la exploracin, analticos o de imagen. Se supone la presencia de un
conflicto psquico inconsciente que se convierte en sntomas somticos,
PREVALENCIA
Los sntomas y trastornos dolorosos son extremadamente
frecuentes en la prctica mdica general y psiquitrica.
Se asocian con frecuencia a una dependencia iatrgena de opioides
y benzodiacepinas.
El dolor crnico se asocia a menudo a sntomas depresivos.
CRITERIOS DE DIAGNSTICO:
A. El sntoma principal del cuadro clnico es el dolor localizado en una o ms
zonas del cuerpo, de suficiente gravedad como para merecer atencin mdica.
B. El dolor provoca malestar clnicamente significativo o deterioro social, laboral
o de otras reas importantes de la actividad del individuo.
C. Se estima que los factores psicolgicos desempean un papel importante en el
inicio, la gravedad, la exacerbacin o la persistencia del dolor.
D. El sntoma o dficit no es simulado ni producido intencionadamente (a
diferencia de lo que ocurre en la simulacin y en el trastorno facticio).
E. El dolor no se explica mejor por la presencia de un trastorno del estado de
nimo, un trastorno de ansiedad o un trastorno psictico y no cumple los
criterios de dispareunia.
Codificar el tipo:
Trastorno por dolor asociado a factores psicolgicos: se cree que los
factores psicolgicos desempean un papel importante en el inicio, la
gravedad, la exacerbacin o la persistencia del dolor (si hay una enfermedad
mdica, sta no desempea un papel importante en el inicio, la gravedad, la
exacerbacin o la persistencia del dolor). Este tipo de trastorno por dolor no
debe diagnosticarse si se cumplen tambin los criterios para trastorno de
somatizacin.
Trastorno por dolor asociado a factores psicolgicos y a enfermedad
mdica: tanto los factores psicolgicos como la enfermedad mdica
desempean un papel importante en el inicio, la gravedad, la exacerbacin o
la persistencia del dolor. La enfermedad mdica asociada y la localizacin
anatmica (v. despus) se codifican en el Eje III.
Especificar si:
Con poca conciencia de enfermedad: si durante la mayor parte del episodio
el individuo no se da cuenta de que la preocupacin por padecer una
enfermedad grave es excesiva o injustificada.
Amnesia disociativa
Caracterstica principal:
Prdida de la memoria para hechos recientes importantes y
demasiado intensa como para ser explicada por un olvido ordinario o por
cansancio.
La amnesia se centra habitualmente alrededor de acontecimientos
traumticos, tales como accidentes o duelos inesperados y suele ser
parcial y selectiva.
La extensin y alcance de la amnesia vara a menudo de da a da,
pero hay un ncleo comn persistente que no puede ser recordado en
vigilia. Pueden presentarse perplejidad, angustia y diversos grados de
bsqueda de atencin, pero a veces es sorprendente una tranquila
aceptacin del trastorno. Los adultos jvenes son los ms frecuentemente
TD mixto
Denomina la mezcla de trastornos especificados anteriormente.
Otros TD - Sndrome de Ganser
Un trastorno complejo descrito por Ganser y caracterizado por pararrespuestas,
el enfermo responde de modo aproximado lo que se le pregunta, por ejemplo, 2+2
= 5; si se le pregunta en qu momento del da estamos, afirma que es de noche en
un da evidentemente soleado.
Por lo general se acompaa de varios otros sntomas disociativos y que suelen
presentarse en circunstancias que sugieren una etiologa psicgena.
Trastorno de personalidad mltiple
El hecho esencial es la existencia aparente de dos o ms personalidades
distintas en el mismo individuo, y el que cada vez se manifiesta una sola de ellas.
Otros TD especificados
Incluye confusin psicgena y estado crepuscular psicgeno.
Otros trastornos somatomorfos
En estos los sntomas no estn mediados por el sistema nervioso vegetativo y se
limitan a sistemas o partes especficas del cuerpo. Esto contrasta con las quejas
por sntomas y malestares frecuentes y cambiantes que acusan los enfermos con
trastornos de somatizacin y con trastorno de somatizacin indiferenciado. No
existe lesin tisular.
Corresponden a trastornos de la sensibilidad que tienen relacin temporal
estrecha con problemas o acontecimientos estresantes o que dan lugar a un
aumento significativo de la atencin recibida del mdico o de otras personas.
Son frecuentes la sensacin de hinchazn o de cosas raras sobre la piel y las
parestesias (hormigueo o entumecimiento) y sntomas como globo histrico
(sensacin de nudo en la garganta que causa disfagia) y otras formas de
disfagia , tortcolis psicgena y otros trastornos y movimientos espasmdicos
psicgenos (no el sindrome de Gilles de la Tourette), prurito psicgeno (no
lesiones como alopecia, dermatitis, eczema o urticaria que tengan un origen
psicgeno),
dismenorrea psicgena (no dispareunia ni frigidez), rechinar de dientes.