Historia Clnica

I. ANAMNESIS
Fecha y Hora: 01/09/2015- 9:45am
Anamnesis: Indirecta Confiable
1) FILIACION:

Nombres y apellidos
:
Edad
: 93 aos
Sexo
: Masculino
Estado civil
: Casado
Religin
: catolico
Grado de instruccin
: -------Ocupacin
: Jubilado.
Fecha y lugar de nacimiento : -------Procedencia
: Trujillo
Domicilio
: --------Persona responsable
: (hijo)

2) PERFIL DEL PACIENTE

2.1.-Datos Biogrficos:
2.2.- Modo de Vida Actual:
El paciente tiene un modo de vida actual muy sedentario, sus familiares
refieren que en una que otra ocasin tratan de salir a caminar con el para
que tenga un poco de ejercicio fsico y no solo pare durmiendo.
En sus hbitos alimenticios describe:
Desayuno: leche con caf o avena.
Almuerzo: sopa o cremas.(comida licuada)
Cena: avena o leche.
Rutina Diaria:
La paciente se despierta a las 7:30am se asea y desayuna desde las 9
hasta las 10 que es cuando termina de desayunar, luego pasa a la sala
donde se sienta a descansar en un silln mientras ve televisin, en la
mayora de las veces se queda dormido levantndose solo para ir al bao
y regresando al silln, luego almuerza a las 2 pm aproximadamente hasta
las 3pm, luego regresa al mueble a seguir descansando, aunque el hijo
refiere que en algunas ocasiones salen a caminar o tratan de mantenerlo
despierto, luego cena a las 6:30 hasta las 7:30, ve un poco ms de
televisin y luego se va a descansar a las 8:30.

3) MOLESTIA PRINCIPAL

Tos productiva

4) ENFERMEDAD ACTUAL
Tiempo de Enfermedad: 3 meses
Progresivo

Forma de inicio: Insidioso

Curso:

Paciente con antecedente de cardiopata isqumica portador de un

bypss y con diagnstico de alzhimer.
El hijo refiere que el paciente llego hace dos mes procedente de TexasEEUU, donde fue operado y es constantemente controlado del bypass,
refiere que un mes antes del viaje comenz con episodios de tos pero
que no le dio mayor importancia ,hasta que fue ac que dicha tos
empez a molestar al paciente hasta hacerlo acudir al mdico particular ,
quien le realizo un examen radiolgico y recomend llevarlo al hospital
puesto que presentaba liquido en los pulmones, fue entonces que
trajeron al paciente al hospital y fue ingresado por emergencia y es
donde se encuentra actualmente.
Funciones Biolgicas:
Apetito

Disminuido

Conservadas

Sed

Deposiciones

Diuresis

Conservadas

Peso

Disminuido

Sueo

Aumentado

Conservadas

5) ANTECEDENTES PATOLGICOS:

Cardiopata isqumica crnica.

6) ANTECEDENTES FAMILIARES

No refiere.

II. EXAMEN FISICO

1) SIGNOS VITALES : no se realizo

2) EXAMEN GENERAL
1.1Apreciacin general.
Aparente buen estado general, no orientado en tiempo, espacio y
persona, en posicin semisentado, aparenta buen estado de hidratacin,
regular estado nutricional, lenguaje no coherente, fascias no
caractersticas, buen estado de higiene, vestimenta limpia, . Paciente de
contextura delgada, presenta va perifrica en brazo izquierdo
1.2Piel y anexos.
Piel: piel de color trigueo, normotrmica, de textura suave, delgada,
sin presencia de edemas, de lesiones, cicatrices en abdomen, lntigos
seniles en manos, brazos, cara.
Uas: en buen estado, no hay presencia de grietas, aseadas, cortas.
Sistema Piloso: cabello entrecano, seco, textura delgada, no uso de
tintes de cabello.
1.3Ganglios linfticos: no se realizo
3) EXAMEN REGIONAL: no se realiz.
III. DATOS BASICOS:
1. 93 aos - Varn.
2. Precedente de TEXAS-EE.UU.
3. Plido ++/+++.
4. Tos productiva.
5. Rx. de trax anormal.
6. Portador de bypass.
7. Insuficiencia Cardiaca crnica.
8. Alzheimer.
IV. PROBLEMAS DE SALUD:
Problemas Activos:
1. Sndrome de consolidacin.(5,6)
2. Anemia por enfermedad crnica (4)
Problemas Pasivos:
1. Alzheimer.(9)
2. Cardiopata isqumica crnica.(7,8)

V.

HIPOTESIS DIAGNSTICA:
A. Neumona adquirida en la comunidad.

B. Anemia de enfermedad crnica.

VI. PLAN DIAGNOSTICO:
A. Neumona adquirida en la comunidad.
1. Serologa
2. Hemograma completo
3. Pancultivo
4. Radiografa de trax
B. Anemia por enfermedad crnica.
1. Hierro srico
2. Hemoglobina
3. Ferritina
4. Hepcidina
5. Porcentaje de saturacin de transferrina
VII. PLAN TERAPUTICO:
No farmacolgico
1.
2.
3.
4.
5.

hospitalizacin .(segn criterios de PSI y CUR65)

reposo- semisentado en 45.
control de signos vitales.
Dieta blanda
NaCl por va intravenosa

Farmacolgico
1. Amoxicilina /Ac clavulanico o ceftriaxona + azitromicina

REVISION BIBLIOGRAFICA

Llegamos a la hiptesis de neumona adquirida en la comunidad gracias a los

signos, sntomas y al estudio radiografi; pero el agente etiolgico an no se
pudo determinar, ahora bien segn estudios, el rinovirus humano, el virus de la
influenza, y S. pneumoniae son los agentes ms frecuentes.
Ahora el estudio basado en la poblacin de la neumona adquirida en la
comunidad en adultos hospitalizados en los Estados Unidos. La incidencia
estimada de hospitalizacin por neumona en los adultos de 50 a 64 aos de
edad, de 65 a 79 aos de edad, y 80 aos de edad o ms eran
aproximadamente 4, 9, y 25 veces ms altas, respectivamente, que la
incidencia entre los adultos de 18 a 49 aos de edad.(1)
Los patgenos se detectaron en el 38% de los pacientes estudiados, con los
virus detectados en el 27% y bacterias en el 14%. Siendo rinovirus humano,
el virus de la influenza, y S. pneumoniae fueron los patgenos detectados
con mayor frecuencia, con la mayor carga que ocurre entre los adultos
mayores.
Se detectaron virus en el 27% de los pacientes. Rinovirus humano fue el
virus detectado con mayor frecuencia en pacientes con neumona, virus de la
gripe fue el segundo patgeno ms comn detectada. La incidencia de virus
de la gripe fue casi el doble que la de cualquier otro patgeno (excepto por
rinovirus humano) entre los adultos de 80 aos de edad o ms, lo que pone de
relieve la necesidad de mejoras en la absorcin y la eficacia de la gripe
mediante la vacunacin.
Los

patgenos

bacterianos

se

detectaron

en

el

14%

de

los

pacientes. S. pneumoniae fue la bacteria ms comnmente detectado, con

una incidencia que fue casi 5 veces ms alta entre los adultos de 65 aos de
edad o mayores como entre los adultos ms jvenes. Pruebas de antgenos
urinarios para el neumococo, fueron responsables de la mayora (67%) de
detecciones neumoccicas en nuestro estudio.Estas pruebas son ms sensible
que el cultivo de la sangre y mejorar la deteccin de patgenos de neumococo
no bacterimica con una sensibilidad de 70 a 80% y una especificidad de ms
del 90%. (1)

En cuanto la vacunacin: Ya que, lo familiares refieren, que el paciente a

recibido todas sus vacunas tenemos que tener en cuenta que tipos de vacuna a
recibido la VNP23 o VNC13.

La vacunacin en el anciano ha demostrado reducir los casos de muerte as

como las complicaciones asociadas a pesar de menor respuesta consecuencia
de la inmunosenescencia .Todo

paciente anciano

debera estar vacunado,

contra la gripe anualmente y frente al neumococo. La vacuna polisacrida

(VNP23) frente a neumococo, que se emplea desde hace dcadas, aunque
incluye el mayor nmero de serotipos no genera memoria inmunitaria y
provoca en la poblacin anciana una pobre respuesta inmunitaria, resultando
clnicamente ineficaz. Recientemente se publicado un documento de consenso
que

recomienda

la

vacuna

conjugada

(VNC13)

en

sujetos

inmunocompetentes con patologas de base o factores de riesgo como la EPOC,

la enfermedad heptica crnica, la enfermedad cardiovascular, la diabetes
mellitus, el tabaquismo y el abuso de alcohol. La vacuna conjugada genera
memoria inmunitaria y una respuesta inmune ms potente que la vacuna
polisacrida lo que redunda en un claro beneficio predecible (2)
En cuanto al tratamiento: Se tomo encuenta este tratamiento para el NAC
en acinos (2)

BIBLIOGRAFA:
(1)The new england journal of medicine, Community-Acquired
Pneumonia Requiring Hospitalization among U.S. Adults, July
30, 2015.

(2) Revista Espaola de Geriatra y Gerontologa, Gua de

consenso para el abordaje de la neumona adquirida en la
comunidad

en

el

paciente

http://dx.doi.org/10.1016/j.regg.2014.04.002

anciano,2014,