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Arq Neuropsiquiatr 2006;64(3-A):645-649

ALTERAES COMPORTAMENTAIS GRAVES EM


PACIENTE COM DOENA DE FAHR
Arthur Kmmer1, Maila de Castro1, Paulo Caramelli2,
Francisco Cardoso3, Antnio Lcio Teixeira4
RESUMO - Relatamos o caso de um homem de 40 anos de idade com doena de Fahr, definida por calcificaes idiopticas bilaterais em ncleos da base, que desenvolveu transtorno depressivo, tiques motores
e fnicos, comportamentos estereotipados tipo punding e alteraes de personalidade com importantes
implicaes scio-familiares. Discutimos as manifestaes psicopatolgicas da doena de Fahr e a importncia
dos ncleos da base na determinao do comportamento humano.
PALAVRAS-CHAVE: doena de Fahr, ncleos da base, depresso, tiques, punding.

Severe behavioral changes in a patient with Fahrs disease


ABSTRACT - We report on a case of a 40 year-old man with Fahrs disease, defined by idiopathic bilateral
basal ganglia calcification, who developed depressive disorder, motor and phonic tics, stereotyped behaviors
such as punding and personality changes with significant social and familiar implications. We discuss about
the psychopathology of Fahrs disease and the relevance of the basal ganglia in the determination of
humans behavior.
KEY WORDS: Fahrs disease, basal ganglia, depression, tics, punding.

A doena de Fahr (DF), epnimo para calcinose


estriado-plido-denteada idioptica, refere-se
calcificao idioptica bilateral nos ncleos da base,
espordica ou familiar, supostamente uma doena
autossmica dominante1. Apesar de ser nomeada em
homenagem a Theodor Fahr, a doena conhecida
desde 1850, muitos anos antes da descrio por este
em 19302. Na realidade, Theodor Fahr relatou o caso
de um homem de 81 anos com crises epilpticas e calcificao difusa de vasos cerebrais e ncleos da base
relacionada provavelmente a hipoparatireoidismo,
no sendo, portanto, idioptica3. Ressalta-se que a
calcificao nos ncleos da base j foi relacionada a
mais de 30 condies clnicas, incluindo uma variedade de doenas infecciosas, metablicas e genticas1,4. Alguns autores empregam o termo sndrome
de Fahr para descrever a calcificao patolgica nos
ncleos da base que pode ser causada por doenas
de etiologias diversas3. Entretanto, nem todos os casos

de calcificao intracraniana so sndrome de Fahr


j que podem acometer outras reas que no os ncleos da base. De nota, calcificaes dos ncleos da
base tambm podem ser encontradas incidentalmente em 0,7 a 1,2% dos exames de tomografia computadorizada de crnio (TC). Essas calcificaes so usualmente benignas, sem etiologia definida e com localizao pre f e rencial nos globos plidos, especialmente
em pacientes acima de 60 anos de idade1. O termo
doena de Fahr reservado aos quadros idiopticos
de calcificao patolgica nos ncleos da base3. Os
ncleos da base tm sido exaustivamente estudados
por estarem relacionados no apenas com a motricidade, mas com diferentes aspectos do comportamento humano, encontrando-se alteraes nessas estruturas em transtornos do humor, de personalidade,
psicoses e transtornos do chamado espectro obsessivo-compulsivo.
O caso que relatamos diz respeito a um adulto

1
Residente de Psiquiatria do Instituto Raul Soares, Fundao Hospitalar do Estado de Minas Gerais (Fhemig), Belo Horizonte MG,
Brasil; 2Mdico Neurologista. Professor do Curso de Ps-Graduao em Neurologia da Faculdade de Medicina da Universidade de
So Paulo; Professor Adjunto do Departamento de Clnica Mdica da Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Minas
Gerais, Belo Horizonte MG, Brasil (FM/UFMG); 3Mdico Neurologista, Coordenador da Clnica de Distrbios do Movimento do
Hospital das Clnicas da UFMG, Professor Adjunto de Neurologia da FM / UFMG; 4Mdico Neurologista e Psiquiatra, Professor Adjunto
de Neurologia da FM / UFMG.

Recebido 20 Outubro 2005, recebido na forma final 20 Janeiro 2006. Aceito 1 Abril 2006.
Dr. Antnio Lcio Teixeira Jr - Departamento de Clnica Mdica, Faculdade de Medicina / UFMG - Av. Prof. Alfredo Balena 190 30130-100 Belo Horizonte MG - Brasil. E-mail: altexr@gmail.com

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com calcificaes idiopticas em ncleos da base e


em outras regies enceflicas e que desenvolvem
transtorno depressivo crnico, tiques motores e fnicos persistentes, alm de alteraes de personalidade
e comportamentos estereotipados e repetitivos denominados punding. Este tipo de comportamento foi
descrito originalmente em indivduos que faziam uso
excessivo de drogas com ao dopaminrgica, como
anfetaminas, cocana ou levodopa, e que teoricamente sensibilizariam o circuito fronto-estriatal ventromedial que exerce importante papel nos fenmenos
de recompensa5. Salientamos que o punding pode
o c o rrer em outras condies clnicas que interf e re m
nos ncleos da base e, conseqentemente, nos circ u itos fronto-estriatais.
CASO
Homem de 40 anos com 1 grau completo, re p resentante comercial, evanglico. Pro c u rou nosso servio queixando-se de depresso que caracterizava como tristeza
constante, choro ocasional, pessimismo e apatia, sintomas
de intensidade leve a moderada, mas que se arr a s t a v a m
por cerca de 3 anos. A esposa relatava que ele vinha ficando
progressivamente mais descuidado com a aparncia pessoal
e com hbito de mentira e de comprar tudo. Mostravase agressivo quando confrontado, embora reconhecesse
que contava mentiras para a esposa, bem como adquiria
dvidas no nome dela por causa de suas compras desnecessrias. No sabia o motivo por se comportar dessa forma
dizendo faz-lo sem pensar, de forma impulsiva. Negava
sintomas que indicassem episdio hipomanaco eufrico
ou disfrico, nem sintomas obsessivos. A pontuao no
Mini-Exame do Estado Mental era 30/30.
De nota na histria pre g res sa, exibira epilepsia na infncia, tendo usado fenobarbital 100 mg dos 5 aos 15 anos,
quando abandonou o tratamento. Desde ento, no apresentara mais crises epilpticas. Negava histria familiar de
transtorno mental e dizia que sua me falecera com doena
de Parkinson (DP). Foi diagnosticado com distimia, sendo
iniciado fluoxetina 20 mg/dia. Um ms depois, apresentou
crise epilptica tnico-clnica generalizada. No perodo
ps-ictal, mostrou-se disrtrico, atxico e com bradicinesia
e instabilidade postural. Foi submetido TC que evidenciou
imagens hiperdensas nos ncleos lentiform es e caudado,
substncia branca frontal profunda, substncia branca
temporal subcortical (A) e centros semi-ovais (B) (Fig 1).
Realizou extensa propedutica laboratorial para investigar
calcificaes intracranianas patolgicas, incluindo sorologia
para hepatites virais, sfilis e HIV, provas de atividade inflamatria, de funo renal e heptica, ionograma, TSH, T4
livre e paratormnio, com resultados sem alteraes. O eletrencefalograma mostrou-se normal. Recebeu o diagnstico,
ento, de DF (calcificao idioptica nos ncleos da base),
sendo associado fenobarbital 100 mg/dia. O paciente evoluiu com melhora espontnea dos sintomas cere b e l a res e
parkinsonianos at a remisso completa em 4 semanas.
Nos meses seguintes, evoluiu com acentuao pro g re s-

Fig 1. Imagem de tomografia computadorizada de crnio mos trando calcificaes difusas, principalmente nos ncleos da ba se e ainda em regies subcorticais temporais e frontais, frontais
p rofundas, nos frnices menores (A) e no centro semioval (B).

siva das alteraes do comportamento, exibindo jocosidade,


i n d i f e rena afetiva e condutas inapropriadas, como urinar
no cho da prpria casa e comer diretamente nas panelas.
Passou a apresentar tambm tiques fnicos, como pigarrear,
e motores, como tocar o nariz com o dedo indicador e a
genitlia com as mos. Exibia tambm comportamento
estereotipado de desmontar e remontar fitas cassetes e interruptores de luz eltrica sem objetivo definido, alm de
andar de bicicleta despropositadamente (punding). M a ntinha gastos excessivos e rejeitava os cuidados da esposa,
tratando-a com impacincia e agressividade. Tentou-se cont rolar a impulsividade e os tiques com haloperidol, mas o
paciente mostrou-se muito sensvel, desenvolvendo parkinsonismo moderado com apenas 1 mg/dia. Com o mesmo
objetivo foi administrada olanzapina at 5 mg/dia, mas no
houve alterao significativa no comportamento e o paciente tambm desenvolveu parkinsonismo. Aps dois anos sem

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eventos epilpticos, o fenobarbital foi suspenso. Contudo,


exibiu nova crise epilptica, desenvolvendo, mais uma vez,
sintomas cere b e l a res e parkinsonianos persistentes, psictais. Esses sintomas melhoraram espontaneamente ao
longo de 6 semanas. Optou-se pela introduo do cido
valprico. Atualmente encontra-se em uso de cido valprico 1000 mg/dia e fluoxetina 20 mg/dia com controle de
crises epilpticas, alm de melhora do humor e atenuao
da hostilidade dirigida esposa. Permanecem praticamente
estveis ao longo de seu acompanhamento os tiques, os
comportamentos estereotipados e as alteraes em sua
personalidade. Ressalta-se que no foram utilizadas escalas
de avaliao quantitativa de alteraes comport a m e n t a i s
e de sintomas extra-piramidais, o que poderia ter contribudo por uma avaliao clnica seriada mais objetiva.

DISCUSSO
Descrevemos o caso de um adulto com DF, de
quem foi obtido o consentimento para publicao
do caso, cujo quadro se manifestou com transtorno
depressivo, mudana da personalidade, comport amentos estereotipados e tiques. O paciente exibiu
ainda crises epilpticas, sinais cere b e l a res e parkinsonianos transitrios.
O quadro clnico da DF bastante varivel, at
mesmo quando apresenta ocorrncia familiar. Podem
o c o rrer manifestaes extra-piramidais, como parkinsonismo, distonia e tiques, sintomas cerebelares, como
ataxia e disartria, epilepsia e sndromes neuropsiquitricas. As sndromes neuropsiquitricas mais descritas
na literatura so as psicoses esquizofre n i f o rmes, os
transtornos de humor, os transtornos de personalidade e os sintomas obsessivo-compulsivos. Pode ocorrer tambm deteriorao cognitiva nesses pacientes.
Entretanto, a DF pode apresentar-se assintomtica,
isto , sem crises epilpticas, sem sinais motores ou
alteraes comportamentais4,6. Esse fato importante
por mostrar que os circuitos cerebrais podem ter funo ntegra apesar do depsito parenquimatoso de
substncias, indicando a possvel existncia de outros
fatores, alm da calcificao, gerando as alteraes
descritas. Ressalta-se que a literatura sobre a DF
p roblemtica por incluir, sob a denominao de sndrome de Fahr, outras condies que cursam com calcificao patolgica, ou seja, no idioptica, nos ncleos da base.
A DF paradigmtica para os estudos que relacionam os ncleos da base no apenas motricidade,
mas a diferentes aspectos do comportamento humano. Isso porque a DF acomete pre f e rencialmente o
globo plido4, embora seja freqente a calcificao
em outras regies, como no paciente relatado. Outras
doenas que afetam os ncleos da base, como a

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doena de Huntington, a doena de Wilson e a


doena de Parkinson, comprometem, respectivamente, o ncleo caudado, o ncleo putmen e a parte
compacta da substncia negra. Essas estruturas dos
ncleos base, ao constiturem os circuitos frontals u b c o rticais, tambm denominadosfronto-estriatais,
facilitariam determinados comportamentos em detrimento de outros comportamentos conflitantes6. No
surpreendente, portanto, que alteraes comportamentais reflitam interrupo desses circuitos, sendo
comuns nas doenas citadas7,8.
Os cinco circuitos fronto-estriatais tm uma org anizao bsica similar. Dois desses circuitos tm funes motoras e trs deles possuem funes cognitivas
e comportamentais. As conexes do crtex frontal
so estabelecidas principalmente com o putmen, no
caso dos circuitos motores, e com o caudado e o ncleo accumbens, no caso dos no-motores. No estriado, o circuito pode assumir uma via direta, conectando o estriado ao segmento interno do globo plido
e parte reticulada da substncia negra (GPi/SNr),
ou uma via indireta, ligando o estriado ao segmento
e x t e rnodo globo plido, em seguida ao ncleo subtalmico e, finalmente, GPi/SNr. As duas vias modulam a resposta talmica ao crtex. Enquanto a dire t a
estimula o tlamo, a segunda o inibe7.
A c redita-se que o circuito motor participe da execuo automtica de seqncias motoras e facilite
ou iniba movimentos indesejados, dependendo da
ativao das vias direta ou indireta, respectivamente.
A gerao ou iniciao dos movimentos seria funo
c o rtical e cerebelar, enquanto a facilitao dos movimentos pela supresso de padres conflitantes seria
funo estriatal7. No caso relatado, o paciente apresentou sintomas parkinsonianos transitrios aps crises epilpticas e uso de baixas doses de neurolptico,
alm de tiques fnicos e motores persistentes, que
sugerem comprometimento do circuito fronto-estriatal motor.
O mesmo raciocnio proveniente do circuito motor
pode ser extrapolado para os circuitos no-motores
f ronto-estriatais, nos quais os ncleos da base podem
facilitar ou inibir respostas cognitivas, comport a m e ntais ou afetivas. interessante que, para explicar o
fenmeno de seleo de respostas a serem suprimidas
ou facilitadas, seria necessrio o envolvimento de
mecanismos integradores da atividade neuronal, possivelmente mediado por fibras dopaminrgicas originadas na rea tegmentar ventral, que constitui a via
referida classicamente como mesolmbica7,9.
No paciente descrito, pressupe-se comprometi-

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mento do circuito fronto-estriatal orbital, importante


para a tomada de decises e para a supresso de comportamentos inadequados. Por exemplo, a disfuno
da via indireta, inibitria, desse circuito tornaria o
indivduo impulsivo, inadequado e desinibido em relao a recompensas e punies imediatas, ignorando
regras sociais, como observado no paciente.
O circuito medial ou lmbico, responsvel pela experincia emocional e motivao, tambm pode estar
acometido em sua via inibitria neste paciente. Esse
tipo de disfuno levaria a um estado de apatia, anedonia e dificuldade de concentrar a ateno, sintomas
freqentes em quadros depressivos e na sndrome
negativa da esquizofrenia. O circuito dorsolateral
p a rticipa do planejamento e da execuo de seqncias complexas de aes ou linguagem, sobretudo
quando fora da rotina, alm de ser fundamental para
a memria de trabalho. Ele controla de modo flexvel
as estratgias de soluo de problemas, monitorando
o comportamento passo a passo e verificando o prprio desempenho. Alteraes nessa regio causam
disfunes executivas, com perda de iniciativa do ato
motor e da espontaneidade, com lentido e automatismo de respostas, alm de comportamento desorg anizado resultante da falha no ato de comparar o comportamento produzido com o plano original. Surgem,
assim, as perseveraes, os esteretipos motores, rigidez e concretude comportamentais, e as marcantes
alteraes atencionais, de memria operacional e de
linguagem7,10. O paciente, que apresentava comport amento desorganizado e perseverante, alm de comp o rtamentos estereotipados, pode tambm ter tido
esse circuito acometido na sua doena.
Os comportamentos estereotipados denominados
punding tm sido recentemente descritos na literatura e identificados, at agora, apenas em indivduos
dependentes de anfetaminas ou cocana e em pacientes com doena de Parkinson (DP) em terapia dopamin rgica, principalmente naqueles com sndrome de
desregulao dopaminrgica5,9,11-13.
No primeiro relato de punding na DP, Friedman14 descreveu o caso de um paciente que mexia
repetitivamente em seus papis, alm de cantar
todo o tempo e contar piadas sem graa, inapropriadas e sem sentido. Em um estudo especfico sob re o fenmeno em pacientes com DP, Evans e colaboradores11 descreveram a forma de apresentao
dos fenmenos nos pacientes identificados com pun ding. Um contador no parava de mexer em papis
e gavetas; um carpinteiro fazia reparos desnecessrios
em sua casa; uma mulher examinava suas jias incessantemente; uma costureira ficou fascinada por bo-

tes; um msico cantava repetitivamente com letras


inventadas e outro contador desmontava bicicletas,
raramente conseguia remont-las e fazia passeios
ciclsticos sem rumo ou propsito. Homens costumam
desmontar equipamentos e organizar, catalogar e
analisar suas partes, raramente colocando-as de volta.
Mulheres mexem incessantemente em suas bolsas,
escovam o cabelo, arrumam-se e lixam as unhas excessivamente. Os pacientes reconhecem que os comportamentos so improdutivos e despropositados. Por
outro lado, so considerados apaziguadores e associados intensa curiosidade, o que leva os pacientes
a faz-los continuamente, ficando agressivos quando
i n t e rrompidos. Quando envolvidos na atividade ficam
absortos, tcitos e no-responsivos, ignorando necessidades bsicas como alimentar-se ou eliminaes fisiolgicas11. No paciente que relatamos, o mesmo costumava desmontar e remontar incessantemente interru p t o res eltricos e fitas cassetes, dispensando muito
tempo nisso, reconhecendo que fazia essas atividades
sem propsito e se irritando quando interrompido.
Tambm andava de bicicleta sem rumo e no conseguia conter-se no seu hbito de contar mentiras
e comprar tudo.
O punding caracteriza-se por fascinao intensa
por tarefas repetitivas que chegam a levar ao isolamento e a conflitos interpessoais. Algumas de suas
caractersticas o diferem do transtorno obsessivo-compulsivo (TOC). Na definio clssica do TOC, h a int ruso de eventos cognitivos (obsesses) que re s u ltam em comportamentos repetitivos intencionais
(compulses), que visam neutralizar tanto as intruses
cognitivas, quanto a ansiedade associada. Outros fenmenos englobados pelo conceito de espectro
obsessivo-compulsivo, como tiques crnicos, sndrome
de To u rette, tricotilomania e onicofagia, apesar de
no exibirem intruses cognitivas evidentes, so muitas vezes acompanhados de outros eventos intrusivos,
como as intruses sensitivas (tiques sensitivos, por
exemplo). Diferentemente, os comportamentos descritos como punding so dissociados tanto de eventos cognitivos intrusivos, quanto de qualquer outro
evento intrusivo.
Alm disso, no TOC, as obsesses e compulses
costumam estar inseridas em grupos relacionados
higiene, sexo, violncia e ordenao, conforme o
contexto scio-cultural. Assim, o TOC seria o resultado
de dficits de processamento implcito de estratgias
de procedimentos especficas da espcie pre s u m i v e lmente armazenadas no estriado13. Por sua vez, o
punding seria o resultado da perda de inibio de
hbitos automticos aprendidos. O contedo das ta-

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refas depende da ocupao do indivduo, seus interesses e passatempos. Os comportamentos do pun ding seriam alteraes no processamento de estratgias procedurais aprendidas em experincias passadas, ao contrrio das estratgias de procedimento
especficas da espcie caractersticas do TOC. Essa
diferena apontada como essencial na diferenciao
dos fenmenos por sugerir o envolvimento de mecanismos neurobiolgicos distintos13. O fenmeno
subdiagnosticado nos pacientes com DP em reposio
dopaminrgica, sendo descritos equivocadamente
na literatura como sintomas obsessivo-compulsivos
ou mania4,11,13.
Em sntese, o paciente que relatamos apresenta
diversos sintomas que podem ser relacionados disfuno dos circuitos fronto-estriatais, como as alteraes do comportamento (inadequao e desre speito a normas sociais, jocosidade, agressividade, impulsividade), do humor, tiques e punding. importante comentar que essas alteraes comportamentais tambm podem ter sido agravadas pela epilepsia.
O melhor controle das crises epilpticas aps a int roduo do cido valprico coincide, inclusive, com
a melhora de alguns dos sintomas comport a m e n t a i s .
Outro ponto relevante re f e re-se ao fato de que
os sintomas poderiam no estar necessariamente relacionados topografia das calcificaes idiopticas.
Conforme mencionado anteriormente, o depsito
intracraniano de clcio e de outras substncias pode
cursar de forma assintomtica. Portanto, estrutura
calcificada no equivale estrutura lesada, ou seja, no h relao inequvoca entre calcificao e sintoma, a despeito de o fluxo sanguneo estar reduzido
em regies calcificadas do encfalo4,15. A relao estabelecida no caso pressuposta baseando-se em estudos prvios que correlacionaram os diferentes sinto-

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mas motores e comportamentais com alteraes metablicas em determinados circuitos fronto-estriatais.


Este trabalho sugere que o estudo da DF, por ser
uma doena que acomete essencialmente estruturas
s u b c o rticais, juntamente com outras enfermidades
que acometem primordialmente os ncleos da base,
abre perspectivas para os estudos que relacionam
estas estruturas cerebrais a diferentes aspectos do
comportamento humano.
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