ATENCIN DE ENFERMERA AL PACIENTE EN

POSTOPERATORIO
DE CIRUGA CARDACA CON CIRCULACIN
EXTRACORPREA (CEC)
(http://www.encolombia.com/medicina/enfermer
ia/enfermeria4401-memorias.htm)
Olga Rincn Galvis*
* Especialista en Cardiorespiratorio Universidad
Nacional de
Colombia. Enfermera Unidad de Cuidado Intensivo.
Clnica
Shaio. Correspondencia: tobo@tutopia.com

INTRODUCCIN
La
ciruga
cardaca
con
circulacin
extracorprea fue realizada por primera vez en
nuestro pas en 1958 en la Fundacin Clnica
SHAIO; el trabajo y la valoracin integral del
paciente en las etapas, preoperatoria,
intraoperatoria y postoperatoria han sido
fundamentales para alcanzar los resultados que
hoy se muestran orgullosamente.
En el presente artculo se hace una breve
revisin bibliogrfica de los efectos ms
importantes de la ciruga cardaca con
circulacin extracorprea sobre los diferentes
sistemas, haciendo nfasis en aquellos que
tienen mayor impacto en la recuperacin del
estado de salud. Adems, se presenta una
propuesta de cuidado a este tipo de pacientes,
tomando como base el proceso de enfermera.
El objetivo de este artculo es resaltar el
cuidado de enfermera como parte de la
atencin interdisciplinaria a los pacientes en
postoperatorio de ciruga cardiovascular con
CEC, siendo decisivo para ofrecer calidad en la
atencin y a la vez favorecer una disminucin
significativa en la morbimortalidad precoz y
tarda.
EFECTOS DE LA CIRUGA CARDACA
Las principales cirugas cardacas con CEC que
se realizan actualmente en la Clnica SHAIO
son: revascularizacin miocrdica (RVM),
cambio valvular artico (CVA), cambio valvular
mitral (CVM), correccin de aneurismas de la
aorta y correccin de cardiopatas congnitas.
Los pacientes sometidos a estas cirugas son
considerados crticamente enfermos por la
repercusin que stas representan a nivel de
todos los sistemas: cardaco, pulmonar, renal,
circulatorio,
metablico,
neurolgico
y
gastrointestinal.
EFECTOS A NIVEL CARDACO

La ciruga cardaca con CEC, afecta la

capacidad funcional del corazn debido a la
injuria producida en el acto quirrgico, las
alteraciones de la circulacin coronaria, los
posibles errores quirrgicos, la manipulacin
cardaca, la hipotermia y la repercusin de la
anestesia sobre el corazn, entre otros, efectos
que sern determinantes en el postoperatorio
del paciente.
Uno de los efectos ms importantes de la
ciruga cardaca es la isquemia miocrdica, la
cual guarda relacin con dos eventos: el
pinzamiento de la aorta, el cual se manifiesta
por edema miocrdico (ocasiona disfuncin
diastlica y disminucin del gasto cardaco),
depresin de la funcin cardaca y muerte
celular; y la reperfusin, que incluso en
perodos cortos de isquemia, puede producir
dao celular irreversible.
El sndrome de bajo gasto se presenta casi
siempre por depresin severa de la
contractilidad miocrdica y puede llevar a un
cuadro de shock cardiognico.
Un ndice cardaco (IC) menor de 2,5 en el
perodo hipotrmico postoperatorio inmediato
puede ser aceptable, por lo tanto, en la
valoracin hemodinmica son importantes otras
mediciones como la presin venosa de oxgeno
(PVO2) que muestra globalmente el grado de
perfusin sistmica, debe ser mayor de 35 mm
Hg; la saturacin venosa de oxgeno (SVO2)
que debe ser mayor de 65 mm Hg y una presin
arterial media (PAM) mayor de 70 mm Hg al
igual que un adecuado gasto urinario, mayor de
1 mL/Kg/h.
La incidencia de arritmias en el postoperatorio
de ciruga cardiaca es 50%. La taquicardia
sinusal es la ms comn debida a reflejos
simpticos
desencadenados
por
dolor,
hipovolemia, ansiedad, estado hiperdinmico,
hipoxemia, bajo gasto o medicamentos. La
irritabilidad supraventricular es el principal
problema del ritmo en los dos a tres primeros
das del postoperatorio.
La hipotermia residual y el edema miocrdico
favorecen la aparicin de trastornos de la
conduccin. El trauma quirrgico con y sin
edema
tambin
origina
problemas
de
conduccin especialmente en cambio valvular
mitral o cambio valvular artico y en el cierre de
comunicacin interventricular. Las bradiarritmias
y varios grados de bloqueo aurculoventricular
son comunes y necesitan marcapaso transitorio
por varias horas o das.

Otra causa de arritmias en el postoperatorio son

los trastornos electrolticos y cido base.
La hipertensin arterial (HTA) despus de la
ciruga se observa especialmente en la RVM y
su incidencia vara entre 30 a 60% de los casos.
La HTA postoperatoria se clasifica en:
1. Temprana: dentro de las dos primeras horas,
debida a dos causas: las obvias como son la
hipoxia,
hipercarbia,
hipotermia,
prdida
anestsica, dolor; y las causas no obvias como
la RVM, cambio valvular y reseccin de
coartacin de la aorta.
2. Intermedia: suele presentarse 12 a 36 horas
despus de la ciruga. Se presenta en reseccin
de coartacin de la aorta.
3. Tarda: semanas o meses despus como en
el cambio valvular artico.
Clnicamente la HTA posquirrgica se presenta
en paroxismos y asociada con taquicardia leve
e incremento de la resistencia vascular
sistmica.
La HTA aumenta el trabajo cardaco y el
consumo de oxgeno, origina susceptibilidad a
la isquemia miocrdica, Evento Cerebro
vascular (ECV), mayor incidencia de sangrado y
dehiscencia de suturas.
EFECTOS A NIVEL CIRCULATORIO
Para llevar a cabo la ciruga con CEC se
necesita un proceso de anticoagulacin y
hemodilucin de la sangre al pasar por la
bomba de perfusin y el oxigenador. Esto
produce una interfase de gas-sangre y de
sangre-plstico, lo cual resulta en dao de los
elementos formes y no formes de la sangre.
Los glbulos rojos estn sujetos a dao por el
paso de los rodillos de la bomba lo cual causa
hemlisis. La activacin de las plaquetas causa
agregacin y microembolismos, se reducen en
nmero y su funcin se deteriora. La activacin
del complemento tiende a la formacin de
agregados de leucocitos, que van a liberar
sustancias citotxicas en la microcirculacin.
La desaturacin de las lipoprotenas tiende a
formar embolia grasa. La funcin importante de
filtro de los pulmones se pierde y estas
patculas de microembolia son inyectadas
directamente dentro de la circulacin arterial.
EFECTOS A NIVEL PULMONAR
Durante la ciruga cardaca se producen
diferentes grados de alteracin del sistema
respiratorio que se manifiestan principalmente
durante el perodo anestsico, alargndose
hasta el perodo postoperatorio. Los agentes
anestsicos, sedantes y analgsicos narcticos

producen depresin ventilatoria. El largo

perodo que permanecen los pacientes en
posicin supina durante el trance y
postoperatorio disminuye
los volmenes
pulmonares por el cierre alveolar, produciendo
colapso pulmonar.
Otras complicaciones pueden ser hemotrax,
neumotrax y edema agudo de pulmn.
Tambin se disminuye la Capacidad Residual
Funcional por el cierre progresivo de las
pequeas vas areas y los alvolos como
resultado
de
microatelectasias,
desencadenando alteracin de los mecanismos
de defensa pulmonar.
La distensibilidad pulmonar se afecta debido al
acmulo de agua extravascular durante la CEC.
EFECTOS A NIVEL RENAL
Durante la ciruga cardiovascular y el perodo
postoperatorio los trastornos de la funcin renal
pueden deberse a la perfusin inadecuada y
presencia de sustancias nefrotxicas. Otros
factores que influyen en este patrn son: la
nefropata previa, el tiempo de clampeo de la
aorta, la duracin de la ciruga y el
comportamiento hemodinmico.
La falla renal aguda es una de las
complicaciones de la ciruga cardiovascular y
existen numerosos factores que la pueden
favorecer o inducir durante la CEC y el
postoperatorio: disfuncin cardaca, hipotensin
arterial con hipoperfusin renal, hipovolemia,
activacin adrenrgica y del sistema ReninaAngiotensina-Aldosterona y hemlisis.
El paciente puede presentar dficit o exceso de
volumen de lquidos, ocasionando un exceso de
lquido extravascular, con un volumen
intravascular inadecuado (tercer espacio).
EFECTOS A NIVEL NEUROLGICO
Cuando la ciruga del corazn se complica por
hipotensin intraoperatoria o por un prolongado
perodo de CEC, el resultado puede ser un
espectro de desrdenes neurolgicos, que se
clasifican en sndrome de disfuncin transitoria
y sndrome de dao persistente del sistema
nervioso central.
El sndrome de disfuncin transitoria produce
caractersticas de encefalopata metablica.
Incluye signos de confusin y amnesia,
alteraciones de conciencia, memoria y
alucinaciones visuales.
El sndrome de dao persistente se produce por
isquemia en un rea del cerebro. Los pacientes
permanecen en coma por lo menos doce horas

despus de ciruga y al despertar manifiestan

dficit en los sistemas motor, sensorial e
intelectual que puede prolongarse por perodos
de semanas a meses.
EFECTOS A NIVEL GASTROINTESTINAL
Las complicaciones gastrointestinales tienen
como factor etiolgico una reduccin en la
perfusin de las vsceras abdominales
resultando en hipoxia tisular, alteracin
funcional y lesin orgnica. Puede aparecer
hemorragia
digestiva,
infarto
intestinal,
perforacin isqumica cecal, dao pancretico o
lesin hipxica del hepatocito.
Estas complicaciones se pueden deber a
enfermedad
preexistente,
al
uso
de
vasopresores y a estrs perioperatorio.

CUIDADO DE ENFERMERA ASPECTOS GENERALES

Para dar un cuidado postoperatorio de alta
calidad la enfermera necesita conocer la
cardiopata de base del paciente, la tcnica
quirrgica y las complicaciones ocurridas
durante el acto quirrgico. Uno de los
principales
objetivos
es
recuperar
la
independencia hemodinmica y pulmonar
perdidas durante la ciruga.
Las actividades prioritarias en el momento del
ingreso del paciente a la unidad de cuidado
intensivo son: monitoria cardaca e inicio de la
ventilacin mecnica con los parmetros
requeridos por el paciente. Auscultacin
cardiopulmonar, monitoria de la presin arterial
(PA), presin venosa central (PVC) y presiones
pulmonares.
Valoracin
del
sangrado,
continuacin del recalentamiento, revisin de la
perfusin
perifrica,
toma
de
electrocardiograma (EKG), radiografa de trax,
muestras
para
laboratorio
y
gases
arteriovenosos. Examen fsico completo,
evaluacin del estado hemodinmico y manejo
del dolor.
Tomando como base los hallazgos de la
valoracin realizada, se establecen los
principales diagnsticos de enfermera:
1. DISMINUCIN DEL GASTO CARDACO
RELACIONADO CON (R/C) INSUFICIENCIA
VENTRICULAR IZQUIERDA
La meta es restablecer y/o mantener el flujo
sanguneo en rganos vitales, para ello
debemos:
Descartar o controlar las
causas
de
bajo
GC:
taponamiento,
sangrado,

hipovolemia, arritmias.
Mantener la FIO2 mayor de
50% y la PEEP de 6 a 10 mL de
H2O.
Realizar
una
prueba
de
volumen con una carga de 200
mL de Lactato de Ringer durante
5 a 10 minutos, observando
cambios en la PVC y las Presin
en cua (PW) para descartar
hipovolemia.
Administrar,
segn
orden
mdica, Dobutamina (5 a 20
mcg/kg/min), Dopamina (2 a 20
mcg/Kg/min), o el inotrpico
indicado, y valorar la respuesta.
Alistar
los
elementos
necesarios en caso de requerir
colocacin
del
baln
de
contrapulsacin intraartico. Para
el manejo del bajo gasto cardaco
la enfermera debe tener en
cuenta la manipulacin de cuatro
variables: ritmo y frecuencia
cardaca, precarga, poscarga y
contractilidad miocrdica.
Precarga: la hipotensin arterial
en el postoperatorio casi siempre
es secundaria a la hipovolemia.
Las presiones de llenado son el
mejor indicador del volumen
sanguneo, varan de paciente a
paciente y no necesariamente se
correlacionan las del lado
derecho con el izquierdo.
Poscarga: al
disminuir
la
impedancia
y
facilitar
el
vaciamiento ventricular se logra
una significativa mejora en la
funcin cardaca. Mejora el gasto
cardaco y disminuye la presin
de fin de distole del ventrculo
izquierdo (PFDVI). Para esto se
utilizan medicamentos como el
Nitroprusiato
(NTP),
Nitroglicerina (NTG) e inhibidores
de la enzima convertidora de
angiotensina (IECA).
Muchos
pacientes
pueden
estar
vasoconstreidos, por lo cual se prefieren
agentes con dilatacin mixta, arteriolar y venosa
como el NTP, en especial cuando existe un
gasto cardaco bajo y presiones de llenado
ventricular elevadas.
Contractilidad
miocrdica: cuando
la
hipertensin
arterial
existe
despus de presiones de llenado
ventricular derecho e izquierdo
adecuadas, frecuencia y ritmo

estable y niveles normales de

hemoglobina se utilizan los
agentes
farmacolgicos
de
diferentes tipos.
2. DISMINUCIN DEL GASTO CARDACO
R/C TRASTORNOS DEL RITMO Y LA
CONDUCCIN
La meta es estabilizar progresivamente los
parmetros de valoracin hemodinmica y
perfusin controlando la arritmia.
Para cumplir esta meta:
Identificar la arritmia en el
visoscopio, determinar el grado
de compromiso hemodinmico y
las posibles causas.
Proporcionar
una
FIO2 adecuada con los gases
arteriales
y
tomar
un
electrocardiograma.
Realizar manejo del dolor con
analgsicos,
segn
orden
mdica.
Proporcionar
apoyo
teraputico
al
paciente
y
administrar sedantes. Corregir
trastornos electrolticos.
Verificar y controlar efectos de
medicamentos como posible
causa de la arritmia.
Las principales arritmias que se presentan en el
postoperatorio y su manejo inicial son:
Fibrilacin Auricular- Fluter: si el
paciente
est
inestable
hemodinmicamente se le debe
practicar cardioversin elctrica.
Si es exitosa, buscar la causa y
tratarla. Si no hay respuesta a la
cardioversin se debe utilizar un
antiarrtmico IV (Amiodarona),
evaluar las causas y dar soporte
inotrpico. Si el paciente est
estable utilizar un antiarrtmico
IV. Si la arritmia contina por ms
de
24
horas
iniciar
anticoagulacin
y
realizar
cardioversin programada a las
24 y 36 horas.
Extrasistolia ventricular: buscar
el factor causal como:
isquemia miocrdica, trastorno
electroltico (potasio y magnesio
disminuidos), ansiedad, dolor,
hipoxia, accin farmacolgica. Si
son ms de 6 por minuto, en
dupletas o tripletas o que tengan
fenmeno de R sobre T, se
administra Lidocana en bolos de
1 mg/Kg, repitiendo hasta
completar 3 mg/Kg.
Taquicardia ventricular: si el

paciente
est
estable
hemodinmicamente se utiliza
lidocana en bolos de 1 a 1,5 mg
por Kg cada 3 minutos o
procainamida en bolo de 10 mg
por Kg. Si est inestable,
optimizar la oxigenacin, y previa
premedicacin,
hacer
cardioversin con 100, 200, 300
o 360 Joules. Luego se adiciona
terapia con lidocana IV y una
vez revertida la taquicardia,
mantener la impregnacin con
Amiodarona.
Bradicardia sinusal o ritmo de la
unin: se
coloca
marcapaso
auricular con frecuencia cardaca
de 80 a100 por minuto y
administrar Atropina 1,5 mg,
segn orden mdica.
Bloqueo AV de II o III
grado: colocar
marcapaso
secuencial
con
frecuencia
cardiaca de 80 a 100 por minuto.
En cualesquiera de estos dos
casos
descartar
toxicidad
digitlica
u
otra
accin
farmacolgica.
3. RIESGO DE INSUFICIENCIA CARDIACA
R/C
AUMENTO
DE
LA
POSCARGA
IZQUIERDA O DERECHA
La meta es la disminucin progresiva de la
poscarga y lograr ausencia de signos de falla
cardaca.
Antes de iniciar un tratamiento agresivo con
medicamentos antihipertensivos, la enfermera
debe controlar y manejar las causas de la
hipertensin como estrs, dolor o ausencia de
sedacin.
La enfermera debe conocer las dosis y efectos
de
los
medicamentos
antihipertensivos
utilizados en el postoperatorio.
Nitroglicerina: se usa en goteo
continuo con la dosis de 0,25
hasta 5 mcg /Kg /min. Tiene gran
utilidad en HTP concomitante y
en isquemia regional; mejora el
flujo coronario epicrdico y
subendocrdico.
Nitroprusiato: se
utiliza
en
dosis/respuesta comenzando con
dosis
de
0,5
mcg/Kg/min,
tratando de evitar su uso por ms
de 72 horas por efectos de su
desdoblamiento en tiocianato. Es
ms efectivo como hipotensor
que la NTG, pero puede producir
robo coronario.
Tambin se pueden utilizar betabloqueadores

tipo esmolol o metoprolol.

TORCICO E INMOVILIDAD

4. RIESGO DE DISMINUCIN DE LA
PERFUSIN TISULAR R/C SANGRADO
SECUNDARIO A TRASTORNOS DE LA
COAGULACIN
La meta es estabilizar progresivamente la
coagulacin del paciente, disminuir la rata de
sangrado horario y evitar la disminucin de la
perfusin.
El nico control objetivo que tiene la enfermera
es el drenaje por los tubos mediastinales. Un
sangrado masivo alerta sobre posible ruptura o
hemorragia a travs de una sutura. Por esto es
muy importante hacer una vigilancia estricta del
drenaje por los tubos de trax y mediastino,
tanto si es abundante como si deja de drenar
por el riesgo de taponamiento.
Otros signos importantes que la enfermera debe
vigilar son: aumento abrupto de la PVC y la PW,
disminucin del GC y la presin arterial o
ensanchamiento
del
mediastino
en
la
radiografa de trax.
Si el sangrado es menor de 150 ml/h se debe
esperar y valorar el sangrado en la siguiente
hora. Si contina o es mayor de 200 ml/h debe
identificar la causa de la hemorragia.
Si el PT y PTT estn prolongados o el tiempo
activado estimado de coagulacin es mayor de
150 se administra Protamina (50 mg IV en 15
minutos).
La enfermera debe investigar la causa de
sangrado eliminando factores como la
alteracin
en la
adhesin plaquetaria,
trombocitopenia, fibrinolisis, heparina circulante
no neutralizada y otros factores.
Las pruebas de coagulacin se deben corregir
cuando:
El PT, es mayor de 19
segundos, PTT mayor de 45
segundos, fibringeno menor de
225 mg, plaquetas menores de
40000 o tiempo activado de
coagulacin (ACT) mayor de 140
sg. La reposicin con glbulos
rojos empaquetados se debe
hacer cuando la hemoglobina es
menor de 9 mg/dl.
Al corregir estas alteraciones
con el uso de plasma fresco,
crioprecipitados, transfusin de
plaquetas y sangre fresca,
protamina y cido tranexmico se
evitarn
complicaciones
por
sangrado
y
reoperaciones
fallidas.

6.
ALTERACIN
DE
LA
VENTILACIN/PERFUSIN R/C PRESENCIA
DE ATELECTASIAS
La meta para el patrn respiratorio es:
restablecimiento
del
patrn
respiratorio
espontneo lo ms rpido posible y movilizar el
lquido intersticial manteniendo una oxigenacin
adecuada segn la valoracin de los gases
arteriovenosos.
Para ello la enfermera debe realizar al ingreso
del paciente el test de hiperoxia, verificar la
posicin del tubo orotraqueal y fijarlo, aspirar
secreciones, mantener al paciente en posicin
semifowler e iniciar el retiro de la ventilacin
mecnica lo antes posible, de acuerdo con las
condiciones
del
paciente.
Conectar
adecuadamente los tubos de trax verificando
el funcionamiento del sistema de succin.
La terapia respiratoria puede realizarse con
maniobras de drenaje y percusin para
movilizar secreciones o reclutamiento alveolar
activo, de acuerdo con las metas de
oxigenacin planteadas para cada paciente.
7. RIESGO DE FALLA RENAL R/C
HIPOVOLEMIA
La meta es disminuir el riesgo de falla renal y
mantener una diuresis mayor de 1mL/kg/h;
cifras normales de creatinina y nitrgeno urico,
y sin complicaciones.
La enfermera debe verificar el funcionamiento
de la sonda vesical, si no es adecuado
determina la causa de la disminucin de la
diuresis. Si existen signos de hipovolemia debe
restituir el volumen con cristaloides o coloides.
La infusin inicial se debe iniciar con bolos
titulados hacia metas de frecuencia cardaca,
gasto
urinario
y
presin
aretrial
predeterminados. Las presiones de llenado
deben ser aumentadas a niveles asociados con
aumentos mximos del GC. En la mayora de
pacientes el GC debe ser optimizado en niveles
de presiones de llenado entre 12 y 15 mm Hg.
Los aumentos por encima de este rango no
aumentan significativamente los volmenes
diastlicos finales o el volumen latido y si puede
tener el riesgo de desarrollar edema pulmonar.

5.
ALTERACIN
DEL
PATRN
RESPIRATORIO
R/C
EFECTO
DE
ANESTSICOS Y SEDANTES, DOLOR

8. ALTERACIN EN EL EQUILIBRIO
ELECTROLTICO R/C EFECTOS DE LA CEC,
TRASTORNOS
CIDOBASE
Y
HEMODILUCIN
La meta es que el paciente recupere
progresivamente el equilibrio electroltico y no
presente complicaciones por aumento o dficit
de electrolitos.
La enfermera debe realizar una monitoria clnica
y de laboratorio de los electrolitos de su

paciente y corregir segn orden mdica, as:

Hiponatremia:
cefalea,
confusin,
irritabilidad
muscular, temblor
fino
y
debilidad. El tratamiento es
reposicin
con
soluciones
hipertnicas.
Hipocalemia:
debilidad
muscular, vmito, disminucin
de ruidos
intestinales,
hipotensin prolongada. Se trata
con reposicin en mezcla y bolos
adicionales segn necesidad.
Hipercalemia: nuseas, diarrea,
irritabilidad
muscular, parestesias, dificultad
respiratoria. En este caso se
suspende el potasio.
Hipocalcemia:
tetania
y
convulsiones.
Se
debe
reponer con 1/2 ampolla de
Gluconato de Calcio cada 8
horas
Hipomagnesemia:
fasciculaciones
musculares,
convulsiones, trastornos
psiquitricos.
Reposicin
de
electrolitos.
9. OTROS DIAGNSTICOS
Existen numerosos diagnsticos de enfermera,
adems de los ya mencionados que pueden ser
prioritarios para el paciente en un momento
determinado; algunos de ellos son:
Alteracin en los procesos
mentales
R/C
efectos
anestsicos o
sobrecarga
sensorial.
Riesgo potencial de alteracin de la
perfusin cerebral relacionado con
complicaciones cardiopulmonares.
Riesgo potencial de infeccin
relacionado con la herida quirrgica,
los elementos invasivos (tuvo
endotraquel,
vas
venosas
y
arteriales, catteres transtorcicos,
cables de marcapasos transtorcicos,
sonda vesical)
Alteracin en la comodidad R/C
dolor.
Afrontamiento familiar ineficaz
R/C estancia Unidad y su
situacin
crtica,
desconocimiento de rutinas del
servicio y temor por posible
prdida de un ser querido.
BIBLIOGRAFA
Braunwald E. Tratado de cardiologa. Vol

I. Editorial Interamericana S.A. 1990.

Civetta J. Mechanical Cardiac Assist
Devices, Critical Care, Lippincott- Raven
publishers, 1997; p. 609-612.
Goldin MD. Cuidados intensivos en el
paciente
quirrgico.
3a Edicin
Actualizada. 1998.
Perafn MA. Manual de manejo mdico
en ciruga cardiovascular. 1a Edicin
Bogot 1990.
Shoemaker A, Grenvik H. Eventos
especiales en ciruga cardaca, Tratado de
Medicina Crtica y Terapia Intensiva, 3a
edicin. Ed. Panamericana, 1996; p. 538 551.
Vargas Parra M. Planes de Enfermera
para pacientes en Postoperatorio de
ciruga cardaca. 1a Ediciin Bogot 1995.
Zipes DP. Management of cardiac
arrhythmias:
Pharmacological, electrical
and surgical techniques. Philadelphia.
1998.

"ENFERMERA Y CIRUGA CARDIACA"

http://www.enferpro.com/cirugiacurso.htm
Autor: Enrique Torn Prez. Diplomado en
Enfermera. Publicado en Septiembre de 1997.
E-mail: enrique@enferpro.com
INTRODUCCIN
La ciruga cardiaca ha experimentado un enorme
desarrollo en los ltimos 30 aos, lo que permite
en la actualidad la resolucin quirrgica de casi
todos las anomalas adquiridas o congnitas. Este
espectacular
avance
se
ha
cimentado
fundamentalmente en:
-Permanente mejora de la tcnica quirrgica
-Diseo y construccin de prtesis valvulares
muy
avanzadas
-Aplicacin de eficientes tcnicas de circulacin
extracorprea
-Importantsimos progresos en la proteccin del
miocardio ante la isquemia provocada durante la
circulacin
extracorprea
-Uso de tcnicas futuristas en la exploracin y
diagnstico de
las
patologas
cardiacas
-Grandes
progresos
en
el cuidado
postoperatorio de estos pacientes; en unidades
de cuidados intensivos con personal cualificado y
aparatos preparados para detectar, precozmente, y
registrar cualquier posible alteracin.

La ciruga del corazn tambin adquiere su

importancia en base a que la cardiopata fundamentalmente la patologa coronaria - es la
causa aislada ms importante de muerte en los
pases desarrollados.
Aunque hay varias patologas que pueden justificar
la intervencin quirrgica, nosotros vamos a
centrarnos en la patologa valvular y la coronaria
ya que son, con mucho, las ms frecuentes.
RECUERDO ANATOMOFISIOLGICO
ANATOMA Y FISIOLOGA VALVULAR (el
corazn como bomba)
El corazn es un rgano eminentemente muscular
con la funcin de bombear la sangre hacia todos
los tejidos. Esto lo hace continuamente, sin pausa.
Durante la vida de una persona late,
aproximadamente, unos tres mil millones de veces.
Anatmica y fisiolgicamente distinguimos un lado
derecho que recoge sangre no oxigenada de las
venas cavas superior e inferior, y la bombea hacia
la arteria pulmonar; y un lado izquierdo que recoge
la sangre oxigenada, a travs de las venas
pulmonares, y la impulsa hacia la arteria aorta.
El desplazamiento de la sangre se produce
mediante la sucesin continuada de contracciones
(sstoles) que reducen el volumen de las cmaras
cardiacas, y las relajaciones (distoles) que lo
aumentan. Acta por tanto como una bomba
aspirante-impelente que garantiza la direccin
adecuada en la circulacin de la sangre gracias a
un sistema de vlvulas que impide el retroceso.
La aurcula derecha (AD) recibe el flujo venoso de
las cavas superior e inferior. Tambin recibe la
sangre procedente de la propia irrigacin
coronaria. Se comunica a travs de la vlvula
tricspide con el ventrculo derecho (VD). De ste,
y cruzando la vlvula pulmonar, pasa al tronco
arterial pulmonar. Tras oxigenarse en los alvolos
regresa al corazn -esta vez a la aurcula izquierda
(AI)- por las venas pulmonares pasando,
posteriormente, al ventrculo izquierdo (VI) a travs
de la vlvula mitral. El VI bombea la sangre hacia
la aorta atravesando la vlvula artica.
Las vlvulas cardiacas son cuatro:

-dos
sigmoideas:
pulmonar
artica
-dos

auricoventriculares: tricspide y mitral

Las sigmoideas insertan sus valvas (pantallas de
cierre de la circulacin) en la pared propia del
vaso, sin presentar otras estructuras especficas.
Las auricoventriculares las insertan sobre un anillo
fibroso y, adems, presentan lo que se podra
denominar un aparato subvalvular. ste se
compone de msculos papilares, asentados en
ventrculo, y cuerdas tendinosas que parten de
estos msculos y se insertan en el borde de las
valvas, impidiendo que se abran hacia las
aurculas.
Las paredes del corazn se componen de una
capa interna o endocardio que se continua con el
endotelio vascular, una capa media o miocardio
que es la responsable de las contracciones
musculares, y una doble hoja serosa externa o
epicardio. Hay una ltima capa, el pericardio, que
es una especie de saco fibroso que envuelve al
corazn. El epicardio tapiza externamente al
miocardio e internamente al pericardio, formando
una cavidad virtual con algo de lquido que permite
el libre movimiento cardaco.
ANATOMA Y FISIOLOGA CORONARIA
El corazn requiere su propio abastecimiento de
sangre para su metabolismo celular. Lo consigue
merced a una red de arterias, las coronarias, que
tienen la particularidad de que slo pueden
vehicular la sangre cuando el corazn est en
reposo, es decir en distole, porque en sstole hay
una resistencia muy alta que dificulta enormemente
la circulacin.
Esta red arterial parte de la raz artica, ms
concretamente de dos senos de Valsalva y, en su
inicio, se compone de:
-Arteria coronaria izquierda.-Nace en el seno de
Valsalva coronario izquierdo. Se divide en dos
grandes ramas:
*Descendente anterior.-circula por la cara anterior,
entre ambos ventrculos, irrigando el tabique
interventricular y la cara anterior del VI.

*Circunfleja.transcurre por
el
surco

auricoventricular izquierdo irrigando las paredes

lateral y posterior del VI.
-Arteria coronaria derecha.-Nace en el seno de
Valsalva coronario derecho y discurre por el surco
auricoventricular derecho. Se contina en una gran
rama, la descendente posterior, que circula por el
tabique interventricular posterior. Generalmente
irriga el nodo sinusal, el nodo auricoventricular, el
ventrculo derecho y parte inferior del ventrculo
izquierdo.
Los grandes vasos son superficiales y van dando
ramas perpendiculares que se introducen en el
miocardio.
PATOLOGA VALVULAR
La principal funcin del corazn es aportar a los
tejidos y rganos del cuerpo un flujo de sangre
oxigenada capaz de abastecer sus necesidades
metablicas.En el adulto esto se corresponde con
un gasto cardaco de 5 l/min aprox., con capacidad
para superar los 15 l/m durante el ejercicio fsico.
Tambin debe estar preparado para adaptarse a
las variaciones de la resistencia perifrica y el
retorno venoso, sin que se produzcan alteraciones
importantes de la presin arterial, venosa e
intracardiaca.
Cuando un corazn no es capaz de cumplir estas
funciones hablamos de insuficiencia cardiaca. En
este marco se encuadran las patologas valvulares.
VALVULOPATA MITRAL
Est formada por un anillo con dos valvas
desiguales, cuerdas tendinosas y msculos
papilares. La patologa se presenta en forma de
estenosis, insuficiencia o una asociacin de
ambas.
Estenosis mitral
Suele desarrollarse como resultado de una
inflamacin reumtica recurrente que acaba
provocando una cicatrizacin. Las valvas se unen
dejando un orificio central. Las consecuencias no
suelen ser graves mientras este orificio mida ms
de un centmetro cuadrado.

La estenosis provoca un aumento de presin en la

aurcula izquierda que, en los casos graves, puede
ser de 25 mmHg o ms. La presin intraventricular
izquierda no aumenta, pero el gasto cardaco se ve
reducido debido a la disminucin del flujo hacia el
VI.
El aumento de presin en AI provoca un remanso
de sangre, generalmente con hipertensin, en
venas pulmonares, capilares y arteria pulmonar. Si
se produce de forma brusca puede desencadenar
un edema agudo de pulmn; si es un proceso
crnico, la hipertensin en la circulacin menor
origina una rigidez pulmonar que dificulta la
respiracin.
Se asocia ms tarde o ms temprano con una
fibrilacin auricular que viene a complicar el
cuadro.
El diagnstico es:
Clnico.-disnea progresiva, facies mitral, pulso
irregular,soplos
Electrocardiograma.-onda P mitral, fibrilacin
auricular
Rx.-hipertrofia de AI, posible congestin pulmonar
Ecocardiografa (de eleccin)
Cateterismo
Desde que aparecen los signos fsicos la evolucin
suele ser lenta (10, 20 aos o ms ), pero ms
tarde
o
ms
temprano
aparecen
las
complicaciones que precipitan el cuadro. El
embarazo es. a menudo, responsable del
empeoramiento. Tambin puede complicarlo un
infarto pulmonar,una infeccin o la aparicin de FA.
Una vez instaurado el cuadro de HTP (hipertensin
pulmonar) el pronstico es malo si no se recurre a
la ciruga cardiaca.sta presenta dos posibilidades:
-Comisurotoma mitral Consiste en ensanchar el
dimetro de la vlvula mitral. Suele reestenosarse
al cabo de 5-10 aos. La mortalidad perioperatoria
est entre el 1% y el 2% cuando se renen las
mejores condiciones, pero si el paciente llega con
HTP grave o insuficiencia cardiaca derecha puede
elevarse hasta el 10 % o ms.Se puede realizar sin
pontaje cardiopulmonar (est en desuso), o con l,
a "corazn abierto".
-Sustitucin
Mitral Requiere
obligatoriamente
circulacin extracorprea. Se coloca una vlvula
que puede ser mecnica o biolgica.
Insuficiencia mitral
Puede aparecer fundamentalmente por:
-Endocarditis
reumtica.Generalmente
afectando a las cuerdas tendinosas y a las valvas,
pero tambin puede respetar a stas y daar
nicamente el anillo valvular dilatndolo, con lo que

se agranda el orificio auricoventricular. Tiene una

evolucin
lenta,
de
varios
aos.
-Endocarditis infecciosa.- Puede perforar las
valvas y romper las cuerdas tendinosas.
-IAM.- Suele lesionar el msculo papilar
(generalmente
el
posterior)
-Insuficiencia mitral congnita
En las formas crnicas de instauracin, la
insuficiencia de la vlvula permite que parte de la
sangre pase, durante la sstole, de VI a AI, lo que
ocasiona una dilatacin importante de sta (mucho
mayor que en la estenosis mitral). Durante la
distole ventricular la aurcula se vaca
completamente con lo que la presin media no
resulta muy elevada. La HTP grave y la
insuficiencia cardiaca derecha son infrecuentes
salvo que se asocie a una estenosis mitral. En los
casos graves tambin se observa una hipertrofia
ventricular izquierda.
Con relativa frecuencia se complica el cuadro con
FA (sobre todo si la etiologa es reumtica) y con
endocarditis infecciosa.
En estos casos, de evolucin lenta, transcurren
varios aos hasta la aparicin de los primeros
sntomas. Una vez que stos se presentan -fatiga,
palpitaciones (FA), progresiva disnea- avanzan con
lentitud
hacia
los
ms
evolucionados
-edemas,hepatomegalia y ascitis-.El pronstico
final de los casos graves es malo si no se acude al
tratamiento quirrgico.
En las formas agudas de instauracin, por rotura
de cuerdas tendinosas por ejemplo, no hay tiempo
para
que
se
establezcan
mecanismos
compensadores. La AI es pequea y, el aumento
de volumen sanguneo, provoca una hiperpresin
que se transmite al lecho pulmonar. El inicio de los
sntomas es brusco y son los derivados de la
hipertensin pulmonar,llegando al edema agudo de
pulmn.Su evolucin suele ser rpidamente fatal si
no se interviene quirrgicamente.
El diagnstico de ambas es mediante:
Clnica.-Sntomas,auscultacin de soplos
ECG.-En las formas crnicas (onda P
mitral,hipertrofia de VI)
Rx.- En las formas crnicas (dilatacin de AI y, a
veces, de VI
Ecocardiografa
Ventriculografa.- Inyectando un contraste en VI
La intervencin quirrgica es obligatoriamente a
"corazn abierto", con pontaje cardiopulmonar. Se
puede intentar la anuloplastia (cerrando el dimetro
del anillo valvular) o la colocacin de una prtesis.

VALVULOPATA ARTICA
La vlvula artica est formada por tres valvas
semilunares
unidas
a
un
anillo
fibroso.Inmediatamente por encima estn los
senos de Valsalva. La patologa se presenta en
forma de estenosis, insuficiencia o una
combinacin de las dos.
Estenosis artica
Generalmente la enfermedad afecta a las valvas,
pero tambin puede incidir sobre el infundbulo
denominndose estenosis subvalvular, o sobre la
raz de la arta denominndose estenosis
supravalvular.
La estenosis
valvular artica
se
presenta,
principalmente, en la edad adulta tarda o en la
vejez y, en estos pacientes, suele estar en relacin
con una intensa calcificacin de dicha vlvula, lo
que provoca su estrechamiento y rigidez. Tambin
puede tener un origen congnito (bivalva en vez de
trivalva)
o
reumtico.
La estenosis
subvalvular tiene, a menudo, un orgen congnito.
Tambin puede estar provocada por una hipertrofia
muscular
del
infundbulo.
La estenosis
supravalvular responde a etiologa congnita y
puede asociarse a retraso mental y facies
caracterstica.
Slo cuando el orificio valvular disminuye por
debajo de un cuarto de su tamao normal
aparecen los sntomas graves.
Para mantener adecuadamente el gasto cardaco,
el VI tiene que aumentar la presin de salida.Esto
acaba provocando una hipertrofia ventricular que
tiene dos connotaciones negativas:
-El aumento de grosor del miocardio disminuye su
distensibilidad y, con ello, la capacidad de llenado
durante la distole.
-Las
arterias
coronarias
van
siendo
progresivamente insuficientes para abastecer el
incremento de la masa muscular.
Con la evolucin de la enfermedad, el paciente
presentar cuadros de disnea, sncopes y angina
de pecho.El angor y el sncope es mucho ms
frecuente que en otras valvulopatas.ste ltimo
sntoma, en relacin con esfuerzos, tiene valor
diagnstico.
Existe un riesgo importante de muerte sbita,
aunque la causa ms importante de fallecimiento
es la insuficiencia cardiaca.
El diagnstico es:
Clnico.-sntomas, auscultacin de soplos
Electrocardiogrfico.-hipertrofia de VI
Rx.-hipertrofia de VI
Ecocardiogrfico

Cateterismo cardaco.-con medicin de presiones

en VI y Aorta

Angiogrficamente.-inyectando contraste en la
raz artica y evaluando su reflujo a VI

La evolucin suele ser lenta, pero una vez que

aparecen los sntomas reseados anteriormente,
puede sobrevenir la muerte sbita en cualquier
momento. Si no, la muerte puede producirse
durante los cinco aos posteriores al inicio de la
insuficiencia cardiaca.
La intervencin quirrgica se realiza bajo CEC
(circulacin extracorprea). Las posibilidades son:
-Comisurotoma: slo usada en las de etiolga
congnita.
-Sustitucin valvular: mediante la implantacin de
una prtesis biolgica o mecnica.

El tratamiento en los casos evolucionados,aunque

no hay que esperar a que se produzcan daos
irreversibles, es quirrgico.
Si la insuficiencia artica tiene una instauracin
brusca, el VI no tiene tiempo de dilatarse, lo que
conlleva un incremento de la presin diastlica. El
corazn intenta bombear el excedente de sangre
aumentando
la
frecuencia
de
las
contracciones.Esto, unido al aumento de la presin
telediastlica ventricular, entorpece el vaciamiento
de la AI y ocasiona una hiperpresin en ella que se
transmite, por va retrgrada, hacia el lecho
pulmonar.
Los signos clnicos varan respecto a la anterior ya
que no existe aumento de la presin diferencial y el
soplo diastlico es ms corto. Existe taquicardia
importante.
Los sntomas, insuficiencia cardiaca congestiva y
EAP, evolucionan de una forma fulminante.
El diagnstico es:
clnico.-signos y sntomas
ECG.-alteraciones inespecficas de la T y el ST
Rx.-congestin pulmponar
Ecocardiogrficamente
Angiogrficamente

Insuficiencia artica
Su etiologa es frecuentemente reumtica. Tambin
puede tener un origen congnito. Otras causas
pueden ser hipertensin arterial, endocarditis
infecciosa, espondilitis anquilosante, aneurisma
disecante.
Hay que distinguir claramente las formas
crnicas de las de instauracin brusca.
Como consecuencia de esta patologa, cada
distole del VI provoca un importante reflujo de
sangre proveniente de la aorta,que se suma a la
que vierte la AI. Si esto ocurre progresivamente el
ventrculo tiene tiempo de dilatarse para adaptarse
a la nueva situacin.En este caso, cada eyeccin
provoca una importante elevacin de la presin
sistlica intraartica. Sin embargo, sta se ve muy
disminuida durante la distole, debido a la
regurgitacin de sangre hacia el ventrculo. Esta
hipotensin diastlica se traduce en una dificultad
de perfusin coronaria.
Los signos clnicos ms evidentes son el aumento
de la presin diferencial, la presencia de un soplo
de regurgitacin artica y, en los casos ms
graves, la auscultacin de signos de congestin
pulmonar.
Los primeros sntomas (palpitaciones, disnea de
esfuerzo, vrtigo) tardan en aparecer entre diez y
veinte aos, y pueden pasar muchos ms hasta
que comiencen los ms graves (disnea progresiva,
angor, insuficiencia cardiaca). A partir de aqu, los
cambios
fisio
y
anatomopatolgicos
son
irreversibles, y la vida media se estima entre dos y
seis aos, si no se recurre a la ciruga.
El diagnstico es:
clnico.-signos y sntomas
ECG.-hipertrofia ventricular.Inversin de onda T y
alteraciones de ST
Rx.-hipertofia ventricular y dilatacin de la aorta
ascendente
Ecocardiogrficamente

El pronstico es peor que en las formas crnicas y

la muerte se produce, casi invariablemente, en
cuestin de das o semanas si no se acude a la
ciruga.
En la intervencin quirrgica, generalmente, se
sustituye la vlvula por una prtesis mecnica o
biolgica.
VALVULOPATA TRICSPIDE
Estructura similar a la mitral, con un anillo fibroso
sobre el que se asientan las vlvulas, y un aparato
subvalvular. Se diferencia, sin embargo, en que
tiene tres valvas en lugar de dos.
Puede verse afectada por estenosis e insuficiencia.
Estenosis tricspide
Casi siempre tiene un origen reumtico y casi
nunca es la lesin cardiaca predominante.
La dificultad de paso ocasiona una disminucin del
gasto cardiaco y un aumento de la presin en AD.
Esto provoca la dilatacin de dicha cavidad as
como de las venas cavas. La evolucin contina
hacia hepatomegalia, edemas perifricos y ascitis.
Si tiene algo de positivo es que la disminucin del
flujo hacia territorio pulmonar alivia la hipertensin
provocada por la estenosis mitral, patologa con la
que normalmente se asocia.
El diagnstico es:

Clnico.-edemas, auscultacin se soplos

ECG.-ondas P picudas
Rx.-crecimiento de AD y vena cava
Ecografa
Cateterismo cardaco
El pronstico es relativamente bueno, y slo si la
lesin es grave se expresa la insuficiencia cardiaca
con sintomas floridos.
Generalmente no se justifica la intervencin
quirrgica. Slo en una minora de los casos, en
los que la gravedad de la lesin lo requiere, se
lleva a cabo. Se puede realizar:
* Valvulotoma
* Sustitucin valvular
Insuficiencia tricspide
La insuficiencia orgnica de esta vlvula es muy
infrecuente y su etiologa suele ser reumtica. En
la actualidad es cada vez ms frecuente la
endocarditis bacteriana aguda ( especial incidencia
en personas ADVP ).
La insuficiencia tricspide funcional se presenta
como consecuencia de la elevacin de la presin
intraventricular derecha, la cual suele venir
precedida por una hipertensin pulmonar
secundaria a una valvulopata mitral.
La insuficiencia tricspide puede aminorar la
congestin pulmonar debida a la patologa mitral.
Sus sntomas propios son edemas, hepatomegalia
y ascitis.
El diagnstico es:
clnico.-sntomas y auscultacin de soplos
Rx.-dilatacin de AD
ecocardiografa
cateterismo.-puede determinar la presencia de
HTP (hipertensin pulmonar), lo que sugerira la
etiologa funcional de la valvulopata.
Suele tolerarse durante mucho tiempo pero, ms
tarde o ms temprano, los sntomas llegan a ser
incapacitantes y ms rebeldes a la medicacin.
Si su etiologa es funcional, el tratamiento pasa por
solucionar la causa que la provoca; generalmente
valvulopata mitral. Con ello suele desaparecer la
insuficiencia tricspide. Si no se soluciona el
cuadro, o si su etiologa es orgnica, se requiere la
intervencin quirrgica para reconstruir la vlvula
o sustituirla por una prtesis mecnica o biolgica.
VALVULOPATA PULMONAR
Es relativamente infrecuente.
Estenosis pulmonar

La estenosis de la vlvula pulmonar suele ser de

origen congnito. Tambin puede venir provocada
por un carcinoma o tener etiologa reumtica.
La estenosis subvalvular puede aparecer como
consecuencia de una cardiopata hipertrfica que
afecte al infundbulo del VD. Tambin puede haber
implicacin de tumores en el estrechamiento del
infundbulo.
La obstruccin al vaciado del VD provoca
hipertrofia de ste y disminucin de la presin en
AP. En los casos ms graves puede llegarse a la
insuficiencia ventricular derecha.
An cuando el cuadro puede derivar en
insuficiencia cardiaca durante las primeras
semanas de vida, lo normal es la supervivencia
hasta la juventud o la edad adulta.La lesin puede
ser
moderada
y
pasar
asintomtica,
descubrindose
en
una
exploracin
rutinaria.Algunos pacientes refieren cansancio,
disnea y sncopes.
El diagnstico es:
Clnico.-fundamentalmente auscultacin
ECG.-hipertrofia de VD
Rx.-hipertrofia de VD
Cateterismo
Ecografa
Es posible la supervivencia asntomtica en los
casos leves, pero en los graves se produce el
fallecimiento, antes o despus, por la insuficiencia
cardiaca derecha.
El tratamiento consiste en la dilatacin valvular
pulmonar. Puede realizarse a travs de cardiologa
intervencionista (un catter con baln),lo que se
denomina valvuloplastia, o mediante intervencin
quirrgica, ovalvulotoma. No debe demorarse,
pues
podran
aparecer
cambios
fibrosos
irreversibles en el VD, debidos al aumento de
tamao.
Insuficiencia pulmonar
Generalmente es secundaria a HTP pero tambin
puede sobrevenir en el curso de una endocarditis
infecciosa o tener un origen congnito.
La insuficiencia, por s, raras veces provoca
efectos hemodinmicos importantes. Su clnica
resulta casi siempre enmascarada por la patologa
de la que es secundaria, y el nico signo que
sugiere el diagnstico es la presencia de un soplo
protodiastlico en el 21 31 espacios
intercostales, que se intensifica durante la
inspiracin.
Su diagnstico es mediante la auscultacin y se
puede confirmar mediante la ecografa.
Su pronstico y tratamiento ser el de la HTP
asociada.

PATOLOGA CORONARIA
La red vascular coronaria abastece de oxgeno y
nutrientes a las clulas cardiacas y est preparada
para realizarlo as durante toda la vida. Sin
embargo hay ocasiones en que el paso de sangre
a su travs es dificultado y, a veces, obstruido por
diversas causas. El corazn se puede resentir
gravemente, e incluso sobrevenir la muerte. Este
proceso patolgico (obstruccin parcial o completa
ms enfermedad cardiaca) recibe el nombre de
cardiopata isqumica.
El factor que ms frecuentemente la desencadena
es la aterosclerosis. Segn la OMS es una
"combinacin variable de modificaciones en la
capa ntima de las arterias (diferencindolas de las
arteriolas), que consiste en la acumulacin focal de
lpidos, hidratos de carbono complejos, sangre y
productos sanguneos, tejido fibroso y depsitos de
calcio, asociada a alteraciones en la capa media".
No es un sinnimo de arteriosclerosis porque ste
es un trmino ms inespecfico que hace alusin al
endurecimiento de las arterias y arteriolas.
La aterosclerosis viene propiciada por una serie de
factores:
-Tabaco
-Hiperlipemia
-HTA
-Stress
-Sedentarismo
-Diabetes
-Obesidad
En algunas ocasiones hay causas ajenas a la
aterosclerosis que precipitan una cardiopata
isqumica.Son:
-Anomalas congnitas
-Emigracin de mbolos prevenientes de AI o VI
-Aortitis sifiltica
-Aneurisma disecante
-Poliarteritis
-Espasmo arterial coronario
Cuando tras una angina de pecho rebelde al
tratamiento mdico subyace una estenosis
coronaria de un 50 - 70% (segn la arteria
afectada), debe plantearse:
-Dilatar la estenosis mediante cateterismo o
disolver el trombo "in situ" con fibrinolticos del tipo
estreptoquinasa
-Realizar un by-pass
Antes de intervenir es necesario realizar al
paciente una coronariografa para identificar
escrupulosamente las zonas y el grado de
isquemia que presentan todas las arterias
cardiacas. Con esta informacin ya se puede

decidir qu tipo de intervencin se va a realizar. La

mortalidad de esta prueba est entre el 0.1 % y el
0.5 %.
INTERVENCIN QUIRRGICA
La ciruga cardiaca tiene un patrn particular que la
caracteriza de cualquier otra y es la necesidad de
"parar" el corazn durante un tiempo determinado.
Esto conllevara la anulacin de la circulacin
sistmica y la oxigenacin pulmonar. Para evitarlo
disponemos de una bomba de perfusin y
oxigenacin que se comporta como el corazn y
los pulmones del enfermo. El circuito sanguneo
que se establece sale de las venas cavas a su
entrada en la AD y vuelve, tras oxigenarse en la
"bomba", al organismo a la altura de la raz artica.
Este circuito externo de la sangre, caracterstico de
la ciruga cardiaca, recibe el nombre de circulacin
extracorprea.
Una vez derivada la circulacin al exterior se
interviene el corazn.ste durara poco tiempo en
anoxia, y no sera posible realizar la operacin, si
no le aplicramos un tratamiento especial. ste
consiste en someterlo a hipotermia con una
solucin especial a unos, 4-6 1C, que se perfunde
intermitentemente a travs de las coronarias. Con
ello se consigue mantener el corazn vivo durante
varias horas.
Tambin se disminuyen los requerimientos
energticos del resto del organismo mediante una
reduccin de la temperatura corporal de unos 10
15 1C; lo que se logra mediante el enfriamiento de
la sangre cuando se encuentra en el circuito
extracorpreo.
La sangre se hepariniza a su llegada a la bomba
de perfusin y, slo cuando se va a terminar la
intervencin, se le va inyectando protamina para
neutralizarla.
La asistolia del corazn se logra mediante la
inyeccin a travs de las coronarias de una
solucin especial rica en potasio. La recuperacin
del ritmo se produce en la mayora de los casos
cuando se elimina esta solucin, mediante lavado
coronario, y se desclampan los grandes vasos
comenzando a llegar la sangre a las cavidades
cardiacas. Cuando esto no es suficiente, se hace
precisa una o varias descargas con el desfibrilador.
Hay dos hechos en el circuito de extracorprea que
significan un gran cambio respecto al normal
funcionamiento de la circulacin sangunea, y que
pueden causar desarreglos importantes. Son:
1.-La sangre es bombeada al organismo de forma
continua, no pulstil.
2.-La circulacin menor o pulmonar no se produce.
Los problemas que se pueden derivar de la
circulacin extracorprea son, entre otros,

hemlisis, alteraciones renales y "pulmn de

perfusin" (alteraciones a nivel de microcirculacin
y
de
las
membranas
alveolares
como
consecuencia de la paralizacin sangunea en el
circuito de oxigenacin pulmonar).
CIRUGA VALVULAR
La primera intervencin de sustitucin valvular en
el corazn fue la implantacin de una prtesis
mecnica en 1960.Antes, en 1953, se coloc la
primera prtesis valvular en la aorta descendente.
Segn la patologa y la vlvula afectada se puede
intentar la reconstruccin (en la imagen vemos una
anulaoplastia mitral segn la tcnica de Carpentier)
pero, una vez que se interviene el corazn, lo ms
comn es la sustitucin valvular. Durante el ao
1994 recibimos, en la unidad de ciruga cardiaca
del Hospital General Vrgen del Roco, un total de
95 pacientes intervenidos de patologas valvulares.
De
ellos,
menos
del
3%
han
sido
reconstrucciones.El resto (97%) han sido
sustituciones, con los siguientes porcentajes:
Mitral---46%
Artica-- 51%
No ha habido sustitucin de prtesis tricspide y
las reconstrucciones, en nmero inapreciable, han
estado siempre en relacin con patologa mitral.
No ha habido ninguna intervencin sobre vlvula
pulmonar (no olvidemos que se operan a edades
tempranas en ciruga peditrica).
La prtesis valvular puede ser de dos tipos:
-Mecnica.-Es artificial.Presenta un mecanismo de
apertura y cierre segn las presiones en cavidad
cardiaca.No sufren desgaste por lo que, en
ausencia de complicaciones, no precisan ser
cambiadas. Tiene un inconveniente menor: el
"click" del cierre valvular se escucha en cada latido
(hay personas que se obsesionan con l); y otro
mayor: su tendencia a formar trombos obliga al
paciente a anticoagularse durante toda la vida, con
los inconvenientes que ello conlleva.
-Biolgica.-Es natural y su procedencia,
generalmente porcina. Funciona igual que la
vlvula humana pero tiene una vida limitada de
unos 10 a 15 aos, al cabo de los cuales hay que
reintervenir al paciente para cambiarla. La
anticoagulacin est recomendada durante los tres
primeros meses tras la intervencin quirrgica.
Despus se abandona salvo si presenta FA,
trombos en AI o cavidades grandes o hipomviles,
en cuyo caso deber continuar toda la vida por
causa del carcter embolgeno de estas
patologas, no por la vlvula.A la hora de elegir una
u otra se valoran, entre otros datos:

-edad
-antecedentes de hemorragia
-tipo de vida
En la estadstica de 1994 de nuestra unidad
tenemos:
-mecnicas ----- 92,4%
-biolgicas ----- 7,6%
REVASCULARIZACIN CORONARIA
*Angioplastia
coronaria
transluminal
percutnea (ACTP)
Ms factible de realizar cuanto ms cerca est la
lesin y menos arterias estn daadas.
La tcnica consiste en introducir un catter
especialmente diseado, con un baln hinchable
cerca de su extremo, hasta la zona estenosada de
la arteria coronaria. Una vez ubicado se hincha el
baln logrando, en la mayora de los casos (8090%), una sustancial ampliacin de la luz del vaso.
La mortalidad de esta tcnica es aproximadamente
del 1%. Aproximadamente el 25% de los
pacientes se reestenosan antes de seis meses y
precisan una nueva intervencin.
Se realiza bajo anestesia local y los pacientes
reciben el alta mdica uno o dos das despus.
*By-pass
Cuando la ACTP no es posible o no es efectiva se
recurre al puente aortocoronario.
Consiste en asegurar el flujo sanguneo mediante
la colocacin de un segundo vaso que "puentea" la
estenosis localizada en el primero. Para ello es
necesario acceder al corazn mediante la
diseccin del esternn y el pericardio. El by-pass
puede ser simple o mltiple segn el nmero de
vasos daados.
La mortalidad media de esta ciruga es del 2%,
siempre que no exista deterioro del VI. Hoy en da
est aumentado debido a que se intervienen
patologas que antes no era posible.
En 1994 recibimos en nuestra unidad un total de
66 pacientes intervenidos de by-pass coronario.
En la actualidad son fundamentalmente dos los
tipos de injertos implantados: la vena safena
interna y la arteria mamaria interna. En ocasiones,
y ante la indisponibilidad de la safena interna se
usa la safena externa. Hay otros en estudio, entre
ellos es alentador el realizado sobre las arterias
radial y gastroepiploica derecha.
1.-Injerto de safena interna
La nica utilizada hasta que hace unos aos
comenz a usarse la mamaria interna.La vena se
extirpa completamente del miembro inferior y se
coloca en el corazn, en la zona daada,
realizndose una anastomosis en la raz artica y

otra en la coronaria afectada, por detrs de la

estenosis.
Tiene la ventaja de que al extraer totalmente el
segmento venoso es muy manejable y puede
instalarse en cualquier arteria del corazn con
calibre suficiente.
Las desventajas son varias:
*Ocasiona un importante traumatismo en la pierna
donante
*Precisa de una doble anastomosis cardiaca
*La casustica revela que tiene una alta tendencia
a la obstruccin siendo su vida media de unos
ocho aos
2.-Injerto de mamaria interna
Su utilizacin en el by-pass coronario es
relativamente reciente. La tcnica consiste en
seccionar la arteria mamaria interna en un punto y
anastomosarla
a
la
coronaria
afectada
"puenteando" la estenosis.
Tiene la desventaja de provocar un dao quirrgico
suplementario al disecar la mamaria. Tambin tiene
el inconveniente de que est limitada,por motivos
anatmicos, su implantacin en las obstrucciones
de la arteria circunfleja. Por ltimo, al disminuir la
irrigacin del esternn se puede entorpecer su
cicatrizacin.
Sus ventajas son:
*Slo precisa una anastomosis con lo que el riesgo
inherente
a
las
suturas
es
menor.
*No
provoca
daos
en
MMII
*Segn los ltimos estudios realizados sobre su
implantacin en obstrucciones de la arteria
descendente anterior, la perdurabilidad de este
injerto est muy por encima del de safena.
Actualmente se est investigando si es tambin de
eleccin en los injertos sobre la descendente
posterior.
De los ingresos recibidos en nuestra unidad (66)
los porcentajes fueron los siguientes:
-1 safena -------------- 10 (15%)
-2 safena -------------- 27 (41%)
-3 safena --------------- 3 (5%)
-mamaria + safena ---- 15 (23%)
-mamaria ------------- 11 (17%)
EVOLUCIN - PRONSTICO
La evolucin postoperatoria de la ciruga valvular
suele ser satisfactoria en un elevado porcentaje,y
su estancia en U.C.I. no se dilata ms all de los
tres o cuatro das. No son infrecuentes las
complicaciones aunque, en general, se resuelven
sin secuelas. Raras veces, la precaria situacin
previa y las complicaciones perioperatorias,
pueden entorpecer la recuperacin de forma
considerable e incluso determinar el fallecimiento.

Es bsico,en la evolucin y el pronstico, la

situacin previa del paciente: el grado de deterioro
del corazn y la circulacin pulmonar, y la
patologa asociada.
El pronstico para estos enfermos difiere segn se
implante una prtesis valvular biolgica o
mecnica.
La biolgica suele garantizar una elevada calidad
de vida sin complicaciones tardas importantes. Su
gran problema es que la vida media de estas
vlvulas no supera los 10-15 aos, por lo que
necesitan reintervenirse.
La metlica soslaya este inconveniente por lo que
es, con diferencia,la ms utilizada; pero no puede
garantizar la misma calidad de vida,ya que la
necesidad de anticoagulacin permanente supone
un hndicap para el paciente, adems de una
fuente de complicaciones graves, destacando la
hemorragia y el riesgo de desprendimiento de
trombos.
La evolucin postoperatoria tras la ciruga de bypass coronario es igualmente satisfactoria en un
alto porcentaje. Su tiempo de estancia no difiere
del de la ciruga valvular.
Tampoco son infrecuentes las complicaciones pero
su resolucin, en no pocos casos, s dejan algn
tipo de secuelas (a veces asintomticas), sobre
todo cuando hablamos del infarto perioperatorio.
Como es lgico tanto su evolucin como su
pronstico estn en relacin directa con el estado
previo del enfermo y con el nmero de coronarias
afectadas.
Los injertos de safena tienen una vida media de
unos ocho aos, al cabo de los cuales tienden a
trombosarse.
Los implantes de mamaria interna parecen tener
una vida media equivalente a la de cualquier
coronaria propia del individuo. An no hay estudios
concluyentes sobre su duracin ya que se estn
practicando desde hace pocos aos.
COMPLICACIONES
Hay una mayora de complicaciones que afecta a
la ciruga cardiaca en general, sin discriminar entre
valvulares y coronarias; y otras que se presentan
ms acusadamente en unos que en otros. El
postoperatorio de ciruga cardiovascular debe ser
extremadamente vigilado por el personal de
enfermera.
Hay una serie de signos clnicos y de datos de la
monitorizacin que deben ponernos alerta en la
prevencin de las graves complicaciones
postquirrgicas.

*LAS PRIMERAS 24 h debemos prestar especial

atencin a:
-Hipotensin.-Puede provocar el colapso de un
injerto coronario. Generalmente obedece a
hipovolemia -normalmente por un sangrado
importante- y, en menor medida, a un fallo del
corazn como bomba o al efecto no deseado de
alguna medicacin.
Cuando
no
responde
adecuadamente
al
tratamiento es necesario realizar un estudio de la
dinmica cardiaca, para lo que es muy til la
ecocardiografa y el cateterismo cardaco derecho
(Swan-Ganz).
-Hipertermia superior a 38 C.-Aunque se
prescribe un tratamiento antibitico profilctico,
aparece en algunas ocasiones. Es muy til
identificar el foco causante y tomar una muestra
para solicitar cultivo y antibiograma. En cualquier
caso es prctica habitual la extraccin de sangre
para hemocultivos.
La fiebre debe ser controlada con antitrmicos y
medios fsicos porque aumenta el consumo de
oxgeno por parte de los tejidos y dificulta la
evolucin del paciente.
-Taquiarritmia.-Con
relativa
frecuencia
los
enfermos presentan alteraciones del ritmo que
cursan con aumento de la frecuencia cardiaca.
-Bradicardia severa.-Generalmente est en
relacin con algn grado de bloqueo o con
intoxicacin de digital.
-Sangrado
importante.-Se
evidencia
fundamentalmente a travs de los tubos de
drenaje. Puede ser debida a una defectuosa
hemostasia quirrgica o a alteraciones de la
coagulacin. En este ltimo caso el sangrado suele
objetivarse tambin por los puntos de sutura de la
herida, por el lugar de puncin del catter venoso y
arterial, etc.Si el sangrado se detiene bruscamente
hay que sospechar obstruccin por cogulos, en
cuyo caso hay que intentar disgregarlo o, en ltima
instancia, "ordear" los tubos.
*DURANTE EL TOTAL DE SU ESTANCIA en UCI
puede presentar las siguientes complicaciones:
-Insuficiencia
cardiaca postquirrgica.Derecha,izquierda
o
global. Puede deberse a varias causas,
generalmente en relacin con el motivo de la
intervencin, pero todas tienen de comn que
provocan una incapacidad del corazn en su
funcin de bomba.
-Infarto perioperatorio.En el transcurso de la
ciruga o en las primeras horas del postoperatorio.
Est en relacin fundamentalmente con la ciruga
de revascularizacin coronaria (by-pass).

-Taponamiento.Cuando el sangrado no es
evacuado hacia el exterior por el sistema de
drenaje y forma cogulos dentro del pericardio, el
corazn no tiene espacio para latir y comienza a
disminuir el gasto cardaco hasta que, finalmente,
se produce la asistolia. Es una emergencia del
postoperatorio de este tipo de ciruga.
Antes de llegar a la parada cardiaca se produce
una elevacin progresiva de la presin venosa
central, una disminucin de la presin arterial y un
aumento de la frecuencia cardiaca. La reanimacin
cardiopulmonar de este paciente precisa la
evacuacin urgente de la sangre acumulada, por lo
que se interviene al enfermo en la unidad de
cuidados intensivos.
-Dehiscencia esternal.Ocurre cuando el esternn
no cicatriza adecuadamente y se produce una
separacin de sus bordes. Son factores
coadyuvantes la obesidad y la osteoporosis.
Al presionar a ambos lados de la sutura se siente
crujir el esternn.
-Mediastinitis.Inflamacin-infeccin del mediastino
que obstaculiza la cicatrizacin esternal y adems
complica la evolucin con el riesgo de una sepsis.
Se detecta por la aparicin de fiebre y supuracin
por algunos puntos de la esternotoma.Su
tratamiento eficaz pasa por realizar una limpieza
quirrgica del mediastino dejando un lavado
interno (regulado desde el exterior) con un
antisptico -betadine- diluido.
-Sepsis.La intervencin quirrgica en s ms la
gran cantidad de puertas de entrada para los
grmenes (catteres venoso y arterial, tubo
endotraqueal, sonda uretral, drenaje torcico)
hacen que sea un cuadro ms comn de lo
deseado.
-Atelectasia.Hipoventilacin
de
campos
pulmonares. Con frecuencia se deben a:
*Desplazamiento del tubo endotraqueal hacia uno
de los bronquios (generalmente el derecho)
dejando hipoventilado el otro.Se soluciona
retirndolo un poco.
*Tapones mucosos que obstruyen el paso del aire.
Se previenen con fisioterapia respiratoria. Una vez
que se presentan, puede ser precisa una
fibrobroncoscopia para su eliminacin.A veces
bloquean totalmente el tubo endotraqueal en los
enfermos con respiracin asistida.En este caso se
intentar desobstruir con un mucoltico insuflado a
presin mediante un ambu y, si no es posible, se
retirar el tubo y se ventilar con mascarilla hasta
que se pueda intubar de nuevo.
-Neumona nosocomial. El tubo O-T es una va
de entrada de grmenes. Resulta trascendental el
extremar las medidas de asepsia en la

manipulacin del circuito de ventilacin del

paciente, sobre todo al aspirar las secreciones.En
cuanto se detecta su presencia es conveniente
cursar un cultivo de aspirado bronquial.
-Insuficiencia renal.Se detecta por oliguria y
aumento de creatinina y urea en sangre.Puede
sobrevenir por una situacin mantenida de bajo
gasto cardaco. Tambin es una complicacin de la
circulacin extracorprea.
-Disfuncin cerebral.Se atribuye a microembolias
o a una disregulacin de la circulacin
cerebral.Suele
cursar
con
desorientacin
temporoespacial.A veces el paciente tiene
dificultad para "despertar" de la anestesia. En
ocasiones se expresa con agitacin psicomotriz.
*A LARGO PLAZO, ya fuera del hospital,las
complicaciones ms importantes estn en relacin
con la patologa intervenida. Son:
VALVULARES.-Se presentan, fundamentalmente
en las prtesis mecnicas:
-Dehiscencias -Embolismos
-Hemorragias -Endocarditis
Las bioprtesis no suelen tener demasiadas
complicaciones pero s el gran inconveniente de su
vida media corta.
CORONARIOS.- Su gran complicacin es la
reestenosis de la luz arterial. Su incidencia es
sensiblemente mayor en los injertos de vena
safena que en los de mamaria.

INGRESO EN U.C.I.
1.-PREPARACIN DEL INGRESO
Ante la notificacin de que un paciente entra en
quirfano para someterse a una intervencin de
ciruga cardiaca, comienzan los preparativos en la
unidad de cuidados intensivos.
1.1.-Informacin sobre el paciente y la
intervencin
Antes de finalizar la operacin se debe recabar
informacin sobre las caractersticas fsicas del
enfermo, su patologa previa, el tipo de ciruga al
que se le est sometiendo, la evolucin que est
teniendo en el quirfano y la necesidad o no de un
soporte de drogas (cules y a qu dosis?) para
mantener sus constantes vitales.
1.2.-Disponibilidad de los recursos necesarios
1.2.1.-Humanos.-El nmero ideal de diplomados
para atender un ingreso de ciruga extracorprea
es de tres. Dos se sitan a los lados de la cama y
el tercero a los pies, anotando datos en la grfica.

Tambin deben estar presentes una o dos

auxiliares de clnica.
El mdico de cuidados intensivos debe estar
localizado para ser avisado en cuanto ingrese el
enfermo en la unidad.
En el momento del ingreso, y hasta que no se
constate en los distintos monitores la estabilidad
del paciente, tambin estarn presentes el
anestesista, el cirujano y el diplomado de
quirfano.
1.2.2.-Materiales.-El postoperatorio inmediato de
la ciruga vascular requiere un amplio y sofisticado
aparataje. Dispondremos de:
-Respirador artificial con los parmetros habituales
en IPPV. Debe ser comprobado su correcto
funcionamiento
-Bolsa de ventilacin (ambu)
-Alargadera y bote humidificador de oxgeno
-Varias conexiones de pared. Oxgeno,vaco y aire
comprimido
-Sistemas de aspiracin de alto y bajo vaco,
conectados a la pared
-Sondas de aspiracin de varios calibres
-Pulsioxmetro
-Capnmetro
-Monitor apto para el registro electrocardiogrfico
de:
*respiraciones
*presiones varias.Adaptado para recibir las de AI
y la arterial
*gasto cardiaco
*temperatura
-Generador externo de marcapasos con batera en
buen estado
-Electrocardigrafo
-Bombas de infusin continua
-Sistema de sueros conectado a un banco de
llaves paralelas (manifold)
-Sistema de medicin de PVC
-Sistema de medicin cruenta de presiones.Suele
venir desde el quirfano
-Material de extraccin de sangre
-Urinmetro
-Carro de curas
-Desfibrilador
-Carro de parada con todo el material revisado
-Grfica de UCI
2.-INGRESO
2.1.-Cmo llega el paciente?
Durante el traslado desde el quirfano es ventilado
con ambu conectado a toma de oxgeno porttil.
Est monitorizado y trae todas las perfusiones
intravenosas conectadas.Al ingresar en la UCI
suele presentar:

-Grado de sedacin 5-6 en la escala de Ramsey

-Generalmente, hipotermia central y perifrica
-Intubacin endotraqueal
-Esternotoma cubierta por un apsito
-Herida quirrgica en la pierna donante (slo en los
by-pass de safena) cubierta con un apsito y con
una venda elstica
-Algunas veces, catter de Swan-Ganz
-Excepcionalmente, baln de contrapulsacin
-Catter venoso central de 2 3 luces,en yugular
interna o en subclavia
-Cnula venosa corta, tipo abbocath, en MMSS
-Catter arterial radial o femoral, conectado a una
cpsula de presiones
-Catter percutneo hasta AI, tambin conectado a
una cpsula de presiones
-Equipo de evacuacin compuesto por un tubo de
drenaje introducido en mediastino, y un segundo
tubo que puede estar tambin en mediastino o en
pleura. Ambos vienen unidos por una conexin en
Y conectados a un sistema compacto de aspiracin
del tipo Pleur-evac. En ocasiones presenta un
tercer tubo de drenaje, en pleura o mediastino,
conectado al mismo sistema de aspiracin o a otro.
Todos los tubos torcicos vienen pinzados
-Cable bipolar percutneo hasta superficie cardiaca
para conexin del generador de marcapasos
-Sonda uretral, pinzada
-Sensor para pulsioximetra, colocado en una
falange de los MMSS
2.2.-Recepcin del enfermo
Tras cursar aviso al mdico de cuidados intensivos,
el personal de enfermera se distribuir uno a cada
lado de la cama y otro a los pies controlando al
equipo y anotando los datos en la grfica.
2.2.1.-Atenciones prioritarias.
1.-Conectar el paciente al respirador y comprobar
que ventilan ambos campos pulmonares.Los
parmetros los fijar el anestesista. En su defecto,
sern los habituales; para una persona adulta:
FIO2-60%, FR-12rpm, VT-700cc.
2.-Conectar los electrodos del monitor de UCI para
el registro electrocardiogrfico y desconectar el
monitor usado en el traslado
3.-Conectar las cpsulas de presiones a los
mdulos del monitor, y calibrarlas
4.-Conectar el equipo compacto de aspiracin, que
trae el enfermo, al manmetro de bajo vaco de la
pared, despinzar los tubos y abrir la presin
negativa hasta que la columna de agua de la
cmara de control de succin burbujee
suavemente

5.-Conectar el banco de llaves ( Manifold ) al

catter venoso central del paciente, vigilando no
alterar el curso de las drogas que se le estuvieran
perfundiendo
6.-Conectar el cable de marcapasos al cable
bipolar situado junto a la esternotoma y averiguar
el umbral de excitacin cardiaca. Posteriormente
se colocar al doble de intensidad y se dejar en
posicin de sincrnico, es decir "a demanda",para
que intervenga si es necesario
7.-Anotar en grfica:
*Identificacin del paciente.
*Control de constantes vitales.Se realiza cada 1015 minutos, o menos si fuera preciso. Se valorarn:
-ritmo y frecuencia cardiaca -presin de AI
-frecuencia
respiratoria
-PVC
-presiones
pulmonares (Swan-Ganz) -presin arterial S/D
-saturacin de oxgeno -dbito de los drenajes
*Parmetros en vigor de la ventilacin mecnica
8.-Conectar la sonda uretral al urinmetro. la
medicin es horaria
9.-Realizar ECG
10.-Extraer
muestras
sanguneas
para
hemograma, GUI,gasometria arterial,estudio de
coagulacin y CPK ms CK-MB
11.-Peticin de radiografa de trax
2.2.2.-Atenciones secundarias.
1.-Asegurar todas las conexiones del sistema de
aspiracin
2.-Observar el estado de los apsitos (de heridas
quirrgicas y de cateterizaciones) y cura de los que
estuvieran manchados o despegados
3.-Exploracin del estado general del enfermo.
Dentro de sta:
-Temperatura y coloracin de miembros. Se
abrigar en el caso, frecuentsimo, de que venga
hipotrmico
-Grado de sedacin Ramsey
1.Ansioso,agitado
2.Cooperador,orientado,tranquilo
3.Dormido pero con respuesta a las rdenes
4.Respuesta a luz y sonidos fuertes
5.Respuesta nicamente al dolor
6.No respuesta
-Presencia de otras lesiones (por ej. decbitos)
4.-Consultar los antecedentes en la historia clnica
y anotarlos en grfica:
1.Alergias
2.Limitaciones
psicofsicas
3.Enfermedades infecto-contagiosas
5.-Sacar copia del tratamiento mdico.Est
protocolizado para cada tipo de intervencin y slo
se realizan algunas variaciones segn las
caractersticas peculiares de cada caso
6.-Permanente alerta para detectar cualquier
complicacin propia del postoperatorio cardaco.

ESTANCIA EN UCI
1.-Valoracin psicolgica
Para los enfermos ingresados tiene unas
connotaciones especiales:
-Desconexin de las familias
-Miedo y angustia inherente al postoperatorio de
una ciruga con alto riesgo
-Vivencia de la UCI como una "sala de torturas"
donde con ms frecuencia de la que ellos querran
se les causa molestia y/o dolor
-Prdida casi total de su intimidad (deposiciones a
menos de tres metros de sus compaeros de
unidad, baos con ayuda,etc.)
-Vivencia
directa
y
traumtica
de
las
complicaciones, a veces de los fallecimientos, de
otros pacientes de la unidad
Nosotros debemos intentar paliarlas ganndonos
su confianza y respeto, para que puedan
expresarnos sus temores.
De la misma forma les explicaremos cada
actuacin que vayamos a realizar en ellos, sobre
todo si es especialmente molesta o dolorosa.
Vigilaremos, finalmente, por si fuera precisa una
atencin psicolgica especializada.
2.-Evolucin en UCI
2.1.-Da 1
**El paciente estar sedado durante las primeras
horas. Generalmente, a las 3 4 comienza a
despertarse aunque sin fuerza muscular suficiente.
Desde este momento, y en varias ocasiones hasta
que se despierte completamente, debemos
explicarle someramente la situacin. Bsicamente
le diremos que ya est intervenido, que est
despertndose de la anestesia, que el tubo "de la
boca" se lo vamos a retirar pronto y que, tras ello,
podr hablar otra vez igual que antes. Tambin le
diremos que su familia entrar a verlo en un corto
espacio de tiempo.

-No tiene necesidad de volver a quirfano

-No hay problemas de oxigenacin.Esto lo
valoramos mediante:
+Pulsioximetra. En su defecto gasometra
+Ausencia clnica de obnubilacin,agitacin,
cianosis, taquipnea, taquicardia, sudoracin
La extubacin la ejecutaremos de la siguiente
forma:
1.-Aspiramos la orofaringe del enfermo para
eliminar fluidos que puedan pasar a trquea al
deshinchar el baln
2.-Retiramos la venda de sujecin
3.-Deshinchamos el baln
4.-Aspiramos, con tcnica estril, por el interior del
tubo endotraqueal
5.-Extubamos al enfermo
Durante las primeras horas tras la extubacin hay
que vigilar que el enfermo ventile adecuadamente.
Tambin hay que estar alerta para detectar la
posible aparicin de un edema de glotis.
Generalmente se facilita la oxigenacin con una
mascarilla al 35% o al 40%.
**Distanciaremos los controles en grfica. De
15 minutos pasaremos a 30 y mantendremos esta
pauta hasta que hayan transcurrido 7 horas. Si se
mantiene estable pasaremos a controles horarios
hasta cumplidas 24 horas del ingreso. Si sigue
estabilizado lo tomaremos cada dos horas.
**La primera toma de agua la realizar a las dos
horas de haber sido extubado. Se repite varias
veces durante unas dos horas y,despus, se le
pasa a una dieta lquida progresiva con manzanilla,
zumos, leche.
**Estar en decbito supino, ms o menos
incorporado, sin lateralizarse porque se fuerzan las
suturas del esternn y puede producirse una
dehiscencia. El cambio de ropa de la cama se har
"de arriba abajo".

**Tubo en T.Cuando comprobamos que obedece

rdenes y tiene fuerza muscular suficiente
(podemos pedirle que levante la cabeza o que nos
apriete la mano), le desconectamos del respirador
y le colocamos un tubo en T, que es un adaptador
de plstico con tres bocas que se conecta al tubo
endotraqueal y permite que el enfermo pueda
ventilar, por s mismo, un aire enriquecido de
oxgeno.

**Realizaremos
fisioterapia
respiratoria completa cada 8 horas para evitar que
se
acumulen
las
secreciones.Incluye
humidificacin, clapping, ejercicios respiratorios
(con o sin aparatos), drenaje postural, tos propia o
asistida
y,
si
fuera
preciso,
aspiracin
endotraqueal. Se realizar, si el estado del
paciente lo permite, a partir de la 10 hora tras su
extubacin.

**Procederemos a la extubacin si transcurridos

30'-45':
-No presenta sangrado importante
-Est hemodinmicamente estable

2.2.-Da 2
**Tolera una dieta blanda-normal

**Le retiramos el catter de arteria,salvo que lo

necesite por estar hemodinmicamente inestable.
Haremos compresin hasta que deje de sangrar.
**Se levantan los apsitos quirrgicos y se
observa el estado de las heridas. Algunos autores
recomiendan no descubrir la cura quirrgica en los
tres primeros das si no est manchada o
despegada. La cura de las heridas quirrgicas es
"a priori" plana, porque est limpia y suturada. La
tcnica debe realizarse con estricta asepsia, lo que
incluye el uso de bata, mascarilla y guantes.
Si la herida presenta buen aspecto -es lo habitualse lava con suero fisiolgico y se aplica betadine,
cubrindola con gasas y esparadrapo. Se repetirn
las curas cada 24 horas o antes si fuera preciso.
La herida puede presentar aspecto de infeccin,
con enrojecimiento y supuracin. Si tenemos
dudas, aprisionamos manualmente en los lados de
la sutura y observamos si rezuma algn lquido.En
caso afirmativo se anota la cantidad,aspecto y
color, y se comunica al mdico.Si es purulento se
cursa un cultivo antibiograma.Tal vez sea preciso
retirar algn punto conflictivo y colocar un drenaje
pasivo.Cuando la infeccin avanza hacia una
mediastinitis es necesario reabrir la sutura y limpiar
en profundidad. Se suele dejar un lavado
mediastnico con una solucin de betadine diluido
al 1% en suero fisiolgico.
**La herida de la pierna dadora, en los by-pass
de safena tiene el mismo tratamiento que la
esternotoma pero con una particularidad; lleva una
venda elstica que comienza a colocarse por las
falanges y termina en la mitad del muslo. La
compresin debe ser suave pero firme.Su funcin
es facilitar el retorno venoso.Esta pierna deber
elevarse cuando el enfermo se siente.La venda se
retirar cuando comience a deambular; algunos
autores aconsejan dejarla un mes.
**Colocaremos una sujecin cruzada sobre el
pecho con una venda elstica adhesiva o una faja
torcica, con el fin de proteger la cicatrizacin
esternal,cuando el enfermo presente:
-edad avanzada -ciruga de by-pass coronario con
mamaria
-gran corpulencia -historia de descalcificacin sea
-agitacin -sutura esternal con problemas en
quirfano
**La
desorientacin de
algunos
enfermos
requiere que se les site continuamente en el lugar
y fecha reales. A veces se agitan y precisan
sedacin farmacolgica. En otros casos es la

propia sedacin la que provoca el cuadro de

desorientacin. En no pocas ocasiones se hace
necesario sujetarlos a las camas con vendas y
barandas para evitar que se tiren de ellas.Se
supera en pocos das.
2.3.-Da 3
**El catter de AI suele retirarse a las 24-48 horas
(bajo
prescripcin
mdica).
Se
ejecuta
traccionando con suavidad pero con firmeza,
evitando que pueda entrar aire. Si hay una
importante resistencia a la extraccin -puede haber
quedado aprisionado por los alambres del
esternn- hay que comunicarlo y, en ltima
instancia, vendra a retirarlo el cirujano.
Antes de realizar la extraccin debemos marcar en
el Pleur-evac la cantidad de sangre drenada hasta
ese momento, para advertir si hay un aumento
significativo al sacar el catter.
**Los drenajes torcicos pueden retirarse a las
2-3 horas de hacer lo propio con el catter de
aurcula, siempre que la evolucin del enfermo lo
permita.
Tienen, a su entrada en piel, una sutura en "bolsa
de tabaco" que permite cerrar el orificio al retirar el
tubo. An as,prepararemos gasas con vaselina
para taponar la posible entrada de aire.
Previamente se pinta la zona de insercin de los
drenajes con betadine. Llevaremos pinzas de
Kotcher por si la retirada de los tubos no es
conjunta. En ese caso se pinzar primero el ltimo
en ser extrado. Posteriormente se pinza tambin
el otro (ya fuera del paciente). Despus se libera el
segundo tubo y se extrae. El equipo retirado no se
vaca antes de tirarlo sino que se deposita
verticalmente en los contenedores de productos
biocontaminados.
Si el enfermo se va a anticoagular, tras retirar los
drenajes se cursa a hematologa una hoja de
control de heparina o sintrn.
**La sonda vesical ser retirada siempre que el
enfermo evolucione adecuadamente y no haya
contraindicacin especfica
**La cnula venosa corta se retirar si el
enfermo est estable y no precisa transfusiones de
sangre.
**El paciente se sentar en silln una vez
retirados los drenajes.
**El
generador
de
marcapasos
se
desconectar del cable bipolar del enfermo si ste

no presenta alteraciones del ritmo que puedan

necesitarlo.
El cable no se retira en la UCI sino en la planta,
mediante una traccin suave, pero firme, tras
cortar la sutura que lo fija a piel.
A partir del tercer da, inclusive, el enfermo puede
marcharse de alta, aunque suele ser al da
siguiente cuando esto ocurre.
En muchas ocasiones, con el informe mdico de
alta, se adjunta la orden de retirar la va central.
ALTA A PLANTA
1.-Preparacin del paciente
En el momento de marcharse se le retiran los
electrodos del monitor.
Si conserva el catter venoso,se retira el banco de
llaves (manifold) y se conecta directamente el
sistema individual de suero al catter, a travs de
una llave de tres pasos.
Si conserva la sonda uretral, se desconectar el
urinmetro y se colocar una bolsa simple de
recogida de orina.
2.-Nuestro informe de alta est protocolizado y
en l se debe reflejar:
1-Capacidad para alimentarse sin ayuda
2-Capacidad para asearse sin ayuda
3-Qu aparataje lleva y desde cundo?. Aqu
incluimos catteres, drenajes, marcapasos,
sondas, etc.
4-Necesidad o no de fisioterapia respiratoria
5-Qu heridas precisan cura? y qu clase de
cura se les hace?
6-Se ha sentado? deambula? Cmo lo tolera?
7-Qu tratamiento es el ltimo que se le ha
administrado? y a qu hora le corresponde el
prximo?
8-Un apartado de observaciones en el que indicar
cualquier eventualidad del postoperatorio que
pueda tener influencia en la planta
9-Firma del diplomado de enfermera
BIBLIOGRAFA
-Lawin,
Peter
(1986)."CUIDADOS
INTENSIVOS".Editorial Salvat.Barcelona.
-Gutirrez de Loma, Julio (1990). "CIRUGA
CARDIACA,
PRINCIPIOS
BSICOS
PARA
ENFERMERA".
Escuela
Universitaria
de
Enfermera.Universidad de Mlaga.
-V. Fuster y A. Cortina (1988)."CARDIOLOGA,
GENERALIDADES",
en
Farreras/Rozman
"MEDICINA
INTERNA".
Editorial
Doyma.
Barcelona.

-Sanz, G. A. (1988)."CARDIOPATA ISQUMICA",

en Farreras/Rozman "MEDICINA INTERNA".
Editorial Doyma. Barcelona.
-Vetriu,
A.
(1988)."VALVULOPATAS",
en
Farreras/Rozman "MEDICINA INTERNA". Editorial
Doyma. Barcelona.
-Desmond
G.
Julin
(1990)."CARDIOLOGA".Editorial
Doyma.Barcelona.
-Nez Gonzlez, L. (1986). "PREGRADO
QUIRRGICO.PATOLOGA
QUIRRGICA
CARDIACA
Y
VASCULAR".Editorial
Luzn
5.Madrid.
-Smeltzer,
Suzanne
y
Bare,
Brenda
(1992). "ASISTENCIA
A
PACIENTES
CON
CIRUGIA DE CORAZON" en Brunner y Suddarth
"ENFERMERIA MEDICO QUIRURGICA". Editorial
Interamericana. Mjico.
-Torn Prez, Enrique (1995). "TAPONAMIENTO
CARDIACO... UNA SITUACIN LMITE". ROL.
Nmero 207. Pg. 75-78.
-Prez
Martnez,
V.
et
al
(1984). "POSTOPERATORIO CARDIOVASCULAR
INFANTIL", en Ruza, F. "CUIDADOS INTENSIVOS
PEDITRICOS". Ediciones Norma. Madrid.
-Moreno Alonso, E.,et al(1993)."TRATAMIENTO
QUIRRGICO
DE
LA
CARDIOPATA
ISQUMICA".HU Virgen del Roco.Sevilla.
-Cotn-Pinto,
Arroyo
(1990). "POSTOPERATORIO INMEDIATO EN
CIRUGA CARDIACA", en Prez Bernal, J. "LA
ENFERMERA INTENSIVA EN EL TRASPLANTE
CARDACO".Hospital Universitario Virgen del
Roco.Sevilla.
-Angulo Chacn, J. Manuel (1990). "CUIDADOS
DE ENFERMERA TRAS CIRUGA CARDIACA",
en Prez Bernal,J. "LA ENFERMERA INTENSIVA
EN EL TRASPLANTE CARDACO".Hospital
Universitario Virgen del Roco.Sevilla.
-Torn
Prez,
Enrique
(1995). "SELLO
HIDRULICO EN EL DRENAJE TORCICO".
HYGIA. Nmero 31. Pg. 18-23.
-Torn Prez, Enrique (1995). "MARCAPASOS
ARTIFICIAL.
ENFERMERA
EN
LA
ELECTROESTIMULACIN CARDIACA". HYGIA.
Nmero 30. Pg. 5-8.
-Miracle,
Vickie
A.
(1989). "VALORACIN
CARDIACA". "NURSING". Volumen 7. Nmero 1.
Pg. 17-23.

Ciruga cardaca: cuidados iniciales de

enfermera en el ingreso en la Unidad de
Cuidados Intensivos:
http://bvs.sld.cu/revistas/enf/vol18_01_02/e
nf13102.htm
Resumen

La ciruga cardaca ha experimentado un desarrollo

espectacular en estos 10 ltimos aos, por lo que
ofrece mejores resultados, gracias a diversos
factores como son: mejoras y afianzamiento en las
tcnicas diagnsticas (cateterismos cardacos),
perfeccionamiento en la tcnica quirrgica
(formacin del equipo quirrgico), diseo y
fabricacin de prtesis valvulares, mejoras en las
tcnicas de circulacin extracorprea, y por ltimo,
la calidad de la atencin posoperatoria, no solo
material sino personal, tanto del equipo mdico
como del personal de enfermera, que representa
en s, a los que ms tiempo permanecen a pie de
cama, tras la intervencin. Ese avance se expresa
en que el paciente operado de ciruga cardaca no
est ms de 2 3 das en la Unidad de Cuidados
Intensivos, para pasar posteriormente a la planta
de hospitalizacin. El personal de enfermera
desempea un papel importantsimo en la ciruga
cardaca, como una pieza ms de ese gran
rompecabezas, constituido desde que el paciente
ingresa al hospital, hasta que se va de alta a su
domicilio. El paciente en situacin posoperatoria de
la
ciruga
cardaca
debe
ser
vigilado
extremadamente por el personal de enfermera
durante las primeras 24 horas: control de signos
clnicos, como la presin arterial, temperatura,
arritmias, drenajes, etc.
DeCS: CIRUGIA TORACICA; ATENCION DE
ENFERMERIA;
UNIDADES
DE
TERAPIA
INTENSIVA; CUIDADOS POSTOPERATORIOS;
CUIDADOS PREOPERATORIOS.
El corazn es un rgano muscular con la funcin
de bombear sangre a todos los tejidos del
organismo. Anatmicamente se distingue un lado
derecho, que recoge la sangre no oxigenada en la
aurcula derecha a travs de las venas cava
superior e inferior, para pasar al ventrculo derecho
a travs de la vlvula tricspide y bombearla hacia
la arteria pulmonar; y un lado izquierdo que recoge
la sangre oxigenada a travs de las venas
pulmonares hacia la aurcula izquierda, y pasarla al
ventrculo izquierdo a travs de la vlvula mitral y
bombearla hacia la arteria aorta. As pues, en el
corazn
nos
encontramos
4
vlvulas
unidireccionales: 2 sigmoideas, pulmonar y artica;
y 2 aurculo-ventriculares, tricspide y mitral. El
corazn se abastece de sangre para su
metabolismo celular, a travs de una red de
arterias, las coronarias, en las que slo puede
circular sangre cuando el corazn est en la fase
de reposo o distole, pues en la sstole existe una
resistencia muy alta, que dificulta la circulacin
durante este perodo. As pues, la red arterial
coronaria, que parte de la raz artica (seno de
Valsava), se compone de la arteria coronaria
izquierda; con 2 grandes ramas, descedente
anterior, y circunfleja, y la arteria coronaria
derecha; con una gran rama, la descendente
posterior.
Dentro de las afecciones ms comunes, en las
cardiopatas, que podemos encontrar en forma de

insuficiencia o estenosis, se pueden citar:

enfermedad coronaria, provocada generalmente
por la aterosclerosis, y las valvulopatas; mitral,
artica, tricspide y pulmonar.
En la ciruga cardaca, a diferencia del resto de las
cirugas, existe la necesidad de detener el corazn
temporalmente, suplido por una bomba de
perfusin y oxigenacin (bomba de circulacin
extracorprea). En general podemos hablar de
ciruga valvular, mitral y artica y de
revascularizacin coronaria, ACTP (angioplastia
coronaria transluminal percutnea) o bypass, con
injerto de safena interna o de mamaria interna.
Cuidados de enfermera iniciales en el ingreso en
UCI
1. Preparacin del box donde va a ser ubicado
el paciente:
Preparacin funcional de la cama donde se
colocar al paciente.
Colocacin de los mdulos de monitoreo junto
con sus cables de conexin, electrocardiogrfica y
hemodi-nmica; 1 mdulo de ECG, 1 de PNI
(presin arterial no invasiva), 1 de SpO2
(pulsioximetra), 2 de presin, uno para PA (presin
arterial cruenta) y otro para el catter pulmonar
Swan-Ganz.
Colocacin a las tomas de vaco, y comprobacin
del funcionamiento de los vacumetros, y sus
conexiones, de bajo y alto vaco.
Preparacin de 2 lecheras, con agua
bidestilada hasta la lnea de 0, con alargadera
para la conexin a la toma de vaco; este sistema
se deber preparar de forma estril. Opcional es la
colocacin de 2 pleur-evac, en dependencia de la
indicacin mdica.
Preparacin de una base vertical para bombas
de perfusin; 3 idealmente, junto con 2
presurizadores.
Colocacin y comprobacin de ventilador
mecnico (VM), junto con su tubo corrugado y
filtro. Calibracin del aparato, comprobacin del
ciclado y fugas. Idealmente se realizar con el
pulmn artificial indicado para estos casos.
Dejarlo en espera.
Amb y vlvula de inspiracin/espiracin, junto
con alargadera para toma de O2.
Colocacin y comprobacin de un sistema de
aspiracin; manmetro y alargadera.
Colocacin y comprobacin de un sistema de
O2, manmetro y caudal-metro.
Preparacin de los siguientes fluidos y
perfusiones farmacolgicas:
Suero fisiolgico (SF) o ringer lactato (RL).
Solinitrina: 50 mg ms 250 mL de SF.
40 mEq de cloruro potsico (CLK) ms 250
mL de suero glucosado (SG) al 5 %.
Propofol (Diprivan ).
Opcionalmente, en dependencia de la
situacin del paciente:

Dopamina: 400 mg ms 250 mL de SG.

Dobutamina: 400 mg ms 250 mL de SG.
Elohes, Gelafundina o Hemoce
(expansores del plasma).
Medicacin ante una PCR; adrenalina,
atropina, etc.
Colocacin de un sistema de control de diuresis
horario y bolsa de sonda nasogstrica.
Grfica de UCI.
2. Tener cerca del box:
Carro de paradas (totalmente revisado).
Convector de hipotermia.
Carro auxiliar de extracorpreas, con todo el
material necesario.
Electrocardigrafo.
Carro de curas.
3. Obtencin de la informacin de las
caractersticas de la intervencin o tipo de ciruga,
enfermedad previa, evolucin en el quirfano,
necesidad de soporte de drogas en la intervencin,
etctera, por si existiese alguna particularidad.
4. Al ingreso:
Conectar a la ventilacin mecnica (VM)
(generalmente lo realiza el anestesista, en su
defecto el intensivista). Inicialmente la FiO2
(fraccin de oxgeno) al 100 %, que se regular en
funcin de la primera gasometra arterial.
Comprobacin de la fijeza, permeabilidad y baln
del tubo endotraqueal (TET). Mirar si es adecuado
el volumen minuto, la presin pico, y si existen
fugas (diferencia entre el volumen/minuto inspirado
y el espirado). Control de una posible hipoventilacin pulmonar, por atelectasia, ocasionada por
el desplazamiento del TET (si se introduce
demasiado puede alojarse en bronquio derecho), o
por secreciones abundantes que si son muy
espesas pueden producir un taponamiento
mucoso.
En caso de despertarse, explicarle que ya est
operado y que debe llevar el TET. Consultar al
mdico si hay que sedarlo, en caso de estar
todava hipotrmico y bajo efectos de la anestesia,
o por el contrario hay que iniciar el destete.
Monitoreo del ECG; visualizacin del trazado
electrocardiogrfico, buscar la derivacin que se
vea ntida, colocar el filtro si es necesario.
Idealmente: derivacin II (buenos complejos QRS
que marcan el ritmo cardaco y reflejan la actividad
ventricular). Control de complicaciones: arritmias:
taquicardia, bradicardia, etctera.
Monitoreo hemodinmico: presin arterial (PA),
frecuencia cardaca (FC), frecuencia respiratoria
(FR), presiones cardacas; presin arterial
pulmonar (PAP), presin venosa central (PVC),
presin capilar pulmonar (PCP) y gasto cardaco
(GC). Calibracin de los transductores de presin,
y colocarlos en su lugar adecuado (al nivel de
aurcula): es importantsimo que el paciente est
siempre bajo monitoreo, es decir, sepamos su

situacin hemodinmica y electrocardiogrfica

continua.
Colocacin de los drenajes a presin negativa
(aspiracin). Comprobacin de la fijeza de las
conexiones de los drenajes (idealmente con
abrazaderas). Distinguir el drenaje pericrdico y el
pleural, tanto en el mismo drenaje, como en la
grfica, para colocar la aspiracin adecuada a
cada drenaje y tambin valorar la permeabilidad y
el sangrado independientemente. Control horario
de los drenajes; si existe sangrado mayor de 100
mL/h, informar al mdico.
Pericrdico: Bajo vaco (-5 mHg).
Pleural: Alto vaco (de -10 a -20 mHg).
Control horario de sangrado.
Control de la temperatura: en caso de hipotermia
colocar una manta y el convector de hipotermia.
Toma de temperatura al ingreso y horariamente
mientras est conectado el convector.
Anotacin de las constantes vitales de ingreso y
datos generales en la grfica de la UCI:
PA, PC, PR.
PAP, PCP, PVC, GC.
Hora de ingreso.
Situacin al ingreso.
Invasivos; tipo de invasivos; vas venosas
(localizacin, tipo), sonda uretral, va arterial,
drenajes, etctera.
Datos generales del paciente; apellidos y nombre,
fecha.
Alergias, enfermedades infecciosas.
Control de las constantes vitales cada 15 min
durante las primeras horas, sobre todo, en las que
se est realizando la reposicin volumtrica en
relacin con la diuresis.
Afeccin coronaria; reposicin con RL del
80 % de la diuresis.
Patologa valvular; reposicin del 100 % de
la diuresis.
Colocacin de un urinmetro: control de la
diuresis horaria.
ECG; anotar si es de ingreso, hora, fecha,
nombre y ubicacin. Tambin si el marcapasos
provisional (MPP) es en ON u OFF.
Analtica sangunea; bioqumica, hemograma y
coagulacin.
Gasometra arterial; registrar en el gasmetro la
temperatura del paciente y la FiO2 para ajustar los
valores.
Anotacin en la grfica, de las alergias
medicamentosas (en rojo).
Posicin de la cama: semiincorporada (30).
Otras posiciones por indicacin mdica.
En caso de llevar un marcapaso provisional
externo (MPP), comprobar su funcionamiento;
seal elctrica en el ECG (espiga) y mecnica
(pulso central). Anotar su modalidad, frecuencia de
estimulacin y umbral.
Aplicar el tratamiento mdico farmacolgico y
fluidoterapia. Organizacin de la va venosa;
generalmente llevan insertado un trilumen (3 luces)

por va central yugular interna derecha. Una va se

reserva para drogas vasoactivas, por lo que
tendremos la precaucin de no administrar
medicacin intravenosa directa, en forma de bolo,
pues ocasionaramos el arrastre de estas drogas y
causaramos
alteraciones
hemodinmicas
importantes. Una segunda luz se reserva para
administrar la reposicin de fluidos (RL, SF) y la
tercera para la sedacin, generalmente propofol
(Diprivan , Ivofol ). Tambin suelen venir con 1
2 vas perifricas, que se reservan por si fuese
necesario la administracin de hemoderivados
(concentrado de hemates, plasma fresco,
plaquetas o criopre-cipitados); en este caso
realizar los controles en la administracin de este
tipo de productos; control de la temperatura del
paciente antes de la administracin y despus de
ella (hipertermia o hipotermia), temperatura del
hemoderivado, si es necesario colocar un
calentador, valoracin de signos de hemlisis
intravascular; sudacin profusa, taquicardia, orina
oscura (hemoglobinuria), etctera.
Control visual de sangrado de los apsitos de las
heridas quirrgicas; mediastino (esternotoma) y
pierna donante (bypass de safena).
Realizacin de radiografa de trax de control.
Valoracin del nivel de sedacin segn la escala
de Ramsey:
Escala de Ramsey:
Nivel 1: Agitado, ansioso.
Nivel 2: Tranquilo, colaborador.
Nivel 3: Despierta bruscamente con estmulo.
Nivel 3: Respuesta perezosa a estmulo glabelar.
Nivel 4: Respuesta a estmulos dolorosos.
Nivel 5: Sin respuesta.
En caso de llevar el paciente el baln de
contrapulsacin, generalmente en recambios de
vlvulas (valvulopatas) se debe hacer una serie de
controles:
Control del introductor femoral, por donde est
insertado el cable del baln de contrapulsacin;
sujecin, sangrado, etctera.
Control de la modalidad de asistencia; 2:1, 3:1,
etctera, anotar en grfica de UCI.
Control de las alarmas.
Visualizar en el monitor de ECG el
funcionamiento del baln; complejo ancho.
Control de la disponibilidad de helio, para el
funcionamiento del baln.
Control de las complicaciones que pueden surgir
en el posoperatorio de ciruga cardaca;
hipotensin, hipertermia, arritmias; taquicardia o
bradicardia, etctera.
Referencias bibliogrficas
1. Carmona Simarro JV, Barber Soriano C.
Ciruga Cardaca y Enfermera en la UVI del
Hospital de la Ribera; Actuacin y Proceso.
Gua. Alzira (Valencia, Espaa). Marzo de 2000.
2. Carmona Simarro JV, Barber Soriano C.
Reposicin Volumtrica y Electroltica en el
Postoperatorio Inmediato de Ciruga Cardaca.

Comunicacin Pster. VII Jornadas de

Enfermera de la Comunidad Valenciana en
Anestesia, Reanimacin y Terapia del Dolor.
Sagunto (Valencia, Espaa). 16 y 17 de Junio
de 2000.
3. Martn Serrano F, Cobo Castellano P, et al. Gua
prctica de cuidados intensivos. Postoperatorio
de la ciruga cardaca. Dpto. de Cuidados
Intensivos del Hospital 12 de Octubre de
Madrid, 1998:229-39.
4. Masson. Diccionario Mdico. Ed. Masson SA. 4
Edicin, 1998.
5. Peir Andrs A. La Angioplastia Coronaria
(ACTP) en el tratamiento del Infarto Agudo de
Miocardio. Enfermera Integral 1997:10-15.
6. Smeltzer Suzanne, Bare B. Asistencia a
pacientes con ciruga del corazn. Brunner y
Suddartth. Enfermera Mdico Quirrgica.
Editorial Interamericana, Mjico, 1992.
7. Torn Prez E. E mail: ectorrep@arrakis.es.
Ciruga
cardaca.
Pgina
www(http://www.arrakis.es/ectorrep/cirugia.htm).
1-7-2000.
8. Varela Sim G, Jimnez Lpez MF. Cuidados
Respiratorios Pre y Postoperatorios. En: Ciruga
torcica. Ed. Jarpyo Editores. Madrid, 1996:713.
9. Vetriu,
A.
Cardiopata
Isqumica.
Farreras/Rozman Medicina Interna. Editorial
Doyma. Barcelona, 1988.
Recibido: 26 de octubre de 2001. Aprobado: 29 de
octubre
de
2001.
Enf. Jos Vicente Carmona Simarro. Hospital de la
Ribera, Alzira, Valencia. Espaa.
1 Enfermero de la Unidad de Vigilancia Intensiva (UVI)
del Hospital de la Ribera, Alzira, Valencia. Miembro de
GIEHR (Grupo de Investigacin de Enfermera del
hospital de la Ribera).

CONSEJOS PARA EL PACIENTE

POSTOPERADO
DE CIRUGA CARDACA
http://www.policlinicamiramar.com/
noticias.asp?tipo=CHO&noticia=11
ACTIVIDAD FSICA:
Los dos primeros das despus del Alta
permanezca en su domicilio. Duerma como mnimo
8 horas, pasee por su casa y acostmbrese de
nuevo a recuperar el ritmo de vida normal.
Al tercer da puede salir a la calle. Pasee el primer
da unos 500 metros a media maana o a media
tarde, evitando el fro o el exceso de sol. A partir de
entonces ande lo que desee sin llegar nunca al
cansancio ni "a ponerse a prueba".
Recuerde que la recuperacin debe ser
progresiva, nunca debe realizar esfuerzos bruscos
como correr o subir las escaleras de un tirn. El
mejor ejercicio que puede realizar es "caminar".
Durante la primera semana hgalo por terreno
plano evitando las cuestas y las escaleras. A partir
de la segunda semana pasee sin limitaciones.
Siga practicando los ejercicios respiratorios que le
han enseado en la Clnica. Tambin es bueno
realizar gimnasia sueca suave (movimientos de

brazos, piernas y de cabeza. No practique

flexiones ni abdominales).
Despus de las
comidas descanse como mnimo una hora. No es
necesario estar acostado si no lo desea. Sintese
en el silln y abrrase con la televisin, aunque le
aconsejamos la lectura o escuchar msica. No es
malo practicar la siesta despus de la comida.
COMIDAS:
Realice cuatro comidas diarias, procurando que la
cena sea ligera y no se acueste inmediatamente
despus de cenar.
Coma ligero. Evite las comidas abundantes y
excesivamente condimentadas. Es mejor quedarse
con la sensacin de que comera ms que con la
sensacin de plenitud. Coma durante los dos
primeros meses sin sal si es hipertenso o ha
sufrido insuficiencia cardiaca en su historial clnico,
y con poca sal en todos los casos durante los dos
primeros meses.
La sal, como sabe, es un mal enemigo para la
salud, sobre todo siendo un enfermo cardaco. S
es hipertenso, el rgimen sin sal deber soportarlo
durante toda la vida, y en el resto de casos
depender de los consejos de su
cardilogo. Evite las grasas animales, derivados
de la leche, queso, derivados del cerdo (como
embutidos, jamn serrano, etc.), y cordero. Sin
embargo, puede comer cualquier tipo de pescado
tanto blanco como azul, aconsejndole que sea a
la plancha. Evite el marisco. El pollo sin la piel
tambin es un buen alimento para el enfermo
coronario. Coma la verdura y fruta que desee.
Tambin
puede
comer
legumbres
secas
condimentadas slo con aceite (este puede ser de
oliva). Si le gustan los frutos secos coma
avellanas, pero no abuse del resto ya que tienen
muchas caloras. Si algn da se excede, por estar
celebrando algn acontecimiento de su vida
personal o familiar, hgalo basndose en calidad y
no en cantidad. El transgredir espordicamente las
normas anteriormente descritas no "constituye
pecado" ni riesgo para su salud. Es peor vivir
obsesionado por la dieta que realizar algn
extraordinario.
No abuse del caf. Si no puede prescindir de l, le
aconsejamos como mximo un caf en el
desayuno y a ser posible descafeinado. Beba
agua mineral sin gas (lleva mucho sodio). El vino
con moderacin (uno o dos vasitos en las comidas)
no es perjudicial si no tiene dependencia con el
alcohol. En tal caso evite cualquier bebida
alcohlica.
Como
norma
general
est
desaconsejado tomar bebidas de alta graduacin
como: coac, vermuts, ginebra, whisky, etc.
Si es diabtico, debe seguir estrictamente la dieta
indicada por su endocrinlogo o cardilogo, sobre
todo si se medica con insulina
HBITOS:
El tabaco es el enemigo principal del enfermo
coronario. "No fume". El que viva muchos aos y el

resultado de la intervencin que ha sufrido

depende en gran parte de que sea capaz de
soportar la tentacin de volver a fumar. Si es
fumador no intente fumar menos, ni un cigarro, ya
que al poco tiempo estara fumando igual o ms
que antes de la intervencin. Se ha demostrado
que incluso menos de 5 cigarros al da son
perjudiciales para el enfermo coronario.
VIAJES:
Si vive fuera de Palma puede trasladarse a su
domicilio con los medios habituales de transporte,
al ser dado de Alta del Centro, sin ningn riesgo
para su salud. Lo nico que debe evitar es llevar
pesos y la prisa. Durante los dos primeros meses
evite los viajes largos y sobre todo los medios de
transporte incmodos. Por ejemplo, es mejor
utilizar el avin que viajar durante varias horas en
tren o en autobs. Puede trasladarse en su
automvil donde quiera, siempre y cuando no sea
el conductor. No conduzca durante los dos
primeros meses. Evtese esta incomodidad.
VIDA SEXUAL:
Una persona que ha sido intervenida del corazn
no es una invlida. Recuerde que la operacin le
ha sido practicada, no slo para que viva ms
aos, sino para que los viva lo mejor que pueda. El
mantener o mejorar la calidad de vida es una de
las indicaciones principales de esta ciruga, y esto
incluye que pueda desarrollar una vida "normal" en
todos los aspectos, incluso el sexual. Como norma
genera, le aconsejamos que lleve una vida sexual
tranquila durante los primeros dos meses. En este
perodo intente ser el sujeto pasivo ms que el
activo, pero no deje de practicar el acto sexual si
ste es su deseo.
ACTIVIDAD PROFESIONAL:
Generalmente aconsejamos que el perodo de
convalecencia tras la ciruga cardiaca sea de dos
meses, que el paciente debe tomarse a modo de
"vacaciones forzadas", realizando progresivamente
una actividad fsica que le permita afrontar sin
problemas sus obligaciones diarias en un futuro
prximo. Si tiene un trabajo duro o muy estresante,
cumpla este perodo de forma estricta. Recuerde
que nadie es imprescindible. Nunca sobrepase las
8 horas del horario laboral. No haga
extraordinarias. Si es posible inicie su actividad
laboral a tiempo medio para ir acostumbrndose.
Recuerde, sobre todo si es un enfermo coronario,
que haber pasado por el quirfano de Ciruga
Cardiaca es un aviso importante y debe plantearse
que existen muchas cosas en la vida de las que se
puede prescindir; que lo importante es disfrutar de
la misma, no ser un esclavo del trabajo ni del
consumismo.
NORMAS GENERALES:
A los 20 das de ser dado de Alta deber acudir al
Centro para un control postoperatorio, solicitando

previamente hora y da de visita en Consulta

Externa. A partir de ese momento, las visitas en
nuestra Consulta sern anuales para el
seguimiento de los enfermos postoperados en
nuestro Departamento de Ciruga, y no con la
finalidad de realizar el control mdico que
corresponde, lgicamente, a su Cardilogo, con el
cual deber contactar tras la primera visita de
control post-ciruga. Si vive lejos de Palma de
Mallorca le agradeceramos que nos llamara por
telfono o nos escribiera para comunicarnos su
estado de salud. A partir del primer da puede
ducharse o baarse sin problemas. No utilice
agua demasiado caliente ni demasiado fra. Una
higiene cuidada es buena para la curacin de las
heridas quirrgicas.
Si se le hinchan las piernas o ha sido operado de
by-pass coronario, le aconsejamos utilice medias
elsticas teraputicas de compresin normal
durante el da. Al sentarse no cruce las piernas y
descanse la extremidad en un silln de forma que
quede ligeramente elevada para facilitar el retorno
venoso. Si est bajo tratamiento anticoagulante
(Heparina o Sintrom) deber seguirlo de forma
estricta o realizar los controles de Laboratorio
pertinentes. Este tipo de tratamiento contraindica la
administracin combinada de otros frmacos
como: Aspirina u otros antiagregantes plaquetarios,
tetraciclinas,
sulfamidas
y
antinflamatorios
principalmente. En caso de duda consulte a su
mdico Especialista.
Si tiene dolor puede tratarlo con Paracetamol
(Gelocatil, Termalgin .... ) Si es portador de una
prtesis valvular deber cuidarla siguiendo el
tratamiento anticoagulante con rigor y realizando

buena profilaxis para descartar al mximo los

riesgos de cualquier infeccin. As, en el caso de
una extraccin dentaria o exploracin ginecolgica,
deber realizar una correcta proteccin con
antibiticos. Consulte a su Cardilogo.
Si
encuentra mal o le ocurre algn percance, sobre
todo durante los dos primeros meses, le
aconsejamos acuda o llame siempre a nuestro
Centro. Recuerde que estamos a su disposicin
para cualquier duda que tenga, no slo como
profesionales al servicio de su salud, sino tambin
como amigos.
Ms informacin:
Informacin para pacientes ciruga cardiaca:
http://www.policlinicamiramar.com/noticias.asp?
tipo=CHO&noticia=4
Noticias Ciruga cardiaca Policlnica Miramar:
http://www.policlinicamiramar.com/noticias.asp?
tipo=CHO&noticia=5
Ciruga cardiaca Policlnica Miramar:
http://www.policlinicamiramar.com/noticias.asp?
tipo=ESP&noticia=6
http://www.anestesianet.com/unal/cardio.htm
http://www.cirugiacardiaca.org/html/atencion_al_pa
ciente/Libro%20del%20paciente%2012%20de
%20Octubre.pdf
http://www.cirugiacardiovascular.net/castellano/guia
_paciente.php
http://sisbib.unmsm.edu.pe/BibVirtualData/Tesis/Sa
lud/Bueno_A_M/marco_teorico.pdf