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4. Meliones JN, Martin LD, Barnes SD, Wilson BG, Wetzel RC.
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Cardiol 2000;53:1496-526.
Resumen
La enfermedad respiratoria grave es un problema frecuente en el recin nacido prematuro. Se revisan las distintas modalidades de ventilacin mecnica utilizadas en
el recin nacido, sus indicaciones, los parmetros a fijar,
as como las posibles complicaciones.
Palabras clave:
Ventilacin mecnica. Recin nacido. Parmetros de
ventilacin mecnica. Complicaciones.
Key words:
Mechanical ventilation. Newborn. Mechanical ventilation settings. Complications.
INTRODUCCIN
La mayor mortalidad y morbilidad neonatal se producen en grandes inmaduros. La insuficiencia respiratoria es
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Se define como la aplicacin a travs de un tubo traqueal de ciclos de presin positiva que se repiten de
modo intermitente, con frecuencias de 1 a 150 veces por
minuto.
Modalidades de ventilacin
1. Segn el mecanismo de inicio del ciclo inspiratorio:
las modalidades de ventilacin controlada por presin
(IPPV), asistida/controlada (AC), SIMV y presin de soporte (PS), en los respiradores neonatales de flujo continuo, son las mismas que en los lactantes y nios, pero al
existir un flujo continuo, el neonato puede conseguir aire
en cualquier momento del ciclo respiratorio.
Algunos respiradores neonatales tambin disponen de
nuevas modalidades como el volumen garantizado (VG),
asociado o no a la SIMV, la ventilacin con soporte de
presin (PSV) la y ventilacin asistida proporcional
(PAV)8-11.
2. Segn el parmetro regulador del flujo inspiratorio:
en la actualidad, en la mayora de los respiradores neonatales es el pico de presin inspiratorio.
3. Segn el mecanismo de control del final del ciclo
inspiratorio: Ti mximo: puede ser determinado por el
operador, programando un tiempo durante el que permanecer activo el sistema que genera el pico de presin positiva.
Indicaciones
1. PaO2 < 50-60 mmHg con FiO2 > 0.5 que no mejora
con CPAP nasal.
2. PaCO2 > 60 mmHg con pH < 7,25.
3. Apneas, cianosis o bradicardias que no mejoran con
CPAP nasal.
4. Puntuacin de Silverman-Anderson > 6.
Parmetros iniciales
De forma general, los parmetros iniciales de VM convencional en recin nacidos dependen de la edad gestacional y peso del recin nacido, as como de la causa que
motiva la ventilacin mecnica.
1. Modalidad: SIMV.
2. Fraccin inspiratoria de O2 (FiO2) previa (generalmente FiO2: 0,6-0,7).
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VM convencional (SIMV)
Parmetros iniciales
Hipercapnia (PaCO2 > 60, especialmente si
pH < 7,25)
1. Aumentar PIP hasta conseguir VC: 6-7 ml/kg
(si FR > 70 aumentar PIP con Ti cortos y Te
largos que mantengan V. minuto)
2. Aumentar FR
Mejoria
1. Disminuir PIP hasta 20-25 cmH2O
2. Disminuir FR
Criterios de VAFO
ECMO
Mejoria
1. Disminuir FiO2 hasta 0,4-0,5
2. Disminuir PMVA (a la inversa en caso de
neumotrax)
Mejoria
1. Disminuir amplitud hasta 40-50 %
2. Disminuir Hz
CPAP nasal
Objetivos:
Recin nacidos pretrmino: PaO2: 50-60 mmHg,
SatO2: 88-92 %.
Recin nacidos a trmino: PaO2: 50-70 mmHg, SatO2:
92-95 %.
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PaCO2
FiO2
PEEP
PIP
FR
**
**
**
**
**
Valor
Volumen pulmonar
Capacidad pulmonar total
Capacidad funcional residual
Volumen residual
VC
(ml/kg)
63
30
23
06
(ml/cmH2O)
03
20
04
Complianza
De todo el sistema respiratorio
Pared torcica
Pulmn
(cmH2O/ml/s)
0,03-0,04
Resistencia
Resistencia total pulmonar
JET
Interrupcin flujo
Oscilacin
Frecuencia
Generador
Espiracin
180-6000
Venturi distal
Pasiva
200-9000
Venturi proximal
Pasiva
0300-1.2000 Pistn
Diafragma
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1. Seleccionar Mode.
2. Seleccionar HFO.
3. Elegir parmetros seleccionados (Param): frecuencia
y amplitud. Con las flechas arriba y abajo ajustar los valores deseados.
4. Pulsar tecla on en HF.
5. Graduar la PMVA con el mando PEEP.
6. Pulsar unos segundos la tecla CPAP hasta que se ilumine para que quede slo en VAF, ya que utilizaremos la
VAFO pura sin VM convencional.
Parmetros iniciales
1. FiO2: la misma que tena en VM convencional.
2. Presin media en la va area (PMVA): el incremento de la PMVA necesario para optimizar la oxigenacin
est inversamente relacionado con el volumen pulmonar
del nio en ventilacin convencional.
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2.000 g, 50-75 %; 3.000 g, 75-100 %. Aumentos de la amplitud mayores al 70-75 % aumentan poco el VC y afectan poco la PaCO2, siendo necesario disminuir la frecuencia. En el Sensor Medics Ip inicial de 20-30.
4. Frecuencia: en el Babylog la frecuencia ptima est
entre 5 y 10 Hz, segn el peso. 9-10 Hz en menos de
1.000 g; 7-9 Hz entre 1.000 y 2.000 g, y 5-7 Hz en
> 2.000 g. En el Sensor Medics utilizar de entrada 15 Hz.
Utilizar inicialmente la frecuencia ms alta, capaz de proporcionar el VC apropiado. A frecuencias < 10 Hz el aumento de la amplitud aumenta significativamente el VC.
A frecuencias > 10 Hz los VC bajan mucho y el aumento
de la amplitud de 50 a 100 % aumenta poco o nada el VC.
5. Volumen corriente: ventilar con el menor VC posible
alrededor de 1,5-2 ml/kg en el Babylog 8000. Pueden realizarse pequeos ajustes modificando la amplitud (especialmente efectivos entre 6 y 9 Hz).
En pacientes con enfisema intersticial pulmonar se utilizan estrategias de bajo volumen, es decir, minimizando
la presin media en la va area para evitar lesin pulmonar adicional.
En recin nacidos con afectacin pulmonar uniforme,
se persiguen estrategias de alto volumen incrementando
la presin media en la va area para favorecer el reclutamiento alveolar y optimizar el intercambio gaseoso.
6. Ti:Te: No disponible en Babylog. En Sensor Medics
seleccionar el 33 %.
Humidificacin y temperatura de gases inspirados:
37 C.
Sedacin
La VAFO induce apnea en presencia de normocapnia.
Aunque la presencia de respiraciones espontneas no parece afectar al intercambio gaseoso, es frecuente utilizar
sedacin, siendo excepcional la necesidad de relajantes
musculares excepto en la hipertensin pulmonar persistente.
Manejo de VAFO: ajustes posteriores
Realizar una radiografa de trax en la hora siguiente
para confirmar que no existe hiperinsuflacin pulmonar.
Las bases pulmonares no deben sobrepasar la novena
costilla, y debe disminuir la PMVA si esto ocurre. Al igual
que con VM convencional es prioritario conseguir una
presin media en la va area que supere la presin de
cierre alveolar y consiga reclutar el mayor nmero de alvolos evitando la sobredistensin, situacin que disminuye el gasto cardaco (fig. 1).
Oxigenacin. En la VAFO, la oxigenacin depende
nicamente de la PMVA y de la FiO2. La PMVA ptima
debe ser la necesaria para superar la presin de cierre alveolar y conseguir recoger el mayor nmero posible de
alvolos, aumentando as el mximo de superficie pulmonar para realizar el intercambio gaseoso sin aumentar
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Asistencia respiratoria
CPAP nasal
Est indicada en el recin nacido prematuro con radiografa de trax compatible con EMH que requiere
FiO2 > 0,4 para mantener una PaO2 > 50 mmHg o una
SatO2 > 90 %.
VM convencional
Generalmente se utiliza SIMV o ventilacin asistida
controlada (A/C) con los parmetros referidos anteriormente. Dado que el mecanismo fisiopatolgico de la enfermedad es la disminucin de la complianza y aumento
de las resistencias pulmonares, es prioritario mantener un
VC adecuado (6-7 ml/kg).
Ventilacin mecnica de alta frecuencia (VAFO)
Las indicaciones y programacin son las referidas en el
apartado de ventilacin de alta frecuencia.
Surfactante
Todo recin nacido que precise ventilacin mecnica
por EMH debe recibir tratamiento con surfactante (valorar
tratamiento profilctico en el puerperio inmediato en
grandes prematuros con alto riesgo de EMH grave), que
se puede repetir entre las 6-24 h si tras mejora inicial es
preciso aumentar la FiO2 y otros los parmetros de VM.
La administracin de surfactante en la EMH ha disminuido la incidencia de enfisema intersticial, neumotrax y
displasia broncopulmonar (DBP) un 40-50 %, con aumento de las tasas de supervivencia en aproximadamente un
40 %, no habiendo disminuido la incidencia de hemorragia intraventricular.
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Introduccin
Tratamiento
En la hipertensin pulmonar no se produce la disminucin fisiolgica posparto de la resistencia vascular pulmonar fetal ni, por tanto, el descenso de la presin arterial pulmonar (PAP), que se mantiene superior a la
sistmica, producindose un cortocircuito derecha-izquierda a travs del foramen oval o de la persistencia del
ductus, que origina hipoxemia sistmica. Afecta a recin
nacidos pretrmino y a trmino, con una incidencia entre 0,6-2 nacidos vivos, suponiendo la principal causa
de muerte en recin nacidos de peso superior a 1.000 g al
nacimiento17.
Etiopatogenia
En su etiopatogenia concurren factores funcionales y
anatmicos.
Manifestaciones pulmonares
1. Campos hiperclaros en la radiografa de trax.
2. Gradiente diferencial en la presin de oxgeno preposductal > 10 %.
3. Respuesta positiva a la prueba de hiperoxia-hiperventilacin.
4. En la gasometra: hipoxemia grave con CO2 normal
o ligeramente aumentado.
Manifestaciones cardacas
1. Soplo correspondiente a insuficiencia tricuspdea,
mitral o pulmonar.
2. En el ECG, predominio ventricular derecho, con
desviacin del eje hacia la derecha.
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con la consiguiente afectacin estructural de ambos pulmones, aunque con un carcter mucho ms acusado en
el lado homolateral al defecto diafragmtico. La reduccin
hipoplsica y en el nmero de bronquios, bronquiolos y
alvolos se traduce en una drstica reduccin del rea
de intercambio gaseoso. Simultneamente se produce
tambin una ausencia de desarrollo de la vascularizacin
pulmonar, que ocasiona un cuadro de HPPN19,20.
Su incidencia vara entre el 0,1 y el 1 nacidos vivos y
en un 40-50 % se asocian otras malformaciones, sobre
todo cardiopatas. El 5-30 % de los recin nacidos afectados presentan cromosomopatas. A pesar de los avances
en el manejo neonatal, la mortalidad de esta entidad permanece entre el 30 y el 60 %. Son datos de mal pronstico:
1. Polihidramnios.
2. Edad gestacional < 25 semanas en el momento del
diagnstico.
3. La inclusin del estmago dentro del trax.
4. Masa del ventrculo izquierdo < 2 g/kg.
5. Presencia de cardiopata o cromosomopata.
6. Capacidad funcional residual preoperatoria < 9 ml/kg.
COMPLICACIONES DE LA VM
Complicaciones agudas
Tratamiento
Tratamiento inmediato
Si se conoce el diagnstico antenatal o ante su sospecha, debe evitarse la ventilacin con bolsa autoinflable,
procediendo a intubacin de forma inmediata con el fin
de evitar la distensin de asas intestinales que dificultara la funcin pulmonar y cardaca. La colocacin de sonda gstrica ayudar a la descompresin abdominal. La
administracin de surfactante profilctico puede ser beneficiosa.
Concepto
Inicialmente fue definida como la necesidad de oxgeno por encima de los 28 das de vida tras 36 semanas de
edad gestacional, en pacientes con antecedentes de ventilacin mecnica, hallazgos radiolgicos compatibles y
sintomatologa respiratoria, Hoy da se tiende a utilizar el
concepto de enfermedad pulmonar crnica, que es un
trmino menos delimitado y dentro del cual se encuadrara la displasia broncopulmonar. Su etiologa es multifactorial21,22.
Manejo preoperatorio
El tratamiento definitivo es la reparacin quirrgica. Actualmente se prefiere la ciruga diferida sobre la urgente o
inmediata. Esto permite realizar el cribado de anomalas
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Manifestaciones clnicas
La sintomatologa respiratoria incluye taquipnea, apneas y crisis de broncospasmo, con hipoxia relativa e hi-
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