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UNIVERSIDAD DE BUENOS AIRES

FACULTAD DE PSICOLOGA
MATERIA: Psicopatologa Infanto Juvenil
TITULAR: Prof. Titular Regular Dra. Marisa Punta Rodulfo
Bocetos en psicopatologa

El psicoanlisis, el educador, el pediatra y el nio sano

Marisa Punta Rodulfo


Consideramos que el ADD/ADHD es un caso testigo de lo que
Robert Castel 1 denominara el orden psiquitrico, es ms, este texto parece
predictivo de lo que est sucediendo ahora con los nios. . El orden
psiquitrico no es slo cosa de psiquiatras sino que incluye la totalidad del
aparato de poder que aplasta a los hombres, en nuestro caso especfico
todas aquellas prcticas ligadas a la salud mental de nuestros nios: ejercidas
por todos aquellos que no respetando la diferencia separan la diversidad,
pato logizndola: sea la familia, la escuela, los psicopedagogos, pediatras,
psiclogos, neurlogos, bilogos, psiquiatras, etctera.
La cuestin moderna de la locura emerge, en el contexto, en la ruptura
que se va gestando con el Antiguo Rgimen: el de la monarqua, en pro del
nuevo sistema social contractual- burgus que nace tras la Revolucin
Francesa. Donde se muestra cmo es necesaria una reorganizacin de los
poderes tras el vaco dejado por dichas transformaciones. La intromisin del
profesionalismo en las prcticas sociales relativas a la locura aparece en el
siglo XVIII y su objeto ser aquellos sujetos que no pueden adaptarse a la
sociedad normal. Desde entonces, todo debe racionalizarse; generar
discursos legitimadores, supuestamente con las mejores intenciones posibles
y los mtodos cientficos ms rigurosos. El objetivo de los reformadores es
remodelar, rentabilizar econmicamente, racionalizar los procedimientos,
aumentar la eficacia y la moralidad.

Robert Castel: El orden psiquitrico. Las Ediciones de la Piqueta. Madrid. 1980

Medical izar es desplazar el problema, es reducirlo a una cuestin slo


tcnica que depende de un especialista neutro, es ocultar el carcter
sociopoltico de la cuestin. Ya no se cuestiona la lgica, slo se pensar si
un nio est bien o mal tratado segn criterios cientfico - tcnicos.
Desde aqu, el profesional slo podr perfeccionar el sistema de
intervencin dentro del marco dado, por eso es totalmente secundario e
irrelevante la buena voluntad y las intenciones subjetivas que pueda o no
tener un profesional en cuestin, esto no se juega principalmente a nivel
personal, ni a nivel de las intenciones, sino al nivel de los cdigos, de las
lgicas con la que se piensan y ejecutan las cuestiones. Por ejemplo: no
importa que se d un electroshock, metilfedinato, atomoxetina, etctera para
castigar o para curar los males de la supuesta enfermedad mental, lo
importante sera en este caso la legitimacin, la justificacin cientfica, que
tiene tanto la tcnica aplicada y el lugar de privilegio, de dominacin que
tiene que crearse para que un profesional de la salud pueda utilizar la lgica
del curar cueste lo que cueste. Es que en este pensamiento la exclusin
y cualquier error (nunca horrores) de la ciencia estaran al servicio de
motivos humanitarios por lo que siempre son errores humanos que
podemos tener cualquiera. De esta manera, nunca puede pensarse, en
cualquier campo profesional que no se interrogue a s mismo, que los
profesionales podrn estar al servicio del mandato poltico que subordina a
la profesin: el individuo tiene derechos, pero la sociedad tiene los
suyos. Los profesionales tendern a confundir la relativa
independencia tcnica con neutralidad poltica.
Las actuales tecnologas se han vuelto ms sofisticadas, han refinado
sus cdigos. Poltica de la asistencia que enturbia y quiere disimular la
diferencia de clases, ahora la funcin del nuevo trabajo social es ayudar al
conjunto de la sociedad, cada cual en funcin del lugar que ocupa y, por
supuesto, a permanecer en el circuito produccin-consumo, reproduciendo la
existencia de la estructura socioeconmica. La disolucin de la dicotoma
entre lo normal y lo patolgico extiende an ms los lugares y sujetos a
donde puede llegar el tratamiento, es la misma superacin que en el orden
social ha diluido la antagnica de las clases. Es la proliferacin de tcnicas,
de estrategias que han pasado de la dominacin a la manipulacin, tcnicas
de poder cada vez menos visibles. Del paradigma del internamiento al
intervencionismo generalizado, del vigoroso paternalismo a la violencia
simblica de la interpretacin.

Piera Aulagnier sostiene que esta violencia secundaria ejerce


presiones o intrusiones o invasiones del psiquismo ajeno patgenas,
malsanas, desestructurantes o mal estructurantes. Su territorio es vasto y
poliforme: uno de ellos la etiqueta diagnstica.

Desde la perspectiva que venimos sosteniendo el diagnstico es


siempre diagnstico diferencial y diagnstico de la diferencia: nunca debe
ser una rotulacin. Ya Maud Mannoni hizo hincapi repetidamente en la
violencia del significante en la psicopatologa infanto-juvenil, refirindose
extensamente al dao producido por rotulaciones diagnsticas que
acababan proporcionando una especie de identidad aberrante al nio, si bien,
claro est, esto podra extenderse legtimamente al campo de la psiquiatra y
de la psicopatologa del adulto. Maud Mannoni nos alert valientemente
sobre lo que poda ocurrirle a un nio paseado por diversas instituciones
escolares y asistenciales con un rtulo diagnstico que lo marcaba a fuego,
aprovechando para esta denuncia todo lo que Lacan desarrollara sobre los
poderes del significante. En estos casos, se trataba de un verdadero efecto
del significante que haca que Pedrito ya no fuera Pedrito sino el down o
el autista o el hace poco estrenado ADD/ADHD.
La perspectiva del psicoanlisis, como bien lo marcara Winnicott 2
tempranamente, lejos de resolver los temas en forma ms sencilla, s es
dinmica y aporta algo, agrega tensiones y vuelve las cosas mas difciles.
Lo arduo de esta disciplina, entonces, es que si uno se sale de caminos
acadmicos establecidos y aporta algo de la subjetividad del otro que
tenemos frente a nosotros, esto no puede dejar de perturbar. Quizs alguno
de nosotros poda pensar que hara ms fcil su labor, pero en la prctica, a
medida que pasa el tiempo uno comprueba que est asumiendo una
responsabilidad personal: la de hacer cosas, vivir experiencias con los nios
que estn a su cuidado; pensar cosas, arriesgar cosas que de otro modo
hubiera soslayado o habra hecho dejndose guiar slo por una tcnica
meramente prctica y hasta efectiva, pero a la vez que violentara dicha
subjetividad.

Winnicott, D.: (Paediatrics and Psychiatry. Brit. J. Med. Psicol. 21. 1948) en Acerca de
los nios. Editorial Paids. Buenos Aires. 1998.
3

A todos nosotros se nos convoca para que asumamos una


responsabilidad por los nios, pero mantener una verdadera relacin con un
nio, atendiendo a su singularidad, es algo mucho ms difcil.

Para ello hay que detenerse una y otra vez para dejar que el nio
ingrese a las distintas teorizaciones sobre l con toda su tumultuosidad, en
vez de sentarlo para que se porte bien sin tocar nada indebido de las grandes
verdades establecidas. Para lograr este objetivo hace falta desprejuiciarse y
preguntarle al nio por su ser a partir del vnculo de trabajo con l, en lugar
de limitarse a percibirlo a travs de una rejilla originada y organizada por
completo en el trabajo con adultos a partir de lo psicopatolgico. Lo cual
nos conduce a otro rasgo estructural que compromete al campo todo de la
salud mental que ha complicado y detenido profundamente las percepciones
y posteriores conceptualizaciones sobre el nio: patomorfismo
retrospectivo, como dice Stern: infancia y niez se reparten en diversos
estadios caracterizados por una patologa que sigue en general los carriles de
la psicopatologa del adulto. Distintas enfermedades mentales se constituyen
en paradigmas de distintas pocas del desarrollo normal, sin que ni siquiera
un esbozo de una teora psicoanaltica de los estados saludables contrapese
semejante tentativa.
Segn Winnicott, psicoanlisis y pediatra deben trabajar juntas en pie
de igualdad ya que la psicopatologa infantil debe estar ms cerca de la salud
y por lo tanto de la pediatra, que de la psiquiatra en general. Si nos
acostumbramos a un enfoque patolgico, vamos a ver al nio a travs de ese
cristal empaado; acostumbrados a rotular partiramos de una pista falsa.
En psicopatologa infantil la idea de una enfermedad bien definida es
cerrada y cualquier afeccin puede ser confundida con anomalas que
pueden corresponder a un desarrollo saludable. Por ello es que debemos
interesarnos en primer lugar por la salud y recin en segundo lugar por sus
desviaciones.
Detengmonos ahora a precisar cules son los criterios a tener en
cuenta para hablar de salud? (lo que implica un nio alegre y creativo, y
no solo sin enfermedad fsica). Puntualizaremos algunos de esos criterios,
que estn en la base de todo verdadero aprendizaje que deba encarar un nio.
El primero concierne a la capacidad para la inactividad alerta, para
estar tranquilo, para simplemente estar; el segundo a la capacidad para el
4

asombro; el tercero la capacidad para jugar y el cuarto a la capacidad para


estar a solas. Hay que reflexionar acerca de que los bebs no vienen al
mundo desprovistos, traen potencialidades, que deben desplegar y
desarrollar con ayuda de los dems para transformar en capacidades.

Dichas capacidades emergentes: sociales, psicolgicas y biolgicas no


pueden ser comprendidas en forma separada del vnculo con los miembros
de la especie. Ahora bien, estas capacidades, no se garantizan a s mismas,
no son invulnerables. Deben ser mantenidas y en lo posible acrecentadas, lo
cual hace entrar en escena al ambiente y su importancia. Y recalquemos que
esto no es slo cosa de bebs, sino que se reorganiza, acrecienta o atrofia a
lo largo de toda la vida.
Bowlby alert, hace ms de cuarenta aos acerca de la importancia de
una investigacin ms profunda para evaluar la fuerte imbricacin y
modulacin positiva que un miembro adulto maduro, especialmente la
madre, ejerce sobre un individuo en proceso crtico de estructuracin. Desde
hace ms de una dcada, los avances de la investigacin en ciencia, no
solamente han corroborado esto sino existen cuantiosos estudios que vienen
demostrando cmo el comportamiento afecta la epignesis, o sea, la
expresin gnica. Segn Sadman 3 podemos sostener que, ya in tero, el
desarrollo del beb se ve influenciado por las hormonas maternas (las
hormonas de por s regulan el desarrollo), de manera que altos niveles de
estrs en la madre se traducen en niveles de hormonas en sangre (cortisol,
adrenalina) que se correlacionan con la sensibilidad al estrs, y la capacidad
atencional que mostrar el beb a partir de los seis meses.
Otro ejemplo
son los cambios que ocurren en las vas dopaminrgicas, serotonrgicas y
colinrgicas durante el crecimiento. Van Ijzendoorn 4 demostr
recientemente que existe una interaccin entre distintas variantes
(polimorfismos) de receptores dopaminrgicos D4 y la relacin madre-beb.
De manera que en casos en los que la madre dedica poca atencin al beb,
en los que la relacin es ms distante, los nios que expresan el gen de

Sandman C, de la Universidad de California, en la revista Early Human Development


2007
4

. Van Ijzendoorn Developmental Psychobiology, 2006


5

ciertas variantes desarrollan comportamientos agresivos mucho ms fuertes


que los que expresan el gen en otras variantes. 5

Despus de este rodeo, a travs de la interrelacin con el otro,


regresemos al campo de las capacidades de all emergentes: una de stas,
decamos anteriormente, es la capacidad para el asombro, que impulsa al
pequeo a conectarse con todo lo que est a su alcance, descubriendo y
creando estmulos para s mismo. Esta capacidad (que nunca debiera
perderse) est en la base de su alegra de vivir, actitud de alegra que es
fundamental para un crecimiento sano. El asombro lo hace salir, lo saca de
cualquier retraimiento prolongado, as como ms tarde lo proteger del
aburrimiento.
Hay que jugar el asombro y hay que jugar al asombro con el nio, cosa por
cosa. Hay que dedicar tiempo a esto (lo cual, de paso, es curativo para el
adulto, siempre en riesgo de atrofiar esta capacidad en la rutina de lo que se
llama la vida; tal como lo sealara Freud al comparar lo que llamaba
radiante inteligencia de un nio con la desoladora mediocridad que cuando
adulto suele exhibir aos despus). Pues el asombro puede ser
desestimulado por una actitud fra y ausente, o inhibido si el pequeo est
expuesto a tantas situaciones de angustia que lo transforman en una
expectativa temerosa, nada bueno, nada lindo se espera de lo que puede
ocurrir.
Detengmonos ahora en el primer rasgo que sealamos el de la
capacidad para la inactividad alerta poniendo en primer plano la
recomendacin de Winnicott a padres y pediatras, hacindola extensiva a los
educadores en general: antes de preguntarse qu hay que hacer con l?, la
primera cuestin a preguntarse y tomar nota es de lo que no hay que hacer,
de todas las intervenciones que producen finalmente interferencias. Esta
capacidad, recientemente introducida por Daniel Stern, que es su estar
despierto, tranquilo, sin demanda, sin urgencia, pero en plena conexin con
aspectos de lo que lo rodea -incluyendo su propio cuerpo- que empiezan a
focalizar y que solicitan su temprana atencin y concentracin: rostros,
voces, colores, movimientos, etctera. Los bebs difieren mucho en cuanto a
5

Lemos, Daro: Comunicacin Personal. Universidad de Portlan. Oregon. EEUU

esta capacidad inicial, notable en algunos desde el nacimiento, ms


embrionaria en otros, pero es la base de cualquier ser-estar en el mundo en
un estado de tranquilidad, de disponibilidad para la interaccin y
protocondicin para los intercambios visuales. Precisamente una de las
riquezas de estos estados consiste en la conexin existente entre la funcin
visual con las vas asociativas que van generando procesos
neuromaduracionales que lo llevan a volcarse ms hacia el mundo externo
volvindose un partcipe ms activo. Justamente uno de los aspectos
centrales en estos intercambios es que el nio logra captar y promover el
inters de los otros, lo cual significa que el beb no slo es depositario de las
investiduras parentales sino que el beb da a los padres sus propias
investiduras al convocarlos hacindose escuchar por ellos a travs de sus
mltiples demandas. Si las cosas andan bien esta capacidad no hace sino
desarrollarse y amplificarse a medida que se madura, as como tambin es
posible advertir en el comportamiento de adultos que esta capacidad se ha
daado o atrofiado en forma considerable, afectando el desarrollo emocional
y cognitivo. As mismo, un beb que llora continuamente por algn motivo,
no la puede desarrollar de manera adecuada; y un nio inquieto y disperso la
tiene alterada por una ansiedad crnica.
Sobre estas bases, inactividad alerta y asombro emerge la capacidad
para jugar que se pone vigorosamente de manifiesto durante el primer
semestre tanto en exploraciones del propio cuerpo y de objetos a su alcance
como en toda clase de juegos interactivos con la madre y otros miembros
significativos del ambiente. La capacidad para jugar es absolutamente
decisiva porque el pequeo no la recibe de su entorno: viene en su potencial
gentico como fruto de una larga evolucin que empieza en los mamferos y
culmina en los primates; el medio puede facilitarla o estorbarla pero es una
potencialidad bsica del ser humano, el modo principal que tiene de
relacionarse con el mundo y consigo mismo y motoriza lo que Freud
llamaba deseo de ser grande como motivo central del desarrollo psquico.
Volviendo a Winnicott, puede decirse que lo que el nio no adquiere
jugando no lo adquiere genuinamente sino en un proceso de adaptacin
pasiva. Y esto involucra cosas tan importantes como el desarrollo del
lenguaje y de la capacidad para aprender y trabajar. Adems el psicoanlisis
descubri bien pronto que el jugar regula los estados afectivos del nio, pues
este procura tramitar a su travs toda situacin penosa o difcil.

Una de estas capacidades derivadas de la de jugar es precisamente la


de estar a solas, la de empezar a procesar la soledad constitutiva de nuestra
existencia. Tambin Winnicott ha demostrado como esta capacidad emerge
antes que nada como capacidad para estar a solas, siempre y cuando el
pequeo no se sienta amenazado por el abandono y el aislamiento. Por eso
esta capacidad se desarrolla primero en juegos donde el nio est
concentrado y no requiere nada del otro salvo que este all, sosteniendo y
enmarcando la situacin, sin participar directamente (lo que sera otra vez
una interferencia y una violentacin de su autonoma) pero sin dejar al nio
fsicamente solo, lo que es propiamente una adquisicin posterior. Padres y
maestros estn habituados a encontrar nios de edad escolar que aun
requieren, para llevar a cado sus tareas, que alguien los acompae estando
all, aunque no los ayude directamente. Y saben bien como su
comportamiento y rendimiento varan sustancialmente segn se cumpla o
no esta condicin. Lo cual equivale a decir que un nio para llegar sano a la
edad escolar debe estar ya muy adelantado en su capacidad para estar a solas
durante un tiempo.
La capacidad para tener experiencias se adquiere jugando y jugando
con otro principalmente Lo cual nos lleva a un segundo criterio: nacemos
con potencialidades pero sin experiencias. Tenemos que irlas haciendo y
armando paso a paso en una capacidad para experienciar, para tener
experiencias propias. Cualquier cosa no es una de ellas: una experiencia
propia supone una serie de pasos o secuencias donde el nio interviene
activamente, donde tiene cierto poder de decisin sobre el principio,
desarrollo y fin de aquella. Desgraciadamente, es extremadamente fcil
cortar mal una experiencia, interrumpirla, desviarla inadecuadamente,
aplastarla represivamente.
A todas aquellas polticas educativas, a partir de la familia, que
intervienen interfiriendo o, peor an, destruyendo la formacin de
experiencias propias Ricardo Rodulfo las ha llamado desapropiacin,
porque de un modo u otro el pequeo es despojado de algn aspecto de su
capacidad para apropiarse de algo que le hace falta para crecer. Hay ms de
un plano en que esto puede darse: desapropiarlo de su autonoma (haciendo
siempre algo que l es capaz de hacer por s mismo); de su deseo
(imponindole regularmente, con buenos o malos modales, el de los
adultos); de su actividad (generando constantemente situaciones donde l
debe limitarse a responder o reaccionar, no permitiendo nunca que empiece
nada l); de la posesin de su cuerpo (manipulndolo como a un objeto); y,
8

quiz la peor de todas, de su sentimiento de agencia, es decir, de ser l autor,


de ser l capaz de causar algo, de cambiar un estado de cosas (por ejemplo,
no acudiendo nunca cuando llama ni dndole nunca lo que pide). Esta
desapropiacin lleva a que las propias acciones, los propios sentimientos,
pierdan todo sentido o no lo adquieran nunca, lo cual est en la base de
enfermedades psquicas graves. Todos y cada uno de estos procesos de
desapropiacin reconocen diversos grados de intensidad, de lo relativamente
dbil, suave, a lo demasiado intenso y hemos repetido las palabras siempre
y nunca porque, de ms importancia que un hecho puntual, traumtico
por ejemplo, es lo que se da en el gota a gota del da a da, de maneras poco
visibles, poco notorias.
En efecto, hay que tener lo ms claro posible que en trminos
estadsticos la mayor parte de los daos psquicos no son generados en
una situacin traumtica (una intervencin quirrgica mal manejada, un
accidente, etctera) sino que se producen de manera lenta e insidiosa a raz
de micro comportamientos relacionales entre el nio y su medio (no slo el
medio familiar: cada vez ms temprano se pasa ms tiempo en instituciones
educativas), y sin que hagan falta grandes y espectaculares patologas; es
algo mucho ms discreto y silencioso, recordndonos bastante la
conceptualizacin de Anna Arendt sobre la banalidad del mal. Cabe
aclarar que, en todos los casos, estas polticas, por s solas, no pueden causar
su efecto sin la sumisin del nio; ste puede revelarse y torcer el curso de
las cosas. Nunca hay una sola respuesta posible, afortunadamente. Los
adultos no hacen al nio, como dice Winnicott: lo ayudan o no ser.
Todo lo que he desarrollado procura llevar adelante la propuesta de
Winnicott de empezar por el lado de la salud, de construir criterios para un
retrato del nio sano desde el cual puedan pensarse los distintos trastornos.
Sin ese retrato, sin esos criterios, caemos fcilmente en una reduccin
psicopatologizante y en una psiquiatrizacin del nio que lo confunde todo.
El ADD/ADHD es un caso testigo para esta situacin.
Es que vigilando y castigando la diferencia se establece un
orden que ya no esta en manos del rey sino de dispositivos actuales,
algunas veces mas sutiles, pero que conducen a lo mismo. El poder ahora ha
pasado de mano.