DEDICATORIA

Dedicamos el presente trabajo a las

personas que se dedican a salvar

vidas humanas a travs de sus

conocimientos.

HISTORIA CLNICA .

1.

INTRODUCCIN.
El hecho de orientarse hacia las ciencias mdicas implica en el
destino de una persona, entender las mayores responsabilidades,
obligaciones y oportunidades, para cuidar a los que sufren, se
necesita destreza tcnica, conocimientos cientficos y comprensin
humana.

La prevencin, y la curacin de las enfermedades y el alivio del

sufrimiento fsico mental son sus objetivos fundamentales. El
diagnostico es el fundamento sobre el que descansa el arte de la
practica mdica, a este fin estn encaminados y relacionados los
datos obtenidos de la Historia Clnica, documentos mdico - legal

y privado en la cual el personal de enfermera desempea un

papel muy importante.

La historia clnica representa la parte ms importante del examen,

una historia hbilmente elaborada y cuidadosamente interpretada
proporcionar

informacin

valiosa

para

el

diagnstico

tratamiento de la enfermedad. La enfermera como colaboradora

inmediata

del

mdico,

comparte

en

gran

forma

esta

responsabilidad por lo que debe tener conocimientos generales

acerca de su elaboracin, estructura (partes) de las hojas clnicas
y de enfermera que especficamente estn a su cargo.

2.

DEFINICIN.
Es un documento mdico - legal - privado donde se consignan
todos los datos referentes a la evaluacin semiolgica clnica y
adicionales de una persona sana o enferma.
Este tiene importancia para ser un estudio actual, respectivo y
prospectivo (personales y familiares) que sern utilizados para
realizar el juicio definitivo de la enfermedad actual, comprende
tambin el comentario. Las consideraciones que hace el mdico al
terminar de analizar al enfermo y valorar los datos segn su

criterio.

3.

PARTES DE LA HISTORIA CLNICA

-

Ectoscopia

Diagnostico

Filiacin

Tratamiento

Anamnesis

Evolucin

Examen Clinico

Epicrisis

Exmenes Auxiliares

La enfermera utiliza adems la hoja clnica donde anota las

funciones vitales del paciente y la hoja de enfermera para anotar
las

impresiones

de

su

visita

al

paciente,

medicacin

administrativa, etc.

ECTOSCOPIA (Ecto : Fuera; Copia; Mirar)

Es la primera impresin visual que se tiene del paciente, tiene
por objeto encontrar un signo destacado que permitir orientar la
anamnesis hacia una enfermedad o grupo de enfermedades.

Tres son los datos ms importantes que debemos buscar en la

ectoscopia:

1)

Aparente estado de salud: Estado de gravedad o no del

paciente; segn esto la anamnesis ser de tipo indirecta ( a
travs de un informante) o de tipo directa (narrada por el
paciente).

2)

Algn

signo

destacado,

que

puede

corresponder

manifestaciones de la enfermedad que sufre el paciente,

ejemplo:

Calidez,

adelgazamiento,

disnea,

hisctericia,

sianosis, etc. En su caso ambiente inmediato: huella de

vmito en su ropa, hemorragia, etc.

3)

Edad aparente, la que al comparar con su edad real, nos

orientara hacia el tiempo de vida que lleva el paciente,
envejecimiento prematuro, enfermedad crnica, etc.

FILIACIN
Son los datos obtenidos durante el interrogatorio inicial.

Es la parte de la historia clnica donde se consignan todos los

datos de identificacin del paciente, cada uno con importancia
semiolgico:

1)

Nombre

Se

coloca

apellido

paterno, materno, nombre (S); importante

para la identificacin del paciente.

2)

Edad

Grupos

de

enfermedades con mayores frecuencias

en determinadas edades.

3)

Sexo

enfermedades

Mayor
de

incidencia

acuerdo

al

de

sexo;

identificar el sexo del paciente por que

muchas veces no lo identifican.
4)

Raza

Incidencia de acuerdo

a la raza del paciente.

5)

Ocupacin :
enfermedades

Posibilidad

de

ocupacionales

profesionales.

6)

Estado Civil:

Condicin

emocional,

psicolgica y fsica del paciente.

7)

Grado de Ins.:

Facilita grado de

interrelacin con el paciente.

8)

Lugar de
Nacimiento:

9)

Enfermedades endmicas.

Lugar de
Procedencia:

Que muchas veces es diferente del lugar

de nacimiento.

10)

Religin

Impedimento

que

la

religin del paciente puede ofrecer para

determinado tipo de tratamiento.

11)

Direccin
del

paciente

Estado socioeconmico
con

incidencia

sobre

determinado grupo de enfermedades.

12)

Familiar
Allegado

Nombre

direccin

de

alguna

persona o familiar con quin el mdico

tratante

la

institucin

pueda

comunicarse en caso de necesidad.

ANAMNESIS (Recuerdo, Reminicencia)

Es el relato que hace el paciente acerca de la enfermedad que lo
trae a la consulta, existen diversas frases y pensamientos que
deshacen el interrogatorio por su gran valor clnico, as como
Kornner dice "Una buena ananmesis representa la mitad del
diagnostico",

Padilla

seala

"La

anamnesis

es

la

base

fundamental e instituible del diagnostico.

La descripcin debe ser detallada, clara y en orden cronolgico,

de los sntomas, y signos que tengan

significacin para el

diagnostico el siguiente esquema puede servir para darle orden a

la anamnesis:

Motivo que lo trae a la consulta

Tiempo de enfermedad

Forma de inicio

Primeros sntomas o molestias

Evaluacin cronolgica de los sntomas

Tratamiento recibido

Como se siente actualmente

Sus funciones biolgicas

CLASIFICACIN DE LA ANAMNESIS
1)

En relacin con la persona que relata:

a)

Directa

Cuando

es

el

propio paciente que lo relata

b)

Indirecta

Cuando lo hace

otra persona

2)

En relacin con el tiempo

a)

Actual

Es el relato de la

enfermedad que sufre actualmente

el paciente

b)

Remota
todos

Es el relato de

los antecedentes

tanto del

paciente como de sus familiares.

Los antecedentes personales abarcan

los siguientes

aspectos:
1)

Antecedentes generales: Vivienda, alimentacin, trabajo,

vacunacin, hbitos, (te, caf, tabaco, drogas).

2)

Antecedentes fisiolgicos: condiciones del nacimiento, peso,

talla,

desarrollo

psicomotor,

caracteres

sexuales

secundarios.
3)

Antecedentes

patolgicos:

enfermedades

padecidas

anteriormente por el paciente.

Los antecedentes familiares se refieren al estado de salud, o

enfermedad familiares, padre, hermanos, abuelos, esposa, hijos,
parientes colaterales, y de otras que tengan contacto continuo
con el paciente
epidemiolgica

que pueden
sobre el

tener importancia hereditaria o

paciente

como:

diabetes,

cncer,

enfermedades cardiacas, hipertensin arterial, epilepsia esencial,

alergias (asma) tuberculosis, etc.

EXAMEN CLNICO
Es un examen minucioso de cada uno de los rganos y sistemas
corporales. Considerando

al paciente como una unidad, se

realiza el examen de la cabeza a los pies, examinando con mayor

cuidado los sitios u rganos sobre los cuales el paciente nos haya
referido su padecimiento actual.
a)

Examen General:
Pulso
Presin arterial
Respiracin
Temperatura

b)

En el aspecto general del paciente

Estado de gravedad
Caractersticas de las fases
Actitud
Estado de nutricin
Estado de Hidratacin
Estado mental y grado de colaboracin

c)

Estado de la piel

d)

Tejido celular sub-cutneo

e)

Sistema Linftica

f)

Aparato Locomotor

Examen Regional
a)

Examen de cabeza
Regin auricular
Regin oral

b)

Examen de cuello

c)

Regin mamaria

d)

Trax y pulmones

e)

Regin abdominal

f)

Tacto rectal

DIAGNOSTICO
Es el conocimiento de la enfermedad del paciente.
Podra ser que tenga la necesidad de requerir de exmenes
auxiliares que ayuden al diagnostico, pero cuando menos tiene la
posibilidad de formular un diagnostico preventivo.

LOS EXMENES AUXILIARES

Ayudar a complementar el examen clnico cuando este es pobre
en sintomatologa

o se requiere

tener la confirmacin de un

hallazgo clnico. El examen tiene valor cuando compatibiliza con

la sintomatolgica clnico, as a esta altura

el mdico ya esta

capacitado para formular su diagnostico definitivo.

TRATAMIENTO
El conjunto de normas higinicas dietticas, farmacolgicas,
quirrgicas, radioteraputicas, etc. que el mdico puede utilizar
para aliviar o curar la enfermedad del paciente.

El personal de enfermera desempea un papel fundamental en

el cumplimiento estricto

de la teraputica establecida

por el

mdico, este personal es el encargado directo del cumplimiento

de las ordenes mdicas, tipo de tratamiento, horario, dosis, va de
administracin. De esta compatibilidad de establecimientos de la
teraputica y cumplimiento depende del xito del tratamiento.

EVALUACIN
Es la anotacin diaria que el mdico y la enfermera hacen de la
forma como van modificando la sintomatologa del paciente, en
relacin con el tratamiento instituido.

La enfermedad realiza sus anotaciones de la observacin del

paciente durante las horas en las cuales el mdico esta ausente
del hospital para ayudarlo a estudiar el curso de la enfermedad y
tambin para estudiar el curso del tratamiento que ha ordenado
el mdico.
La frecuencia de las notas de evaluacin que haga la enfermera
depende de la gravedad del paciente y de las normas internas del
hospital.

Al finalizar la hospitalizacin del paciente se hace un resumen de

toda la historia clnica que recibe el nombre de :

EPICRISIS
Es el resumen de la historia clnica, que el mdico hace al termino
de la hospitalizacin del paciente,

el resultado puede ser

aliviado, curado, o muerto.

4.

IMPORTANCIA DE LA HISTORIA CLNICA.

La importancia se puede abreviar en:
a.

Abreviar el fin diagnstico.

b.

Tratar de acertar un tratamiento ms eficaz.

c.

Proyeccin preventiva.

d.

Aplicacin estadstica y/o epidemiolgica.

e.

Evaluar el estado evolutivo de una enfermedad de un

paciente.

f.

Analizar signos y sntomas con fines diagnsticos teraputicos.

g.

Contribuir en base a experiencias anteriores a la terapia

ms apropiada (relacin de Historias clnicas).

h.

Ordenar relacin (paciente - Historias Clnicas de un Centro

Hospitalario).

5.

TIPOS DE HISTORIA CLNICA.

-

Peditrica.

Ginecolgica.

Obsttrica.

Reumatolgica.

Oftalmolgica.

Cardiolgica.

Neurolgica.

Psiquitrica.

Traumatolgica.

6.

Dermatolgica.

Oncolgica.

Urolgica.

Otorrinolaringolgica.

Nefrologa.

Neumologica, etc.

HISTORIA DE LA ENFERMEDAD ACTUAL.

De todas las facetas de los datos bsicos, la historia de la
enfermedad actual es la ms difcil de obtener. Es relativamente
fcil extraer los hechos relacionados con los antecedentes
personales mdicos, o una revisin de aparatos y sistemas, y sin
duda se ensea a muchsimos profesionales mdicos a explorar
las facetas sociales y emocionales de los datos bsicos. Las
tcnicas de la exploracin fsica pueden ser enseadas a
cualquier persona que tenga conocimiento mnimo de anatoma y
fisiologa. Sin embargo, la exploracin minuciosa de los hechos
relacionados con la enfermedad actual exige un conocimiento
importante de fisiopatologa y de la evolucin de la enfermedad. Si
la persona que entrevista desconoce las manifestaciones de la
pericarditis aguda, ser difcil extraer informacin sutil que

permitir llegar al diagnstico. An ms, la historia de cualquier

enfermedad es el factor ms importante que permita al mdico o a
cualquiera de los profesionales mdicos, llegar al diagnstico. La
exploracin fsica es til, pero suele dar datos que son
consecuencia esperada de la historia que ha sido relatada. En
ocasiones, son muy tiles los datos del laboratorio y radiologia,
pero rara vez fundamentan y confirman el diagnstico. Por otra
parte, la seleccin juiciosa de los exmenes de laboratorio y
radiolgicos exige haber obtenido una historia cuidadosa.

La "enfermedad actual" puede ser un nico episodio de una

sucesin contenida dentro de un solo proceso patolgico. Por
ejemplo, una crisis de choque insulnico es slo parte de una serie
ordenada de fenmenos que definen la evolucin de la diabetes.
En este caso, hay que investigar todo el curso de la enfermedad
diabtica, para dar su debida importancia al problema actual. A
pesar que el episodio del choque insulnico sobresalga en la
historia, debe ser obtenido en el contexto de la evolucin o
"historia natural" de la enfermedad y consignado en la hoja
clnica, en una forma semejante. Las fechas de comienzo de
diversas manifestaciones de una enfermedad complicada son

extraordinariamente importantes para el anlisis del problema y

deben ser obtenidos y registrados en una forma ordenada. La
cronologa debe incluir factores que hayan precipitado los cambios
en el curso de la enfermedad, las intervenciones mdicas, las
fechas de hospitalizacin, los mtodos quirrgicos y otros puntos
importantes.

Hay que detallar sntomas especficos como dolor, cefalalgia,

fiebre, cambios en la defecacin, secrecin por un orificio, etc. De
enorme importancia para el anlisis de los sntomas en el sitio,
sus caractersticas, la intensidad y duracin de la molestia. El
entrevistador debe insistir en su persistencia, intermitencia o
ambas, factores que agravan o alivian el sntoma, y cualquier
manifestacin coexistente de la cual se percate el enfermo. Este
ltimo punto es muy difcil de obtener, pues el paciente a menudo
no asocia los fenmenos que de hecho guardan relacin con un
problema comn. La claridad emerge del cuidado con el que se
explore el desarrollo y evolucin de los sntomas.

7.

SNTOMAS.
Toda manifestacin subjetiva de enfermedad o estado que el

mdico reconoce o interpreta. Algunas escuelas semiolgicas

denominan signo, en cambio, a toda manifestacin ostensible de
enfermedad.

SIGNOS.
Manifestacin objetiva, en contraposicin a las sensaciones
subjetivas.

8.

ANEMIA.
Sndrome de Hipocosia y/o Anoxia Tisular.
Es el sndrome en la cual falla la oxigenacin de los tejidos por
motivos diversos que lo sintetizamos en:
a.

Disminucin de hemates. (g. rojos).

b.

Disminucin de Hemoglobina an cuando exista cantidad

normal de glbulos rojos.

c.

Incapacidad de conducir CO2 por la hemoglobina a un

cuando exista glbulos rojos normales y hemoglobina
normal.

d.

Variacin del coeficiente plasma/elementos formes.

SNTOMAS.

El sndrome anmico tiene:

A.

Sntomas Generales.

B.

Sntomas especficos secundarios.

Sntomas Generales:
1.

Palidez.

2.

Agotamiento y fatiga.

3.

Mareos y tendencia al desfallecimiento.

4.

Hipotensin.
Hipotermia.

5.

Trastornos visuales y auditivos.

6.

Palpitaciones y Disnea.

7.

Disminucin de la capacidad sensitiva y motora para

reallizar trabajos.

Sntomas especficos secundarios:

El sndrome que se presenta es relacionada al organo o conjunto
de rganos que no reciben aporte de oxgeno.
Disturbios hepticos, la persona de las cuales el hgado no tiene
buen aporte de oxgeno.
Ej.: trastornos renales en personas en las cuales los riones
tengan hipocio, etc.

9.

EXAMEN FSICO NORMAL DEL CORAZN.

Maniobras para el examen del corazn.
a.

Inspeccin.

b.

Palpacin.

c.

Auscultacin.

Tomografa Cardaca.
Antes de cualquier examen del corazn, usted debe tener en
cuanta la proyeccin topogrfica aproximada dle mismo sobre la
superficie del trax.

Ahora vamos a ver cmo se realiza un examen ordenado del

corazn.

PALPACIN.
Hace ms objetivos los hallazgos de la inspeccin. En general se
hace con el paciente en decbito dorsal (acostado):
1.

Coloque la mano derecha con los dedos extendidos, sobre

los espacios intercostales en el rea precordial.

2.

Localice con el dedo ndice el choque de la punta donde Ud.

ya sabe que normalmente se encuentra.

3.

Defina su localizacin topogrfica, intensidad, rea de

choque.

AUSCULTACIN.
Para la auscultacin cardaca se utiliza el estetoscopio.

Ahora vamos a auscultar el corazn:

Con el paciente en decbito supino, coloque firmemente el
diafragma del estetoscopio sobre cada foco de auscultacin y
escuche cuidadosamente hasta estar seguro de lo que est
oyendo.
Siga siempre un orden al auscultar los focos.

Repita el mismo procedimiento auscultando con la campana

aplicndola suavemente.
En esta posicin Ud. escucha mejor los ruidos cardacos en los
focos tricspide y mitral (focos de la punta del corazn).
Ahora con el paciente sentado y echado ligeramente hacia
adelante repita la auscultacin con el diafragma y la campana.
Esta maniobra facilita la auscultacin de los ruidos cardacos en
los focos de la base del corazn (Artico y Pulmonar.

BIBLIOGRAFA

Folleto para llenado de la historia clnica perinatal.

Base y el Carne perinatal - Ms Direccin de Programa Mujer -

Nio.
Centro Latinoamericano de Perinatologa y Desarrollo Humano.

Semiologa y exploracin Obsttrica Diagnstico del embarazo.

A. PEREZ. Captulo 11.

Ginecologa y Obstetricia.
JOSE PACHECO.
1ra. edicin. 1999.
LIMA - PERU

Obstetricia y Neonatologa.
Bischer, Norman A.
Mackey, Eric V.
1992

Obstetricia
DONOSO, ENRIQUE - PEREZ ALFREDO.
1997.

INDICE

Dedicatoria
1.

Introduccin.

03

2.

Definicin

04

3.

Partes de la Historia Clnica

04

4.

Importancia de la Historia Clnica

5.

Tipos de Historia Clnica

15

6.

Historia Clnica de la Enfermedad Actual

16

7.

Sntomas y signos

18

8.

Ejemplo

18

9.

Examen Fsico

Bibliografa

14

20

24